Contenido - Egresados UNAM · presión intraabdominal y su impacto en la práctica ... rrollo de...

Vol. 53, N.o 3. Mayo-junio 2010ISSN 0026-1742

DirectorDr. Enrique Graüe Wiechers

EditorDr. Rafael Álvarez Cordero [email protected]

Comite editorialDr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Car-los Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr. Rubén Ar-güero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Dr. Bruno Estañol Vidal, Dr. David González Bárcena, Dr. César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan José Hicks Gómez, Dr. Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. José Luis Ramírez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Rober-to Uribe Elías, Dr. Fabio Salamanca Gómez.

Asistente del editorL.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected]

Editorial .................................................................................................2Enrique Graüe Wiechers

ArtíCulos origiNAlEs Disfunción orgánica secundaria a hipertensión intraabdominal .....................................................................................3Raúl Carrillo Esper, Jesús Ojino Sosa García

Tratamiento farmacológico de la fibromialgia: la experiencia de tres años .................................................................11Lucina Cruz Franco, Antonio César Tamayo Valenzuela, Uriah Guevara López, Verónica Bautista Eugenio

ViñEtAs DE lA HistoriA La cauterización en la cirugía novohispana del siglo XVI .............19Carlos Viesca T, Mariblanca Ramos de Viesca

NuEstros MAEstrosRuy Pérez Tamayo .................................................................................26Jorge Halley Mauricio Hernández, Miguel Otero Zúñiga, Humberto Alvisseni López García, Alejandro Janén García Delgado

El futuro DE Mi EspECiAliDAD Cardiología: grandes esperanzas para el corazón ..........................32Rubén Argüero Sánchez

ArtíCulos DE rEVisióN La obesidad: es mortal, mas se puede prevenir y controlar .............................................................................34Rafael Álvarez Cordero

rEspoNsAbiliDAD profEsioNAlDemanda por mala praxis en el diagnóstico de apendicitis aguda. Caso de la CONAMED ...................................44María del Carmen Dubón Peniche

ArtE y MEDiCiNA La lección de anatomía del doctor Nicolaes Tulp ..............................48

Contenido

Publicación bimestral editada y distribuida por la Facul-tad de Medicina de la UNAM.Indizada, compilada y registrada en: la Bibliografía Bio-médica Mexicana, Periódica del CICH (UNAM), Latindex, CONACYT (ISNN 0026-1742), Dialnet, Redalyc, Eureka, RECOLECTA y SINC. Sitios para referenciarla: Página principal de la Facultad: Página de bibliotecas médicas UNAM, una selección de páginas web de bibliotecas médicas universitarias. La versión completa www.revis-tafacmedm.com.Prohibida la reproducción total o parcial de los artícu-los contenidos en este número sin consentimiento del editor. Copyright © 1984. Todos los derechos reservados, 1989 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM que cuenta con licitud de título mediante certificado número 3669, expediente 1/432’’87’’/5455 del 25 de enero de 1989, y licitud de contenido mediante certi-ficado número 3101, expediente 1/432’’88’’/5455, del 24 de enero de 1989. No. de reserva al título otorgado por de la Dirección General de Derechos de Autor 04-2004-031713505800-102. Registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edi-ficio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029.Portal web: www.revistafacmedm.comTiro: 4,000 ejemplares impresos.Impreso en México

Grupo Integra: servicios integrales; diseño, edición, im-presión, portal Web y distribución física y electrónica. Tel: 9000-4411, ext. 109; correo electrónico: [email protected]ón editorial: Diseño original, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza y Pedro María LeónPortal Web: Joel Torres, Astrid Torres y Omar Villa.Colaboradores en este número: Marisol Ocadiz, Maricar-men Álvarez y Margarita Hernández.

Portada: Mural de la Facultad de Medicina de la UNAM, La vida, la muerte, los cuatro elementos y el mestizaje, de Fran-cisco Eppens. Fotografía: Pedro María.

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

Editorial

En la sesión del 24 de marzo del 2010, el H. Consejo Técnico de la Facultad de Medicina, que me honro en presidir, tuvo a bien aprobar el nuevo reglamento del

Comité Editorial de la Facultad.El nuevo ordenamiento faculta a dicho comité para la supervisión de las distintas

publicaciones y la determinación de las políticas de toda la línea editorial de nuestra entidad académica, donde se incluyen las publicaciones periódicas, y entre ellas, claro está, sobresale la Revista de la Facultad de Medicina.

Esta publicación se está transformando. Cambiar es el signo de los tiempos y reformar, lo que es ya una tradición, es la intención del Comité Editorial de la Fa-cultad. El primer objetivo que se ha trazado es el de reforzar su contenido educativo a fin de hacerla un complemento para los estudiantes. Al hacerlo con esta óptica, estamos seguros de que será, a su vez, un instrumento educativo útil para el ejercicio profesional del médico general, quien podrá encontrar en sus páginas temas de ac-tualidad, que a manera de revisión, le permitan mantenerse al día en los avances más significativos de la atención médica de primer contacto.

El tiraje se redujo y se han dispuesto dentro de la Facultad puntos de distribución para cuantificar su demanda. Esto nos permitirá conocer los mejores sitios para po-nerla al alcance de todos y el éxito que puede llegar a tener entre nuestros alumnos, lo que nos permitirá determinar su tiraje con mayor exactitud. Se mantuvo el nú-mero de ejemplares que se distribuye en los hospitales y se redujo el que se enviaba por correo a egresados y otros interesados. Esta publicación se complementará con un tiraje electrónico para facilitar su consulta gratuita y la eventual colección de los principales temas de revisión.

Otra novedad es que esta publicación también está estrenando página Web, don-de hay una sección abierta a sugerencias que nos permitirán retroalimentarnos mejor, replantear secciones y crear otras en áreas que sean de interés general. La finalidad de ella es que sea útil, leída y usada, para ello se hace y se empeñan los esfuerzos edito-riales de nuestra Facultad.

Te invitamos a ser parte de ella y a manifestar por correo electrónico tus opiniones en relación a sus contenidos y distribución. Comunícate a [email protected]. Tus opiniones serán tomadas en cuenta y analizadas por el comité Editorial.

Atentamente

Por mi raza hablará el espíritu

Dr. Enrique Graüe Wiechers Director de la Facultad de Medicina de la UNAM

Vol. 53, N.o 3. Mayo-junio 2010 3

aAcademia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de UTI de la Fundación Clínica Médica Sur.bResidente de Primer año de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.

Artículos originales

Disfunción orgánica secundaria

a hipertensión intraabdominal

Raúl Carrillo Espera, Jesús Ojino Sosa Garcíab

resumenIntroducción: La medición de la presión intraabdominal (PIA) es una nueva modalidad de seguimiento en el paciente grave, ya que su incremento se relaciona con el desarrollo de hiperten-sión intraabdominal (HIA) y el síndrome de compartimento abdominal (SCA), este último asociado a un incremento signifi-cativo en la morbimortalidad. En los últimos años se ha avanza-do en el conocimiento de la fisiopatología del SCA, lo que ha impactado en su diagnóstico temprano y en la implementa-ción de diferentes alternativas terapéuticas que van del abor-daje no invasivo a la laparotomía descompresiva.Caso clínico: Paciente de 57 años postoperado mediante la-parotomía exploradora por perforación intestinal con choque séptico. Desarrolló HIA que evolucionó a SCA con disfunción renal y pulmonar que revirtieron a laparotomía descompresiva.Conclusión: La medición de la PIA es una herramienta útil en la detección temprana y manejo oportuno de la HIA y del SCA para evitar complicaciones. El objetivo de este trabajo es actualizar a la comunidad médica sobre la importancia de la HIA y SCA en los pacientes graves.Palabras clave: Presión intraabdominal, hipertensión intraab-dominal, síndrome de compartimento abdominal, laparotomía descompresiva.

AbstractIntroduction: The measuring of intra-abdominal pressure (IAP) is a new follow-up modality in the critical patient since its increase is related to the development of intra-abdominal hypertension (IAH) and the abdominal compartment syndro-me (ACS), the latter also associated to a significant increase in morbidity and mortality. Recent advances in the knowledge of ACS physiopathology have had a high impact on the early diagnosis of ACS and on implementing different therapeutic alternatives from a non-invasive approach to decompressive laparotomy.Case: A 57 year-old patient was laparotomized due to intesti-nal perforation with septic shock. The patient developed IAH that led to ACS with pulmonary and renal dysfunction which improved with decompressive laparotomy.Conclusion: IAP measurement is a useful tool for the early diagnosis and treatment of IAH and ACS, thus preventing com-plications. The aim of this report is to update practitioners on the importance of IAH and ACS in critical patients.Key words: intra-abdominal pressure, intra-abdominal hyper-tension, abdominal compartmental syndrome, decompressive laparatomy.


figura 1. Valores de PIA pre y poslaparotomía descompresiva.

Disfunción orgánica secundaria a hipertensión intraabdominal

iNtroDuCCióNLa hipertensión intraabdominal (HIA) es una enti-dad clínica frecuente en la unidad de terapia inten-siva (UTI) y se asocia a una elevada morbimortali-dad. A pesar de los avances en el conocimiento de su etiología, fisiopatología y tratamiento, en muchas UTI de nuestro país no se evalúa de manera coti-diana. El conocimiento y medición de la presión intraabdominal (PIA) como parte del seguimiento integral de los pacientes graves fue subestimado has-ta 1984, cuando Kron et al acuñaron el término de síndrome compartamental abdominal (SCA) con base en una serie de alteraciones fisiopatológicas de-rivadas del incremento de la PIA en pacientes con ruptura de aneurisma aórtico abdominal.1

El objetivo del trabajo es, a partir del caso de un paciente que desarrolló HIA/SCA, describir el seguimiento y toma de decisiones con base en la medición de la PIA y con esa evidencia científica, revisar los conceptos actuales relacionados con la presión intraabdominal y su impacto en la práctica clínica.

CAso ClíNiCoPaciente de 58 años que ingresó por dolor abdomi-nal y fiebre. Se realizó una tomografía axial com-putarizada (TAC) de abdomen y colon que mostró divertículos en colon izquierdo. Evolucionó a ab-domen agudo con datos de irritación peritoneal,

por lo que se le practicó una laparoscopia diagnós-tica, la cual se convirtió a laparotomía abierta, con hallazgos de enfermedad diverticular de sigmoides con perforación y peritonitis, por lo que se proce-dió a hemicolectomía izquierda con proctectomía parcial y colorectooanastomosis.

En el periodo postoperatorio cursó con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica, por lo que requirió de una reintervención en la que se en-contró isquemia de colon transverso y dehiscencia de anastomosis. El paciente continuó con deterio-ro clínico y desarrolló choque séptico. Ingresó a la UTI para su manejo integral y requirió apoyo ven-tilatorio, reanimación dirigida por metas, antibio-ticoterapia de amplio espectro y moduladores de la respuesta inflamatoria.

Al ser un paciente de alto riesgo para el desa-rrollo de HIA se implementó el monitoreo y me-dición horaria de la PIA a través de vía vesical. La PIA inicial fue de 14 mmHg y se catalogó como HIA grado I, posteriormente progresó a PIA de 32 mmHg con desarrollo de SCA y disfunciones orgá-nicas a nivel renal (oliguria refractaria a diurético) y pulmonar (hipoxemia, aumento de la presión de la vía aérea, disminución del índice de oxigenación y distensibilidad pulmonar), por lo que requirió se-dación, analgesia, relajantes musculares, sonda oro-gástrica, sonda por colostomía, coloide y diurético. A pesar de lo anterior, la distensión abdominal no

0

5

10

15

20

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35

1 2 3 4 5 6 7 8

presión intraabdominal

Valo

r de

PIA

Predescompresión Posdescompresión


figura 2. Parámetros urinarios (diuresis ml/kg/hr) y pulmonares (cifras decimales) pre y postdescompresión abdominal.

figura 3. Distensión abdominal asociada a PIA de 32 mmHg y SCA

R. Carrillo Esper, J. Ojino Sosa García

Foto

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ores

mejoró y la PIA persistía > 30 mmHg, con lo que se acentuaron las disfunciones orgánicas, en espe-cial la pulmonar y renal. Se practicó laparotomía descompresiva con técnica de abdomen abierto con colocación de bolsa de Bogotá y sistema VAC. Pos-teriormente la PIA disminuyó a 8 mmHg, con lo que se revirtió el SCA, la distensión abdominal y las disfunciones orgánicas (fig.1, 2, 3).

DisCusióNEn este paciente se ejemplifica claramente la im-portancia de la medición de la PIA para la detec-

ción y manejo oportuno de la HIA y, sobre todo, evitar las complicaciones asociadas al SCA.

En sentido estricto, los rangos normales de PIA son de 0 a 5 mmHg. Sin embargo, existen con-diciones fisiológicas como la obesidad mórbida, tumor ovárico, cirrosis y el embarazo que se aso-cian con elevaciones crónicas de la PIA de 10 a 15 mmHg sin repercusión patológica significativa. En pacientes críticamente enfermos la PIA es frecuen-temente elevada, considerada como rango normal de 5 a 7 mmHg.2-4

La PIA anormal varía de incrementos leves sin efectos adversos clínicamente significativos a eleva-ciones sustanciales con graves consecuencias a ni-vel orgánico.5 Los valores actuales que definen la HIA varían de 12 a 25 mmHg con base en efectos deletéreos a nivel renal, cardiaco y gastrointestinal.6-10 En estudios multicéntricos recientes, con el obje-tivo de determinar la prevalencia, causas y factores predisponentes asociados con HIA en UTI mixta definen la HIA como la elevación patológica sos-tenida o repetida de la PIA ≥ a 12 mmHg. Los ni-veles críticos de HIA (grado IV) son una urgencia que requiere descompresión médica y/o quirúrgi-ca.11 Basados en los estudios más recientes de HIA/SCA, con una modificación de la clasificación original de Burch y cols., es apropiado estratificar a los pacientes con elevación de la PIA y guiar el tratamiento clínico (tabla 1).

parámetros urinarios y pulmonares

Valo

r (de

cim

al)


tabla 1. Grados de HIAGrado Valor Medida

I 12-15 mmHgII 16-20 mmHgIII 21-25 mmHgIV > 25 mmHg

tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de HIA/SCARelacionados a disminución de la distensibilidad abdominal• Ventilación mecánica, especialmente disociación

con el ventilador y usos de músculos accesorios• Uso de presión positiva al final de la espiración

(PEEP) o presencia de auto-PEEP• Neumonía basal• Índice de masa corporal alto• Neumoperitoneo• Cirugía abdominal (vascular), especialmente con

cierre abdominal tenso• Prendas antichoque neumáticas• Posición prona• Sangrado de la pared abdominal o hematomas en

la vaina de los rectos• Corrección de grandes hernias, gastrosquisis u

onfalocele• Quemaduras con escaras abdominalesRelacionados a incremento del contenido intraabdominal• Gastroparesia• Distensión gástrica• Íleo• Vólvulos• Pseudoobstrucción colónica• Tumor abdominal• Hematoma retroperitoneal o de pared abdominal• Alimentación enteral• Tumor retroperitoneal o intraabdominal• Laparotomía de control de dañosRelacionado a colecciones abdominales de liquido, aire o sangre• Disfunción hepática con ascitis• Infección abdominal (pancreatitis, peritonitis, abscesos)• Hemoperitoneo• Neumoperitoneo• Laparoscopía con presión de inflación excesiva• Trauma mayor• Diálisis peritonealRelacionados a fuga capilar y reanimación hídrica• Acidosis (pH < 7.2)• Hipotermia (temperatura < 33° C)• Coagulopatía (plaquetas < 50 000 mm3 , tiempo

parcial de tromboplastina activado > 2 veces su valor normal, tiempo de protrombina < 50% o INR > 1.5)

• Politransfusiones/trauma (> 10 concentrados eritrocitarios/24 h)

• Sepsis• Sepsis grave o Bacteremia• Choque séptico• Reanimación hídrica masiva (> 5 L de coloide o >

10 L de cristaloide/24 h con fuga capilar y balance hídrico positivo)

• Quemaduras mayores

La combinación de acidosis, hipotermia y coagulopatía ha sido descrita en la literatura como la triada letal


El SCA no es una enfermedad y como tal tiene muchas causas y puede desarrollarse en múltiples procesos patológicos. Fue descrito por primera vez a finales de 1980 por Fietsman,12 quien explicaba las anomalías en pacientes con HIA secundaria a ci-rugía de aneurisma aórtico. El SCA es la progresión natural de los cambios orgánicos inducidos por la HIA. El valor de PIA que define el SCA está sujeto a debate, ya que ningún valor absoluto de la misma se relaciona con disfunción y falla orgánica.

La definición del SCA generalmente aceptada cumple con la siguiente triada:

a) Estado patológico causado por un incremento agudo de la PIA entre 20 a 25 mmHg.

b) Presencia de disfunción orgánica o diferentes complicaciones.

c) Efecto benéfico posterior a la descompresión in-traabdominal.

Malbrien definió el SCA como la elevación de la PIA de 20 mmHg o mayor acompañada de disfunción orgánica de uno o más sistemas de acuerdo al pun-taje SOFA de 3 o más. En conclusión, el SCA se define como la PIA > 20 mmHg (con o sin PPA < 60 mmHg) acompañada con una nueva disfun-ción orgánica.

Las entidades asociadas con HIA/SCA se cla-sifican en 4 categorías o condiciones: las que dis-minuyen la distensibilidad de la pared abdominal; las que incrementan el contenido intraluminal; las relacionadas a colecciones abdominales de líquido, aire o sangre, y las condiciones relacionadas con fuga capilar y reanimación hídrica (tabla 2).

La fisiopatogenia del SCA se debe a un incre-mento anormal de la presión en un compartimen-to no expandible (como la cavidad abdominal), con alteraciones del flujo sanguíneo de los tejidos intra-


HIA/SCA

Cerebro

Pulmón

Corazón

Riñón

Hígado

Presión intratorácicaPresión intracraneal

Presión de perfusión cerebral

Diafragma Presión intratorácica y pleural Presión pico Presión plateau

Capacidad funcional residual Distensibilidad pulmonar Hipercapnia Hipoxia

Presión intratorácica Compresión cardiaca

Volumen telediastólico Gasto cardiaco Distensibilidad del ventrículo izquierdo FC PVC POAP RVS

Gasto cardiaco Flujo renal Compresión de vasos y parénquima renal

Filtrado glomerular Oliguria Anuria

Flujo arterial Flujo venoso portal Flujo porto colateral

Depuración de lactato Metabolismo de la glucosa Función de la p450

figura 4. Fisiopatología de la HIA y del SCA.


compartamentales, inicialmente a nivel microvas-cular, y que progresa en el lecho venoso y arterial cuando la elevación de la PIA es mayor a la resisten-cia del flujo venoso, congestión venosa secundaria e incremento de la presión intracompartamental. Los valores de PIA > a 20 mmHg disminuyen en forma significativa la perfusión capilar, con lo que producen isquemia y activación de mediadores de la inflamación. Por ello hay un incremento de flui-do extravascular, lo que aumenta el volumen intra-abdominal y eleva la PIA. Las manifestaciones clí-nicas y sistémicas del SCA están relacionadas con la HIA a nivel cerebral, pulmonar, cardiovascular, renal y gastrointestinal (fig. 4).

