La excesiva flexin de la rodilla durante la estancia media (agazapamiento) y una flexin inadecuada en el balanceo son 2 caractersticas comunes en nios con parlisis cerebral que deambulan.

Se ha observado que en algunos de estos pacientes que la verdadera longitud calculada de la longitud de los isquiotibiales es normal.En la espasticidad los isquiotibiales funcionan como estuvieran cortos.

La flexin de la rodilla inicia en la fase final del apoyo requiere de un tiempo apropiado y una accin de psoas lo suficientemente fuerte para para llevar el muslo y la cadera en flexin. Requiere adems de un buen gastrosoleo para poder impulsar la extremidad inferior hacia adelante.

Ambos acciones requieren de manera indispensable para una adecuada flexin de la rodilla.

Deficiencias tanto en la fuerza como el mecanismo de iniciacin conlleva a la disfuncin en la flexin de la rodilla.

La espasticidad del recto femoral se cree tambin genera una gran fuerza negativa para la flexin de la cadera. Su actividad excesiva en la fase inicial del balanceo y o su accin continua a lo largo del balanceo acta como un freno para la flexin normal de la rodilla.

Al examen fsico se espera encontrar una rodilla con contractura fija en flexin, mas comnmente contractura y espasticidad de los isquiotibiales mediales. La medicin del ngulo poplteo es de utilidad.

Desafortunadamente la medicin esttica de la contractura de los isquiotibiales por medio del ngulo poplteo no otorga informacin del arco de movilidad dinmico durante la marcha. Para esta situacin es necesario observar la rodilla en movimiento por medio de la observacin directa o por videos.

El test de Duncan Ely realizado con el paciente en prono sugiere espasticidad del recto femoral si la contraccin rpida o lenta de las rodillas produce elevacin de las nalgas.

El anlisis cinemtico demostrara una flexin de rodilla en la fase de preposicionamiento al golpe de taln y durante la fase de apoyo por la contractura de los isquiotibiales

Dada la hiperactividad del recto femoral, se retarda la aparicin de la curva de flexin de la rodilla y tiene un incremento en su inclinacin. El pico de flexin de la rodilla durante el balanceo esta disminuido o retardado.

La EMG de superficie muestra sobreactividad del los isquiotibiales y del recto femoral. Especialmente hiperactividad del recto femoral durante la fase del balanceo medio.

Las indicaciones de la EMG dinmica para la transferencia de recto femoral son:Actividad inapropiada del recto femoral durante el balanceo. Actividad del recto femoral durante flexin pasiva de la rodilla.

1.

2.

Las indicaciones quirrgicas de alargamiento incluyen: Angulo poplteo > 60 Elevacin de la extremidad inferior en completa extensin < 45. Evidencia cinemtica de flexin de la rodilla durante el golpe de taln, durante el apoyo y fase final del balanceo. Espasticidad de los isquiotibiales por EMG.

1. 2.

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4.

Si se observa contractura clnica de los isquiotibiales pero con actividad normal en la EMG, no deben alargarse. No existe una correlacin entre ngulo poplteo y alteracin de la flexin de la rodilla durante la marcha en fase dinmica. No se recomienda utilizar el ngulo poplteo aislado para tomar una conducta quirrgica.

En las ocasiones en donde se observe incremento de la flexin de la rodilla durante el balanceo y en la fase de preposicionamiento pero con extensin normal o hiperextension de la rodilla en la fase de estancia media se deben alargar. Se debe a una espasticidad del gastrosoleo que se traduce en un incremento en el momento plantiflexion tobillo-extensin de la rodilla.

En el paciente tpico por lo general se requiere de alargamiento de los isquiotibiales mediales.Si existe limitacin para la extensin de la rodilla con la cadera abducida, se debe realizar alargamiento del gracilis con tenotoma intramuscular.

El objetivo es llevar la rodilla a un ngulo poplteo entre 15 y 20.

