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CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LASALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA FABIOLA MERCHAN VILLAMOR ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA “ESAP” FACULTAD DE POSGRADOS GESTION PÚBLICA Bogotá, D.C. 2006
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CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LASALUD SUBSIDIADA EN
COLOMBIA
FABIOLA MERCHAN VILLAMOR
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA “ESAP”
FACULTAD DE POSGRADOS
GESTION PÚBLICA
Bogotá, D.C.
2006
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CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LASALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA
FABIOLA MERCHAN VILLAMOR
Trabajo de Grado para optar al titulo de Especialista en Gestión
Asesor de la Investigación
LUIS ALEJANDRO GUTIERREZ
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA “ESAP”
FACULTAD DE POSGRADOS
GESTION PÚBLICA
Bogotá, D.C.
2006
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
JUSTIFICACION
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGIMEN SUBSIDIADO 1.1 MARCO CONSTITUCIONAL 1.2 MARCO LEGAL 1.3 MARCO REGLAMENTARIO 2 REGIMEN SUBSIDIADO 2.1 ¿QUIEN ES BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO? 2.2 ¿QUIEN ES BENEFICIARIO DE LOS SUBSIDIOS PARCIALES? 2.3 ¿QUE ES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADA? 2.4 ¿QUE ES LA AFILIACION? 2.5 ¿QUE ES LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION SUBSIDIADA? 2.6 ¿QUE ES UNA ARS? 2.7 AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO? 2.8 PLANES BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUBSIDIADA 2.9 CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE SALUD SUBSIDIADA 2.10 SERVICIOS PRESTADOS 3. MODELO FUNCIONAL DE AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO 3.1 ¿QUIENES SON BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD? 3.2 ¿QUIEN APLICA LA ENCUENTA SISBEN? 3.3 ¿A QUIEN SE SOLICITA LA ENCUESTA SISBEN? 3.4 ¿Cómo SABEN LOS BENEFICIARIOS QUE OBTUVIERON EL SUBSIDIO EN SALUD? 3.5 ¿COMO PUEDEN LOS BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD GOZAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD? 3.6 LIBRE ELECCION DE ASEGURADORA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO 3.7 ¿CUALES SON LOS DERECHOS DE LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO? 3.8 ¿Qué DEBERES TIENEN LOS AFILAIDOS AL REGIMEN SUBSIDIADO? 3.9 ¿Qué BENEFICIOS RECIBEN LASPERSONAS AFILIADAS A UNA ARS? 3.10 TRASLADOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO 3.11 ¿DESDE CUANDO EMPIEZA A SUSRTIR EFECTO EL TRASLADO DE ARS?
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4. FINANCIACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO 4.1 TOTAL RECURSOS REGIMEN SUBSIDIADO VIGENCIA 2004 -2005 4.2 ELSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - SGSSS 4.4 LOS RECURSOS DEL FOSYGA
4.5 PROGRAMACION PAGO PARIPASSU 5. PROCESO DE CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LA SALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA 5.1 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS STANDARES DE REQUISITOS DE CALIDAD 5.2 PROCESOS DE MEJORAMIENTO DE CONTINUO 5.2.1 Diseño, formulación y revisión de políticas y de estándares 5.2.2 Monitorización, del cumplimiento, de la verificación y del impacto de los estándares y del Componente en su conjunto. 5.2.3 verificación de estándares, adopción de conductas en caso de incumplimiento y registro de entidades. 5.2.4 Información a usuarios. 5.2.5 autoevaluación y cumplimiento de estándares. 5.2.6 De operación 5.2.7 De permanencia 5.3 ORGANISMOS DE DIRECCION, CONTROL Y VIGILANCIA A LA SALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA 5.4 SUBSISTEMAS DE CONTROL ALTAMENTE EFICIENTES A LA SALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA 5.4.1 Control altamente eficiente desde la participación ciudadana 5.4.2 El control desde el sistema de habilitación de las entidades administradoras del régimen Subsidiado 5.4.2.1 Condiciones de operación 5.4.2.2 Condiciones de permanencia 5.5 CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS CORRESPONDIENTES DE LA NACION DIRIGIDOS Y PRESUPUESTADOS A LAS ENTIDADES TERRITORIALES 5.5.1 Verificar el cumplimiento de giro directo de los recursos del fondo de solidaridad y garantía a las administradoras del régimen subsidiado 5.5.2 Controlar los mecanismos de giro directo de los recursos del sistema general de participaciones a las administradoras del régimen subsidiado 5.5.3 Control del correcto funcionamiento de los convenios marco de gestión del régimen subsidiado 5.5.4 Para cumplir con los giros directos se deberá cumplir con los siguientes requisitos previos de
los recursos del fondo de solidaridad y garantía, FOSYGA, a las administradoras del régimen subsidiado.
5.6 CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE RECURSOS PRESUPUESTADOS A LAS ENTIDADES TERRITORIALES Y DIRIGIDOS A LAS ARS 5.6.1 Verificación de los contratos de aseguramiento
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5.6.2 Control y verificación de los descuentos de la UPC-S sean utilizadas para acciones de Promoción y prevención a cargo de las entidades territoriales: 5.6.3 Control y destinación especifica a los giros anticipados: 5.6.3.1 Intereses moratorios. 5.6.3.2 Giro excepcional de UPS-S 5.6.4 Control a la obligación de cobro de los recursos adeudados: 5.6.5 Efectos de la mora de las administradoras del régimen subsidiado frente a la red prestadora de servicios. 5.7. CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE RECURSOS ENTRE LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD 5.7.1 Recepción de facturas: 5.7.2 Plazo para la, presentación de cuentas de cobro y facturas por prestación de servicios: 5.7.3 Contratos de capitación y correcta aplicación de los recursos de la seguridad social: 5.7.4. Pagos por capitación: 5.7.5 Contratación de la prestación de servicios en el régimen subsidiado: 5.7.6 Operaciones con entidades subordinadas: 5.7.7 Reaseguro: 5.7.8. Instrumentos colaterales de cobertura: 5.7.9 Revisión del cobro de copagos y cuotas moderadoras: 5.7.10 Liquidación y/o aclaración y pago de saldos de los contratos del régimen subsidiado: 6 CONCLUSIONES 7 RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCIÓN
En los últimos años, Colombia ha sentido con mayor peso la implementación de su reforma en
salud, en especial por los cambios políticos, sociales, culturales y económicos que afronta, por el
aumentado de la violencia, los traumas y las enfermedades crónicas, que obligan al Estado
asumir, desde diferentes sectores, problemáticas relacionadas con estos factores, impulsando
políticas públicas de subsidios que garanticen su eficaz cumplimiento en la población vulnerable.
El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), produjo un cambio en el
concepto de salud, modificando el sistema nacional de salud asistencialista y curativo por el de la
prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Asimismo, implicó la aparición de nuevos
actores, separando las acciones que antes estaban concentradas en los hospitales, centros y
puestos de salud y estableciendo las empresas promotoras de salud (EPS) y las ad ministradoras
del régimen subsidiado (ARS).
El concepto de seguridad social, en su acepción más amplia y humanista, abarca muchos
campos, relacionados con la calidad de la vida de las personas y de las comunidades. Esta
visión comprende desde el trabajo y la seguridad laboral, hasta la recreación, el medio ambiente
sano, las costumbres y condiciones de vida en comunidad saludables, las garantías para la vida
en condiciones sanas para individuos y familias.
Este enfoque conduce necesariamente a cuestionar el sistema en operación, para revaluarlo en
la medida que no cumpla con las exigencias del colectivo sobre la seguridad social y cómo
alcanzarla, no como una meta definitiva, sino como un proceso de mejoramiento continuo, lo que
requiere una organización social que posibilite avanzar hacia tal propósito
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Con este análisis se pretende dar a conocer al sector vulnerable de la población Colombiana
como funciona, los aportes y su distribución, en que consiste, sus deberes y derechos en la
prestación de los servicios de la salud subsidiada, los entes de control que regulan los servicios
sus objetivos y funciones, como pueden tener acceso y participar activamente.
Si existe un control altamente eficiente en la salud subsidiada, es decir mayor control social,
como hacer seguimiento a los procesos de contratación (ARS), verificación de los planes para la
aplicación de las encuestas (sectores mas frágiles), posibles limitaciones al derecho a la libre
escogencia de la ARS, entre otros, así como establecer una serie de acciones a seguir para
garantizar la prestación de los servicios de salud a las personas pobres y vulnerables quienes
son beneficiarias del sistema General de Salud subsidiada y lograr mejorar la gestión de calidad
de las Administradoras de Régimen Subsidiado, mediante un proceso de autoevaluación y
evaluación externa y continuo, con unos estándares óptimos factibles, para mejorar sus controles
internos y su sistema de monitoreo y ajuste; encaminados a la contención del gasto
administrativo y de intermediación de la salud en Colombia.
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JUSTIFICACION
Colombia se encuentra enmarcado dentro del contexto de un estado social de derecho y con ello
la incursión del régimen subsidiado de salud como derecho conexo al derecho fundamental de la
vida consagrado en la constitución de 1.991, se presentó como modelo para la prestación
eficiente de un servicio público social, con preferencia del usuario, focalización en los más pobres,
descentralización de los recursos, prevaleciendo la seguridad social como un servicio público
permanente y un derecho colectivo universal e irrenunciable para todos los ciudadanos.
Pero al transcurrir de los años, el régimen subsidiado demuestra no haber funcionado como se
previó inicialmente, los problemas de corrupción no se hicieron esperar, consecuencia de la
dificultad de controlar los dineros; la complejidad en el flujo de recursos y la presencia de
intermediarios para una deficiente distribución de los dineros destinados a la salud. De otra parte,
inconvenientes, como la falta de conocimiento por parte de la ciudadanía acerca de las
obligaciones y deberes de cada ente interventor y organismo de control en el proceso del régimen
subsidiado limitan terriblemente el control ciudadano.
Debido a esto surge la necesidad de imple mentar mecanismos de control y mayor información a
los ciudadanos dándoles a conocer los aspectos básicos del funcionamiento del régimen
subsidiado en salud, el flujo de recursos, los organismos de administración control y vigilancia y
sus funciones, las dificultades que se presentan y los mecanismos existentes por parte de la
comunidad para ejercer control social.
Como se observa, es bastante el trabajo que se deben realizar todos los ciudadanos. En principio,
uno de los obstáculos presentes es que se desconocen los derechos y deberes como afiliados al
régimen, a pesar del tiempo transcurrido de implementación, aún existe confusión en la población
sobre las coberturas de la afiliación, las instituciones que deben consultar y el buen uso de los
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servicios de salud. Se debe fomentar la creación de una cultura a la transparencia y la calidad en
los servicios, donde todos los habitantes podamos denunciar las posibles conductas delictivas o
actuaciones en las cuales exista negligencia en el funcionamiento de las entidades prestadores
del servicio de salud y donde se esté en presencia de actos de desviación de recursos.
Es evidente, ya que la Superintendencia Nacional de Salud informó que cerca de 115 alcaldes del
país han sido investigados durante el último año por malos manejos de los recursos del régimen
subsidiado en salud y que se han detectado unas deficiencias muy grandes, principalmente en el
manejo de los afiliados y en algunos casos de los recursos de salud pública, de los cuales a la
fecha han intervenido estos casos y ya tienen 45 investigaciones por violación al principio de libre
escogencia de las ARS que tienen los usuarios y otras por el manejo irregular de recursos de
promoción y prevención de programas de salud básica, igualmente, se están adelantando otras
75 investigaciones a alcaldes por incumplimientos en los estándares de salud pública.
El régimen subsidiado maneja cerca de tres billones de pesos al año, y es por esto que los
ciudadanos deben luchar para que estos recursos lleguen efectivamente a los más pobres, es
decir a las personas mas vulnerables quienes realmente necesitan que se les preste los servicios
de salud con calidad.
Las autoridades identificaron cuatro modalidades por medio de las cuales se pueden desviar
estos recursos: Una de ellas es el corretaje: eso significa que a cada usuario del sistema de
régimen subsidiado se le exigía una cuota de aporte. Otra forma es la de la doble afiliación de
usuarios: personas que aparecen radicadas en una, dos, tres y hasta cinco ARS’s en todo el
país, la tercera modalidad es la de comisiones por contratos en medicamentos y la última que era
de un porcentaje de entre el 10 y el 12 por ciento, exigido por las autodefensas a los
administradores de la ARS y a los funcionarios de la alcaldía.
Teniendo en cuenta lo anterior, se refleja una vez mas el flagelo de la corrupción poniendo en
riesgo el derecho a la vida de los ciudadanos, es por esto que mediante este escrito se busca dar
a conocer los aspectos importantes que los ciudadanos debemos conocer con el fin de lograr un
mayor conocimiento sobre el tema de la salud subsidiada en Colombia y lo mas importante aun
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los mecanismos de control de los cuales la población debe ser participe para obtener un
mejoramiento continuo en la prestación de los servicios de salud.
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OBJETIVO GENERAL
Analizar el proceso de la prestación de los servicios de la salud y los aspectos administrativos y
normativos, los organismos de control que los vigilan, relacionados con la gestión de calidad y
eficiencia en los servicios que prestan las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS),
Dando a conocer los aspectos teórico básicos para que los ciudadanos puedan tener acceso a
este derecho y fomentar la participación ciudadana.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Desarrollo del marco conceptual referente a la salud subsidiada en Colombia.
Plantear en un lenguaje sencillo y entendible los términos, las funciones y objetivos de los
sujetos y entes de control que las regulan, los cuales son relevantes en el momento que los
ciudadanos requieran información en materia de salud subsidiada.
Describir los diferentes procesos, procedimientos y la financiación de los recursos utilizados para
el funcionamiento de la prestación de los servicios de la salud subsidiada en Colombia.
Puntualizar los principios, deberes, derechos y estándares a tener en cuenta para lograr un
control altamente eficiente que permita la prestación de los servicios de salud con un mayor nivel
de calidad y dando cumplimiento a la normatividad vigente.
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1. MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGIMEN
SUBSIDIADO
1.1 MARCO CONSTITUCIONAL
La Constitución Política de Colombia de 1991
Define un nuevo ordenamiento jurídico, constitucional y social del país y establece la seguridad
social en salud, como un derecho irrenunciable del individuo; un servicio público obligatorio,
dirigido por el estado, bajo los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad,
unidad y participación; y un deber de todo ciudadano para mantener su estado de salud.
