CONTROL DE SIGNOS VITALES

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

SIGNOS VITALES

¿CUÁNDO VALORAMOS LOS SIGNOS VITALES DE UN PACIENTE?

• Después de la admisión en un centro asistencial• Paciente que presenta un cambio en el estado de salud• Antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos.• Antes y después de administrar un fármaco especial.

Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionalesque suceden en el organismo

TEMPERATURA CORPORAL

• La temperatura normal del organismo es la resultante de un equilibrio entre la producción de calor y su eliminación.

• El ser humano es homeotermo, es decir, un organismo de temperatura constante, cualquiera sea el ambiente, pero en mucho menos grado en la primera infancia por no haberse desarrollado y en la extrema vejez, porque se ha perdido, el mecanismo regulador.

• La temperatura corporal normal de los seres humanos varía entre los 36.5 - 37.5º C. 

• En general se habla de: – Hipotermia, cuando la

temperatura corporal es inferior a los 36º C.

– Febrícula, cuando la temperatura es de

37.1-37.9º C. – Hipertermia o fiebre,

cuando la temperatura es igual o superior a 38º C.

Temperatura Rectal 0.5º C > Temperatura Oral 0.5º C > Temperatura Axilar

La temperatura corporal puede ser medida en 3 áreas: • Axilar• Rectal• Bucal

Temperatura BucalVentajas:• Es la más accesible, la mas fácil y bastante confiableDesventajas:• En pacientes pediátricos no se usa porque si llegan a morder

el termómetro quedarían los vidrios incrustados en la mucosa bucal.

• Contraindicado en lactantes y pacientes con alteración del estado de conciencia. Ej.: shock anafiláctico

• Inexacto si se ingirió alimentos calientes o muy fríos o el paciente tiene respiración bucal

Temperatura Rectal

Ventajas:• Método más confiable y exacto, presenta una diferencia

0.65 – 1º C en relación a la Tº bucal Desventajas:• Método inconveniente e incomodo para el paciente y el

personal • Difícil para pacientes que no se pueden girar sobre su

costado, como algunos adultos mayores, aunque es muy utilizado en recién nacidos

Temperatura AxilarVentajas:• Método más seguro y menos invasivo, bastante confiable

Consideraciones en la determinación de la temperatura bucal

• Antes de introducir el termómetro en la boca compruebe que el paciente no acaba de fumar o de ingerir líquidos fríos o calientes.  Si es así, espere 15 minutos.

• Pídale al enfermo que abra la boca y coloque el bulbo del termómetro bajo su lengua.

• Indique al paciente que cierre la boca suavemente y que mantenga el tallo del termómetro próximo a una de las comisuras.  Adviértale claramente que debe sujetar el termómetro con los labios y nunca con los dientes.

• Retire el termómetro cuando hayan pasado unos 3 -5 minutos

• Antes de introducir el termómetro en el recto ponga un poco de lubricante en una gasa y páselo por el extremo del bulbo

• Pídale al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione la pierna situada en el plano superior.

• Exponga el ano elevando la nalga superior con su mano no dominante.

• Pida al paciente que realice una inspiración profunda (se relaja el esfínter) e introduzca el termómetro lentamente, sin forzar.  La longitud a introducir dependerá de la edad y la constitución del individuo: 1.5 cm. en los bebés, 2.5 cm. en los niños y 3.5 cm. en los adultos.

• Mantenga el termómetro en dicha posición durante 2-3 minutos.  Sujete todo el tiempo el termómetro y evite

que el paciente se mueva, así se impedirá una posible rotura del instrumento.

Consideraciones en la determinación de la temperatura rectal

Consideraciones en la determinación de la temperatura axilar

• Antes de colocar el termómetro en la axila compruebe que está seca y que no acaba de ser friccionada.  Si estuviese húmeda, séquela mediante toques.  Si acaba de ser friccionada, espere quince minutos.

• Coloque el termómetro de tal modo que el bulbo quede en el centro de la axila.

• Dígale al paciente que aproxime el brazo al tronco y que cruce el antebrazo sobre el tórax.  Así el termómetro no se caerá.

• Retire el termómetro cuando hayan pasado unos 5 minutos.

