Copia de screening ccr i 2010

GUÍA DE RECOMENDACIONES

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL

SEPTIEMBRE 2010

Programa Nacional de Consensos Inter-sociedades

Servicio de Gastroenterología y Hepatología

Hospital Provincial del Centenario

Dr Orlando Ruffinengo

Academia Argentina de Cirugía

Asociación Argentina de Cirugía

Asociación Argentina de Oncología Clínica

Asociación Médica Argentina

Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires

Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva

Federación Argentina de Gastroenterología

Sociedad Argentina de Cancerología

Sociedad Argentina de Coloproctología

Sociedad Argentina de Gastroenterología

Sociedad Argentina de Patología

Sociedad Argentina de Radiología

Instituto de Estudios Oncológicos - Academia Nacional de Medicina

Instituciones Participantes

El CCR es la neoplasia mas frecuente del tubo digestivo

Tercer lugar en incidencia en hombres y mujeres

Segunda causa de muerte por cáncer

CÁNCER COLORRECTAL

CÁNCER COLORRECTAL

Sobrevida a 5 años

Enfermedad localizada 90 %

Enfermedad regional 68 %

Metástasis a distancia 10 %

CÁNCER COLORRECTAL

Disminución de Incidencia y Mortalidad

Disminución a la exposición de factores de riesgo

Efecto del screening en la detección precoz

Prevención a través de la polipectomía

Mejoría en las alternativas de tratamiento

Liberman – Gastroenterology 2010

Variables que pueden contribuir a disminuir la mortalidad

Reemplazo hormonal posmenopausia decadas 70-80

Incremento en el uso de AAS en enfermedad cardiovascular

Utilización de AINES para trastornos musculoesqueléticos

CÁNCER COLORRECTAL

Un porcentaje importante de personas > de 50 años presentan pólipos

> 50% de los pólipos son adenomatosos

El tamaño y la histología definen su progresión

Pólipo Avanzado

Pólipo > de 10 mm

Displasia de alto grado

Componente velloso

CÁNCER COLORRECTAL

El Objetivo del screening de CCR es reducir la mortalidad

mediante la disminución en la incidencia

de enfermedad avanzada

OBJETIVOS DEL SCREENING

Establecer una población apropiada

Detectar una patología importante

Hallar una lesión en un estadío curable

Aceptada por el paciente

Contar con metodología de alta calidad

CÁNCER COLORRECTAL

Afecta por igual a hombres y mujeres

El 75% de los CCR son esporádicos

Tiene una lesión preneoplásica definida

El diagnóstico temprano permite un alto índice de curación

Gualdrini - Acta Gastroenterológica 2005

FH 15-20 %HNPCC 5%FAP 1 %IBD 1%

SporadicAverage risk

~ 75 %

SCREENING CÁNCER COLORRECTAL

Población de riesgo promedio


Test de Screening Ideal

Seguro

No Invasivo

Elevada sensibilidad

Costo-Beneficio


Tests para detección de CCR

gSOMF

Test Inmunoquímico

sDNA

Tests para detección de pólipos y cáncer

Sigmoidoscopía

Colonoscopía

Colon por enema doble contraste

Colonoscopía VirtualConsenso AGA - Gastroenterology 2008


Tests no Invasivos

Menos probabilidad de detectar cáncer que los invasivos

Deben ser repetidos a intervalos regulares para ser efectivos

Si el test es anormal requiere un test invasivo

Limitaciones


Test de Sangre Oculta (Guayaco)

4 TCA de población asintomática

Reducción de la mortalidad 15 – 33 %

Se sugiere utilizar test no rehidratado

Utilizar 3 muestras de materia fecal

Las muestras no deben ser recogidas por tacto rectal

Realizar test anual después de un resultado negativo

Ante un Test positivo se debe indicar colonoscopía


Test de Sangre Oculta (Inmunoquímico)