La clave para el diagnóstico de SCA en pacien-tes graves es la medición de la PIA, que es una he-rramienta para identificar la HIA y guiar la terapia de reanimación del SCA. La PIA puede ser medi-

da en forma directa con un catéter intraperitoneal conectado a un transductor o por insuflación de C02 por cirugía laparoscópica a través de la aguja de Verres. Los métodos de medición indirectos inclu-yen las técnicas rectal, gástrica, vena cava inferior y vesical. Las únicas utilizadas en la práctica clínica son la vía gástrica y la vesical. El método indirecto considerado como el estándar de oro es la vía vesi-cal. La PIA se reporta en mmHg (1 mmHg equiva-le a 1.36 cmH2O) y se mide con el paciente en po-sición supina completa después de la contracción de los músculos abdominales y con el transductor en cero a nivel de la línea media axilar al final de la expiración. El volumen de referencia estándar es de 25 ml de solución salina. La supervisión de la PIA está asociada a una reducción de la morbilidad y mortalidad por lo cual se recomienda su utiliza-ción (fig. 5, 6).13-14



1. Mejorar la distensibilidad de la pared abdominalSedación y analgesia. En los pacientes bajo seda-ción y analgesia se reduce el tono muscular y po-tencialmente disminuye la PIA.15

Bloqueo neuromuscular. El bloqueo neuromuscu-lar se ha sido en diferentes reportes por su efecti-vidad para reducir la PIA en casos de HIA leve a moderada. Brinda el beneficio de la reducción del tono muscular abdominal, pero hay que valorar el riesgo de parálisis prolongada.16

Posición del cuerpo. La elevación de la cabeza in-crementa en forma significativa la PIA comparada con la posición supina. La posición semifowler > 20 grados incrementa más de 2 mmHg la PIA.

2. Evacuación del contenido intraluminalDescompresión nasogástrica, colónica y agentes procinéticos. El drenaje nasogástrico y/o rectal, son métodos no invasivos para reducir la PIA y tratar la HIA de leve a moderada. Los agentes procinéticos como la eritromicina, metoclopramida y neostigmi-na favorecen el peristaltismo y el movimiento del contenido, lo que disminuye la distensión y la pre-sión intraluminal.17

3. Corrección de fuga capilar y balance de hídrico positivoReanimación. La reanimación hídrica en pacientes con riesgo para HIA/SCA deben ser monitoreados para evitar la sobrecarga de volumen.18

Diuréticos y hemofiltración/ultrafiltración venosa continúa. La terapia de reemplazo renal está indicada en quienes desarrollan oliguria o anuria. Los diuréti-cos combinados con coloides remueven el líquido in-tersticial en pacientes hemodinámicamente estables.19

4. Evacuación de colecciones abdominalesDescompresión percutánea. Esta técnica es po-tencialmente efectiva para corregir la disfunción orgánica inducida por HIA.20

5. tratamiento específicoPresión abdominal negativa continua (PANC) y pre-sión abdominal externa negativa (PAEN) con la fina-lidad de mejorar la PPA.fig. 5. Dispositivo para medición de PIA por vía transvesical.

Pacientes con 1 criterio de seguimiento o mínimo 2 factores de riesgo para HIA: 1. Admisión a la UTI 2. Evidencia de deterioro clínico

PIA >12 mmHg sostenida No SÍ

Paciente no tiene HIA Paciente tiene HIA

Se procede a manejo de HIA/SCA

Paciente en observación Monitoreo de PIA en caso de deterioro clínico

figura 6. Algoritmo diagnóstico de HIA.

Foto

s: au

tore

s



Paciente con HIA

Iniciar opciones de tratamiento médico para disminuir PIA

Paciente tiene SCA

¿Paciente con SCA primario?

SCA secundario o recurrente

Valorar descompresión abdominal con cierre abdominal temporal

¿Las opciones de tratamiento médico

han fallado?

Continuar con tratamiento médico para reducir la PIA

Mediciones seriadas de PIA cada 4 horas en

paciente crítico

Resucitación con cristaloide/ coloide/vasopresores para

mantener PPA de >60 mmHg

¿Puede mantenerse la PPA >60 mmHg?

Mediciones seriadas de PIA cada 4 horas en paciente crítico

¿PIA <12 mmHg consistentemente?

Descontinuar medición de PIA. Mantener el paciente en observación en caso de

deterioro clínico

¿PIA < 12 mmHg constantemente?

¿PIA <20 mmHg consistentemente?

Considerar cierre abdominal (si está abierto) guiado por mediciones de

PIA o PPA

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NO

SÍ

NO

NO NO

SÍ SÍ

¿PIA > 20 mmHg con falla orgánica?

SÍ

fig. 7. Algoritmo terapéutico del SCA.

Manejo quirúrgicoEl tratamiento estándar para los pacientes que desarrollan SCA es la descompresión abdominal vía laparotomía, que representa una intervención de rescate para los pacientes con HIA refractaria

a tratamiento médico y disfunción orgánica.21 El retraso en la intervención quirúrgica está asociado con un incremento significativo de la morbimor-talidad. La descompresión profiláctica y el cierre abdominal temporal en pacientes quirúrgicos con



riesgo para HIA/SCA reducen significativamente el desarrollo de HIA/SCA y mejoran la sobrevida.

La descompresión quirúrgica es mediante abdo-men abierto, el cual debe ser cerrado en forma pro-tectora como cierre abdominal temporal. Una va-riedad de técnicas equivalentes al cierre abdominal temporal han sido descritas, incluyendo cilps towel, vacuum pack, bolsa de Bogotá, patch Witmann y cierre con vacuum asistido. Cuando se ha resuelto el SCA en el paciente sometido a descompresión quirúrgica, el siguiente paso terapéutico es el cierre definitivo del abdomen (fig. 7).22-24

CoNClusioNEsLa HIA y el SCA son complicaciones frecuentes en varios escenarios clínico-quirúrgicos. Su diagnósti-co temprano con base en el monitoreo de la PIA es fundamental para establecer un tratamiento opor-tuno dirigido al control del disparador y al manejo de las disfunciones orgánicas secundarias.

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resumenObjetivo: Presentar la experiencia y la eficacia del tratamien-to de pacientes con fibromialgia en un periodo de 3 años.Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo de casos diagnosticados y tra-tados de fibromialgia, realizado entre octubre de 2005 y septiembre de 2008. Incluimos mujeres y hombres de ≥ 18 años, con diagnóstico de fibromialgia y con registros de la intensidad del dolor según la escala visual análoga (EVA) y con registro específico de fármacos y dosis utilizadas. Aná-lisis estadístico de tendencia central, desviación estándar, cociente de variación, prueba de hipótesis t-pareadas y χ2.Resultados: 39 pacientes estudiados; predomino del sexo femenino (relación 19.5:1); edad promedio 57.2 años. Pro-medio inicial en la EVA de 5.77 y final de 4.95 (p < .06). Ca-torce pacientes (35.9%) con calificación en la EVA baja, 23 (59%) media y 2 (5.1%) alta. Nueve pacientes (23.1%) tuvie-ron cociente de variación bajo, 21 (53.8%) medio y 9 (23.1%) alto. El promedio de medicamentos empleados fue de 4.56 y el de cambio de esquema terapéutico de 7.15. Los me-dicamentos más comúnmente indicados fueron: tramadol, amitriptilina, paracetamol, gabapentina y pregabalina.Conclusiones: La fibromialgia predomina en mujeres ma-yores de 50 años. El dolor fue moderado la mayoría de las veces. Los fármacos más empleados en nuestro medio fue-ron tramadol, amitriptilina, paracetamol, gabapentina y pre-

gabalina. La depresión es una enfermedad concomitante frecuente.Palabras clave: fibromialgia, dolor, tramadol, paracetamol, amitriptilina.

AbstractObjective: To present a three-year experience and treat-ment efficacy of fibromyalgia patients.Material & methods: A retrospective, observational, longi-tudinal, and descriptive study of cases diagnosed and treat-ed for fibromyalgia performed between October 2005 and September 2008. We included 18-year-old and older men and women diagnosed with fibromyalgia, using the pa-tients’ pain intensity records according to the Analog Visual Scale (AVS), and accurate records of administered drugs and doses. Variables were studied using statistic analysis of cen-tral trend, standard deviation, variation coefficient, t-paired hypothesis and X2 tests.

Artículos originales

tratamiento farmacológico de la fibromialgia: la

experiencia de tres añosLucina Cruz Francoa, Antonio César Tamayo Valenzuelab,

Uriah Guevara Lópezc, Verónica Bautista Eugeniod

aResidente de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Ciencias Médicas de la Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ).bMédico adscrito del Departamento de Clínica del Dolor y Cuida-dos Paliativos. INCMNSZ.cDirector de Educación e Investigación en Salud. Unidades Médi-cas de Alta Especialidad (UMAE) “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).dClínica del Dolor y Cuidados Paliativos. INCMNSZ.

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Results: 39 studied patients; female predominance (ratio 19.5:1); average age 57,2 years. Initial average for EVA 5,77 and final 4,95 (P<.06); 14 patients (35,9%) with a low, 23 (59%) a medium and 2 (5,1%) a high EVA score. Nine pa-tients (23,1%) had a low, 21 (53,8%) a medium and 9 (23,1%) a high variation coefficient. Used medication average was 4,56 and therapeutic scheme change was 7,15. More com-monly prescribed medication was: tramadol, amitryptyline, paracetamol, gabapentine and pregabaline.Conclusions: Fibromyalgia predominates in women older than 50. Pain is moderate most of the time. Most commonly used medication in our setting was: tramadol, amitryptyline, paracetamol, gabapentine and pregabaline. Depression is a frequent concomitant illness.Key words: fibromyalgia, pain, tramadol, amitryptyline, para-cetamol.

iNtroDuCCióNLa fibromialgia es reconocida desde mediados del siglo antepasado con distintos nombres, y solo has-ta 1990 el Colegio Americano de Reumatología la define como una entidad reumática y le otor-ga la calificación de síndrome doloroso crónico. En 1992, en Copenhague, quedó clasificada por la Organización Mundial de la Salud como fibro-mialgia, y en 1994 es reconocida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP).1-5

La fibromialgia es un síndrome doloroso cró-nico con evolución > 3 meses, sin causa orgánica definida y común en la práctica clínica. Tiene etio-logía desconocida, y se caracteriza por la presencia de dolor musculoesquelético crónico, continuo, no articular, que afecta a ambos lados corporales y a estructuras arriba y abajo de la cintura, con puntos de localización bien definidos. El dolor no puede ser explicado por trastornos degenerativos o inflamatorios. Este síndrome incluye: trastor-nos del sueño, fatiga importante, rigidez muscular matutina, estrés emocional, síndrome de intestino irritable, cefalea tensional, dolor torácico no car-diaco y tiene repercusiones negativas laborales y familiares.6-13

Se calcula que 7 millones de personas en Es-tados Unidos padecen fibromialgia y constituyen entre el 2.1 y 5.7% de los pacientes atendidos en

la consulta general, y entre el 10 y 20% de la con-sulta reumatológica, en donde este síndrome es el segundo diagnóstico en frecuencia.

Su prevalencia se estima entre 2 y 3%. Es más frecuente en mujeres (3.4 a 4.9%) que en hombres (0.5 a 1.6%), y en mujeres de 60 a 79 años llega hasta 7%.

Se han encontrado datos similares en otros países que incluyen a Latinoamérica, y en ésta, a México. Tanta variabilidad en las cifras de prevalencia obser-vadas pudieran tener una explicación en los siguientes factores: raza, estilos de vida, edad y tipo población estudiada (comunidad, consulta general, consulta reumatológica), criterios diagnósticos, etc.14-20

Su etiología no se conoce con precisión y se le relaciona con distintas enfermedades que actúan como factores desencadenantes; los mecanismos fisiopatológicos son múltiples y se encuentran en fase de investigación.1,7,8,21-41

El enfoque del tratamiento es multidisciplina-rio e incluye ejercicio físico, psicoterapia y distintos fármacos, la mayoría de los cuales hasta ahora han tenido resultados limitados y/o controversiales.

El medicamento más estudiado en el tratamien-to de la fibromialgia es la amitriptilina, eficaz hasta en la mitad de los pacientes tratados, en dosis pro-gresivas y limitadas por la presencia de efectos in-deseables, principalmente colinérgicos. Los efectos benéficos incluyen el control del dolor y la mejoría en la calidad del sueño. A largo plazo diminuye su efectividad.42-46 En estudios multicéntricos recien-tes realizados en Estados Unidos y Puerto Rico, la fluoxetina, sola o en combinación con amitriptili-na, y la duloxetina parecen confirmar su eficacia y seguridad clínica.47-53

La pregabalina interrumpe la señalización neu-ronal mediante el bloqueo de los canales del calcio en el sistema nervioso central y controla en dolor en casi el 50% de los pacientes tratados, mejora la fatiga, el sueño y la calidad de vida a corto y a largo plazo. Los efectos secundarios más comunes de este fármaco son el vértigo y la somnolencia. Un estudio multicéntrico reciente realizado en Estados Unidos parece confirmar sus beneficios.54-58

La gabapentina relacionada al ácido gamma-aminobutírico, tiene un mecanismo semejante a la

Tratamiento farmacológico de la fibromialgia


pregabalina. Es eficaz para el control del dolor y para mejorar la calidad de vida; sus efectos adversos más comunes son: vértigo, sedación y mareo.59-61

A la fecha no existen estudios a corto y a largo plazo sobre el uso de opioides en el tratamiento de la fibromialgia, excepto con tramadol solo o en combinación con paracetamol. Aunque los estu-dios publicados son pocos y la población incluida está limitada, los resultados positivos para aliviar el dolor en la fibromialgia son optimistas.62-66

Los antiinflamatorios no esteroideos y los corti-coesteroides han resultado ineficaces, sin embargo, son los medicamentos más empleados en medicina general, particularmente el naproxeno y el ibuprofe-no. Otros fármacos, incluidos los analgésicos, ben-zodiacepinas, relajantes musculares, etc. no han sido útiles en el tratamiento de este síndrome. 25,28,44,46

En el presente trabajo buscamos presentar la ex-periencia en el tratamiento de la fibromialgia en pacientes atendidos una Unidad de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos mediante la evaluación de distintas variables epidemiológicas y clínicas, y la eficacia del tratamiento utilizado.

MAtEriAl y MÉtoDosEstudio retrospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo de casuística institucional, con el obje-tivo principal de observar la respuesta al tratamiento de un grupo de pacientes con fibromialgia.

selección de pacientesEl investigador principal realizó un análisis direc-to de expedientes clínicos. Se incluyó a mujeres y hombres de ≥ 18 años atendidos en la Consulta Externa de la Clínica del Dolor y Cuidados Palia-tivos con el diagnóstico de fibromialgia, estable-cido o corroborado por los médicos del servicio con base en los criterios de clasificación propuestos por Colegio Americano de Reumatología, con re-gistro de la intensidad del dolor en, al menos, 3 ocasiones según la escala visual análoga (EVA), que permitiera observar las modificaciones subsecuen-tes relacionadas con el tratamiento farmacológico en el periodo comprendido entre el 1 de octubre de 2005 y el 30 de septiembre de 2008. La fuente para la obtención de expedientes fue el archivo ge-

neral del instituto (39 expedientes). Se excluyeron los expedientes que no incicaban el registro de la intensidad del dolor y y los que no especificaban las dosis de los fármacos empleados.

recolección de datosDiagnóstico de fibromialgia establecido o corrobo-rado por los médicos del servicio de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos con base en los crite-rios de clasificación propuestos por Colegio Ame-ricano de Reumatología y que se documenten en el expediente.

Evaluación del dolor: intensidad del dolor me-diante EVA de 11 puntos, en donde 0 = nada de dolor y 10 = dolor más intenso. Se tomaron: EVA inicial, final y tomas intermedias con un mínimo de 3, en forma individual para cada paciente.

Fármacos utilizados y dosis en mg/día y comor-bilidad.

tratamiento estadísticoSe calcularon los datos estadísticos de tendencia central y desviación estándar. Para los distintos va-lores de la EVA de cada paciente, se calculó la me-dia y el cociente de variación (CV) para identificar el valor promedio de las distintas consultas e iden-tificar las variaciones en los valores de la EVA en cada uno. Se consideró un CV individual bajo (CV < 25%), control medio (CV 26-50%) y sin con-trol (CV > 50). Se establecieron niveles en la EVA: bajo (1-4), medio (5-7) y alto (8-10). Se consideró como nivel basal la primera consulta, y final como la última, independientemente del número de con-sultas por paciente. Para efectuar la comparación

L. Cruz Franco, A.C. Tamayo Valenzuela, U. Guevara López, V. Bautista Eugenio

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inicio-final de EVA se utilizó la prueba de hipótesis t-pareadas con nivel de significancia de (p < .10). En el cruzamiento de nivel de EVA y nivel de CV del dolor (control del dolor) se utilizó la χ2. Para efectuar una valoración de las tendencias de los me-dicamentos usados se consideró el número de veces que se utilizaron. Se incluyeron solo los datos de los pacientes que tuvieron más de 3 consultas.

rEsultADosEn la tabla 1 se presentan los indicadores clínicos de los pacientes con fibromialgia. Se observó una edad promedio de 57.2 años. Fueron 37 mujeres (94.9%) y 2 hombres (5.1%). El tiempo promedio de diagnóstico de fibromialgia fue de 71.3 meses. La calificación promedio en la EVA fue de 5.4 (50% menor de 5.25). El promedio inicial fue de 5.77 y el final de 4.95, con diferencia significati-va (p < .06). Catorce pacientes (35.9%) tuvieron una calificación en la EVA baja, 23 (59%) media y 2 (5.1%) alta. Nueve pacientes (23.1%) tuvieron un CV (indicador del control del dolor) bajo, 21 (53.8%) medio y 9 (23.1%) alto, lo cual indicó que hubo un control del dolor en la mayoría de los pacientes. El promedio de medicamentos emplea-dos fue de 4.56 con un rango de 2-7 y el promedio de cambio de esquema fue de 7.15 con un rango de 2-14, esto significa una importante variabilidad en la utilización de medicamentos.