PROCEDIMIENTO

LUGAR DE REGISTRO

LIMITE NORMAL

BOCA HASTA 37,3º C

AXILA HASTA 37º C

INGLE HASTA 37º C

RECTO HASTA 37,6º C

FRECUENCIA RESPIRATORIA

CONCEPTO:• La respiración puede definirse como la función que tiene

por finalidad proporcionar a las células del organismo, la cantidad indispensable de O2 y a la vez eliminar el CO2 que resulta de la combustión celular.

• La función respiratoria consta de tres fases: a) Respiración externa o pulmonar; b) Transporte de gases (02 y CO2) por la circulación; c) Respiración interna o tisular.

• A nuestros fines, particularmente nos interesa la respiración externa, la que analizaremos a continuación.

CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACION:• Las características principales de la respiración son: - Frecuencia - Amplitud - Ritmoa) Frecuencia: Se denomina frecuencia al número de respiraciones

completas que se perciben por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo. Los valores normales son:

• 12 - 16 en el adulto• 20 - 25 en el niño• 30 - 40 en lactantes• 40 - 60 en recién nacidos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA

1.-Respiración lenta:

Bradipnea: Disminución de la frecuencia acompañada generalmente por un aumento de la profundidad.

2.-Respiración acelerada:

Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria.

Hiperpnea: Aumento de la frecuencia y de la profundidad respiratoria.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

b) Amplitud:

Nos permite comprobar la movilidad de la caja torácica,existen 2 tipos: 1.- Superficial : se da en pacientes con problemas respiratorios. Por ejemplo personas con influenza tendrán una respiración y una

amplitud muy baja. Generalmente respiraran de forma bucal y no tendrán una gran expansión de la caja torácica.

2.- Profunda: los pacientes presentas una gran expansión y, por lo tanto, hay una adecuada inspiración y espiración

c) Ritmo:Es el intervalo de tiempo entre cada respiración, este aumentacuando se incrementa la actividad física principalmente.  Es normal que la inspiración sea mucho más corta que la espiración.La relación que existe entre inspiración y espiración es 1:3. Es decir, por cada un segundo que yo inspiro me demoro 3 segundos enespirar.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

VARIACIONES EN FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD

Eupnea: respiración normal

Taquipnea: aumento en la frecuencia respiratoria

Bradipnea: frecuencia respiratoria bajo lo normal. En el adulto es 12-18, si tenemos menos de 10 es bradipnea.

Polipnea: aumento de la frecuencia y profundidad (no confundir con la taquipnea)

Apnea: ausencia de respiración

Disnea: difícil y angustiosa (sed de aire). En pacientes con obstrucción de la vía aérea

FRECUENCIA RESPIRATORIA

ALTERACIONES DE LA AMPLITUD RESPIRATORIA

Hipoventilación: Respiración superficial generalmente lentaHiperventilación: Respiración rápida y profundaKussmaul: Respiración profunda, más o menos rápida y ruidosa (como suspiros continuos). Este patrón respiratorio es característico de los estados de acidosis metabólica, por ejemplo la cetoacidosis diabéticaCheyne-Stoke: Respiración cuyo ritmo aumentagradualmente hasta un máximo a partir del cual disminuye llegando hasta la apnea o casi apnea.Posteriormente vuelve a aumentar, creando así un ritmo cíclico. Este tipo de respiración se observaen la meningitis y en afecciones del sistema nervioso,en especial las que cursan con enlentecimiento de lacirculación cerebral.Respiración de Biot: Los movimientos respiratorios son unas veces rápidos y otras lentos, pero sin relación constante o regular entre ellos.

PROCEDIMIENTO

PULSO ARTERIAL

• Pulso: sensación táctil de elevación de la pared arterial, sincrónica con los latidos cardíacos y que se percibe cada vez que (con técnica adecuada) se palpe una arteria contra un plano de resistencia.

• La expansión y el rebote elástico alternados de las arterias con cada sístole y diástole del ventrículo izquierdo crean una onda de presión migratoria,

llamada pulso, el cual es más fuerte en las arterias más cercanas al corazón, se torna más débil en las arteriolas y desaparece por completo en los capilares

Características del pulso arterial:

• El pulso arterial tiene características propias, que indican el estado de normalidad de la función cardiaca y vascular.

