Capítulo 3 • Corazón y Arterias Coronarias 61

3CAPÍTULO

Hamid R. Mojibian,Cylen Javidan-Nejad y

Kostaki G. Bis

Corazón y Arterias Coronarias

61

n Preparación del paciente.n Consideraciones técnicas para la tomografía computarizada.n Consideraciones técnicas para la resonancia magnética:

instrumentación y secuencias de pulso.

n Planos en el registro de imagen.n Peligros latentes de diagnóstico y variantes: valoración funcional

y cuantificaciones de las arterias coronarias.

El registro imagen cardiaca es única en cuanto a que esta implica la participación activa del radiólogo en todo los pasos que se siguen para la obtención de la imagen diagnóstica, tal como la preparación del paciente, los barridos, el procesamiento posterior de la imagen y la interpretación. Imagínese una estructura en movimiento en una po-sición anatómica no convencional que no sea familiar para muchos de los tecnólogos en radiología, quienes se sienten más confiados al enfrentar imágenes diagnósticas de órganos sin movimiento en los planos estándar axial, coronal y sagital. El constante latido del corazón genera un movimiento complejo del órgano en el espacio, suscitando la necesidad de un portal electrocardiográfico y medidas extra para mejorar la resolución temporal de la imagen, a fin de adquirir imáge-nes diagnósticas. La anatomía compleja, especialmente en enfermedad cardiaca congénita compleja reparada, y el papel cada vez mayor de las imágenes diagnósticas en la preparación y tratamiento de los pacien-tes con enfermedad cardiaca genera un compromiso más cercano por parte del radiólogo, quien podría diagnosticar enfermedades antes de completar el estudio, en ocasiones guiando al registro adicional de una imagen diagnóstica y sus secuencias, lo cual no tendría que planearse cuando se haga el protocolo para el estudio. Por lo tanto, se hace ne-cesario un entrenamiento avanzado para el radiólogo y el tecnólogo, con el fin de abordar varios aspectos involucrados en la obtención de imágenes diagnósticas del corazón mediante el uso de angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética. Afortunada-mente, se ha llegado a disponer de varias fuentes excelentes en estos últimos años para enseñar los principios básicos de la tomografía com-putarizada cardiaca y de la resonancia magnética. En este capítulo, evitaremos tales repeticiones y nos enfocaremos en las consideraciones médicas y técnicas, lo cual podría inducir a unas imágenes mejoradas del diagnóstico y una menor incidencia de artificios y peligros laten-tes. El capítulo se divide en tres secciones principales: preparación del

paciente, peligros latentes diagnósticos y variantes: también se discuti-rán la anatomía y sus variantes normales (Fig. 3.1 a 3.3).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La tomografía computarizada cardiaca se utiliza cada vez más en la valoración de los pacientes con probabilidad pretest intermedia en el diagnóstico diferencial de la enfermedad aterosclerótica corona-ria, además de su papel preexistente en la valoración de la anatomía cardiovascular en el contexto de la enfermedad cardiaca congénita, sospecha de arterias coronarias anómalas y las venas cardiacas pre- y post ablación, valoración de las masas cardíacas y pericárdicas y el diagnóstico de pericarditis constrictiva y otras enfermedades pericár-dicas. La selección y preparación del paciente son los dos factores más importantes que determinan la calidad diagnóstica de la tomografía computarizada del corazón y de las arterias coronarias (Fig. 3.4) (1).

La angiografía por tomografía computarizada del corazón con el propósito de valorar la enfermedad aterosclerótica coronaria requiere un portal de ecocardiografía retrospectivo o futuro y se requiere de una alta resolución espacial mediante la utilización de un pitch (re-lación de paso en el barrido espiral) muy bajo y la colimación más fina, lo cual genera una dosis de radiación relativamente más alta. En consecuencia, se debe tener gran criterio al decidir en qué paciente realizar una angiografía coronaria por tomografía computarizada. Para propósitos distintos de diagnosticar enfermedad aterosclerótica coro-naria, se puede realizar un diagnóstico de tomografía computarizada o angiografía por tomografía computarizada sin trazado electrocardio-gráfico o el empleo de un protocolo que implique un pitch más alto, una colimación más densa y un trazado electrocardiográfico a futuro, si alguna de las exploraciones permite tal técnica.

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A

B

Figura 3.1. A: apéndice auricular izquierdo (flecha), vena pulmonar del lóbulo superior derecho (flecha curva), bronquio lobular inferior izquierdo (LLB), apéndice auricular derecho (RAA), arteria coronaria descendente anterior izquierda (lad), orificio de salida ventricular derecho(rvot), arteria coronaria derecha (rca), auricula izquierda(la), vena pulmonar superior iz-quierda (lspv), aurícula derecha (ra), vena pulmonar inferior derecha(ripv), vena pulmonar inferior izquierda (lipv), pericardio (cabezas de flecha), arteria coronaria circunfleja izquierda (lcx), orificio de salida ventricular iz-quierdo (lvot). B: Septum primum (sp), fosa oval (fo), ventrículo izquierdo (lv), ventrículo derecho (rv), válvula tricúspide (tv), orejuela anterior de la válvula mitral (amv), orejuela posterior de la válvula mitral (pmv), músculo papilar anterolateral (apm), músculo papilar posteromedial (ppm), seno co-ronario (cs), vena ácigos (av), vena cava inferior (ivc), vena cardiaca media (mcv), arteria coronaria descendente posterior (pda), vena hemiácigos (hav) y esófago (flechas curvas).

