contractura de dupytrenDIANA MARCELA CAÑAS

TORRESROXANA NAYROBI RUEDA

MARLY JIMENEZ

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

TERAPIA OCUPACIONAL

VILLA DEL ROSARIO

2007

Que es la Contractura de Que es la Contractura de DupytrenDupytren La La contractura contractura o o enfermedad de enfermedad de

Dupuytren Dupuytren es un trastorno caracterizado es un trastorno caracterizado por una proliferación excesiva del tejido por una proliferación excesiva del tejido conjuntivo (conjuntivo (trastorno fibroproliferativotrastorno fibroproliferativo), que ), que afecta a la afecta a la aponeurosis aponeurosis de la palma de la de la palma de la manomano, y que se caracteriza por la , y que se caracteriza por la formación de formación de nódulos nódulos y de y de cuerdas cuerdas fibrosas fibrosas que fijan en que fijan en posición de flexión posición de flexión algunas algunas articulaciones articulaciones metacarpofalángicas metacarpofalángicas e e interdigitalesinterdigitales. . Aunque puede afectar a cualquier dedo, Aunque puede afectar a cualquier dedo, predomina su localización en los predomina su localización en los dedos dedos anular y meñiqueanular y meñique..

El cirujano francés El cirujano francés Guillaume Dupuytren Guillaume Dupuytren (1777-1835) describió en 1831, de manera (1777-1835) describió en 1831, de manera bastante precisa, esta contractura de la bastante precisa, esta contractura de la mano, que lleva su nombre como epónimo, mano, que lleva su nombre como epónimo, así como propuso su tratamiento mediante así como propuso su tratamiento mediante la incisión de la la incisión de la fascia fascia que recubre la que recubre la palma de la mano (palma de la mano (fasciotomía.fasciotomía.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Casi todos los estudios epidemiológicos Casi todos los estudios epidemiológicos están basados en datos de prevalencia, es están basados en datos de prevalencia, es decir el porcentaje de individuos que decir el porcentaje de individuos que padecen la enfermedad en un determinado padecen la enfermedad en un determinado momento. A este tipo de datos se le momento. A este tipo de datos se le plantean habitualmente objeciones, tales plantean habitualmente objeciones, tales como la elección de la muestra correcta como la elección de la muestra correcta para esa población en concreto, y en éste para esa población en concreto, y en éste caso en particular la dificultad en el caso en particular la dificultad en el diagnóstico de los casos iniciales.diagnóstico de los casos iniciales.

Valores de prevalenciaValores de prevalencia Variaciones racialesVariaciones raciales Variaciones edadVariaciones edad Variaciones sexoVariaciones sexo

Causa y mecanismo de Causa y mecanismo de producciónproducción

Aunque Aunque la causa de la enfermedad es la causa de la enfermedad es desconocida, desconocida, el mecanismo de producción que el mecanismo de producción que conduce a la contractura consiste en una conduce a la contractura consiste en una exagerada proliferación de las dos tipos de células exagerada proliferación de las dos tipos de células específicas del tejido conjuntivo: en primer lugar, específicas del tejido conjuntivo: en primer lugar, los los fibroblastosfibroblastos, células que elaboran el , células que elaboran el colágenocolágeno, , la proteína fundamental para la construcción de las la proteína fundamental para la construcción de las estructuras de los tejidos de sostén y movimiento estructuras de los tejidos de sostén y movimiento del aparato locomotor, y, en segundo lugar, los del aparato locomotor, y, en segundo lugar, los miofibroblastosmiofibroblastos, un tipo especial de célula , un tipo especial de célula derivada de los fibroblastos, con capacidad para derivada de los fibroblastos, con capacidad para contraerse. Estas dos células, son idénticas a las contraerse. Estas dos células, son idénticas a las que, en circunstancias normales, son protagonistas que, en circunstancias normales, son protagonistas del proceso de curación de las heridas y de la del proceso de curación de las heridas y de la formación de la cicatriz.formación de la cicatriz.

