CONTROVERSIAS EN CIRUGIA CERVICAL · HERNIA DISCAL CERVICAL Cuadros mal definidos • Cervicalgia....

Clínica Ubarmin – Hospital Virgen del Camino

CONTROVERSIAS EN CIRUGIA DISCAL CERVICAL

Prof . Angel M Hidalgo Ovejero Universidad Pública de Navarra UPNA Jefe de Cirugía de Raquis Clínica Ubarmin / Hospital Virgen del Camino


DIFERENTES PROCESOS

• Diferentes dificultades diagnósticas. !

• Diferentes tratamientos.

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¿Qué problemas tenemos que resolver?

✓ Dolor: • Cervical o Radicular. !

✓ Déficit neurológico. • Medular o Radicular.


HERNIA DISCAL CERVICALCuadros bien definidos

• Mielopatía cervical. • Cervicobraquialgia. !

• Clínica y exploración. • RMN. • Electrofisiología

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HERNIA DISCAL CERVICALCuadros mal definidos

• Cervicalgia. !• Clínica y exploración confusas. • Electrofisiología (-). • RMN confusa.

• Normal • Pluripatología • Disco negro o/y alteraciones de Modic en el

contexto de discos sanos.

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DIAGNOSTICO DE LA CERVICALGIA

• Dolor mecánico - movimientos. • Dificultad para conciliar el sueño. • Rigidez dolorosa. • Dolor p/p trapecios. !

• UTILIDAD DE LA DISCOGRAFÍA: • Resultados no homogéneos en cuanto a su utilidad.

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HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL

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HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA

RADICULOPATIA:

• Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica.

• Remisión completa en el 90 % de los casos al año• Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.

.

• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA:• Desconocida.• En general ser más conservador que ante una “mielopatía

dura”.

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PATRON RADICULAR

Evolución benigna y de buen pronóstico

Alto porcentage de curación con tratamiento conservador.

PATRON RADICULAR PATRON MEDULAR

Evolución benigna y de buen pronóstico

Alto porcentage de curación con tratamiento conservador.

Evolución tórpida y progresiva en 60 % de los casos

¿NO RECUPERACIÓN?


HERNIA DISCAL CERVICAL

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HERNIA DISCAL CERVICAL• Ausencia de datos según la MBE que

avalen el tratamiento quirúrgico tanto en la radiculopatía como en la mielopatía. • 75 % buenos resultados con la cirugía si

cervicobraquialgia.

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HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS

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• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.

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• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.• DISCECTOMIA AISLADA

• Cervicobraquialgia por hernia discal

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• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.• DISCECTOMIA AISLADA

• Cervicobraquialgia por hernia discal

• DISCECTOMIA + ARTRODESIS / PROTESIS DISCAL • Cervicobraquialgia por hernia discal • Mielopatía cervical. • Cervicalgia

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HERNIA DISCAL• Vía posterior: Herniaciones laterales.

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Buenos resultados de descompresión sin fusión. BIBLIOGRAFIA

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Buenos resultados de descompresión sin fusión. BIBLIOGRAFIA

•Maurice-‐Williams RS, Extended anterior cervical discectomy without fusion: A simple and sufficient Dorward NL: operation for most cases of cervical degenerative disease. Br J Neurosurg 10:261-‐266, 1996 !•Tegos S, Rizos K, Papthanasiu A, Kyriakopulos K: Results of anterior discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and myelopathy. Eur Spine J 3:62-‐65, 1994.

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DESCOMPRESION + ARTRODESIS

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DESCOMPRESION + ARTRODESIS

• El principal objetivo de la intervención quirúrgica de la mielopatía espondilótica cervical es la descompresión de la médula espinal, y la estabilización de aquellos niveles cuyo exceso de movilidad pudieran contribuir a la mielopatía.!

• RAO, RAJ D. MD Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 88-A(7):1619-1640, July 2006.

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DESCOMPRESION CLASICA Y ARTRODESIS. BIBLIOGRAFIA

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DESCOMPRESION CLASICA Y ARTRODESIS. BIBLIOGRAFIA

•BERNARD, THOMAS N. JR. M.D. ; WHITECLOUD, THOMAS S. III M.D. Cervical Spondylotic Myelopathy and Myeloradiculopathy Anterior Decompression and Stabilization with Autogenous Fibula Strut Graft. Clinical Orthopaedics & Related Research. 221:149-‐160, August 1987.RAZONA LOS BUENOS RESULTADOS CON LA DESCOMPRESION

•EMERY, SANFORD E. MD; BOHLMAN, HENRY H. MD; BOLESTA, MICHAEL J. MD; JONES, PAUL K. PHD Anterior Cervical Decompression and Arthrodesis for the Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy: Two to Seventeen-‐Year Follow-‐up. Journal of Bone & Joint Surgery -‐ American Volume. 80-‐A(7):941-‐951, July 1998

!•Orr, R. Douglas MD ; Zdeblick, Thomas A. MD Cervical Spondylotic Myelopathy: Approaches to Surgical Treatment. Clinical Orthopaedics & Related Research. 359:58-‐66, February 1999. •RAO, RAJ D. MD; GOURAB, KRISHNAJ MD; DAVID, KENNY S. MD OPERATIVE TREATMENT OF CERVICAL SPONDYLOTIC MYELOPATHY. Journal of Bone & Joint Surgery -‐ American Volume. 88-‐A(7):1619-‐1640, July 2006.

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¿Por qué Fusionar?

• Es el Patrón Oro. • Perder la movilidad de un espacio no varía

mucho la movilidad global del cuello (máximo 18º, 10º).

• Ya no hay la morbilidad de antaño al no tocar la cresta iliaca.


