Cribado de cncer de pulm³n

Cribado de cáncer de pulmón Lung cancer screening

Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

avalia-t Núm. 2007 / 06

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL


avalia-t Núm. 2007 / 06


http://publicaciones.060.es

Cribado de cáncer de pulmón / Aida Fernández Rubio ; Alberto Ruano Raviña . – Madrid : Ministerio de Ciencia e Innovación ; 2009.140 p. ; 24 cm + 1 CD-ROM. – (Informes, Estudios e Investigación ; avalia-t num. 2007/06)

NIPO: 477-09-028-5ISBN: 978-84-95463-64-7Depósito Legal: C 2451-2009

1. Evaluación de Tecnología Biomédica – España 2. Estudios Observacionales 3. Toma de Decisiones 4. Estudios de Seguimiento I. España. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t)

Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad y Política Social, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación, y Fundación Escola Galega de Administración Sanitaria (FEGAS)

Para citar este informe:Fernández Rubio A, Ruano Raviña A. Cribado de cáncer de pulmón. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: avalia-t Nº. 2007 / 06

Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia agradece al Dr. Miguel Souto Bayarri, del Servicio de Radiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, al Dr. Alberto Fernández Villar, del Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo y al Dr. Esteve Fernández i Muñoz, del Servicio de Prevención y Control del Cáncer del Hospital Durán i Reynals (Instituto Catalá de Oncología) su colaboración desinteresada y los comentarios aportados.

Los revisores externos del documento no suscriben necesariamente todas y cada una de las conclusiones y recomendaciones finales, que son responsabilidad exclusiva de los autores.

Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite explícitamente su procedencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran la ausencia de conflictos de interés en la elaboración del presente documento.

Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación

NIPO: 477-09-028-5ISBN: 978-84-95463-64-7Depósito Legal: C 2451-2009Impresión: Tórculo Artes Gráficas, S.A



MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL

ÍndiceLista de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Lista de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

1 . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

1.1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón en España. . . . . . . . . . . .24

1.1.2. Supervivencia del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

1.2. Factores de riesgo del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

1.2.1. El tabaco y el cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

1.2.2. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . .27

1.3. Historia natural, tipos histológicos y estadiaje del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

1.4. Diagnóstico del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

1.4.1. Pruebas clínicas de diagnóstico y confirmación diagnóstica . . .32

1.5. Características de un programa de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

1.5.1. Cribado de cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

1.5.2. Pruebas de cribado para el cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . .37

1.5.3. Otras pruebas potenciales para el cribado del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

2 . Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

2.1. Objetivos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

2.2. Objetivos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

3 . Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

3.1. Búsqueda de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

3.2. Selección de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

3.3. Contextualización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

3.3.1. Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

3.3.2. Cálculo del número de personas susceptibles de ser cribadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

4 . Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

4.1. Resultados de la búsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

4.2. Evaluación de la calidad de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

4.3. Resultados de revisiones sistemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

4.4. Resultados de estudios individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

4.4.1. Resultados para pruebas de imagen combinadas o no con pruebas biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

4.4.2. Resultados para otras pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

4.5. Resultados de coste-efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

4.6. Estudios en marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

4.7. Resultados de contextualización de la situación española . . . . . . . .68

4.7.1. Tabaquismo en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

4.7.2. Modalidad de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

4.7.3. Población susceptible de ser cribada a nivel nacional y por Comunidades Autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

5 . Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

5.1. Discusión del método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

5.1.1. Discusión de la búsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

5.1.2. Discusión de los criterios de inclusión y exclusión . . . . . . . . . .79

5.1.3. Discusión de la contextualización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

5.2. Discusión de los resultados de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

5.2.1. Cribado universal frente a cribado selectivo . . . . . . . . . . . . . . .83

5.2.2. Cribado con pruebas de imagen combinadas o no con pruebas biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

5.2.3. Cribado con otras pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

5.2.4. Limitaciones de los estudios existentes . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

5.3. Discusión de los resultados de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

5.4. Discusión de los costes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

5.5. Discusión de los resultados de contextualización . . . . . . . . . . . . . . .94

5.5.1. Aspectos organizativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

5.6. Discusión de la periodicidad del cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

6 . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

7 . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

ANEXO A. Estrategia de búsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

ANEXO B. Estudios incluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

ANEXO C. Estudios excluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

ANEXO D. Revisiones sistemáticas incluidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

ANEXO E. Estudios primarios incluidos sobre cribado de cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

ANEXO F. Niveles de evidencia (SIGN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140

9CRIBADO DE CáNCER DE PULMóN

Lista de abreviaturasACCP: American College of Chest Physicians.

ADN: ácido desoxirribonucléico.

AHRQ: Agency for Health Research and Quality.

AJCC: American Joint Committee on Cancer.

ALCA: Anti-Lung Cancer Association.

AVG: años de vida ganados.

CPCP: cáncer de pulmón de célula pequeña.

CPCNP: Cáncer de pulmón de célula no pequeña.

DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.

EBUS: ultrasonografía endobronquial.

Gadolinio-DTPA: gadolinio ácido dietilenotriamina pentaacético.

HRCT: high resolution computed tomography.

HTA: health technology assessment.

IARC: International Agency for Research on Cancer.

I-ELCAP: International Early Lung Cancer Action Project.

IME: Índice médico español.

JHLP: Johns Hopkins Lung Project.

LDCT: low dose computed tomography.

MSKLP: Memorial-Sloan Kettering Lung Project.

NCI: National Cancer Institute.

NHS CRD: National Health Service Centre for Reviews and Dissemination.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIóN10

NHSEED: National Health Service Economic Evaluation Database.

NLST: National Lung Screening Trial.

NY-ELCAP: New York Early Lung Cancer Action Project.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

PAAF: punción aspirativa con aguja fina.

PET: positron emission tomography.

QALY: quality-adjusted life year.

RMN: resonancia magnética nuclear.

SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results.

SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

TC: tomografía computarizada.

TCEFS o SPECT: tomografía de emisión fotónica simple.

TCMC: tomografía computarizada multicorte o multidetector.

VOC: volatile organic compounds.

http://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year


Lista de tablasTabla 1. Criterios de una enfermedad para ser objeto de un programa

de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Tabla 2. Criterios de la prueba y el programa de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . .34

Tabla 3. Diferencias entre las pruebas diagnósticas de un programa de

cribado y las de la práctica asistencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Tabla 4. Pruebas potenciales de cribado del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . .40

Tabla 5. Resumen de las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos

incluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Tabla 6. Valoración de la calidad de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . .51

Tabla 7. Resultados de estudios comparativos de las revisiones

sistemáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Tabla 8. Resultados de los estudios primarios incluídos. . . . . . . . . . . . . . . . .61

Tabla 9. Coste-efectividad por año de vida ganado en un programa de

cribado de cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Tabla 10. Costes totales del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Tabla 11. Fumadores diarios por sexo y Comunidad Autónoma. . . . . . . . . . . .71

Tabla 12. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y

Comunidad Autónoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Tabla 13. Fumadores diarios por sexo y edad en España. . . . . . . . . . . . . . . . .73

Tabla 14. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y edad en

España. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Tabla 15. Estimación de la población a cribar en mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . .75

Tabla 16. Estimación de la población a cribar en hombres. . . . . . . . . . . . . . . .76

Tabla 17. Estimación de la población a cribar en ambos sexos. . . . . . . . . . . . .77

Tabla 18. Resumen de recomendaciones de diferentes instituciones

sobre el cribado de cáncer de pulmón con distintas pruebas. . . . . .87


Lista de figurasFig. 1. Historia natural y niveles de prevención del cáncer. . . . . . . . . . . . . .36

Fig. 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Fig. 3. Esquema estudio NLST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Fig. 4. Modelo de cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

Fig. 5. Lead-time bias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Fig. 6. Length bias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Fig. 7. Sobrediagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91


ResumenIntroducción: 1. el cáncer de pulmón es una de las principales causas de muerte en los países industrializados, ocupando el segundo lugar solamente por detrás de las enfermedades cardiovasculares. A pesar de su alta incidencia y mortalidad, presenta una baja prevalencia debido a que la mayoría de los casos son detectados en estadíos tardíos, por lo que sería muy importante disponer de pruebas de cribado capaces de detectar la enfermedad lo antes posible. El tabaco es el principal factor de riesgo, siendo el causante del 85-90% de todos los casos.

Objetivos: 2. el objetivo principal de este informe es analizar la efectividad de diferentes pruebas propuestas para el cribado del cáncer de pulmón: tomografía computarizada helicoidal de baja resolución, radiografía de tórax y citología de esputo en el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Además, se pretende conocer el potencial de otras pruebas de cribado y estimar la población susceptible de ser cribada para el cáncer de pulmón en España y por comunidades autónomas.

