Articulo Import Ante Ley 100 SGSSS

Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud 13400

EVALUACION DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DE LOS REGMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO Y LINEAMIENTOS PARA SU REFORMA

Leonardo Cubillos Turriago Director General de Gestin de la Demanda

Adriana Pulido lvarez Eduardo Andrs Alfonso Mery Concepcin Bolvar Johanna Castrilln Correa Asesores

RESUMEN Este documento presenta un breve recuento de la evolucin del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) desde su creacin en el ao 1993 hasta la fecha, describiendo sus principales logros y resultados e identificando los problemas centrales que persisten en el sistema, asociados al Plan Obligatorio de Salud. Tras analizar dichos problemas, se identifican y plantean lineamientos generales para una propuesta de reforma a los planes de beneficio para dar solucin a los problemas identificados y conseguir que el SGSSS logre resultados positivos y contundentes.

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Tabla de contenido1. 2. Introduccin ........................................................................................................................................... 3 El Sistema General de Seguridad Social en Salud: Evolucin, Logros y Desafos................................ 4 2.1. Principales Logros...............................................................................................................7 2.2. Desafos por resolver ........................................................................................................10 2.2.1. Desafos en los Planes Obligatorios de Salud..........................................................11 Los Planes de Beneficios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud ................................ 13 3.1. Evolucin Histrica y Caractersticas de los Planes de Beneficios ...................................13 3.2. Principales Problemas identificados en los Planes de Beneficios ....................................17 3.3. Revisin de Experiencias Internacionales en Planes de Beneficios..................................20 3.4. Razones por la cuales orientar la Reforma del POS a la Atencin Integral de Patologas o Problemas de Salud Prioritarios .....................................................................................................21 Lineamientos para una reforma a los planes de beneficios................................................................. 24 4.1. Objetivos de la reforma del POS .......................................................................................24 4.2. Estrategia general .............................................................................................................25 4.3. Priorizacin de Necesidades en Salud para la Actualizacin y la Unificacin del POS.....27 4.3.1. ENFOQUES PARA LA PRIORIZACIN...................................................................27 4.3.2. COMPONENTES DE LA PRIORIZACIN ...............................................................31 4.3.3. LINEAMIENTOS PARA UN PROCESO DE PRIORIZACIN TRANSPARENTE, JUSTO Y LEGTIMO 33 4.3.4. 1. Objetivos..............................................................................................................33 4.4. Componentes del plan general para la reforma al POS ....................................................34 Referencias ......................................................................................................................................... 36 Anexos................................................................................................................................................. 39

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1. IntroduccinEste documento presenta un diagnstico de los planes obligatorios de salud en Colombia y de la Unidad de Pago por Capitacin, luego de 14 aos de implementacin de la reforma en Salud instituida por la Ley 100 de 1993 y una propuesta de reforma de estos dos elementos centrales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para enfrentar las principales dificultades y retos y garantizar la continuidad y el cumplimiento de las metas del sistema de salud. El eje central de esta propuesta es la modificacin del POS y la UPC mediante la priorizacin de patologas relevantes para Colombia que permita modificar la estructura y lenguaje del POS y alinear los incentivos de los distintos actores del sistema, mediante el desarrollo y uso de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas y estudios del impacto financiero de la implementacin de las guas en el SGSSS y los correspondientes clculos y ajustes a la UPC. El cuerpo del documento presenta en primer lugar esta introduccin, ms adelante muestra la evolucin, logros y desafos del SGSSS en cuanto a los planes obligatorios POS-C y POS-S. A continuacin se presenta un recuento histrico de la evolucin de los planes entre 1994 y 2008, haciendo un recuento de los principales problemas identificados y una revisin de experiencias internacionales en planes de beneficios para terminar presentando algunas justificaciones para reformar los planes obligatorios de salud del SGSSS. Luego se presenta un esquema de una posible propuesta de reforma, con los principales elementos conceptuales que guan esta iniciativa. El documento finaliza con un pan de trabajo concreto para el desarrollo e implementacin de la reforma.

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2. El Sistema General de Seguridad Social en Salud: Evolucin, Logros y DesafosCon la expedicin de la Constitucin Poltica de Colombia (CP) en el ao 1991, la seguridad social y la atencin en salud pasan a formar parte de los derechos sociales, econmicos y culturales de los habitantes del territorio nacional. En desarrollo de estos mandatos, se expide la Ley 100 de 1993 que crea el Sistema de Seguridad Social Integral, conformado por el Sistema de General de Pensiones, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Sistema General de Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios. El SGSSS sigue los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad1, unidad y participacin, y se plantea los objetivos de lograr el aseguramiento universal, mejorar la eficiencia e incrementar la calidad en los servicios de salud. La solidaridad en el financiamiento, la introduccin del aseguramiento para la poblacin pobre, la separacin de funciones del financiamiento y de la provisin, la participacin del sector privado en estas funciones y la adopcin de planes de beneficios en salud son considerados los pilares de la reforma. La reforma estableci una estrategia de competencia gerenciada2 (managed competition) en el SGSSS basada en dos mercados competitivos: el del aseguramiento y el de la provisin de servicios de salud. En el primer mercado, los aseguradores denominados Empresas Promotoras de Salud (EPS) reciben un valor fijo denominado Unidad de Pago por Capitacin (UPC) a cambio de la garanta de prestacin del Plan Obligatorio de servicios de Salud (POS) a los afiliados. Tanto los contenidos del POS como el valor y composicin de la UPC son fijados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y no estn bajo del control de las EPS. En el segundo mercado, los proveedores de servicios de salud compiten por la venta de servicios a las aseguradoras, que a su vez actan como compradores de servicios de salud en representacin de sus afiliados, seleccionando y negociando entre los proveedores, pblicos o privados, la mejor combinacin precio-calidad posible.