• Cuando por factores de índole fisiológico o patológico dicha normalidad se altera, se producirán variantes en estas características.

• Al controlar el pulso se deben explorar las siguientes características:

- Frecuencia - Regularidad o ritmo

PULSO ARTERIAL

a) Frecuencia: • Es el número de pulsaciones que se perciben por minuto. Está dado por

el número de latidos cardíacos que se producen por minuto y a su vez estos latidos son el resultado del funcionamiento autónomo de su sistema de conducción.

• Valores normales: la frecuencia varía con la edad. En el R.N. (recién nacido) 120 a 150 pulsaciones por minuto. En el adulto se dan valores de 60 a 90 latidos por minuto.

• La frecuencia del pulso aumenta con el ejercicio físico, los períodos digestivos y las emociones, disminuyendo con el reposo, el sueño y el ayuno.

b) Regularidad o Ritmo: • El pulso es regular o rítmico si cada onda está separada de la que le

precede y de la que le sigue por un igual espacio de tiempo. Si esto no sucede el pulso es irregular o disrrítmico.

c) Amplitud Se reconoce al tacto. Esta muy ligada al ritmo: espacio que hay entre una pulsación y otra, podemos encontrar amplitud ampliay amplitud pequeña

d) Tensión o dureza

Se evalúa en relación a la fuerza que tengo que ejercer paracomprimir la arteria radial y obliterarla para hacer desaparecer laonda pulsátil. Existen dos tipos de pulso según la tensión: Pulso duro: si tengo que ejercer una gran presión, por ejemplo, con los pacientes hipertensos. Pulso blando: si tengo que ejercer una leve presión para desaparecer la onda pulsátil.

PULSO ARTERIAL

ZONAS DE EXPLORACION DEL PULSO:

Pulso temporal: por delante o por arriba de la oreja.Pulso facial: en el borde del maxilar inferior.Pulso carotídeo: a lo largo del borde interno del esternocleidomastoideo.Pulso subclavio: sobre el tercio medio de la clavícula.Pulso humeral: en el tercio medio del brazo.Pulso braquial: en el pliegue del codo.Pulso radial: en la muñeca, en el canal radial.Pulso crural: en la ingle.Pulso poplíteo: en el hueco poplíteo.Pulso tibial posterior: por detrás del maléolo interno.Pulso pedio: en el dorso del pie.

No palpes con tu dedo pulgar, porque el pulso de este dedo es más perceptible y se confunde con el tuyo.

PROCEDIMIENTO

PRESION ARTERIAL

Se entiende por presión sanguínea al empuje que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Con el nombre de presión arterial se indica la resistencia que oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad vascular. ORIGEN: La función primordial del corazón es expulsar la sangre que le llega

de los pulmones y por medio de sus vasos distribuirla por todo el organismo. Para cumplir con esta función contrae sus paredes, para impeler la sangre que le ha llegado.

De este modo la sangre sale del corazón con una determinada presión que se transmite a los vasos arteriales.

CLASIFICACION DE PRESION ARTERIAL

CATEGORIA SISTOLICA (mmhg) DIASTOLICA (mmhg)

NORMAL

PREHIPERTENSION

MENOS DE 120 Y MENOS DE 80

120-139 O 80-89

HIPERTENSION

ESTADIO 1

ESTADIO 2

140-159 O 90-99

160 O MAS O 100 O MAS

PRESION SANGUINEA SISTOLICA Y DIASTOLICA

• La presión con que la sangre circula en el interior de las arterias no es estable, sino que cambia continuamente.

• Aumenta en forma brusca en el momento de sístole cardiaca, ya que penetra una gran masa sanguínea al torrente circulatorio y a partir de ese momento la presión empieza a disminuir en forma progresiva hasta que se sucede la otra sístole que elevaría nuevamente la presión.

• El corazón inyecta una determinada cantidad de sangre (volumen sistólico), lo cual distiende las paredes arteriales elásticas. Esta presión se llama presión arterial sistólica o máxima.

• Cuando el corazón se relaja se cierran las válvulas, comienza la diástole y la elasticidad de las arterias y el propio volumen circundante logran mantener un gradiente tensional que se denomina presión arterial diastólica o mínima.

