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Sábado 7 junio 2008
“Manejo del Dolor Crónico
por el Internista”
Dr. Arturo Vásquez A.Medicina Oncológica
PROGRAMA ONCOLOGIA PALIATIVA
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Paciente chilena, 45 años,
control regular con ginecólogo.
Año 2002 se palpa nódulo mama
derecha, sin otras molestias.
Diagnostico cáncer mama der.
Tratamiento recibido:
Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia y
Hormonoterapia.
Desde abril 2004 dolor y enrojecimiento mama der.
Diagnóstico : mastitis aguda
EVALUACIONES MEDICAS
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EVALUACIONES MEDICAS
JUNIO 2004 INGRESO
PROG. ONCOLOGÍA
PALIATIVA.
Diagnostico verdadero:
1. Cáncer inflamatorio de lamama der.
2. Dolor mixto severo 2º
Evoluciona con total aliviode su dolor tras manejocorrecto y oportuno.
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Por terrible que sea quiero saber la verdad, doctor¿ser un ser humano es una enfermedad incurable?
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PERFIL PACIENTE INGRESADO AL PROGRAMA
AREA MEDICA
DERIVACION TARDÍA
LARGO PERÍODO DOLOROSO
DIAGNOSTICO DOLOR INADECUADO
MANEJO DOLOR INADECUADO
MANEJO NO DOLOR INADECUADO
DECEPCION - AGRESIVIDAD
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“DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO.PROTOCOLO MANEJO GENERAL
Y FARMACOLÓGICO”
Curso de Postgrado de Educación Médica Continua en Medicina Interna Avanzada
Dr. Arturo Vásquez A.Oncólogo Médico
PASO 1Aplique “concepto dolor total”
de la OMS, identificando las
variables individuales de su
caso particular.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
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FACTORES MODULADORES DEL DOLOR
SINTOMAS DE DEBILIDAD PATOLOGIA NO CANCEROSA
EFECTOS COLATERALES TTO. CANCER
CAUSAS SOMATICAS
DOLOR TOTAL
CAUSAS SICOSOCIALES
RABIA ANSIEDAD DEPRESION
FACTORES MODULADORES DEL DOLOR
DEPRESION ANSIEDAD RABIA
PERDIDA STATUS SOCIAL
PERDIDA PRESTIGIO
PERDIDA DEL ROL FAMILIAR
INSOMNIO Y FATIGA CR.
SENTIMIENTO IMPOTENCIA
DESFIGURACION
TEMOR AL HOSPITAL
MIEDO AL DOLOR
MIEDO A LA MUERTE
PREOCUPACION FAMILIA
INTRANQUILIDAD ESPIRITI
INCERTIDUMBRE FUTURO
PROBL. BUROCRATICOS
RETRASOS DIAGNOSTICOS
DIFICIL ACCESO MEDICO
MEDICO POCO COMUNICAT.
FRACASO TERAPEUTICO
ABANDONO
FACTORES SICOSOCIALES
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PASO 2Identifique el o los mecanismos
específicos causantes de la
manifestación dolorosa de su
paciente.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
CLASIFICACION I.
SEGÚN VARIEDAD TISULAR
1. SOMATICOS
2. VISCERALES
3. NEUROPATICO
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SOMATICO
NEUROPATICO
VISCERAL
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
CLASIFICACION II.
CLINICO OPERATIVA
1. OSTEOESQUELETICO
2. NEUROLOGICO / NEUROPATICO
3. VISCERA SÓLIDA
4. VISCERA HUECA
5. TEJIDOS BLANDOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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OSTEOESQUELETICO
1. VERTEBRAS
2. CRANEO
3. PELVIS
4. HUESOS LARGOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
OSTEOESQUELETICO
1. VERTEBRAS
2. CRANEO
3. PELVIS
4. HUESOS LARGOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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OSTEOESQUELETICO
1. VERTEBRAS
2. CRANEO
3. PELVIS
4. HUESOS LARGOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
OSTEOESQUELETICO
1. VERTEBRAS
2. CRANEO
3. PELVIS
4. HUESOS LARGOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS
VERTEBRAS DOLOR SORDO REGION
CERVICAL, DORSAL,
LUMBOSACRA C/S SINTOMAS
RADICULARES
SINTOMAS
COMPRESION
ESPINAL (PARESIA,
DISFUNCION VESICAL,
INTESTINAL
CRANEO SENSIBILIDAD LOCALIZADA
CEFALEA
DISFUNCION NS.
