CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y … · detectar intoxicación etílica, en muchos países...

CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y CONSUMO DE ETANOL, THC

Y COCAÍNA Estudio financiado por la D.G.T.

(Nº Exp.: 0100DGT21348)

NOVIEMBRE 2012

1

CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y CONSUMO DE ETANOL, THC Y COCAÍNA

(Nº Exp.: 0100DGT21348)

F. Javier Álvarez González Inmaculada Fierro Lorenzo M. Trinidad Gómez Talegón

3

ÍNDICE Pág.

ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

5

1. INTRODUCCIÓN 6

2. OBJETIVOS 10

3. MATERIAL Y MÉTODOS 11

4. RESULTADOS 15

4.1. Características de la muestra 15

4.2. Signos de deterioro observados 16

4.2.1. Signos observados y sustancia detectada: Cannabis/alcohol 18

4.2.2. Signos observados y sustancia detectada: Cocaína/alcohol

20

4.3. La observación de signos como test diagnóstico

22

4.4. Correlación entre los signos de deterioro observados y la concentración de sustancia determinada 24

4.4.1. Rangos de concentración establecidos

24

4.4.2. Correlación entre la concentración de etanol en aire espirado y presencia de signos en los conductores

26

4.4.3. Correlaciones entre la concentración de THC y cocaína en el fluido oral y presencia de signos en los conductores

27

4.5. Riesgo de presentar signos relacionados con la presencia de sustancias en el fluido oral 31

4.5.1. Riesgo de presentar signos: THC y/o alcohol

31

4.5.2. Riesgo de presentar signos: Cocaína y/o alcohol

34

5. DISCUSIÓN 36

6. CONCLUSIONES 39

7. APLICABILIDAD EN EL CAMPO DE LA SEGURIDAD VIAL 39

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40

5

ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AUC Área bajo la curva (del inglés, Area Under the Curve)

BACs Concentración de alcohol en sangre (del inglés Blood Alcohol Concentrations)

DE Desviación Estándar

DRUID DRiving Under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines (Proyecto europeo)

DUID Conducción bajo el efecto de sustancias ( del inglés Driving Under the Influence of Drugs)

E Especificidad

IC Intervalo de Confianza

IMMORTAL Impaired Motorists, Methods of Roadside Testing and Assessment for Licensing (Proyecto de investigación)

MDA 3,4-metilendioxanfetamina

MDEA 3,4-metilendioxietilanfetamina

MDMA 3,4-metilendioximetanfetamina

mg/l Miligramos por litro

ng/ml Nanogramos por mililitro

OR Odds Ratio

ROC Característica operativa del receptor (del inglés, Receiver Operating Characteristic)

S Sensibilidad

THC ∆9-Tetrahidrocanabinol

THC-COOH Ácido tetrahidrocanabinoico

VG Valor Global de la prueba diagnóstica

VN Verdaderos Negativos

VP Verdaderos Positivos

VPP Valor Predictivo Positivo

VPV Valor Predictivo Negativo

6

1. INTRODUCCIÓN

Las legislaciones vigentes en los diferentes países utilizan, fundamentalmente, tres

enfoques para determinar si un conductor, involucrado en un accidente o detenido en

un control rutinario, se encuentra bajo el efecto de sustancias. El primero de ellos es el

enfoque tradicional, el deterioro basado en el efecto de la sustancia. En el segundo, el

enfoque “per se”, hay dos diferentes versiones bien con tolerancia cero, o bien con el

establecimiento de unos límites de concentración de la sustancia y/o sus metabolitos

en la sangre o en otro fluido corporal, basados en evidencias científicas. El tercer

enfoque es una combinación de los anteriores, es ilegal conducir con sustancias en

concentración superior a un límite establecido y si además se observan signos de

deterioro se agrava la pena. En ambos casos del enfoque “per se”, la superación del

límite de concentración establecido supone una prueba legal, de que la capacidad para

conducir está deteriorada.

En teoría, la primera aproximación cumpliría mejor los objetivos de las leyes DUID, ya

que se observaría y se evaluaría la aptitud para conducir de cada uno de los

conductores, penalizando únicamente a los que tuvieran realmente afectada su aptitud

para conducir. La principal limitación de la observación de los signos de deterioro es la

carencia de métodos estandarizados de medida para la evaluación del deterioro

ocasionado por el consumo de drogas.

En 1998, la National Highway Traffic Safey Administration, publicó en su página web,

un informe final elaborado por Sturster y Burns a partir de los trabajos originales de

Burns y Moskowitz y de Tarp y cols. Dicho informe titulado, “Validation of the

Standardized Field Sobriety Test Battery at BACs Below 0.10%" ha sido utilizado como

un estándar de los tests de sobriedad de campo por los departamentos de seguridad

en todo EEUU. http://www.nhtsa.gov./people/injury/alcohol/sfst/introduction.htm

Aunque los tests de sobriedad de campo fueron originalmente concebidos para para

detectar intoxicación etílica, en muchos países este tipo de tests se han utilizado para

detectar el deterioro asociado al consumo de otras sustancia en los conductores. En el

caso concreto del cannabis, no existe un total acuerdo acerca de cuales son los signos

7

observables que revelan un deterioro asociado, específicamente, a su consumo y de la

magnitud de esta correlación.

Por otra parte, mientras algunos autores contemplan la posibilidad de establecer

límites legales para la conducción bajo el efecto de marihuana y otras drogas

(Grotenhermen et al., 2007), en la mayor parte de los países de Europa Occidental el

estándar es la "tolerancia cero". Ambas consideraciones pueden conllevar distintos

problemas tanto técnicos como legales. En un artículo recientemente publicado

(Dupont et al., 2012) se analizan varios de estos aspectos y se hace una

recomendación sobre el número de pasos que deben ser tenidos en cuenta en la

aplicación de los procedimientos para evaluar la conducción bajo el efecto de las

drogas, además, se propone avanzar hacia adelante en la promulgación de leyes sobre

drogas "per se". El argumento más convincente para la adopción de leyes “per se” fue,

previamente a su establecimiento, el que un conductor cuya capacidad para conducir

se encontrara deteriorada por el efecto de las drogas (sustancias ilegales) tendría una

probabilidad mucho más baja de ser procesado que otro conductor cuyo deterioro

fuera debido al consumo de alcohol (sustancia legal). Este dilema se planteó en varios

estados de EEUU, porque a pesar de existir ya una ley “per se” para el alcohol, no

existía forma práctica o legal de establecer una correlación entre el deterioro y el nivel

(concentración) para las sustancias controladas.

Utilización del fluido Oral

Durante la última década se ha incrementado el uso del fluido oral como matriz

alternativa para la detección de drogas de abuso. Esto ha sido debido a la necesidad

de disponer de un método rápido, sencillo y con la posibilidad realizar los análisis “in

situ”(Choo & Huestis, 2004). Las principales ventajas del fluido oral frente a otras

matrices es que el proceso de toma de toma de muestra es no invasivo (como ocurre

en el caso de la sangre) y tampoco supone el inconveniente de las muestras de orina

que deben ser tomadas bajo la observación de un agente, por lo que la toma de

muestra es mucho mejor aceptada por la gente en general y por los conductores en

particular. Además, la presencia de drogas en el fluido oral se correlaciona mejor con

el deterioro que la presencia de los metabolitos de drogas en orina(Gjerde &

Verstraete, 2011; Verstraete, 2005).

8

Desde que el fluido oral se convirtió en una matriz apropiada para explorar y

determinar la presencia de drogas, se han realizado sucesivos intentos de encontrar

una la relación fija o un factor de conversión entre la concentración de cada droga en

la sangre y en fluido oral. Las amplias variaciones interpersonales, generalmente no

permiten aplicar relaciones fluido oral/sangre para la mayoría de las drogas, por lo

tanto la concentración de drogas en el fluido oral no podría utilizarse para estimar, de

manera individual, la concentración de drogas en sangre con la suficiente precisión

(Crouch, 2005; Gjerde, Mordal, Christophersen, Bramness, & Morland, 2010; Vindenes

et al., 2012; Wille et al., 2009). Sin embargo en los estudios epidemiológicos, la

concentración de drogas en el fluido oral puede aportar una valiosa información. Los

resultados de estudios recientes muestran la posibilidad de estimar la prevalencia de

concentración de drogas en sangre entre unos límites dados, a partir de los resultados

obtenidos en los análisis de fluido oral(Gjerde & Verstraete, 2010) y la posibilidad de

estimar, en una población determinada, puntos de corte equivalentes en sangre y en

fluido oral para diferentes drogas. Para ello se plantea un modelo matemático de

regresión, entre los percentiles de concentración en fluido oral (variable dependiente)

para una población de individuos positivos en drogas, en función de los

correspondientes percentiles de concentración en sangre (variable predictora)(Gjerde &

Verstraete, 2011). Para calcular la ecuación de la regresión es necesario obtener

suficientes pares de concentración fluido oral/sangre entre los mismos participantes de

la población objeto de estudio (para THC y anfetamina se recomienda, al menos 80

pares). Además, es importante utilizar el mismo tipo de dispositivo para el fluido oral

en todos los participantes, ya que el dispositivo colector puede afectar a los resultados

analíticos (Crouch, 2005; Wille et al., 2009). La utilización de modelos de regresión en

este campo ofrece grandes posibilidades en la investigación y podría aportar una

valiosa información adicional a los controles de carretera, acerca del deterioro

producido por las drogas en la conducción.