1 En la Ley 100 se define integralidad: como la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en

general las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su capacidad y recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por la Ley.2 A lo largo de este trabajo se usar el trmino competencia gerenciada para referirse a lo que Enthoven denomina managed competition. Algunos autores han traducido el trmino como competencia regulada, sin embargo aqu se ha preferido usar competencia gerenciada para evitar confusiones con los primeros modelos de Enthoven, quien los haba denominado competencia regulada (regulated competition). Ms adelante, Enthoven decidi renombrar su teora puesto que no era un conjunto rgido de reglas que el estado impona, sino un conjunto de herramientas para dirigir u orientar el mercado de manera que se lograran subsanar las fallas de mercado inherentes a los mercados de salud y as, lograr simultneamente la eficiencia y equidad que se buscaba.

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Con la Ley de la reforma (Ley 100 de 1993) se instauraron dos regmenes de aseguramiento para la prevencin y gestin de los riesgos asociados a enfermedad general y maternidad3: uno para los trabajadores y sus familias denominado Rgimen Contributivo (RC) y otro para la poblacin sin capacidad de pago denominado Rgimen Subsidiado (RS). El RC se financia a travs de impuestos a la nmina de manera que cada afiliado al rgimen contribuye con un porcentaje de sus ingresos fijado por la Ley4, mientras que el RS se financia con una mezcla de impuestos generales, subsidios cruzados de la financiacin del RC5 y recursos de las administraciones locales. De esta manera, el precio del aseguramiento para los afiliados al RC corresponde al 12.5% de sus ingresos y los afiliados al RS no enfrentan precio del aseguramiento6. Adicionalmente, los afiliados al SGSSS (tanto RC como RS) deben efectuar copagos o cuotas moderadoras cuando requieran servicios de salud, recursos que tambin estn dirigidos a financiar el sistema y las prestaciones incluidas en el POS7. Aqu es preciso resaltar dos elementos, el primero, que mediante los impuestos a la nmina y la financiacin del RS el diseo del SGSSS busca lograr equidad, solidaridad y progresividad en la financiacin, introduciendo subsidios cruzados de ricos a pobres y de sanos a enfermos. El segundo elemento a resaltar es que la cotizacin individual de los asegurados est desconectada de los ingresos de los aseguradores con el fin de lograr simultneamente la equidad, solidaridad y progresividad en la financiacin y la imparcialidad en el acceso a los servicios de salud. Las personas tienen el derecho de elegir cualquier asegurador, en lo que se ha denominado el principio de la libre eleccin8, haciendo que las EPS compitan por afiliados en funcin de la calidad de los servicios que puedan ofrecer, teniendo en cuenta que ellas no pueden modificar los contenidos del POS ni el valor de la cotizacin (precio al afiliado), ni tampoco el valor de la UPC (prima de aseguramiento). Esto es lo que se ha conocido en el sistema como competencia por calidad, y es el principal elemento de diseo del SGSSS que apunta a conseguir mejoras continuas de la calidad de los servicios de salud. Para cada rgimen se defini un paquete de beneficios: el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo (POS-C) y el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado (POS-S), y la prima que recibe cada EPS por la garanta de prestacin de los contenidos de los respectivos planes de beneficios es la UPC del Rgimen Contributivo (UPC-C) y del Rgimen Subsidiado (UPC-S) respectivamente. De esta manera, desde el punto de vista del asegurador, los POS son financiados por la UPC la cual debe reflejar3 Los riesgos asociados a enfermedad profesional se cubren mediante el Sistema de Riesgos Profesionales). Los accidentes de trnsito se cubren por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) y los desastres o eventos catastrficos se cubren mediante recursos del fondo de emergencias y catstrofes (ECAT) 4 La Ley 100 de 1993 estableci este porcentaje en 12% del ingreso base de cotizacin lo cual corresponde al salario mensual neto de primas, vacaciones y otras bonificaciones. La Ley 1122 de 2007 aument dicho porcentaje a 12.5% 5 La Ley 100 de 1993 estableci que un punto porcentual de los impuestos a la nmina que financian el RC se destinaran a la financiacin del RS en lo que se conoce como el punto de solidaridad. Dicho porcentaje fue modificado por la Ley 1122 de 2007 y fijado en 1.5%. 6 El criterio de elegibilidad para pertenecer al Rgimen Subsidiado es estar en los niveles ms bajos del Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN), que es una prueba de medios econmicos indirecta, que clasifica a la poblacin pobre a travs de una encuesta. 7 Si bien las cuotas moderadoras tambin estn destinadas a financiar el sistema, su principal funcin es la de moderar la demanda por determinados servicios, al mitigar los efectos del fenmeno conocido como riesgo moral. 8 La Ley 100 de 1993 establece el principio de la libre eleccin tanto de asegurador como de prestador de servicios de salud.