Si despus de este procedimiento persiste tensin en los isquiotibiales laterales, se debe realizar alargamiento en la aponeurosis.

Existe un riesgo de hiperextension de la rodilla luego de realizar alargamiento de los isquiotibiales mediales y laterales, principalmente si el gastrocnemio es espstico en el POP.Por lo tanto debe siempre evaluarse la espasticidad sobre la pierna en preoperatorio y dems niveles.

No se considera un riesgo POP el incremento de la inclinacin plvica anterior luego de un alargamiento principalmente medial y lateral.En pacientes con ngulos poplteos de 70 o mas quienes presentan una inclinacin plvica posterior se llevaran a una inclinacin anterior normal en el POP.

El alargamiento de los isquiotibiales ha demostrados consistentemente una mejora en los anlisis de marcha efectuados POP. Mejora la extensin de la rodilla en la fase de preposicionamiento al golpe de taln.

Reduce el agazapamiento durante la estancia media.

A pesar de que la fuerza de los isquiotibiales decline inicialmente luego de su alargamiento, la fuerza se gana nuevamante hacia los 9 meses y la fuerza del cuadriceps incrementa significativamente como resultado directo de la extension de la rodilla.

Se pueden esperar buenos resultados con el alargamiento proximal de los isquiotibiales. Se ha encontrado que se puede incrementar la lordosis lumbar, dada la hiperactividad de los flexores de cadera, al igual de no obtener el efecto deseado distalmente (en la rodilla).

Hay que recordar adems que el torque extensor de la cadera esta dado en una tercera parte por accin de los isquiotibiales.

La potencia de la extensin de la cadera se ve disminuido en cierta forma con el alargamiento de los isquiotibiales y mas aun si se realiza proximalmente.

El alargamiento de los isquiotibiales producir un incremento de la contractura en flexin preexistente, por lo tanto hay que tener en cuenta un alargamiento del psoas.

En algunos estudios de anlisis de marcha se ha observado que pacientes con marcha agazapada pueden presentar longitud normal o inclusive aumentada de los isquiotibiales con contractura en flexin de la cadera.

En estas situaciones el alargamiento de los isquiotibiales puede producir un aumento en la debilidad de la extensin de la cadera y aumentar una deformidad en flexin de la misma.En estos casos Gage ha recomendado realizar una transferencia de la porcin distal de gastrocnemio a metafsis lateral distal del fmur. Esto puede aumentar levemente la rotacin externa de la cadera.

Incisiones

Semimembranoso

Biceps femoral

La marcha con rodilla rgida se caracteriza en el plano sagital por disminucin en el arco de movilidad dinmico de la rodilla (AMR) y disminucin del pico de flexin de rodilla durante la fase de balanceo (PFRB).

Una de las etiologas propuestas de RR en PC es el tiempo anormal de actividad del recto femoral durante el ciclo de la marcha.En el nio normal el RF acta al principio de la fase de apoyo y de balanceo. En nios con PC el RF esta activo durante toda la fase de balanceo o en todo el ciclo de la marcha.

Los nios adoptan mecanismos compensatorios energticamente deficientes. Tales como1. 2. 3.

Circunduccin de la cadera Elevacin plvica Elevacin de la extremidad contralateral durante la fase de apoyo.

La transferencia del RF en vez de su liberacin fue propuesta para proveer mayor preservacin de la flexin de la cadera, mientras aumentaba tambin la flexin de la rodilla durante el balanceo. Estudios han demostrado que la transferencia tiene mayor influencia en la flexin y rangos de movilidad de la rodilla en el POP que solo la liberacin.

Esta mejora ocurre al quitar la actividad del RF como un extensor activo de la rodilla.

Existen 4 locaciones para la transferencia distal de RF Medial al sartorio Semitendinoso Gracilis

Lateral a la banda Iliotibial

Ounpuu et al encontr en un estudio del punto de transferencia del RF que no existi diferencia estadsticamente significativa entre los 4 puntos descritos.Se prefiere la transferencia al sartorio cuando se ha realizado alargamiento de isquiotibiales anteriormente.