1.2 MARCO LEGAL
La Ley 100/93
Establece el Sistema de Seguridad Social Integral, constituido por los Sistemas Generales de:
Pensiones, Seguridad Social en Salud, Riesgos Profesionales, y Servicios Sociales
Complementarios. Tiene por objeto lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad, proporcionando protección ante los riesgos que menoscaban la salud y la capacidad
económica de los habitantes del territorio nacional.
La Ley 60/93
Dicta las normas orgánicas sobre la distribución de competencias de los municipios,
departamentos, distritos y de la Nación. Reglamenta la naturaleza y distribución del Situado
Fiscal, establece los requisitos para la descentralización en salud y educación. Orienta la
participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación para la asignación de
dichos recursos a los Sectores Sociales.
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La Ley 715 de 2001
Modifica la Ley 60 de 1993 ajustando los recursos para salud y educación y otorga facultades
extraordinarias al Ejecutivo para mejorar el flujo de los dineros hacia el destinatario final.
1.3 MARCO REGLAMENTARIO
Acuerdo 77 de 1996
Define forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del sistema general de
seguridad social en salud. Establece criterios para la identificación de beneficiarios, recursos y el
proceso de afiliación. Dicta disposiciones sobre distribución, asignación, administración y
utilización de los recursos del Régimen Subsidiado, determina criterios adicionales para la
selección de beneficiarios y establece condiciones para poder recibir la cofinanciación por parte
del Fondo de Solidaridad y Garantía.
Decreto 2357 diciembre de 1995
Reglamenta aspectos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud.
Determina el proceso a seguir en el concurso, inscripción y selección que deben hacer los
beneficiarios de las administradoras y fija el régimen de tarifas para las instituciones prestadoras
de servicios de salud
Decreto 1804 de 1999
Reglamenta aspectos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud,
establece las funciones de los Departamentos, distritos y municipios.
Normatiza aspectos relacionados con las entidades autorizadas para la administración de
subsidios en salud.
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Acuerdo 30 marzo de 1996
Define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
Resolución número 412 y 3784 de 2000
Por la cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones
de Promoción y Prevención en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como de
obligatorio cumplimiento por las ( E.P.S.), (A.R.S.) e (I.PS.) y direcciones Seccionales, Distritales
y municipales de salud.
Decreto 1757 de 1994
Se organiza y se establece las modalidades y formas de participación social en la prestación de
servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4 del decreto ley 1298
de 1994.
Acuerdo 253 de Diciembre 2003.
Por el cual se aprueba la Ampliación de cobertura en el régimen Subsidiado y se dictan otras
disposiciones.
Decreto 515 de Febrero de 2.004.
Por el cual se define el Sistema de Habilitación de las Entidades Administradoras de Régimen
Subsidiado.
Acuerdo 262 de 2004
Por el cual se fijan los criterios de distribución de los recursos del FOSYGA para ampliación de
cobertura del régimen subsidiado y se dictan otras disposiciones.
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El presente Acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones
que le sean contrarias.
Acuerdo 261 de 2004
Por el cual se autoriza la ampliación de cobertura del régimen subsidiado con los recursos de
que trata el Decreto 3353 de 2003.
El presente acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones
que le sean contrarias.
Acuerdo 574 de 2003
Se expide el Decreto 574 por medio del cual se deroga el Decreto 2357 de 1995, que señalaba el
procedimiento de inscripción en los entes territoriales.
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2. RÉGIMEN SUBSIDIADO
2..1 ¿QUIEN ES BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO?
Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional identificada, en los niveles 1 y 2 de
Pobreza por el SISBEN y por el Listado Censal, que no tienen capacidad de cotizar al régimen
contributivo y en consecuencia, reciben un subsidio total o parcial del Estado, para completar el
valor de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiario.
2.4 ¿QUIEN ES BENEFICIARIO DE LOS SUBSIDIOS PARCIALES?
Son los trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN que tengan
ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, cuyo aseguramiento y el de su núcleo
familiar es financiado con recursos de esfuerzo propio municipal y con recursos de los afiliados
hasta completar el valor total de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S).
2.5 ¿QUE ES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADA?
Es el paquete de servicios de salud, a que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado,
incluye acciones de promoción y prevención, atención de consulta externa, hospitalaria de menor
complejidad, atención a la madre gestante y al menor de un año, y atención para enfermedades
de alto costo.
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2.4 ¿QUE ES LA AFILIACION?
Es un proceso a través del cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado ingresan al sistema de
Seguridad social en salud mediante el pago del valor del aseguramiento que hace el Estado a
una Administradora del Régimen Subsidiado
2.5 ¿QUE ES LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION SUBSIDIADA?
Es el valor fijo que se entrega a las Administradoras del Régimen Subsidiado, por el pago del
seguro de afiliación por persona/año, lo cual le da derecho a recibir las atencione s contenidas en
el Plan Obligatorio de Servicios de Salud Subsidiado, establecido en el Sistema de Seguridad
Social en Salud.
2.10¿QUE ES UNA ARS?
Es la sigla utilizada para referirse a las instituciones que han sido autorizadas como
administradoras de los subsidios en salud, dentro de las cuales se encuentran las Entidades
Promotoras de Salud (EPS), las Cajas de Compensación Familiar (CCF) y las Empresas
Solidarias de Salud (ESS).
2.11AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO?
Las personas que consideren tener derecho al subsidio, deben acercarse a la secretaria de salud
municipal, al hospital de primer nivel de atención más cercano a su residencia y presentar la
encuesta del SISBEN (Aprobar como beneficiario del subsidio de salud).
Elegir una ARS
Una vez hecha la elección, la Secretaría ratifica a cada ARS los nombres de los beneficiarios
que la eligieron y ellos deben esperar o ir a reclamar su carnet de salud en la ARS elegida,
durante el mes siguiente a la elección.
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2.12PLANES BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUBSIDIADA
PPLLAANN OOBBLLIIGGAATTOORRIIOO
DDEE SSAALLUUDD SSUUBBSSIIDDIIAADDOO
PPOOSS--SS
1. Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad.
2. Las actividades de segundo y tercer
nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente.
3. Actividades de mayor complejidad se
prestan a través de los hospitales públicos.
4. No se aplican períodos mínimos de
cotización.
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2.13CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE SALUD SUBSIDIADA
En resumen el modelo de prestación de servicios de salud debe cumplir como mínimo con las
siguientes características:
Organización en Red por niveles de complejidad (baja y alta).
Incorporación de las acciones de salud pública en la prestación de los servicios.
Fomento al desarrollo de redes de servicios (Ej.: materno perinatal, salud mental, urgencias) y de
apoyo social, con la participación de la comunidad.
Optimización en el uso de los recursos.
Optimización de los servicios.
Integralidad en la atención.
Complementariedad por niveles.
2.10 SERVICIOSPRESTADOS
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN HOSPITALARIA
SERVICIOS DEL POS-S
RED DE IPS
Con el objetivo de prevenir las enfermedades y la muerte, todas las Aseguradoras ofrecen a sus
afiliados tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado las acciones relacionadas con
prevenir los factores de riesgo para que los afiliados, cambien de comportamiento y adquieran
hábitos saludables de tal manera que se enfermen menos. Esto se hace a través de los
programas como:
Control de crecimiento y desarrollo para los niños, adolescentes y adultos menores, ingreso a
programas específicos como Control de la Hipertensión arterial; Control de diabetes, Control
prenatal, vacunación etc. y los debe solicitar todo afiliado sin necesidad de estar enfermo y
adicionalmente sin ningún costo.
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FUENTE: SUPERSA LUD 2003
Afiliados
Listado SISBEN
Listado censal
7. Contratación Prestación de
Servicios
1. SELECCIÓN
2.
MERCADEO
3. REGISTRO
INSCRIPCIÓN
4. VERIFICACIÓN. DE LA INSCRIPCI
ÓN
5.
CONTRATACIÓN
6. CARNETIZACIÓN
Carnet
Base de datos
Inscritos
AR
Municipio - Dirección Local de Salud
Base de datos
Afiliados
Base de datos Inscritos
potenciales
3. MODELO FUNCIONAL DE AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO
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3.1 ¿QUIENES SON BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD?
Son beneficiarios del subsidio en salud, todas aquellas personas que han sido identificadas a través
de la aplicación de la encuesta SISBEN y en ella han obtenido menos de 53.00 puntos. Y las
personas certificadas como población especial.
3.2 ¿QUIEN APLICA LA ENCUENTA SISBEN?
Las Alcaldías Municipales, asignada la responsabilidad de administrar el SISBEN, por parte del
Departamento Nacional de Planeación.
3.3 ¿ A QUIEN SE SOLICITA LA ENCUESTA SISBEN?
La encuesta SISBEN, se solicita en Planeación Municipal o el designado por la Alcaldía Municipal.
3.4 ¿Cómo SABEN LOS BENEFICIARIOS QUE OBTUVIERON EL SUBSIDIO EN SALUD?
Basta con acercarse al hospital de primer nivel de atención para que al digitar el número de la cédula
aparezca en pantalla cuál es su situación en relación con la Seguridad Social en Salud.
3.5 ¿COMO PUEDEN LOS BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD GOZAR DE LOS
SERVICIOS DE SALUD?
Una vez se han identificado, deben proceder a elegir y afiliarse a una Administradora del Régimen
Subsidiado (ARS) autorizada por la Secretaría de Salud Municipal.
3.6 LIBRE ELECCION DE ASEGURADORA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
Para realizar la libre elección las personas deben tener en cuenta la red prestadora de servicios de
salud que ofrece cada entidad, la calidad de los servicios que ofrece, la referencia que tiene de cada
entidad y el ranking de ARS.
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Los procesos de libre elección de ARS se realizarán entre los meses de enero-febrero y julio y
agosto de cada año.
Elige la ARS una persona mayor de edad integrante del núcleo familiar quien debe acercarse con el
documento de identidad y fotocopia de los documentos de identidad de su núcleo familiar a cualquier
punto de libre elección.
Elige del listado de ARS participantes y allí mismo actualiza los datos de su núcleo familiar y firmar el
tarjetón o formulario de afiliación.
La afiliación se hará efectiva a partir de la contratación de la ARS, es decir a los 30 días de haber
culminado el proceso de libre elección.
Los recién nacidos quedarán automáticamente afiliados a la ARS de sus padres.
Los recién nacidos cuyos padres no se encuentren afiliados al régimen subsidiado ni contributivo,
tendrán derecho a que sus padres elijan una ARS durante los 30 primeros días después de su
nacimiento.
3.7 ¿CUALES SON LOS DERECHOS DE LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO?
Los establece el artículo 159 de la Ley 100:
Recibir las acciones contempladas dentro del plan obligatorio de salud subsidiado por parte de la
Administradora del régimen subsidiado (ARS) a la cual se está afiliado.
Recibir atención de urgencias en todo el territorio nacional.
Ejercer el derecho a libre elección de Administradora del Régimen subsidiado.
Afiliar a todo el grupo familiar que figura en la encuesta SISBEN.
Realizar libre escogencia de institución prestadora de Servicios (IPS), del listado que le entregue la
ARS.
Participar en las organizaciones de asociaciones de usuarios, veedurías, Consejo territorial y
Nacional de Seguridad Social.
Trasladarse de ARS y de IPS cuando estas no cumplan con las obligaciones que les corresponden o
los traten mal.
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3.8 ¿Qué DEBERES TIENEN LOS AFILAIDOS AL REGIMEN SUBSIDIADO?
Todos los afiliados niños y adultos están en la obligación de:
Usar racionalmente los servicios de salud
Participar de manera activa en todas las actividades de salud que promueva la ARS.
Preocuparse por que en su hogar, en su trabajo, recreación y demás actividades tenga un medio
ambiente saludable.
Cumplir las citas que le coloquen, así como las prescripciones (indicaciones) que le haga el personal
de salud de la IPS donde solicita servicios de salud.
Siempre que requiera servicios de salud a excepción de las urgencias, solicitarlos en la IPS que
seleccionó como puerta de entrada.
Afiliar a todos sus familiares que aparecen en la encuesta con el puntaje requerido y mantener
actualizados los números de los documentos de identidad así como la dirección de residencia y sus
teléfonos.
Suministrar información, veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados
con la salud de los mismos.
Si en determinado momento se convierte en empleado debe avisar a la Secretaría de salud, para
que lo inactive y si es trabajo temporal, le guarde el cupo correspondiente.
Cumplir con las normas establecidas en las IPS y EPS, en relación con citas, horarios de atención.
Realizar los copagos correspondientes cuando la acción de salud que necesite lo requiera.
Formar parte de las asociaciones de usuarios, grupos de trabajo y veedurías, con el objetivo de
fortalecer el sistema.
Denunciar las irregularidades que detecte en la prestación de los servicios de salud, en el proceso
de afiliación, en la libre elección, etc.
3.9 ¿Qué BENEFICIOS RECIBEN LASPERSONAS AFILIADAS A UNA ARS?
Los beneficiarios del subsidio en salud reciben todos los servicios contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (P.O.S.S.) (Acuerdo 72 y 74), los medicamentos establecidos en el
Acuerdo 83. Ahora les escribiremos las principales acciones que van a recibir:
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Acciones de promoción y educación en salud.
Acciones de prevención y protección específica.
Acciones de recuperación de la salud de forma ambulatoria en el primer nivel.
Atención hospitalaria de segundo y tercer nivel de atención Consulta especializada, atención
completa de la madre embarazada y el recién nacido.
Atención de las enfermedades de alto costo: Cáncer, SIDA, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran quemado, reemplazo articular
de cadera y rodilla, insuficiencia renal.
Todas las acciones de rehabilitación.
Las acciones no contempladas en este plan, se le brindan a los afiliados al subsidio en salud, a
través de la REMISIÓN por parte de la ARS o de la Institución prestadora de servicios de primer
nivel a los hospitales que tienen contrato con la Secretaría de Salud y pertenecen a la red pública.
3.10 TRASLADOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
Los traslados se realizan entre los meses de diciembre, enero y febrero de cada año o lo acordado
por el CNSSS.
El periodo de permanencia de los afiliados en la misma ARS será de tres años a partir de la
contratación del 1 de abril de 2004.
Para solicitar el traslado de ARS las personas deben tener en cuenta la red prestadora de servicios
de salud que ofrece cada entidad, la calidad de los servicios que ofrece, la referencia que tiene de
cada entidad y el ranking de ARS.