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el costo medio esperado de cada uno de estos paquetes de beneficios. El SGSSS contempl tambin un ajuste de riesgo de esta prima, que actualmente es ajustada por edad, gnero y localizacin geogrfica. Dicho ajuste de riesgo busca reducir en los aseguradores los incentivos a la seleccin de riesgos, manteniendo los incentivos a la eficiencia en la produccin de servicios de salud. El CNSSS es el organismo de direccin del SGSSS y entre sus funciones estn la definicin detallada y actualizacin de los paquetes de beneficios y de la Unidad de Pago por capitacin (UPC). Esta ltima se actualiza anualmente y los criterios para su ajuste, de acuerdo con la Ley, son el perfil epidemiolgico de la poblacin relevante, de los riegos cubiertos y de los costos de prestacin del servicio en condiciones medias de calidad, tecnologa y hotelera9. Las decisiones del CNSSS se expresan por medio de documentos normativos que se denominan Acuerdos. La secretara tcnica del CNSSS la ejerce el Ministerio de Salud (hoy de Proteccin Social) a travs del Viceministerio de Salud y Bienestar. Mediante la Ley 1122 de 2007 que reform la Ley 100 de 1993, se cre la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) que, una vez en funcionamiento, asumir muchas de las funciones del CNSSS. El POS-C incluye un grupo de intervenciones para la proteccin de la salud, la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de patologas o condiciones de salud asociadas a enfermedad general o maternidad en las reas de asistencia mdica, odontolgica, quirrgica y farmacutica. Las prestaciones del POS-C estn descritas en un listado denominado Manual de procedimientos e intervenciones del POS - MAPIPOS10 (Resolucin 5261 de 1994) el cual tambin describe un grupo pequeo de exclusiones. Las prestaciones farmacuticas se definen mediante un manual de medicamentos y teraputica determinado en acuerdos del CNSSS11. El POS-C incluye adems de las prestaciones en salud, las prestaciones econmicas por incapacidad laboral y por licencia de maternidad. El POS-S incluye intervenciones para la promocin y fomento de la salud, prevencin de la enfermedad, atenciones de primer nivel de complejidad, algunas de segundo nivel y las prestaciones en tercer y cuarto nivel de complejidad para el tratamiento de patologas o eventos considerados como de alto costo. Las intervenciones incluidas en el POS-S estn compiladas en el Acuerdo del CNSSS No 306 de 2006. El POS-S tiene por lo tanto un rea de atenciones no cubiertas, principalmente del segundo y tercer nivel de complejidad, las cuales son financiadas por el subsidio a la oferta a travs de las direcciones territoriales de salud o por el bolsillo de los usuarios. Es oportuno mencionar que el POS-C tiene un mayor nmero de intervenciones que el POS-S. Un antecedente importante en la consolidacin de la reforma en salud en Colombia es el Plan Maestro de Implantacin de la Reforma, adelantado por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, entre 1994 y 1995 cuyas recomendaciones se ejecutaron en el Programa Apoyo a la Reforma de Salud PARS entre 1996 y 2007. El PARS adelant estudios de gran importancia y utilidad para el Ministerio de la Proteccin Social y para todo el SGSSS, entre los cuales se encuentran algunos de los estudios citados enRepblica de Colombia. Ley 100 de 1993. Articulo 182. Ministerio de Salud de Colombia. Resolucin 5261 de 1994 11 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS. Manual de Medicamentos y Teraputica. Acuerdos 8, 53, 83, 106, 228, 236, 263, 282 y 33610 9

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el presente documento. El proyecto que evalu la ejecucin y resultados del PARS 12 recomienda dar continuidad a las actividades adelantadas en la lnea de proyectos Ajuste a los Planes de Beneficios y la Unidad de Pago por Capitacin mediante el fortalecimiento de un equipo tcnico de base, que garantice la permanencia y desarrollo de aprendizajes incrementales en el Ministerio de la Proteccin Social, adems de enriquecer la generacin de criterios para los ajustes anuales que requiere el sistema y que posteriormente contribuya al desarrollo de los estudios tcnicos que requiere la CRES para la toma de decisiones frente al POS y la UPC.