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Pérdida de Movilidad


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La revisión de la Cochrane


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La revisión de la Cochrane

•En la Cochrane hay una revisión sobre fusiones a uno o dos niveles, abogando por la discectomía simple y si se fusiona, por un autoinjerto (valorando sólo las tasas de fusión). Los autores concluyen que hay que realizar más trabajos para llegar a conclusiones fiables.


PENSAR EN LA BIOMECANICA Y EL HUESO• APORTE DE INJERTO O SUSTITUTO

• DMO • BMP !

• APORTE DE SOPORTE ESTRUCTURAL • Hueso

• Autoinjerto • Haloinjerto

• Malla de Titanio. • Peek • Tantalio. !

• Uso de placas de osteosíntesis que estabilicen el montaje.

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MATERIALES USADOS PARA LA FUSION CERVICAL

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MALOS RESULTADOS HISTORICOS EN RELACION CON:

• El uso de hueso de otros animales (bovino)

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Sobrecarga de espacios adyacentes

•Baba H et al. fusion. Spine 1993. •Matsunaga S et al. Spine 1999. •Hilibrand AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.


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• El concepto de que la artrodesis causa un aumento del estrés biomecánico en los segmentos adyacentes ha sido ampliamente postulado.



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• El concepto de que la artrodesis causa un aumento del estrés biomecánico en los segmentos adyacentes ha sido ampliamente postulado.

•Hasta un tercio de casos pueden necesitar cirugía en 10 años (58 de 374 artrodesis, 33,3%) por degeneración del segmento adyacente (un 2,9% anual)



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Historia de la COT: prótesis• Charnley, 1960

• Anacronismo de la artrodesis

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FUSIÓN PRÓTESIS

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FUSIÓN - TRAUMA

PRÓTESIS- NEUROCIRUGIA

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Evolución• Desarrollo de prótesis desde 1990

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Evolución• Desarrollo de prótesis desde 1990

• Bryan, 2002 !

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PAPEL DE LA PROTESIS• Preservar la movilidad

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Prótesis Cervical


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Prótesis Cervical

•En Spine en 2005 se publica un artículo de revisión donde las referencias son de técnica innovadora, con posibles buenos resultados, pero sin ningún resultado a largo plazo. •Se habla de hasta un 25% de espondilosis en niveles adyacentes de fusiones, con aumentos del 75% y 45% de la presión en los discos superior e inferior.


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VENTAJAS DE LA PROTESIS DE DISCO• Con la prótesis se eliminan las secuelas de

la zona donante. • Con la prótesis se elimina la posibilidad de

pseudoartrosis. • Eliminación de los problemas relacionados

con el material… • Subsidencia


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Prótesis versus fusión


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Prótesis versus fusión

•A corto plazo (24 meses) existen resultados favorables para la prótesis de Bryan con respecto a fusiones a un nivel. Estudio prospectivo randomizado en 115 pacientes. Mejora en el Neck Disability Index, en el Neck Pain Score y en SF-‐36. No hay diferencias en dolor en el brazo, ni en componentes mentales.


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Prótesis versus fusión:

Angel M Hidalgo. Clínica Ubarmin-HVC


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Prótesis versus fusión:

•Estudio multicéntrico, prospectivo, con diferentes prótesis y con resultados similares o ligeramente mejores que los de la fusión. 60 pacientes. El tiempo de quirófano es algo superior en las fusiones. La pérdida de sangre es algo superior (165ml versus 91ml) y la estancia similar. •La justificación para hacer una prótesis sería preservar los niveles adyacentes.

Angel M Hidalgo. Clínica Ubarmin-HVC


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•Los efectos adversos en la prótesis de Bryan fueron similares a los de las fusiones. •Encontraron más efectos adversos quirúrgicos en las prótesis que en las fusiones, aunque los más graves fueron en estas últimas. •Las reoperaciones en prótesis de disco son artrodesis?!, pese a que hacen referencia a menor tasa de reintervenciones en el grupo de Bryan?!


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Coste efectividad:


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Coste efectividad:

•Se ha diseñado un estudio prospectivo, multicéntrico, clínico y de coste efectividad denominado PROCON para comparar la discectomía anterior sin fusión, con fusión o con artroplastia para pacientes con un nivel afectado y sin mielopatía. •Está pendiente de resultados, ya que se van a evaluar, finalmente, a los 5 años de postop, lo que hace que para 2011 haya datos.

Precios:

Productos Precios

Placa + 4 tornillos 1350 €

Implante PEEK 1200 €

Implante Haloinjerto 1450 €

Prótesis de Disco 2600 €


Lesión discal aguda

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MIELOPATIA


INDICACIONES LIMITE

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INDICACIONES LIMITE

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INDICACIONES LIMITE


Discopatía degenerativa cervical

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PROBLEMAS EN RELACION CON LA CIFOSIS


Osificación heterotópica

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• Anterior, por cifosis y fresado

• No siempre limita la movilidad

• No hay inflamación por enfermedad de las partículas

Anderson PA: Wear análisis of the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Spine 2003;28:S186-S194.

Clínica Ubarmin – Hospital Virgen del Camino J W Scott. BMJ 2001;323;1477

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CONCLUSIONES

➢ En relación con la patología discal, intentar ser conservadores, en todos los casos excepto déficit progresivo o mielopatía. !

➢ La fusión sigue siendo una buena opción de tratamiento en la mayor parte de la patología discal compresiva – degenerativa. ➢ Los nuevos materiales facilitan la labor del cirujano sin

perder perspectivas biomecánicas y biológicas. !

➢ Las prótesis de disco abren una nueva puerta en el tratamiento, aunque sus generalmente resultados no han sido confrontados ni comprobados en el tiempo.

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MUCHAS GRACIAS

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