Métodos:3. se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica hasta enero de 2009 en diferentes bases de datos: a) bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas, b) bases de datos específicas para Guías de Practica Clínica, c) bases de datos generales como Medline (PubMed), EMBASE, ISI Web of Knowledge, Índice medico español, y d) páginas especializadas. Se elaboraron estrategias de búsqueda específicas para cada base de datos utilizando los correspondientes descriptores y diferentes palabras clave. Dos revisores independientes revisaron y seleccionaron los artículos obtenidos siguiendo unos criterios de selección previamente establecidos, entre los que se fijaron: idioma, diseño y tipo de publicación, tamaño muestral y objetivo del estudio entre otros. Para conocer el número de personas susceptibles de ser cribadas en España, desglosadas por sexo y por comunidades autónomas, se obtuvo información sobre la población entre 50 y 74 años, prevalencia de fumadores y prevalencia de fumadores de más de 20 cigarrillos/día. De este modo se calculó el número de fumadores que deberían ser cribados en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón.

Resultados: 4. la bibliografía acerca del cribado de cáncer de pulmón es muy abundante y de diversa procedencia. Se localizaron 1.939 artículos de los que finalmente se seleccionaron 11 que cumplían los criterios de selección previamente establecidos (6 revisiones sistemáticas y 5


estudios individuales). La mayoría de los estudios tratan del cribado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen, principalmente tomografía computarizada de baja dosis y todos incluyen población de riesgo. El resto de las pruebas (biológicas o moleculares) sirven para complementar a las de imagen ya que por sí solas no son capaces de detectar con precisión el cáncer de pulmón. Ninguno de los estudios refleja reducción de la mortalidad aunque en algunos se observa mejora de la supervivencia del grupo cribado frente al no cribado. Todos ellos concluyen que el cribado de cáncer de pulmón no reduce la mortalidad y que no es eficaz en el momento actual. En cuanto al número de personas que se deberían cribar en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón en España serían un total de 1.298.469, 889.000 varones y unas 408.000 mujeres aproximadamente. Las diferencias son grandes en función de la población de cada comunidad autónoma. Estos datos dan idea de la dificultad organizativa y de los costes que entrañaría un programa de cribado de cáncer de pulmón en el caso de que se demostrase un beneficio para la población.

Discusión: 5. los estudios incluidos presentan limitaciones metodológicas. Muchos de ellos no tienen un período de seguimiento adecuado que permita conocer la verdadera efectividad del cribado de cáncer de pulmón, también se utilizan criterios variables para seleccionar a la población de riesgo (rango de edad, hábito tabáquico, etc). Sin embargo, existe coincidencia en indicar que actualmente el cribado de cáncer de pulmón no es efectivo para esta enfermedad. Muchos estudios tampoco tienen protocolos establecidos acerca de cómo manejar los nódulos sospechosos y tampoco valoran las repercusiones sobre la seguridad de los pacientes de los sucesivos cribados con TAC helicoidal (sometiéndolos quizás a un exceso de radiación innecesaria). Por otra parte, en caso de realizar un cribado de cáncer de pulmón, existirían graves repercusiones organizativas y económicas dado el elevado número de personas susceptibles de ser cribadas en España.

Conclusiones: 6. a) No existe una prueba de cribado de cáncer de pulmón que disminuya la mortalidad ni aumente la proporción de curaciones, por lo que no se recomienda, en la actualidad, realizar un programa de cribado para el cáncer de pulmón. b) La modalidad de cribado más adecuada para el cáncer de pulmón es el cribado selectivo en fumadores. c) De todas las pruebas disponibles, las de imagen son las más adecuadas en el momento actual para un hipotético cribado. La tomografía computarizada es la que ofrece mayor sensibilidad y especificidad. d) Las pruebas de imagen suponen la exposición a radiación. Se debe ser cuidadoso cuando se


realizan pruebas de imagen repetitivas y valorar adecuadamente si son realmente necesarias. e) Los estudios publicados sobre cribado de cáncer de pulmón presentan deficiencias metodológicas y no puede descartarse la presencia de sesgos que afecten a los resultados.

Recomendaciones: 7. la mejor manera de evitar el cáncer de pulmón es no fumar. Es más útil invertir los recursos de un programa de cribado de cáncer de pulmón en programas de prevención y abandono del tabaquismo bien diseñados. Para conocer la verdadera eficacia de las pruebas disponibles para el cribado de cáncer de pulmón son necesarios ensayos aleatorizados, bien diseñados, con un seguimiento amplio y homogéneo y con puntos finales bien definidos. Los estudios NELSON y National Lung Screening Trial (NLST) ofrecerán una buena información para conocer la eficacia del cribado con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT). Es necesario conocer con más detalle qué características de los fumadores serían las más adecuadas para incluirlos en un programa de cribado de cáncer de pulmón. Para conocer la efectividad de un hipotético programa de cribado en España es necesaria la existencia de buenos datos sobre el consumo de tabaco de la población a nivel nacional, desglosados por comunidades autónomas, por intensidad de hábito tabáquico, por sexo y edad. También sería muy útil disponer de información unificada de base poblacional sobre mortalidad e incidencia del cáncer de pulmón a nivel nacional y autonómico. Sería conveniente revisar este informe en 2011, cuando se disponga de nuevos datos sobre estudios publicados y también sobre la efectividad de las nuevas pruebas biológicas disponibles o de nuevas pruebas de imagen.


SummaryIntroduction: 1. Lung cancer is one of the leading causes of death in industrialised countries, ranking second only after cardiovascular diseases. Despite its high incidence and mortality, lung cancer has a low prevalence due to the fact that most cases are detected in the late stages, so that it would be of the utmost importance to have screening tests which were capable of detecting the disease as early as possible. Smoking is by far the principal risk factor, though only about 15% of heavy smokers get to develop lung cancer.

Objectives: 2. The principal aim of this report was to analyse the effectiveness of the different lung-cancer screening tests proposed, i.e., low-resolution computerised helical tomography, chest radiography and sputum cytology, for early diagnosis of lung cancer. Furthermore, we sought to ascertain the potential of other screening tests and to estimate the population eligible for lung cancer screening in Spain, both as a whole and by autonomous region (comunidad autónoma).

3. Methods: We conducted a systematic review of the scientific literature published until January 2009, targeting different databases, namely: a) specialised systematic-review databases; b) specific databases for Clinical Practice Guidelines; c) general databases, such as Medline (PubMed), EMBASE, ISI Web of Knowledge and Spanish medical index; and d) specialised web pages. Specific search strategies were drawn up for each database using the relevant descriptors and different key words. Two independent reviewers examined and selected papers retrieved in accordance with pre-established selection criteria that specified language, design and type of publication, sample size and study objective, among other criteria. To ascertain the number of persons eligible for screening in Spain, broken down by sex and autonomous region, data were obtained on the population aged 50 to 74 years, prevalence of smokers, and prevalence of smokers of over 20 cigarettes/day. This information was then used to calculate the number of smokers who ought properly to be screened under a hypothetical lung cancer screening programme.

4. Results: The bibliography on lung cancer screening is very abundant and of diverse origin. Of the total of 1,939 papers located, 11 (6 systematic reviews and 5 individual studies) that met the pre-established selection criteria were selected. Most studies addressed lung cancer screening based on imaging tests (mainly low-resolution computerised helical


tomography), and all included the risk population. The remaining tests (whether biological or molecular) served to complement the imaging tests, since in themselves the former cannot accurately detect lung cancer. None of the studies reported a reduction in mortality, though in some an improvement in survival in the screened versus the unscreened group was observed. All concluded that lung cancer screening did not reduce mortality and was not as yet effective. With regard to the number of persons who should be screened under a hypothetical lung cancer screening programme in Spain, the target population would total 1,298,469, made up of approximately 889,000 men and 408,000 women. There were great differences in terms of the populations of the respective autonomous regions. These data give an idea of the organisational difficulty and costs which a lung cancer screening programme would entail, if it were shown to be of benefit to the population.

Discussion: 5. The studies reviewed display methodological limitations. In addition to their failure to have an adequate follow-up period that would enable the true effectiveness of lung cancer screening to be known, many use variable criteria to select the risk population (age range, tobacco habit, etc.). Nevertheless, they all coincide in indicating that, at the present time, lung cancer screening is not effective for this disease. Moreover, many studies have neither established protocols governing how suspicious nodules are to be managed, nor assessed the repercussions on patient safety of successive screening with helical CT (thereby possibly subjecting such patients to unnecessary excess radiation). Furthermore, in the event that lung cancer screening were to be implemented, there would be severe organisational and economic repercussions in view of the high number of persons eligible for screening in Spain.

Conclusions: 6. a) There is no lung cancer screening test that reduces mortality or increases the proportion of cures, so that currently the implementation of a lung cancer screening programme is not to be recommended. b) The most appropriate method of lung cancer screening is selective screening of smokers. c) Of all the tests available, imaging tests are currently the most appropriate for hypothetical screening. Computerised tomography is the test that affords greatest sensitivity and specificity. d) Imaging tests involve exposure to radiation. Care is called for when conducting repeated imaging tests and proper assessment should be made as to whether these are really necessary. e) Studies published on lung cancer screening display methodological deficiencies, and the presence of biases that may affect the results cannot be ruled out.