Anticuerpos específicos para globina en heces

No requiere dieta ni restricción de drogas

Presenta una sensibilidad superior a Test de Guayaco

Mayor costo

Considerado un test alternativo

D. Lieberman-American Journal of Medicine 2006


Test de ADN en Materia Fecal

Aceptable sensibilidad para cáncer

Baja sensibilidad para adenomas

Requiere de una sola muestra

Existen datos insuficientes para definir el intervalo

Evalúa la presencia de alteraciones en el ADN


Test de ADN en Materia Fecal

Estudio Pacientes Sensibilidad Especificidad

Ahlquist, 2000 22 91% 93%

Syngal, 2002 38 68% ------

Imperiale, 2003 2507 52% 95%

15% (adenomas avanzados)

Itzkowitz, 2007 87,5% 82%

Programa de screening en 906 personas de 40 a 49 años

Imperiale et al - N Engl J Med 2002

Presentaron lesiones el 21.1 %

No se detectó cáncer en los pacientes estudiados

Pólipos hiperplásicos 10 %Adenoma tubular 8.7 %Lesiones avanzadas 3.5 %

El bajo porcentaje de lesiones en este grupo etario

avala las actuales recomendaciones en cuanto a la edad de comienzo

del screening en personas de riesgo promedio.


SCREENING CÁNCER COLORRECTALColon por Enema por Doble Contraste


Colon por Enema por Doble Contraste

No existen datos de efectividad en screening poblacional

NPS: identifica menos del 50% de pacientes con pólipos

Baja sensibilidad para pólipos menores de 10 mm


SIGMOIDOSCOPÍA

Permite visualizar la mucosa hasta los 60 cm de margen anal

Preparación con enemas evacuantes

No requiere sedación

Tiempo de realización de 10-15 min.

Un resultado positivo implica efectuar colonoscopía


SIGMOIDOSCOPÍA

Sensibilidad

Experiencia y habilidad del operador

Limpieza de la mucosa examinada

Ausencia de visualización de colon proximal


ESTUDIO DE CASOS CONTROL

Selby et al. - N Eng J of Med 1992

Screening con sigmoidoscopía

puede reducir la mortalidad por CCR

Un intervalo de 10 años

fue igualmente eficaz que intervalos menores


Rex et al.- Gastroenterology 1996

Incidencia de neoplasia 5 años después de un screening

colonoscópico negativo en personas de riesgo promedio

Avala la idea de ampliar los intervalos entre exámenes mas allá de los 5 años

No se observó cáncer, displasia severa o histología vellosa

SigmoidoscopíaCada 5 años

Calidad de la preparación

Profundidad de inserción

La tasa de complicaciones después de una sigmoidoscopía es baja,

inferior a la reportada para colonoscopía.

Levin et al - Gastroenterology 2002


SIGMOIDOSCOPÍA

Complicaciones

COLONOSCOPÍA DE ALTA CALIDAD

Debe llegar a ciego

Preparación intestinal adecuada

Tiempo de retiro de 6-10 minutos

http://www.gastrointestinalatlas.com/Colonoscopy2.mpg


Colonoscopía

Ausencia de trabajos randomizados en gran escala

Adherencia a las recomendaciones y preferencia del paciente

Riesgo de complicaciones

Costo - Efectividad

Entrenamiento colonoscópico no homogéneo

La colonoscopía presenta una elevada precisión para detectar adenomas

y su remoción mediante polipectomía reduce la incidencia de CCR

en un 76 % a 90 %.

La colonoscopía evalúa el colon completo y la visualización de neoplasias

es al menos tan efectiva como la sigmoidoscopía.

La colonosocopía fue la intervención final en estudios de screening con

SOMF que demostró una significativa reducción en la incidencia y

mortalidad por CCR .


Cumulative Incidence of Colorectal Cancer inThe National Polip Study Cohort

0 1 2 3 4 5 6 7 80

1

2

3

4

5

No. Expected fromMayo Clinic data

No. Expected fromSt. Mark’s data

No. Expected fromSEER data

No. Observed

Years of Follow-up

Cu

mu

lati

ve I

nci

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f C

olo

rect

al C

ance

r (%

)