Para una tomografía computarizada con trazado electrocardiográ-fico, es importante una tasa cardiaca fija con una frecuencia menor a 65 latidos por minuto, cuando se emplea una exploración de tomo-grafía computarizada multi-detector de una sola fuente.

Esta se podría lograr mediante la utilización de betabloqueadores orales e intravenosos (2). El registro de imagen angiográfica por tomo-grafía computarizada de fuente dual implica una resolución temporal mucho más alta, requiriendo así que se haga aún más necesario un control agresivo de la frecuencia cardiaca para obtener un mismo nivel de exactitud diagnóstica (3). Debe tenerse en cuenta la posibilidad de

descartar la realización de una angiografía por tomografía computari-zada en pacientes con arritmias irregulares, donde no se podría lograr un trazado adecuado y donde las imágenes se degradarían por artificios. Durante las exploraciones con trazado a futuro, es aún más importante tener una tasa cardiaca baja y regular. Otros factores que también afec-tan adversamente la calidad diagnóstica de los exámenes son un índice de masa corporal alto y la calcificación de la arteria coronaria.

Para la angiografía coronaria por tomografía computarizada, se solicita al paciente que llegue por lo menos 1 hora antes del examen. Un médico o una enfermera recopilan de una manera breve la histo-

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B

B

Figura 3.3. Imágenes de representación volumétrica que muestran una anatomía coronaria dominante derecha. Principal izquierda (lm), descendente anterior izquierda (lad), primera diagonal (d1), circunfleja izquierda (lcx), arteria coronaria derecha (rca), rama descendente posterior (pda) y rama ventricular posterolateral (plv). La arteria circunfleja izquierda (lcx) discurre a lo largo del surco atrioventricular izquierdo (flecha).

Figura 3.2. Anatomía de eje corto. Imágenes de resonancia magnética en secuencia rápida espin- eco sangre negra y sus imágenes correspondientes en secuencia de cine con apnea en el plano de eje corto, las cuales se muestran en la base del corazón (superior a las dos imágenes en A), en el tercio me-dio (dos imágenes más abajo de A) del corazón y en el tercio apical (B) del corazón. Ventrículo izquierdo (Iv), ventrículo derecho (rv), miocardio anterior (ant), miocardio lateral (lat), miocardio inferior (inf), miocardio septal anterior (as), miocardio septal inferior (is), septum apical (aps), músculos papilares anterolaterales ((apm), músculos papilares postero-mediales (ppm) y orificio de la válvula mitral (mvo).

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Figura 3.4. La preparación y selección del paciente son esenciales para el logro de una calidad diagnóstica óptima en la tomografía computarizada y resonancia magnética cardiacas. En las imágenes superiores, los bloques de imágenes cambiadas entre sí son artificios característicos en escalón. Este artificio puede ocasionar una ECG fallida, arritmias y una clase de movimiento semejante al cardiaco, respiración, movimientos del paciente y la reconstrucción inadecuada. En casos de arritmia severa no se recomienda una angiografía por tomografía computarizada con trazado electrocardiográfico. La imagen de la esquina inferior izquierda muestra una gran cantidad de calcificación en la arteria coronaria, lo que limita severamente el valor diagnóstico de la angiografía por tomografía computarizada. En este caso, el valor de este estudio debe cuestionarse si será prudente o no seguir adelante con la fase de contraste en el examen, a fin de disminuir la dosis de radiación y la carga de contraste para el paciente. La imagen de la esquina inferior derecha muestra un examen no diag-nóstico ocasionado por un gran artificio de respiración, ya que el paciente no fue capaz de sostener su respiración debido a una EPOC severa. Una valoración física rápida pudo haber sido útil para reducir una dosis innecesaria de radiación en este paciente. La introducción de nuevos escáneres con capacidad de exploración de alto pitch y la opción de un examen torácico posterior eliminará potencialmente el requerimiento de apnea post inspiratoria para este tipo de exámenes.

ria clínica acerca de los problemas cardiovasculares, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), alergias y medicaciones co-rrientes. Es importante indagar acerca del uso del sildenafil (Viagra) tadalafilo (Cialis) o medicamentos semejantes, debido a la contrain-dicación con las nitroglicerinas sublinguales que se utilizan durante el

examen. Es útil realizar una electrocardiografía antes de dar el medi-camento. Los signos vitales se deben registrar antes, durante y después del examen. Se puede controlar la frecuencia cardíaca mediante la premedicación con betabloqueadores orales, tales como el metopro-lol de 50 ó 100 mg, una hora antes de la exploración, en la mayoría