A partir del año 2004, los procesos de traslados de ARS se llevarán a cabo en los meses de enero-
febrero de cada año.
Para ello una persona mayor de edad integrante del núcleo familiar debe acercarse con el
documento de identidad y fotocopia de los documentos de identidad de su núcleo familiar a cualquier
punto de traslados, conocer el listado de ARS participantes, escoger solo una ARS, actualizar los
datos de su núcleo familiar y firmar el tarjetón o formulario de afiliación.
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El traslado se hará efectivo a partir del 1 de abril de cada año.
3.11 ¿DESDE CUANDO EMPIEZA A SUSRTIR EFECTO EL TRASLADO DE ARS?
El traslado empieza a surtir efecto una vez finalice el contrato con la ARS de origen. Esto significa a
partir de la fecha de vencimiento del carnet de salud. Es decir a partir del primero de Abril,
dependiendo la fecha de contratación.
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4. FINANCIACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO
MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL
FOSYGA
ENTES TERRITORIALES E.P.S. - GOBERNACIONES - ALCALDIAS MUNICIPALES
A.R.S. A.R.S.
I.P.S.
USUARIOS
Se financia con los aportes de la Nación, de los entes territoriales (situado fiscal, rentas cedidas y
participaciones municipales) y con las transferencias de los afiliados al régimen contributivo.
Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN, la administración la ejercen las ARS
(Administradoras del Régimen Subsidiado).
27
4.1 TOTAL RECURSOS REGIMEN SUBSIDIADO VIGENCIA 2004 -2005
S.G.P $3.327.691.000.001
FOSYGA $872.307.904.356
ETESA $52.164.187.358
RECURSOS PROPIOS $53.805.016.455
9 MILLONARIA $6.732.095.958
CAJAS DE COMPENSACION
FAMILIAR
$37.733.853.951
TOTAL $4.350.434.058.078
FUENTE: SUPERSALUD
FUENTE PARTIC.PICN (Partic. Ingresos Corrientes de la Nación) 25,6%SITUADO FISCAL 24,7%RENTAS CEDIDAS 8,9%ESFUERZO PROPIO 2,9%CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR (CCF) 2,3%FOSYGA ( RÉGIMEN CONTRIBUTIVO) 35,6%
SITUADO FISCAL: % de los Ingresos Corrientes de la Nación cedido a los Departamentos, del Distrito Capital y Distritos Especiales de Cartagena y Santa Marta, para salud y educación.
28
S.G.P
FOSYGA
ETESA
RECURSOS PROPIOS
9 MILLONARIA
CAJAS DECOMPENSACIONFAMILIAR
Recursos Régimen Subsidiado
4.2 ELSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - SGSSS
La universalidad, solidaridad y eficiencia en el SGSSS
Universalidad. El artículo 157 de la Ley 100/93 establece: “A partir del año 2000, todo colombiano
deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde
progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio
nacional reciban el POS de que habla el artículo 162.
PAR. 1°- El Gobierno Nacional establecerá un régimen de estímulos, términos, controles y
sanciones para garantizar la universalidad de la afiliación”.
Este inciso de la ley fue derogado por la Ley 715 de 2001, por considerar el Gobierno y el Legislativo
que con la cobertura existente la universalidad era una meta utópica. Veamos como ha
evolucionado dicha cobertura en los últimos años:
29
EVOLUCIÓN DE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA
AÑOS
Total de
población
Afiliados
Régimen
Contributivo
%
Afiliados
Régimen
Subsidiado
%
Población
Afiliada
%
Total
Pob.
1998 40.925.138 16.090.724 39.3 8,527,061 20.8 24’617.785 60.1
1999 41’539,011 15’693.138 37.7 9,325.832 22.4 25’018.870 60.1
2000 42’150.820 14,193.311 33.6 9’510.566 22.5 23’703.877 56.1
2001 42’882.040 14’911.730 34.7 11’069.182 25.8 25’980.912 60.5
2002 43’775.839 13.165.463 30.0 11’069.182 25.2 24’234.645 55.2
2003 44’205.200 13’250.400 29.9 11’444.003 25.8 24’694.403 55.7
Fuente: Informes anuales del CNSSS al Congreso de la República.
NOTA: Los cortes se toman a diciembre de cada año.
A diferencia del período 1995 – 1998, durante el cual la afiliación al Sistema creció significativamente
– por ampliación a la cobertura familiar en el régimen contributivo y por el auge inicial del régimen
subsidiado -, en el período 1998 – 2002 la tendencia es al descenso tanto en población afiliada como
en porcentaje respecto de la población total.
Aunque el régimen subsidiado muestra un crecimiento constante, sin caídas, la tendencia general
del conjunto de afiliación a los dos regímenes la determina el régimen contributivo, que registra
30
altibajos, y sólo en el último año – 2003 - la flecha tiende nuevamente a subir. En ambos regímenes
las cifras se han encontrado infladas en alguna medida, por lo que se adelantan medidas de
depuración.
Por el Monitoreo: se detectaron varias causas que influyen éste resultado:
La afiliación en el régime n contributivo obedece en principio al mercado del trabajo: si los índices de
empleo bajan, la afiliación tiende a bajar. La crisis económica y el desempleo, con el aumento de la
informalidad y de la rotación del empleo, que reparte un empleo para varios trabajadores en un año,
resultando que un trabajador labora apenas en promedio 8 meses por año, impactan negativamente
la afiliación, pues además de que al perder el empleo no hay cómo cotizar, los empleadores buscan
mecanismos de evadir costos laborales, entre ellos los de cotizaciones a la seguridad social.
Las entidades estatales no empezaron realmente el proceso de compensación con el FOSYGA
hasta finales de 1997, lo que permitió que el ISS mantuviera como cierta su base de datos de
afiliados vieja – que alcanzó a contar más de 12’000.000 de registros-, y sólo empieza a depurarse
desde entonces, cuando se crea la malla de validación para compensar, y los afiliados “virtuales”
deben comprobarse efectivamente con cotizaciones y parámetros exigidos por las normas, que se
hacen más precisas. Hoy el ISS no alcanza a contar tres millones de afiliados y Saludcoop
probablemente lo superará en afiliados este año. Esta depuración del ISS sigue la curva de
descenso de la afiliación del contributivo.
El mecanismo de la compensación se convirtió en desfavorable para las entidades públicas, por las
deficiencias de sus bases de datos de afiliados y su incapacidad para depurar rápidamente las
inconsistencias – multiafiliaciones, difuntos, familiares inexistentes o no aceptados por las normas,
etc.--, mientras las EPS que arrancaban de cero, no tenían tal problema. Algunas de las privadas
encontraron que era buen negocio adicionar afiliados “virtuales”, pues recibían más UPC-S,
incrementando sus ganancias fraudulentamente. Aún hoy parece subsistir tal práctica, lo que en
varios casos es investigado por la Supersalud.
31
Los datos del cuadro corresponden entonces más a afiliados que a compensados, aunque la cifra se
acerca cada vez más a la de compensados – o sean afiliados reales-, gracias a la malla de
validación y otras medidas aplicadas para evitar multiafiliaciones y afiliaciones “virtuales”.
Quienes no se hallan afiliados ni al contributivo ni al subsidiado reciben el tratamiento de
“vinculados”, que según la Ley 100/93 debería ser transitoria y ahora son permanentes, atendidos
con subsidios a la oferta en la red de hospitales públicos en crisis, sin POS contributivo ni mini-POS
subsidiado, ni derechos claros en materia de salud.
Lo anterior nos conduce a una conclusión: Si tanto en el contributivo como en el subsidiado las cifras
aún están infladas, la real cobertura del Sistema es inferior a las cifras oficiales, o sea que del total
de la población que vive en el país, apenas alcanza a estar cubierta con servicios de salud
permanentes poco más de la mitad, lo que quiere decir que cerca de la mitad de personas que
viven en Colombia no tienen asegurado servicio alguno.
Solidaridad. Desde el preámbulo y en el Título I de los derechos fundamentales, la Constitución
Política señala que Colombia es un Estado social de derecho, que tiene como fines esenciales servir
a la comunidad, promover el desarrollo y garantizar la efectividad de los principios, derechos y
deberes legalmente estatuidos.
La fundamental forma de solid aridad es la que se expresa a través del Estado, como instancia que
redistribuye la riqueza social y posibilita que se trasladen recursos de quienes los obtienen en
abundancia hacia los que no tienen lo suficiente.
El artículo 350 constitucional establece que el presupuesto tendrá un componente de gasto público
social, al cual se la da prioridad sobre cualquier otra asignación en el artículo 366, donde dice que el
bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida son finalidades sociales del Estado, en
particular la solución a las necesidades insatisfechas en salud, educación, saneamiento ambiental y
agua potable.
Lo anterior concurre a hacer exigible la obligación de aportes especiales y prioritarios del
presupuesto para la salud. Si bien en el Sistema General de Participaciones –SGP- se dan pautas
para asegurar la destinación de los recursos para educación, salud, agua potable y saneamiento
32
básico, es evidente que este gasto no ha crecido como otros a los que se ha asignado prioridad por
encima del ordenamiento constitucional.
La financiación de los regímenes contributivo y subsidiado en salud - y en general de la seguridad
social -, corre por cuenta de empleadores y trabajadores, en su mayor parte. Antes de la Ley
100/93, los montos de cotizaciones para salud era menores, y el gasto total en salud no llegaba al
5% del PIB. Ahora estos costos han crecido desmesuradamente, - llegan a más del 10% del PIB -,
sin que el resultado de mejores condiciones de salubridad y seguridad social de la población vaya
aparejado a este crecimiento.
Veamos la comparación de antes de Ley 100/93 con los incrementos contemplados en ella:
Notas: (1) Los trabajadores con ingresos de +4 SML, cotizan un 1% adicional sobre su salario.
(2) A partir de la Ley 797 de 2003, las cotizaciones suben más de un (1) punto, llegando en
algunos casos de salarios altos hasta el 17% del IBC.
¿Quiénes financian salud y pensiones? En los regímenes contributivos, los empleadores y
trabajadores exclusivamente, que no sólo han visto duplicarse sus aportes, sino que además deben
financiar los subsidios en pensiones y salud para los más pobres, con los puntos que tienen esta
APORTES A LA SEGURIDAD SOCIAL (Base ISS)
APORTANTES
ANTES
LEY 100 /93
DIFERENCIA
TOTALES
Pens.
Salud
Pens.
Salud
Pens.
Salud
PATRONOS
5.33
4.69
10.125
8.00
4.792
3.31
8.102
(1)
TRAB/DORES
2.67
2.31
3.375
4.00
0.708
1.69
2.398
TOTAL
8.0
7.0
(2)
13.5
12.0
5.5
5.0
10.5
33
destinación específica. ¿Cuáles son los resultados hoy en pensiones y salud? Que se exigen más
disminuciones de los beneficios, mientras se plantea que es indispensable seguir aumentando los
costos, a cargo de los mismos: empleadores y trabajadores, con énfasis en la última etapa en los
trabajadores.
La solidaridad que han venido desarrollando los gobiernos sigue la tendencia neoliberal: en
pensiones, la solidaridad debe ser intergeneracional y de los del contributivo para con los
subsidiados; en salud, los empleadores y trabajadores que cotizan al régimen contributivo aportan
varios puntos para los del régimen subsidiado; en riesgos profesionales, de los empleadores con sus
trabajadores. El Estado se desmonta de sus obligaciones y las traslada a la comunidad, lo que sin
duda hace gravosas las obligaciones de un empleo formal, tanto para empleadores como
trabajadores, lo que incide en el empleo, el crecimiento de la informalidad y en últimas en la tan
anhelada recuperación económica.
Por ello consideramos que hay un agotamiento del actual modelo, en cuanto a sus resultados y en
cuanto a la política gubernamental, por lo que debemos propugnar por un nuevo modelo en el cual el
Estado responda por su obligación constitucional y aporte conforme a la prioridad que tienen los
distintos componentes de la seguridad social.
Para que el nuevo modelo cumpla el principio de universalidad, debe lograr cobertura total en la
prestación de servicios de salud para todos los habitantes del país. Pero además esa cobertura
debe tender hacia la equidad y en lo posible la igualdad, como lo dispone el artículo 13
constitucional. El sistema actual es inequitativo y desigual, compartimentado por estratos
económicos, como lo vemos enseguida:
a. Los ricos, con la salud prepagada, tienen acceso a todos los servicios que se les ocurra,
incluso en el exterior.
b. Los asalariados y personas con capacidad de pago, afiliados al régimen contributivo, tienen
el paquete del POS, con exclusiones y limitaciones. Cuando quieran superar tales recortes, lo
pueden hacer comprando, si tienen capacidad económica, el plan complementario que les
convenga.
34
c. La población pobre que ha podido ingresar al régimen subsidiado, recibe los servicios del
mini-POS subsidiado.
d. Los vinculados, - el resto de población – apenas tiene derecho a los precarios servicios que
les pueda prestar la red pública, más que todo en urgencias.
La eficiencia en el Sistema. Los niveles de eficiencia del actual sistema son bajos. Los recursos
financieros se desvían por la corrupción; los mecanismos de intermediación resultan en adición de
pasos y peajes donde se refunden los recursos; la técnica falla en contra del Sistema y en favor de
intereses particulares y la prestación de los servicios es deficiente.
La eficiencia no puede mirarse sólo como la sistematización a ultranza, ni la operatividad de las
estructuras institucionales, ni la mera racionalidad económica. La eficiencia debe ser en lo esencial
buena prestación de los servicios de salud, con accesibilidad, oportunidad y calidad.
El derecho a la salud es inherente a la persona humana. ¿Qué clase de salud? Aquélla que,
como dice la OMS, corresponde al estado de bienestar físico, mental y social del individuo, no como
simple ausencia de enfermedad o invalidez. Las implicaciones de la salud como derecho del
individuo y como deber de la sociedad – encarnada en el Estado -, abarcan tantas facetas que
debe mirarse desde el concepto de desarrollo, no como mero registro de indicadores económicos
sino como nivel de disfrute de los derechos por parte del individuo y las comunidades.
Una sociedad deficiente en servicios de salud está enferma como cuerpo social, falla en uno de
sus objetivos esenciales. Cuando mejora en la prestación de servicios de salud, eleva su nivel de
vida y de desarrollo, es una sociedad más equitativa, justa y eficiente. Si la meta para la sociedad es
que sus individuos disfruten del más alto nivel posible de bienestar, la salud es parte medular de tal
bienestar. El derecho internacional y la legislación nacional han reconocido naturaleza jurídica al
derecho a la salud, lo que ha permitido avanzar en su exigibilidad y justiciabilidad.