En la contractura de Dupuytren, el En la contractura de Dupuytren, el mecanismo de producción es una mecanismo de producción es una proliferación excesiva tanto de proliferación excesiva tanto de fibroblastos como de miofibroblastosfibroblastos como de miofibroblastos, , con la consiguiente incrementada con la consiguiente incrementada producción y deposición de producción y deposición de colágeno tipo colágeno tipo IIIIII. De este modo, se producen las lesiones . De este modo, se producen las lesiones características de la enfermedad: los características de la enfermedad: los nódulos nódulos y las y las cuerdas fibrosas.cuerdas fibrosas.

Los Los nódulos nódulos están constituidos por una están constituidos por una densa acumulación de densa acumulación de miofibroblastosmiofibroblastos, , mientras que las mientras que las cuerdas cuerdas sólo contienen sólo contienen una muy abundante cantidad de una muy abundante cantidad de colágenocolágeno, , como si fueran tendones.como si fueran tendones.

Al acortamiento y retracción de las cuerdas Al acortamiento y retracción de las cuerdas contribuye específicamente la capacidad contribuye específicamente la capacidad contráctil de los contráctil de los miofibroblastosmiofibroblastos..

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA La naturaleza de la enfermedad de La naturaleza de la enfermedad de

Dupuytren continua sin esclarecerse Dupuytren continua sin esclarecerse del todo. Nos podemos hacer las del todo. Nos podemos hacer las mismas preguntas que McFarlane mismas preguntas que McFarlane en el libro de Green: ¿es una en el libro de Green: ¿es una enfermedad del tejido conectivo?, enfermedad del tejido conectivo?, ¿es una enfermedad sistémica?, ¿es ¿es una enfermedad sistémica?, ¿es un tumor benigno?.un tumor benigno?.

A continuación analizaremos A continuación analizaremos algunos factores que pueden arrojar algunos factores que pueden arrojar algo de luz para en un futuro llegar a algo de luz para en un futuro llegar a un conocimiento más exacto de la un conocimiento más exacto de la causa y de la posible prevención de causa y de la posible prevención de la misma. la misma.

Factores hereditariosFactores hereditarios Anormalidades cromosómicasAnormalidades cromosómicas Factores inmunológicosFactores inmunológicos Factores bioquímicosFactores bioquímicos Factores celularesFactores celulares Factores de crecimientoFactores de crecimiento Diabetes mellitusDiabetes mellitus EpilepsiaEpilepsia AlcoholismoAlcoholismo

TabaquismoTabaquismo OtrosOtros

RECUERDO ANATOMICO DEL RECUERDO ANATOMICO DEL COMPLEJO FASCIAL PALMARCOMPLEJO FASCIAL PALMAR

Para comprender la anatomía patológica Para comprender la anatomía patológica de la enfermedad de Dupuytren es de la enfermedad de Dupuytren es necesario tener un conocimiento mínimo necesario tener un conocimiento mínimo de la compleja morfología de las de la compleja morfología de las estructuras faciales de la mano. estructuras faciales de la mano.

Los primeros elementos que constituyen el Los primeros elementos que constituyen el complejo fascial palmar (CFP) comienzan complejo fascial palmar (CFP) comienzan su desarrollo a partir de la 5ª semana de su desarrollo a partir de la 5ª semana de vida intrauterina a partir de tejido vida intrauterina a partir de tejido mesodérmico adyacente al ectodermo mesodérmico adyacente al ectodermo apical de la extremidad inferiorapical de la extremidad inferior

La anatomía de la La anatomía de la fascia fascia que cubre, bajo que cubre, bajo la piel, la palma de la mano, es muy la piel, la palma de la mano, es muy importante como fundamento para importante como fundamento para entender el desarrollo de la contractura. La entender el desarrollo de la contractura. La fascia palmarfascia palmar, que se prolonga hacia cada , que se prolonga hacia cada uno de los dedos como uno de los dedos como fascia digitalfascia digital, es , es una estructura compleja formada por fibras una estructura compleja formada por fibras de tejido conjuntivo que se disponen en de tejido conjuntivo que se disponen en tres dimensiones del espacio:tres dimensiones del espacio:

fibras transversalesfibras transversales fibras longitudinalesfibras longitudinales fibras verticalesfibras verticales

En la contractura de Dupuytren son las fibras longitudinales las que participan en el mecanismo de producción. Normalmente estas fibras longitudinales se originan en el tendón del músculo palmar mayor, y están especialmente desarrolladas en el espacio situado por delante del tendón de cada dedo.