CRANEALES
EXTENSION
INTRACRANEANA C/
ALT. ENCEFALICA
A. ESQUELETO / HUESO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
PROGRAMA DE ONCOLOGIA PALIATIVA HCSBA
ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS
PELVIS DOLOR SORDO EN SACRO,
CADERAS, PUBIS
ALT. PLEXO SACRO
CON AFECTACION
SENSITIVA, MOTORA
O AUTONOMICA
HUESOS
LARGOS
DOLOR LOCALIZADO AL
SITIO DEL TUMOR O
IRRADIADO
FRACTURA PATOLOGICA:
DOLOR SEVERO AL
MOVIMIENTO
ATROFIA MUSCULAR
POR DESUSO
SENSIBILIDAD LOCAL
Y EDEMA
A. ESQUELETO / HUESO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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TEJIDO NERVIOSO
1. N. CRANEALES
2. N. PERIFERICOS
3. PLEXOPATIA
4. ESPINAL
5. ENCEFALOMENIN.
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
TEJIDO NERVIOSO
1. N. CRANEALES
2. N. PERIFERICOS
3. PLEXOPATIA
4. ESPINAL
5. ENCEFALOMENIN.
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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TEJIDO NERVIOSO
1. N. CRANEALES
2. N. PERIFERICOS
3. PLEXOPATIA
4. ESPINAL
5. ENCEFALOMENIN.
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
TEJIDO NERVIOSO
1. N. CRANEALES
2. N. PERIFERICOS
3. PLEXOPATIA
4. ESPINAL
5. ENCEFALOMENINGEO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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TEJIDO NERVIOSO
1. N. CRANEALES
2. N. PERIFERICOS
3. PLEXOPATIA
4. ESPINAL
5. ENCEFALOMENINGEO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS
N. CRANEAL/
PERIFERICO
DOLOR, INSENSIBILIDAD
NERVIO AFECTADO
DOLOR SORDO, QUEMANTE,
CON DESCARGAS DE DOLOR
LANCINATE
DOLOR NOCICEPTIVO,
DOLOR POR PRESION O
AMBOS
PARESTESIA,
HIPERESTESIA,
DISESTESIA
COMP. MOTOR
CAMBIOS
AUTONOMICOS
B. TEJIDO NERVIOSO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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B. TEJIDO NERVIOSO
ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS
PLEXOPATIA DOLOR REFERIDO A
EXTREMIDAD
ALT. AUTONOMICAS
COMPRESION
ESPINAL
EPIDURAL
DOLOR LOCALIZADO
CUERPO VERTEBRAL, RAIZ
Y METAMERO
ALT. SENSITIVAS,
MOTORAS O
AUTONOMICAS.
ATAXIA
INVASION
ENCEFALICO
MENINGEA
CEFALEA O DOLOR
DORSOLUMBAR IRRADIADO
A EXTREM.
INFERIORES
AUMENTO PRESION
INTRACRANEANA,
CONFUSION
ALT. S/M/A
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
VISCERAL
1. VISCERA SÓLIDA
2. VISCERA HUECA
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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VISCERAL
1. VISCERA SÓLIDA
2. VISCERA HUECA
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
C. VISCERAL
ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS
V. SÓLIDA DOLOR INTENSIDAD
PROGRESIVA Y LOCAL.
VARIABLE.
IRRADIACION PARA
ESPINAL
ICTERICIA SI EXISTE
COMPR.
BILIOPANCREATICO
V. HUECA
TORAXICA
ABDOMINAL
DOLOR SORDO PARED
TORAXICA
DOLOR SORDO PARED
ABDOMINAL
DISNEA, TOS
DISTENSION ABD.,
DOLOR COLICO
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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TEJIDOS BLANDOS
1. MESENQUIMA
2. PIEL
3. GANGLIOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS
INVASIONTEJIDOSBLANDOS
INVASIONGANGLIONAR
DOLOR SITIO TUMORAL;MASA PALPABLE SI ELTUMOR ES SUPERFICIAL
DOLOR SITIO TUMORAL;MASA PALPABLE SI LOSGANGLIOS SONSUPERFICIALES
VARIABLES SEGÚNEL SITIO DELTUMOR
VARIABLES SEGÚNEL SITIO DELTUMOR
D. TEJIDOS BLANDOS
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
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COMPROMISO OSEO Craneal
Vertebral
PelvianoHuesos largos
COMPROMISO NEUROLOGICO Neuropatía craneal / periféricaPlexopatía
Compresión medularMeningoencefálico