Cuando los jueces, tribunales y Cortes de Colombia reconocen ante las demandas y tutelas el
derecho a la salud – la mayoría de tutelas se impetran en relación con la seguridad social y la salud ,
están registrando las fallas de un sistema que niega servicios en contravía de derechos esenciales.
Pero nos surge el interrogante: ¿cuántas personas interponen tutelas cuando se les niegan
servicios? Es probable que sea una parte minoritaria de los afectados, la mayoría de los cuales
35
sufre el atropello de las instituciones que se rigen por un Sistema inequitativo, deficiente y que viola
los derechos de los usuarios.
4.3 RACIONALIDAD Y EQUILIBRIO FINANCIERO
Siguiendo el modelo neoliberal, para los gobiernos de ahora lo más importante es la racionalidad
económica y el equilibrio financiero. Pero concebidos desde la fría lógica del mercado, de la libertad
de empresa y del nuevo papel del Estado como garantizador de que los negocios sean rentables
para los empresarios, de que todo se convierta en mercancía. La salud ya no es servicio sino
negocio, ya no hay pacientes sino clientes y los resultados no se miden en calidad de vida, sino en
coberturas de aseguramiento y recursos que fluyen con sus tasas de ganancia.
Por ello no preocupa al gobierno tanto que la mitad de la población del país no cuente con afiliación
a servicios de salud; más le preocupa que haya desequilibrio financiero del Sistema, y por ello la
insistencia en la seguridad social gira en torno a cómo hacer plenamente rentable el negocio y a que
las aportaciones del presupuesto nacional no crezcan, sino que disminuyan, trasladando a
empleadores y trabajadores los costos de la seguridad social.
Con éste enfoque, en la actual etapa se plantean como posibilidades a estudiar el aumento de
cotizaciones y sobrecostos, la disminución del POS y eliminación de suministro de medicamentos
extra-POS y de los recobros al FOSYGA, al lado de medidas que pueden ser positivas, como el
incremento de afiliación en el régimen subsidiado y trabajadores independientes, la implementación
de subsidios parciales, el mayor control sobre evasión y elusión y un mejor manejo de los
tratamientos de alto costo.
4.4 LOS RECURSOS DEL FOSYGA
Los recursos que administra el FOSYGA sustentan lo fundamental de la operación de los regímenes
contributivo y subsidiado, así como parte de los programas de salud pública y de apoyo a la red
pública hospitalaria. Entre los años 1998 y 2000, se evaluó una disminución de los excedentes del
FOSYGA como indicador de desequilibrio financiero, que llevaría a grave crisis al conjunto del
36
Sistema. Por ello se dejó un período sin aumento de la UPC-S del régimen subsidiado y se ajustó la
del contributivo por debajo de la inflación, buscando el equilibrio básicamente de las subcuentas de
compensación y de solidaridad, pues las de promoción y prevención, y la de ECAT, generalmente
han sido superavitarias. Como medida de ayudar en específico a contar con más recursos en la
subcuenta de solidaridad, varios miembros del CNSSS han insistido en que se cumpla con la deuda
del paripassu, que a partir de 1997 han tratado de eludir los distintos gobiernos. Esta deuda está
constituida por la obligación fijada al presupuesto nacional por el artículo 221 de la Ley 100/93, que
entre 1994 y 1996 debía ser igual a los recaudos sumados del punto de solidaridad que se traslada
desde el régimen contributivo y el monto destinado por las cajas de compensación a subsidios en
salud. A partir de 1997 quedaba en igualar, peso por peso recaudado, el punto de solidaridad del
contributivo.
La Ley 34 de 1996 redujo la contribución de la Nación a medio punto, pero la Corte Constitucional
declaró inexequible esta reducción. Finalmente, la Ley 715 de 2001 disminuyó este aporte a un
cuarto de punto – por eso ahora se habla de cuartipaso -, a partir de diciembre de dicho año.
Veamos cómo está la programación del pago del paripassu:
4.5 PROGRAMACION PAGO PARIPASSU
VIGENCIA
APORTE
PRESUPUESTO. NAL.
APORTE
SENTENCIA SU-
480/97
RECAUDO
EFECTIVO
1994 48.500’000.000 48.500’000.000
1995 70.000’000.000 70.000’000.000
1996 84.678’800.000 84.678’800.000
1997
1998 133.371’000.000 133.371’000.000
1999 500’000.000 84.000’000.000 84.500’000.000
2000 4.846’800.000 91.753’200.000 96.600’000.000
2001 90.554’395.000 99.781’605.000 190.336’000.000
2002 107.764’134.000 92.181’758.679
2003 114.229’981.404 (No se tiene dato)
2004 121.083’780.288
2005 99.863’141.689
Fuente: Dirección General Financiamiento – Ministerio de la Protección Social
37
Esta es la programación del Ministerio, que como se puede ver, no incluye lo correspondiente al año
1997, ni el valor correspondiente a lo ordenado por la Sentencia C-1165 de 2000, que con los
intereses podría incrementar sustancialmente la deuda.
De otra parte, se registra hoy un crecimiento elevado de los excedentes, pues las últimas vigencias
han sido superavitarias y se engrosa el portafolio de inversiones del FOSYGA, que alcanza hoy
cifras superiores a los dos billones de pesos. Veamos:
PRESUPUESTO FOSYGA -EVOLUCION EQUILIBRIO
SUBCUENTA DE COMPENSACION
Apropiación
Inicial
Apropiación
Definitiva
Recaudo Efectivo
Ejecución
Excedentes
2000 567.146 903.102 765.412 510.587 254.825
2001 453..022 879.588 1.027.866 851.593 176,273
2002 875,059 884.359 1.184.816 773.057 411.759
SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD
Apropiación
Inicial
Apropiación
Definitiva
Recaudo Efectivo
Ejecución
Excedentes
2000 502.182 502.182 522.101 302.400 219.701
2001 555.176 680.752 738.961 649.163 89.798
2002 585.000 585.000 757.677 575.691 181.986
Fuente: Informes del CNSSS al Congreso de la República.
Se demuestra aquí que el “desequilibrio” financiero del FOSYGA no existe, por el contrario, crecen
los excedentes en cada anualidad, incluyendo el 2003 sobre el cual no tengo datos precisos. Por
tanto, decir que el Sistema requiere de recursos frescos o de recortes a los planes de beneficios,
pues hay que ajustar los recursos, es una falacia. Veamos cómo están constituidos hoy estos
excedentes en las distintas subcuentas del FOSYGA:
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ACUMULACIÓN DE EXCEDENTES
AÑOS ?
SUBCUENTA ?
2000
2001
2002
2003
COMPENSACIÓN 216.567 140.297 423.530 596.355
SOLIDARIDAD 412.655 616.883 802.477 1.143.675
PROMOCION 137.801 178.932 111.241 95.453
ECAT 186.597 193.177 254.289 351.041
TOTAL
993.620
1,129.289
1.591.537
2.186.524
Fuente: Fisalud Consorcio Fiduciario.
El cuadro anterior nos muestra cómo se van acumulando re cursos por el FOSYGA, en cuantía que
no se justifica, puesto que su finalidad es sólo administrar los recursos que tienen destinación
específica para servicios de salud, con un pequeño colchón que amortigüe las eventuales crisis. Las
sumas acumuladas se han convertido en un gran portafolio de inversiones que apalanca al sector
financiero y la deuda pública, como se puede colegir de la distribución que se aprecia en el siguiente
cuadro:
DISTRIBUCION DE LAS INVERSIONES
Fuente: FISALUD Consorcio Fiduciario. Noviembre de 2003
$MM %TES 1,325,834.3 1,327,667.6 1,833.3 0.1%CDT's 607,893.0 692,268.8 84,375.8 13.9%BONOS 26,805.5 27,944.4 1,139.0 4.2%TDA's 50,932.0 50,866.8 -65.1 -0.1%TOTAL INVERSIONES 2,011,464.8 2,098,747.6 87,282.9 4.3%
Sep / 2003 Oct / 2003($MM)Variación
39
El mayor volumen de recursos corresponde a la Subcuenta de Solidaridad, cuyo crecimiento ha sido
muy significativo en el último período. Es evidente que tal crecimiento ha dependido de las medidas
tomadas en años anteriores para reducir la UPC-S y no aumentar la cobertura de la afiliación.
Por esto es positiva la ampliación de cobertura definida por el CNSSS a principios del 2004, que se
acerca al millón y medio de nuevos afiliados, lo que sin duda cambia la anterior política de pequeños
aumentos de cobertura, pues éste es el más grande efectuado desde el inicio del régimen
subsidiado.
El aumento se hace con sólo recursos presupuestados de la vigencia, sin afectar los excedentes,
que se mantienen rentando en el portafolio de inversiones. Por tal razón la ampliación debe ser
mayor, tomando una parte de estos recursos, pues es conocido que la cobertura en el régimen
subsidiado, si se toma como indicador el SISBEN y no el NBI, es aún baja frente a la población
objetivo.
Cabría preguntarse frente a esta distribución y rentabilidad:
¿Afectaría una eventual retirada de estos recursos a las entidades depositarias, su estabilidad
financiera? ¿Tendría disponibilidad el Ministerio de Hacienda para cubrir la exigencia de liquidez de
los títulos de deuda pública? ¿Cuánto rentan para la banca privada, después de pagar los
rendimientos, que apenas superan la tasa DTF?
40
AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD
Distribución por A.R.S solo en Bogotá Junio de 1997 a Marzo de 2003
FUENTE: Secretaría Distrital de Salud. Base de datos oficial de afiliados al Régimen Subsidiado de
Salud en Bogotá, D.C. Dirección de Aseguramiento
El CNSSS, como ente Administrador del FOSYGA, no ha tenido mucho que ver con el manejo y
definición de rentabilidad de estos recursos, limitándose a aprobar lo que el Ministerio, como
director e interventor del contrato de fiducia, le propone, previos conceptos legales. G
1997 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2002 2003Junio Diciembre Diciembre Diciembre Noviembre Diciembre Julio Diciembre Marzo
CCF018 CAFAM 70.563 45.848 49.791 54.236 72.708 125.324 134.337 160.120 164.265 EPS020 CAPRECOM 18.657 33.878 32.785 34.672 31.062 61.930 63.636 60.908 56.175 CCF054 COMFENALCO 11.262 79.949 103.159 124.405 123.635 ESS133 COMPARTA 9 9.001 22.867 24.772 EPS030 CONDOR 2.851 12.777 29.078 28.919 ESS024 COOSALUD 13.786 28.795 45.371 44.315 ESS091 ECOOPSOS 49.708 59.821 54.662 53.193 EPS014 HUMANA VIVIR 41.183 88.434 86.230 103.778 99.458 190.718 239.709 277.986 285.776 ESS088 MUTUAL SER 68.288 79.038 91.590 88.948 ESS164 PIJAOS 4.731 4.434 4.465 4.576 EPS002 SALUDTOTAL 91 17.180 26.506 161.053 163.634 194.321 207.171 EPS033 SALUDVIDA 2.920 8.212 23.365 24.032 EPS026 SOLSALUD 8.012 51.443 64.414 80.570 88.496 UT-001 UNICAJAS/CAJASALUD 23.137 49.718 49.693 57.801 64.527 101.146 106.785 122.551 119.806
AMUANDES 8.402 7.858 ASFAMILIAS 53.207 121.940 118.601 121.522 125.691 182.069 177.984 CAFESALUD 18.334 39.061 38.458 38.653 36.637 82.909 2.522 COLSUBSIDIO 79.841 60.650 66.067 63.561 84.460 COMCAJA 1.567 COMPENSAR 46.121 42.747 43.283 39.431 35.726 COOESPERANZA 5.261 5.770 COOFLORSALUD 16 COOMEVA 20.918 45.063 44.614 45.107 40.431 38.136 COOPDESA 17.026 16.921 25.353 28.997 COOPROVISALUD 46 COOPSAVID 7.835 13.627 COOPSOLSA 30.718 41.573 40.867 33.110 28.755 ECOOPSALS 26.922 54.527 54.267 67.520 65.302 ECOOPSOS 16.231 16.413 20.807 19.781 FONDO DE LOTEROS 12.721 42.012 41.873 50.233 49.687 SALUD COLOMBIA 1.246 SALUD NORTE 24.407 26.893 27.641 34.466 36.136 SALUDCOOP 48.427 113.219 117.001 105.591 89.094 SALUDFAMILIA 2.054 SOLIDSALUD 1.946 UNIMEC 38.410 71.568 70.906 58.781 56.852 Sin clasificar 86
TOTALES 553.566 910.474 915.502 994.546 1.043.968 1.216.970 1.258.258 1.292.259 1.314.079 Aumento Afiliados 356.908 5.028 79.044 49.422 173.002 41.288 34.001 21.820 % de Aumento 64,5% 0,6% 8,6% 5,0% 16,6% 3,4% 2,7% 1,7%
Régimen SubsidiadoAdministradora del Total Afiliados
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Por ello nos parece positivo que recientemente se integrara un equipo denominado Comité
Financiero del FOSYGA, cuya función es asesorar tanto al Ministerio como al CNSSS en la
administración del fondo con mayor volumen de recursos en el país.
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5. PROCESO DE CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LA SALUD
SUBSIDIADA ENCOLOMBIA.
Para lograr un “Control Altamente Eficiente” se deben tener en cuenta los principios constitucionales,
los cuales estas dotados de toda la fuerza normativa y garantizan su aplicación ya que están
fundados en el respeto de la dignidad humana, por consiguiente, son considerados dentro de los
términos altamente eficiente para el control de la salud subsidiada.
5.1 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS STANDARES DE REQUISITOS
DE CALIDAD
EFICIENCIA: Entendida como la mejor utilización social y económica de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la
seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.
UNIVERSALIDAD: La universalidad es la garantía de la protección para todas las personas, sin
ninguna discriminación: En todas las etapas de la vida. En Salud, la cobertura universal se irá
logrando progresivamente por medio de la afiliación de los habitantes a los regímenes Contributivo y
Subsidiado. La franja de población que inicialmente no está afiliada es denominada «Vinculados al
Sistema» y tiene en la transición cobertura de servicios de salud a través de la oferta pública
existente y aquella privada contratada.