Recommendations: 7. The best way of preventing lung cancer is to refrain from smoking. It is more useful to invest the hypothetical lung cancer screening programme resources in well-designed smoking-prevention and cessation programmes. To ascertain the true efficacy of available lung cancer screening tests, well-designed randomised trials are needed, with uniform, sufficiently long follow-up periods and well-defined final points. The NELSON study and National Lung Screening Trial (NLST) will furnish sound data for measuring the efficacy of screening with low-dose computerised tomography. More detailed information is required on the characteristics of those smokers who would be best suited for inclusion in a lung cancer screening programme. To ascertain the effectiveness of a hypothetical screening programme in Spain, good data are required on population tobacco use at a national level, broken down by autonomous region, intensity of tobacco habit, sex and age. It would likewise be very useful to have unified, population-based data on national and regional lung cancer mortality and incidence. This report should be reviewed and revised in 2011, when there are new data on published studies and the effectiveness of any new biological or imaging tests available.


1. INTRODUCCIÓNEl cáncer representa la segunda causa de muerte en los países industrializa-dos, solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares. En estos países el cáncer de pulmón es la primera causa de muerte de origen tumoral entre los hombres y la tercera, después del cáncer de mama y colon, entre las mujeres. El principal factor de riesgo del cáncer de pulmón es el tabaco. La incidencia en Europa es elevada, sobre todo en Europa Central y del Este, y no solo en hombres, ya que el número de nuevos casos es cada vez mayor entre las mujeres debido al aumento del tabaquismo entre ellas, especialmente en el Norte de Europa. En el año 2006 se diagnosticaron 386.300 casos de cáncer de pulmón en Europa, significando un 12,1 % de todos los tipos de cáncer (1).

En EUA, según el registro SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), que agrupa datos epidemiológicos de 17 estados norteamericanos, para el año 2008 se habían diagnosticado en torno a 215.020 nuevos casos de cáncer de pulmón (114.690 hombres y 100.330 mujeres) y se producirían un total de 161.840 muertes (2). Considerando cada sexo se puede observar que el cáncer de pulmón es el segundo más frecuente tanto en hombres como en mujeres. Respecto a la mortalidad es el tipo de cáncer que ocasiona más muertes (3).

1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón

La incidencia anual del cáncer de pulmón a nivel mundial es de 1,4 millo-nes de casos (3), y casi la mitad de estos tumores (49,9 %) se localizan en los países industrializados (4). En determinados países, como EUA, Canadá, Dinamarca, Reino Unido o Australia, se ha llegado a una fase meseta y su incidencia ha disminuido entre los hombres, mientras que en otros como España, China o Japón, estas cifras están aumentando (4). En 2006 se es-timaron para Europa unas 335.000 muertes (19,7 % del total de muertes) relacionadas con el cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón resulta ser, por tanto, la primera causa de muerte por cáncer, seguida del cáncer colorrectal, del de mama (en mujeres) y del de estómago. En la Unión Europea, en ese mismo año, se produjeron 236.000 muertes por cáncer de pulmón (172.000 muertes por esta patología entre los hombres, representando el 26,3 % del total de muertes por cáncer y 64.000 muertes entre las mujeres que se corres-ponde con el 12,5 % del total de muertes por cáncer) (1).


1.1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón en España La situación en España es similar a la del resto de los países industrializados. El cáncer de pulmón es el tipo de cáncer más frecuente en hombres (sin con-tar el cáncer de piel no-melanoma) y el que tiene mayor tasa de mortalidad, con una frecuencia siempre mayor en hombres que en mujeres (5).

Respecto a la incidencia, hubo 18.820 nuevos casos (16.690 en hombres y 2.130 en mujeres) en el año 2006. Se observa que hay una gran heteroge-neidad en la incidencia dependiendo de la Comunidad Autónoma. Así, se observa que entre 1983-86 y 1993-97 las tasas de cáncer de pulmón aumen-tan entre los hombres en ambos períodos en torno a un 18 %, mientras que entre las mujeres estas tasas aumentan más debido a los diferentes patrones del consumo de tabaco entre ellas (5). La incidencia del cáncer de pulmón entre las mujeres españolas es menor que en otros países. La razón hombre/mujer, en España, es de 8,5 hombres frente a 1 mujer. La mayor incidencia del cáncer de pulmón (> 50 %) se encuentra en mayores de 70 años (6).

En términos de mortalidad general, el cáncer de pulmón representa aproximadamente un 26 % del total las defunciones (por cualquier causa) y es, como para el resto de los países, la primera causa de muerte (de origen tumoral) en hombres y la tercera en las mujeres (1, 7). Con las tasas de mor-talidad ajustadas para cada provincia se puede tener información de dónde hay realmente más incidencia de cáncer de pulmón. Según esta información, la tasa de mortalidad en España, en 2006, es muy heterogénea y presenta grandes diferencias entre el valor máximo y mínimo tanto para hombres como para mujeres. Para los hombres, la tasa media es de 65,3 muertes por 100.000 habitantes. En el caso de las mujeres, la tasa es mucho menor (8).

1.1.2. Supervivencia del cáncer de pulmónLa supervivencia del cáncer de pulmón es muy baja: está en torno al 10-15 % a los 5 años y no ha cambiado en las últimas décadas a pesar de los grandes esfuerzos realizados durante los últimos años en el diagnóstico precoz y en su tratamiento. Esto se debe a que la mayoría de los tumores se detectan en estadíos avanzados (9) los cuales presentan una supervivencia a los 5 años menor del 5 %, mientras que, si son diagnosticados en estadíos tempranos y tratados a tiempo, la supervivencia puede llegar al 50 % (3). La detección temprana de la enfermedad es el factor que más incide en el aumento de la supervivencia. Según datos del registro SEER, la supervivencia a los 5 años es del 49,5 % para tumores en estadíos tempranos, del 20,6 % para tumores localizados, del 2,8 % para tumores distales y del 8,3 % para tumores en es-tadíos no identificados (2). Según datos de un estudio realizado en 2009 en


Europa, la supervivencia a los 5 años (en menores de 60 años) presenta un rango del 11-20,5 % (10).

En España se ha estimado, para el período 2000-2002, una superviven-cia total a los 5 años del 12,2 %. Este valor es ligeramente mayor en hombres (12,5 %). Considerando la edad se observó que esta supervivencia es menor en edades más avanzadas (del 15,4 % en personas de 15-59 años, del 12,4 % entre 60 y 74 años y del 8,4 % entre 75-99 años) (10).

1.2. Factores de riesgo del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es una enfermedad multifactorial. Sus factores de ries-go se pueden agrupar en dos grandes grupos: intrínsecos y extrínsecos. A diferencia de otros tipos de cáncer, donde los factores genéticos son los prin-cipales factores de riesgo de la enfermedad, en el cáncer de pulmón tienen mucha más influencia los factores extrínsecos. De entre todos los factores extrínsecos el tabaco es el principal factor de riesgo (11) por lo que una de las soluciones para poder evitar la mayoría de los casos de cáncer de pulmón es con buenos programas de prevención primaria para eliminar o reducir el tabaquismo.

1.2.1. El tabaco y el cáncer de pulmónNumerosos estudios han confirmado que el tabaco es el principal factor de riesgo del cáncer de pulmón. El tabaco es el responsable del 80-90 % de los casos de cáncer de pulmón en hombres y del 55-80 % en mujeres, respecti-vamente (7). Sin embargo, solamente un 10-15 % de los grandes fumadores llegan a desarrollar cáncer de pulmón a lo largo de su vida (12), lo que su-giere que además del tabaco existen otros factores que hacen variar el riesgo de desarrollar la enfermedad. El tabaco contiene aproximadamente cuatro mil compuestos químicos, de los cuales unos cincuenta son carcinogénicos, algunos muy potentes. El riesgo de cáncer de pulmón es unas 15 veces ma-yor en fumadores que en no fumadores; se puede observar además que en este riesgo influyen varios aspectos relacionados con el hábito tabáquico (13). Un factor muy importante, incluso más que el número de cigarrillos fumados, es la duración del hábito, lo que nos da idea de la clara relación dosis-respuesta entre el tabaco y el desarrollo de cáncer de pulmón (14). Numerosos estudios han confirmado que el riesgo de cáncer de pulmón es notablemente mayor al aumentar el número de cigarrillos fumados por día o el número de paquetes fumados al año. También parecen tener influencia la intensidad de la inhalación, el uso o no de filtro o el tipo de tabaco (14, 15). El uso de filtros permite reducir la cantidad de alquitrán inhalada. Además,


la incorporación de poros de ventilación alrededor del filtro permite diluir el humo y con ello el contenido de alquitrán y nicotina (16).