Por otra parte, y previamente a la formulación de estos modelos de regresión,

Ramaekers y cols., habían observado una débil correlación entre la magnitud del

deterioro del rendimiento y la concentración de THC en el fluido oral o en el suero. Sin

embargo, apuntaron una prometedora posibilidad de establecer límites a los niveles de

deterioro, por comparación de la proporción de observaciones que mostraban

deterioro, o no, en función de la concentración de THC en la sangre o en el fluido oral

9

(Ramaekers et al., 2006). Utilizando este criterio, en un estudio llevado a cabo en

Noruega se estableció una correlación positiva concentración-efecto, entre la

concentración de THC en sangre y el deterioro observado, en un grupo real de

conductores arrestados por ser sospechosos de conducir bajo el efecto de sustancias

(Bramness, Khiabani, & Morland, 2010). Teniendo en cuenta los resultados de este

estudio y, por otra parte, la hipótesis de Gjerde y Verstraete (Gjerde & Verstraete,

2011) (según la cual en una población determinada sería plausible encontrar una

distribución similar entre las concentraciones de una determinada droga en el fluido

oral y en la sangre), también debería ser posible encontrar una correlación positiva

entre la concentración de THC en el fluido oral en una población de conductores y

algún signo del deterioro observado en la misma población.

Basándonos en los resultados de los estudios previos nuestra hipótesis es, que debe

ser posible encontrar una correlación entre la distribución de concentraciones de THC

en el fluido oral de una población de conductores y la prevalencia de conductores

afectados de algún signo de deterioro (o grupo de signos) asociado a los efectos del

THC.

10

2. OBJETIVOS

Los objetivos del presente trabajo son:

Explorar un test observacional como método para detectar deterioro en la

conducción producido por el consumo de sustancias (alcohol, THC y cocaína).

Investigar la especificidad de cada uno de los signos observados para

determinar la sustancia que originó el deterioro.

Investigar la posible correlación entre la concentración de THC y cocaína en el

fluido oral y la prevalencia de conductores en los que se observaron signos.

11

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Los datos analizados en este trabajo han sido extraídos de la base de datos española

generada para el Proyecto Europeo DRUID. Los controles de carretera comenzaron a

finales de julio de 2008 y finalizaron en agosto de 2009.

En los controles de carretera, los conductores fueron seleccionados de forma aleatoria.

El oficial de policía realizó una corta entrevista al conductor recogiendo datos acerca de

sus hábitos de bebida, su posible historial en el consumo de sustancias y su consumo

reciente. Los datos de los participantes en el estudio se recogieron de forma anónima

e incluyeron: fecha y hora del control, edad, género, tipo de vehículo, tipo de carretera

(urbana/rural), presencia o no de signos de deterioro (31 signos observables, posibles

indicadores de consumo de sustancias) auto-informe de consumo de drogas y, para los

que rechazaron participar en el estudio, la razón del rechazo. Los participantes en el

estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado.

Todos los conductores detenidos en los controles (rechazaran o no tomar parte en el

estudio) realizaron una prueba de alcoholemia en aire espirado y un test de dogas en

fluido oral “In-Situ”. Ambos test tuvieron carácter obligatorio. Tanto la petición

voluntaria para participar en el estudio, como la toma de muestra de fluido oral para el

análisis de confirmación, se realizaron mientras los conductores esperaban el resultado

de la prueba obligatoria “In-Situ”. La acertada secuencia en la recogida de información

y realización de las pruebas derivó en una muy baja tasa de rechazo(Houwing et al.,

2011).

Los agentes de tráfico recibieron formación específica para la observación de los signos

de deterioro. Los 31 signos observados comprenden siete “signos de actitud”, cuatro

de “aspecto corporal”, cinco de “expresión facial”, tres “signos del habla”, cuatro

“signos de coordinación” y ocho “signos oculares”. El informe era cumplimentado por el

agente de tráfico. Una batería de tests similar fue utilizada previamente en el proyecto

IMMORTAL (http://immortal.or.at/) aunque para este proyecto se han añadido algunos

signos. La validación del método de screening para detectar conductores bajo los

efectos de las sustancias, basado en la observación de los signos de deterioro, ha sido

12

establecida por comparación con los resultados obtenidos en el análisis del fluido oral

de los conductores.

Las muestras de fluido oral fueron tomadas con el dispositivo StatSureTM

Saliva•SamplerTM (Statsure Diagnostic Systems, Framingham, MA, USA), un colector

de fluido oral con una demostrada buena recuperación y estabilidad de las drogas en el

fluido oral durante el almacenamiento. Los tubos con las muestras de fluido oral fueron

enviadas al laboratorio de análisis permaneciendo refrigeradas durante todo el tiempo

entre 2 y 8ºC o congeladas si el tiempo de transporte era mayor de 24 horas. Todas

las muestras fueron analizadas dentro de las 36 horas posteriores a recolección. En

todas las muestra de fluido oral se realizó un screening de sustancias y posterior

análisis cuantitativo mediante LC-MS/MS(Concheiro, de Castro, Quintela, Cruz, &

Lopez-Rivadulla, 2008). Como parte del protocolo del proyecto DRUID, 23 sustancias

(entre medicamentos, drogas y algunos de sus metabolitos) fueron investigados en

cada muestra de fluido oral: Anfetamina, MDMA, MDA, MDEA, metanfetamina, cocaína,

benzoilecgonina, THC, THC-COOH, 6-acetilmorfina, codeína, metadona, medicamentos

hipnóticos y sedantes (zolpidem, zopiclona y flunitrazepam) y ansiolíticos (alprazolam,

clonazepam, diazepam, lorazepam, nordiazepam, oxazepam). Además en cada país se

eligieron, al menos, dos sustancias más para analizar, en el caso de España fueron,

amitriptilina, difenhidramina y levopromacina.

Todos los datos de los participantes en el estudio obtenidos, tanto en los controles de

carretera como los posteriores resultados de los análisis toxicológicos fueron incluidos

en una base de datos. Se registraron datos acerca de los signos de deterioro

(presencia o no) en 3271 conductores. Los 2855 casos analizados en el presente

estudio fueron seleccionados de dicha base de datos según se detalla a continuación.

Cada sustancia individual se consideró presente en la muestra, si fue detectada en el

análisis de confirmación, aunque fuera a nivel de trazas (concentración inferior al límite

de cuantificación). Este criterio se adoptó para garantizar, en la medida de lo posible,

que los signos observados no correspondían a efectos residuales debidos a la ingesta

de otra sustancia distinta de la que constituye, en cada caso, nuestro objetivo de

análisis. En el presente estudio se incluyeron: 253 casos en los que solamente se

detectó THC; 32 casos en los que se detectó conjuntamente THC y alcohol (y ninguna

otra sustancia); 166 conductores en los que se detectó cocaína y/o benzoilecgonina;

13

57 conductores en los que se detectó conjuntamente cocaína+alcohol; 201

conductores en los que solamente se detectó alcohol y 2146 conductores en los que no

se detectó ninguna sustancia en su fluido oral y en los que tampoco se detectó alcohol

en aire espirado. El resto de los conductores (416) fueron excluidos del estudio por

encontrarse otras sustancias o combinaciones de sustancias fuera del objeto de este

estudio.

En general, el grupo en el que no se detectaron sustancias se utilizará como grupo de

referencia en la comparación de los otros grupos en los que se detectaron sustancias

(THC solo, alcohol solo, THC+alcohol, cocaína, cocaína+alcohol), aunque en algunos

análisis se establecerán comparaciones con el grupo en el que se detectó solamente

alcohol u otros grupos.

Se considerará positivo en el test de signos, aquel conductor en el que se observó uno

o más de los 31 signos de deterioro del listado (Tabla 2). La fiabilidad del test

observacional (basado en los signos de deterioro observados) será evaluada

separadamente en cada grupo de conductores, calculando su sensibilidad,

especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y valor

global de la prueba o eficiencia de la prueba (VG), de acuerdo a los resultados

obtenidos en el análisis del fluido oral realizado en el laboratorio y, para el alcohol, de

acuerdo al análisis de alcohol realizado en aire espirado. Para este propósito se

establecerán como puntos de corte para considerar casos positivos: i) en el caso del

THC: una concentración igual o superior a 27 ng de THC en fluido oral, ii) para el

alcohol: una concentración >25 mg de etanol por litro de aire espirado y iii) para

cocaína: una concentración >170 ng/ml de cocaína o >95 ng/ml de benzoilecgonina.

La fiabilidad del test de detección de drogas “in-situ” (dispositivo Draëger 5000) será

igualmente evaluada de acuerdo a los resultados obtenidos en el análisis del fluido oral

realizado en el laboratorio.

Con el fin de investigar la posible relación entre la concentración de THC en el fluido

oral y los signos de deterioro observado (signos totales y/o diferentes grupos de signos

y/o signos individuales) establecimos unos intervalos (rangos) de concentración. Este

análisis se llevó a cabo con el grupo en el que se detectó solamente THC y los rangos

se establecieron con los puntos de corte de una curva ROC (Receiver Operating

14

Characteristic). Para la curva ROC se utilizaron los valores de concentración de THC en

fluido oral y consideraremos el test como positivo, cuando se observó al menos un

signo de deterioro. Los casos en los que la variable de cuantificación no presentaba un

nivel numérico (45 casos registrados como >200 ng/ml o >400 ng/ml) fueron

excluidos del análisis inicialmente. Una vez establecidos los rangos, estos casos fueron

incluidos en el rango superior en el superior. Una vez establecidos los rangos volvimos

a calcular la curva ROC con la nueva variable de concentración en rangos, con el fin de

observar el efecto de los casos no incluidos en el análisis previo (con la variable inicial

de concentración).