SOLIDARIDAD: Es la mutua ayuda de las personas, las generaciones, los sectores económicos, las
regiones y las comunidades, basadas en la consigna: del que más tiene al que menos tiene. Los
recursos provenientes del erario público se aplicarán siempre a los grupos de población más
vulnerables.
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INTEGRALIDAD: Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad
económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto, cada quien
contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas
por la ley.
UNIDAD Es la articulación de las Políticas, Instituciones, Regímenes, Procedimientos y Prestaciones
para alcanzar los fines de la Seguridad Social. Esto garantiza, para el caso específico de la salud,
uniformidad de criterios en materia de Políticas de salud, tanto para el sector público como para el
privado.
PARTICIPACIÓN SOCIAL: Es la intervención de la comunidad, en cuanto es beneficiaria del
Sistema de Seguridad Social, en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y
del sistema en su conjunto.
DESCENTRALIZACIÓN: El proceso de descentralización del Sistema General de Seguridad Social
estará bajo la responsabilidad de las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.
LIBRE ELECCIÓN: Las libre elección se consagra como un principio fundamental en la escogencia
que tiene todo usuario de su ARS para la prestación del servicio de salud . Para realizar la libre
elección las personas deben tener en cuenta la red prestadora de servicios de salud que ofrece cada
entidad, la calidad de los servicios que ofrece, la referencia que tiene de cada entidad y el ranking de
ARS. Los procesos de libre elección de ARS se realizarán entre los meses de enero-febrero y julio y
agosto de cada año. Este es uno de los principios rectores en la aplicación del régimen subsidiado, y
también uno de los que mayores problemas presentan, ya que muchos de los actos fraudulentos en
el traslado de usuarios desconocen y violan este principio
CONFIABILIDAD: La forma de aplicación y verificación de cada estándar es explícita y clara, lo que
permite una verificación objetiva y homogénea por parte de los verificadores de los mismos.
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ESENCIALIDAD: Las condiciones de capacidad tecnológica y científica constituye requerimientos
que protegen la vida, la salud y la dignidad de los usuarios, de los riegos que atentan contra dichos
derechos, durante la prestación de servicios de salud; por ello todos los estándares de Requisitos
Esenciales se consideran críticos.
SENCILLEZ: La sencillez guía la formulación las condiciones de capacidad tecnológica y científica,
así como los procesos de su verificación, con el fin de que ellos sean fácilmente entendibles y
aplicables por los prestadores de servicios de salud, por las autoridades encargadas de su
verificación y, en general, por cualquier persona que esté interesada en conocerlos.
5.2 PROCESOS DE MEJORAMIENTO DE CONTINUO
5.2.1 DISEÑO, FORMULACIÓN Y REVISIÓN DE POLÍTICAS Y DE ESTÁNDARES
Esta es una responsabilidad del Ministerio de Protección Social, considerando su función fijada por
la Ley 100 de 1993, de dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el
control de los factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por todas las Administradoras
de Régimen Subsidiado, por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema de
Seguridad Social en Salud y por las Direcciones Departamentales y Distritales de salud.
5.2.2 MONITORIZACIÓN, DEL CUMPLIMIENTO, DE LA VERIFICACIÓN Y DEL IMPACTO DE
LOS ESTÁNDARES Y DEL COMPONENTE EN SU CONJUNTO.
Es una responsabilidad que en el nivel nacional comparten el Ministerio de Protección Social y la
Superintendencia Nacional de salud, dadas sus funciones fijadas por la Ley 100 de supervisión,
inspección y vigilancia de las entidades integrantes del sistema de ambas entidades y de formular y
aplicar los criterios de evaluación de la eficiencia en la gestión de las Administradoras de Régimen
Subsidiado y por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema de Seguridad
Social en Salud y por las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud. De otra parte, en el
nivel territorial corresponde ésta responsabilidad a las direcciones Departamentales y Distritales de
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salud en su ámbito de jurisdicción dadas las funciones de inspección vigilancia y control en el nivel
territorial.
5.2.3 VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES, ADOPCIÓN DE CONDUCTAS EN CASO DE
INCUMPLIMIENTO Y REGISTRO DE ENTIDADES.
La verificación del cumplimiento de los estándares de condiciones tecnológicas y científicas, es la
adopción de conductas en caso de incumplimiento, la recepción de la declaración de requisitos
esenciales, y el registro de prestadores de servicios de salud en el registro especial de instituciones,
corresponde a las direcciones Departamentales y Distritales de salud, en las instituciones de su
jurisdicción, dadas las funciones de inspección vigilancia y control en el nivel territorial. Las
Administradoras de Régimen Subsidiado, de acuerdo con sus sistemas de Garantía de Calidad,
podrán verificar el cumplimiento de los estándares o podrán acoger los procesos de auto evaluación
o las verificaciones realizadas por las direcciones territoriales de salud.
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Ministerio de Protección Social
FOSYGA
Superintendencia Nacional de Salud
Direcciones Departamentales y Distritales de salud
Prestadores de servicios de salud
A.R.S.
Diseño, formulación y revisión de políticas y de estándares
Entrenamiento y capacitación para la
verificación
ü Capacitación para el cumplimiento.
ü Verificación de estándares.
ü Adopción de conductas en caso de incumplimiento.
ü Registro de entidades.
ü Monitorización del cumplimiento, de la verificación y del
impacto de los estándares y del componente en el nivel
territorial
Monitorización del cumplimiento, de la verificación y del impacto de los estándares y
del c omponente en su conjunto
Info
rmac
ión
a us
uario
s
Usu
ario
s
Auto evaluación y cumplimiento
de estándares
Verificación de estándares o
adopción de la verificación por la dirección de
salud
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5.2.4 INFORMACIÓN A USUARIOS. Corresponde informar a los usuarios sobre el proceso y los
resultados del sistema de habilitación al Ministerio de Protección Social y a la Superintendencia
Nacional de Salud en el nivel Nacional y a las direcciones territoriales de salud en su jurisdicción en
atención a sus funciones de vigilancia y control fijadas por la Ley.
5.2.5 AUTOEVALUACIÓN Y CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES. La verificación interna de los
estándares, la presentación de la declaración de requisitos esenciales y el cumplimiento de los
estándares corresponde a los prestadores de servicios de salud.
Para garantizar la administración del riesgo en salud de sus afiliados y la organización de la
prestación de los servicios de salud, las entidades, deberán tener las siguientes condiciones:
5.2.6 DE OPERACIÓN: Necesarias para determinar la idoneidad de las ARS para la administración
del riesgo en salud en cada una de las áreas geográficas donde va a operar.
5.2.7 DE PERMANENCIA: Necesarias para que el funcionamiento de las ARS en desarrollo de su
objeto social y respecto de cada una de las áreas geográficas que le fueron habilitadas, se ajuste a
las condiciones de operación. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deberá
demostrar y mantener durante todo el tiempo de operación. Para su permanencia deberán acreditar
como mínimo un número de 300.000 personas afiliadas por el primer año (2005) y 400.000 por el
segundo año (2006). Las entidades que se constituyan a partir de la fecha, deberán acreditar un
número mínimo 400.000afiliados, sin lugar a excepción, vencido el segundo año de operación; para
este evento deberán dar cumplimiento a los requisitos financieros y de seguros que establezca la
Superintendencia Nacional de Salud, que garanticen el cumplimiento del número mínimo de afiliados
a los dos años de operación.
5.3 ORGANISMOS DE DIRECCION, CONTROL Y VIGILANCIA A LA SALUD SUBSIDIADA EN
COLOMBIA
La Constitución Política en el artículo 48 establece que, en vista del carácter de servicio público
esencial de la salud, éste se prestará bajo la dirección, coordinación y control del estado, con
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sujeción a los principios propios del sistema. Por ello, corresponde en ese sentido a éste, organizar,
dirigir y reglamentar el servicio, el cual será prestado en forma descentralizada, por niveles de
atención y con participación de la comunidad, por las siguientes entidades y dando cumplimiento a
unos standares encaminados a la protección de los ciudadanos en materia de salud:
ENTIDAD OBJETIVOS FUNCIONES
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD (CNSSS)
Se define como el organismo de
concertación entre los diferentes integrantes del sistema.
Su finalidad es la de constituirse en un órgano plural de concertación entre funcionarios del sector central, descentralizado y miembros de la sociedad civil relacionados con el servicio de salud.
Diseñar un programa para que los beneficiarios del Régimen Subsidiado alcancen el plan obligatorio de salud del Régimen Contributivo, en forma progresiva.
Definición del Plan obligatorio de salud.
Establecer el valor de la UPC y de la UPC-S
Recomendación de tarifas hospitalarias al gobierno
Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las entidades promotoras de salud y una distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo.
MINISTERIO DE
LA PROTECCIÓN
SOCIAL
Este atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento, educación, información y fomento de la salud de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales
El ministerio tiene igualmente dos divisiones importantes internamente:
La Dirección General de Seguridad Social
(DGSS), quién tiene la función de planear, coordinar y velar por el adecuado funcionamiento del SGSSS,
Y la Subdirección de Régimen Subsidiado, cuya
función básica consiste en estudiar, proponer y aplicar los procedimientos, mecanismos y acciones necesarias para que la población de menores recursos ingrese al SGSSS, y promover el conocimiento, la comprensión y la correcta aplicación de la normatividad vigente, brindando la debida asistencia técnica a todos los actores involucrados en el nuevo sistema.
q Formular y adoptar, las políticas, estrategias, programas y proyectos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los planes y programas de desarrollo económico, social y ambiental que apruebe el Congreso de la República. q Dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por todos los actores y por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. q Expedir las normas administrativas de obligatorio cumplimiento para los actores del sistema. q Formular y aplicar los criterios
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de evaluación de la eficiencia en la gestión de las Entidades Promotoras de Salud y por las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. q Elaborar los estudios y propuestas que requiera el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el ejercicio de sus funciones.
SUPER-INTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD
La Superintendencia Nacional de Salud, es la dependencia del gobierno, encargada de la Inspección Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud. A través de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos. Por eso es un organismo de carácter técnico, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.
q Velar por el cumplimiento de las normas constitucionales, legales y las demás disposiciones vigentes por parte de los diversos actores del sector, a fin de garantizar la operatividad del Sistema q Inspeccionar, vigilar y controlar el desarrollo de la normatividad vigente en lo referente a la operatividad de los regímenes contributivo y subsidiado q Inspeccionar, vigilar y controlar lo referente a la calidad de la prestación de servicios a las personas vinculadas q Inspeccionar, vigilar y controlar el conjunto de personas y entidades públicas, privadas o mixtas, que cumplan funciones de aseguramiento, administración o prestación de servicios, para exigir el cumplimiento de los requisitos y procedimientos en relación con el sistema obligatorio de
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garantía de calidad de la atención q Inspeccionar, vigilar y controlar la prestación de los diferentes planes de salud q Velar por la aplicación de la normatividad vigente en relación con el cumplimiento de las funciones atribuidas a las Direcciones Territoriales de Salud.
ü ÓRGANOS DE FINANCIACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
ENTIDAD OBJETIVOS FUNCIONES
ARS
Las ARS son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de los subsidios. Se fundamentan en la necesidad del seguro en salud para que los más pobres lo tengan.
Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio subsidiado a los afiliados.
DEPARTA-MENTOS:
Corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Las entidades territoriales de conformidad con las directrices y políticas trazadas por los organismos de Dirección del Sistema a nivel nacional son los responsables de la dirección y la ejecución de las
Para tal efecto, se le asignan tres funciones básicas:
DE DIRECCIÓN. Formular planes, programas y proyectos.
Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar, en el ámbito departamental las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos. Prestar asistencia técnica y asesoría a sus municipios Supervisar y controlar el recaudo y aplicación de los recursos con destinación específica para salud, y administrar los recursos del Fondo Departamental de Salud. Vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y
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Direcciones Seccionales de Salud
acciones en salud en sus respectivos territorios, de acuerdo con las normas sobre salud y distribución de competencias y de recursos.
Cada departamento tendrá un Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud.
normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio. Promover la participación social y la promoción del ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos en materia de salud y de seguridad social en salud.
Fijar las metas en salud pública
DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
Gestionar y cofinanciar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.
Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación.
Organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas en el departamento.
Concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para la organización funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a su cargo.
DE SALUD PÚBLICA. q Adoptar, difundir, implantar y ejecutar la política de salud pública formulada por la Nación.
q Garantizar la financiación y la prestación de los servicios de laboratorio de salud pública directamente o por contratación.
q Establecer la situación de salud en el departamento y propender por su
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mejoramiento.
q Monitorear y evaluar la ejecución de los planes y acciones en salud pública de los municipios de su jurisdicción.
q Los Departamentos que antes eran Intendencias y Comisarías, tienen función de aseguramiento de personas con subsidios a la demanda, por cuanto tienen a su cargo individuos pertenecientes a los corregimientos.
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MUNICIPIOS Y DISTRITOS: Direcciones locales y Distritales de salud
Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes tres funciones:
ü DE DIRECCIÓN EN EL ÁMBITO MUNICIPAL:
q Formular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en salud, en armonía con las políticas y disposiciones del orden nacional y departamental. q - Ges Gestionar el recaudo, flujo y ejecución de los recursos con destinación específica para salud del municipio , y administrar los recursos del Fondo Local de Salud. q Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción. q Impulsar mecanismos para la adecuada participación social y el ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos en materia de salud. q Adoptar, administrar e implementar el sistema integral de información en salud.
ü DE ASEGURAMIENTO:
q Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable.
q Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia.
q Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías.
q Promover en su jurisdicción la afiliación al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de las personas con capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes.
ü DE SALUD PÚBLICA:
q Adoptar, implementar y adaptar las políticas y planes en salud pública de conformidad con las disposiciones del orden nacional y departamental, así como formular, ejecutar y evaluar el Plan de Atención Básica municipal.
q Establecer la situación de salud en el municipio y propender por el mejoramiento de las condiciones determinantes de dicha situación.
q Vigilar y controlar en su jurisdicción, la calidad, producción, comercialización y distribución de alimentos para consumo humano, con
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FOSYGA
q El Fondo de Solidaridad y Garantía es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, manejada mediante encargo fiduciario, pero sin personería ni personal de planta propio
La idea del Fondo es que cada
subcuenta financia o cofinancia acciones tales como, compensar con los de más ingresos la UPC con los de menos ingresos, los subsidios en salud, el Plan de atención Básico y los accidentes de tránsito y enfermedades catastróficas, así como los pagos a victimas del terrorismo.