Se ha observado que tanto el tabaco fumado como cigarrillos o como pipas está altamente relacionados con el cáncer de pulmón (13). Además, el humo del tabaco contiene alquitrán, en el que se encuentran muchos com-puestos químicos carcinogénicos (17) como hidrocarburos aromáticos po-licíclicos y nitrosaminas. Por último, aunque no hay muchos estudios que lo evalúen, se ha observado que el tipo de tabaco (rubio o negro) también influye en el desarrollo de cáncer de pulmón, habiéndose observado que las personas que fuman únicamente tabaco negro tienen mayor riesgo de desa-rrollar la enfermedad.

Otro dato importante referente al tabaquismo es que los exfumado-res, en función del número de años transcurridos desde que han dejado de fumar, parecen tener menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los fu-madores; sin embargo, este riesgo sigue siendo mayor que en personas que no han fumado nunca (18). Se ha podido comprobar que el tabaco aumenta el riesgo de todos los tipos histológicos de cáncer de pulmón (13). También es muy importante la exposición al humo del tabaco en los llamados “fuma-dores pasivos”. Esto se debe a que el humo presente en el ambiente tiene los mismos componentes que el que se inhala al fumar, aunque en menores proporciones (1-10 %). Se han encontrado gran cantidad de biomarcadores relacionados con el humo del tabaco en estas personas (19-22), por lo que el humo ambiental del tabaco también ha sido declarado como un carcinógeno humano (13).

A pesar de la gran cantidad de estudios realizados, no hay datos que confirmen que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón entre las mujeres sea superior al de los hombres si ambos están expuestos a una misma canti-dad de tabaco (23).

Mientras que la prevalencia de fumadores en España parece que ha llegado a un valor máximo en los hombres, en las mujeres sigue aumentando cada vez más. En los últimos años la prevalencia ha pasado de un 6,1 % a un 44 % en determinadas regiones de España (9). Según datos la Encuesta Na-cional de Salud, en 2006 en torno al 26,4 % de la población mayor de 16 años es fumadora habitual; el 3,1 % es fumadora ocasional; el 20,5 % se considera ex fumadora y, finalmente, el 50,0 % nunca ha fumado (24). La distribución del tabaquismo en 2006 (entre fumadores diarios y mayores de 16 años) en España es bastante heterogénea, tanto si se considera en relación al sexo como a las diferentes Comunidades Autónomas. Respecto al sexo, el porcen-


taje de fumadores diarios es mayor entre los hombres que entre las mujeres (31,6 % frente a 21,5 %, respectivamente).

Teniendo en cuenta la edad se observa que la mayor proporción (34,7 %) de fumadores tiene entre 25 y 44 años. Esta proporción también es elevada (26,9 %) entre los 16 y 24 años, mientras que en mayores de 45 años apenas supera el 20 %.

Finalmente, considerando las diferencias geográficas, se puede obser-var que Cantabria es la región con mayor porcentaje de fumadores dia-rios (31,3 %) mientras que el País Vasco es la región con menor porcentaje (21,5 %). La prevalencia de fumadores ocasionales oscila entre el 2-4 % en todas las Comunidades Autónomas (24).

Globalmente, el 42,3 % de los fumadores fuma más de 20 cigarrillos/día y aunque el 44,4 % de la población continua fumando con la misma in-tensidad, se observa que el 32,9 % han reducido el consumo de cigarrillos mientras que en torno al 26,7 % han dejado de fumar en los últimos cuatro años (24).

1.2.2. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmónA pesar de que el tabaco es el principal factor de riesgo del cáncer de pul-món, hay otros factores que influyen en el riesgo de desarrollar esta en-fermedad, como los genéticos o las radiaciones ionizantes, y en concreto la presencia de radón, que es considerado como el segundo factor de riesgo más importante tras el tabaco (25). En el cáncer de pulmón, los factores genéticos no tienen tanta importancia en su desarrollo como en otros tipos de cáncer. Además, determinadas enfermedades pulmonares previas, como la tuberculosis o el asma pueden también incrementar el riesgo de padecer la enfermedad (11).

Las exposiciones ocupacionales y determinadas enfermedades ocasio-nadas por éstas como berilosis o silicosis también están relacionadas con el riesgo de cáncer de pulmón. En este caso, los compuestos más importantes son el asbesto, la sílice cristalina, el arsénico y sus derivados, el níquel o el cromo. Se calcula que, aproximadamente, un 13-18 % de los casos de cáncer de pulmón se deben a exposiciones ocupacionales (26).

Otro factor que influye es la contaminación atmosférica, por lo que los casos de cáncer de pulmón son ligeramente más frecuentes en las zonas urbanas que en las rurales (27). Sin embargo, es muy difícil determinar esta


influencia, debido a la complejidad y posibles factores de confusión a la hora de evaluar la exposición a estos factores.

Diversos estudios epidemiológicos han comprobado que una dieta po-bre en verduras podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón (28) mien-tras que otros afirman que el vino tinto podría proteger frente a la aparición de la enfermedad (29).

Otros aspectos que también influyen en la aparición del cáncer de pul-món son:

Raza• : se ha observado que tanto la incidencia como la mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucásicos, americanos blancos o asiáticos. La supervivencia a los 5 años en afroamericanos está en torno al 14 % (3). Esto también está relacionado con el nivel socioeconómico debido al menor acceso a los recursos sanitarios y a la mayor exposición a factores de riesgo.

Nivel socioeconómico• : se ha visto que a nivel mundial el cáncer de pulmón es más frecuente en grupos de bajo nivel socioeconómico. Una posible explicación sería que un nivel socioeconómico bajo está asociado con una mayor exposición a factores de riesgo (mayor tabaquismo, mala dieta…) (15, 30-32).

Edad• : tanto la incidencia como la mortalidad van aumentando con la edad, siendo muy raros los casos en edades tempranas. La mayor incidencia se encuentra en torno a los 65-70 años, y la edad de diagnóstico es siempre mayor en hombres que en mujeres. Esto se debe a que en los hombres la enfermedad también se desarrolla en edades más tardías. Además, cuantos más años se haya fumado mayor será el riesgo ya que la cantidad de alteraciones generadas por los carcinógenos será mayor.

No obstante, ninguno de los factores citados influye tanto en el desa-rrollo de cáncer de pulmón como el tabaco, teniendo algunos de ellos un fuerte efecto sinérgico (33).

1.3. Historia natural, tipos histológicos y estadificación del cáncer de pulmón

Se define como historia natural de las neoplasias a la evolución previsible de un tumor desde su origen hasta que, una vez que éste se hace detectable,


se manifiesta clínicamente y se puede extender a los ganglios y a otros ór-ganos.

En el cáncer de pulmón se cumple el mismo esquema que para el resto de los cánceres. En él, la fase de exposición puede ser más o menos larga dependiendo de la duración e intensidad del consumo de tabaco así como del tipo histológico y la etapa en la que se detecte el cáncer. Esta fase puede incluso llegar a ser de hasta 20 años. Sin embargo, las fases posteriores (lesio-nes presintomáticas y enfermedad) son muy cortas por lo que es muy difícil tratar la enfermedad a tiempo. Así, la enfermedad evoluciona muy rápida-mente por lo que la supervivencia del cáncer de pulmón es muy baja.

Teniendo en cuenta el tipo celular que genera el tumor, el cáncer de pulmón se clasifica en distintos tipos histológicos. Desde el punto de vista clínico se diferencian dos tipos principales:

Cáncer de pulmón de célula no pequeña• (CPCNP): representa entre el 80-85 % de los casos de cáncer de pulmón. Dentro de este tipo se diferencian tres subtipos: carcinoma de células escamosas o epidermoide (directamente relacionado con el tabaco), el adenocarcinoma, que es más habitual en mujeres y carcinoma indiferenciado de células grandes. La mayoría de los pacientes (80%) presentan enfermedad metastásica siendo muy escasos los pacientes que presentan el tumor en estadíos localizados (34).

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) o microcítico• : representa el 15-20 % de los cánceres de pulmón. Sin embargo, a pesar de representar un porcentaje muy bajo es el de peor pronóstico debido a que suele estar diseminado en el momento del diagnóstico.

Para la estadificación del cáncer se emplea el sistema TNM que aporta infor-mación detallada del tamaño del tumor (T), estado de los ganglios linfáticos (N) y metástasis (M). Según esta clasificación, el tamaño del tumor tiene un pronóstico bueno y se recomienda hacer una subclasificación en varios gru-pos dependiendo del tamaño (T1 a su vez dividido en T1a (≤ 2 mm) y T1b (> 2 mm - ≤ 3 mm), T2 también con T2a (> 3 mm - ≤ 5 mm) y T2b (> 5 mm - ≤ 7 mm) y T3 (> 7 mm) (35). Para la componente N (estado de los ganglios linfáticos) se diferencian 5 subgrupos (N0, Nx, N1, N2 y N3) dependiendo de que haya o no metábasis en los ganglios o no. Finalmente, para la compo-nente M (metástasis) se diferencian 3 subgrupos (M0, Mx y M1) según haya o no metástasis a distancia (36).