En los resultados se presentarán tablas de frecuencias para las variables categóricas y

la media ± SD (media ± desviación estándar) para las variables continuas. El test de la

chi-cuadrado de Pearson se utilizó con las variables categóricas, para las

comparaciones entre grupos y para probar la validez del test observacional de signos,

a la hora de detectar deterioro debido a la presencia de sustancias. Además, se utilizó

para valorar la asociación entre los rangos de concentración y el porcentaje de

conductores en los que se presentan signos. Las medias de las variables continuas

entre los diferentes grupos se contrastaron mediante el test de la t-Student.

La regresión logística por pasos sucesivos hacia adelante se utilizó para conocer el

riesgo de ser observado con signos de deterioro cuando alcohol y/o THC se presentan

en los diferentes rangos de concentración considerados. En el análisis se controlaron

los posibles efectos de confusión de las variables, edad (variable continua), género

(hombre/mujer), tipo de carretera (rural/urbana) y periodo (a: de lunes a viernes de

7:00 a 23:59 h; b: de martes a viernes de 0:00 a 6:59 h.; c: sábado/domingo/festivo

de 7:00 a 23:59 h. y d: sábado/domingo/lunes/festivo de 0:00 a 6:59 h.). En el análisis

se incluyeron todos los grupos excepto aquellos en los que se detectó cocaína.

La regresión logística por pasos sucesivos hacia adelante también se utilizó para

evaluar el riesgo de ser observado con signos de deterioro cuando se conduce bajo los

efectos de la cocaína y/o alcohol. Se controlaron las mismas variables que en el caso

anterior y para este análisis no se incluyeron los grupos en los que se detectó THC.

15

4. RESULTADOS

4.1. Características de la muestra

En la Tabla 1, se presentan las características generales de los conductores incluidos

en el estudio atendiendo al grupo de consumo de sustancias. El 81.5% de los

conductores participantes en el estudio son hombres y el 18.5% mujeres.

Excepto para el grupo en el que se detectó solamente THC, no se observan diferencias

significativas respecto al género, al comparar los demás grupos de conductores con

sustancias y el grupo en que no se detectó ninguna (Χ24=4.82; p>0.05). Existen

diferencias significativas entre el grupo en el que se detectó THC y, el grupo sin

sustancias (Χ2=16.66; p<0.0001), el grupo con alcohol solo (Χ2=4.29; p<0.05) y el

grupo en el que se detectó cocaína (Χ2=5.78; p<0.05).

La media de edad de los conductores en los que se detectó THC es similar (p>0.05) ya

se encuentre éste combinado o no con alcohol, y significativamente más baja (p<0.05)

que la media de edad de cada uno de los restantes grupos. La media de edad del

grupo en el que se detectó solamente alcohol es significativamente más alta (p<0.05)

que la del resto de los grupos.

Respecto a los diferentes periodos de tiempo en los que se llevaron a cabo los

controles, la distribución de casos es similar entre los grupos en los que se detectó

solamente THC, solamente cocaína y ninguna sustancia (Χ26=9.47; p>0.05). En

general es más frecuente encontrar alcohol o combinaciones con el alcohol en los

periodos nocturnos y más aún si además es fin de semana o día festivo.

En general, y salvo en grupo del THC solo, es más frecuente detectar conductores que

han consumido sustancias en zonas urbanas que en carreteras (Tabla 1).

16

Tabla 1. Características de la muestra de conductores analizada, agrupados según las sustancias detectadas. Grupos de conductores según las sustancias detectadas

Ninguna sustancia (N=2146)

THC (N=253)

Alcohol (N=201)

THC+alcohol (N=32)

Cocaína (N=166)

Cocaína+ alcohol (N=57)

Total (N=2855)

Sexo Hombres n (%) 1714 (79.9) 229 (90.5) 169 (84.1) 27 (84.4) 137 (82.5) 50 (87.7) 2326 (81.5)

Mujeres n (%) 432 (20.1) 24 (9.5) 32 (15.9) 5 (15.6) 29 (17.5) 7 (12.3) 529 (18.5)

Periodo en el que se realizó el control de carretera (*) Periodo a n (%) 633 (29.5) 59 (23.3) 12 (6.0) 2 (6.3) 39 (23.5) 0 (0.0) 745 (26.1)

Periodo b n (%) 487 (22.7) 70 (27.7) 67 (33.3) 3 (9.4) 45 (27.1) 25 (43.9) 697 (24.4)

Periodo c n (%) 543 (25.3) 60 (23.7) 40 (19.9) 4 (12.5) 46 (27.7) 7 (12.3) 700 (24.5)

Periodo d n (%) 483 (22.5) 64 (22.5) 82 (40.8) 23 (71.9) 36 (21.7) 25 (43.9) 713 (25.0)

Tipo de vía Urbana n (%) 1006 (46.9) 122 (48.2) 116 (57.7) 22 (68.8) 94 (56.6) 33 (57.9) 1393 (48.8)

Carretera n (%) 1140 (53.1) 131 (51.8) 85 (42.3) 10 (31.3) 72 (43.4) 24 (42.1) 1462 (51.2)

Edad (Media±DE) 34.98±12.05 28.58±8.59 37.16±11.12 28.56±7.55 33.23±10.72 32.53±8.76 34.35±11.72

(*) Periodo a: Lunes-Viernes (7:00-23:59 h); Periodo b: Martes-Viernes (0:00-6:59 h); Periodo c: Sábado, Domingo y festivos (7:00-23:59 h); Periodo d: Sábado, Domingo, Lunes y festivos (0:00-6:59 h)

4.2. Signos de deterioro observados

En la Tabla 2, se presentan los porcentajes de los conductores que presentan signos

de deterioro en cada uno de los grupos de consumo. El porcentaje de conductores en

los que se observó algún signo es significativamente mayor en cualquiera de los

grupos en los que se detectaron sustancias, que el grupo en el que no se detectó

ninguna sustancia. En este último grupo se observaron signos en el 1.0% de los

conductores, mientras en los demás grupos se observaron signos, en el 12.6% de los

conductores en los que se detectó THC (Χ2=107.02; p<0.01), en el 9.5% de los

conductores en los que se detectó solo alcohol (Χ2=78.78; p<0.0001), en el 28.1% de

los del grupo con THC+Alcohol (Χ2=171.04; p<0.0001), en el 12.7% de los que se

detectó cocaína/bezoilecgonina (Χ2=117.69; p<0.0001), y en el 33.3% de aquellos en

los que se detectó alcohol y cocaína conjuntamente (Χ2=334.98; p<0.0001).

17

Tabla 2. Porcentaje de conductores en los que se ha observado algún signo de deterioro (cualquier signo, agrupados por tipos de signos y cada signo individual) en cada uno de los grupos del estudio. Signos observados N (%)

Ninguna sustancia (N=2146)

THC (N=253)

Alcohol (N=201)

THC+alcohol (N=32)

Cocaína (N=166)

Cocaína+ Alcohol (N=57)

Cualquier signo 21 (1.0) 32 (12.6) 19 (9.5) 9 (28.1) 21 (12.7) 18 (31.6) Signos de actitud 6 (0.3) 18 (7.1) 13 (6.5) 6 (18.8) 19 (11.4) 16 (28.1) Nervioso 5 (0.2) 11 (4.3) 4 (2.0) 3 (9.4) 18 (10.8) 11 (19.3) Eufórico 0 (0.0) 1 (0.4) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (5.3) Provocativo 0 (0.0) 2 (0.8) 0 (0.0) 1 (3.1) 0 (0.0) 0 (0.0) Lloroso 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Adormilado 1 (0.0) 5 (2.0) 6 (3.0) 3 (9.4) 1 (0.6) 2 (3.5) Se rasca la cara 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.1) 0 (0.0) 1 (1.8) No comprende 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (3.1) 0 (0.0) 0 (0.0) Signos de aspecto corporal 4 (0.2) 11 (4.3) 6 (3.0) 2 (6.3) 14 (8.4) 10 (17.5) Temblor 0 (0.0) 4 (1.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 7 (4.2) 3 (5.3) Sudoración 0 (0.0) 1 (0.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.6) 2 (3.5) Inquietud 4 (0.2) 6 (2.4) 5 (2.5) 1 (3.1) 9 (5.4) 8 (14.0) Respiración superficial 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.0) 1 (3.1) 0 (0.0) 1 (1.7) Signos de la cara 5 (0.2) 10 (4.0) 6 (3.0) 3 (9.4) 9 (5.4) 6 (10.5) Parpadeo 4 (0.2) 6 (2.4) 5 (2.5) 2 (6.3) 6 (3.6) 1 (1.8) Nariz roja 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (5.3) Esnifa 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.6) 1 (1.8) Traga saliva 1 (0.0) 1 (0.4) 0 (0.0) 1 (3.1) 1 (0.6) 2 (3.5) Olor a porro 0 (0.0) 4 (1.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Signos del habla 4 (0.2) 8 (3.2) 7 (3.5) 2 (6.3) 9 (5.4) 11 (19.3) Locuacidad 1 (0.0) 3 (1.2) 4 (2.0) 1 (3.1) 3 (1.8) 6 (10.5) Habla con dificultad 1 (0.0) 1 (0.4) 2 (1.0) 0 (0.0) 4 (2.4) 4 (7.0) Tono bajo 2 (0.1) 4 (1.6) 1 (0.5) 1 (3.1) 3 (1.8) 2 (3.5) Signos de coordinación 0 (0.0) 2 (0.8) 5 (2.5) 0 (0.0) 8 (4.8) 7 (12.3) Tambaleante 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (7.0) Movimientos

descoordinados 0 (0.0) 2 (0.8) 2 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (5.3)