Esta integrado por las siguientes subcuentas:
q Compensación interna del Régimen Contributivo. q Solidaridad del Régimen Subsidiado en Salud. q Promoción de la Salud. q Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito.
IPS
q Son las encargadas de prestar el servicio público de salud final a los usuarios del sistema.
q Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Además, propenderán a la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios y evitando el abuso de posición dominante en el sistema
5.4 SUBSISTEMAS DE CONTROL ALTAMENTE EFICIENTES A LA SALUD SUBSIDIADA EN
COLOMBIA
Una de las tareas que requiere mayor compromiso por parte de la población Colombiana es el de la
vigilancia y control de las administradoras de régimen subsidiado en salud. De los diversos
inconvenientes causados en torno al control de las administradoras de régimen subsidiado, el más
significativo es la falta de conocimiento por parte de la ciudadanía de los derechos que tienen como
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usuarios y de las facultades que pueden ejercer para el cumplimiento efectivo de sus deberes y
derechos.
Es por esto que denominamos el “control altamente eficiente”, resaltando la importancia de su
aplicación, de la participación ciudadana y de las entidades que trabajan día a día en el
funcionamiento de un Régimen Subsidiado libre de corrupción y totalmente transparente.
5.4.1 CONTROL ALTAMENTE NEFICIENTE DESDE LAPARTICIPACION CIUDADANA
Es claro que la participación de la ciudadanía es indispensable para el desarrollo del tema de control
y vigilancia en el régimen subsidiado, y es quien juega un papel crucial en desarrollo del trabajo
interinstitucional, estableciendo las posibles inconsistencias en la focalización de la población que
reúne los requisitos para estar inscritos en el régimen, irregularidades en la celebración de Contratos
de Administración o fallas del servicio por la deficiente asistencia en la prestación del servicio.
Por ello la importancia que toma en la intervención de los diferentes procesos la población civil.
Mecanismos para vigilar y controlar:
q Comités de Participación Comunitaria, Comités de Planeación. Participan en la planeación.
Lo importante es que las instituciones (alcaldía, hospital, Dirección Local de Salud) no
decidan solas, sino que promuevan la participación y concertación con las comunidades.
q Veedurías Comunitarias. Participan en la inversión Pública en salud, velando por la
ejecución de los recursos, proyectos y programas en cada vereda y en cada barrio.
q Asociaciones de Usuarios. Vigilan la calidad y la oportunidad de la prestación de los
servicios de salud .
q En un novedoso proyecto de mesas de trabajo, un grupo de apoyo interinstitucional,
conformado por seis entidades del Estado del orden nacional y distrital, intercambian
información y desarrollan estrategias conducentes a facilitar la participación ciudadana en el
mejoramiento de la aplicación del régimen. Es así como funcionarios de la Contraloría
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Delegada para la Participación Ciudadana de la Contraloría General de la República,
delegados del Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud, la Secretaría de Salud del
Distrito, la Contraloría, Veeduría y Personería Distrital identifican las debilidades en la
aplicación del régimen subsidiado en Salud en Bogotá, con el fin de establecer, de acuerdo
a la competencia de cada entidad, los mecanismos de participación y control ciudadano más
apropiados en el ejercicio del control fiscal.
5.4.2 EL CONTROL DESDE EL SISTEMA DE HABILITACION DE LAS ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO
El primer subsistema corresponde al de habilitación de las ARS, por el volumen de usuarios que
afilien, de esta exigencia se debe excluir a las Cajas de Compensación Familiar, cuando afilien como
límite los usuarios que les corresponda en función a los recursos propios que administran
directamente en cumplimiento de lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993. Cuando la
Caja de Compensación Familiar administre como ARS recursos distintos a los anteriormente
señalados no podrá tener menos de doscientos mil (200.000) afiliados; de conformidad con las
disposiciones vigentes, el número mínimo de afiliados con los que podrán operarlas Administradoras
del Régimen Subsidiado Indígenas, será concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud y los Pueblos Indígenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de ubicación
geográfica y número de habitantes indígenas en la región, de los cuales por lo menos el 60% deberá
pertenecer a Pueblos Indígenas tradicionalmente reconocidos.
SOLICITUD DE HABILITACIÓN. Las entidades que solicite la autorización como entidades
administradoras del régimen subsidiado, además de cumplir los requisitos establecidos en las
normas vigentes para la misma, deberán acreditar las siguientes condiciones de operación y de
permanencia:
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5.4.2.1 CONDICIONES DEOPERACION
Capacidad técnico-administrativa. Las condiciones de capacidad técnico administrativa, deberán
tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:
La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las áreas que tienen bajo su
responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliación, registro y
carnetización, organización, contratación del aseguramiento y prestación de los servicios del plan de
beneficios en condiciones de calidad, administración del riesgo y defensa de los derechos del
usuario por cada área geográfica.
Capacidad tecnológica y científica: Las condiciones en materia de capacidad tecnológica y científica,
deberán tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:
La conformación de la red de prestadores, con servicios habilitados directamente por el operador
primario en la región, adecuada para operar en condiciones de calidad.
El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos de selección
de prestadores, así como de los mecanismos y procedimientos de contratación y de pago a los
mismos que procuren el equilibrio contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios.
No es permitida ninguna clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las ARS
y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una ARS con una
institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de
prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y
reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores
deservicios de salud de la ARS, esto, es al prestador primario habilitado. La práctica de estos
mecanismos de intermediación deberá impedir la habilitación de la ARS.
5.4.2.2 CONDICIONES DE PERMANENCIA
Para su permanencia, en cada una de las áreas geográficas, respecto de las cuales estén
habilitadas para operar, las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, deben
demostrar, como mínimo, las siguientes condiciones técnico-administrativas:
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La implementación, ejecución, cumplimiento y actualización permanente de las condiciones técnico -
administrativas de operación.
La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de información requerida por el
Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud.
La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos que garanticen el
cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos acordados con los prestadores.
El cumplimiento del número mínimo de afiliados exigidos para la operación como entidades
administradoras del régimen subsidiado, establecidos en el presente decreto.
La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la participación e intervención de la
comunidad afiliada en la gestión de servicios de salud de las entidades deque trata el presente
decreto y, la protección y defensa de los usuarios afiliados a la entidad.
UNA VEZ HABILITADAS, presentarán ante la Superintendencia Nacional de Salud, la información
quede muestre el cumplimiento de las condiciones de permanencia, dentro de los seis (6) meses
siguientes al otorgamiento de la habilitación. Vencido dicho plazo, sin que se cumplan las
condiciones de permanencia, la Superintendencia Nacional de Salud procederá a la revocatoria de la
habilitación respectiva.
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN: La
Superintendencia Nacional de Salud, realizará como mínimo en forma anual el monitoreo de la
entidad habilitada, para evaluar el cumplimiento de las condiciones de permanencia.
EN CASO DE VERIFICARSE DEFICIENCIAS O IRREGULARIDADES: En el cumplimiento de tales
condiciones, la Superintendencia Nacional de Salud adoptará las medidas a que hubiere lugar, de
acuerdo con las facultades establecidas en las disposiciones vigentes.
OPERACIÓN REGIONAL DE LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO: Operación
regional de las Administradoras del Régimen Subsidiado habilitadas e inscritas. Las entidades
territoriales, según el procedimiento establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, seleccionarán las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado habilitadas, teniendo
en cuenta la calificación otorgada por la Superintendencia Nacional de Salud.
El Ministerio de la Protección Social establecerá la metodología de calificación que aplicará la
Superintendencia Nacional de Salud, que permita el ordenamiento de las Entidades Administradoras
del Régimen Subsidiado habilitadas, para ser seleccionadas por las entidades territoriales.
59
PRÁCTICAS NO AUTORIZADAS: Se consideran prácticas no autorizadas respecto de las
Administradoras de Régimen Subsidiado, las siguientes:
§ Ninguna administradora del régimen subsidiado o convenio de entidades o propietarios, podrá
tener más del 25% de los afiliados del ré gimen subsidiado del orden nacional.
§ A Las Administradoras de Régimen Subsidiado, les están prohibidas las restricciones o
alianzas de cualquier naturaleza que afecten el derecho a la libre competencia o el derecho a la
libre escogencia de los afiliados.
§ Se encuentra prohibida cualquier forma de estipulación, acuerdo o franquicia, en virtud de la
cual se ofrezcan a través de terceros, planes de beneficios que impliquen por parte de la entidad
habilitada y concedente no asumir directamente la responsabilidad del riesgo en salud y del
aseguramiento de la población afiliada.
§ Quien incurra en esta práctica será responsable frente a los afiliados y los proveedores, de
conformidad con las normas vigentes.
§ REVOCATORIA DE LA HABILITACIÓN: La Superintendencia Nacional de Salud revocará
la habilitación de las administradoras de régimen subsidiado, cuando se verifique el
incumplimiento de alguna o algunas de las condiciones previstas para la misma o de las que a
continuación se señalan:
§ La provisión de servicios de salud a través de prestadores de servicios, que de acuerdo con
el pronunciamiento de la dirección departamental o distrital de salud incumplan con las
condiciones de habilitación.
§ La realización de operaciones que deriven en desviación de recursos de la seguridad social.
§ La realización de operaciones directas o indirectas con vinculados económicos o la
celebración de contratos de mutuo, créditos, otorgamiento de avales y garantías a favor de
terceros.
§ La utilización de intermediarios para la organización y administración de la red de
prestadores deservicios, en términos diferentes a lo establecido en el presente decreto.
§ La realización de actividades que puedan afectar la prestación del servicio, la correcta
administración o la seguridad de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
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§ Efectos de la revocatoria de la habilitación. Las entidades a las que le fuere revocada la
habilitación por incumplir cualquiera de las condiciones de habilitación o las conductas previstas
en el artículo anterior, no podrán administrar recursos o planes de beneficios de salud y deberán
abstenerse de ofrecer estos servicios, sin perjuicio de las sanciones en materia administrativa,
fiscal, civil y pena la que hubiere lugar.
CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR: Las Cajas de Compensación Familiar, CCF, podrán
actuar como Administradoras del Régimen Subsidiado, en forma individual o conjunta.
De la operación individual de las Cajas de Compensación Familiar. Las Cajas de Compensación
Familiar, CCF, que pretendan actuar como Administradoras del Régimen Subsidiado en forma
individual, lo podrán hacer:
q Administrando directamente los recursos propios del Subsidio Familiar destinados al Régimen
Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social de que trata el artículo 217 de la Ley 100
de 1993, siempre y cuando den cumplimiento a las demás condiciones de habilitación.
q Administrando recursos distintos a los establecidos por el artículo 217 de la Ley 100, de 1993,
siempre y cuando cuente con un número mínimo de 200.000 afiliados y las demás condiciones
de habilitación.
Las Cajas de Compensación Familiar, CCF, que pretendan actuar como Administradoras del
Régimen Subsidiado en forma conjunta, lo podrán hacer mediante la celebración de convenios de
asociación, siempre que cuenten conjuntamente con un número mínimo de 200.000afiliados y
cumplan las demás condiciones de habilitación. Este requisito se deberá acreditar en un plazo de
seis (6) meses.
Para tal efecto, las Cajas de Compensación Familiar, CCF, podrán realizar convenios utilizando las
modalidades de consorcio o de unión temporal, en los términos establecidos en la Ley 80 de1993.
El consorcio o unión temporal deberá definir las obligaciones de cada una de las Cajas de
Compensación Familiar frente a los afiliados, las entidades territoriales contratantes, los Prestadores
de Servicios de Salud y las responsabilidades que cada CCF asume al interior del consorcio o unión
temporal.
61
Para efectos de acreditar el capital o fondo social se tendrá en cuenta el patrimonio de cada una de
las Cajas de Compensación Familiar que participen en el convenio de asociación. La contabilidad de
la administración del Régimen Subsidiado, se seguirá manejando en cuentas independientes de
conformidad con la normatividad legal.
Previa verificación de la Superintendencia Nacional de Salud, de los convenios de asociación, de
que trata el presente decreto, podrá retirarse uno o más miembros para operar en forma individual
como Administradora del Régimen Subsidiado, evento en el cual, los afiliados a este convenio,
cumplirán para su continuidad, el procedimiento establecido por el CNSSS para la afiliación en
circunstancias excepcionales.
5.5 CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS CORRESPONDIENTES DE LA
NACION DIRIGIDOS Y PRESUPUESTADOS A LAS ENTIDADES TERRITORIALES
Este es el tema más sensible de la cadena de la prestación de servicios de salud, el flujo de
recursos, aquí es donde la intermediación hace su mayor presencia, según el artículo 53 de la Ley
715 de 2001 el giro de los recursos del Sistema General de Participaciones para subsidios a la
demanda se efectuarán a los fondos municipales, distritales o departamentales de salud, en los diez
(10) primeros días del mes siguiente al que corresponde la transferencia.
La Superintendencia Nacional de Salud verificará, que los recursos de la Subcuenta de Solidaridad
del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, asignados para cofinanciar la afiliación al Régimen
Subsidiado, se girarán a los fondos municipales, distritales o departamentales de salud, por bimestre
anticipado dentro de los diez (10) primeros días de cada bimestre y conforme al período contractual.
Verificar que los recursos de la Empresa Territorial para la Salud, ETESA, asignados para
cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado, se girarán a los fondos municipales, distritales o
departamentales de salud, con la periodicidad establecida en la Ley 643 de 2001 y a más tardar
dentro de los primeros diez (10) días del mes siguiente a aquel en que se haya realizado la
distribución.
62
El Ministerio de Protección Social reportará las inconsistencias a la entidad territorial con el fin de
que proceda a efectuar los ajustes correspondientes en las bases de datos de afiliados y de ser
necesario, sobre los pagos que deban realizarse a las entidades Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS). Lo anterior, sin perjuicio de la responsabilidad que tienen los municipios, distritos
y departamentos de efectuar los cruces de información de afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud al interior de cada entidad territorial.
Sin perjuicio de la responsabilidad de los entes territoriales y de las Administradoras del Régimen
Subsidiado, el Ministerio de Protección Social adoptará los mecanismos conducentes para evitar el
múltiple pago de UPC-S por un mismo afiliado o cualquier pago indebido de UPC-S dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, e informará las inconsistencias a la entidad territorial
respectiva para que de ninguna manera se reconozca UPC-S dentro del Régimen Subsidiado sobre
personas que estén siendo compensadas en el Régimen Contributivo y/o aparezcan multiafiliadas en
el Régimen Subsidiado y/o estén atendidas por regímenes excepcionados.