COMPROMISO VISCERAL Víscera hueca
Víscera sólida
OTRAS AREAS Invasion a tejidos blandosInvasion ganglionar
S I N D R O M E S D O L O R O S O S
PASO 3 Tipifique, clasifique e
identifique claramente el perfilde la manifestación dolorosa uotras de su paciente.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
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A. CARACTERISTICAS DEL DOLOR
1. LOCALIZACION
2. SUSTRATO ANATOMICO
3. TIPO DE COMPROMISO
4. INTENSIDAD
5. PERFIL TEMPORAL
6. CARACTER
B. TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL1. FARMACOLOGICO
2. NO FARMACOLOGICO
3. EFECTIVIDAD
4. TOLERANCIA
5. ACCESIBILIDAD
6. INTEGRALIDAD
C. ANTECEDENTES ONCOLOGICOS
1. TIPO DE CANCER
2. SITIO PRIMARIO
3. SITIOS SECUNDARIOS
4. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
D. OTRA SINTOMATOLOGÍA1. DISFAGIA
2. GASTRALGIA
3. NAUSESA / VOMITOS
4. ESTITIQUEZ
E. CONDICION DEL PACIENTE
1. PERFORMANCE STATUS
2. AMBULATORIO / HOSPITALIZADO
3. DOMICILIARIO
5. HIPO
6. SOMNOLENCIA
7. AGITACION
9. CONVULSIONES
G. CARACTERISTICAS SICOLÓGICAS
1. PERFIL PERSONALIDAD
2. RELACIONES INTERPERSONALES
3. CARACTER
4. ACTIVIDAD / PASIVIDAD
5. AUTONOMIA / DEPENDENCIA
6. RELIGIOSIDAD / FE
H. CARACTERISTICAS SOCIALES1. ESCOLARIDAD
2. RED APOYO FAMILIAR / SOCIAL
3. PROFESION / OFICIO
4. STATUS LABORAL
5. STATUS ECONOMICO
6. STATUS PREVISIONAL
CUADRO 1. EVALUACION DOLOR ONCOLOGICO
ESCALAS MEDICION DEL DOLOR
A. ESCALA VERBAL CATEGORICA
Ninguno Leve Moderado Intenso Muy Intenso
B. ESCALA NUMERICA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C. ESCALA VISUAL ANALOGA
NADA _____________________________MAXIMO
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TIPOS DE DOLOR
Punzante o pungitivo pleural
Opresivo cardiopericárdico
Quemante neural
Lancinante radicular
Terebrante dentario
Ardoroso estomago
Cólico o retortijón colon, uréter, útero
CARÁCTER EJEMPLO ESTRUCTURA AFECTADA
PERFIL TEMPORAL
1. Fecha inicio dolor
2. Duración episodio doloroso
3. Tiempo diario dolor
4. Curva del dolor
5. Prolongación dolor
6. Fecha diagnóstico Cáncer
7. Fecha cirugía
8. Fecha radioterapia
9. Fecha quimioterapia
10. Fecha derivación
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COMPROMISO OSEO Craneal
Vertebral
PelvianoHuesos largos
COMPROMISO NEUROLOGICO Neuropatía craneal / periféricaPlexopatía
Compresión medularMeningoencefálico
COMPROMISO VISCERAL Víscera hueca
Víscera sólida
OTRAS AREAS Invasion a tejidos blandosInvasion ganglionar
SINDROMES DOLOROSOS
• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• TRATAMIENTO ONCOLOGICO
• TRATAMIENTOS OTROS
ANÁLISIS TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL
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• TRATAMIENTOS LOCALESCIRUGIARADIOTERAPIA
• TRATAMIENTOS SISTEMICOSQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAINMUNOTERAPIA
ANTECEDENTES ONCOLOGICOS
SINTOMATOLOGÍA SECUNDARIA O ASOCIADA
1. ANOREXIA
2. DISFAGIA
3. GASTRALGIA
4. HIPO
5. VÓMITOS
6. ESTITIQUEZ
7. TOS
8. DISNEA
9. FLEMAS
10. SOPOR
11. AGITACION
12. ANGUSTIA
13. DEPRESION
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CONDICION DEL PACIENTE
1. PERFORMANCE STATUS
2. ESTADO CONCIENCIA
3. ESTADO NUTRICIONAL
4. TOLERANCIA DIGESTIVA
5. LUGAR DE ATENCION
ESCALAS PERFORMANCE STATUS
PERFORMANCE
STATUS
INDICE KARNOFSKY DESCRIPCION
0 100 – 90 % ASINTOMATICO.
ACTIVIDAD NORMAL
1 80 – 70 % SINTOMATICO.
ACTIVIDAD NORMAL
2 60 – 50 % AMBULATORIO > 50 % T.
ASISTENCIA OCASIONAL
3 40 – 30 % POSTRADO > 50 % T
CUIDADOS ENFERMERIA
4 20 – 10 % POSTRADO 100 % TIEMPO.