Temblor generalizado 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 5 (3.0) 1 (1.8) Temblor de piernas 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.2) 0 (0.0) Signos oculares 15 (0.7) 25 (9.9) 16 (8.0) 8 (25.0) 16 (9.6) 9 (15.8) Conjuntiva enrojecida 13 (0.6) 24 (9.5) 16 (8.0) 7 (21.9) 12 (7.2) 8 (14.0) Movimiento ocular

brusco 0 (0.0) 2 (0.8) 1 (0.5) 1 (3.1) 9 (5.4) 4 (7.0)

Nistagmo amplio 0 (0.0) 1 (0.4) 1 (0.5) 2 (6.3) 5 (3.0) 3 (5.3) Nistagmo 45º 1 (0.0) 2 (0.8) 2 (1.0) 1 (3.1) 7 (4.2) 1 (1.8) Nistagmo 30º 0 (0.0) 2 (0.8) 1 (0.5) 1 (3.1) 6 (3.6) 1 (1.8) Menor diámetro pupilar 1 (0.0) 2 (0.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (1.8) 1 (1.8) Pupila dilatada 1 (0.0) 1 (0.4) 1 (0.5) 2 (6.3) 7 (4.2) 4 (7.0) Baja reacción pupilar 0 (0.0) 4 (1.6) 1 (0.5) 1 (3.1) 7 (4.2) 3 (5.3)

18

4.2.1. Signos observados y sustancia detectada: Cannabis/alcohol

El porcentaje de conductores con signos es similar en el grupo con THC (12.6%) y en

el grupo de alcohol solo (9.5%; Χ2=1.15; p>0.05). En el grupo de casos en los que se

detectó alcohol y cannabis, la prevalencia de conductores en los que se observaron

signos fue significativamente mayor (28.1%) que en el grupo con solamente THC

(Χ2=5.53; p<0.05). Los signos oculares son los más frecuentemente observados en el

grupo de conductores con THC (9.9%), seguidos de los signos de actitud (7.1%). En la

Figura 1 se presentan los porcentajes de conductores en los que se observaron signos

(cualquier signo y grupos de signos) para diferentes grupos de sustancias. Las

diferencias significativas entre grupos (p<0.05) se han señalado con un asterisco sobre

la Figura 1. No se observa ninguna diferencia significativa entre el grupo de THC solo

y el grupo de alcohol sólo, ni considerando los porcentajes de conductores que

presentan “algún signo” ni tampoco, considerando los porcentajes para los diferentes

grupos de signos. Para el grupo de casos en los que se detectó THC y alcohol

simultáneamente, el porcentaje de conductores en los que se observan signos de

deterioro se incrementa significativamente, tanto respecto del grupo en el que se

detectó solamente alcohol, como del grupo en el que solamente se detectó THC. Esto

se observa para “algún signo”, para los “signos de actitud” y para los “signos

oculares”.

19

Figura 1. Prevalencia de conductores en los que se observaron signos (cualquier signo y agrupaciones de signos) según la sustancia detectada: Alcohol/THC/THC+Alcohol

(*): p<0.05

20

4.2.2. Signos observados y sustancia detectada: Cocaína/alcohol

El porcentaje de conductores con signos es similar en el grupo en el que se detectó

cocaína (12.7%) y en el grupo de conductores en los que se detectó alcohol solo

(9.5%; Χ2=0.96; p>0.05). En el grupo de casos en los que se detectó alcohol junto

con cocaína, la prevalencia de conductores en los que se observaron signos (33.3%)

fue significativamente mayor que en el grupo con cocaína solamente (Χ2=12.70;

p<0.0001). Los signos de actitud son los más frecuentemente observados en el grupo

de conductores en los que se detectó cocaína (11.4%) aunque no se observan

diferencias significativas respecto a los observados en el grupo de alcohol (6.5%;

Χ2=2.83; p>0.05). En la Figura 2 se presentan los porcentajes de conductores en los

que se observaron signos (cualquier signo y grupos de signos) para diferentes grupos

de sustancias. Las diferencias significativas entre grupos se han señalado con un

asterisco sobre la Figura 2. La única diferencia significativa entre el porcentaje de

conductores con signos en grupo de cocaína y el grupo de alcohol, se observa para los

signos de aspecto corporal (8.4% y 3.0% respectivamente, Χ2=5.24; p<0.05). El grupo

de casos en los que se detectó cocaína y alcohol simultáneamente, presenta

porcentajes de conductores afectados de signos significativamente mayores que el

grupo de alcohol solo o el de cocaína. Esto se observa para todos los grupos de signos,

con la única excepción de los signos oculares, para los que no se observan diferencias

significativas respecto al grupo en el que solo se detectó cocaína (Tabla 2 y Figura 2).

21

Figura 2. Prevalencia de conductores en los que se observaron signos (cualquier signo y agrupaciones de signos) según la sustancia detectada: Alcohol/Cocaína/Cocaína+Alcohol

(*): p<0.05

22

4.3. La observación de signos como test diagnóstico

A continuación analizaremos la validez de la observación de los signos propuestos,

como test diagnóstico para determinar si un conductor se encuentra bajo los efectos

del alcohol, THC o cocaína. Se consideró positivo en el test de signos de deterioro,

aquel conductor en el que se observó uno o más de los 31 signos listados en la tabla 3.

La fiabilidad del test observacional (basado en los signos de deterioro observados) será

evaluada separadamente en cada grupo de conductores, de acuerdo a los resultados

obtenidos en el análisis del fluido oral realizado en el laboratorio y, para el alcohol, de

acuerdo al análisis de alcohol realizado en aire espirado. Para este propósito se

establecieron como puntos de corte, para considerar casos positivos en el análisis de

confirmación: i) en el caso del THC: una concentración igual o superior a 27 ng de THC

en fluido oral, ii) para el alcohol: una concentración >25 mg de etanol por litro de aire

espirado y iii) para cocaína: concentración >140 ng/ml en cocaína o >95 en

benzoilecgonina.

En la Tabla 3 se muestran los casos que, por comparación con los resultados obtenidos

en la prueba estándar (análisis de laboratorio LC/MS/MS para THC y cocaína, y

alcoholemia en aire espirado para el alcohol) resultaron ser, verdaderos positivos (VP),

verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN). Estos

resultados se muestran por separado, para cada uno de los grupos de conductores

especificados en el estudio en los que se detectaron sustancias y, en la última

columna, se muestran los resultados para toda la muestra del estudio (2855

conductores), es decir, todos los grupos conjuntamente incluyendo el grupo en el que

no se detectaron sustancias. Además se calcularon cinco índices para determinar la

validez de la observación de signos como prueba diagnóstica: Los valores de

sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo del resultado positivo (VPP), valor

predictivo del resultado negativo (VPN) y el valor global de la proporción de resultados

válidos entre la totalidad de las pruebas efectuadas (VG). En la Tabla 3 se muestran

estos valores con su intervalo de confianza al 95% [IC 95%]. En los grupos en los que

se detectó alcohol junto con otra sustancia (grupos “THC+alcohol” y

“Cocaína+alcohol”) los cálculos se han realizado teniendo en cuenta, separadamente,

el punto de corte para el alcohol y el punto de corte de la otra sustancia (THC o

coaína), por lo que para estos grupos, aparece la columna duplicada en la Tabla 3.

23

A la vista de los resultados, la observación de los signos de deterioro considerados en

el estudio, constituye un test diagnóstico de baja sensibilidad para detectar

conductores que conducen bajo el efecto de sustancias (alcohol, THC, cocaína), en

concentraciones superiores a los puntos de corte establecidos en cada caso. Según los

resultados y basándonos exclusivamente en los signos observados, en un control

aleatorio realizado en carretera, solamente detectaríamos a la cuarta parte de los

conductores que condujeran con concentraciones por encima de los puntos de corte

establecidos (S [IC 95%] = 24.6 [19.2-30.0]).

Como puede observarse en la Tabla 3, tanto para el THC como para la cocaína, el test

de análisis de drogas en fluido oral “in-situ” es mucho más sensible que la observación

de signos. La especificidad del test de observación de signos es comparable a la

obtenida para el test de fluido oral “in-situ”, e incluso superior. Es decir, el test de

signos resultaría útil para identificar a los conductores que conducen sin sustancias o

con concentraciones en fluido oral por debajo de los puntos de corte especificados. La

baja especificidad del test de drogas “in-situ” hay que interpretarla con precaución ya

que los puntos de corte establecidos (según la propuesta del proyecto DRUID) son

bastante elevados y están por encima del límite de detección de los dispositivos, lo que

incrementa el número de falsos positivos (FP).