2.1. Principales LogrosUno de los principales logros indiscutibles de la reforma ha sido el aumento sostenido de la cobertura del aseguramiento en salud en el pas, con claros rasgos de equidad, solidaridad y progresividad. Los datos de las encuestas muestran que para el ao 1993, la cobertura del aseguramiento en salud en el pas no superaba el 25% de la poblacin con cerca de 9 millones de personas vinculadas a algn mecanismo de aseguramiento en salud, y que dicha cobertura se concentraba principalmente en los deciles de ingreso ms altos y en los funcionarios pblicos. Los datos ms recientes del Ministerio de la Proteccin Social muestran que existen ms de 16 millones de afiliados al Rgimen Contributivo, 21.6 millones de afiliados al Rgimen Subsidiado y cerca de 1.5 millones de afiliados a regmenes especial, para una cobertura del aseguramiento en salud superior al 88% de toda la poblacin colombiana. El aumento de cobertura revela avances importantes en la equidad del aseguramiento en salud en el pas ya que el mayor aumento de cobertura se presenta en los menores quintiles de ingreso, lo cual se evidencia en el extraordinario crecimiento de la cobertura del aseguramiento en el Rgimen Subsidiado el cual llega actualmente a cerca de 50% de la poblacin. De la misma manera, todas las encuestas tambin muestran que este aumento de cobertura se ha dado principalmente en los quintiles de ingreso ms bajos, pasando de niveles superiores al 90% de poblacin no asegurada en los deciles 1 y 2 de ingresos, a datos cercanos al 14% a finales de 2007. La reforma tambin ha conseguido poner la salud como un tema central en la agenda pblica y ha logrado que se destinen recursos crecientes al sector. Es as como el gasto total en salud pas de 6,2% del PIB en 1993 a 7.8% en 2003, tocando un tope de 9,6% en 1997. Igualmente, el gasto pblico total en salud (pblico directo y del rgimen subsidiado) pas de 1,4% a 3,1% del PIB entre 1993 y 2003 (Barn, 2007). Adems del aumento de cobertura y de los crecientes recursos destinados al sector, tambin se ha documentado cmo se han conseguido en gran medida los objetivos de equidad, solidaridad y progresividad en la financiacin. El sistema de salud colombiano ha sido reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como uno de los de mayor rendimiento a nivel mundial en cuanto a solidaridad y progresividad en la financiacin. Esto se debe en gran parte a la introduccin del aseguramiento y los elementos de diseo del SGSSS que se introdujeron para ello, gracias lo cual se ha conseguido, porMinisterio de la Proteccin Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARS - GESAWORLD 2008. De la generacin de conocimiento a la formulacin de polticas publicas. Evaluacin externa del PARS. Bogot. Ed. Impresol.12

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ejemplo, sustituir el gasto privado, principalmente el gasto de bolsillo, por gasto financiado con recursos del aseguramiento liderado por los recursos de cotizaciones de la seguridad social. Es as como se ha documentado una cada del gasto privado en salud que ha pasado de 3.3% del PIB a 1.2% entre 1993 y 2003, cada especialmente marcada en el gasto de bolsillo (subcategora del gasto privado) la cual pas de 2.7% del PIB en 1993 a tan solo 0.6% del PIB en 2003 (Barn, 2007).

Tabla 2. Evolucin del gasto en salud 1993- 2003 de acuerdo con el Estudio Cuentas Nacionales de Salud.Tabla 1. Gasto total en salud como proporcin del PIB

1993

1997

2000

2003

% Gasto total en salud / PIB % Gasto pblico total en salud / PIB % Gasto seguridad social en salud / PIB % Gasto privado en salud / PIB % Gasto de bolsillo / PIBFuente: Barn (2007)

6.2 1.4 1.6 3.3 2.7

9.6 3.4 2.8 3.4 2.9

7.7 3.2 3.0 1.5 0.9

7.8 3.1 3.5 1.2 0.6

Desde la aproximacin del gasto en salud, los recursos destinados a los planes obligatorios de salud del SGSSS dan cuenta de ms del 50% del total del gasto en salud del pas para el ao 2003. Dicho valor, que excluye los gastos que no se podran considerar exclusivamente dirigidos al POS (aunque alguna proporcin de muchos de ellos se dirige al POS) como por ejemplo los seguros privados, los regmenes especiales o los subsidios a la oferta, para el mismo ao 2003 dieron cuenta de 3.83% del PIB. Si bien toda la serie desde 1993 no es comparable, la informacin disponible muestra que este valor viene creciendo puesto que en el ao 2000 corresponda a 3.32% del PIB, en el 2001 a 3.64% del PIB y aunque cae ligeramente en 2002, pasando por 3.55% del PIB, como se mencion, en el ao 2003 el gasto en salud dirigido al POS da cuenta del 3.83% del PIB. Igualmente, Acosta (2005) aplicando metodologas de anlisis de incidencia del gasto, estudia en profundidad la equidad en el financiamiento del SGSSS y compara su evolucin entre 1997 y 2003. De dicho anlisis se deprende que el sistema genera importantes efectos distributivos, tanto en el total como entre regmenes, regiones y quintiles de ingresos, con importantes y claros rasgos de progresividad en el gasto del SGSSS. El estudio tambin muestra que el sistema sobresale por su capacidad para reducir la pobreza y la desigualdad. Pealoza (2005), analizando datos de las aseguradoras del sistema, con el objetivo de realizar una evaluacin del desempeo de las instituciones aseguradoras en trminos de su contribucin al logro de Pgina 8 de 42