En relación con el número de medicamentos utilizados, se observó que aproximadamente la mi-tad de los pacientes utilizaron ≤ 4 medicamentos, y casi 3 de cada 10, usaron 6 o 7. Esto confirma la dificultad de establecer esquemas de tratamiento estandarizados para el dolor en la fibromialgia (fig. 1). Tres cuartas partes de los pacientes tuvieron hasta 8 cambios de esquemas terapéuticos (fig. 2).

Poco más de la mitad de los pacientes (53.8%) mostraron un CV de nivel medio, lo que significa un control medio del dolor. El nivel de gravedad del dolor con respecto al CV del dolor se presenta en la tabla 2.

El medicamento más indicado fue el tramadol, utilizado en el 27% de todos los esquemas terapéu-ticos en dosis de 25 a 350 mg. En segundo lugar la amitriptilina, en 15.4% de los casos, en dosis de

tabla 1. Indicadores clínicos de pacientes con fibromialgia

Indicadores Pacientes (n = 39)Edad 57.2 ± 10.6Rango 33-82GéneroMujeres 37 (94.9%)Hombres 2 (5.1%)Meses con diagnóstico de fibromialgiaMedia 71.3 ± 61.6Mediana 57Rango 5-274Consultas EVA 11.0 ± 1.4EVAMedia 5.40 ± 1.39Mediana 5.25Moda 5Rango 2.8-8.8Inicio 5.77 ± 2.45Fin 4.95 ± 2.27p-pareadasa t = 1.945, p < 0.06NivelBajo (1-4) 14 (35.9%)Medio (5-7) 23 (59.0%)Alto (8-10) 2 (5.1%)Cociente de variaciónMedia 38.7 ± 16.2Mediana 37.1Rango 13.8-72.9NivelBajo (< 25%) 9 (23.1%)Medio (26-50%) 21 (53.8%)Alto (> 50%) 9 (23.1%)Medicamentos empleadosMedia 4.56 ± 1.50Mediana 5Rango 2-7Moda 5Cambio de dosis 2-14Media 7.15 ± 2.57Mediana 7Moda 8

aPrueba χ2 = 15.6, p < 0.004.


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25 a 125 mg. Siguieron la gabapentina (14.6%), paracetamol (14.6%) y pregabalina (7.2%). En conjunto estos tratamientos acumularon el 78.4% de los casos, lo que significa que su presencia en los esquemas fue muy frecuente (8 de cada 10) a distintas dosis (tabla 3). La comorbilidad se pre-senta en la tabla 4 y se observa que la enfermedad concomitante más frecuente fue la depresión (1 de cada 3 pacientes).

La fibromialgia está relacionada con distintas enfermedades que la desencadenan, de ahí los múl-tiples mecanismos fisiopatológicos asociados a ella que se encuentran en fase de investigación.

Este síndrome predomina en mujeres, se ob-servó una relación mujeres-hombres de 19.5:1. En nuestra población esta proporción fue superior a lo reportado en otros estudios,14-16 y la edad prome-dio (57.2 años) es congruente con lo publicado en otras series.17-20

La intensidad del dolor, explicada por distintos mecanismos entre los que se incluye la sensibiliza-ción central, es variable y con más frecuencia de

tabla 2. Nivel de EVA y control (cociente de dispersión) en pacientes con fibromialgia

Nivel de EVANivel cociente de variación

TotalBajo (< 25%) Medio (26-50%) Alto (< 50%)

Bajo (1- 4) 1 (7.1%) 6 (42.9%) 7 (50.0%) 14 (100.0%)

Medio (5-7) 6 (26.1%) 15 (65.2%) 2 (8.7%) 23 (100.0%)

Alto (8-10) 2 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (100.0%)

Total 9 (23.1%) 21 (53.8%) 9 (23.1%) 39 (100.0%)

tabla 3. Medicamentos utilizados para la fibromialgia (casos)

Medicamentos Dosis (mg) Casos PorcentajeTramadol 25-450 311 27.3

Amitriptilina 25-125 176 15.4

Gabapentina 300-2400 166 14.6Paracetamol 750-3000 159 13.9Pregabalina 75-600 82 7.2Morfina 20-90 39 3.4Celecoxib 100-400 26 2.3Carbamazepina 300-800 25 2.2Clonazepam 1-4 20 1.8Dextropropo-xifeno 195-390 19 1.7

Etoricoxib 60-120 19 1.7Tizanidina 2-4 18 1.6Fluoxetina 20-40 9 0.8Fentanilo (μg) 1400-2800 7 0.6Lorazepam 1 6 0.5Otros (5 o menos casos) 58 5.1

Total 1140 100


figura 2. Cambio del tratamiento de la fibromialgia (n = 39)figura 1. Medicamentos utilizados para la fibromialgia (n = 39)

7,7

20,5 20,5

23,1

15,4

12,8

0

5

10

15

20

25

2 3 4 5 6 7

2,6

5,1

10,3

7,7

10,3

17,9

20,5

12,8

2,6

5,1

2,6 2,6

0

5

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2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

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Medicamentos Cambios de tratamiento


moderada a grave.1,8,33-38 En los pacientes estudia-dos el valor en la EVA fue medio (5-7) en 24 pa-cientes (59%) y alto en 2 (5.1%). Al utilizar el CV como indicador de control del dolor, 9 (23.1%) de los pacientes con dolor leve y 21 (53.8%) con dolor moderado mostraron un control estadística-mente significativo.

Se observó que los medicamentos indicados de manera más frecuente fueron: tramadol, amitripti-lina, gabapentina, paracetamol y pregabalina. Sin embargo, no todos estos fármacos pueden conside-rarse de primera línea

Estudios clínicos con tramadol a dosis de 100 mg no fueron eficaces para el control del dolor,62,66 sin embargo, en estudios multicéntricos recientes don-de se empleó tramadol en dosis menores y se aña-dió paracetamol, el resultado fue satisfactorio.63-65 Actualmente son pocos los estudios clínicos rela-cionados con la eficacia del tramadol en el trata-miento de la fibromialgia, aun así, fue el medica-mento más indicado (27% de casos) en dosis diaria fraccionada de 25 y hasta 450 mg.

Los antidepresivos tricíclicos han sido emplea-dos con frecuencia en el tratamiento de la fibro-mialgia y ha dado resultados controversiales porque se observa un mejor efecto en el control del dolor cuando coincide con un estado depresivo.42-46 La amitriptilina fue el segundo fármaco más indicado en este estudio y la depresión fue la principal en-fermedad concomitante. La asociación de un anti-depresivo y un medicamento analgésico es común, como se observó en esta serie de pacientes.

En un estudio multicéntrico, aleatorizado, do-ble ciego con gabapentina se observó que dosis de 1200 a 2400 mg, fueron eficaces para controlar el dolor de la fibromialgia,61 lo que apoya resultados

previos de otros estudios con poblaciones pequeñas de pacientes.59,60 En este estudio, la gabapentina se indicó en el 14.6% de los casos, mismo porcentaje correspondiente al paracetamol, este último siem-pre en asociación con otros fármacos, principal-mente a tramadol.

Existe evidencia de que la pregabalina es eficaz para disminuir el dolor y mejorar la calidad del sue-ño en la fibromialgia.54-58 Este medicamento fue el quinto más indicado.

El resto de medicamentos, donde se incluyen nuevos fármacos antidepresivos (duloxetina), fue-ron indicados pocas veces en nuestra población, solo los pacientes incluidos en fechas más recien-tes fueron tratados con este tipo de fármacos. Sin embargo, la evidencia nos indica que la duloxetina puede ser una buena alternativa.48-53

La cantidad de medicamentos empleados en cada paciente fue elevado, en algunos hasta 7 medica-mentos en total (12.8%), y los cambios de trata-miento muy frecuentes, esto apoya el hecho de que no existe un esquema definido y constante de tra-tamiento para los pacientes con fibromialgia, sin embargo, es importante señalar que el tramadol y el paracetamol fueron los medicamentos base para el control del dolor en esta serie de pacientes.

El desconocimiento de la etiología y la gran can-tidad de enfermedades que pueden desencadenar-la, hacen difícil el tratamiento de la fibromialgia, no obstante, el análisis global indica que los di-ferentes esquemas terapéuticos empleados en esta serie fueron útiles para controlar el dolor, como lo muestran las modificaciones significativas de la ca-lificación en la EVA para el dolor en 30 pacientes (76.9%), donde también se observó que el control fue mejor en quienes presentaban dolor de leve a moderado.

CoNClusioNEsEl síndrome de fibromialgia predomina en mujeres > 50 años. El dolor, por lo general, es de intensidad moderada. Hasta la fecha no existe un esquema terapéutico definido y los medicamentos utiliza-dos son muchos, los más comunes en este estudio fueron: tramadol y paracetamol, además de ami-triptilina. A pesar de lo anterior, en este pequeño


tabla 4. Principales casos de comorbilidad de la fibromialgiaMorbilidad Casos PorcentajeDepresión 13 33.3Hipertensión arterial 11 28.2

Obesidad 9 23Dislipidemia 8 20.5Hipotiroidismo 7 17Total 48


grupo de pacientes se observó un control del dolor, especialmente del de intensidad moderada o leve. Es necesario ampliar el número de pacientes en un estudio futuro.

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19Vol. 53, N.o 3. Mayo-junio 2010

a cirugía novohispana del siglo XVI fue una brillante representante de la mezcla que se dio en el renacimiento español entre las viejas prác-

ticas provenientes de la Edad Media y las novedades aportadas por los cirujanos renacentistas, a partir del nuevo conocimiento anatómico y de la posibilidad de afrontar nuevos riesgos y retos quirúrgicos, a pe-sar de que las teorías explicativas acerca de la en-fermedad seguían siendo las mismas que 15 siglos atrás. Junto a los conceptos humorales mantenidos en el Medievo y descansando fuertemente en las ideas galénicas y en la interpretación que hicieron de ellas los médicos árabes, con Avicena y Rhazés a la cabeza, se encuentran los criterios innovadores de los grandes cirujanos españoles, como lo fueron de Agüero, por ejemplo, la llamada vía recta para el tratamiento de las heridas por arma blanca, sin llevar a cabo la cauterización de la zona lesionada.

Los historiadores de la medicina y la cirugía han insistido en que la cirugía moderna, aquella cuyo na-cimiento se puede ubicar en el siglo XVI, nace con las técnicas de Hidalgo de Agüero, quien cambió la cauterización por la disección y la hemostasia cui-dadosa, y de Ambrosio Paré, quien prescribió una conducta similar para las heridas causadas por arma de fuego, las que, antes de sus reflexiones sobre su experiencia en el sitio de Metz –donde se le termi-nó el aceite utilizado para efectuar las quemaduras y tuvo que disecar, hacer hemostasia y corregir las lesiones evidentes sin quemar los tejidos–, eran cau-terizadas vertiendo aceite hirviendo por los orificios

de la herida de acuerdo a los hallazgos de cirujanos alemanes que, como Hieronymus Brunschwig o Hans von Gersdorff, pensaban que así se anulaba la mortal acción del veneno contenido en la pólvora.

Tanto Paré como los cirujanos españoles preco-nizaron el tratamiento de las hernias inguinales sin cauterizar toda la pared posterior del conducto in-guinal, lo que se hacía en todas las escuelas quirúr-gicas europeas, siguiendo lo señalado por Guy de Chauliac desde mediados del siglo XIV.

Sin embargo, el uso del cauterio no fue aban-donado de inmediato y la mayoría de los cirujanos siguieron empleándolo, en una mezcla de tradicio-nalismo y modernidad. “Lo que no cura el hierro lo cura el fuego”, según la máxima establecida por Hipócrates en el primero de sus aforismos desde el siglo V a. C., seguía siendo verdad reconocida por médicos y cirujanos. Los cirujanos mexicanos –novohispanos– del siglo XVI usaron la cauteriza-ción de heridas y lesiones siguiendo lo prescrito por Galeno, aunque no faltó el caso de que buscaran indicaciones novedosas y sofisticadas en otros au-tores, como Abulcasis, un cirujano árabe del siglo X y autor de un conocidísimo texto de cirugía, o el citado Guy de Chauliac, cuyo libro siguieron con-siderando como la Biblia del cirujano.

El autor cuya obra analizaremos en estas páginas, Alonso López de Hinojosos, insistía en el proemio

Viñetas de la historia

*Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de Medicina (UNAM).

la cauterización en la cirugía novohispana del siglo XVi

Sus indicaciones según la Summa y recopilación de chirugía con un arte para sangrar muy útil y provechosa, de Alonso López de Hinojosos

Carlos Viesca T, Mariblanca Ramos de Viesca*

20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

observa cómo evolucionó su buen juicio médico y quirúrgico, y cómo mantuvo siempre una actitud prudente y cauta frente a los casos difíciles.

Su libro tuvo 2 ediciones: en 1576 y en 1595, ambas en la ciudad de México. Esta última fue modificada y adicionada con nuevos capítulos, y se convirtió en un excelente libro de medicina y en un ejemplo de una obra sobre cirugía de la más alta ca-lidad. Tomaremos ambas ediciones como guía para mostrar los usos que daba Alonso López al fuego como elemento terapéutico, y para ejemplificar así qué era lo vigente a ese respecto en la cirugía mexi-cana de fines del siglo XVI.

de su Summa y recopilación de chirugía, publicada en 1576, en la validez de la definición de la cirugía de Galeno, el cual la consideraba como “un arte, que consiste en trabajo manual, y procede cortando, que-mando y reuniendo las partes”, y –recalcaba Alonso López– “quemando”, al comentar que esta acción había sido omitida en la definición que dio Guy de Chauliac del arte de operar.

Párrafos después, al describir las habilidades de un buen cirujano, habla de cortar y quemar las ca-llosidades que se encuentran alrededor de las úlceras crónicas, y de cortar la carne “corrompida y no na-tural –quizá refiriéndose con ello a tejidos tumo-rales– con un cauterio, sea potencial, sea actual”. Esta distinción se refería a la utilización de sustan-cias corrosivas en el caso del cauterio potencial, pues producirían quem aduras una vez aplicadas, en tanto que por actual entendía al hecho de que-mar directamente, es decir, la utilización del fuego como elemento terapéutico estaba presente en los libros mexicanos de cirugía desde la publicación del primero de ellos, la Summa y recopilación de chirugía de Alonso López de Hinojosos, en la ciu-dad de México en 1576.

Asimismo, al evolucionar el pensamiento y las técnicas quirúrgicas de este autor, quien probable-mente fue el cirujano novohispano más destacado del siglo XVI, la cauterización terapéutica siguió sien-do una técnica de su elección, como lo demuestra su presencia en la segunda edición de su libro, que salió de prensas 20 años después.

El libro de Alonso López es una obra relevante porque es la primera en este campo publicada no en México sino en el Nuevo Mundo, y porque re-vela las opiniones y experiencia de un reconocido y confiable cirujano que trabajó en México desde 1562 hasta su muerte en 1597.

En la primera fecha señalada llegó a la Nueva España, a la ciudad de México, después de haber practicado en Sevilla como cirujano, y comenzó de inmediato su labor profesional. Posteriormente a la muerte de su esposa entró a la Compañía de Je-sús como portero en el convento de los jesuitas en esta misma ciudad. Allí continuó practicando la cirugía y actuando como enfermero. Su experien-cia creció grandemente y a través de sus libros se

La cauterización en la cirugía novohispana del siglo XVI


la cauterización en las hemorragias y abscesosLos abscesos fueron una de las principales indica-ciones registradas en cuanto al empleo del cauterio. En el texto de Alonso López, la primera considera-ción que aparece para decidir aplicarlo es el sangra-do incoercible, en cuyo caso se debe cauterizar, de preferencia con un cuchillo cuya hoja esté al rojo vivo, toda la zona sangrante o, si se ve, el vaso del que procede la hemorragia.

Este fue uno de los principales usos del fuego: como hemostático. La indicación de López da la impresión de que es utilizable en casos de sangrado en capa, ya que se cauterizará “toda” el área san-grante, lo que hace una gran diferencia con las maneras habituales de realizar hemostasia median-te la compresión de los cabos del vaso, y seccionar hasta lograr la formación del coágulo, o bien el prender cada uno de los cabos con un ganchito y, hecho esto, torcerlos varias veces sobre su propio eje. Cabe mencionar que no señala la colocación de puntos transfictivos que comprendan los vasos cortados ni la ligadura simple con nudos, la que, a pesar de haber sido descrita en detalle por Paré veinte años antes de que López escribiera su obra, no es mencionada.

Una segunda indicación recomienda abrir los abscesos de flegma, aquellos que contienen una sus-tancia mucosa que corresponde a lo que conoce-mos como pus, con un cauterio de fuego. La in-cisión debería de realizarse en la parte más declive del absceso, el “apostema”, con lo que se indica su naturaleza purulenta. La herida, señala, debe ser tan grande como lo requiera el tamaño del absceso para que éste sea vaciado con comodidad.

Para tratar el carbunclo, deberá quemarse con un hierro candente toda el área de alrededor de la lesión, hasta encontrar tejidos sanos. El procedi-miento es expuesto al pie de la letra en el capítulo correspondiente al tratamiento de la gangrena. En la edición de 1595 aparece la indicación de hacer múltiples cortes, pequeños y superficiales, y que-marlos con “poco fuego” en las partes gangrenadas, a fin de provocar la supresión de la bilis negra, hu-mor frío y seco, que se consideraba la causa última de dichos procesos. Asimismo, cuando uno de los miembros estuviera muy séptico y con abscesos

gangrenosos, punteados con manchas negras, pa-tognomónicas de los acúmulos de humor melancó-lico (bilis negra), los cuales en el lenguaje médico de la época eran llamados estiómenos, recomendaba seguir exactamente el mismo procedimiento de rea-lizar numerosos cortes superficiales.

Cuando en enfermos de plaga, es decir peste bu-bónica, se encontraban abscesos residuales detrás del pabellón de las orejas, Alonso López no dejaba otra opción al cirujano que abrirlos con cauterio.