Winawer - N Eng J Med 1993


Neoplasia avanzada distal se asoció a mayor riesgo de NAP

Edad avanzada y sexo masculino se asociaron

a mayor riesgo de NAP

Un 50 % de los pacientes con NAP no presentaron lesión distal


COLONOSCOPÍA

Falla en la detección de adenomas

Significativo porcentaje de adenomas < 1cm no visualizados

Más de un adenoma en el primer examen, se asoció a mayor probabilidad

de adenomas en el segundo

Adenomas de colon derecho fueron mas a menudo no visualizados

Rex et al – Gastroenterology 1997


Lesiones planas y deprimidas

Rembacken et al - Lancet 2000

Incidencia del 12 %

Displasia severa o carcinoma invasor fue mas frecuente en lesiones

deprimidas y planas mayores de 1 cm


CromoendoscopíaDetección de lesiones adenomatosas y no-adenomatosas

Kiesslich et al.- Endoscopy 2001

Tipo I y II cambios benignos

Tipo III-V cambios displásicos o malignos

Pit patternclassification

La visualización de la estructura mucosa permitió diferenciar entre lesiones hiperplásicas y adenomatosas

Sensibilidad 92 % Especificidad 93 %

Narrow Band Imaging

y Magnificación


COLONOSCOPÍA

Complicaciones

Mortalidad de 0,3 casos por cada 1000 exámenes

Tasa de perforación o hemorragia es de 1-5 por 1000

Infecciones

Asociadas a sedación

Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en procedimientos terapéuticos


Colonoscopía Costo - Efectividad

Sonnenberg – Annals of Internal Medicine 2000

La colonoscopía cada 10 años como estrategia de screening representa

un alternativa costo-beneficio, porque reduce la mortalidad por CCR

con un relativo bajo incremento de costos.

Colonoscopía

Virtual

Screening CCRColonoscopía Virtual

J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005

Ventajas

Tiempo de examen corto

No requiere sedación

Menos complicaciones

Permite visualizar ambos lados de los pliegues

Localizar lesiones con mayor precisión

Visualiza colon proximal ante colonoscopía incompleta

Permite detectar enfermedad extracolónica (4,5-16%)

Desventajas

Requiere una excelente preparación intestinal

Desagradable distensión abdominal

Exposición a radiación

Presencia de falsos positivos

Dificultad en la detección de pólipos planos

Alto costo

Screening CCRColonoscopía Virtual

J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005


Colonoscopía Virtual

Sensibilidad del 90% para lesiones > de 10 mm y

Sensibilidad del 78-88% para lesiones > de 6 mm

La CV presenta una tasa de detección de CCR y adenomas

> de 10 mm similar a la Colonoscopía

Consenso AGA - Gastroenterology 2008

Opción aceptable para screening de CCR


Adultos de riesgo promedio comenzar a los 50 años

Intervalo incierto, sería razonable cada 5 años

Pólipos > 6 mm deben ser evaluados por colonoscopía

El manejo de pólipos < 6 mm es controvertido

La CV debería indicarse en personas que desisten de la

colonoscopía o aquellos que no son candidatos


Recomendaciones

Guía española de prevención de CCR 2009

Las pruebas de SOMF son eficaces

La detección de Guayaco anual es mas efectiva que la bianual

Los test inmunoquímicos son mas sensibles que las pruebas de Guayaco

La sigmoidoscopía es considerada una prueba eficaz

El intervalo entre estudios debe ser de 5 años

La detección de un pólipo adenomatoso distal requiere de una colonoscopía


Recomendaciones

La colonoscopía es una prueba eficaz que debe ser considerada en screening

Un intervalo de al menos 10 años, con sedación y estudios de alta calidad

El CEDC no debería considerarse en el screening

La colonoscopía virtual no debería ser considerada en screening de CCR

Guía española de prevención de CCR 2009


COLONOSCOPÍA CADA 10 AÑOS

SIGMOIDOSCOPÍA CADA 5 AÑOS

COLONOSCOPÍA VIRTUAL

SANGRE OCULTA EN MF ANUAL

COLON POR ENEMA DC

VIGILANCIA

POST POLIPECTOMÍA

Consenso - Gastroenterology 2006

Vigilancia Post Polipectomía

1970 Seguimiento colonoscópico anual

1993 NPS Examen colonoscópico a los 3 años

1997 Reunión de consenso reafirma el seguimiento a 3 años

2003 Colonoscopía como único examen de seguimiento

Estratifica en grupos de bajo y alto riesgo

30-50 % de las personas mayores de 50 años tienen 1 o mas pólipos adenomatosos

Un número significativo de individuos con pesquisa basal para CCR serían potenciales

candidatos a vigilancia

La vigilancia debería constituir una indicación común para la realización de colonoscopía