INCAPACIDAD TOTAL
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PERFIL SICOSOCIOCULTURAL
1. NIVEL INSTRUCCIONAL
2. NIVEL INTELECTUAL
3. PERFIL Y ESTATUS SICOLÓGICO
4. PERFIL Y ESTATUS ECONÓMICO
5. PERFIL Y ESTATUS SOCIAL
PASO 4Aplique operativamente
“modelo de la escalera
analgésica” de la OMS.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
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ANALGESICO
NO NARCOTICO
+
ADYUVANTES
NARCOTICO
FUERTE
+
ANALGESICO
NO NARCOTICO
+
ADYUVANTES
NARCOTICO DEBIL
+
ANALGESICO
NO NARCOTICO
+
ADYUVANTES
1
2
3
MODELO ESCALERA ANALGESICA OMS
Fármaco base Dosis Unitaria Horario
Paracetamol 500 – 1000 mg c / 6 h
Metamizol 300 – 600 mg c / 6 h
ANALGESICO
NO NARCOTICO
+/- ADYUVANTE1
MODELO ESCALERA ANALGESICA OMS. 1986
Fármaco adyuvante
Sicofármaco
Sintomático
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Codeína 15 - 60 mg c/6 - 4 h (vo)
Tramadol 100 5 - 40 gotas c/8 - 6 h (vo)
Oxicodona 10 - 40 mg c/12 h (vo)
ANALGESICO
NO NARCOTICO
+ ADYUVANTE2
MODELO ESCALERA ANALGESICA OMS. 1986
Fármaco base
Fármaco adyuvante
Analgésico narcótico débil
NARCOTICO
DEBIL
Morfina oral > 30 - 180 mg c/6 - 4 h (vo)
Morfina ampolla > 10 - 100 mg c/6 - 4 h (sc-fc)
ANALGESICO
NO NARCOTICO
+ ADYUVANTE3
MODELO ESCALERA ANALGESICA OMS. 1986
Fármaco base
Fármaco adyuvante
Analgésico narcótico potente
NARCOTICO
POTENTE
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PASO 5Uso racional y correcto
farmacológicamente del arsenal
farmacéutico disponible y
atingente.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
1. ANALGESICOS NO NARCOTICOS.2. ANALGESICOS NARCOTICOS.3. ANTIINFLAMATORIOS.4. ANTINEURALGICOS5. SICOFARMACOS6. LAXANTES7. GASTROPROTECTORES8. ANTIEMETICOS9. ANTITUSIGENOS10. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
ADECUADA FARMACOTERAPIA
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1. DOSIS INDIVIDUALES.2. DOSIS RANGO / TOTAL.3. FRACCIONAMIENTO HORARIO.4. VIAS ADMINISTRACION.5. PRESENTACIONES6. CONTRAINDICACIONES.7. EFECTOS COLATERALES.8. AJUSTES DOSIS SG. INSUFICIENCIAS.9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.10. EQUIVALENTES COMERCIALES11. COSTOS PARCIALES / TOTALES.
ADECUADA FARMACOTERAPIA
PASO 6Manejo farmacológico
específico y adecuado a los
distintos tipos de dolor
presentes en cada paciente.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
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ANALG.
NO
NARC
ANALG.
NARC.
DEBIL
ANALG.
NARC.
FUERTE
ANTI
INFLAM
ANTI
NEURA
SICO
FARMAC
FARMAC
ADYUV
DOLOR
VISCER+++ +++ +++ - - + +
DOLOR
OSEO
+ + + +++ - + +
DOLOR
NEURO
+ + + ++ +++ + +
DOLOR
TEJ. BL
+ ++ ++ - - + +
DOLOR
MIXTO
+ + + + + + +
MANEJO FARMACOLOGICO ESPECIFICO DOLOR ONCOLOGICO
SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
DOLOR OSEO DICLOFENACO - CELECOXIB
PREDNISONA - BETAMETASONA
DOLOR NEUROPATICO AMITRIPTILINA - IMIPRAMINA
GABAPENTINA
PREDNISONA - BETAMETASONA
ANGUSTIA ALPRAZOLAM – DIAZEPAM
CLONAZEPAM
DEPRESION FLUOXETINA – PAROXETINA
ALTRULINE
INSOMNIO MIDAZOLAM
ANOREXIA ACETATO MEGESTROL
PREDNISONA
AGITACION CLOROPROMAZINA
HALOPERIDOL
DESNUTRICION ADN – HIPALENE - ENSURE
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PASO 7Genere indicaciones
absolutamente entendibles y
aplicables por el paciente y su
familia.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
PASO 8Controle a corto, mediano y
largo plazo resultados y
tolerancia del tratamiento por
Ud. implementado.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
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PROGRAMA ONCOLOGIA PALIATIVA CSSBA
CARPETA MANEJO PACIENTE
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PASO 9Comprométase realmente con
el alivio del paciente y su
familia.
PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO
PASO 10Reevalúe y presente al comité
especializado o a su asesor
especialista, todo caso no
compensado o refractario
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PASO 11. Tenga presente que no existe un
dolor crónico oncológico u otro,refractario o intratable cuandorealmente entendemos ysabemos lo que medicamenteestamos haciendo.
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Gracias