El uso del cauterio en padecimientos obstructivos de las venas mesentéricasCuando la cara del paciente toma una coloración pálida y ceniza, “con mal color”, López lo atribuía a la obstrucción funcional de las venas mesaraicas o a alguna otra alteración que provocase la acumula-ción de flegma viscosa en el interior del estómago, misma que habría que evacuar para que no pasara a dichas venas y las ocluyera físicamente, era prescri-to quemar la parte inflamada del abdomen con un cauterio fino, delgado, en forma de cuchillo, y co-locar un emplasto de cera sobre la quemadura. Esto se haría como parte final de un tratamiento con pur-gantes dirigido a evacuar las sustancias patógenas.

Cuando la obstrucción es en el ciego, tras calen-tar el cuerpo provocando sudores y purgando varias veces al paciente, deberá realizarse una quemadura con un cauterio largo, dando 3 “golpes” con él al

C. Viesca T, M. Ramos de Viesca

Cuchillo de sangrar con tres hojas y una lanceta.Fo

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paciente: el primero inmediatamente por arriba del ombligo, el segundo 3 dedos más arriba del primero y el tercero 3 dedos abajo.

El tratamiento de la inflamación crónica de los ojosUna indicación curiosa es la de cauterizar la vena recientemente abierta en el ángulo externo de la ceja para tratar la inflamación crónica del ojo. El caute-rio empleado debería tener la hoja con forma de un lunar creciente, parecido al cuchillo que usaban los zapateros para cortar las cabezas de las botas. Tal forma era recomendada a fin de lograr que al inte-rior de la vena se produjera una quemadura amplia y circular. Como se señala antes, este tratamiento se prescribía para curar la inflamación crónica de los ojos, con lágrimas abundantes y conjuntivas rojas e inyectadas, lo cual era atribuido a la acumulación continua y patológica de fluidos humorales.

Un tratamiento similar se encuentra prescrito en Secretos de chirugía, de Pedro Arias de Benavi-des, un libro publicado en 1567, pero en Valladolid, España, y no en México. Él prescribe abrir las venas de ambos lados con una lanceta, una pulgada por arriba del sitio donde termina la ceja, y, después de dejar salir 6 onzas de sangre, cauterizar completa-mente ambos vasos. La explicación fisiopatológica era que, de no ser evacuada, esta sangre se corrom-pería e iría hasta el ojo.

la cura de los pólipos nasalesLa quemadura en su base y su excisión a seguir de ella es el tratamiento recomendado por nuestro autor para los pólipos situados en el interior de las cavidades nasales. En este caso la cauterización recomendada era por medios químicos, colocar “agua fuerte” en el sitio indicado. Esta “agua fuer-te” es mercurio líquido sobrecargado con agua, tal y como se usaba para separar el oro y la plata. El re-sultado se reportaba como seguro, lo cual es lógico si se considera que la mayor parte de est os tumores son pediculados y se encuentran en zonas accesi-bles con relativa facilidad desde el exterior, a lo que se agrega que la cauterización era garantía de que no habría hemorragia consecutiva a la ablación.

Dos indicaciones iguales para males sin relación aparente entre síComo tratamiento preventivo de las crisis asmá-ticas, Alonso López recomendaba hacer pequeños cortes, a los que denominaba molledos, en la parte más alta –proximal– de la vena cefálica. A conti-nuación se debía de colocar una pequeña placa de metal en el interior de la misma vena, junto con un pequeño agujero en su parte media, a través del cual se pasaba un “cauterio de fuego”, es decir un cuchillo delgado y alargado al rojo vivo. Era ne-cesario mantener abierta la herida, para lo cual se dejaban en su interior una pequeña cuenta y un poco de molinalpopote (una hierba medicinal), los cuales se removían diariamente.

Curiosamente, este remedio era prescrito de ma-nera idéntica para curar el bocio. En el texto de 1575, el autor menciona la conveniencia de cauterizar un punto en el lóbulo de la oreja del lado en que se en-contrara el bocio, o de ambos lados si toda la glándula estaba crecida, “en la misma manera que se hace para tratar un fuerte dolor de muelas”. El sitio de la que-madura y la asociación con mitigar el dolor recuerda en cierta forma los tratamientos por acupuntura, pero lo que hace a esta recomendación más interesante es que no aparecen indicaciones semejantes en otros tex-tos europeos contemporáneos al que aquí se estudia y que entre los cirujanos indígenas mexicanos sí se empleaban las punciones tanto en el sitio de la infla-mación y dolor como a distancia.

Lo más relevante es que López, en su segunda edición, la de 1595, cuando ya contaba con una amplia experiencia, recomendaba cauterizar direc-tamente el bocio, “dando 3 golpes con un cuchillo grande al rojo vivo”, procediendo desde la parte su-perior hacia abajo. El texto, poco preciso, da la im-presión de que se resecaba la parte prominente del tiroides, al cortar con seguridad y evitar la hemo-rragia a través de la cauterización. Nunca se habla de resecar toda la glándula ni de hacer maniobra alguna para visualizar o trabajar en su parte posterior. Sin embargo, es digno de mención el que en México se hubieran realizado cirugías de la tiroides en fechas tan tempranas, lo que también refuerza lo que se sabe por otros medios: que el bocio era endémico y frecuente en nuestro país.



la cauterización de los tumores mamariosLas tumoraciones de la glándula mamaria, cuando eran duras, se ulceraban y el pezón quedaba retraí-do, entonces, lo primero que debería hacerse era colocar un emplasto hecho a base de grasa de bece-rro y de pato, aceite de almendras dulces, de rosa, de violeta y cera. Se consideraba necesario perforar la glándula, atravesándola de un lado al otro con un cauterio sumamente fino y cruzar su trayecto con otro que llevara la dirección de arriba hacia abajo. A fin de permitir que los humores salieran, nunca se debía dejar que los orificios cicatrizaran. Con esto, afirmaba López, se puede posponer y aún eliminar la extirpación de la mama. En la segunda edición, el autor insiste en la eficacia de cauterizar los teji-dos situados alrededor del pezón retraído junto con éste, siempre procediendo a partir de la parte más baja del tumor, al que califica en el texto de cance-roso. Es claro que esto tenía por objeto impedir la propagación de la bilis negra, que se consideraba la causa de este tipo de carcinomas. La procedencia de la técnica es galénica y sigue al aforismo de “lo que no cura el hierro lo cura el fuego”, que para tratar los tumores malignos se vuelve ley.

los abscesos intratorácicosLa única manera de abrir los abscesos torácicos, en especial cuando están dentro de la cavidad pleural, es con un cauterio “apenas calentado”, es decir, pues-to al fuego inmediatamente antes de comenzar la in-tervención. La incisión debería hacerse siguiendo lon-gitudinalmente la cara superior de la costilla. López señala que esta es “la única manera de abrirlos”, y es bien sabido que al quemar se impide el colapso del pulmón.

El caso de los abscesos hepáticosEn 1576 López afirmaba que los abscesos del hígado podían abrirse con un cuchillo sin mayor compli-cación. Sin embargo, para 1595 modificó su opi-nión, seguramente después de haberse enfrentado a algunos casos de peritonitis consecutiva al derrame del contenido del absceso en la cavidad abdominal. Para entonces aconsejaba hacerlo empleando un pequeño cauterio en forma de hoz o con el cono-cido cauterio en “pico de loro”.

México es el país en donde se inició el tratamien-to moderno por punción de los abscesos hepáticos, realizado por don Miguel Jiménez a mediados del siglo XIX, con lo que se acumuló una gran expe-riencia al respecto. Pero lo anterior revela que desde fines del siglo XVI los cirujanos mexicanos ya ha-bían abordado el problema desde el punto de vista quirúrgico y ofrecían posibilidades de curación que en otros entornos eran inimaginables. Es posible que esta técnica sea una primicia mundial, ya que no he-mos encontrado ninguna otra que la anteceda.

El tratamiento de abscesos inguinales y crurales y de problemas del bajo vientreCon los abscesos presentes en las regiones inguinal o crural, Alonso López no tenía miramiento algu-no. Recomendaba que fueran abiertos y debridados lo antes posible, en cuanto se percibiera el enrojeci-miento de la piel y la fluctuación que indicaba líqui-do debajo de esa zona enrojecida, con un cauterio de fuego preparado de la misma manera que ha sido referida al hablar de la prevención del ataque de asma, haciendo madurar la secreción al poner en su inte-rior clara de huevo y trementina.

En casos de obstrucciones intestinales a nivel del ciego, una vez intentado resolver el problema me-diante la aplicación de emplastos y la administración de purgantes por vía oral, el autor recomendaba con-siderar la utilidad de poner 3 puntos de cauterio


Botica del siglo XVII. Grabado.


en el vientre: uno inmediatamente por encima del ombligo, el segundo en él y el tercero un poco por debajo.

En una enfermedad denominada molomatrices, la cual aparentemente corresponde al embarazo mo-lar, del que es también una mención temprana, lo recomendado era quemar con un cuchillo de car-nicero de hoja ancha las partes bajas del abdomen, del ombligo para abajo, e incidir en 3 ocasiones, después se procedía a la administración de purgan-tes drásticos por vía oral. Con ello se lograría eva-cuar el contenido patológico de la matriz.

las heridas envenenadas y las lesiones traumáticasLa teoría del envenenamiento de las heridas fue algo muy socorrido en el criterio de los médicos des-de la Antigüedad hasta el Renacimiento. Todas las mordeduras eran consideradas venenosas, y muy en particular las hechas por seres humanos y por ani-males rabiosos, en las que las consecuencias, infec-ciones severas y la rabia, eran impactantes. Las he-ridas por arma de fuego se infectaban con facilidad y provocaban lesiones inesperadas y hasta desconoci-das. Cuando este envenenamiento sucedía, López afirmaba que era imprescindible debridar con un cauterio y poner trementina muy caliente y aceite de sauce en toda la zona cruenta.

Cuando el problema se complicaba con la apari-ción de “espasmos”, lo cual corresponde a la presen-cia de tétanos, se consideraba necesario hacer escari-ficaciones en el cuello con un cauterio calentado ex profeso inmediatamente antes de la intervención y se colocaban en ellas piedras bezoar, que era el trata-

miento para todos los casos de convulsión grave. La piedra bezoar es la concreción que se forma al

interior de los estómagos de los rumiantes, en parti-cular de un tipo de cervicabras que se encontraban en los Himalayas, aunque después del descubrimien-to de América se encontraron algunas en camélidos y en los bisontes norteamericanos. Este medicamento, desde la descripción que hiciera Plinio en el siglo I d. C. hasta los textos renacentistas, como el de Nicolás Monardes o el de García de Horta, mantu-vo su reputación de ser la medicina más maravillosa contra cualquier veneno y un agente de gran utili-dad en casos de convulsiones o desmayos graves que hoy pudiéramos identificar como crisis conversivas en muchos casos.

Cuando en este tipo de heridas aparecía dolor intenso, constante y que no cedía ante la aplicación tópica de resinas antiinflamatorias, ni después de ha-ber sido suturadas las heridas y restablecida la conti-nuidad de las estructuras lesionadas, a excepción de los nervios, los cuales –anota el autor– no se deben anudar ni suturar sino solamente aproximar y afron-tar los extremos cortados, es signo de que esos nervios están sólo parcialmente seccionados. En ese caso, lo que recomendaba era completar el corte del nervio y quemar sus extremos con un hierro al rojo vivo.

Si la complicación subsecuente a la herida fue-ra la presencia de un “espasmo convulsivo”, se haría necesaria la cauterización de toda la espalda aplican-do el lomo de un cuchillo candente, sobre la línea media, a lo largo de la columna vertebral, desde el cuello hasta las nalgas.

En caso de heridas en el codo o la rodilla, cuan-do exista dolor intenso sin inflamación ni hincha-zón, López recomienda cauterizar con hierro al rojo a fin de provocar la “digestión” de los humores pató-genos. Para tratar las heridas hechas con espada, de-cía, es bueno quemar todo el trayecto de la herida con trementina, y si apareciese algún dolor intenso que anunciara inflamación –ahora diríamos infec-ción–, se debe cauterizar inmediatamente con hierro candente para prevenir espasmos debidos a la atrac-ción de humores alterados hacia el sitio de la herida y asimismo evitar que pudieran desplazarse hasta el corazón y así matar al herido con su veneno. Con estas indicaciones, López se coloca en una posición


Grabado del libro Summa y recopilación de chirugia.


intermedia, ya no acepta el tratamiento tradicio-nal de quemar el trayecto de la herida con aceite hirviendo, y no se limita a la disección, limpieza y reconstrucción hasta la medida de lo posible de las estructuras lesionadas, como recomendaba Hidalgo de Agüero, cuyo libro conocía y a quien tal vez co-nociera personalmente en Sevilla antes de venir a México. Sin embargo, deja claro que ante la ame-naza de sepsis, lo que resta es cauterizar quemando intensa y ampliamente.

El tratamiento del dolor ciático, interpretado como resultante de reumas, es decir, de corrimien-to de humores a sitios en donde no deberían estar, en la articulación coxofemoral, consiste en quemar la pequeña vena que se encuentra en el interior de la oreja con un cauterio en forma de luna creciente en su quinto día, cuya punta tuviera el tamaño de una moneda de medio peso; además, debería cauterizarse con un instrumento idéntico el ortejo homolateral entre la primera y la segunda articulación interfa-lángica y luego producir una “fuente”, es decir un sitio de venosección que se mantenía abierto para dejar fluir la sangre con malos humores, abriendo las venas en la cara posterior de la pierna 3 dedos debajo de la rodilla, cortando lento y profundo, a fin de disolver los humores patológicos concentrados.

En las heridas penetrantes del abdomen, en las cuales el epiplón protuyera al exterior, se prescribía resecar la parte salida, ligando su base y quemando toda la superficie cruenta, usando simultáneamente el viejo método de cauterizar y el moderno de la ligadura. Considera la posibilidad de que hubiera lesiones hepáticas y que una parte del tejido del híga-do pudiera asomar a través de la pared abdominal, entonces recomendaba hacer lo mismo que con el epiplón: una ligadura sobre el tejido hepático, co-locada lo más profundamente posible y cauterizar inmediatamente la base del tejido extirpado con un hierro candente. Especificaba que el hígado era el órgano lesionado y que en su práctica profesio-nal se había encontrado con varios casos así y los había tratado exitosamente con este método.

La cauterización fue considerada como tratamien-to de elección en los frecuentes casos de aneurismas arteriovenosos postraumáticos superficiales. Sugería aplicar la parte plana de la hoja de un cuchillo puesto

al rojo vivo, directamente sobre la lesión. Queda la duda acerca de si se abría la piel y se disecaba el aneu-risma o si de realizaba una quemadura amplia que in-cluyera piel y grasa.

Otra indicación, que persiste actualmente apli-cada en caballos de carrera, es la cauterización de la zona circunvecina y lo más limitada posible de los callos osificados consecuencia de traumatismos con pequeñas hemorragias subperiósticas y que eran achacados al corrimiento de humores a esos sitios, es la aplicación de un cauterio “de cuchillo plano”, que podía también ser útil en lesiones semejantes en las muñecas o en las manos. Después se curaría la que-madura resultante con un emplasto hecho a base de cera con tequesquite como sustancia activa. Sin em-bargo, recalcaba que esto solo debería hacerse cuando los tratamientos a base de dietas y sahumerios con el mismo cerote de pulque, zumo de maguey, trementi-na, aceite, cera y tequesquite había fracasado.

La cauterización del cerebro –y quisiéramos en-tender por esto la de la piel de la parte posterior del cráneo, aunque no se tienen elementos para afirmar-lo, pero tampoco ninguna mención de la realización de una craneotomía– era una forma muy particular de tratamiento por choque abreactivo. Se trataba sola-mente de formular la amenaza de hacerlo en aquellos pacientes que sufrían de elongación de algún nervio del miembro pélvico y presentaban paresia, como era el caso de quienes caían del caballo y cuyo tobillo, en hiperextensión, quedaba atorado en el estribo. La maniobra debería de quedar en amenaza, nunca rea-lizarse físicamente, y tendría por objeto provocar un terrible miedo y un gran desplazamiento humoral.

Quemar con “agua fuerte”, a la cual habría que añadir solimán, era la prescripción de elección para tratar las verrugas en los genitales tanto masculinos como femeninos, y para las hemorroides externas.

CoNClusioNEsLa cauterización, fiel al lema de que “lo que no cura el hierro cura el fuego”, fue empleada con gran fre-cuencia por los cirujanos mexicanos del siglo XVI, quienes, ejemplificados aquí por Alonso López, no sólo siguieron las técnicas preconizadas por Galeno, Albucasis y otros autores antiguos, sino reflexiona-ron sobre ellas y las modificaron.



Estamos en la Unidad de Medicina Experimental de la UNAM del Hospital General de México, donde con mirada amable y risa fácil, el doctor Ruy Pérez Tamayo nos observa con atención cuando tratamos de saber más de su vida profesional y personal, sus convicciones, sus miedos, sus aspiraciones.

Dotado de una memoria sorprendente y de una capacidad admirable para disfrutar de todas las co-sas de la vida, en esta entrevista se puede apreciar en su verdadera dimensión a este maestro que ha formado a miles de estudiantes.

¿Quién es Ruy Pérez Tamayo?Un médico mexicano, profesor de la Facultad de Medicina de la UNAM durante casi 60 años, inves-tigador en patología experimental, educado en este país y en Estados Unidos, casado con una compañe-ra de generación con la que vivió 58 años. Tuvimos 3 hijos y ahora tengo 5 nietos y 4 bisnietos.

Mi interés profesional es la patología experi-mental, especialmente las enfermedades más fre-cuentes en nuestro medio. Elegí trabajar con el tema la amibiasis –que es un padecimiento típico de la pobreza– y con el de cirrosis hepática para estudiar princpalmente mediante técnicas morfo-lógicas, inmunológicas y bioquímicas los mecanis-mos que las producen.

Respecto a mis intereses extraprofesionales, soy un estudioso de la filosofía de la ciencia, de la his-toria de la medicina y un melómano convencido. No veo televisión, no escucho radio, no leo perió-

Nuestros maestros

ruy pérez tamayo“La función del profesor es educar a gente que lo supere, porque entonces hay progreso, de otra manera es simple clonación”

Jorge Halley Mauricio Hernández, Miguel Otero Zúñiga, Humberto Alvisseni López García, Alejandro Janén García Delgado*

*Estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM.

semblanza Ruy Pérez Tamayo nació en Tampico y estudió en la UNAM, donde es profesor Emérito. Se especializó en patología con el doctor Isaac Costero, y con los doctores Gustave Dammin y Lauren Ackermann en Estados Unidos. Es doctor en inmunología, área de la que ha sido investi-gador incansable. Ha publicado más de 60 libros y 200 artí-culos científicos, pertenece a 43 sociedades científicas y es miembro honorario de otras más. Fue maestro de muchas generaciones y ha recibido reconocimientos de numerosas universidades y gobiernos del mundo.

dicos, y a eso debo mi espíritu juvenil y mi opti-mismo ante la vida.