uno de los fundamentos de la Ley 100 de 1993, el cual es la equidad en la prestacin de servicios de salud del SGSSS concluye que se han conseguido logros importantes en equidad, analizada desde el punto de vista de la afiliacin. En este trabajo se muestra cmo el rgimen subsidiado ha jugado un papel fundamental para alcanzar este importante logro ya que la cobertura del sistema en este rgimen ha aumentado rpidamente entre 1997 y 2003. Este dato, adems de mostrar un importante aumento en el nivel de cobertura, muestra una gran mejora en la equidad del sistema si se tiene en cuenta que el rgimen subsidiado est focalizado hacia los ms pobres y es financiado con recursos del estado. Un enfoque ms orientado al anlisis desde el estado de salud de la poblacin puede verse en Flrez (2002). All se usan datos de las encuestas de demografa y salud (DHS) de 1990, 1995 y 2000, y se usan las metodologas de grupos extremos y curva de concentracin para medir las inequidades en la salud de la poblacin y analizar su evolucin en el tiempo. El estudio encuentra una mejora tanto en el nivel como en la equidad en la afiliacin al SGSSS para el periodo 1990 2000. Son incuestionables los resultados conseguidos por la reforma en materia de cobertura del aseguramiento y la financiacin del mismo, pero los resultados positivos de la reforma no paran all. Varios estudios que evalan el impacto13 del aseguramiento en salud en Colombia encuentran de manera consistente resultados positivos en acceso y utilizacin de servicios de salud al igual que reducciones en el gasto de bolsillo, as como niveles importantes de proteccin financiera para los hogares gracias al aseguramiento. Panopoulou (2001) encuentra un aumento de 6 puntos porcentuales en la probabilidad de tener una consulta mdica en las reas urbanas, para aquellas personas que tienen la tarjeta Sisben (aunque no necesariamente la afiliacin al Rgimen Subsidiado). Adems de estos impactos positivos en utilizacin, Panopoulou (2001) documenta una reduccin importante en el gasto de bolsillo por consultas mdicas y medicinas, tambin asociado a tener el carn del Sisben. Trujillo & Portillo (2005) encuentran que la afiliacin al Rgimen Subsidiado aumenta la utilizacin de cuidados mdicos principalmente entre las mujeres, lo nios y los ancianos, aunque no tanto en los hombres adultos. En el mismo sentido Gaviria et al. (2006), encuentran que la afiliacin al Rgimen Subsidiado mejora sustancialmente la percepcin de estado de salud y mejora el acceso y utilizacin de servicios de salud preventivos y consultas por mdico general. Giedion et al. (2007) tambin encuentra impactos importantes y significativos de reduccin de barreas de acceso y aumentos en la utilizacin de servicios de salud, atribuibles a la afiliacin al Rgimen Subsidiado. El mismo estudio intenta evaluar los efectos del RS en variables de estado de salud de la poblacin pero los resultados all son menos claros debido a las limitaciones de la informacin sobre estado de salud. Giedion et al. (2007b) tambin lleva a cabo el ejercicio de evaluar el impacto del aseguramiento sobre variables de acceso y utilizacin de servicios de salud en el Rgimen Contributivo. Una vez ms, los resultados son consistentes y sugieren un efecto muy importante del aseguramiento en salud, sobre aumento en el acceso y utilizacin de los servicios de salud.13

Casi todos ellos mediante el uso de metodologas cuasi experimentales de evaluacin y utilizando encuestas como la Encuesta de Calidad de Vida, Encuesta Nacional de Salud o Encuesta Nacional de Demografa y Salud.

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Bitrn et al. (2004), si bien no utilizan metodologas para aislar el impacto del RS, reportan que ms de 40% de las personas no aseguradas que experimentan un evento adverso en salud que los lleva a hospitalizacin, sufren un choque negativo superior a un quinto de sus ingresos y que la probabilidad de caer por debajo de la lnea de pobreza es 4% menor para los afiliados al RS que para los no afiliados, en el caso de personas que enfrentan la necesidad de utilizar servicios de salud ambulatorios. La misma diferencia para las personas que requieren hospitalizacin es cercana a 27%. En el mismo sentido, y aplicando explcitamente metodologas para controlar el sesgo de seleccin en la comparacin, Flrez et al. (2008) muestra que el aseguramiento en salud en Colombia, tanto en el Rgimen Contributivo como en el Rgimen Subsidiado, provee niveles importantes de proteccin financiera a los hogares, reduciendo considerablemente la probabilidad de sufrir un gasto catastrfico y mitigando de manera significativa el efecto financiero de un evento adverso en salud. Finalmente, Escobar (2005) lleva a cabo un estudio cuyas conclusiones en gran parte coinciden con los estudios presentados anteriormente, y que sirve para ilustrar de manera resumida y sinttica los principales logros del SGSSS. All se muestra que la reforma permiti mayor acceso, principalmente a los ms pobres, a servicios de recuperacin de la salud as como a servicios preventivos. Igualmente encuentra que la reforma tambin aument significativamente el nivel de proteccin financiera en especial para los ms pobres y las poblaciones rurales. Tambin se muestra que la evolucin de la cobertura del aseguramiento ha presentado claros rasgos de equidad y progresividad en la medida en que el aumento de cobertura en los quintiles altos de ingreso luce moderado a la luz del extraordinario aumento de cobertura en los quintiles ms bajos. La reforma tambin ha reducido significativamente el gasto de bolsillo y muestra que el gasto en salud como porcentaje de los ingresos del hogar es mucho mayor para aquellas personas que no estn asegurados.