23

Tabla 3. Valor diagnóstico de la observación de signos dentro de cada grupo de conductores, considerando los puntos de corte establecidos(*)

Test

THC

(N=253) Alcohol (N=201)

THC+alcohol (N=32) Cocaína

(N=166)

Cocaína+Alcohol (N=57) Todos (**)

(N=2855) THC Alcohol Cocaína Alcohol

Observación de signos

VP (N) 26 13 4 4 10 8 10 64 VN (N) 112 148 10 17 124 25 27 2539 FP (N) 6 6 5 5 11 10 8 56 FN (N) 109 34 13 6 21 14 12 196 S (% [IC 95%]) 19.3 [12.2-26.3] 27.7 [13.8-41.5] 23.5 [0.4-46.6] 40.0 [4.6-75.4] 32.3 [14.2-50.3] 36.4 [14.0-58.7] 45.5 [22.4-68.5] 24.6 [19.2-30.0] E (% [IC 95%]) 94.9 [90.5-99.3] 96.1 [92.7-99.5] 66.7 [39.5-93.9] 77.3 [57.5-97.1] 91.9 [86.9-96.8] 71.4 [55.0-87.8] 77.1 [61.8-92.5] 97.8 [97.3-98.4] VPP (% [IC 95%]) 81.3 [66.2-96.3] 68.4 [44.9-92.0] 44.4 [6.4-82.5] 44.4 [6.4-82.5] 47.6 [23.9-71.4] 44.4 [18.7-70.2] 55.6 [29.8-81.3] 53.3 [44.0-62.7] VPN (% [IC 95%]) 50.7 [43.9-57.5] 81.3 [75.4-87.3] 43.5 [21.0-65.9] 73.9 [53.8-94.0] 85.5 [79.4-91.6] 64.1 [47.8-80.4] 69.2 [53.5-85.0] 92.8 [91.9-93.9] VG (% [IC 95%]) 54.6 [48.2-60.9] 80.1 [74.3-85.9] 43.75 [25.0-62.5] 65.63 [47.6-83.6] 80.7 [74.4-87.0] 57.9 [44.2-71.6] 64.9[51.7-78.2] 91.2 [90.1-92.2]

Drogas en fluido oral “in-situ”

VP (N) 103 13 24 18 VN (N) 110 12 114 23 FP (N) 8 3 21 13 FN (N) 32 4 7 3 S (% [IC 95%]) 76.3 [68.8-83.8] 76.5 [53.4-99.6] 77.4 [61.1-93.8] 85.7 [68.4-100.] E (% [IC 95%]) 93.2 [88.3-98.2] 80.0 [56.4-100.0] 84.4 [78.0-90.9] 63.9 [46.8-81.0] VPP (% [IC 95%]) 92.8 [87.5-98.1] 81.3 [59.0-100.0] 53.3 [37.7-69.0] 58.1[39.1-77.1] VPN (% [IC 95%]) 77.5 [70.2-84.7] 75.0 [50.7-99.3] 94.2 [89.6-98.8] 88.5 [74.3-100] VG (% [IC 95%]) 84.2 [79.5-88.9] 78.1 [62.2-94.0] 83.1 [77.1-89.1] 88.46 [74.3-100]

(*) Puntos de corte: THC > 27 ng/ml en fluido oral; Alcohol >0.25 mg/l en aire espirado; Cocaína>170 o benzoilecgonina>95 ng/ml en fluido oral. (**) Para todos los grupos juntos se han considerado casos positivos en el análisis de referencia, todos aquellos que han superado el punto de corte de alguna de las sustancias.

24

4.4. Correlación entre los signos de deterioro observados y la

concentración de sustancia determinada

La posible correlación entre los signos observados y la concentración de sustancias se

analizó estableciendo unos rangos de concentración para cada sustancia y comparando

los porcentajes de conductores que presentaban signos en cada rango de

concentración.

4.4.1. Rangos de concentración establecidos

Para los grupos en los que se detectó alcohol, se establecieron dos rangos de

concentración basándonos en la legislación que determina cuando existe una

alcoholemia positiva, o no, (concentración de alcohol en aire espirado >0.25 mg/L y

0.01-0.25 mg/L, respectivamente). El grupo de conductores en el que no se detectaron

sustancias constituiría un tercer rango con concentración de alcohol <0.01 mg/l.

En el caso del cannabis, los rangos han sido establecidos mediante un análisis ROC

(Figura 3). Inicialmente utilizamos los valores de concentración de THC en fluido oral y

consideraremos positivo el test cuando se observe al menos un signo de deterioro. Los

casos en los que la variable de cuantificación no presenta un nivel numérico (45 casos

como >200 ng/ml o como >400 ng/ml) fueron excluidos del análisis inicialmente

(Figura 3 izda.). A partir de los datos generados en el análisis COR, establecimos

cuatro rangos de concentración para el THC (ng/ml = nanogramos de THC por mililitro

de fluido oral): ≤3.0 ng/ml; 3.01-25.00 ng/ml; 25.01-100.00 ng/ml y >100.00 ng/ml.

Una vez establecidos los rangos, los casos en los que se detectó THC que aparecían

señalados como >200 ng/ml o >400 ng/ml, fueron incluidos en el rango superior de

concentración (>100.00 ng/ml) y volvimos a calcular la curva ROC con la nueva

variable de concentración en rangos (Figura 3 dcha.), con el fin de observar el efecto

de los casos no incluidos en el análisis previo (con la variable inicial de concentración).

25

Figura 3. Análisis ROC. Concentración de THC y observación de signos (cualquier signo).

En el caso de la cocaína, al tener que considerar también la presencia de la

benzoilecgonina, solamente se han analizado los efectos por encima y por debajo del

punto de corte, cocaína>170 ng/ml y/o benzoilecgonina>95 ng/ml, para establecer si

existen o no diferencias en el porcentaje de conductores en los que se observaron

signos.

26

4.4.2. Correlación entre la concentración de etanol en aire espirado y

presencia de signos en los conductores

El grupo de conductores en los que se detectó solamente alcohol nos servirá como

referencia para conocer, en que medida la prevalencia de conductores en los que

observan signos de deterioro, tiene utilidad para discriminar a los conductores según

su concentración de alcohol en aire espirado. En la Tabla 4 se presentan resultados de

las prevalencias de los conductores que presentan signos de deterioro obtenidos para

dos diferentes rangos de concentración de alcohol en aire espirado (0.01-0.25 mg/l y

>0.25 mg/l) y como referencia, en la segunda columna se presentan mismos

resultados para el grupo en el que no se detectó ninguna sustancia.

Tabla 4. Conductores en los que se observaron signos de deterioro según su concentración de alcohol en aire espirado. Cualquier signo y grupos de signos.

Signos observados Ninguna sustancia (N=2146)

Grupo con alcohol solo (N=201)

Concentración de alcohol en aire espirado Χ2; p

0.01-0.25 mg/l (N=154)

> 0.25 mg/l (N=47)

Cualquier signo 21 (1.0%) 6 (3.9%) 13 (27.7%) 23.76; p<0.0001

Actitud y comportamiento 6 (0.3%) 4 (2.6%) 9 (19.1%) 16.31; p<0.0001

Aspecto corporal 4 (0.2%) 1 (0.6%) 5 (10.6%) 12.41; p<0.0001

Aspecto de la cara 5 (0.2%) 3 (1.9%) 3 (6.4%) 2.45; p>0.05

Signos del habla 4 (0.2%) 3 (1.9%) 4 (8.5%) 4.61; p<0.05

Signos de coordinación 0 (0.0%) 1 (0.6%) 4 (8.5%) 9.17; p<0.01

Signos oculares 15 (0.7%) 5 (3.2%) 11 (23.4%) 19.97; p<0.0001

Para cada una de las agrupaciones de signos presentadas en la Tabla 4 (con la única

excepción de los signos de aspecto de la cara) existen diferencias significativas en el

porcentaje de conductores que presentan dichos signos, dependiendo de su

concentración de alcohol en aire espirado (0.01-0.25 mg/l vs >0.25 mg/l).

Excepto para los signos de aspecto corporal, para todas las demás agrupaciones de

signos así como para los signos totales, existen diferencias significativas en el

porcentaje de conductores que presentan signos, entre el grupo en el que no se

detectaron sustancias y el grupo de conductores que presentan concentraciones de

alcohol bajas (0.01-0.25 mg/l). Es decir, a concentraciones de alcohol inferiores a 0.25

27

mg/l, ya es significativo el incremento del porcentaje de conductores que presentan

signos.

4.4.3. Correlaciones entre la concentración de THC y cocaína en el fluido

oral y presencia de signos en los conductores

En el caso del THC utilizaremos los rangos definidos en el análisis COR para analizar la

posible correlación entre la concentración de THC en el fluido oral y la observación de

signos. En la Tabla 5 se muestran, para cada rango de concentración, las prevalencias

de los conductores en los que se observó algún signo (cualquier signo y agrupaciones

de signos). Como referencia, en la segunda columna se presentan mismos resultados

para el grupo en el que no se detectó ninguna sustancia.

Respecto al grupo en el que no se detectaron sustancias, en el primer rango de

concentración (≤ 3.00 ng de THC/ml de fluido oral) aún no se observa un cambio

significativo en la prevalencia de conductores que presentan signos (cualquier signo

2.9%), (cualquier signo 1.0%, Χ2=1.291; p>0.05), pero si hay un incremento

significativo en los signos de actitud y comportamiento (2.9% frente a 0.3%, Χ2=7.41;

p<0.01). En el siguiente rango (3.01-25.00 ng/ml), respecto al grupo en el que no se

detectaron sustancias ya comienzan a observarse diferencias significativas para

cualquier signo (4.9%, frente al 1.0%, Χ2=11.026; p<0.01) y para los signos oculares

(3.7% frente al 0.7%, Χ2=8.79; p<0.01). En rango de concentración, 25.01-100.00

ng/ml, el porcentaje de conductores que presenta signos es significativamente mayor

para cualquiera de las agrupaciones de signos mostradas en la Tabla 5.