Las fibras longitudinales se insertan en tres planos o capas:

1. primera capa

2.2. segunda capa segunda capa

3. 3. tercera capatercera capa

Las Las fibras transversales fibras transversales y las y las fibras verticales fibras verticales no participan no participan en el proceso patológico que en el proceso patológico que conduce a la contractura de conduce a la contractura de

Dupuytren.Dupuytren.

Como se diagnosticaComo se diagnostica

La clave para el La clave para el diagnóstico de la contractura de diagnóstico de la contractura de Dupuytren Dupuytren es la aparición (en un hombre en la 5ª es la aparición (en un hombre en la 5ª década de su vida) de un década de su vida) de un nódulo nódulo en la palma de la en la palma de la mano, bajo la forma de una masa redondeada, mano, bajo la forma de una masa redondeada, indolora, que no se desplaza, ya que se fija a la piel indolora, que no se desplaza, ya que se fija a la piel y a los tejidos profundos. El nódulo suele estar y a los tejidos profundos. El nódulo suele estar situado entre el situado entre el pliegue palmar distal pliegue palmar distal y la cabeza y la cabeza del del hueso metacarpianohueso metacarpiano..

Tras la aparición del Tras la aparición del nódulo nódulo se observan cambios se observan cambios progresivos en la piel que lo recubre: progresivos en la piel que lo recubre: engrosamiento, fibrosis en la grasa subcutánea y engrosamiento, fibrosis en la grasa subcutánea y depresiones, a modo de hoyuelos, por afectación depresiones, a modo de hoyuelos, por afectación de las fibras verticales.de las fibras verticales.

tardía, de la llamada tardía, de la llamada cuerda fibrosacuerda fibrosa. Más . Más tarde, al cabo de meses o años, la tarde, al cabo de meses o años, la cuerda cuerda se contrae gradualmente y este se contrae gradualmente y este acortamiento es el causante de que tanto acortamiento es el causante de que tanto la la articulación metacarpofalángica articulación metacarpofalángica como como las las articulaciones interfalángicas articulaciones interfalángicas del dedo del dedo afecto se flexionen, con lo que el dedo se afecto se flexionen, con lo que el dedo se curva progresivamente hacia la palma de curva progresivamente hacia la palma de la mano. El dedo anular es el más la mano. El dedo anular es el más frecuentemente afectado, seguido por el frecuentemente afectado, seguido por el dedo meñique, pulgar, medio e índice.dedo meñique, pulgar, medio e índice.

La contractura de Dupuytren La contractura de Dupuytren interfiere la interfiere la capacidad funcional de la manocapacidad funcional de la mano, tanto , tanto en el trabajo como en las labores en el trabajo como en las labores personales y domésticas. personales y domésticas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTratamiento no quirúrgicoTratamiento no quirúrgico Se han descrito casos de resolución Se han descrito casos de resolución

completa de la enfermdad de Dupuytren completa de la enfermdad de Dupuytren sin necesidad de intervención quirúrgica. sin necesidad de intervención quirúrgica. Esto nos abre puertas a la investigación Esto nos abre puertas a la investigación sobre nuevas vías de trataminetos no sobre nuevas vías de trataminetos no quirúrgicos de esta enfermedad como quirúrgicos de esta enfermedad como ferulizaciones, radiación, dimetil sulfato, ferulizaciones, radiación, dimetil sulfato, cremas con vitamina E, anti-gout, medicas cremas con vitamina E, anti-gout, medicas físicas y ultrasonidos. La mayoría de estos físicas y ultrasonidos. La mayoría de estos procedimientos no han demostrado ser procedimientos no han demostrado ser muy efectivos a largo plazo en muy efectivos a largo plazo en contracturas establecidas.contracturas establecidas.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