2.2. Desafos por resolverLa seccin anterior ha mostrado resultados y logros muy importantes de la reforma de salud de 1993, lo cual no quiere decir que ya todo est funcionando de manera ptima. El SGSSS es un sistema complejo que si bien ha mostrado resultados importantes y positivos para el pas y su poblacin, tiene mucho que avanzar todava para alcanzar plenamente las metas propuestas. A diferencia de los logros resumidos en la seccin anterior, los resultados en otros aspectos del sistema son menos claros, principalmente debido a la falta de informacin adecuada (y en no pocos casos a la imposibilidad de construirla) que permita llevar a cabo ejercicios como los descritos para el caso de la afiliacin, el gasto, el acceso, utilizacin y proteccin financiera. En particular, los estudios y la informacin disponible en cuanto a los efectos de la reforma sobre la mejora en la calidad de los servicios de salud y en el estado de salud de la poblacin no son tan concluyentes como en el caso del financiamiento, acceso, utilizacin y proteccin financiera, debido a la ausencia de informacin que impide llegar a conclusiones con los mismos niveles de confianza que en las dems dimensiones.

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A pesar de enormes esfuerzos por conseguir resultados positivos en esos dos aspectos (calidad y estado de salud), y que con seguridad estn dirigidos hacia el camino correcto, la evaluacin de estos logros no muestra resultados tan contundentes como en otras dimensiones del SGSSS. Entre esos esfuerzos se cuentan: la creacin del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad (SOGC), que permite apoyar a las instituciones a alcanzar niveles de excelencia en la prestacin de servicios de salud y que permiten monitorear el comportamiento de la calidad en el sistema, y el desarrollo de rankings de EPS e IPS dirigidos a crear incentivos relacionados con la reputacin de estas entidades con el fin de mejorar la calidad y a cerrar la brecha de informacin entre las EPS, los prestadores y los usuarios. Los mencionados esfuerzos as como muchos otros en el sistema, adems de crear condiciones para que los resultados positivos tengan lugar, tambin permitirn contar en un futuro con la informacin adecuada para determinar con rigor acadmico los efectos y resultados del SGSSS en dimensiones como calidad de los servicios de salud. Adems de los problemas de informacin que impiden llevar a cabo estudios que demuestren los efectos de la reforma y del SGSSS sobre la calidad de los servicios de salud y el estado de salud de la poblacin, persisten en el sistema dificultades e imperfecciones en el diseo y operacin del SGSSS que pueden estar obstaculizando los distintos esfuerzos que se han llevado a cabo para conseguir mejores resultados en esa materia. Los planes de beneficios, como elemento central del sistema, presentan debilidades que pueden estar relacionadas con la dificultad en conseguir resultados contundentes en relacin con los objetivos de calidad y estado de salud.

2.2.1. Desafos en los Planes Obligatorios de SaludTal como se mostr anteriormente, el gasto en POS (tanto RC como RS) da cuenta del 3.8% del PIB para el ao 2003. Esto muestra que los POS-C y POS-S se han convertido en los principales orientadores del gasto en salud en Colombia. Es en funcin de ellos que se determinan los servicios de salud que recibe la poblacin asegurada y es con ellos que se pretende dar una respuesta a las necesidades de salud de la poblacin colombiana. El POS, que contiene el conjunto de tecnologas en salud aseguradas (actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos), podra ser el principal instrumento estratgico del modelo con el cual se enfrente la carga de enfermedad que padece el pas. No obstante lo anterior, no es claro si el POS ha evolucionado como se esperaba en la Ley 100 y se cree que podra responder de forma mas adecuada a las necesidades de la poblacin. La Ley 100 estableci que los criterios para actualizar el POS seran el perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin, la costo efectividad de las tecnologas y la proteccin financiera, existe evidencia que muestra que estos no son precisamente los criterios que han guiado las reformas que ha tenido el POS desde su concepcin inicial. Por ejemplo, un anlisis de la evolucin histrica de los planes de beneficios POS-C y POS-S14 parece sugerir problemas en las actualizaciones del POS y muestra oportunidades para armonizar de mejor manera las actualizaciones del POS con el cambio de las tecnologas biomdicas utilizando la mejor evidencia cientfica a nivel nacional e internacional para que sea utilizada sistemticamente en la toma de decisiones.14

Giedion U., Ariza J., Pulido A., Ramirez J., Valdez M. Ministerio de la Proteccin Social. Programa Apoyo a la Reforma de Salud PARS. Diseo, implementacin y ajuste de los planes de beneficios. El caso Colombiano. Documento de consultora. Diciembre de 2007