Respecto a la agrupación por estadíos se distinguen 8 tipos diferentes dependiendo de las posibles combinaciones de los tres componentes ante-riormente descritos. Estos estadíos son:

0: carcinoma in situ.•IA: T1 N0 M0•IB: T2 N0 M0•IIA: T1 N1 M0•IIB: T2 N1 M0 ó T3 N0 M0•IIIA: T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0 ó T3 N2 M0.•IIIB: T4 N0 M0, T4 N01M0, T4 N2 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 •M0 ó T4 N3 M0.IV: cualquier T, cualquier N M1.•

Esta clasificación comenzará a utilizarse en febrero de 2010.

En el caso del CPCP se suele emplear, de forma práctica y con finalidad terapeútica, los términos de enfermedad limitada y extendida. Entendiendo que la enfermedad está limitada si todo el tumor conocido está localizado en el tórax y es susceptible de ser irradiado con intención radical mientras que la enfermedad extendida se considera cuando están afectados los ganglios linfáticos mediastínicos de ambos lados, los supraclaviculares ipsilaterales y hay obstrucción de la vena cava superior (36).

1.4. Diagnóstico del cáncer de pulmón

El gran problema en el diagnóstico del cáncer de pulmón es que los sínto-mas no suelen aparecer hasta que hay metástasis en tejidos cercanos des-pués de la primera transformación de células malignas, de aquí que sea una enfermedad asociada a una supervivencia tan baja. Los síntomas iniciales de la enfermedad tienen un cuadro muy inespecífico y compartido con otras enfermedades respiratorias. Algunos de estos síntomas están relacionados con la metástasis (37). Para un buen diagnóstico es necesario maximizar la rentabilidad de la prueba seleccionada, tanto para el diagnóstico como para la estadificación, y, por otra parte, hay que evitar la realización de pruebas invasivas innecesarias para el paciente (38).

Ante la sospecha clínica de un cáncer de pulmón se deriva el paciente a neumología donde se le realizarán una serie de pruebas (39). Inicialmente se recomienda realizar a todos los pacientes una anamnesis y exploración fí-sica, radiografía de tórax, hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación, electrocardiograma y tomografía de tórax y abdominal superior. A conti-


nuación para confirmar el diagnóstico se realizan diferentes pruebas como broncoscopia, PAAF guiada con radiografía o tomografía computarizada, citología de esputo, PAAF o biopsia, toracocentesis combinada o no con biopsia pleural y biopsia quirúrgica empleando diferentes pruebas (medias-tinoscopia, mediastinotomía, toracoscopia o toracotomía) (34). Hay que te-ner en cuenta que el diagnóstico del cáncer de pulmón depende del tamaño y localización del tumor primitivo, de la existencia o no de metástasis y de las posibilidades de tratamiento. De este modo, a aquellos pacientes con sospe-cha de carcinoma de células no pequeñas, en estadío aparentemente inicial y sin contraindicación quirúrgica, se les realiza toracotomía diagnóstica y terapéutica; mientras que a los pacientes con posibles carcinomas, tanto de células pequeñas (microcíticos) como no microcíticos con posible metásta-sis, se les realizan pruebas lo menos invasivas posible, como son la toraco-centesis en un derrame pleural, biopsia excisional de un ganglio periférico, broncoscopia o punción transtorácica con aguja (40).

Debe existir un buen protocolo de seguimiento para poder determinar cómo tratar los nódulos no calcificados (NCN) detectados con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (41). Este protocolo puede variar en función de que se trate de un protocolo ante la detección de nódulos des-pués de que el presente debute con sintomatología, detección incidental de nódulos (42) o de que sea un protocolo específicamente desarrollado para un programa de cribado. Para programas de cribado se han propuesto algu-nos, uno de ellos es el siguiente:

Nódulos • ≤ 5 mm deben ser examinados con LDCT un año después de ser diagnosticados.

Nódulos de 5-10 mm deben ser examinados con LDCT 3 meses •después. Si no se observan cambios se vuelven a examinar con LDCT a los 6, 12 y 24 meses del test basal. En caso de observar aumento de tamaño se recomienda un diagnóstico histológico.

Nódulos > 10 mm deben ser sometidos a tomografía computarizada •con contraste, PET combinado o no con diagnóstico histológico (depende del oncólogo, del radiólogo y del personal de cirugía torácica del centro hospitalario)

Se recomienda realizar LDCT con el fin de confirmar aquellos nódulos no calcificados que han resultado sospechosos en la radiografía de tórax (43).


Según datos del registro SEER (Estados Unidos), para la raza blanca, en el momento del diagnóstico un 52% de todos los casos presentan me-tástasis a distancia y otro 22% enfermedad regional, lo que da una idea del alcance de la enfermedad en el momento del diagnóstico para la mayoría de los casos.

1.4.1. Pruebas clínicas de diagnóstico y confirmación diagnósticaTras la exploración física lo primero que se hace es una radiografía de tórax a aquellos pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. En ella, se puede observar el tamaño, extensión y localización de las lesiones, aspecto, bor-des, presencia de lesiones en la pared torácica y evaluar la densidad de la radiografía para estimar si hay o no calcificación. Puede incluso dar una aproximación del estadificación del tumor. Además, se recomienda realizar radiografías para determinar lesiones que pueda haber en el pulmón como alteraciones en el mediastino, líquido en la pleura o lesiones de la pared torácica (44). A partir de los resultados de la radiografía se realiza un tomo-grama, para ver el rango de amplitud corporal que debe cubrir la posterior tomografía computarizada.

Existen otras pruebas de imagen que confirman los resultados de la radiografía como por ejemplo el escáner o tomografía computarizada (TC), la tomografía de emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética nuclear (RMN) con o sin contraste. Esta última tiene baja sensibilidad y especificidad para la estadificación ganglionar por lo que se debe hacer con contraste. Es muy útil para detectar metástasis en el cerebro o en la médula espinal.

Recientemente, se ha desarrollado una prueba, denominada ultrasono-grafía endobronquial (EBUS), que permite la estadificación de ganglios lin-fáticos mediastínicos en pacientes con sospecha o diagnosticados de cáncer primario o metastático (45).

Una vez obtenidos los resultados de las pruebas de imagen, se debe verificar la presencia de células tumorales tomando muestras biológicas. Las muestras histológicas o citológicas pueden obtenerse mediante broncosco-pias, citología de esputo, mediastinoscopia, toracocentesis o toracoscopia. Para el cáncer de pulmón en particular se usa la biopsia quirúrgica o la pun-ción aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por tomografía computariza-da o fluorescencia. El diagnóstico definitivo lo dará la presencia de células neoplásicas en la muestra obtenida.


Además, se realizarán estudios de extensión tumoral para investigar si hay o no metástasis. Un punto importante a tener en cuenta es que cada paciente debe recibir un tratamiento personalizado determinado por un grupo multidisciplinar de especialistas (neumólogos, oncólogos y cirujanos torácicos).

1.5. Características de un programa de cribado

Se define cribado a la aplicación de procedimientos de selección (cuestiona-rio, examen físico, test) a poblaciones de individuos aparentemente «sanos» con objeto de identificar, en la fase de latencia, a aquellos que pueden estar enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer una deter-minada enfermedad porque presentan un determinado factor de riesgo. Es decir, se trata de diferenciar a las personas aparentemente sanas que proba-blemente padecen una enfermedad o presentan un factor de riesgo de las aparentemente sanas que probablemente no padecen la enfermedad o no presentan el factor de riesgo (46). Es muy importante destacar que el criba-do no es una prueba diagnostica definitiva (47).

La finalidad del cribado es disminuir tanto la morbilidad como la mor-talidad mediante una detección y tratamiento precoz y adecuado en la etapa presintomática, aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de las personas que padecen la enfermedad frente a los resultados de un diag-nóstico clínico habitual. Hay diferentes tipos de cribado pero los dos tipos principales son el cribado universal y el cribado selectivo.

Antes de poner en marcha un programa de cribado, se deben tener en cuenta una serie de principios o criterios establecidos ya en 1968 por Wil-son y Jungner y que siguen vigentes en la actualidad (48). La enfermedad a tratar debe ser un importante problema de salud, aunque esto no signifique que deba tener una alta prevalencia. Además, también serían de interés para realizar un cribado aquellas enfermedades que, si no se descubren o tratan a tiempo, tienen graves consecuencias para el individuo y sus familiares, así como las que sean moderadas para un individuo, pero que repercutan gra-vemente en la colectividad.

A todo esto debemos añadir una serie de criterios que deben cumplir tanto las enfermedades como los programas de cribado (tablas 1 y 2):


Tabla 1. Criterios de una enfermedad para ser objeto de un programa de cribado .