Para en grupo en el que se detectó solamente THC, se observa una correlación entre la

prevalencia de conductores que presentan signos y la concentración de THC en el

fluido oral para cualquier signo (Χ23=15.15; p<0.01), signos aspecto de la cara

(Χ2=10.68; p<0.05) y signos oculares (Χ22=18.05; p<0.0001, Tabla 5).

28

Tabla 5. Rangos de concentración de THC en fluido oral y porcentaje de conductores en los que se observó algún signo.


Grupo con THC solo (N=253)

Concentración de THC en el fluido oral (ng/ml) Χ2; p ≤3.00

(N=34)3.01-25.00

(N=81)25.01-100.00

(N=49)>100.00 (N=89)

Cualquier signo 21 (1.0%) 1 (2.9%) 4 (4.9%) 7 (14.3%) 20 (22.5%) 15.15;p<0.01

Actitud y comportamiento 6 (0.3%) 1 (2.9%) 2 (2.5%) 6 (2.0%) 9 (10.1%) 6.70; p>0.05

Aspecto corporal 4 (0.2%) 1 (2.9%) 0 (0.0%) 3 (6.1%) 7 (7.9%) 6.86; p>0.05

Aspecto de la cara 5 (0.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (4.1%) 8 (9.0%) 10.68; p<0.05

Signos del habla 4 (0.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 3 (6.1%) 5 (5.6%) 6.91; p>0.05

Signos de coordinación 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (2.0%) 1 (1.1%) 2.02; p>0.05

Signos oculares 15 (0.7%) 0 (0.0%) 3 (3.7%) 4 (8.2%) 18 (20.2%) 18.05; p<0.0001

En los conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y THC (grupo

THC+alcohol, n=32) la frecuencia con la que se observan signos se incrementa

considerablemente respecto a lo que sucede cuando estas sustancias se detectan

separadamente. En la tabla 6 se muestran los porcentajes de los conductores en los

que se detectaron signos y la proporción de conductores (n con signos/n total) en cada

grupo. Debido al pequeño tamaño de la muestra de conductores en los que se detectó

conjuntamente THC y alcohol (n=32) y a la diversidad de concentraciones de alcohol

que presentan, solamente se han utilizado dos rangos de THC para comparar este

grupo con el grupo en el que solamente se detectó THC (de 0.01-100.00 ng/ml y >100

ng/ml). En ningún conductor se detectaron simultáneamente, THC por encima de

100ng/ml en el fluido oral y alcohol >0.25 mg/l en el aire espirado.

Tabla 6. Porcentaje de conductores en los que se observó algún signo según rangos de concentración de THC en fluido oral y de alcohol en aire espirado.

THC no detectado

N/NTotal (%)

Concentración de THC en el fluido oral (ng/ml)

0.01-100.00 N/NTotal (%)

>100.00 N/NTotal (%)

Χ2; p

Alcohol no detectado N/NTotal (%)

21/2146 (1.0%) 12/164 (7.3%) 20/89 (22.5%) 11.99; p<0.001

Alcohol en aire espirado (mg/)l

0.01-0.25 N/NTotal (%)

6/154 (3.9%) 3/17 (17.6%) 2/5 (40.0%) 1.10; p>0.05

> 0.25 N/NTotal (%)

13/47 (27.7%) 4/10 (40.0%) ---- ----

Χ2; p 23.76; p<0.0001 Χ2=1.64; p>0.05 ----

29

En el caso de la cocaína, al tener que considerarla junto con la benzoilecgonina, no

hemos establecido rangos de concentración, sino que solamente hemos considerado

como el punto de corte, cocaína>170 ng/ml y/o benzoilecgonina>95 ng/ml, para

establecer si existen o no diferencias en el porcentaje de conductores en los que se

observaron signos (Tabla 7). Tanto para la observación de “cualquier signo” como

para cada una de las agrupaciones de signos presentadas en la Tabla 7 existen

diferencias significativas en el porcentaje de conductores con signos, dependiendo de

la concentración de cocaína/benzoilecgonina en su fluido oral (cocaína≤170 y

benzoilecgonina≤95ng/ml vs cocaína>170 ó benzoilecgonina>95ng/ml).

Tabla 7. Concentración de cocaína-benzoilecgonina en el fluido oral y porcentaje de conductores en los que se observó algún signo.


Grupo con cocaína solo (N=166)

Concentración de cocaína-benzoilecgonina en el fluido oral

Χ2; p Cocaína≤170 y benzoilecgonina≤95

ng/ml (N=135)

Cocaína>170 o benzoilecgonina>95

ng/ml (N=31)

Cualquier signo 21 (1.0%) 11 (8.1%) 10 (32.3%) 13.26; p<0.0001

Actitud y comportamiento 6 (0.3%) 10 (7.4%) 9 (29.0%) 11.63; p<0.01

Aspecto corporal 4 (0.2%) 8 (5.9%) 6 (19.4%) 5.89; p<0.05

Aspecto de la cara 5 (0.2%) 5 (3.7%) 4 (12.9%) 4.16; p<0.05

Signos del habla 4 (0.2%) 3 (2.2%) 6 (19.4%) 4.61; p<0.0001

Signos de coordinación 0 (0.0%) 2 (1.5%) 6 (19.4%) 9.17; p<0.0001

Signos oculares 15 (0.7%) 7 (5.2%) 9 (29.0%) 19.97; p<0.0001

Al igual que ocurría con el THC, en el grupo de conductores en los que se detectó

simultáneamente alcohol y cocaína (grupo cocaína+alcohol, n=57) la frecuencia con la

que se observan signos se incrementa considerablemente respecto a lo que sucede

cuando estas sustancias se detectan separadamente.

30

Tabla 8. Porcentaje de conductores en los que se observó algún signo según rangos de concentración de cocaína en fluido oral y de alcohol en aire espirado.

Cocaína no detectado

N/NTotal (%)

Concentración de cocaína/ benzoilecgonina en el fluido oral (ng/ml)

Cocaína≤170 y benzoilecgonina≤95

ng/ml N/NTotal (%)

Cocaína>170 o benzoilecgonina>95

ng/ml N/NTotal (%)

Χ2; p

Alcohol no detectado

N/NTotal (%)

21/2146 (1.0%) 11/135 (8.1%) 10/31 (32.3%) 13.26; p<0.0001

Alcohol en aire espirado (mg/l)

0.01-0.25 N/NTotal (%) 6/154 (3.9%) 6/26 (23.1%) 2/9 (22.2%) 0.003;

p>0.05

> 0.25 N/NTotal (%) 13/47 (27.7%) 5/10 (50.0%) 5/12 (41.7%) 0.15; p>0.05

Χ2; p 23.76; p<0.0001 2.47; p>0.05 0.88; p>0.05

Cuando el alcohol está presente, incluso por debajo 0.25 mg/l, no se observan

diferencias significativas en el porcentaje de conductores que presentan signos, por

debajo o por encima del punto de corte establecido para la cocaína.

31

4.5. Riesgo de presentar signos relacionados con la presencia de

sustancias en el fluido oral

Se han estudiado separadamente THC y cocaína al analizar la correlación de su

concentración en el fluido oral y la aparición de signos observables en los conductores.

4.5.1. Riesgo de presentar signos: THC y/o alcohol

Mediante análisis de regresión logística por pasos hacia adelante se estableció el riesgo

de que se observen signos en los conductores, en función de la concentración THC en

fluido oral y/o de la concentración de alcohol en aire espirado. Los grupos de

conductores incluidos en el análisis fueron: Los conductores en los que no se

detectaron sustancias (n= 2146), el grupo en el que se detectó alcohol solo (N=201),

el grupo en el que se detectó THC (n=253) y el grupo en el que se detectó

THC+alcohol (n=32). En la regresión logística se controlaron posibles variables de

confusión: género, edad, tipo de carretera y periodo de toma de muestra. En el

modelo, se incluyó la interacción alcohol/cannabis (rangos de concentración de

alcohol*rangos de concentración de THC) así como las demás interacciones binarias

con y entre las demás variables categóricas. Ninguna de las interacciones resultó

significativa, excepto la interacción alcohol /cannabis para los signos corporales. Las

OR que se presentan en la Tabla 9 para los signos corporales corresponden al modelo

de efectos principales (sin tener en cuenta las interacciones).

Los análisis de regresión logística realizados para la observación de cualquier signo así

como para las diferentes agrupaciones de signos, muestran una contribución

independiente del alcohol y del THC para que los signos puedan ser observables. Los

efectos podrían compararse a la suma de los efectos del alcohol y el THC si estos se

consumieran separadamente.

Tomando como referencia el grupo de conductores en el que no se detectó ninguna

sustancia, la probabilidad de detectar conductores que presenten signos oculares, ya

es significativamente mayor a partir de 3.01 ng/ml de THC en el fluido oral.

Concentraciones de THC en el fluido oral superiores a 25 ng/ml incrementan la

probabilidad ser observado con signos de actitud y comportamiento, signos faciales y

32

signos del habla. No se ha observado ningún incremento en la probabilidad de ser

observado con signos de coordinación por estar bajo la influencia del THC.