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Bajo este escenario surge la pregunta si el rector del sistema15 tiene la capacidad tcnica y operativa para: i) monitorear los cambios en el perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin, ii) llevar a cabo estudios rigurosos de costo efectividad de las tecnologas contenidas en el POS as como de aquellas que no han sido incluidas en el mismo, iii) producir o revisar exhaustivamente la mejor evidencia cientfica disponible sobre las tecnologas en salud incluidas y excluidas del plan de beneficios, iv) combinar lo anterior con un anlisis del nivel de proteccin financiera que una u otra tecnologa le brinda a los afiliados y v) monitorear el dinmico mercado de tecnologas en salud para proponer y estudiar nuevas tecnologas a incluir en el POS o reevaluar la inclusin de otras a partir de nueva evidencia disponible. Lo anterior sin duda alguna es una empresa de gran envergadura para la cual el rector del sistema debe fortalecerse con el fin de llevarla a cabo de manera eficiente, dados los recursos de los que dispone y las restricciones operativas y legales a las cuales debe hacerle frente. La estructura, lenguaje y contenidos del POS son causa y consecuencia de las dificultades para su actualizacin. Esto lleva a un crculo vicioso en donde la estructura del POS y su lenguaje dificultan su ajuste y a su vez debido a stas dificultades, las actualizaciones pueden complejizan de manera creciente la estructura y contenidos del POS. Una de las consecuencias de este proceso se ve reflejada en las coberturas que provee el POS y en particular, sobre la integralidad de las mismas. De esta manera ha prevalecido en el POS una alta fragmentacin de las coberturas frente a las necesidades de la atencin en salud de la poblacin, impidiendo la atencin integral de enfermedades o problemas de salud, dificultando las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad y generando pocos beneficios y altos costos tanto a los profesionales de salud como a los pacientes. Adicionalmente, y tambin como consecuencia de las dificultades en el proceso de actualizacin del POS y de la complejidad en la forma como estn definidos el POS-C y el POS-S, se crean confusiones en los distintos actores del sistema en cuanto a los contenidos del POS, por lo que en ocasiones coexisten entre los distintos actores del sistema multiplicidad de interpretaciones acerca de los contenidos y la extensin de las coberturas del POS. Por las mismas razones, los usuarios en muchas ocasiones no tienen claridad sobre sus derechos frente al plan, y por lo tanto, se generan limitaciones en el acceso a los servicios de salud, problemas en la atencin integral y mltiples conflictos entre aseguradores y prestadores. Finalmente, en la Ley 100 de 1993 se estableci el ao 2001 como fecha lmite para que los dos planes de beneficios convergieran, esto quiere decir que ofrezcan los mismos contenidos para los usuarios de ambos regmenes, pero esta convergencia no se ha cumplido a pesar de los diferentes esfuerzos que ha realizado el Ministerio de la Proteccin Social para la actualizacin de los planes. Diferentes factores polticos y econmicos, como por ejemplo, menores tasas de crecimiento econmico pudieron haber impactado negativamente el logro de este objetivo hacia el cual es fundamental avanzar, primero para cumplir con objetivos del SGSSS en materia de cobertura y equidad y adems porque la diferencia en los planes de beneficios multiplican los problemas de integralidad y exacerban problemas como los incentivos a la seleccin adversa o a la seleccin de riesgos que se tratarn ms adelante en este documento.

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En cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Ministerio de la Proteccin Social

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3. Los Planes de Beneficios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud3.1. Evolucin Histrica y Caractersticas de los Planes de Beneficios16Figura 1. Contenidos planes obligatorios de Salud POS-C y POS-S

POS-CPromocin de la salud

POS-SProgramas de Promocin de la Salud: Acuerdo 72/97.

Resolucin 5261 de 1994: acciones intra y extra murales de promocin

Prevencin de la enfermedad

Induccin de la demanda, Proteccin especfica, Deteccin temprana Atencin de enfermedades de inters en salud pblica Vigilancia en salud pblicaIncluye acciones primer y segundo nivel, a excepcin de la mamografa y biopsia de mama en el POS-S: Acuerdo 117/1998. Resolucin 412 y Resolucin 3384/2000. Ley 715(2001 y Acuerdo 229 de 2002

Diagnstico

Tratamiento

Rehabilitacin

Atencin para todas las patologas en todos los niveles de atencin, de acuerdo a las prestaciones incluidas en el MAPIPOS, Manual de Medicamentos y sus actualizaciones

Nivel I y IV de atencin (Alto costo a excepcin de tratamiento para enfermedades de origen gentico o congnito con respecto al POS-C). Beneficios puntuales en II y III nivel: histerectoma, apendicetoma, colecistectoma, herniorrafia. Atencin integral al menor de un ao y gestante. Oftalmologa, optometra: menor de 20 aos y mayor de 60, Stent, Estrabismo en menor de un ao. cataratas, Pomeroy, vasectoma. Rehabilitacin funcional.