Procedimiento

Toma de presión arterial

Toma adecuada de la presión arterial

• El paciente debe estar adecuadamente sentado.

• Los brazos descubiertos, apoyados y a nivel del corazón.

• El paciente no debe haber fumado ni tomado café, 30 minutos antes de la medición.

• El paciente debe permanecer en reposo al menos cinco minutos antes de la medición.

• Debe usarse un manguito apropiado (que cubra 80% del brazo).

• Debe usarse esfigmomanómetro de mercurio o aneroide, calibrados.

• Deben registrarse las presiones sistólica y diastólica.

• Deben promediarse dos o más lecturas, a intervalos de dos minutos.

• Si las lecturas difieren en más de 5 mm Hg. deben obtenerse más lecturas

Toma de presión arterial

Toma de presión arterial

DOLOREL QUINTO SIGNO VITAL

• El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño”.

• El dolor no sólo es una sensación, es también una emoción. La mayoría de las veces, el dolor se constituye en un mecanismo de defensa, en el síntoma de que algo funciona mal en nuestro organismo; nos informa de la presencia

de infecciones, tumores, hemorragias, oclusiones vasculares, etc. Pero no siempre es así. El dolor crónico, en muchas ocasiones, no demuestra esa patología que todos quisiéramos ver y encontrar en nuestros pacientes; es cuando se convierte, por si mismo, en una enfermedad.

El dolor es el síntoma más universal de cuantos puede padecer el ser humano.

• La OMS advierte de que, cuando se cronifica, puede convertirse en una enfermedad en sí misma y que, además de una gran carga de sufrimiento, es responsable, en términos económicos, de unos costes elevadísimos por la imposibilidad de trabajar de quienes lo sufren.

DOLOR

Valoración del Dolor

La valoración que debe realizar el enfermero se basa en algunas preguntas que son claves en el momento de recabar información, estas deben hacerse de ser posible en un ámbito de tranquilidad y sólo con el paciente, ya que la presencia de un tercero puede desvirtuar la respuesta; ellas son:

CALIDAD: ¿Cómo es el dolor?INTENSIDAD: ¿Cuánto duele?LOCALIZACION: ¿Dónde duele?TEMPORALIDAD: ¿Cuándo duele?MODIFICACIONES: ¿Qué lo empeora? / ¿Qué lo atenúa?

En cuanto a la calidad del dolor este puede ser manifestado como quemante, punzante, pulsátil, opresivo, etc.La evaluación de la intensidad puede realizarse por diferentes métodos:

Escalas Simples visuales y verbalesEscalas Multidimensionales.Escalas de Comportamiento.

Valoración del Dolor

ESCALA VISUAL ANALOGA

La escala visual análoga es un instrumento que permite cuantificar numéricamente la intensidad de dolor que sufre el paciente.

• Consiste en una línea de

10 centímetros, en la cual

el extremo izquierdo

significa nada de dolor y

el extremo derecho el peor dolor imaginable;

En esta escala el paciente debe indicar cuánto le duele.

1) Escala de caras

2) Escalera de colores

3) E.V.A. ( Escala visual análoga )

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Termómetro buco-axilar

Termómetro rectal

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PRESION ARTERIAL INVASIVA

¿Qué es una Línea Arterial? • Una línea arterial es un catéter (tubo plástico muy fino) que se coloca en la artería,

en la mayoría de los casos se coloca en la arteria radial. Otros lugares donde se puede colocar el catéter es en la ingle, pie o ante brazo.

• Una línea arterial, o Línea-A como se le llama en ocasiones, se utiliza: 1. Monitoreo Hemodinámico.

– Inestabilidad Hemodinámica: shock/hipo/hipertensión severa.– Evaluación de Intervenciones Terapéuticas: vasopresores,

vasodilatadores, inotrópicos, anestesia general, PEEP alto, VM.2. Muestras Sanguíneas.–    AGA seriados (más de 3 veces/día).–    Falta de accesos venosos.– VM.

3. Vía de Acceso para Terapia o Procedimientos– Balón de contrapulsación intraaórtico.– Trombectomias.– Arteriografías.– Cateterismo Cardiaco: ventriculografía, coronariografías.

4. Administración de Drogas Arteriales.

PREGUNTAS