A concentraciones ≤3.00 ng/ml de THC en fluido oral no se observó ningún incremento

significativo en la probabilidad de observar ningún tipo de signo, ni tampoco

considerando el total de los signos (Tabla 9).

33

Tabla 9. Observación de signos de deterioro asociados al consumo de cannabis y/o alcohol OR [95% IC].

Agrupaciones de signos observados

Cualquier signo OR [IC 95%]

Actitud OR [IC 95%]

Aspecto corporal(*)

OR [IC 95%] Aspecto de la cara

OR [IC 95%] Habla

OR [IC 95%] Coordinación OR [IC 95%]

Oculares OR [IC 95%]

Sexo (hombre) 10.97 [2.41-49.83] 6.10 [1.18-31.41] -- -- -- -- --

Vía (Urbana) 2.24 [1.34-3.75] 3.33 [1.55-7.16] 3.59 [1.28-10.04] 26.61 [3.50-202.55] 3.06 [1.08-8.67] -- 2.33 [1.31-4.16]

Edad 0.96 [0.94-0.99] -- -- -- -- -- 0.96 [0.94-0.99]

Alcohol (**):

>0.25 mg/l 28.97 [13.90-60.37] 32.94 [13.36-81.24] 24.97 [8.01-77.86] 27.62 [7.93-96.22] 20.68 [6.09-70.22] 91.08 [16.32-508.35] 31.13 [14.04-69.02]

0.01-0.25 mg/l 3.26 [1.56-6.82] 4.55 [1.85-11.20] -- -- 3.86 [1.16-12.81] -- 4.26 [1.92-9.43]

THC (**):

>100 ng/ml 16.55 [8.69-31.54] 20.69 [8.66-49.46] 24.22 [8.36-70.23] 30.35 [10.86-84.78] 15.91 [5.11-49.52] -- 21.25 [10.61-42.57]

25.01-100.00ng/ml 7.22 [3.12-16.66] 16.44 [6.47-41.76] 7.27 [2.02-33.87] 8.82 [2.10-37.02] 12.49 [3.80-41.08] -- 4.52 [1.61-12.72]

3.01-25.00 ng/ml 3.79 [1.50-9.55] -- -- -- -- -- 4.07 [1.50-11.08]

≤3.00 ng/ml -- -- -- -- -- -- -- (*) Para los signos de aspecto corporal no se han tenido en cuenta las interacciones entre variables en el modelo de regresión logística. (**) La categoría de referencia es ninguna sustancia detectada.

34

4.5.2. Riesgo de presentar signos: Cocaína y/o alcohol

También se ha utilizado la regresión logística por pasos hacia adelante para determinar

el riesgo de que se observen signos en los conductores, en función de la concentración

cocaína/benzoilecgonina en fluido oral y/o de la concentración de alcohol en aire

espirado. Los grupos de conductores incluidos en el análisis fueron: Los conductores

en los que no se detectaron sustancias (n= 2146), el grupo en el que se detectó

alcohol solo (N=201), el grupo en el que se detectó cocaína (n=166) y el grupo en el

que se detectó cocaína+alcohol (n=57) En la regresión logística se controlaron las

mismas variables de confusión que en el caso del THC: género, edad, tipo de carretera

y periodo de toma de muestra. En estos modelos de regresión, no se incluyeron las

interacciones alcohol/cocaína (rangos de concentración de alcohol*rangos de

concentración de cocaína/benzoilecgonina) ni las demás interacciones binarias, con y

entre, las demás variables categóricas, ya que aunque no resultaron significativas al

considerar todos los signos, al analizar los distintos grupos de signos por separado se

observaban diferentes interacciones cocaína-alcohol, que dependiendo de la

combinación de concentraciones de cada una de las sustancias parecía, unas veces

superar y otras no alcanzar, la suma de los efectos de cada una de las sustancias por

separado. En cualquier caso, y aunque no se alcance el efecto suma, los efectos

(probabilidad de presentar signos) son siempre superiores a los que se observarían con

la presencia de una única sustancia en la misma concentración. Sin embargo, el

tamaño de la muestra resulta insuficiente para analizar de forma concluyente estas

interacciones. Por lo tanto en todos los modelos siguientes, solo se han analizado los

efectos principales, de las variables analizadas (Tabla 10) y excepto para en total de

los signos, para las demás agrupaciones, el modelo de regresión puede resultar más

impreciso para los conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y

cocaína. Como se observa en la Tabla 10, la presencia de cocaína/benzoilecgonina en

concentración superior al punto de corte propuesto (Cocaína>170 y/o

benzoilecgonina>95 ng/ml), incrementa en más de 9 veces (9.52 [4.50-20.14]) la

probabilidad de ser observado con algún signo.

35

Tabla 10. Observación de signos de deterioro asociados al consumo de cocaína y/o alcohol OR [95% IC].

Agrupaciones de signos observados

Cualquier signo

OR [IC 95%] Actitud

OR [IC 95%] Aspecto corporal

OR [IC 95%] Aspecto de la cara

OR [IC 95%] Habla

OR [IC 95%] Coordinación OR [IC 95%]

Oculares OR [IC 95%]

Sexo (hombre) 3.10 [1.26-7.65] -- 3.75 [0.82-17.25] -- -- -- --

Vía (Urbana) 3.45 [1.97-6.04] 4.88 [2.31-10.32] 7.40 [2.65-20.66] 26.61 [3.50-202.55] 3.93 [1.56-9.89] 35.16 [3.93-314.43] 4.30 [2.16-8.58]

Edad 0.96 [0.94-0.99] -- -- -- -- -- 0.96 [0.93-0.99]

Alcohol (*):

>0.25 mg/l 21.29 [10.98-41.28] 23.63 [11.19-49.89] 15.02 [6.15-36.69] 11.60 [4.01-33.55] 13.91 [5.10-37.95] 21.88 [6.35-75.42] 16.03 [7.42-34.63]

≤0.25 mg/l 3.80 [1.98-7.31] 4.10 [1.89-8.94] 2.03 [0.66-6.31] 3.03 [0.96-9.58] 6.14 [2.42-15.58] -- 3.16 [1.43-6.99]

Cocaína(*):

Cocaína>170 y/o benzoilecgonina>95 ng/ml 9.52 [4.50-20.14] 16.60 [7.42-37.14] 14.51 [5.79-36.37] 11.57 [4.11-32.57] 20.45 [8.26-50.65] 48.42 [15.91-147.40] 7.72 [1.72-34.55]

(*) La categoría de referencia es ninguna sustancia detectada.

36

5. DISCUSIÓN

La presencia de signos de deterioro alerta en gran medida del consumo de sustancias

psicoactivas, sin embargo, y a la vista de los resultados obtenidos en estudios previos,

la ausencia de ellos no garantiza la conducción libre del efecto de sustancias.

A la vista de los resultados obtenidos, la observación de los signos de deterioro tiene

una utilidad muy limitada, para detectar la conducción bajo el efecto de sustancias en

un control de carretera realizado de forma aleatoria. Desde el momento en que los

avances científicos ofrecen mejores opciones, la observación de los signos de deterioro

no parece ofrecer ninguna ventaja si se dispone de los medios técnicos y analíticos

necesarios. Además, algunos de los signos pueden observarse en un pequeño

porcentaje de la población general, sin tener ninguna relación con el consumo de

sustancias, debido por ejemplo, al cansancio, ciertas enfermedades u otro tipo de

factores crónicos o agudos. Y por el contrario, otras personas con concentraciones

elevadas de ciertas sustancias en sangre (o en otro fluido corporal) puede que no

presenten ningún signo fácilmente observable. Por ejemplo, en un estudio controlado

realizado con THC, algunos de los participantes no mostraron ningún tipo de deterioro

de sus capacidades motoras, incluso a concentraciones superiores a 40 ng de THC por

ml de suero(Hunault et al., 2009).

Sin embargo, a pesar de la baja sensibilidad de la observación de signos como test

diagnóstico, i) se observan diferencias significativas en el porcentaje de conductores en

los que se observó algún signo, tomando como referencia el cut off propuesto en el

proyecto europeo DRUID (27 ng/ml) y ii) ha sido posible establecer una correlación

entre la prevalencia de conductores con signos y la concentración de THC en el fluido

oral.

El primer resultado dejaría abierta la posibilidad de utilizar el test observacional en

screenings a gran escala con el fin de economizar recursos, pero no debemos olvidar

que estaríamos infravalorando el número de conductores bajo los efectos del cannabis

37

(solo detectaríamos 1 de cada 5) y que estaríamos sacrificando toda la información

relativa al consumo de sustancias que aportaría el posterior análisis llevado a cabo en

el laboratorio (análisis de confirmación).