Las caractersticas generales de los planes de beneficios quedaron consignadas en la Ley 100 de 1993 teniendo en cuenta los estudios adelantados sobre paquetes bsicos de beneficios con base en Carga de Enfermedad siguiendo orientaciones del Banco Mundial, pero para el POS-C la principal herencia son las prestaciones del Instituto de Seguros Sociales lo cual hace que el POS-C sea amplio y que tenga una estructura determinada por procedimientos e intervenciones. El POS-S sigue ms la orientacin del

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Tomado del Documento: Hitos Centrales en el diseo, implementacin y ajuste del POS. Ariza J. Giedion U. Pulido A. Ministerio de la Proteccin Social. Programa Apoyo a la Reforma de Salud PARS. Documento de consultora. Diciembre de 2007

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paquete bsico de beneficios, incorpora los programas verticales del Sistema Nacional de Salud y en la Ley se establece la intencin de equipararlo progresivamente al POS-C. a. Antecedentes, diseo e implementacin POS-C: La implementacin del POS-C mediante la Resolucin 5261 de 1994 (MAPIPOS) defini un conjunto de procedimientos e intervenciones para el plan y defini las exclusiones, las limitaciones17, los contenidos, los mtodos y los tipos de prestaciones. Para la sostenibilidad del Plan de Beneficios, defini el esquema de financiamiento del POS a travs de las cotizaciones de los afiliados al Rgimen Contributivo, copagos y cuotas moderadoras o aportes al momento de utilizar los servicios. Estos componentes, al igual que los periodos mnimos de cotizacin y periodos de carencia, se convierten en estrategias de regulacin y moderacin del servicio. La consolidacin del MAPIPOS con la herencia del manual del ISS gener dificultades posteriores, que se explican en la falta de claridad que presenta la organizacin de los beneficios, la ausencia de coordinacin entre los nomencladores utilizados para clasificar las prestaciones y la dificultad para garantizar la continuidad en la atencin. El manual usa una codificacin y nomenclatura de procedimientos no estandarizada, la cual difiere de la clasificacin de procedimientos e intervenciones CUPS establecida por el Ministerio de Salud y de los manuales tarifarios posteriormente adelantados por el Seguro Social y el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Proteccin Social). Otra dificultad importante en el lenguaje del POS-C es la falta de un listado especfico de dispositivos mdicos e insumos que aclaren su presencia o exclusin en el plan. Teniendo en cuenta lo anterior, los problemas de lenguaje y estructura del MAPIPOS (el cual define actividades, intervenciones y procedimientos), as como las diferencias en nomenclatura y codificacin han favorecido la falta de integralidad en el POS-C, con las correspondientes implicaciones sobre la prestacin de los servicios de salud. b. Antecedentes, diseo e implementacin POS-S El antecedente ms importante del POS-S fueron los servicios prestados por el programa de las Empresas Solidarias de Salud (ESS) que se empez a implementar en el ao 1992.18 En este programa, los afiliados se beneficiaban de un paquete bsico de servicios que inclua servicios de promocin, de prevencin y proteccin especfica, servicios de atencin mdica y hospitalaria bsica y servicios de apoyo como medicamentos esenciales, laboratorio clnico y rayos X por un costo anual de 20 mil pesos per cpita.19 El detalle de la cobertura se defina en conjunto con la comunidad beneficiaria. Son estos paquetes los que se utilizaron como principal insumo para la definicin de actividades de primer nivel, tanto en el Rgimen Contributivo como en el Subsidiado.Las exclusiones son definidas en el MAPIPOS como aquellos servicios que no contribuyan al diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad o que sean considerados como cosmticos, estticos o suntuarios. 18 Vase Documento CONPES 001 del 23 de febrero de 1993, Empresas Solidarias de Salud. 19 Pesos del ao 1993. Fuente: Documento CONPES 001/1993.17

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De igual forma, los servicios prestados como parte de los programas de atencin del Sistema Nacional de Salud (SNS) tales como los programas de atencin materno-infantil y atencin especfica a enfermedades prevalentes en la infancia (IRA, EDA y otras) constituyeron un insumo especfico para la formulacin de la cobertura del POS-C y el POS-S en este mbito. En comparacin al POS-C, no se incluyen los beneficios del segundo y tercer nivel de atencin, esto es bsicamente atencin especializada a nivel ambulatorio y hospitalario, a no ser que sean gestantes y nios menores de un ao. Por ejemplo, mientras que en el POS-C se incluye la consulta y atencin por parte de mdicos especialistas a nivel ambulatorio y hospitalario, estos mismos servicios no se incluyen en el POSS, a excepcin de la mujer gestante y nios menores de 1 ao. Para este plan, la dinmica fue diferente al POS-C, entre otras razones por la limitacin de recursos y porque se incorporaron inicialmente otros antecedentes, como la experiencia de las Empresas Solidarias de Salud (ESS), en relacin a planes bsicos de salud comunitaria que incluan acciones de Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, y los programas de atencin para enfermedades prevalentes en la infancia y salud materno-infantil principalmente del Sistema Nacional de Salud. El conjunto de prestaciones para el POS-S se defini progresivamente mediante acuerdos del CNSSS entre 1994 y 1996. Los beneficios estn distribuidos en prestaciones de primer nivel, que incluyen programas especficos de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad (Acuerdo 23, 49 de 1996 y resolucin No. 03997 del 30 de octubre de 1996), atencin hospitalaria de bajo nivel de complejidad y atencin de mayor complejidad solamente para mujeres embarazadas, nios menores de un ao. Entre 1996 y 1998 se incorporaron progresivamente al POS-S diferentes prestaciones puntuales para el segundo y tercer nivel entre las que se encuentran: Atencin por Oftalmologa, optometra, suministro de lentes y monturas 60 aos (Nivel I), cataratas, estrabismo en

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