Mi esposa murió hace año y medio y yo he se-guido viviendo en la misma casa, trabajando en lo mismo, un poco como homenaje a los años que vivimos juntos. Creo que ese es Ruy Pérez Tamayo. ¡Ah!, me faltó algo muy importante, que tuve exce-lentes maestros: aquellos que eran mayores que yo y que me ayudaron para prepararme como profesio-nista, y aquellos con los que me encontré después, que eran menores que yo, a los que yo ayudé y que se hicieron especialistas en patología o en otras ramas de la medicina, y que me superaron en todo. Eso

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me da mucho orgullo, porque esa es la función del profesor, educar a gente que lo supere, porque así hay progreso, de otra manera es simple clonación.

¿Cuál es el mejor regalo que le ha dado la medicina?Mis alumnos. He tenido una suerte extraordinaria. Tuve de los mejores. El más sobresaliente de la his-toria de la facultad: Roberto Kretschmer, que ya fa-lleció, fue alumno y amigo mío durante toda su vida; Carlos Larralde, distinguidísimo académico universi-tario, también fue mi alumno y es amigo muy cerca-no; Patricia Alonso, directora de la Unidad de Pato-logía, también llegó conmigo como joven residente, y la larga lista sigue, algunos viven todavía, otros ya no, pero esa ha sido mi mayor satisfacción.

¿Si no fuera médico, que hubiera querido ser?Mi padre era violinista y él evitó que nosotros es-tudiáramos música, porque él y mi madre decían que querían una mejor vida para sus hijos. Toda su vida soñaron con que fuéramos médicos, y estaba supuesto que íbamos a serlo, y los 3 varones lo fui-mos. Si hubiéramos tenido el menor apoyo de su parte, seríamos músicos; porque mi padre venía de una familia en la que todos lo eran. Pero él no quiso y yo hubiera sido buen pianista. Después, a escondidas, empecé a tocar de oídas porque no sabía leer notas, aprendí algunas “mazurquitas” de Chopin, cositas así, sencillas, y lo hacía con una gran satisfacción, me gustaba muchísimo.

También pude ser filósofo, pero eso lo supe has-ta mucho después. Ahora me entretengo, la mayor parte del tiempo libre leo y escribo sobre filosofía.

Historiador también, me encanta meterme en los libros, ver cómo ocurrieron las cosas, cómo in-terpreto yo.

Eso es lo que yo hubiera podido y querido ser si no hubiera sido médico, y lo hubiera hecho bien, porque uno no hace bien lo que le gusta, yo no creo en las vocaciones, te gusta lo que haces bien, y si aprendes a hacer algo bien, entonces te gusta. Yo aprendí medicina y la hago bien, y me encanta.

¿Qué opina del estudiante de medicina en México?Siempre hay alrededor de un 10% sobresaliente. Ahí, el profesor lo que debe hacer es no estorbar, apo-

yarlos, ayudarlos, pero ellos solitos saldrán adelan-te, porque están motivados, porque comen 3 veces al día, porque había libros en su casa cuando cre-cieron, porque no invierten horas estupidizándose frente a la televisión.

Hay otro pequeño porcentaje en los que no hay nada que hacer. No tuvieron educación adecuada, no comieron, no se les desarrolló el cerebro, tienen problemas de comprensión; no importa el esfuerzo que se haga, no van a salir adelante como personas útiles para la sociedad.

Y luego hay un grupo relativamente grande don-de la relación maestro-alumno es fundamental. Si se establece de manera positiva el profesor puede ha-cer una gran labor: los apoya, los orienta, los moldea, porque le llegan a uno un poco amorfos todavía, no están completamente bien definidos.

Estos 3 grupos siempre han exisitido en la Fa-cultad. Por fortuna, me han tocado fundamental-mente de los más interesados, que han hecho una mejor carrera, lo cual me ha servido como estímulo para tratar de ser mejor.

También ha habido un cambio muy interesan-te: el de género. Cuando yo estudié, mi genera-ción (1943) era de cerca de 1200 alumnos, y uno de cada 10 era mujer; ahora son 2 de cada 3. Son el 66% por ciento, lo cual me parece maravillo-so, porque siempre he preferido a las mujeres en lugar de a los hombres. Son excelentes estudiantes, en general mejores que el grupo de los hombres. Y hay probablemente 2 razones para esto: la primera es que biológicamente ella madura más aprisa que

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él, quien a los 20 años todavía no sabe dónde tie-ne la cabeza, en cambio, las muchachas no solo lo saben bien, sino que también saben para que sirve. Tienen una motivación y un sentido de responsabi-lidad más precoces, y de una capacidad para estable-cer una relación con el paciente de mayor apertura y afecto que un médico, se involucra más y esto se refleja en su calidad.

Ellas no han tenido un papel muy predominante entre los profesionistas médicos, como en ninguna otra profesión, y ahora comienzan a llegar por su esfuerzo, y en la medida que lo ha hecho ha demos-trado que tiene exactamente las mismas capacida-des, y en medicina, en mi opinión, mejores que el promedio de los varones.

Entre mis mejores amigos tengo a mis alumnos, yo no tengo amigos de mi edad, son unos vejetes insoportables, la gente joven siempre me ha estimu-lado mucho.

El elemento económico se integró a la medicina y ya está aquí para quedarse; ha cambiado mucho la faz de la profesión, en algunos aspectos de mane-ra muy negativa, y en otros, forma parte de la evo-lución natural de la sociedad. Los que tenemos, to-davía, buena memoria, recordamos cómo era hace 50 años, entonces la relación era entre el médico y el paciente con su familia, era un binomio. Ahora es un trinomio, hay un abogado, una compañía de seguros o un fabricante de medicinas, hay un ele-mento económico agregado que ha transformado esto, y ahora, dice el refrán, “hay que ser ricos para

enfermarse”, porque cuesta muchísimo, y antes la medicina no era cara y era para todos, y ya no.

Tenemos varios servicios de salud, y el servicio de la Secretaría es para quienes no los tienen, este hospital por ejemplo. Estoy encantado de haber trabajado toda mi vida aquí. Nosotros sí tenemos servicio de salud, lo que no tenemos son recursos para sostenerlo, esa es la tragedia, el país más rico no tiene servicios de salud pública, y los países po-bres sí tenemos pero no los podemos sostener como se debería porque hay muchas carencias.

Nuestro seguro social ahora está hecho solo para los trabajadores asalariados, pero hay una clase no asalariada que se queda sin servicio. Si se hiciera como en los países nórdicos, donde los impuestos de to-dos contribuyen a la salud pública, ¿entonces qué hay?, salud gratuita para todos. En Noruega, Sue-cia, Dinamarca, todos tienen acceso a la totalidad de los servicios de salud, pero toda la sociedad paga entre el 60 y el 70% de sus ingresos en impuestos, entonces el que el Estado proporcione servicios pú-blicos gratuitos es responsabilidad de todos, ¿no?

¿Le preocupa el futuro de la medicina en México?En todas partes. Me preocupa el futuro por la ten-dencia a este encarecimiento progresivo, que está secuestrando la atención más avanzada, la tecnolo-gía más moderna, para los grupos económicamente más beneficiados. Hemos visto cómo, poco a poco, hay que ser rico para enfermarse.

Me complace el avance tecnológico que hemos tenido. Cuando empecé a estudiar había muchas en-fermedades letales, no teníamos con qué enfrentar-nos a ellas y, después de estos 50 años de ser médico, ya las curamos, ¡ya curamos las leucemias!, podemos controlar la mayoría de las enfermedades infecciosas gracias a los antibióticos, y muchas enfermedades endocrinas muy elegantemente por las hormonas y los conocimientos que hemos adquirido.

Lewis Thomas, que era un médico norteameri-cano, medio patólogo, medio pediatra, pero fun-damentalmente era escritor –hacía unos artículos maravillosos, las “Notas de un observador de la biología” (Notes of a biology watcher), del New En-gland Journal of Medicine–, recopiló algunos de sus ensayos en un libro buenísimo, La ciencia más joven

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La medicina ha cambiado en los años que tengo en ella: la transformación científica ha sido fundamental, extraordinaria; pero la económica también, y en general se ha ido transformando de un servicio a la comunidad, en un negocio

(The Youngest Science). Él era hijo de un médico de Nueva York en la época en que no manejaban los modelos Ford T, sino Cabriolet. Tenía un caballo para ir a visitar a sus pacientes. Entonces Lewis Tho-mas vio esa transformación de la medicina en don-de no había antibióticos ni hormonas ni anestesia, entonces, ¿qué hacía el médico? Lo que se podía, con la palabra, con la atención, con la compasión para el paciente y un poco más, y en 150 años se transformó en una aventura maravillosa, entonces dice: “esta es la ciencia más joven”, porque hace 150 años los médicos llamados científicos éramos igual de malos que los curanderos, los homeópatas y todos los demás, porque nuestros resultados eran igualmente malos, no teníamos elementos.

Pero en ese tiempo nos hemos desarrollado, y ahora somos mucho más eficientes que el resto de los curanderos, y por eso es la más joven, porque apenas acaba de empezar a ser mejor que la compe-tencia. Entonces, lo que ha hecho es algo extraor-dinario, admirable. Yo digo que sí es un milagro (yo no creo en los milagros, pero ese es uno), la manera como el hombre ha logrado dominar su salud y apoyar al que lo necesita desde un punto de vista médico.

¿Qué médico mexicano ha contribuido más al progreso de la medicina?Quizá Ignacio Chávez. Pertenece a la época cuando la medicina era prácticamente curanderismo, no había especialidades, todos eran médicos generales. Le tocó la transformación de la medicina en una ciencia, luego en especialidades, y no solo era un líder académico, sino un constructor. Octavio Paz lo describió como “un fundador”. Fundó el Insti-tuto Nacional de Cardiología, que fue el mejor del mundo, puso a México en el mapa mundial de la

medicina y de la cardiología. En ese sentido, fue el mejor representante de una clase en donde también se encuentran Salvador Zubirán, Ismael Cosío Ville-gas, Raoul Fournier, Aquilino Villanueva, Alejandro Celis, quienes crearon las especialidades e hicieron la medicina que aprendemos nosotros, antes de eso la profesión era diferente.

Estoy hablando de lo que me ha tocado vivir, pero también en función de lo que me ha tocado estudiar. Por ejemplo, también está Miguel Jiménez, que era profesor de clínica médica en la Facultad de Me-dicina (Escuela de Medicina) y un clínico muy vi-vaz, escribía muy bien y era profesor como Ignacio Chávez. Creo que aquí ha sido la figura más sobre-saliente, más importante. Fue rector de la UNAM, uno de los mejores que hemos tenido, y todas las cosas que hizo, las hizo con ese espíritu mesiánico, yo diría que él era el campeón del “mejorismo”, ¡las cosas pueden ser mejor, vamos a hacerlas mejor!

Lo conocí cuando yo era un mequetrefe estudian-til que llegaba a trabajar con mi maestro Costero. Era, verdaderamente, un personaje fuera de serie.

¿A quién admira Ruy?A los creadores, en general, a los que son capaces de transformar la realidad en función de sus esfuerzos, de su inspiración, de su capacidad técnica, que ha-cen cosas nuevas, a los constructivos. Un gran pintor amigo mío, Vicente Rojo, tiene una gran capacidad de generar cosas nuevas, simplemente no puede vivir

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si no está haciendo algo diferente. El michoacano Fe-lipe Mendoza, mi padrino de boda, cardiólogo, fue subdirector del Instituto Nacional de Cardiología, creó la Campaña Nacional contra la Fiebre Reu-mática, se transformó en un personaje múltiple, era clínico, epidemiólogo, político, hacía todo, ¿por qué? Porque quería controlar la fiebre reumática, y lo logró. Eso es lo que admiro, la capacidad crea-tiva. Crear las Variaciones Goldberg, como Glenn Gould, que cada vez que se sentaba a tocar las toca-ba diferente. Vengo oyendo en mi automóvil las 32 sonatas de Beethoven, tocadas por Willhelm Kem-pff, pero también tengo unas tocadas por Nicolas Lugansky. Cuando Kempff toca La Appassionata es una cosa majestuosa, extraordinaria; pero cuando la toca Lugansky, es una tempestad, es la misma música, y ambos la están creando nueva.

Lo que me parece despreciable es lo contrario, “lo que hace la mano de adelante lo hace la de atrás”, quienes a pesar de tener capacidad creativa no la usan, y se satisfacen con copiar con lo que hacen otros.

¿Quién es su escritor favorito?Ahora estoy releyendo a José Saramago, El viaje del elefante, no es su mejor libro, para mí el mejor es el Memorial del convento. Tuve el placer de conocerlo aquí en México, su anfitrión era Gonzalo Celorio, que es amigo cercano mío. Gonzalo acaba de pu-blicar una colección de ensayos llamada Cánones subversivos, que es una maravilla, él también es uno de mis escritores favoritos, la cosa es que somos cua-tes. Pero Saramago es una de las personas que más admiro como literato. Jaime Sabines, Xavier Villau-rrutia, para mí son cumbres, más que Octavio Paz, más que cualquier otro autor, Villaurrutia era real-mente un milagro de poesía, extraordinario, y Jaime Sabines ni se diga, leo mucha poesía, un autor que leo con gran satisfacción, que recomiendo siempre, es Wenceslao Fernández Flores, era académico es-pañol de la lengua de principios del siglo pasado, escribió El hombre que compró un automóvil y El bosque animado, que son libros en prosa con una maestría extraordinaria. Me gustaba mucho Azorín por su manejo del lenguaje, él seguía la regla de Gra-cián: “lo bueno, si breve, dos veces bueno”. Era el ar-tista de decir lo más con las menos palabras.

¿Si salvara uno de sus libros del fuego, cuál sería?El de Guido Majno, The Healing Hand, todos los de-más, incluyendo el Quijote, que se vayan al diablo, yo lo tomaría y saldría corriendo con él. Y hay dos razo-nes: que es un libro extraordinario, y que Guido es un muy buen amigo mío. Está muy enfermo, por cierto, ayer hable con él, voy a ir a verlo, a ver si llego.

¿Por qué entre sus obras hace falta la poesía?Mi padre tenía una facilidad casi patológica para ver-sificar. Lo hacía sin haber estudiado, era una espe-cie de don, un gen especial, el don de la rima. Esta facilidad la heredó a mi hermano menor, pero ni el mayor ni yo la tenemos, lo intentamos, pero a mí no me salió nunca, y esto es algo que si no sale bien, no sale. Otra cosa que tampoco hago muy bien es la novela, cuento muchos cuentos pero no hago nove-la, escribo todo el tiempo ensayos, historia, filosofía, pero no tengo esta cosa imaginaria. ¡Mi padre tenía una imaginación que vaya!, se sentaba a escribir y le salían las ideas a borbotones, él era un mutante.

Usted padece una enfermedad incurable llamada insanabile scribendis cacoethes (enfermedad incurable de escribir), ¿podría hablarnos de ella?De esa enfermedad, el diagnóstico no lo hice yo, lo hizo un un médico regiomontano amigo mío que se llamaba Álvaro Gómez Leal, que me dijo: “tu pro-blema es que tienes Insanabile Scribendis Cacoethes”. Ta’ bien, yo dije, no le voy a preguntar, pero lo voy a buscar. Logré traducirlo y le dije, “sí, tienes razón”. Él la tenía, Álvaro estaba enfermo. Escribió un libro de cuentos, 14 cuentos, antes de morir me entregó un manuscrito y me dijo: “te doy esto, a ver qué haces con él”. En cada uno de esos cuentos hay un muer-

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to, entonces escribí el prólogo, hice un comentario a cada cuento, lo entregué al Colegio Nacional y lo editaron. El libro se llama El arte de morir, y ahí se ve por que tenía Insanabile Scribendis Cacoethes.

¿Qué es lo que más detesta?Aburrirme, porque pierdo el tiempo. Lo que más detesto es perder el tiempo, ahorita, a estas alturas, ya no tengo mucho tiempo que perder. No poder in-vertirlo en lo que me interesa. Me aburro muy poco, por fortuna, pero eso es lo que yo abomino. Por ejem-plo, cuando estoy esperando para pagar en la caja del supermercado, estoy haciendo nada, esperando, es-toy aburrido, lo detesto. Y luego, que me ganen en tenis, lo odio.

¿Le preocupa la muerte?No. Me parece algo necesario, que va a ocurrir, no puedo hacer nada al respecto. Voy a seguir vivo hasta que me muera. Estoy convencido de que después de la muerte no hay nada, igual que no había nada antes de que yo naciera. No le tengo el menor mie-do, no la rechazo. Espero que me llegue en forma inesperada y rápida, pero no le tengo ningún mie-do, no representa nada para mí.

No existe, no le tengo miedo al infierno, ni al dia-blo, porque tampoco existen. No le tengo miedo a las cosas que no existen, y la muerte no existe.

¿Cómo quiere ser recordado?Buena pregunta. No sé si quiero ser recordado, por-que como una vez muerto ya no importa nada, no me interesa lo que va a pasar. Miguel León Portilla, gran amigo mío, dice que “eso de la fama que uno tiene, que lo recuerden a uno durante cien años, pues a mí no me interesa, yo quiero ser recordado durante diez mil años, si no es así, no me interesa”.

Me gustaría mucho que mi familia, mis nietos, se acordaran de mí como un viejito simpático, algo así, pero ellos también van a ser viejitos simpáticos y también se van morir, entonces como que no tie-ne mucho sentido desde el punto de vista del futu-ro, porque el futuro no existe, una vez que uno se muere, se acabó, ya, no existe nada.

Pero no, no encuentro una cosa satisfactoria para contestarte. En primer lugar, no estoy muy seguro

de querer ser recordado, y luego, si quisiera ser re-cordado, ¿cómo? No sé. Por fin lo pude decir, no sé. Lo digo muy bien, fíjate, lo tengo muy ensayado.

Entonces, terminemos esta entrevista con mi fra-se favorita: ¡no sé! La próxima vez que me la pregun-ten, voy estar listo con la respuesta.