5.5.1 VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE GIRO DIRECTO DE LOS RECURSOS DEL FONDO DE
SOLIDARIDAD Y GARANTÍA, FOSYGA, A LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO (ARS):
La Superintendencia Nacional de Salud verificará que el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga,
pague directamente a todas las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), parte o la totalidad
de los recursos que cofinancian el Régimen Subsidiado conforme al contrato de administración de
recursos del régimen subsidiado suscrito con la entidad territorial.
Los pagos del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, a las Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS), se efectuarán de conformidad con la base de datos de afiliados incorporando las
novedades correspondientes, de acuerdo con las normas legal vigentes y no podrán realizarse por
montos superiores a los distribuidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS), a la entidad territorial que corresponda.
Una vez realizado el pago directo a la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS), el Ministerio
de Protección Social, informará a la entidad territorial la aplicación de esta medida y los montos
63
pagados a la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS), con el fin de que la entidad territorial
efectúe la ejecución presupuestal y adelante los demás trámites a que hubiere lugar.
5.5.2 CONTROLAR LOS MECANISMOS DE GIRO DIRECTO DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA
GENERAL DE PARTICIPACIONES A LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
(ARS):
La Superintendencia Nacional de Salud verificará los correctos giros por parte de la Nación de los
recursos del Sistema General de Participaciones que financian el Régimen Subsidiado directamente
a todas las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), la Contraloría General de la Nación
controlará la ejecución presupuestal de dichos recursos y el auditaje de la Superintendencia.
Para este propósito, el Ministerio de Protección Social informará a la Dirección del Tesoro Nacional
del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, previo registro de las cuentas corrientes o de ahorros a
las cuales se deben girar los recursos, los casos en que deba aplicarse esta medida y los montos a
girar de acuerdo con la información reportada por las Administradoras del Régimen Subsidiado
(ARS) al Ministerio de Protección Social, proveniente de los contratos de aseguramiento y la
participación de los recursos del Sistema General de Participaciones en el total de la financiación. En
todo caso, el monto a girar, afectará al siguiente giro programado de los recursos del Sistema
General de Participaciones y no podrá ser superior al mismo.
Una vez realizado el giro directo a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), el Ministerio
de Protección Social informará a la entidad territorial, a la Contraloría General de la Nación y a al
Superintendencia Nacional de Salud, la aplicación de esta medida y los montos pagados a las
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), con el fin de que la entidad territorial efectúe la
ejecución presupuestal y adelante los demás trámites a que hubiere lugar.
5.5.3 CONTROL DEL CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LOS CONVENIOS MARCO DE
GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO:
64
Los entes de control nacionales controlaran el correcto funcionamiento de los convenios marco de
gestión del régimen subsidiado suscritos por la Nación —Ministerio de Protección Social y las
entidades territoriales, para optimizar el flujo de recursos que financian la afiliación de las personas
beneficiarias de subsidios totales o parciales del régimen subsidiado, provenientes del Sistema
General de Participaciones para Salud distribuidos por el Consejo Nacional de Política Económica y
Social CONPES, de los recursos propios de las entidades territoriales, y para acceder a los recursos
de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.
En estos convenios se incluirán las causales y procedimientos por las cuales procederá el giro
directo de la Nación a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS).
De igual manera, el ente territorial y el Ministerio de Protección Social podrán acordar el pago directo
de los recursos del Sistema General de Participaciones y del Fosyga, a la Administradora del
Régimen Subsidiado, con la cual tenga suscritos los contratos de administración de los recursos del
régimen subsidiado dentro del respectivo territorio, sin perjuicio de las causales de giro directo de
que trata el Decreto 050 de 2003.
Dichas entidades deberán incluir en el convenio la forma en que operará el giro de los recursos de
esfuerzo propio del ente territorial, indispensables para cofinanciar la afiliación al régimen subsidiado
y se autorizará por la entidad territorial el giro de los recursos de las demás fuentes de financiación.
Los convenios marco de gestión del régimen subsidiado serán de cofinanciación cuando el Ministerio
de Protección Social y las entidades territoriales, obtengan la autorización para comprometer
vigencias fiscales futuras, de conformidad con las normas presupuestales vigentes, en cuyo caso no
pueden ser inferiores a tres (3) años. Todo lo suscrito en los convenios deberá ser informado a los
entes de control (Contraloría General y Superintendencia Nacional de Salud) por medio de informes
periódicos para su correcto control y verificación.
5.5.4 PARA CUMPLIR CON LOS GIROS DIRECTOS SE DEBERÁ CUMPLIR CON LOS
SIGUIENTES REQUISITOS PREVIOS DE LOS RECURSOS DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTÍA, FOSYGA, A LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO (ARS):
Incluidos en los convenios marco de gestión del régimen subsidiado. Para efectos del giro directo de
los recursos del régimen subsidiado, autorizado mediante los convenios marco de gestión del
65
régimen subsidiado, de que trata el punto anterior, se requerirá en forma previa el cumplimiento de
los siguientes requisitos:
§ La certificación por parte de las entidades territoriales, de los contratos de administración de
los recursos del régimen subsidiado que ejecutan el respectivo convenio marco de gestión del
régimen subsidiado. Esta certificación se efectuará cada vez que se suscriba un contrato y/o cada
vez que se modifique el número de afiliados y el valor del mismo;
§ La constitución y actualización de las bases de datos de afiliados al régimen subsidiado por
parte de, la entidad territorial, de conformidad con los requerimientos del sistema de información
definidos por el Ministerio de Protección Social;
§ El registró ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, de la cuenta corriente o de
ahorros de las Administradora del Régimen Subsidiado (ARS), a las cuales se le deben girar los
recursos.
El Ministerio de Protección Social definirá, dentro de los veinte (20) días hábiles los formatos
correspondientes para la certificación de los contratos suscritos por la entidad territorial con las
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS).
5.6 CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE RECURSOS PRESUPUESTADOS
ALASENTIDADES TERRITORIALES Y DIRIGIDOS ALAS ARS
5.6.1 VERIFICACIÓN DE LOS CONTRATOS DE ASEGURAMIENTO:
Para administrar los recursos del régimen subsidiado y proveer el aseguramiento de la población
afiliada a este régimen, las entidades territoriales suscribirán un sólo contrato con cada
Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) para cada periodo de contratación. El contrato debe
incluir todas las fuentes de financiación del régimen subsidiado.
66
Para la ejecución de los recursos durante el período de contratación, la entidad territorial deberá
garantizar la aplicación del 100% de los recursos del régimen subsidiado provenientes del Sistema
General de Participaciones en Salud y de los recursos propios que amparan presupuestalmente
estos contratos; se informará a los entes de vigilancia y control por medio de informes periódicos la
elaboración y legalización de dichos contratos para su correspondiente auditaje.
5.6.2 CONTROL Y VERIFICACIÓN DE LOS DESCUENTOS DE LA UPC-S SEAN UTILIZADAS
PARA ACCIONES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN A CARGO DE LAS ENTIDADES
TERRITORIALES:
La Contraloría General de la Republica y la Superintendencia Nacional de Salud verificaran la
proporción de la UPC-S definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud destinada a
financiar las acciones de promoción y prevención a cargo de los entes territoriales, de conformidad
con el 46 de la Ley 715 de 2001, será descontada por el ente territorial respectivo en el momento de
efectuar cada uno de los giros a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), y será
consignada en el Fondo de Salud de la entidad Territorial, calculada únicamente sobre el número de
UPC-S que van a ser efectivamente pagadas a las Administradoras del Régimen, Subsidiado (ARS).
Estos valores, estarán sujetos a los mismos ajustes que se realicen a las Administradoras del
Régimen Subsidiado (ARS) por concepto de novedades o cualquier otro motivo que implique un
mayor o menor reconocimiento de UPC-S.
5.6.3 CONTROL Y DESTINACIÓN ESPECIFICA A LOS GIROS ANTICIPADOS:
La entidad territorial deberá pagar a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), las UPC-S
correspondientes a sus afiliados en forma anticipada por bimestres y dentro de los diez (10) días
siguientes al inicio del respectivo bimestre según lo reglamentado en el Decreto 050 de 2003. El
cálculo de las UPC-S a pagar, se realizará teniendo en cuenta las bases de datos de afiliados de
cada Administradora del Régimen Subsidiado (ARS), sin perjuicio de los ajustes que por novedades
sean pertinentes. Dichos giros anticipados serán auditados por las entidades territoriales de su
correcto uso, destinación y eficiencia; los entes territoriales informarán a las Contralorías Municipales
67
Departamentales de su correcto manejo por medio de informes periódicos; la Contraloría General de
la Nación y la Superintendencia Nacional de Salud realizarán visitas de auditoria externas sorpresas
a las A.R.S. o los entes de control municipales o departamentales para verificar la utilización del
recurso.
5.6.3.1 INTERESES MORATORIOS.
La entidad territorial que no gire los recursos en los plazos establecidos, siempre y cuando haya
recibido los recursos que la financian por parte de la Nación, deberá reconocer de acuerdo con lo
establecido en el Decreto -ley 1281 de 2002 y el Decreto 050 de 2003, intereses de mora a la tasa de
interés moratorio establecida para los impuestos administrados por la Dirección de Impuestos y
Aduanas Nacionales, DIAN.
Los intereses deberán pagarse con cargo a los recursos propios de la entidad territorial de libre
destinación, sin perjuicio de las acciones de repetición a que hubiere lugar.
Cuando se incurra en mora se adelantarán las acciones penales, fiscales, administrativas,
disciplinarias y de repetición frente a los funcionarios responsables, cuando hubiere lugar a ello.
5.6.3.2 GIRO EXCEPCIONAL DE UPC-S:
Sin perjuicio de lo previsto en el Decreto 882 de 1998, a las Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS) sólo se le girará el porcentaje de la UPC-S destinado al pago de la prestación de
los servicios en salud, cuando la entidad administradora del régimen subsidiado presente mora de
cinco (5) días en el pago de las cuentas con su red prestadora. Una vez acreditado el pago de las
cuentas en mora, mediante el envío de los paz y salvos respectivos a la entidad territorial y/o Fondo
de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se girará el porcentaje restante de la UPC-S.
El giro excepcional de UPC-S también es aplicable para los siguientes eventos:
§ Cuando liquidados los Contratos, la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) no haya
reintegrado, o no reintegre los saldos que resulten a favor de la Nación - Ministerio de Protección
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Social Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y/o al municipio, según se trate de recursos de
cofinanciación, o del Sistema General de Participaciones, dentro de los diez (10) días calendario
siguientes a la fecha de perfeccionamiento o de la ejecutoria del acta de liquidación del contrato
respectivo;
§ Cuando no se dé cumplimiento a los acuerdos de pago.
§ Las ARS que incurran en mora y a las que se les efectué giros excepcionales serán
auditadas por una comisión integrada por funcionarios de la Contraloría General de la Nación y
Superintendencia Nacional de Salud para correr y adelantar los cargos fiscales y/o a los que haya
lugar de acuerdo con la normatividad legal vigente.
5.6.4 CONTROL A LA OBLIGACIÓN DE COBRO DE LOS RECURSOS ADEUDADOS:
La Contraloría General de la Nación y la Superintendencia Nacional de Salud serán las encargadas
de controlar que, las entidades que administren el régimen subsidiado, por programa o bajo la
modalidad de objeto social exclusivo, deberán adelantar todas las acciones conducentes al cobro de
la cartera frente a los entes territoriales, considerando que se trata de recursos con destinación
específica y de especial protección constitucional y que de conformidad con la Ley 734 de 2002, se
considera omisión por parte de los representantes legales no dar inicio a las acciones judiciales
frente a los entes territoriales, luego de transcurrir tres (3) meses del incumplimiento del pago.
5.6.5 EFECTOS DE LA MORA DE LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO (ARS)
FRENTE A LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS.
:Además del pago de intereses moratorios y de las sanciones que se contemplan en el Decreto 050
de 2003, en aquellos eventos en que las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS, hayan
incurrido en mora superior a siete (7) días calendario respecto de las cuentas debidamente
aceptadas, habiendo recibido oportunamente los recursos correspondientes a las UPC-S de su
población afiliada, la entidad territorial podrá abstenerse de celebrar nuevos contratos de
69
aseguramiento o de renovar los ya existentes con las correspondientes Administradoras del
Régimen Subsidiado (ARS), en el siguiente período de contratación.
Si la mora se presenta en dos (2) períodos de pago dentro de la misma vigencia contractual y
equivale como mínimo al 5% del pasivo corriente de la Administradora del Régimen Subsidiado
(ARS), la entidad territorial dará por terminado el contrato de administración de recursos del régimen
subsidiado. Esta causal se incorporará al respectivo contrato celebrado entre la Administradora del
Régimen Subsidiado (ARS) e impedirá que la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS)
contrate con la misma entidad territorial para el siguiente período de contratación, está cláusula
deberá ser obligatoria en los contratos y auditada por los entes de vigilancia y control respectivos.
En estos casos, de acuerdo con el procedimiento establecido por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud CNSSS, se efectuará el traslado de la población afiliada, garantizando la continuidad
en la afiliación.
La desviación de los recursos de la nación con destinación especifica a la salud de la población
vulnerable de Colombia, será sancionada con arresto, prisión y multa.
5.7. CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE RECURSOS ENTRE LAS ADMINISTRADORAS
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Estos son los siguientes aspectos a tener en cuenta para que exista un mayor control en el manejo
de los recursos dirigidos a las IPS:
5.7.4 RECEPCIÓN DE FACTURAS:
De conformidad con lo establecido en los Decretos 723 de 1997 y 050 de 2003 en lo que se refiere a
la facturación de los servicios de Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) se verificará: que
las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) recepcionen las facturas de las instituciones
prestadoras de servicios de salud como mínimo durante los veinte (20) primeros días calendario del
mes siguiente al que se prestaron los servicios, incluido el mes de diciembre, de conformidad con la
70
jornada habitual de trabajo de sus oficinas administrativas en los días y horas hábiles. La
presentación de la factura no implica la aceptación de la misma.
Donde se compruebe sobrefacturación por parte de la IP S, glosas no fundamentadas técnicamente
por parte de la ARS, presiones para pedir dineros por parte de la ARS, serán sancionados con la
perdida del contrato de forma fulminante y se iniciará una investigación de orden fiscal y penal por
medio de los organismos de vigilancia y control municipales, departamentales y nacionales
(Contraloría General de la Nación y la Superintendencia Nacional de Salud).