Indicaciones para la transferencia del RF Disminucin de los AMR durante la fase de

balanceo. Disminucin del PFRB. Actividad anormal del RF en los registros de la EMG. Duncan Ely positivo

Estudio realizado en el centro de anlisis de marcha y movimiento en Childrens hospital de Denver, Co. Entre julio de 1999 Noviembre 2004 Objetivo: Determinar el efecto de los diferentes sitios de

transferencia del RF sobre variables de resultados cinemticos. Evaluar la relacin entre las indicaciones prequirurgicas comunes y los cambios cinemticos pop

38 pacientes con PC fueron llevados a Transferencia de RF Anlisis pre y pop en laboratorio de marcha Se dividieron en grupos segn el sitio de transferencia del RF.

Sartorio Semitendinoso Gracilis

Se midieron 5 variables cinemticas de la rodilla AMR (arcos de movilidad de la rodilla)

Pico de flexin en el momento de respuesta a la

carga Pico de extensin en la fase de estancia terminal PFRB (pico de flexin de rodilla en el balanceo) Pico de extensin de rodilla en el balanceo terminal

Los anlisis fueron realizados segn cada sitio de transferencia y sus cambios en el POP.

70 extremidades se analizaron retrospectivamente en este estudio (38 pacientes).7 pacientes unilateral. 31 pacientes 29 transferencia en el mismo sitio bilateral (1 gracilis, 6 Sartorio, 22 semitendinoso). 2 pacientes transferencias en diferentes sitios. (1 gracilis y sartorio, semitendinoso, gracilis).

La mayora de los pacientes tuvieron ciruga mltiple concomitante. 48 de los 50 del grupo del Semitendinoso y los 4 del grupo de Gracilis tuvieron alargamiento de isquiotibiales.Solo 3 de los 16 del grupo de sartorio tuvieron alargamiento de isquiotibiales.

KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

Arcos de movilidad de rodilla En los pacientes con ARM < 80% de lo normal experimentaron una mejora significativa en los ARM.

Los pacientes con ARM preoperatorios >80% de lo normal no mostraron cambios significativos de los ARM en el POP.

Duncan Ely: se realizaron test de significancia estadstica e donde la presencia de este signo no tuvo significancia en el POP de las 5 variables cinemticas probadas.

Se observ en este estudio que hubo mejoria en 3 de las 5 variables medidas. KROM, PKFSW, PKETSW.KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

Ounpuu et al. Report que el PKFSW (Reduced Peak knee flexion in swing) no tuvo cambios luego de la transferencia del RF.En este estudio se observ que esta variable que cambio significativamente. (mejora hasta de 9 grados).

Algunos autores consideran debilidad de los extensores de rodilla luego de la transferencia del RF pudiendo afectar negativamente el PKFLR (Peak knee flexion loading response) La ausencia de diferencia significativa durante el PKFLR demuestra que este procedimiento no debilita los extensores de rodilla

La cantidad de cambios POP en cuanto a KROM, PKFLR, PKSW, PKETSW no difirieron significativamente entre los 3 sitios de transferencias utilizados.KROM: knee range of motion during swing phase. PKFLR: Peak knee flexion loading response. PKETST: Peak knee extension at terminal stance. PKFSW: Reduced Peak knee flexion in swing. PKETSW: Peak extension at terminal stance.

Lo anterior soporta que la transferencia del RF debilita el momento extensor de rodilla lo que mejora su funcin

La nica diferencia significativa en cuanto al PKETST (Peak knee extension at terminal stance), con significativo deterioro, fue en el grupo del sartorio. Lo que se explica en este caso en que en este grupo casi no se realizo alargamiento de isquiotibiales. (3 de 16)

GRACIAS