CoMENtArio fiNAl Ayer me preguntaron que ¿qué le podría decir a un joven estudiante de medicina? Y yo les dije: “una sola palabra: trabaja”, si trabajas haces todo, todo. Nada resiste la acción corrosiva del trabajo, pero se tiene que hacerlo. Si tienes una misión y de veras quieres, y estás comprometido con eso, entonces hazlo y lo logras. Y en este país principalmente, porque aquí muy poca gente trabaja, entonces, los que trabajamos podemos hacer lo que queremos.

Pues a un estudiante yo le diría: “trabaja y vas a ver como te va ir muy bien”, si trabajas 16 horas diarias, en 20 años, vas a poder vivir muy bien, vas a poder hacer todo lo que te interesa, te vas a llenar satisfacciones, pero vas a tener que trabajar

Ahora, si no te gusta, deja la carrera y métete a la política o de futbolista, porque es gente que no traba-ja, pero si estás en la carrera y quieres salir adelante, ese es el secreto: trabaja.

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El doctor y sus entrevistadores. De izquierda a derecha: Jorge Halley Mauricio Hernández, Miguel Otero, Ruy Pérez Tamayo, Alejandro Janen García Delgado, Humberto Alvisseni López García.

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Es evidente que el avance en la tecnología y el área del conocimiento nos permite imaginar que en el futuro los cambios en el diagnóstico y tratamiento de padecimientos cardiacos serán verdaderamente sorprendentes.

Si analizamos lo que ha ocurrido en el área de la cardiología en el último quinquenio, y en particu-lar de la cirugía cardiaca, observaremos que la pro-tección miocárdica así como el uso de la heparina, al igual que la circulación y oxigenación extracor-pórea, y el desarrollo de las válvulas cardiacas para sustituir las nativas, han permitido el desarrollo de un campo fascinante que no se vislumbraba a prin-cipios del siglo XX.

En el decenio presente la protección miocárdi-ca intracelular hizo posibles los trasplantes y redujo la mortalidad en forma sorprendente. El uso de he-mostáticos biológicos que disminuyen el sangrado y acortan la estancia en terapia intensiva bajó los costos, y por consecuencia la morbimortalidad. Estos ejemplos son simplemente para señalar que en un futuro la protección miocárdica no solo se relacionará con el miocardio, sino que contaremos con mecanismos bioquímicos para protección ge-neralizada de los tejidos y órganos vitales como el hígado, los pulmones, los riñones, por supuesto el corazón, lo que permitirá en casos de paro respira-torio, cardiaco o algunas otras condiciones patoló-gicas, mantener protegida toda la economía, por un espacio mínimo de 72 h en tanto se resuelva el cuadro agudo, o bien se busque la conservación

El futuro de mi especialidad

grandes esperanzas para el corazónUna visión a futuro de la cardiología. Se auguran importantes avances científicos y tecnológicos para una atención médica cada vez más integral y eficiente

Dr. Rubén Argüero Sánchez

semblanzaRubén Argüero Sánchez es egresado de la UNAM, hizo estudios de posgrado en México y Estados Unidos; laboró en el Hospital de Espe-cialidades del Centro Médico Nacional La Raza, donde realizó el pri-mer trasplante de corazón, y después en el Centro Médico Nacional del IMSS como Director General del Hospital de Cardiología. Pionero en investigación de la cardiología quirúrgica, además de los trasplantes, diseñó e inició el uso de células madre para la resolución de la insuficiencia cardiaca terminal, con un resultado extraordinario. Maestro de muchas generaciones, miembro de veinte sociedades y academias nacionales y extranjeras, ha recibido numerosas distin-ciones y reconocimientos por su labor. Es autor y coautor de más de 200 artículos en revistas nacionales e internacionales y de 12 capítulos en libros. Dotado de un envidiable buen humor, el doctor Argüero reflexiona sobre lo que ocurrirá en su especialidad en los próximos años.

efectiva de todo el organismo por el espacio tem-poral que se considere necesario en un estado de “hibernación”, tal como se ha informado en forma “novelesca”, y regresar a la normalidad cuando se resuelva el problema o la entidad que ocasionó la perdida de vida.

Por otro lado, se emplearán válvulas cardiacas en las que no será indispensable el uso de anticoa-gulantes, de igual manera disminuirá el temor al paro circulatorio o procedimientos de derivación extracorpórea prolongada y el síndrome de vaso-plegia secundario a esto, pues al aprovechar la bio-química o endocrinología que se observan en otras especies animales con capacidad de hibernación, o algún otro sistema inmunológico, se podrán man-

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tener todos los órganos de la economía protegidos por el espacio necesario.

La información existente sobre el músculo car-diaco que tiene forma de ovoide prolato y que está estructurado como un “queso gruyère”, permitirá a los cirujanos informados manipularlo y hacer co-rrecciones en cardiopatías complejas, como la te-tralogía de Fallot, la transposición de grandes vasos y otras.

La descripción del genoma humano, aunque si bien es cierto será aplicable en un porcentaje míni-mo, seguramente se orientará en forma preventiva y efectiva en el síndrome de hipertensión arterial sistémica, diabetes, dislipidemias, algunas cardio-patías congénitas, así como en procesos degenera-tivos como la ateroesclerosis.

Al contar con mayor conocimiento de lo que significa la presencia de Chlamydia spp. en la enfer-medad coronaria, y realizar su aplicación preventi-va, observaremos una disminución importante en la patología isquémica.

Algo que agobia la psique de la sociedad con-temporánea es sin duda todo lo relacionado con el colesterol, esto cambiará radicalmente al compren-der lo que significa el colesterol endógeno frente al colesterol exógeno, así como cuál es la evolución de la placa ateroesclerosa, lo que evitará el uso gene-ralizado y no siempre bien empleado de los stents, mismos que pasaran a la historia; asimismo se ob-servarán cambios en la terapéutica anticoagulante, que será sustituida por otros métodos, al aplicar los fenómenos biológicos que existen en otras especies.

Estoy convencido de que desaparecerán los mi-tos de las dietas hiposódicas, hipocolesterolemian-tes, el uso irracional de estatinas y otros, al com-prender y emplear los avances del conocimiento del genoma y sus aplicaciones terapéuticas.

La aplicación de las células troncales permiti-rá, al utilizar el “método de siembra” ya descrito en la actualidad para cardiopatía isquémica y dila-tada, reprogramar los tejidos en casos de fibrosis, hipertensión pulmonar, alteraciones secundarias a la apoptosis, como se observan en el enfisema pul-monar y otras entidades.

La angiogénesis provocada al aplicar células troncales en el miocardio se empleará en patologías

de la retina en diabéticos y, por supuesto, en el caso del pie diabético, de la hipertensión pulmonar y de otras enfermedades isquémicas, lo que dará a los pacientes una mejor y mayor calidad de vida.

La hipótesis de reprogramación celular con el uso de células troncales se confirmará y, por consecuencia, observaremos grandes beneficios en cardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar y fibrosis, enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica secundaria a tabaquismo, ambos en estrecha relación con la apoptosis; por otro lado, en este campo así como en los casos de fibrosis indepen-dientemente de su patogenia, se emplearan nano partículas, de tal manera que la nanomedicina, en particular el uso de nanómetros impregnados de fibrinolítico, cancerígenos o antimicrobianos serán de uso cotidiano.

En las áreas de cuidados intensivos, en parti-cular en el postoperatorio de cirugía cardiaca o en enfermos complicados, se aplicarán en forma ruti-naria, microsensores y microcámaras en diferentes regiones, de tal manera que con el sistema ciberné-tico se resolverán en forma inmediata desviaciones del pH, 02, CO2, desequilibrio hidroelectrolítico, etc.

Durante la visita a los enfermos, los residentes contarán con un dispositivo enlazado a los dispen-sadores electrónicos de medicamentos, al laborato-rio, a las áreas de gabinete, terapia intensiva, dieto-logía y otros servicios, lo que les permitirá cambiar la conducta terapéutica en forma instantánea y, por consecuencia, practicar medicina de excelencia.

No omito que es deseable que en el futuro, los profesores, alumnos y responsables en general, den la importancia que tiene al cuidar del respe-to mutuo que tiene que existir entre los binomios maestro-alumno, médico-paciente, pues son valo-res que deben tenerse presentes en la actualidad y en el futuro, en especial en el ejercicio ético de la Medicina, en todos sus aspectos.


ANtECEDENtEsHace miles de años, cuando el hombre

vivía en cuevas y sobrevivía de la caza, la pesca y de comer frutas silves-tres, la obesidad no se consideraba mala o indeseable, porque como la comida podía escasear por días o se-manas, quien comía mucho y estaba

gordo toleraba mejor los días de ayu-no, mientras que los delgados, morían.

Inferimos esto porque algunas estatuillas que representan diosas de la prehistoria

son gordas, con pechos grandes, vientre vo-luminoso, muslos y piernas gruesos, como

la llamada Venus de Willendorf (izquierda), pequeña estatuilla de más de 25,000 años de

antigüedad, o la Venus de Hagar Qim o Hal Saflieni en Malta, de hace 10,000 años, con brazos y muslos monumentales.

En el célebre libro El Canon, de Avicena (Hakim Ibn-e-sina), legendario médico persa (980-1037), se lee: “las personas obesas tienen riesgo de muerte súbita […] son vulnerables a los ataques, hemiple-jia, palpitación, diarrea, desmayos y fiebre debida a su temperamento frío […] los hombres gordos son infértiles y producen poco semen y las mujeres

obesas no se embarazan y si lo hacen, abortan, y su deseo amoroso es débil”. 1

En la Biblia, se habla de personajes muy obesos, como el rey de Moab, Eglon, (Jueces 3, 17-22); en el Talmud hay historias semejantes: el sabio Ismael ben Yosé, y su contemporáneo Eleazar ben Simeón (Baba Mezia “Puerta de en medio” 83b-84a).

En la Edad Media, la obesidad era manifes-tación, en el hombre, de fuerza, vigor, energía y riqueza material, y en la mujer, de armonía y fer-tilidad, y de que su hombre la podía alimentar sin cortapisas; había hambre en muchos lugares, pero los grandes señores comían “a dos carrillos”, bebían sin límite y disfrutaban de toda clase de manjares, sin pensar que sus costumbres les llevaban a morir con gota e indigestión, de hipertensión, infarto u otros problemas. Y aunque algunos médicos seña-laban la relación entre obesidad y enfermedad, en general no se tenía más límite al comer que el que daba la capacidad económica.

Los modelos de belleza desde el renacimiento en adelante, si bien reproducían en gran medida los estereotipos griegos, fueron por lo general más generosos en la descripción del cuerpo humano: las

*Editor de la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Artículo de revisión

Es mortal, mas se puede prevenir y controlarLa obesidad es la epidemia global que, junto al tabaquismo, tiene más consecuencias graves sobre la salud y causa más muertes prematuras en el mundo

Rafael Álvarez Cordero*

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mujeres que pintó Rubens en el siglo XVI y XVII ahora clasificadas como obesas, y lo mismo muchas de Boticcelli, Rafael, Rembrandt y otros.

En el libro La fisiología del gusto, el francés Jean Anthèlme Brillat-Savarin (1755-1826) dice a pro-pósito de la obesidad: “la corpulencia grasa tiene siempre como causa principal un régimen alimen-ticio demasiado cargado de elementos feculentos y farináceos […] así vemos que los animales carnívo-ros nunca engordan […] los herbívoros engordan cuando se les nutre con patatas, granos y harinas de todas clases. La obesidad nunca se encuentra en las tribus salvajes ni en las clases de la sociedad donde no se trabaja para comer y sólo se come para vivir […] luego resulta como causa doble de la obesi-dad: el mucho dormir y la falta de ejercicio”.2

A pesar de esas observaciones, durante muchos años la obesidad fue considerada una “condición” con la cual nace el individuo, y los médicos sólo trataban sus complicaciones. Fueron las compa-ñías de seguros las que alertaron sobre los peligros de la obesidad; encontraron que los obesos se en-fermaban más y morían antes que los delgados, y comenzaron a elevar las primas de sus seguros; por esto, algunos internistas, y sobre todo endocrinó-logos, comenzaron a interesarse por un problema que hoy es la más grave epidemia conocida.

DEfiNiCióN y EpiDEMiologíA “La obesidad es una enfermedad mortal, que acorta la vida y produce o agrava diversas enfermedades”, dice la Organización Mundial de la Salud, y añade que es una “epidemia global”, ya que todos los paí-ses, ricos y pobres, desarrollados o no, la sufren en mayor o menor medida.3

Es una enfermedad crónica de origen multifac-torial con componentes genéticos y ambientales, manifestada por una alteración de la composición corporal en un aumento del compartimiento graso, acompañada principalmente de un incremento del peso corporal y supone un aumento considerable del riesgo de aparición de complicaciones o comorbilida-des que afectan la calidad y la expectativa de vida.4

Se define a la obesidad como el aumento del te-jido adiposo de más del 25% del peso corporal en hombres y más del 30% en mujeres.

Para hacer el estudio epidemiológico de la obe-sidad, la mayor parte de los investigadores utilizan el índice de masa corporal (IMC)1 y, con pequeñas variaciones, estiman obeso a quien tiene IMC ma-yor a 27.

Los datos respecto al número de obesos cam-bian de manera constante. En México, en 1992 la Secretaría de Salud estimó que la obesidad estaba presente en el 21.4% de los mexicanos, en tanto que en 2004, el Consenso sobre Obesidad de la propia Secretaría de Salud estima que esta enfermedad se presenta entre el 35 y el 41%, lo que depende de la región o zona geográfica. En Estados Unidos se esti-ma que el 34% de la población sufre obesidad, y en algunos grupos étnicos, como los negros o hispanos, las cifras son mayores. En Canadá, las cifras obteni-das son del 38%, y en Latinoamérica hay cifras va-riables de obesidad: Uruguay reporta 33%, Costa Rica tiene 32%, Argentina hasta 42% y, Brasil al-canza 32.8%. En Bulgaria la obesidad se encuentra en el 19%, en Dinamarca en el 10%, en Alemania en 23%, en Rumania hasta en 32%, en Suiza son obesos 18%, y en Italia 38%.

Aun haya diferencias en el tamaño de la mues-tra estudiada o los criterios para considerar obeso a alguien, lo importante está en el hecho de que la obesidad se ha convertido en una epidemia global,

1 Resulta de la división del peso corporal en kilos entre la estatura en metros elevada al cuadrado. Los individuos delgados tienen IMC menor de 18.4, normales serán de 18.5 a 24.9, sobrepeso será de 25 a 29.9, y obesidad más de 30; obesidad severa será mayor de 35, y mórbida mayor de 40; para los estudios epide-miológicos, se considera obeso quien tiene IMC mayor de 27.

Rafael Álvarez Cordero

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y que sus repercusiones son sumamente graves para el individuo y la sociedad.

En México, la obesidad se encuentra en el cuar-to lugar entre las enfermedades no transmisibles notificadas con mayor frecuencia, después de los accidentes, la enfermedad hipertensiva y la diabe-tes mellitus, pero su incidencia real es aún más alta porque, por falta de información, no se notifica en todos los casos (Encuesta ENSALUT 2000).

EtiopAtogENiA DE lA obEsiDADEscribir sobre la etiopatogenia de la obesidad tiene una dificultad doble: 1) el sólo afirmar que es una enfermedad multifactorial supone que no será fácil determinar qué factor la causa en cada paciente, y 2) los avances continuos que hay respecto a sus causas hacen que cualquier revisión tenga valor temporal.

Básicamente se puede afirmar que la obesidad es el desbalance entre la ingesta alimentaria y el gasto energético, lo que lleva a un aumento de la masa grasa corporal.

genéticaAunque sus causas genéticas han sido estudiadas desde hace mucho,5 no fue sino hasta que los avan-ces técnicos facilitaron la investigación de las se-cuencias genómicas que se encontraron genes (más de 600) que se asocian con la obesidad. Esto di-ficulta mucho su estudio, pero la información de LEP, RLEP, UCP2 y UCP3, así como las molécu-las implicadas en la diferenciación de los adipoci-tos y el transporte de lípidos (PPAR, Ap2), además de otros relacionados con el metabolismo (ACP1), son de los que han recibido la mayor atención.

La aplicación clínica de estos conocimientos aún dista mucho de ser una realidad, pero es preciso estar al tanto de los avances en este campo.6

Medio ambienteEvidentemente este es el factor más importante en la actualidad, dado de sobre él se puede –teórica-mente–, actuar. Como se ha mencionado, a lo lar-go de la historia hay épocas en las que la obesidad no solo no era repudiada, sino que era deseable, y en muchas regiones del mundo, la obesidad aún es vista como una cualidad.

¿Cómo influye el medio ambiente en la obesidad?La disponibilidad de alimentos es prácticamente universal, y la falta de información de quien los ad-quiere para su preparación, lleva a que, sin saberlo, el ama de casa sea la primera generadora de obesidad.

Al mismo tiempo, las tradiciones alrededor de la comida, que se asocia siempre a momentos de bienestar, hace que se considere positiva la sobrea-bundancia de alimentos.

La industria alimentaria tiene un papel importan-tísimo en la generación de la obesidad, porque produ-ce alimentos ricos en grasas saturadas, azúcares y con frecuencia les añaden sustancias que incrementan su sabor o el color para hacerlos más atractivos. Si a eso se añade una publicidad constante en los me-dios de comunicación (en México se ven 4 veces más comerciales sobre alimentos y golosinas para niños que en todo el mundo), y se asocia la com-pra de alimentos con juguetes o artículos atractivos para la niñez, se fomenta aún más la obesidad.7

Finalmente, en México la escuela es obesóge-na, porque a pesar de las indicaciones de la Orga-nización Mundial de la Salud al respecto,3 no se han tomado decisiones para regular el contenido alimentario de los desayunos escolares y los pro-ductos que se venden en los centros educativos.7

familia y sociedadLa obesidad comienza en la familia. La forma de comprar y preparar los alimentos, el contenido de la “mochila” para la escuela y, sobre todo, el ejem-plo de los padres, son determinantes para generar un ambiente saludable o un ambiente obesógeno;8 lo mismo ocurre, como ya se dijo, con las costum-bres sociales y tradiciones de grandes comilonas.

sedentarismoEste es un factor agravante de la obesidad por varias razones: el uso de medios mecánicos de transporte abolió la caminata; la aparición de la televisión, los videojuegos y las computadoras, atan al individuo a un asiento y le impiden realizar ejercicio; se calcula que un niño ve de 8 a 27 horas de televisión por se-mana, lo que disminuye notablemente su actividad física.7 finalmente, la inseguridad en muchas ciuda-des obliga a evitar los ejercicios al aire libre.