La colonoscopía debe constituirse en el único método de seguimiento

La vigilancia endoscópica permite la remoción de lesiones sincrónicas no visualizadas previamente

y la extirpación de adenomas y cánceres metacrónicos

Colonoscopía de alta calidad

• Llegada a ciego

• Tiempo adecuado de retiro

• Preparación colónica

Estratificación de Riesgo para la indicación de Colonoscopía

Características de adenomas basales

Número

Tamaño

Histología

Adenomas proximales

Estratificación de Riesgo para la Indicación de Colonoscopía

Otros factores de riesgo

Edad

Antecedentes familiares de pólipos y cáncer

Historia de adenomas en edad temprana

Recomendaciones de Vigilancia Postpolipectomía

Pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares < 1 cm con DBG - Bajo Riesgo

Pacientes con 3-10 adenomas o 1 adenoma > 1 cm o adenoma con características vellosas o displasia de alto grado – Alto riesgo

Pacientes con mas de 10 adenomas (Evaluar Sindrome Familiar)

Adenomas sésiles removidos en fragmentos

Colonocopía 5 o 10 años

Colonoscopía 3 años

Intervalos < 3 años

Colonoscopía 2-6 meses

Pólipos Hiperplásicos

No existen evidencias de mayor riesgo para pólipos aislados y distales

Variante histológica de adenoma aserrado

Sindrome de Poliposis Hiperplásica

Mayores de 1 cm

Sésiles

Proximales

Colonoscopía 10 años

Consideraciones Generales

La colonoscopía debe ser de alta calidad

Se debe repetir la endoscopía ante la evidencia de resección incompleta o mala preparación

Los médicos endoscopistas deberían establecer recomendaciones claras a médicos de atención primaria acerca del intervalo

No es de buena práctica la realización de SOMF en pacientes bajo vigilancia

Nuevas tecnologías tales como NBI y Colonoscopía Virtual actualmente no están indicadas durante la vigilancia

La discontinuidad de la vigilancia debiera ser considerada en pacientes con seria comorbilidad con menos de 10 años en la expectativa de vida

CANCER COLORRECTAL

Vigilancia Post Resección CCR

Guidelines Gastroenterology 2006


► Detección de recurrencia precoz

► Detección de lesiones metacrónicas



Quienes se benefician?

Resección endoscópica estadío I

Resección quirúrgica estadíos II Y III

Estadío IV con MTS aisladas hepática o pulmonar



Cáncer de colon y recto estadío IV no resecables

No realizar vigilancia endoscópica

Baja chance de sobrevida

Riesgo de la vigilancia supera al potencial beneficio

Rol inicial de la colonoscopía es asegurar la ausencia de neoplasias sincrónicas

Colonoscopía debe evaluar todo el colon en el

paciente con diagnóstico compatible con CCR

Lesiones no obstructivas

Lesiones obstructivas Colon por Enema por Doble Contraste


Colonoscopía Intraoperatoria

Colonoscopía 3-6 meses



Vigilancia endoscópica intensiva

(Intervalos menores de 1 año)

No mostraron beneficios

en la sobrevida

TCR - Metaanálisis

Baja tasa de recurrencia luminal y de la anastomosis

La presencia de recurrencia se asocia a enfermedad no resecable



Colonoscopía al año

Colonoscopía a los 3 años

Colonoscopía a los 5 años

Resección anterior baja asociada a 45%

Escisión mesorrectal total 10%

Neoadyuvancia con quimioradioterapia 2,4%


Cáncer de Recto

RECURRENCIA LOCAL



Períodos cortos de vigilancia

Cáncer de Recto

Sigmoidoscopía

Cada 3-6 meses durante los primeros 2 años

Muchas Gracias

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