CONVULSIONES EN EL NIÑO

INTRODUCCION

Convulsión se define como un fenómeno paroxístico (brusco y violento), ocasional,

involuntario que puede inducir a alteración de la conciencia, movimientos

anormales o fenómenos autonómicos tales como cianosis o bradicardia y obedece

a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso central (SNC). Epilepsia

es un estado patológico crónico, de etiologías múltiples, que se caracteriza por la

repetición de fenómenos paroxísticos inducidos por una disfunción brusca de las

neuronas cerebrales. Estas pueden ser primarias, criptogenéticas o secundarias

en su origen. En general, las convulsiones se identifican con epilepsia, por ser

consecuencia de alteración neuronal del SNC, pero no todo lo que convulsiona es

epilepsia. Existen también episodios de naturaleza paroxística, que pueden

producir alteraciones de conciencia y movimientos anormales, pero no son de

origen epileptiformes o por descarga del SNC. Estos son mas numerosos pero

difíciles de diferenciar con las convulsiones epilépticas y no obedecen al

tratamiento con drogas anticonvulsivantes.

 INCIDENCIA

La frecuencia de convulsiones en la población general es de 4-8%. La incidencia

de epilepsia, referida al número de nuevos casos, es de 1000 a 100.000 por año.

La prevalencia de epilepsia, es decir el número de casos con epilepsia activa en la

población infantil, alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes. Un 80% del total de las

epilepsias se inician antes de los 15 años.

 CLASIFICACION

Las convulsiones pueden ser clasificadas de varias maneras, teniendo en cuenta:

la etiología, presentación clínica, edad de aparición, o una combinación de éstas.

La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981, propuso una clasificación

internacional de las convulsiones epilépticas, considerando tres factores:

manifestaciones clínicas, electroencefalografía ictal (durante la crisis) y

electroencefalografía interictal (entre las crisis). Esta clasificación consta de cuatro

subdivisiones generales:

Crisis parciales (de comienzo focal)

Crisis generalizadas (bilateralmente simétricas)

Crisis inclasificables (no hay información suficiente o no entran en las

dos primeras categorías, como por ejemplo las convulsiones

neonatales) y un cuarto grupo de:

Convulsiones misceláneas, que considera otras entidades, tales

como crisis cíclicas, crisis desencadenadas por fatiga, alcohol,

emociones, reflejos, etc.)

Las convulsiones PARCIALES (focales), son aquellas en que el primer signo

clínico y electroencefalográfico indica una activación neuronal inicial de una parte

de un hemisferio cerebral. Si la conciencia no se altera, se clasifica como parcial

simple. (Epilepsia rolándica). Si el paciente no responde normalmente al estímulo

aplicado, se denomina parcial compleja (Epilepsia temporal). Estas últimas, a su

vez, pueden comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde su inicio

presentar alteración de conciencia. Las convulsiones focales, pueden también

generalizarse secundariamente. A su vez, las convulsiones se subdividen según

su sintomatología predominante, en: motoras (versivas), somatosensoriales

(gusto), autonómica (sensación epigástrica), psíquica ("déjà-vu").

Las convulsiones GENERALIZADAS son aquellas en que los signos clínicos y

electroencefalográficos indican compromiso hemisférico bilateral. La alteración de

conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son generalizados. Éstas

a su vez se subdividen en ausencias (típica y atípica), mioclónicas, clónicas,

tónicas, tónico-clónicas y atónicas.

Las convulsiones INCLASIFICABLES comprenden aquéllas que no pueden ser

enumeradas por información inadecuada o incompleta o no entran en las

categorías previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.

Las convulsiones MISCELANEAS son aquellas convulsiones epilépticas que

ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo: ataques cíclicos, como los

relacionados a los períodos menstruales o al ciclo sueño-vigilia; ataques

provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones; ataques

desencadenados por estímulos sensoriales (denominados convulsiones reflejas).

Cuando se produce una convulsión de larga duración (>30 minutos), o repetida,

sin recobrar conciencia entre los ataques, se señala como ESTADO EPILEPTICO.

Éste puede ser focal o generalizado.

Existen crisis OCASIONALES o únicas, las cuales son provocadas por una

patología transitoria, con lo cual después de la recuperación de la salud no

vuelven a presentarse. En la mayoría son generalizadas y son una entidad

totalmente diferente de la epilepsia, (Tabla 6)

Mención especial merecen las provocadas por el componente coqueluchoídeo de

la vacuna triple, las provocadas durante el curso de la shigellosis y las

convulsiones febriles.