Obesidad epidemia global

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Por todo lo anterior, sin contar los factores endo-crinos (lesiones cerebrales, tiroideas, suprarrenales etc.), la obesidad representa un problema y requiere de un diagnóstico preciso y tratamiento adecuado.

CoNsECuENCiAs MÉDiCAs DE lA obEsiDADLa obesidad es un padecimiento que produce y agrava una larga lista de enfermedades: hipertensión, ate-roesclerosis, insuficiencia cardíaca congestiva, diabe-tes mellitus II, hiperlipidemia, hipertrigiliceridemia, disnea y fatiga, apnea del sueño, embolia pulmonar, síndrome de Pickwick, litiasis vesicular, esteatosis hepática, complicaciones obstétricas, incontinencia urinaria, hiperplasia y carcinoma endometrial, car-cinoma mamario, carcinoma prostático, carcinoma del colon, hipogonadismo hipotalámico, complica-ciones obstétricas, artritis degenerativa, insuficiencia venosa de miembros inferiores, hernias, propensión a accidentes; asimismo, hay con frecuencia depre-sión, aislamiento, y otros síntomas que afectan pro-fundamente la vida diaria del paciente obeso.9

repercusiones sociales y económicas10

La obesidad es un problema de salud pública por-que causa muerte prematura y enfermedades gra-ves. Hay una relación lineal entre el IMC y la mor-talidad, ya que mientras más grande es el primero, mayor es la segunda; de hecho, la obesidad grave se asocia a una mortalidad 12 veces mayor en indivi-duos de 25 a 35 años.

Entre las enfermedades ocasionadas o agrava-das por la obesidad señaladas, se encuentran: hi-

pertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, accidente vascular cerebral, enfermedad vesicular, apnea del sueño, cánceres (colon y ovario en particular), osteoartritis, infertilidad, dislipide-mias, etc., lo que tiene una enorme repercusión en los sistemas de salud porque actualmente, del 30 al 40% de las camas de los hospitales generales están ocupadas por individuos cuyo padecimiento está en directa relación con la obesidad.

Los sistemas de salud de las naciones tienen que erogar cantidades cada vez mayores para atender a los obesos; estos costos directos significan para Aus-tralia 464 millones de dólares al año, para Francia y Holanda 1,000 millones de euros, para Estados Unidos 45,000 millones de dólares; en total, el gas-to en salud para atender la obesidad significa para Australia el 2% de su presupuesto, para Francia el 2%, para Holanda el 4%, para los Estados Unidos 6.8%, y para México es de aproximadamente 7%.

Los llamados costos de oportunidad (las pérdidas por morbilidad, ausentismo o muerte) en una fami-lia, representan del 22 al 34% de su presupuesto.

Y los llamados costos indirectos (pérdida de pro-ductividad por ausentismo o muerte) representan para los países una suma considerable, v.gr: en Fin-landia, el 25% de las pensiones por incapacidad se deben a obesidad. En México, un individuo obeso gasta de 10,000 a 40,000 pesos al año para el trata-miento de su enfermedad, y en los Estados Unidos, los gastan más de 50,000 millones de dólares en “tratamientos” de obesidad, de modo que la reper-cusión social del problema es muy grande.


La industria produce alimentos ricos en grasas saturadas, azúcares y con sustancias que incrementan su sabor o el color para hacerlos más atractivos. Si a eso se añade una publicidad constante (en México se ven 4 veces más comerciales sobre alimentos y golosinas para niños que en todo el mundo), y se asocia la compra de alimentos con artículos atractivos para la niñez, se fomenta aún más la obesidad

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Otros costos no medibles derivan de los proble-mas que enfrenta el individuo obeso en su vida dia-ria: para asearse, vestirse, cortarse las uñas, peinarse, usar pantimedias, usar zapatos, entrar a un auto o al asiento de un teatro, cine o un avión; asimismo tie-ne dificultades para comprar ropa, salir a la calle, ir a una fiesta, a un restaurante, a la playa, para hacer el amor, buscar un empleo, abrir un negocio.

Diagnóstico de la obesidadEl diagnóstico se realiza en el consultorio, aunque por lo regular el individuo acude a éste consciente de que sufre obesidad.

La historia clínica debe realizarse como en to-dos los pacientes, y los datos relevantes serán la his-toria familiar de obesidad, diabetes, hipertensión o problemas tiroideos.

El diagnóstico preciso de la obesidad se hace de diversas formas: con las tablas de peso y con estu-dios de la composición corporal11.

a) Tablas de peso. Recomendables para México, se encuentran en diversas publicaciones12.b) Índice de masa corporal. Este parece ser uno de los métodos más confiables y útiles para evaluar la magnitud de la obesidad, es una cifra que resulta de la división del peso corporal en kilos entre la estatura en metros elevada al cuadrado.

Los individuos delgados tienen IMC menor de 18.4; los normales, de 18.5 a 24.9; quienes tienen sobrepeso, de 25 a 29.9, y los obesos más de 30; En la obesidad grave será mayor de 35, y en la mórbi-da mayor de 40. Para los estudios epidemiológicos, se considera obeso quien tiene IMC mayor de 27.

c) Relación cintura-cadera (RCC). Este dato se obtiene al dividir la circunferencia de la cintura a nivel del ombligo, entre la circunferencia en el pun-to más amplio de la cadera; permite diferenciar la llamada obesidad androide u obesidad superior, de la llamada ginecoide u obesidad inferior.

En la obesidad androide la acumulación de grasa es generalizada con predominio de la parte superior de tronco, y el RCC es igual o mayor a 1.0 en el hombre y mayor de 0.8 en la mujer. En la obesidad ginecoide la acumulación es mayor de la cintura para abajo y la parte superior del tronco es de me-nor volumen; el RCC ginecoide es menor de 1.0 en el hombre y menor de 0.8 en la mujer.d) Medición de la grasa corporal. Se puede hacer de diversas maneras:

1. Medición de los pliegues cutáneos. Es un método práctico que requiere la utilización de un plicó-metro, aparato sencillo que mide el grosor de los pliegues de la piel.

Las mediciones deben hacerse en la región tricipital (brazo izquierdo) y en la subescaspular (hemotórax izquierdo). Cuando se encuentra un pliegue mayor de 30 mm en la mujer y mayor de 24 mm en el hombre, hay que considerar que hay exceso de tejido adiposo.

2. Impedancia bioeléctrica. Este método utiliza la resistencia o impedancia al paso de una corrien-te a partir de la emisión de una señal eléctrica de bajo voltaje y alta frecuencia, transmitida a través de los pies al cuerpo que se va a medir; gracias a ella, con base en el principio de dife-rente conductividad de los tejidos de acuerdo con su contenido hidroelectrolítico, se puede calcular el peso, la masa grasa, la masa magra (la que no contiene grasa, es decir huesos y músculo)


El sedentarismo es un factor agravante de la obesidad. Se calcula que un niño ve entre 8 y 27 horas de televisión a la semana, lo que disminuye notablemente su actividad física

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y el porcentaje de agua corporal. El método es relativamente sencillo y preciso.

3. Ultrasonido. Su aplicación para medir el espe-sor de la grasa subcutánea no está todavía estan-dardizada ni sistematizada adecuadamente; po-dría ser de valor en reemplazo del calibre de uso mecánico.

4. Otros métodos. Se utilizan sobre todo en pro-gramas de investigación: la interactancia infra-rroja (basada en la irradiación de los tejidos por una emisión infrarroja cercana), la densitometría por inmersión (precisa pero engorrosa, ya que requiere que el individuo sea sumergido en un tanque de agua para conocer el desplazamiento relativo en función del porcentaje de grasa), la pletismografía (que se basa en el desplazamien-to de un gas en presencia del cuerpo del suje-to), y otros como la tomografía computarizada, la resonancia magnética nuclear y la activación de neutrones. Estos métodos no son utilizados en el diagnóstico diario de obesidad.

e) Métodos indirectos. Si es necesario, se pueden utilizar otros métodos para determinar la compo-sición corporal; algunos permiten con exclusividad evaluar un sector en especial, mientras que otros permiten conocer la composición de más de un componente.

1. Perímetros. La masa muscular puede evaluarse indirectamente midiendo la circunferencia del brazo de la extremidad no dominante, a mitad de distancia entre el acromion y el olécranon, utilizando para ello una cinta métrica. Como est a determinación incluye los componentes óseo, muscular y la grasa subcutánea, la masa muscular debe deducirse a partir de la llamada circunfe-rencia media muscular del brazo (CMMB) que se calcula por medio de la siguiente fórmula:

Circunferencia del brazo (cm)–(0.314 x pliegue tricipital)

Los valores normales, término medio, para la cir-cunferencia del brazo son: 29,3 cm. en el varón y 28.5 cm. en la mujer. Mientras que la circun-ferencia media muscular tiene un valor de 25.3

cm. en el varón y 23.2 cm. en la mujer. Estas cifras no son aplicables a cualquier individuo, pues dependen de la actividad física desarrolla-da previamente por el sujeto medido y de su hábito constitucional.

2. Medición de los pliegues cutáneos. Determina la cantidad de grasa corporal, ya que la grasa sub-cutánea guarda relación con la cantidad de grasa total. Su medición no es sencilla y está sujeta a diversos factores de error.

La grasa subcutánea puede medirse mediante el uso de calibradores o por ultrasonido.

Calibradores. Son una especie de pinzas gradua-das que comprimen un pliegue de piel y permi-ten leer el espesor de la misma entre los extre-mos de sus ramas. Sin embargo, esta relación no es constante en todos los casos, a lo que se suma el inconveniente de que la medida del pliegue no es simple. Requiere destreza y entrenamiento y la utilización de un calibre normatizado, que ten-ga una superficie de aplicación estándar y que ejerza una presión fija y comparable.

La medición del pliegue puede tener un apre-ciable margen de error y suma incomodidades en el momento de ser determinado. Esta medida no es fácilmente reproducible, es modificada por cambios en la elasticidad de la piel, mide los de-pósitos subcutáneos pero ignora los profundos, su precisión es escasa.

El pliegue subescapular tiene una alta correla-ción con la cantidad de grasa total de los adultos, mientras que en los niños el valor del pliegue tri-cipital es más exacto para estos fines.

En personas de edad avanzada puede resultar de mayor valor el IMC2 debido a que en ellos va disminuyendo la proporción de la masa muscular.

Los puntos habitualmente elegidos para me-dir la grasa subcutánea son:

• Punto tricipital: tomado a mitad de distancia en-tre el acromion y el olécranon.• Punto bicipital: a mitad de distancia entre el olécra-non y el acromion, con el codo flexionado a 90º. El ca-libre se orienta en el sentido del eje mayor del cuerpo.



• Punto subescapular: a nivel del ángulo más bajo de la escápula, con el calibre a 45º.• Punto suprailíaco: se determina horizontalmente justo por encima de la cresta ilíaca, a nivel de la línea medioaxilar.

El porcentaje de grasa total se obtiene de tablas se-gún la medida de la suma de los 4 pliegues mencio-nados. Lo importante al hacer el diagnóstico es:

• Corroborar que existe un exceso de peso.• Corroborar que existe un exceso relativo de grasa.• Conocer las consecuencias que el exceso de peso y de grasa tienen para la salud del individuo.

Ultrasonido. Como se señaló líneas arriba, en el futuro este método podrá ser de valor en el re-emplazo del calibrador de uso mecánico.

tratamiento de la obesidadAl hacer una revisión exhaustiva de los métodos de tratamiento de la obesidad se pueden encontrar cien-tos de libros y manuales perfectamente documenta-dos, científicamente correctos y éticamente presenta-dos, junto con cientos de publicaciones que carecen de seriedad, valor científico y ética. Con base en ello, hay que señalar 3 puntos importantes:

a) Es muy difícil lograr un control adecuado y per-manente del sobrepeso en pacientes con obesi-dad, Albert Srunkard dice: “la mayoría de los obe-sos no hace tratamiento, y los que se tratan, la mayoría no obtiene un adelgazamiento definiti-vo; de los que adelgazan, la mayoría recupera su peso”13; esta afirmación fue hecha en 1959, pero hoy sigue siendo válida.

b) El abandono del tratamiento es más común que en otros padecimientos.13

c) El objetivo de cualquier tratamiento es ayudar a un paciente que desea bajar de peso a cambiar su estilo de vida no saludable (comida en exce-so, inadecuada, y sedentarismo persistente) en un estilo de vida saludable (alimentación sana y sa-brosa y ejercicio físico diario, moderado y agrada-ble), con lo que razonablemente se podrá perder de 800 a 1000 gramos por semana, nada más.

AlimentaciónExisten innumerables tablas de alimentación, la Se-cretaría de Salud ha publicado el “plato del bien comer”14, en el que hace énfasis en el balance entre los componentes de la alimentación: frutas, verduras, cereales, leguminosas y alimentos de origen animal.

Básicamente lo que se debe indicar a quien su-fre obesidadal paciente es: a) disminuir la cantidad de alimento de cada ración, b) disminuir las grasas saturadas y el exceso de carbohidratos, c) hacer ejer-cicio a diario.

En el aspecto de ingestión de calorías se pueden hacer cálculos de calorías totales, de calorías de los componentes de la alimentación, de peso de cada porción, y otros métodos, se pueden intentar estí-mulos mnemotécnicos con grupos de alimentos, su color, etc., pero el objetivo es el mismo: disminuir la cantidad de calorías ingeridas en 24 h.

En un artículo de revisión como éste se pueden analizar diversos regímenes dietéticos, pero la Orga-nización Mundial de la Salud señala que el éxito en el tratamiento, en las mejores condiciones, no exce-de el 35%,3 y que el mayor énfasis debe estar en mo-dificar a nivel individual y colectivo las costumbres alimentarias y de actividad física de la población.

Los planes se pueden dividir en dietas que apor-ten de 900 a 1200 calorías,15 bajas en carbohidratos,16 muy bajas en carbohidratos,17 bajas en grasas,18 ri-cas en proteínas19 y de diversas combinaciones;20 de todas esas dietas se puede inferir que lo esencial es disminuir el consumo calórico diario, reducir el contenido de carbohidratos y lograr un régimen ba-lanceado, de sabor agradable y de fácil digestión.

Al hacer una revisión de los regímenes dietéti-cos podemos encontrar una cantidad sorprendente de información incompleta o tendenciosa21, por lo que hay que recordar que las indicaciones alimen-tarias deben considerar las costumbres del pacien-te, la accesibilidad a los alimentos y la capacidad económica, y que esa forma de alimentarse deberá seguirse por toda la vida.

Actividad físicaDurante muchos años, los niños y adolescentes no tuvieron problemas para realizar una gran actividad física en forma de juegos, deportes, diversión sim-


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ple, pero esto ha cambiado en las últimas décadas y es preciso que tanto niños como adultos vuelvan a realizar de manera cotidiana ejercicio físico que consuma la energía ingerida en los alimentos.

El tipo de ejercicio físico para controlar el peso no es tan importante como su duración y su fre-cuencia. Básicamente, el ejercicio debe ser diario, moderado y agradable, lo que significa que debe tener un rango de intensidad de entre 35 y 75% de la capacidad aeróbica del individuo.22

El paciente obeso debe realizar el ejercicio físico en forma progresiva y tener en cuenta que a) pue-de tener lesiones osteomusculares, b) la torpeza de sus movimientos puede favorecer accidentes y c) su capacidad aeróbica puede estar comprometida, por lo que antes de iniciar un programa de actividades requiere una valoración cardiovascular.23

tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico ha sido empleado con más liberalidad que ciencia, desde el dinitrofenol que apareció en 1933, los derivados de la Efedra o anfetaminas, la benzedrina, la dexedrina y otros,

con resultados variables y complicaciones en oca-siones fatales.24

En la actualidad la investigación y producción de anorexigénicos es una industria multimillona-ria, pero a pesar de eso, son pocos los productos que pueden considerarse adecuados y seguros para ayudar a controlar el sobrepeso y la obesidad, junto con el programa de alimentación y ejercicio.

Hay sustancias que tienen una acción predomian-temente central: catecolaminérgicos como la fen-termina y el mazindol; serotoninérgicos como la paroxetina y la fluoxetina; ansiolíticos como el dia-zepan, el alprazolam y el clonazepam, y sustancias de acción predominantemente periférica, como la metformina, el acarbose y el orlistat.25 Hay que te-ner en cuenta que los tratamientos deberán ser pro-longados, y que, como ya se señaló, el paciente con obesidad tiene muy poca adherencia terapéutica.

tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de la obesidad está in-dicado solamente en los individuos con obesidad severa que tengan un índice de masa corporal ma-yor de 40, o mayor de 35 con comorbilidades im-portantes o incapacitantes. La popularidad de este método en la actualidad –diferente al rechazo que tuvo en un principio– ha favorecido la realización de múltiples intervenciones quirúrgicas sin la in-dicación adecuada, lo que constituye una grave falta a la ética.26 El tratamiento quirúrgico se ini-ció en 1954 cuando en el Hospital Monte Sinai de Minneapolis se realizó una derivación intestinal (exclusión de la mayor parte del intestino delga-do) en una paciente de 155 kilogramos;27 a partir de entonces se han diseñado una gran variedad de técnicas, de las cuales sólo algunas han mostrado seguridad, reproducibilidad y eficacia.28

La Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas (IFSO)29 y los consensos realizados durante los congresos mundiales de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Asociadas IFSO30, consideran que en el momento actual se pueden recomendar: a) la derivación gástrica (bypass gástrico), b) las gastroplastias vertical con anillo de silastic o con banda de marlex, c) la banda gástrica



ajustable y d) la manga gástrica. Estas técnicas están descritas ampliamente en varios textos.29,31-34

Los resultados se evalúan en función de la baja de peso, la mejoría o corrección de las comorbili-dades y, sobre todo, de la mejoría en la calidad de vida. Sin importar cuál técnica se utiliza, el éxito se obtiene en promedio entre el 80 y el 85% de los casos.35

Lo importante en la cirugía para la obesidad es la indicación precisa, el estudio preoperatorio completo, la intervención precisa y principalmen-te el seguimiento; los resultados son directamente proporcionales a estos factores.35

tratamiento psicológicoLos psicólogos saben que un buen porcentaje de los pacientes obesos presentan esta enfermedad como consecuencia de problemas psicológicos: abuso en la infancia, aislamiento, inseguridad, etc.; también sa-ben que todos los pacientes obesos tienen problemas psicológicos por causa de su enfermedad: miedo, ira, incapacidades físicas, inhibición, rechazo, discrimi-nación. Sea como fuere, el abordaje psicológico del enfermo obeso es hoy un factor fundamental y de-cisivo para el manejo de la obesidad.36

Junto con el tratamiento médico, farmacológico o quirúrgico, el enfoque psicológico permite des-cubrir cómo detrás de una apariencia sonriente y aún festiva se esconde una ansiedad o una depre-

sión que afectan la vida y las costumbres alimen-tarias del paciente37 y la evolución de la obesidad dependerá en gran medida de la resolución de di-cho problema.38,39

El futuro Pocas especialidades tienen en este momento tantas líneas de investigación y tanto capital humano y fi-nanciero como las que están en busca de la solución de la obesidad. Cabe mencionar algunas: la genó-mica de la obesidad y su posible aplicación clínica;40 el asilamiento y síntesis de neurotransmisores que pueden afectar el ciclo hambre-saciedad;41 la modi-ficación o alteración de los procesos digestivos;42 la cirugía estereotáxica para abordar los centros hipo-talámicos de hambre y saciedad;43 hay una página en el internet dedicada exclusivamente a informar sobre investigaciones y resultados en la búsqueda de soluciones para la obesidad.44

prEVENCióN y EDuCACióN pArA lA sAluDAl tomar en cuenta que la epidemia de obesidad es global3 y que su manejo y tratamiento son difíci-les y con pocos resultados,13 tanto la Organización Mundial de la Salud como las secretarías de salud de todo el mundo se han abocado a establecer programas de prevención y educación para la sa-lud que pretenden educar a la población, desde la infancia, para lograr hábitos saludables y evitar las prácticas obesogénicas.