El diagnostico de la enfermedad de Dupuytren no El diagnostico de la enfermedad de Dupuytren no conlleva en si mismo una indicación quirúrgica. conlleva en si mismo una indicación quirúrgica. Debemos considerar el paciente, su mano, y la Debemos considerar el paciente, su mano, y la enfermedad. La edad, los factores de riesgo y enfermedad. La edad, los factores de riesgo y morbilidad, las expectativas reales y el grado de morbilidad, las expectativas reales y el grado de colaboración que podemos obtener de nuestro colaboración que podemos obtener de nuestro paciente son fundamentales para sentar una paciente son fundamentales para sentar una indicación. Hay que valorar el grado de deformidad indicación. Hay que valorar el grado de deformidad y la repercusión y limitación que tiene en el y la repercusión y limitación que tiene en el paciente, ya que es uno de los factores más paciente, ya que es uno de los factores más importantes a la hora de indicar la intervención. El importantes a la hora de indicar la intervención. El objetivo de la cirugía es devolver la función a la objetivo de la cirugía es devolver la función a la mano no el de curar la enfermedad, y para esto mano no el de curar la enfermedad, y para esto planteamos muy diversas intervenciones planteamos muy diversas intervenciones quirúrgicas.quirúrgicas.

FerulizaciónFerulización La finalidad de la ferulización es mantener la ganancia de la La finalidad de la ferulización es mantener la ganancia de la

extensión obtenida tanto con la propia intervención como con el extensión obtenida tanto con la propia intervención como con el programa de ejercicios.programa de ejercicios.

Debe colocarse cuando comience el programa de ejercicios Debe colocarse cuando comience el programa de ejercicios activo.activo.

Tipo de férula: Colocación dorsal para evitar presión sobre la Tipo de férula: Colocación dorsal para evitar presión sobre la herida y la limpieza de la misma.herida y la limpieza de la misma.

Las posiciones de las articulaciones serán las siguientes:Las posiciones de las articulaciones serán las siguientes: Muñeca: inicialmente debe estar ligeramente flexionada para Muñeca: inicialmente debe estar ligeramente flexionada para

reducir la tensión en la piel de la palma. A medida que avance la reducir la tensión en la piel de la palma. A medida que avance la cicatrización de la herida se debe llevar a posición funcional.cicatrización de la herida se debe llevar a posición funcional.

MCF inicialmente en flexión ligera ( 10 - 20º) y posteriormente MCF inicialmente en flexión ligera ( 10 - 20º) y posteriormente colocarla en posición neutra.colocarla en posición neutra.

Articulación IFP. Si se ha conseguido extensión intraoperatoria Articulación IFP. Si se ha conseguido extensión intraoperatoria completa se coloca una férula estática en extensión total. En completa se coloca una férula estática en extensión total. En caso contrario se debe procurar una ganancia progresiva caso contrario se debe procurar una ganancia progresiva adaptada a cada paciente mediante férulas estáticas seriadas. adaptada a cada paciente mediante férulas estáticas seriadas. Estas se ajustarán 2 veces por semana a medida que se va Estas se ajustarán 2 veces por semana a medida que se va consiguiendo extensión. Se debe tener cuidado con la consiguiendo extensión. Se debe tener cuidado con la circulación digital y con la tracción de los nervios colaterales, de circulación digital y con la tracción de los nervios colaterales, de modo que si se produce palidez del pulpejo o cambios modo que si se produce palidez del pulpejo o cambios sensoriales en el dedo debe reajustarse inmediatamente la sensoriales en el dedo debe reajustarse inmediatamente la férula.férula.

Articulación IFD se deja libre para Articulación IFD se deja libre para permitir la excursión del tendón. permitir la excursión del tendón.

Debe mantenerse un total de 12 Debe mantenerse un total de 12 semanas:semanas:

Durante las 3 primeras de forma Durante las 3 primeras de forma continua día y noche. Sólo se continua día y noche. Sólo se retirará para realizar el programa de retirará para realizar el programa de curas y ejercicios.curas y ejercicios.

Las 9 semanas siguientes Las 9 semanas siguientes dependerá de las necesidades del dependerá de las necesidades del paciente, pero en general se utilizará paciente, pero en general se utilizará sólo por la noche. Si la herida está sólo por la noche. Si la herida está estable y no hay compromiso estable y no hay compromiso vascular se podrá utilizar durante el vascular se podrá utilizar durante el día una férula dinámica de extensión día una férula dinámica de extensión IFP para ayudar a ganar arco de IFP para ayudar a ganar arco de movilidad.movilidad.

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