 

ALTERACIONES PAROXISTICAS NO EPILÉPTICAS

No existe una clasificación para los fenómenos paroxísticos de naturaleza no

epileptiforme. Ellos son muy frecuentes y es un constante diagnóstico diferencial

que se debe realizar frente a las convulsiones. Tienen una gran importancia ya

que si se confunden con epilepsia, aparte de la preocupación paterna y del rótulo

de epilepsia, los niños son expuestos a drogas potencialmente tóxicas. Los

principales cuadros paroxísticos son los que aparecen en la Tabla 4.

Las APNEAS EMOTIVAS ocurren en un 4% a 5% de los niños. Existe historia

familiar en un 25% de ellos. Dos tercios de los pacientes presentan apneas

cianóticas, un 20% tienen apneas pálidas y el resto presenta ambos tipos. La edad

de presentación es entre los 8 meses y los seis años, con un máximo entre el

primer y segundo año de vida. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo,

frustración y angustia. Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrán síncopes

posteriormente. En el tipo cianótico, el niño detiene su respiración al prolongar y

retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotonía) y pierde el

conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones (hipertonía

con opistótono e incluso clonías). En las pálidas, el niño pierde la conciencia

rápidamente después del sufrir el estímulo, con muy poco llanto. Al contrario de la

epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de los

movimientos. El EEG es normal. El electrocardiograma, muestra bradicardia. El

pronóstico es excelente.

El SINCOPE o desmayo, es un hecho común en los escolares y adolescentes. Es

consecuencia de una disminución de la perfusión cerebral y los hechos

precipitantes son: alzamiento rápido de una a otra posición, posición de pie

prolongada, dolor y miedo. Los pacientes presentan, en los segundos previos al

desmayo: mareos, palidez y disminución de la nitidez en la visión. A esto sigue

una pérdida transitoria de la conciencia y del tono muscular, de no más de 1 a 2

minutos de duración. Inhabitualmente se observan algunas clonías de las

extremidades. El EEG es normal.

Los TERRORES NOCTURNOS, aparecen generalmente en niños entre 2 y 5

años, durante el sueño no-REM, dentro de la primera mitad de la noche. Se

caracterizan por un brusco estado de agitación y miedo, gritos, cara de espanto,

hiperpnea y falta de respuesta a los estímulos. El niño parece despierto, con los

ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicárdico y no puede ser consolado. Los

episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal.

Las PESADILLAS, sobrevienen durante la etapa de sueño paradójico o REM; son

parecidas a los terrores nocturnos, pero se presentan en niños mas grandes, (8 a

10 años), los que generalmente recuerdan estos episodios al día siguiente.

Las MIOCLONIAS DEL SUEÑO, consisten en una o varias sacudidas musculares

ya sean focalizadas o masivas, que se presentan en el momento de iniciar el

sueño.

El SONAMBULISMO, se presenta durante el sueño profundo no-REM. El paciente

es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos (vestirse,

comer). No obedece órdenes y si es despertado, presenta una amnesia del

episodio.

La NARCOLEPSIA, se caracteriza por fenómenos de irresistibles deseos de

dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. El 50% de los

narcolépticos, tienen sus primeros síntomas durante la adolescencia. Existe una

excesiva somnolencia durante el día (manejando, leyendo, caminando,

conversando), con frecuentes siestas que duran de uno a diez minutos, las cuales

reconfortan al paciente. La polisomnografía y el test de latencia múltiple son los

estudios de elección.

Las PSEUDOCONVULSIONES no son raras en adolescentes y son de difícil

diagnóstico. En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompañan de

trastornos psiquiátricos o del comportamiento, como es la histeria. Son más

frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos específicos o en

la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o

relajación de esfínteres, sin sueño post ictal y presencia de movimientos

convulsivos atípicos. Las crisis son espectaculares, con movimientos

desordenados o rítmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a párpados

que ofrecen resistencia al tratar de abrir. La duración es variable, pero en general

prolongada (15 a 30 minutos) y las situaciones de stress las desencadenan. El

EEG es normal. Se pueden inducir y mientras mas temprano se haga el

diagnóstico, el pronóstico es mejor.