La pregunta es, si estas diferencias significativas justifican la realización del test de

screening de drogas, solamente a aquellos que presenten signos, y si esto sería

suficiente para reducir en alguna medida el riesgo de accidente. Además es necesario

recordar que para este trabajo se han considerado como afectados de signos, aquellos

conductores en los que se observó al menos un signo, pero en los controles habituales,

el criterio es más restrictivo y deben presentar, al menos 2, lo que disminuiría la

sensibilidad notablemente. Si bien es cierto que existe la posibilidad de encontrar una

batería de test más sensible, también es cierto que los resultados obtenidos en las

investigaciones llevadas a cabo, en ningún caso ofrecen una opción definitiva sobre los

tests a utilizar. Los resultados obtenidos en este estudio, para el grupo en el que se

detectó solamente alcohol, pueden servirnos para reflexionar sobre las medidas a

adoptar. A la vista de los resultados, la situación con el alcohol es muy similar a la del

THC, en cuanto a la sensibilidad del test se refiere: Si se decidiera realizar la prueba de

alcoholemia solamente a los casos en los que se observara alguno de los signos

considerados, en los controles de carretera solamente se detectarían 1 de cada 4

conductores con alcoholemia positiva. Por otra parte, y prescindiendo de la

observación de signos, la experiencia en Victoria (Australia) demostró que en los

controles aleatorios llevados a cabo en las carreteras, la utilización de dispositivos de

detección de drogas “in-situ” ejerce un importante poder disuasorio sobre los

conductores ya que, a partir de su utilización, se observóun marcado descenso en la

prevalencia de de THC, MDMA y metanfetamina (las tres drogas contempladas en la

legislación del estado) en los conductores(Chu et al., 2012).

Al igual que ocurre con el alcohol, que a medida que se incrementa la concentración

de alcohol en aire espirado se incrementa la proporción de conductores con signos

observados, también ha sido posible establecer una correlación entre la concentración

de THC en el fluido oral y la proporción de conductores en los que se observó algún

signo. Esto está de acuerdo con estudios previos, tanto epidemiológicos como

experimentales, que muestran que el deterioro en la capacidad para conducir

producido por el cannabis es dosis-dependiente(Bramness et al., 2010; Drummer et

al., 2004; Ramaekers, Berghaus, van Laar, & Drummer, 2004; Ramaekers et al., 2006)

38

y refuerza la hipótesis de que es posible encontrar distribuciones similares, en sangre y

en el fluido oral, para las concentraciones de una sustancia(Gjerde & Verstraete, 2011)

y correlacionadas en función de la prevalencia de los signos de deterioro observados.

Por último, nos parece importante señalar que al igual que ya se había observado en

investigaciones previas, nuestros resultados muestran un efecto aditivo del alcohol y

cannabis(Bramness et al., 2010) (en nuestro caso en los signos observables),

observable también a concentraciones bajas de alcohol.

Una de las principales ventajas de este estudio es que se ha llevado con una muestra

aleatoria de conductores, detenidos en los controles al azar, lo que elimina el

importante sesgo de selección del que son objeto otros estudios similares, en los que

los conductores son investigados una vez que han llamado la atención del agente por

algún comportamiento inadecuado. Nuestro estudio está sujeto también a limitaciones,

como la baja sensibilidad del método utilizado y el hecho de que, aunque los agentes

del tráfico fueron previamente entrenados para la observación de los signos, la

observación de éstos puede estar sujeta a un cierto grado de subjetividad.

39

6. CONCLUSIONES

La observación en los conductores, de al menos uno de los 31 signos propuestos en

este trabajo alerta en gran medida del consumo de sustancias psicoactivas (alcohol,

cannabis, cocaína), pero la ausencia de signos no garantiza la conducción libre del

efecto de estas sustancias (Sensibilidad: 24.6 [19.2-30.0]; Especificidad: 97.8 [97.3-

98.4]).

A través de la observación de estos signos, en general, no es posible determinar la

sustancia (o combinación de ellas) que originó el signo.

Es posible establecer una correlación entre la concentración de THC en el fluido oral

y la prevalencia de conductores en los que se observaron signos.

En los conductores en los que se detectó simultáneamente alcohol y THC la

frecuencia con la que se observan signos se incrementa considerablemente,

respecto a lo que sucede cuando estas sustancias se detectan separadamente

(efecto aditivo).

Entre los conductores en los que se detectó simultáneamente cocaína

(cocaína/benzoilecgonina) y alcohol, a probabilidad de presentar signos es superior

a la que se observaría con la presencia de, únicamente, una de las dos sustancias

en la misma concentración en la que se encontró combinada.

7. APLICABILIDAD EN EL CAMPO DE LA SEGURIDAD VIAL

Estos datos pueden ser de gran relevancia para las autoridades responsables de la

seguridad vial, no sólo para conocer el alcance de la utilidad de la observación de los

signos de deterioro en conductores por parte de los agentes, sino que también

constituirían un apoyo cíentífico que podría ayudar a decidir actuaciones futuras

respecto al establecimiento de normativas y necesidades de formación de los agentes

responsables de la seguridad vial, como por ejemplo, el establecimiento o no de

límites legales de concentración de determinadas sustancias para la conducción o la

necesidad, o no, de formación de los agentes en la observación de signos de deterioro,

toma se muestras de saliva, etc.

40

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bramness, J. G., Khiabani, H. Z., & Morland, J. (2010). Impairment due to

cannabis and ethanol: Clinical signs and additive effects. Addiction (Abingdon,

England), 105(6), 1080-1087.

Choo, R. E., & Huestis, M. A. (2004). Oral fluid as a diagnostic tool. Clinical

Chemistry and Laboratory Medicine : CCLM / FESCC, 42(11), 1273-1287.

Chu, M., Gerostamoulos, D., Beyer, J., Rodda, L., Boorman, M., & Drummer, O. H.

(2012). The incidence of drugs of impairment in oral fluid from random roadside

testing. Forensic Science International, 215(1-3), 28-31.

Concheiro, M., de Castro, A., Quintela, O., Cruz, A., & Lopez-Rivadulla, M. (2008).

Determination of illicit and medicinal drugs and their metabolites in oral fluid and

preserved oral fluid by liquid chromatography-tandem mass spectrometry.

Analytical and Bioanalytical Chemistry, 391(6), 2329-2338.

Crouch, D. J. (2005). Oral fluid collection: The neglected variable in oral fluid

testing. Forensic Science International, 150(2-3), 165-173.

Drummer, O. H., Gerostamoulos, J., Batziris, H., Chu, M., Caplehorn, J.,

Robertson, M. D., et al. (2004). The involvement of drugs in drivers of motor

vehicles killed in australian road traffic crashes. Accident Analysis and Prevention,

36(2), 239-248.

Dupont, R. L., Voas, R. B., Walsh, J. M., Shea, C., Talpins, S. K., & Neil, M. M.

(2012). The need for drugged driving per se laws: A commentary. Traffic Injury

Prevention, 13(1), 31-42.

Gjerde, H., Mordal, J., Christophersen, A. S., Bramness, J. G., & Morland, J.

(2010). Comparison of drug concentrations in blood and oral fluid collected with

the intercept sampling device. Journal of Analytical Toxicology, 34(4), 204-209.

Gjerde, H., & Verstraete, A. (2010). Can the prevalence of high blood drug

concentrations in a population be estimated by analysing oral fluid? A study of

tetrahydrocannabinol and amphetamine. Forensic Science International, 195(1-3),

153-159.

Gjerde, H., & Verstraete, A. G. (2011). Estimating equivalent cutoff thresholds for

drugs in blood and oral fluid using prevalence regression: A study of

tetrahydrocannabinol and amphetamine. Forensic Science International, 212(1-3),

e26-30.

41

Grotenhermen, F., Leson, G., Berghaus, G., Drummer, O. H., Kruger, H. P., Longo,

M., et al. (2007). Developing limits for driving under cannabis. Addiction

(Abingdon, England), 102(12), 1910-1917.

Houwing, S., Hagenzieker, M., Mathijssen, R., Bernhoft, I. M., Hels, T., Janstrup,

K., et al. (2011). Prevalence of alcohol and other psychoactive substances in

drivers in general traffic. part I: General results and part II: Country reports,

DRUID deliverable 2.2.3 Retrieved from www.druid-project.eu.

Hunault, C. C., Mensinga, T. T., Bocker, K. B., Schipper, C. M., Kruidenier, M.,

Leenders, M. E., et al. (2009). Cognitive and psychomotor effects in males after

smoking a combination of tobacco and cannabis containing up to 69 mg delta-9-

tetrahydrocannabinol (THC). Psychopharmacology, 204(1), 85-94.

Ramaekers, J. G., Berghaus, G., van Laar, M., & Drummer, O. H. (2004). Dose

related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug and Alcohol

Dependence, 73(2), 109-119.

Ramaekers, J. G., Moeller, M. R., van Ruitenbeek, P., Theunissen, E. L., Schneider,

E., & Kauert, G. (2006). Cognition and motor control as a function of Delta9-THC

concentration in serum and oral fluid: Limits of impairment. Drug and Alcohol

Dependence, 85(2), 114-122.

Verstraete, A. G. (2005). Oral fluid testing for driving under the influence of drugs:

History, recent progress and remaining challenges. Forensic Science International,

150(2-3), 143-150.

Vindenes, V., Lund, H. M., Andresen, W., Gjerde, H., Ikdahl, S. E., Christophersen,

A. S., et al. (2012). Detection of drugs of abuse in simultaneously collected oral

fluid, urine and blood from norwegian drug drivers. Forensic Science International,

Wille, S. M., Raes, E., Lillsunde, P., Gunnar, T., Laloup, M., Samyn, N., et al.

(2009). Relationship between oral fluid and blood concentrations of drugs of abuse

in drivers suspected of driving under the influence of drugs. Therapeutic Drug

Monitoring, 31(4), 511-519.

CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y … · detectar intoxicación etílica, en muchos países...

Documents

Transcript of CORRELACIÓN ENTRE SIGNOS DE DETERIORO Y … · detectar intoxicación etílica, en muchos países...