Sesión’clínica 23deJuniode2010 · 2010-10-23 · • EPIGASTRALGIA más vómitos ocasionales....

Sesión clínica 23 de Junio de 2010

María Ledo Laso Residente M. Interna Complejo Asistencial de León

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -‐ HOSPITAL DE LEÓN

Introducción

•  Paciente VARÓN 15 años. •  Cuadro de EPIGASTRALGIA de varias semanas de evolución.

•  Ocasionalmente, VÓMITOS postprandiales. •  Acude a Urgencias en 5 ocasiones, en la úlOma se realiza GASTROSCOPIA diagnósOca.

•  Posteriormente, MALESTAR CENTROTORÁCICO que irradia a región cervical, sin acompañarse de cortejo vegetaOvo ni disnea.


Antecedentes Personales

•  No alergias medicamentosas conocidas. •  FUMADOR de 10 cigarrillos/día desde hace 3 años.

•  No reconoce hábito enólico. No consumo de otros tóxicos.

•  No tratamientos habituales.


Exploración Física •  P.A.150/80. Tª 36ºC. Eupneico ambiente. •  Consciente, orientado, colaborador. AcOtud ansiosa en la

entrevista. •  No aumento presión venosa yugular. •  Al tacto CREPITA en la región cervical y supraclavicular

bilateral. •  Auscultación pulmonar normal. Cor rítmico 80/min. •  Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en

epigastrio. No signos de irritación peritoneal. PeristalOsmo conservado.

•  MM.II.: no edemas, no T.V.P. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -‐

HOSPITAL DE LEÓN

Pruebas Complementarias

ANALÍTICA:

ü Hb 16.7 g/dl, Hto 38%, VCM 88, Leucocitos 14800

(74% N, 16% L), Plaquetas 221000.

ü Coagulación: normal.

ü Bioquímica elemental: dentro de normalidad.

ü Marcadores de daño miocárdico: negaOvos.



Rx TÓRAX:

§  Parénquima pulmonar de caracterísOcas normales.

§  Aire en espacio mediasfnico.

§  Enfisema subcutáneo a nivel cervical.


RX TÓRAX (PA)


RX

TÓ

RA

X (

late

ral)


RX C. CERVICAL (AP)



ECG: RS 62/min. No alteraciones en la repolarización

GASTROSCOPIA:

Ligera incompetencia del cardias EsofagiOs pépOca grado A


Diagnóstico

Diferencial

...


En resumen...

•  Varón de 15 años, fumador. •  EPIGASTRALGIA más vómitos ocasionales. •  Tras Gastroscopia à dolor centrotorácico

irradiado a región cervical.

– ENFISEMA SUBCUTÁNEO cervical. – NEUMOMEDIASTINO (espontáneo). – ESOFAGITIS grado A.


•  ERGE, entidad clínica frecuente con una elevada prevalencia, impacto en la calidad de vida de los pacientes y riesgo de malignización.

•  Fracaso de determinados factores defensivos: –  Integridad de la unión gastroesofágica –  Defectuoso aclaramiento esofágico –  Disminución de la resistencia esofágica –  Trastorno del vaciamiento gástrico

•  Sintomatología típica: PIROSIS, REGURGITACIÓN ÁCIDA.

ESOFAGITIS por reflujo


•  Síntomas menos frecuentes: –  Sialorrea, tos crónica, asma, dolor torácico no cardiogénico,

etc.

•  En casos de Esofagitis, la ENDOSCOPIA es la prueba que nos da el diagnóstico, clasificando la gravedad de las lesiones.

ESOFAGITIS por reflujo (2)

Grados CLASIFICACIÓN de Los Ángeles (1999) Grado A Una o más erosiones longitudinales < 5 mm, que no

confluyen entre dos pliegues de la mucosa

Grado B Ídem > 5 mm

Grado C La/s lesiones confluyen en dos pliegues de la mucosa, pero no abarcan el 75% de la circunferencia de la luz.

Grado D La/s lesiones abarcan más del 75% de la circunferencia. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA -‐

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•  Neumomediastino entidad clínica poco frecuente.

•  Presencia de aire libre en el espacio mediastínico: –  Secundario a traumatismos, procedimientos diagnósticos y/o

terapéuticos.

–  Patología pulmonar.

–  Patología digestiva.

–  Neumomediastino espontáneo.

NEUMOMEDIASTINO


•  Modalidad de Neumomediastino infrecuente (descrito por Hamman en 1939):

–  Aprox. su INCIDENCIA se estima en 1 caso/7000-12000 pacientes que acuden a un servicio de Urgencias.

•  Afecta típicamente a ADULTOS JÓVENES, siendo más infrecuente en < 18 años.

•  Por lo general, de curso BENIGNO y autolimitado.

Neumomediastino Espontáneo


•  PATOGENIA: Aumento de la presión intraalveolar, que favorecería la ruptura de los alveolos terminales:

–  Difusión del aire, disecando el espacio intersticial perivascular, con salida al mediastino, tras disecar la fascia cervical profunda.

•  “HIPERTENSIÓN” alveolar: –  Aumento de la presión intratorácica. –  Reducción de la presión pulmonar intersticial.

Neumomediastino Espontáneo (2)


•  Causas descritas de Neumom. espontáneo: –  Asma bronquial –  Acceso de tos –  Maniobras de Valsalva –  Cetoacidosis –  Vómitos repetidos –  Respiraciones forzadas (estudios de función

pulmonar, inflar globos...) –  Actividades físicas –  Disminución de la presión atmosférica –  Consumo de drogas: cocaína, éxtasis o marihuana



•  Manifestaciones clínicas típicas: –  DOLOR RETROESTERNAL (80-90%), irradiado a

cuello, hombro o espalda, se acentúa con movimientos respiratorios, tos o deglución.

–  Disnea. –  Odinofagia. –  Variaciones tonales de voz.

•  Signos clásicos: –  ENFISEMA SUBCUTÁNEO (50-80%). –  Signo de Hamman.



•  Diagnóstico de confirmación: –  Rx TÓRAX y/o CERVICAL:

•  Despegamiento de pleura mediastínica sobre la silueta cardíaca y su pedículo.

•  Signo de la “V de Naclerio”: aire que perfila la aorta descendente y, también, entre hemidiafragma izquierdo y pleura parietal.

•  Enfisema subcutáneo cervical y torácico. •  Concomitancia de neumotórax o colecciones líquidas

pleurales.

–  TC torácico puede ayudar a localizar la etiología o descartar procesos concomitantes.



•  TRATAMIENTO: –  Etiológico, si se conoce la causa.

–  Conservador: actitud expectante, reposo en cama...

–  Concentraciones elevadas de oxígeno: •  Pueda ayudar a absorber con mayor rapidez el aire

mediastínico.

–  Si compresión de estructuras mediastínicas: aspiración con aguja o catéter percutáneo.



Diagnósticos de presunción

1.   NeumomediasOno espontáneo, quizá favorecido por vómitos repeOdos.

2.   EsofagiOs grado A: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, mediado por incompetencia del cardias.


Pruebas a solicitar

TAC torácico Esofagograma (baritado)

Rx Tórax (control) Drogas de abuso (en orina)


Evolución radiológica


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