Las CONVULSIONES FEBRILES ocurren en niños de 6 meses a 4 años que

tienen una predisposición genética a presentar convulsiones con temperaturas

iguales a, o mayores de 38.5 C . En alrededor de un 30%, existe el antecedente

familiar de convulsiones febriles o de epilepsia. Por definición, el origen de la

fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una infección de las

vías respiratorias altas. Se caracterizan por ser tonico-clónicas o atónicas,

generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que

duren más de 20 minutos, constituyendo un ESTADO EPILEPTICO, el cual puede

dejar secuelas neurológicas definitivas. En general, la fiebre no es detectada antes

de la crisis. Las convulsiones se dividen en simples o complejas (Tabla 5). Las

complejas se caracterizan por: presentarse en pacientes con déficit neurológicos

previos, antedecentes de epilepsia familiar, crisis unilaterales o con una duración

mayor de 10 a 15 minutos. El EEG es generalmente normal. En alrededor de un

40% de los casos se observa una segunda crisis, siendo lo más frecuente dentro

del año siguiente. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los niños.

En la mayor parte de los pacientes, el pronóstico es excelente, desapareciendo

espontáneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 años. Un 2 a 3% de estos niños,

serán epilépticos. A todo paciente con una primera convulsión febril, se le deberá

realizar una punción lumbar, para descartar una meningitis. El tratamiento

preventivo por 2 años o hasta los 4 años, se hará en todo paciente que presente

dos o más convulsiones febriles simples o una compleja. El medicamento más

utilizado es el fenobarbital: 3 a 4 mg/kg/día (en dos dosis). El ácido valproico es

menos utilizado; la dosis es de 30-60 mg/kg/día (en tres dosis). También se

emplea el diazepam por la vía intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis. Es muy importante que

los padres estén atentos a los episodios febriles y administren en forma precoz y

en correctas dosis los antipiréticos.

 SU MORFOLOGÍA:

1. Tónicas: se caracterizan por rigidez e hipertonia en los miembros.

2. Clónicas: hay movimientos rápidos en forma de sacudidas.

3. Tónico-clónocas: son mixtas.

Mezclando estos cinco tipos obtenemos todas las variantes que se describen a

continuación:

Tónicas generalizadas.

Se manifiestan por rigidez e hipertonía de todo el cuerpo. Con frecuencia se

produce apnea y cianosis. Suelen aparecer en la tetánia por hipocalcemia y en las

hemorragias intracraneales del RN.

Clónicas.

Se producen movimientos rápidos en forma de sacudidas de uno o varios

miembros del cuerpo, por alternancia de contracción y relajación. Se diferencian

en focales y generalizadas según se afecte un solo miembro o las cuatro

extremidades.

Tónico-Clónicas.

Tras una primera fase de hipertonía que dura unos segundos aparecen

movimientos clónicos que son más manifiestos en extremidades. En la cara, los

movimientos tónico-clónicos se manifiestan en forma de muescas, guiños,

desviaciones de la boca o de la mirada.

Puede existir relajación de esfínteres con emisión involuntaria de heces y orina.

Tras la crisis aparece un periodo de estupor o somnolencia que en los niños suele

ser de menor duración que en los adultos.

A veces, tras la crisis, puede presentar una hemiplejía.

Hipotónicas.

En lugar de rigidez aparece laxitud y disminución del tono muscular del cuerpo. No

se debe confundir con las lipotimias o desmayos.

Mioclónicas.

Son intensas sacudidas a modo de descargas eléctricas, sin perdida de

consciencia, que afectan a tronco y extremidades en forma de estremecimientos

repetidos. Los ataques se presentan casi siempre por la mañana cuando el

paciente se despierta.

Convulsiones mioclónicas

Este tipo de convulsiones consiste en un movimiento rápido o una sacudida

brusca de un conjunto de músculos. Tienden a producirse con una cierta

frecuencia, es decir, pueden ocurrir varias veces en un día o durante varios días

seguidos.

 ENFRENTAMIENTO Y MANEJO

Es necesario realizar:

1. Una buena historia anamnéstica (personal y familiar)

2. Un acucioso examen físico y neurológico.

3. Petición razonable de exámenes de laboratorio, según indiquen la

historia clínica y el examen físico. Entre éstos cabe destacar:

electrocardiograma, electroencefalograma, estudio de reflujo

gastroesofágico (ph esofágico), electrólitos plasmáticos,

polisomnograma, TAC cerebral o resonancia magnética nuclear,

Monitoreo Video-electroencefalográfico, evaluación psicológica.