La enfermedad debe ser un problema de salud importante.

Se debe conocer correctamente la historia natural de la enfermedad.

La enfermedad debe tener una fase de latencia identificable o de síntomas incipientes, ya que para loca-lizar y tratar eficazmente las enfermedades en una fase temprana debe existir, evidentemente, un perío-do razonable en la evolución natural de la enfermedad durante el cual no estén presentes los síntomas.

Deben existir unos criterios de diagnóstico bien establecidos con una norma sobre qué personas deben tratarse como enfermos y debe seguirse una política claramente definida respecto a los sujetos “dudosos”.

El tratamiento efectuado en la fase de subclínica debe ser más efectivo que el efectuado después del diagnóstico clínico habitual.

Fuente: Cerdá Mota, 2006 (49).

Tabla 2. Criterios de la prueba y el programa de cribado .

La prueba debe ser aceptada por los usuarios, es decir, debe ser segura, rápida, sencilla, fácil de aplicar, poco molesta y eficaz.

Los resultados de las pruebas de cribado deben ser válidos y fiables.

El programa de cribado debe ser eficaz (considerando los sesgos propios del programa de cribado: lead time bias, length bias, sobrediagnóstico), efectivo y factible considerando la aceptabilidad, los costes, la capacidad y el rendimiento del programa.

Evaluar la relación entre el beneficio y el daño.


De los criterios anteriores es importante resaltar la relevancia de la validez y la fiabilidad de las pruebas de cribado (46, 47):

Validez• : es el grado con que los resultados de la prueba son confirmados por exámenes diagnósticos posteriores, es decir, el grado de concordancia entre los resultados del examen de cribado y los de la prueba de referencia que da el resultado definitivo. Mide la sensibilidad y especificad de la prueba. Así, se debe escoger una prueba sensible cuando existe un grave perjuicio para el sujeto si no se detecta la enfermedad, y una prueba muy específica cuando los resultados falsos positivos puedan causar un daño físico, emocional o económico al paciente sometido al cribado.

Fiabilidad• (reproducibilidad): el resultado de una prueba de cribado es fiable cuando es reproducible, es decir, cuando su repetición bajo las mismas condiciones ofrece los mismos resultados. Existen cuatro


fuentes de variabilidad de cribado: variabilidad biológica (inherente a la condición que se mide), fiabilidad del instrumento de medida, variabilidad interobservador y variabilidad intraobservador.

También es muy importante determinar el rendimiento de los casos detectados por el programa de cribado empleando indicadores como la pre-valencia detectada de la enfermedad preclínica y los valores predictivos de la prueba, sobre todo el valor predictivo positivo.

Sin embargo, aunque una enfermedad cumpla todos estos requisitos que permiten incluirla en un programa de cribado y se disponga de las pruebas apropiadas, no siempre se recomienda realizar el cribado. Hay que considerar que el programa de cribado incluye desde la identificación de la población en si-tuación de riesgo hasta el diagnóstico de la enfermedad o de sus signos precoces en algunas personas y su tratamiento. Por ello es necesario tener un protocolo perfectamente diseñado, tanto en el seguimiento como en el diagnóstico y en el tratamiento de aquellas enfermedades que tengan una prueba positiva (50).

Hay que tener en cuenta que todos los programas de cribado presen-tan una serie de sesgos que, en la mayoría de los casos son muy difíciles de eliminar. Estos sesgos son: lead-time bias, length bias y sobrediagnóstico que se explicarán más adelante.

En la tabla 3 se pueden ver las diferencias entre las pruebas diagnósti-cas de un programa de cribado y las de la práctica asistencial (49).

Tabla 3. Diferencias entre las pruebas diagnósticas de un programa de cribado y las de la práctica asistencial .

Prueba diagnóstica de cribado Prueba diagnóstica asistencial

Aplicada a personas con buen estado de salud aparente

Aplicada a personas con problemas definidos

Para un colectivo Individualizada

Menos precisa Más precisa

Más barata Más cara

No constituye base para un tratamiento Sí constituye base para un tratamiento


Puede deducirse por tanto que la aplicación de pruebas de cribado es sus-tancialmente diferente a las pruebas clínicas de diagnóstico, algo que se debe tener en cuenta cuando se diseñe un programa de cribado.


1.5.1. Cribado de cáncer de pulmónPara que un programa de cribado sea efectivo y beneficioso, no solo debe ser capaz de detectar casos de cáncer de pulmón en estadíos tempranos sino que también debería ser capaz de poder modificar la evolución natural de la enfermedad que, en el caso particular del cáncer de pulmón, es muy rápida. Lo ideal sería que estos programas de cribado fueran capaces de reducir la mortalidad en la población cribada.

En la fig. 1 se puede observar la historia natural y los niveles de pre-vención del cáncer. Considerando este esquema, el programa de cribado ac-tuaría a nivel de una prevención secundaria, es decir, una detección precoz de la enfermedad.

Fig. 1 . Historia natural y niveles de prevención del cáncer .

F. riesgo Síntomas

Enfermedad

Diagnóstico/TtoDETECCIÓN PRECOZ

Exposición

Prevención primaria Prevención secundaria

Punto de detección

Prevención terciaria

Comienzo biológico Curación/muerte

Lesiones presintomáticas

Fuente: Díaz-Rubio, 2006 (51).

Para el cáncer de pulmón podemos partir de las siguientes cuestiones:

¿Hay razones para cribar?1. : Sí, ya que hoy día se sabe que el cáncer de pulmón es la primera causa de muerte de origen tumoral en los países occidentales, por lo que es un gran problema de salud. Además, presenta altas tasas de incidencia y mortalidad, aunque baja prevalencia, ya que la mayoría de los casos son detectados en estadíos avanzados y, por tanto, la tasa de supervivencia es muy baja. Sería muy útil disponer de una prueba capaz de detectar el cáncer de pulmón en estadíos tempranos y que permita alargar la supervivencia e incluso aumentar el porcentaje de curaciones.


¿Hay pruebas que permiten detectar la enfermedad precozmente?2. : Existen pruebas para la detección precoz del cáncer de pulmón. En los últimos años se están desarrollando nuevas pruebas que podrían complementar las ya existentes en la detección y así evitar la realización de pruebas invasivas innecesarias.

Falsos positivos y negativos3. : Es muy importante que las pruebas sean capaces de minimizar la detección de falsos positivos y negativos, por lo que estas deberían ser válidas y lo más específicas y sensibles posible. Para el cáncer de pulmón las consecuencias tanto de un falso positivo como de un falso negativo son muy importantes, ya que llevan a la realización de pruebas invasivas innecesarias o bien a la pérdida de casos de enfermedad con sus consecuencias.

Costes4. : Sería muy útil disponer de pruebas asequibles económicamente pero que al mismo tiempo sean lo bastante efectivas para poder detectar casos de cáncer de pulmón con la mayor exactitud posible y con los menores costes económicos y organizativos para el sistema sanitario.

¿Qué tipo de población cribar?5. : El cáncer de pulmón está directamente relacionado con el tabaco, pero además, hay un pequeño porcentaje de casos ocasionados por otros factores, como pueden ser las exposiciones ocupacionales o el radón. Lo ideal sería cribar a aquellos individuos fumadores, que tienen un mayor riesgo a priori, ya que el mayor número de casos de cáncer de pulmón se concentra en ellos.

1.5.2. Pruebas de cribado para el cáncer de pulmónSe han propuesto diversas pruebas para el cribado de cáncer de pulmón. Lo más común es clasificar este tipo de pruebas en dos grupos: de imagen y biológicas. En función de su frecuencia de uso las pruebas más usadas en el cribado de cáncer de pulmón son la radiografía de tórax, la tomografía computarizada y la citología de esputo.

La radiografía de tórax (Rx) es una prueba no invasiva que permite, en el caso del cáncer de pulmón, determinar la presencia de manchas, masas o nódulos. Supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis de radiación ionizante.

La tomografía computarizada, también conocida con el nombre de CT por sus siglas en inglés (computed tomography), se denominó en un prin-


cipio tomografía axial computarizada (TAC) porque solo permitía realizar cortes axiales del cuerpo. En artículos científicos se emplea el término de to-mografía computarizada helicoidal de baja resolución (LDCT, por sus siglas en inglés) o de baja dosis. Es un procedimiento que produce imágenes en distintos planos que, al ser combinadas en un ordenador, aportan una visión más detallada del cuerpo (a diferencia de la radiografía normal, que da una única imagen).

Esta prueba proporciona información precisa sobre el tamaño, forma y posición de un tumor e incluso es capaz de ayudar a localizar ganglios linfáticos afectados. Es más sensible que la radiografía de tórax a la hora de detectar cánceres de pulmón en estadíos iniciales. Se han realizado una serie de modificaciones con el objetivo de aumentar la resolución temporal (el tubo de radiación gira en torno al paciente al mismo tiempo que el paciente es movido a través del escáner) y espacial, mejorar la calidad de la imagen y reducir la dosis de radiación (52). Se pueden distinguir varios tipos de tomografías:

Tomografía computarizada helicoidal de baja resolución• (LDCT, por sus siglas en inglés): permite obtener una imagen o sección del cuerpo por medio de radiografías realizadas a lo largo del eje axial del cuerpo.