Los programas deben incluir análisis de las prácticas alimentarias de la población, creación de esquemas de alimentación sanos y agradables, eliminación de la producción y venta de produc-tos con poco valor nutritivo y alto valor calórico, promoción de la hidratación con agua, fomento de la actividad física, deporte y recreación; al mismo tiempo, se deberán atender los casos iniciales de sobrepeso sobre todo en la infancia y la adoles-cencia, y lograr en 10 o 20 años un cambio ge-neracional hacia una alimentación sana y ejercicio saludable.43

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síNtEsis DE lA quEjAUna paciente refirió que, por presentar fiebre y do-lor abdominal, asistió al Servicio de Urgencias del hospital demandado, donde se le indicó un trata-miento médico y se le citó para 48 h después. En la consulta de revaloración se le informó que no tenía nada. Sus síntomas empeoraron y asistió a otro hos-pital, donde le diagnosticaron apendicitis en fase III. Por ello, estima que existió negligencia por parte del primer hospital, ya que no se realizó el diagnós-tico ni el tratamiento oportuno, lo que le ocasionó múltiples complicaciones.

rEsuMEN ClíNiCoEl 13 de febrero de 2009, la paciente de 25 años de edad, asistió al Servicio de Urgencias del hospi-tal demandado, donde refirió fiebre, disuria y dolor abdominal. La nota médica señala que presentaba una frecuencia cardiaca de 120 lpm, tensión arterial 120/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 16 rpm y temperatura de 39.5° C; en la exploración física se observó abdomen con peristaltismo adecuado y leve dolor a la palpación suprapúbica.Exámenes de laboratorio: hemoglobina 12.3, leu-cocitos 4,400, neutrófilos 93, linfocitos 6, monoci-tos 2, bandas 0, plaquetas 292,000; examen general

de orina con pH 6.5, densidad 1,008, Nitritos (+), hemoglobina (++++), cetonas (+++), leucocitos 1-2, bacterias 79, eritrocitos 0-2.Diagnóstico: infección de vías urinarias. Se le indi-có un tratamiento mediante ceftriaxona y metoclo-pramida.

La paciente egresó al día siguiente con una re-ceta médica en la que se le indicó cefixima, parace-tamol, metoclopramida y se le citó en 48 h.

El 16 de febrero de 2009 fue revalorada, sin em-bargo, no existe ninguna nota de dicha atención, sólo una receta médica en la cual se le indicó cefixi-ma, contumax y trimebutina.

La sintomatología persistió, por lo que el 17 de febrero de 2009 consultó a un facultativo particu-lar, quien le indicó una tomografía computariza-da que reportó un absceso apendicular vs absceso tubo-ovárico. Ese mismo día ingresó a otro noso-comio, y en la exploración abdominal se reportó resistencia muscular; dolor a la palpación media y profunda en la fosa ilíaca derecha; Mc Burney, Ca-purro, obturador, psoas y rebote positivos; perísta-sis en parámetros normales. El laboratorio reportó leucocitosis (14,300) y neutrofilia (79.9).

Responsabilidad profesional

*Arbitraje médico de los casos que se revisan en la CONAMED

Demanda por mala praxis en el diagnóstico de apendicitis agudaCaso de la CONAMED

Dra. María del Carmen Dubón Peniche*

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) ofrece a la ciudadanía un proceso especializado para la resolución de controversias en materia de prestación de servicios de atención médica. En este espacio, aprovechamos estos casos, como una experiencia formativa para quienes trabajan en esta profesión.


Se diagnosticó apendicitis abscedada a descartar absceso tubo-ovárico, por ello fue intervenida quirúr-gicamente. La nota postoperatoria del 18 de febrero reportó apendicitis en fase III, absceso en hueco pél-vico y despulimiento de asas de intestino delgado, por lo que se efectuó un lavado de cavidad, apendi-cetomía, ileostomía y cierre distal de ileon. Las notas de seguimiento de los días 19 al 25 de febrero de 2009, refieren que su evolución fue satisfactoria, y egresó por mejoría el día 26 del mismo mes.

En el expediente clínico existe una nota posto-peratoria del 25 de junio de 2009, la cual establece que se realizó el cierre de ileostomía sin complica-ciones, con una evolución ulterior satisfactoria.

ANálisis DEl CAsoEn términos de la literatura especializada, la etio-patogenia de la apendicitis se atribuye a obstruc-ción de la luz apendicular, seguida de infección; la obstrucción puede estar dada por hiperplasia de fo-lículos linfáticos, fecalito, cuerpo extraño, tumor, entre otros. En la luz apendicular se acumula moco y aumenta la presión intraluminal, por acción bac-teriana el moco se convierte en pus, y se genera un aumento en la presión y obstrucción del flujo linfático, lo que lleva a edema apendicular, diapé-desis bacteriana y úlceras mucosas; en este periodo la enfermedad se localiza en el apéndice y el dolor se refiere al epigastrio o la región umbilical, acom-pañándose de anorexia y náusea.

La persistencia en la presión intraluminal ocasio-na obstrucción venosa, edema, isquemia del apéndice y diseminación bacteriana a través de la pared apen-dicular, con lo que se presenta apendicitis aguda su-purativa, que involucra al peritoneo parietal y genera un desplazamiento del dolor hacia el cuadrante infe-rior derecho. Después se desarrolla trombosis venosa y arterial con gangrena apendicular, infartos locales y perforación con dispersión del pus acumulado.

Mediante anatomopatología se pueden distinguir varios tipos de apendicitis en función de los hallazgos macroscópicos e histológicos. En la apendicitis sim-ple, sólo existe edema y congestión de la mucosa; si el proceso evoluciona, aparecen erosiones y exu-dados que pueden tornarse hemorrágicos y consti-tuyen la apendicitis flemonosa; posteriormente, se

forman áreas de necrosis y destrucción de la pared (apendicitis gangrenosa); finalmente, al extenderse la necrosis, se perfora el fondo de saco, lo que da lugar a absceso o plastrón apendicular. La inflama-ción puede permanecer junto a las asas de intestino delgado, ciego y epiplón, o bien, extenderse y causar peritonitis difusa con múltiples abscesos intraperito-neales (pélvicos, subhepáticos y subdiafragmáticos).

El diagnóstico de apendicitis aguda es funda-mentalmente clínico, entre sus manifestaciones se encuentran: dolor, náusea, vómito, hipersensibili-dad abdominal y fiebre; sin embargo, en ausencia de otros signos, el dolor persistente en fosa ilíaca derecha, debe ser sugestivo de apendicitis aguda.

Habitualmente, el cuadro comienza con anorexia, dolor abdominal localizado a epigastrio o región pe-riumbilical, seguido de náusea y vómitos que reflejan distensión apendicular; después, el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho, aumenta con los mo-vimientos, al caminar y al toser. En la exploración física, generalmente existe taquicardia, puede en-contrarse hipersensibilidad localizada, datos de irri-tación peritoneal y signos apendiculares positivos, entre ellos: el de rebote o Von Blumberg (dolor a la descompresión brusca del área apendicular), punto de Mc Burney (sensibilidad dolorosa a 2 tercios de la línea entre el ombligo y la cresta ilíaca antero-supe-rior), signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho, generado al palpar el cuadrante contralate-ral), signo de psoas (predomina cuando el apéndice

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se localiza a nivel retrocecal), y la temperatura no es mayor de 38.5° C., a menos que existan compli-caciones (perforación, absceso).

En el diagnóstico temprano de apendicitis los estudios de laboratorio son de escaso valor. Al evo-lucionar el padecimiento puede presentarse leuco-citosis moderada de 11,000 a 12,000. La biome-tría hemática debe incluir un recuento diferencial, pues el desvío de estos elementos tiene mayor valor diagnóstico que el recuento total de leucocitos; la presencia de bandas inmaduras refleja un proceso inflamatorio, donde se debe valorar el tratamiento quirúrgico.

Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar niveles hidroaéreos en el cuadrante infe-rior derecho, borramiento del psoas, aumento en la densidad de los tejidos blandos y, ocasionalmente, fecalitos. En casos atípicos, el ultrasonido tiene efi-cacia diagnóstica de 85 a 90% y es de utilidad para el diagnóstico diferencial. La apendicetomía, es el tratamiento de elección del cuadro apendicular.

Al interrogar al paciente, se debe anotar si em-pleó analgésicos, pues éstos enmascaran el cuadro clínico; si los recibió, es conveniente esperar hasta que pase el efecto y revalorarlo. También se debe preguntar acerca del uso previo de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibió puede presentar pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si se sospecha apendicitis no debe indicarse tratamiento hasta descartarla.

En el presente caso, el 13 de febrero de 2009, la paciente asistió al Servicio de Urgencias del hos-pital demandado por presentar dolor abdominal y fiebre, fue valorada por un médico residente de Me-dicina Interna, quien diagnosticó infección de vías urinarias e indicó un tratamiento.

Lo anterior demuestra que durante la atención se incumplieron las obligaciones de medios de diag-nóstico y tratamiento, pues se diagnosticó infección de vías urinarias y se inició con antibiótico y anal-gésico, sin valorar debidamente a la paciente.

En efecto, la nota médica del 13 de febrero de 2009, acredita que ante el cuadro de dolor abdo-minal, se omitió explorar de manera suficiente a la enferma, y realizar la semiología del dolor; tam-poco se efectuaron estudios de gabinete, y se apli-

có un tratamiento con antibiótico y analgésico, así como con un medicamento que aumenta el tránsi-to intestinal, contraviniendo lo establecido por la lex artis médica.

La literatura médica refiere que en los casos de dolor abdominal, debe realizarse un examen clíni-co cuidadoso para integrar el diagnóstico y reducir complicaciones, lo que no ocurrió en este caso: no se realizó semiología del dolor ni exploración abdo-minal. Además, no deben emplearse analgésicos ni antibióticos que modifiquen el cuadro clínico.

En términos de lo expuesto fue demostrada la mala praxis por negligencia en que incurrió el per-sonal médico del demandado, al no diagnosticar ni tratar debidamente la patología de la paciente.

En su queja, ella indicó que se le dio una cita para revaloración, en la que se informó que todo estaba bien. El demandado en su informe médico manifestó que el 16 de febrero de 2009, la paciente refirió que no había podido evacuar y que en la exploración físi-ca se encontró abdomen ligeramente distendido, sin ningún dato de abdomen agudo; pero no demostró estas aseveraciones. Al contrario, reconoció que no existe una nota médica que avale esta consulta.

Este es un elemento más para tener por cierta la mala praxis por negligencia. La falta de notas médi-cas en el expediente demuestra un incumplimien-to a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

En su informe, el demandado argumentó que continuó el tratamiento para infección de vías uri-narias por el hallazgo del examen general de orina y que la paciente había tenido fiebre la primera vez que fue al hospital, por lo que le indicó un trata-miento para un probable trastorno funcional diges-tivo. En la receta médica del 16 de febrero de 2009 se indicó cefixima, Contumax (polietilenglicol) y trimebutina (regulador del tránsito intestinal). Esto también confirma la mala práctica al concretarse a indicar tratamiento en desapego a lo establecido por la lex artis.

Debido a la negligencia del personal médico, justificadamente la paciente consultó otros faculta-tivos y, por persistencia del cuadro clínico, un mé-dico particular diagnosticó absceso abdominal. Fue intervenida quirúrgicamente en un hospital distinto

Mala praxis en el diagnóstico de apendicitis aguda


al demandado, donde se realizó lavado de cavidad, apendicectomía, ileostomía y cierre distal de ileon.

El expediente clínico del hospital citado, refiere que la paciente ingresó con dolor en la fosa ilíaca derecha, y se integró un diagnóstico de apen-dicitis complicada. En la cirugía se encontró: plas-trón a nivel del mesogastrio y hueco pélvico con sa-lida de líquido purulento y fétido, comprometiendo al apéndice, las asas de ileon, y al recto sigmoides. Se drenó el absceso, se lavó cavidad, se realizó la apen-dicetomía, así como el cierre primario de zonas de despulimiento de asa del ileon. Se efectuó el cierre dis-tal de ileon e ileostomía, abocándose estoma en flanco derecho. Segun la nota postoperatoria, el diagnóstico fue apendicitis en fase III, absceso en hueco pélvico, despulimiento de asas de intestino delgado (ileon) y recto. El estudio histopatológico fue concluyen-te al reportar apendicitis aguda fibrinopurulenta y periapendicitis aguda fibrinopurulenta.

La evolución de la paciente fue satisfactoria y fue dada de alta por mejoría. La nota postoperatoria del 25 de junio de 2009, acredita que se realizó el cierre de ileostomía sin complicaciones, y la evolu-ción fue satisfactoria.

AprECiACioNEs fiNAlEsLa apendicitis aguda es una patología muy frecuente que amerita tratamiento quirúrgico; su diagnóstico es esencialmente clínico basado en síntomas y signos, donde el dolor es el principal elemento. El interro-gatorio y la exploración física son insustituibles en la valoración del paciente, y el diagnóstico incorrecto o el retraso en su integración permiten que el padeci-miento evolucione y se presenten complicaciones.

En el presente caso se demostró que el personal médico que atendió a la paciente en el hospital de-mandado incurrió en mala práctica por negligen-cia, al incumplir las obligaciones de medios de diag-nóstico y tratamiento que el caso ameritaba.

Se requirió la atención de otros facultativos de-bido a las omisiones del demandado.

No se realizaron pronunciamientos de la aten-ción brindada por facultativos distintos al deman-dado, al no ser parte en la controversia.

rECoMENDACioNEsEn la atención de pacientes con dolor abdominal debe realizarse un estudio integral (principalmente interro-gatorio sobre las características del dolor y anteceden-tes patológicos); exploración física completa, estudios básicos de laboratorio y gabinete, y su correlación clínica. La realización del diagnóstico diferencial es fundamental para tener mayor certeza diagnóstica.

Las mujeres en edad reproductiva deben estu-diarse con mayor acuciosidad para descartar algún evento gineco-obstétrico.

Atender la Norma Oficial Mexicana NOM-090--SSA1-1994 para la organización y funcionamiento de residencias médicas, que establece que durante su adiestramiento los médicos residentes deben parti-cipar en el estudio y tratamiento de los pacientes que se les encomienden, siempre sujetos a las indi-caciones y a la supervisión de los galenos adscritos a la unidad médica.

Actuar en apego a los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 referente a la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

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M.C. Dubón Peniche


AyErLección de anatomía del doctor Nicolaes Tulp, 1632

Nos encontramos ante una de las mejores obras del ho-landés Rembrandt Harmenszoon Van Rijn (Leiden, 1606-

Amsterdam, 1669), es un óleo sobre tela de 169.5 × 216 cm que se encuentra en el museo Mauritshuis (Mauritshuis, La Haya). Este retrato de grupo fue encargado por el doctor Nicolaes Pieterszoon Tulp, y muestra una lección pública de anatomía (algo prohibido en su tiempo por la religión católica) en el cadáver de un criminal. Esta tipología de retratos era muy común entre las corporaciones gremiales en la época.

Nos llama la atención la manera de exponer a los represen-tados (que parece que fueron los mecenas de la obra) con el doctor Tulp, ya que éste es el único que lleva sombrero, frente a la desnudez capital de sus alumnos (símbolo de humildad ante su sabiduría), también sus vestimentas son propias de una auténtica pasarela de moda de la época, con trajes de distinta calidades y modelos. Resalta la habilidad de creación detallada de la joya del doctor, la cual seguramente no existió (Rembran-dt era muy solicitado por incorporar en sus modelos joyas que éstos no poseían). También es evidente la curiosidad de Rem-brandt, ya que él aparece como uno de los alumnos.

Arte y medicina

La lección de anatomía del doctor Nicolaes TulpAyer y hoy

HoyLección de anatomía en tercera dimensión, 2010 El ingeniero en computación Edgar Martínez Hernández, del Laboratorio de Tercera Dimensión de la Facultad de Medici-na de la UNAM, ha desarrollado una aplicación para la web para visualizar en tiempo real diversos modelos que ha crea-do para la enseñanza de la anatomía y el mejor conocimien-to del cuerpo humano, así el arte y la técnica digital se unen.

En la revista en línea es posible visualizar, interactuar y mo-dificar las propiedades físicas –rotar, hacer transparencias, acercar– de los modelos digitales obtenidos por reconstruc-ción geométrica de datos reales (tomografía axial computa-rizada) y de datos no reales (modelado geométrico) de este programa de aplicación web 3D. Contacto: [email protected]:// lab3d. facmed.unam.mx/web3d/revista3d/carot ida/ index.htm

instrucciones para entrar a la liga:1. Descargar programa, hacer clic en “Descargar Plug-In”.2. Instalar programa en computadora.3. Reiniciar navegador ( Internet Explorer y FireFox).4. Hay algunos requerimientos mínimos de sistema.

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