5.7.5 PLAZO PARA LA, PRESENTACIÓN DE CUENTAS DE COBRO Y FACTURAS POR
PRESTACIÓN DE SERVICIOS:
Todas las cuentas de cobro y facturas a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y a las
Entidades Promotoras de Salud (EPS) se deberán presentar dentro de los plazos contractuales. En
ningún caso, este plazo puede ser superior a seis (6) meses contados a partir de la fecha de
prestación de los servicios, de conformidad con lo establecido en el Decreto-ley 1281 de 2002 y
Decreto 050 de 2003. Los plazos contractuales establecidos para el pago de los servicios en salud
por parte de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y a las Entidades Promotoras de
Salud (EPS), se duplicarán cuando las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
facturen por fuera del plazo convenido, sin perjuicio de que sólo se reconozcan intereses y
sanciones pecuniarias por los primeros 6 meses de conformidad con el Decreto-ley 1281 de 2002 y
Decreto 050 de 2003.
5.7.6 CONTRATOS DE CAPITACIÓN Y CORRECTA APLICACIÓN DE LOS RECURSOS DE
LA SEGURIDAD SOCIAL:
Los contratos por capitación que celebren las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las
Entidades Promotoras de Salud (EPS) con las instituciones prestadoras de servicios de salud, no las
relevan de la responsabilidad de garantizar la adecuada prestación del servicio en su función de
aseguramiento, frente al usuario y frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
71
Los terceros contratados para la prestación de servicios deberán ser entidades o personas
debidamente habilitadas para cumplir estas funciones conforme al Decreto 2309 de 2002 y Decreto
050 de 2003. En la contratación se señalarán expresamente los servicios que serán prestados en
forma directa por el contratista y aquellos que de manera excepcional se prestarán por remisión a
terceros.
Estará prohibida la contratación que realice una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) o
una Entidad Promotora de Salud (EPS) con una institución o persona natural o jurídica para que ésta
se encargue a su vez de organizar y coordinar la red de prestadores de servicios.
Ninguna Entidad Promotora de Salud (EPS) ni Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) podrá
contratar por capitación la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con una
misma institución prestadora de servicios de salud.
5.7.4. PAGOS POR CAPITACIÓN:
Cuando se trate de contratos de prestación de servicios de salud por capitación, las entidades
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) pagarán dentro de los diez (10) primeros días
calendario de cada mes a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), el valor mensual
correspondiente, sin perjuicio de los ajustes posteriores por concepto de novedades o carnetización,
los cuales se harán en el siguiente pago o a más tardar en el momento de la liquidación; la
Contraloría General de la Nación y la Superintendencia Nacional de Salud verificarán en cualquier
momento la veracidad de los pagos y las fechas exigidas de ley.
5.7.8 CONTRATACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO:
Los montos mínimos de contratación con la red pública, resultantes de la aplicación de los
porcentajes establecidos en el artículo 51 de la Ley 715 de 2001, se calcularán con base en el
porcentaje destinado a prestación de servicios de salud de la Unidad de Pago por Capitación
Subsidiada, efectivamente recibida por las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). Para
estos efectos, no se contabilizará el porcentaje de promoción y prevención cuya ejecución estará a
cargo de las entidades territoriales.
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5.7.9 OPERACIONES CON ENTIDADES SUBORDINADAS:
Las entidades que administren el régimen subsidiado, conforme a las disposiciones legales, se
deberán abstener de realizar operaciones que deriven en una desviación de recursos de la
seguridad social.
Se entiende como desviación de recursos de la seguridad social, la celebración de un contrato en
condiciones de pérdida para las entidades que administren el régimen subsidiado con una entidad
subordinada, tales como, la entrega por capitación de usuarios a la red de prestadoras, en
condiciones de desventaja frente al mercado, llevando a la entidad administradora del régimen
subsidiado a una situación de pérdida en la operación al no permitir un margen positivo. Las
entidades que realicen esta clase de conductas serán intervenidas para su correspondiente
liquidación.
5.7.10 REASEGURO:
Las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), reasegurarán los riesgos derivados
de la atención de las enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud como de alto costo, sin que ello implique la delegación de la función que les corresponde en
materia de aseguramiento. Las ARS deberán informar a los entes de control (Contraloría General de
la Nación y Superintendencia Nacional de Salud) la suscripción de los contratos de reaseguro,
montos y calidades del mismo.
Se entiende como riesgo derivado de la atención de las enfermedades de alto costo, la desviación
del costo previsible y razonable que debe ser asumido en primera instancia por las entidades
Administradoras del Régimen Subsidiado y las Entidades Promotoras Salud.
Constituye desviación del riesgo , la previsión de cobertura frente a excesos de pago que
representen más del 120% del gasto promedio que hubiere tenido la atención de la enfermedad
dentro de las estadísticas institucionales, excluyendo aquellos eventos que hubieran representado
una desviación del promedio, durante el año anterior.
73
5.7.9. INSTRUMENTOS COLATERALES DE COBERTURA:
Las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) o Entidades Promotoras de Salud en
forma individual o asociada, y las Entidades Promotoras de Salud en razón de su número de
afiliados, volumen de recursos a su cargo y manejo de costos, que estén en capacidad de asumir la
desviación del riesgo conforme a una plena dispersión de riesgos, deberán elaborar los estudios
técnicos que fundamenten estos hechos, los cuales estarán sujetos a la aprobación de la autoridad
de supervisión correspondiente. En este evento podrán definir el mecanismo mediante el cual
garantizarán la cobertura de eventos de alto costo sin exposición a riesgos financieros.
Estos estudios técnicos serán reportados mediante informes de las ARS y EPS al Ministerio de
Protección Social con copia a la Contraloría General de la Nación y la Superintendencia Nacional de
Salud para su correspondiente vigilancia y control.
5.7.11 REVISIÓN DEL COBRO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS:
Los valores correspondientes a los copagos que sean fijados por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud serán cobrados en forma obligatoria por parte de todas las Administradoras del
Régimen Subsidiado (ARS) sin que haya lugar por dichas entidades a la modificación de dicho
monto. Esta disposición aplicará frente a las cuotas moderadoras que sean fijadas en los regímenes
contributivo y subsidiado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En consecuencia
todas las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado estarán
obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota moderadora, conforme los
niveles de ingreso de los afiliados que se determinen por el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud.
Estos cobros serán reportados mediante informes de las ARS y EPS al Ministerio de Protección
Social con copia a la Contraloría General de la Nación y la Superintendencia Nacional de Salud para
su correspondiente vigilancia y control periódicamente y la destinación del recurso.Las actas que
74
contemplen liquidación, deberán discriminar por cada fuente de financiación del régimen subsidiado,
los pagos efectuados y los excedentes generados por cada una de ellas.
5.7.12 LIQUIDACIÓN Y/O ACLARACIÓN Y PAGO DE SALDOS DE LOS CONTRATOS DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO:
De conformidad con lo dispuesto en el 216 de la Ley 100 de 1993, en los contratos de
administración del régimen subsidiado suscrito entre las entidades territoriales y las Administradoras
del Régimen Subsidiado (ARS) podrá pactarse la cláusula de liquidación unilateral prevista en la Ley
80 de 1993 y sus decretos reglamentarios.En el evento que no se pacte, todo contrato de
administración de régimen subsidiado suscrito entre las entidades territoriales y las Administradoras
del Régimen, ARS deberá ser objeto de aclaración y pago de los saldos pendientes a su favor o en
contra, dentro de los cuatro (4) meses siguientes a su terminación.Si vencido este término, no se ha
efectuado por mutuo acuerdo, la aclaración y pago de los saldos pendientes a favor o en contra, la
entidad territorial procederá a realizarla dentro de los diez (10) días siguientes al vencimiento de este
término.
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6. CONCLUSIONES
Brindar seguridad social a todos los Colombianos, ha sido una necesidad tanto humana como
gubernamental, la cual ha sido formalizada con la expedición de la ley 100 de 1993 y sus decretos
reglamentarios, mediante los cuales el estado se ha comprometido a garantizar su oferta a través
de entidades publicas o privadas, pero siempre con la participación del mismo estado.
La calidad es la meta que debe perseguir todas las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)
con el propósito de que su desarrollo de manera integral y armónica, logre el mayor beneficio y
satisfacción para sus usuarios, y para la sociedad en general; sin embargo, la calidad como
derecho no solo sufre de las dificultades y restricciones materiales de su realización sino, también,
de las dificultades teóricas que la tratan de explicar, predecir y reglamentarla en todas sus
dimensiones: como derecho a la equidad, a la efectividad y a la exigibilidad.
La demanda de servicios asistenciales por parte de la población a aumentado en los últimos años,
adicionalmente el numero de pacientes de alto costo y la siniestralidad han venido creciendo año
tras año, como se refleja en las estadísticas.
El régimen subsidiado desarrollado mediante el mercado libre, ha tenido una existencia traumática,
por un lado porque no se dio en su aplicación las condiciones de mercado libre, sino un proceso
forzoso de privatización en manos de entidades que validen los requisitos, y la calidad en la
prestación de los servicios y si condujo a un grado de corrupción y a una nueva forma de
clientelismo.
Una de las debilidades detectadas con mayor peso, es la falta de controles, es por esto que
abarcamos el tema señalando los principios básicos que deben guiar los procesos de control
altamente eficiente a la salud subsidiada en Colombia.
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Se percibe la gran necesidad de lograr la transparencia en el manejo y administración de los
recursos del régimen subsidiado y mejorar la gestión de calidad en la prestación de los servicios de
la salud subsidiada en Colombia, por lo tanto, se requiere estimular la participación ciudadana, la
utilización de los organismos de control y la implementación de procesos de autoevaluación y
retroalimentación y fomentar controles eficientes a cada uno de sus componentes, como son: Los
flujos de recursos presupuestados a las entidades territoriales: verificación giro de recursos, y del
Fosyga; Recursos dirigidos a las ARS: verificación de la contratación, verificación de los descuentos
de la UPC, cajas de compensación familiar, seguimiento a las acciones de promoción y prevención;
Recursos dirigidos a IPS: facturación, plazos, pagos por capitación etc.
GRAFICA DE LOS PUNTOS CRÍTICOS DETECTADOS EN LA SALUD SUBSIDIADA EN
COLOMBIA:
PUNTOS CRÍTOS
DESVIACIÓN DE DINEROS ALCALDIA –MUNICIPIO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN ARS
SOBREFACTURACIÓN FALTA DE CARNETIZACIÓN
USARIOS IPS
DEFICIENCIA SISBEN INEFICIENTE PRESTACIÓN DE SERVICIO LISTADO DE PRIORIZADOS VIOLACIÓN DE PRINCIO ESCOGENCIA
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La gráfica muestra, en que puntos del funcionamiento de régimen subsidiado se presentan
dificultades y en donde la ciudadanía debe ejercer un control social para controlar y evitar la
desviación de los recursos, la sobrefacturación, la falta de carnetización, la ineficiente prestación del
servicio y la violación del principio de escogencia.
El planteamiento general de esta investigación es la difusión de los beneficios de la salud subsidiada
y del funcionamiento de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), que a futuro, se
trasmita en las aulas de clase, que así como se enseña a los niños a leer, escribir y cátedras
diferentes, también se tenga que enseñar los deberes y derechos relacionados con la salud ya que
esta relacionado como un derecho fundamental, y así, generando una expectativa de conocimiento y
difusión de estos dentro de su núcleo familiar, logrando crear una cultura activa de participación
ciudadana.
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7. RECOMENDACIONES
Se debe incentivar la participación ciudadana en el sistema para que la calidad se perciba como un
derecho (entendiéndose derecho es una cuestión de medios para lograr un fin de justicia social),
derecho a la equidad y que se debe cumplir cotidianamente y que en caso de no hacerlo, el
usuario o su ARS puedan exigirlo y reclamarlo sin mayor complicación
La implementación de procesos de autoevaluación y retroalimentación y el fomento de controles
altamente eficientes al conjunto que abarca en su totalidad la prestación de los servicios de la
salud subsidiada en nuestro País, especialmente en cuanto al manejo de los recursos asignados a
las entidades territoriales, a las administradoras del régimen subsidiado y las instituciones de
prestación de servicios de salud.
Se requiere una mayor atención a otros controles como son: proceso de la contratación, analizar
casos de traslados masivos, detectar casos de violación a la libre escogencia, manipulación de la
información consignada en la encuesta por parte de la administración, desactualización de las bases
de datos, pagos de UPC por un mismo afiliado, carnetización, seguimiento a la cantidad de
medicamentos comprados entregados y facturados, entre otros.
Se sugiere tener presente que la nación cuenta con organismos de control para la denuncia de
casos de posibles manejos inadecuados, como son la Procuraduría General de la Nación quien se
encarga de adelantar investigaciones sobre aquellos funcionarios que ejerzan actividades en las que
este implícito en su cargo alguna responsabilidad con el funcionamiento del régimen subsidiado
como es el caso de alcaldes, gobernadores, secretarios de salud, etc, y con la Contraloría General
de la Republica que el es órgano de control fiscal de la administración, es decir, controla y vigila a
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los particulares que manejen fondos de la nación, a los cuales se puede acudir si existiera la
necesidad.
Se plantea la difusión de los beneficios de la salud subsidiada y del funcionamiento de las
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), en la cátedra a nivel distrital, departamental y
municipal con el fin de incentivar la participación de la población a quien va dirigido el servicio.
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BIBLIOGRAFIA
OLANO GARCÍA, Hernán Alejandro. Constitución Política Colombiana de 1991 Comentada y
Concordada, Ediciones doctrina y Ley. Edición Octava 2005 Bogotá D.C.
Ley 100 de 1993
La Ley 60/93
La Ley 715 de 2001
Acuerdo 77 de 1996
Decreto 2357 diciembre de 1995
Decreto 1804 de 1999
Acuerdo 30 marzo de 1996
Resolución número 412 y 3784 de 2000
Decreto 1757 de 1994
Acuerdo 253 de Diciembre 2003.
Decreto 515 de Febrero de 2.004.
Acuerdo 262 de 2004
Acuerdo 261 de 2004
Acuerdo 574 de 2003
Revista Empresarial y Laboral, Cifras del Régimen Subsidiado
Fuente de las siguientes entidades:
q Secretaria De Salud De Bogotá
q Ministerio De Protección Social
q Superintendencia De Salud
q Fidusalud Consorcio Fiduciario
q Informes Del CNSSS Al Congreso De La República
q DANE