Tomografía computarizada helicoidal de alta resolución• (HRCT, por sus siglas en inglés): permite obtener cortes más finos (de entre 1 y 2 mm) que la tomografía convencional, por lo que permite estudiar estructuras mucho más pequeñas y con mayor precisión (53).

Tomografía computarizada de emisión fotónica simple• (TCEFS o SPECT): muy útil para detectar metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos.

Tomografía computarizada multicorte o multidetector• (TCMC): permite obtener una máxima resolución en tres planos cubriendo el máximo volumen en el mínimo tiempo posible. Actualmente es el estándar para las exploraciones torácicas. Presenta una serie de ventajas frente a la tomografía convencional como son la cobertura de regiones anatómicas más extensas, la optimización del uso de contraste intravenoso, una mejor adecuación de los tiempos de adquisición a la utilización de los contrastes yodados, una mayor capacidad de procesado y posprocesado de las imágenes, y reconstrucciones retrospectivas sin adquisición adicional de datos (53).


La citología de esputo es un método de diagnóstico sencillo y no inva-sivo, pero de rentabilidad muy variable. Consiste en un examen, al microsco-pio, de las células del pulmón que se encuentran en el esputo (moco y otras materias expulsadas desde los pulmones al expectorar). La recogida de las muestras debe ser en ayunas, después de una inspiración profunda y previo enjuague bucal. Para inducir el esputo se administra una solución salina al paciente (en caso de no conseguir esputo, se aumenta la concentración de sales hasta obtener la muestra necesaria).

1.5.3. Otras pruebas potenciales para el cribado del cáncer de pulmón

A pesar de que las anteriores son las tres pruebas más usadas, según la lite-ratura existen otras muchas que podrían servir como pruebas de cribado en un futuro próximo (tabla 4). Algunas de ellas se usan habitualmente en el diagnóstico clínico de la enfermedad y otras están comenzando a utilizarse en clínica, como la broncoscopia de autofluorescencia (54).

La tomografía de emisión de positrones, más conocida como PET por sus siglas en inglés, es una prueba que consiste en administrar un contraste con glucosa radiactiva que es absorbida por las células cancerosas haciendo que éstas produzcan una radiactividad que es detectada por una cámara es-pecial. Esta prueba puede ser muy útil en etapas tempranas para detectar si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos o para comprobar si una mancha observada en una radiografía es cáncer. Para un mejor diagnóstico se puede combinar con tomografía computarizada.

El análisis de compuestos orgánicos volátiles (VOC) es una prueba no invasiva que consiste en analizar los cambios en la producción y metaboli-zación de los compuestos orgánicos volátiles de muestras del aire exhalado. Las muestras son recogidas en una habitación cerrada en la que el paciente inhala por la nariz y exhala por la boca durante 12 minutos, se guardan en un incubador que las mantiene a la temperatura corporal y se analizan en un colorímetro donde se representan diferentes colores dependiendo de la composición de compuestos orgánicos del aire. Esta prueba podría ser útil para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón ya que la composición del aire exhalado es diferente dependiendo de si hay o no cáncer de pulmón, aunque al haberse desarrollado recientemente no se conocen todavía sus índices de validez (55).

El análisis de condensación del aire exhalado en la respiración es otra prueba no invasiva en la que el aire exhalado entra en un sistema de re-


frigeración para condensarse (56). Este aire condensado contiene macro-moléculas, como por ejemplo proteínas, que pueden ser empleadas como herramienta para el diagnóstico de problemas pulmonares e incluso usadas como potenciales pruebas de cribado para el cáncer de pulmón (57-60). Sin embargo, el análisis de las proteínas analizadas con esta prueba puede verse afectado por determinados factores, como el tipo y cantidad de comida inge-rida antes de la recogida de la muestra, el humo del tabaco, medicamentos o la presencia de enfermedades sistémicas (61). Para poder solucionar algunos de estos problemas se suele realizar la recogida de las muestras tras un pe-ríodo de ayuno. Es muy específica (91,9 %) y sensible (71,4 %) en muestras seleccionadas (62).

El análisis de alteraciones en el ADN permite determinar alteraciones específicas en microsatélites de ADN, al poder observar diferencias entre el ADN de tejido normal y el tumoral. La proteómica consiste en analizar cambios genéticos producidos en la sangre o tejidos del tumor respecto al tejido normal, como puede ser la presencia de determinados anticuerpos específicos (63). Presenta un gran potencial para el diagnóstico de tumores tanto invasivos como preinvasivos (64). Estas dos últimas pruebas se en-cuentran en fases muy iniciales para aplicarse tanto en la clínica como en cribado. En la tabla 4 pueden observarse las diferencias entre las pruebas anteriormente mencionadas.

Tabla 4. Pruebas potenciales de cribado del cáncer de pulmón .*

Prueba Coste estimado

Disponibilidad en clínica

Estado de desarrollo

Potencial para su aplicación en el cribado

Invasivo

PET +++ + ++ + +NO (exceptuando

radiofármacos)

VOC ++ + + ¿? NO

Condensación aire exhalado

+++ + + + NO

Alteraciones en ADN

++ + + +++SÍ (muestra de

tejido)

Proteómica ++ + ++++ (tumores preinvasivos e

invasivos)

SÍ (muestra de tejido o sangre)

*Elaboración propia +: Bajo ++: Medio +++: Alto ¿?: No se conoce


2. OBJETIVOS

2.1. Objetivos principales

Evaluar la eficacia y efectividad del cribado de cáncer de pulmón.•

2.2. Objetivos secundarios

Analizar la efectividad de la tomografía helicoidal de baja resolución •en el cribado de cáncer de pulmón.

Analizar el papel la radiografía de tórax y de la citología de esputo en •el cribado de cáncer de pulmón.

Conocer la potencial utilidad de otras pruebas de cribado de cáncer •de pulmón.

Estimar la población potencial a cribar en un programa de cribado en •las Comunidades Autónomas de España.


3. MÉTODOSSe han considerado tres secciones en este apartado: la búsqueda de la litera-tura, la selección de los estudios para elaborar el documento y, por último, el cálculo del número potencial de personas a cribar en un hipotético progra-ma de cribado de cáncer de pulmón en España.

3.1. Búsqueda de literatura

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos auto-matizadas:

Bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas: • Biblioteca Cochrane y base de datos del NHS CRD (National Health Service Centre for Reviews and Dissemination), que incluye HTA (Health Technology Assessment) con informes de evaluación, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) con revisiones de efectividad y NHS EED (National Health Service Economic Evaluation Database) con documentos de evaluación económica.

Bases de datos específicas para guías de práctica clínica (GPC): •Tripdatabase.

Bases de datos generales: • Medline (PubMed), EMBASE, ISI WEB of Knowledge e Índice médico español.

Páginas especializadas: National Cancer Institute• (NCI) de Estados Unidos, National Cancer Institute (NCI) de Canadá, Agency for Health Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos.

Todo este proceso se completó con una búsqueda general en Google (con el fin de buscar otra información de interés) y con una revisión manual de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para recupe-rar aquellos estudios no identificados con la anterior estrategia de búsqueda. Se elaboraron estrategias de búsqueda concretas para cada base de datos utilizando los correspondientes descriptores y diferentes palabras clave (ver anexo A).

El marco temporal de la búsqueda ha sido diferente dependiendo del tipo de información buscada. Así, para las revisiones sistemáticas se han in-cluido aquellas publicadas desde el 1 enero de 2005 hasta la actualidad. Para el análisis de las diferentes pruebas de imagen se ha buscado información en


las bases generales desde el 1 de enero del 2004, y para el análisis de pruebas biológicas y pruebas de imagen diferentes a TC (PET, Rx,…) se incluyen estudios publicados desde el 1 de enero del 2000.

Además, aunque no sea objetivo de nuestro estudio, también se han seleccionado estudios de coste-efectividad publicados desde el 1 de enero del 2000 y se han incluido en la discusión determinadas revisiones sistemá-ticas que no son consideradas de buena calidad por no especificar las bases de datos de las cuales se recoge la información, pero que sí pueden aportar información interesante.

Se han hecho actualizaciones de la búsqueda periódicamente desde el momento de la búsqueda inicial realizándose la última actualización en ene-ro de 2009.

3.2. Selección de los estudios

Tras la lectura de los resúmenes de los artículos obtenidos en la búsque-da se procedió a la selección de los estudios, en la que participaron dos in-vestigadores. Cada investigador leyó los estudios de forma independiente y los seleccionó basándose en una serie de criterios previamente estableci-dos para lograr así homogeneidad en la información obtenida, paso previo a toda revisión sistemática. Cualquier discrepancia sobre la inclusión o la exclusión de los estudios se resolvió por consenso. Dichos criterios aparecen a continuación.

Según el idioma

Se incluyeron todos aquellos estudios publicados en español, inglés, fran-cés, portugués e italiano. Se excluyeron investigaciones publicadas en otros idiomas.

Según el diseño del estudio

Respecto al diseño del estudio, se incluyeron informes de evaluación de tec-nologías sanitarias, revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos y es-tudios de cohortes. Se excluyeron el resto de diseños epidemiológicos.

Según el tipo de publicación

Se incluyeron artículos originales de investigación y revisiones sistemáticas. Se excluyeron aquellos estudios observacionales incluidos en las revisiones sistemáticas, editoriales, notas clínicas, cartas al director, comunicaciones a congresos y estudios de un solo caso.


Según el tamaño de la muestra

En este caso se han tenido en cuenta una serie de restricciones para estudios originales, considerando para pruebas de imagen y biológicas un tamaño muestral ≥ a 300 pacientes en cada brazo para un cribado universal y ≥ a 100 pacientes en cada brazo para un cribado selectivo (población de riesgo). Se excluyen estudios con tamaños muestrales menores.

Según el objetivo del estudio

Se seleccionaron los estudios sobre cribado de cáncer de pulmón que tuvie-sen como objetivo evaluar la eficacia y efectividad de las diferentes prue-bas de cribado. Se excluyeron aquellos estudios con finalidad diferente a la realización de un cribado de cáncer de pulmón (estadificación, diagnóstico clínico, etc.).

Según la prueba diagnóstica

Se incluyeron estudios de cribado de cáncer de pulmón que empleasen pruebas de imagen (TC, PET, Rx…) o pruebas biológicas (citología de espu-to, compuestos orgánicos volátiles (VOC), análisis del aire exhalado, esputo inducido…).

Según el tipo de cribado

Se incluyeron todos los estudios en los que se realizó un programa de criba-do, tanto universal como selectivo (exclusivamente en fumadores). Se exclu-yeron estudios que incluyeran cribados en otras poblaciones de alto riesgo diferentes a fumadores, como por ejemplo exposiciones ocupacionales o ele-vada exposición a radón.

Según el tipo de participantes

Se incluyeron estudios realizados en adultos (≥ 18 años).

Según la variable resultado

Se incluyeron estudios cuyo objetivo era evaluar la validez de la prueba de cribado, mortalidad o supervivencia del cáncer de pulmón.


3.3. Contextualización

En este apartado se plantea cual puede ser el número de personas suscep-tibles de ser cribadas en España para el cáncer de pulmón, desglosado por sexo y Comunidades Autónomas. Para ello es necesario disponer de fuentes de información a partir de las que obtener estos datos.

3.3.1. Fuentes de informaciónCon el objetivo de obtener datos referentes a la situación del cáncer de pul-món y del tabaquismo en España, se ha recurrido al Instituto Nacional de Estadística (24) y a la Encuesta Nacional de Salud. Los datos corresponden al año 2006.

Estos datos permiten conocer la diferente prevalencia del tabaco en las Comunidades Autónomas, desglosarlo por sexos y estimar en cuáles de ellas puede ser más elevada la potencial aparición de cáncer de pulmón y, por tanto, dónde podría haber mayor beneficio con una hipotética detección precoz del cáncer de pulmón.

3.3.2. Cálculo del número de personas susceptibles de ser cribadas

Es muy importante considerar una serie de factores antes de decidir la pues-ta en marcha de un programa de cribado en población general como son la frecuencia y los intervalos de aplicación de las pruebas de cribado o las particularidades epidemiológicas de cada zona geográfica (65).

En este informe se determina únicamente el número de personas sus-ceptibles de ser cribadas empleando la información obtenida a partir de las fuentes anteriormente citadas. Para ello se ha calculado el número de perso-nas que podrían ser candidatas a ser sometidas a un programa de cribado de cáncer de pulmón por sexo y Comunidad Autónoma. Como no se dispone de esta información de forma directa, es necesario realizar una serie de cál-culos a partir de los datos disponibles y obtener de este modo la carga po-tencial de cáncer de pulmón en cada comunidad y ver qué población puede ser subsidiaria de una hipotética prueba de cribado efectiva. Para realizar los cálculos se ha empleado la siguiente fórmula:

Población a cribar = Población total (50-74 años) x % fumadores diarios x % fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día


Además, con el objetivo de poder saber con mayor precisión la carga potencial de cáncer de pulmón en las diferentes comunidades, se ha estima-do el porcentaje de población en riesgo de desarrollar cáncer de pulmón mediante la siguiente fórmula:

Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día

de 50-74 años (población a cribar)

Población en riesgo (%) = —————————————————————— Población de 50-74 años

Los datos se han desglosado por Comunidades Autónomas, hombres, muje-res y población total.


4. RESULTADOS

4.1. Resultados de la búsqueda

La búsqueda en las bases de datos seleccionadas proporcionó un total de 1.939 referencias bibliográficas. Después de la eliminación de los duplicados, se obtuvieron 954 referencias. La revisión manual de la bibliografía citada en los artículos originales no aportó referencias adicionales. La lectura a tex-to completo y la evaluación de todos los artículos seleccionados por los dos revisores concluyó con la inclusión consensuada de 11 publicaciones (ver anexo B). Las actualizaciones periódicas aportaron 2 artículos adicionales (Fig. 2).

A pesar de que el número de artículos recuperados ha sido elevado, muchos de ellos han sido excluidos. Las causas más frecuentes de exclusión de los artículos seleccionados fueron: inexistencia de un grupo control, ta-maño insuficiente de la muestra, haber sido incluidos en revisiones sistemá-ticas posteriores o incluir población de riesgo diferente a fumadores. Los motivos de exclusión de los artículos seleccionados para la lectura a texto completo se exponen en el anexo C.

Se localizaron un total de 8 revisiones sistemáticas, de las cuales se ex-cluyeron 2 por no cumplir alguno de los requisitos de inclusión (66, 67). Fi-nalmente, se incluyeron 6 revisiones sistemáticas (68-73) (ver anexo D).

Respecto a los 5 estudios primarios incluidos, 4 evalúan la factibilidad del cribado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen y 1 con pruebas biológicas (74-78) (ver anexo E).

La mayoría de los estudios proceden de Europa y EUA.

En la figura 2 se resumen los resultados de la búsqueda y en la tabla 5 se muestra un resumen de las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos incluidos, clasificados según la prueba de cribado empleada o evaluada en cada uno de ellos.


Fig. 2 . Resultados de la búsqueda bibliográfica .

Tabla 5. Resumen de las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos incluidos

Prueba Revisiones sistemáticas Ensayos clínicos

LDCT vs. Rx / no cribado 4 3

LDCT 1 -

Rx con o sin citología de esputo vs. Rx únicamente 1

1

Citología de esputo - 1

Total 6 5


4.2. Evaluación de la calidad de los estudios

Para evaluar el nivel de calidad de los estudios se ha empleado la escala utilizada por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), que ha sido revisada recientemente (79). Según esta escala (Anexo F), el nivel de las revisiones y los estudios primarios incluidos en este informe queda reflejado en la tabla 6.

Tabla 6. Valoración de la calidad de los estudios incluidos .

Estudio Nivel de calidad

Bach y cols., 2007 2++

Yau y cols., 2007 2++

Black y cols.,2007 2++

Vidal Serrano y cols.,2007 2++

Hunt y cols., 2006 2++

Hunt y cols., 2006 2++

Toyoda y cols., 2008 1-

Fujikawa y cols., 2008 1-

Blanchon y cols., 2007 1-

Marcus y cols., 2006 1-

Melamed y cols., 2000 1-

4.3. Resultados de revisiones sistemáticas

Se incluyeron finalmente seis revisiones sistemáticas que analizan la eficacia y efectividad de diferentes pruebas de cribado de cáncer de pulmón en po-blación de riesgo (ver anexo D). Todas ellas emplean LDCT o radiografía de tórax combinada o no con citología de esputo.

La primera revisión incluida la publicó en 2007 el American College of Chest Physicians (ACCP) con el objetivo de analizar la efectividad del cribado mediante la utilización de LDCT frente a la radiografía de tórax en pacientes de alto riesgo (asintomáticos, sin historia previa de cáncer de pul-món, edad ≥ 40 años, consumo de tabaco ≥ 10-20 paquetes/año, fumadores y


exfumadores). Se entiende por paquetes/año al consumo de tabaco durante toda la vida del individuo. Se calcula multiplicando el número de paque-tes fumados al día por el número de años fumando esa cantidad. Además, se incluyen resultados de otras pruebas como citología de esputo, análisis de compuestos orgánicos volátiles o alteraciones en el ADN y proteómica. Según los estudios incluidos en la revisión, la prevalencia detectada con la LDCT para el cáncer de pulmón es del 2,7 % en las poblaciones de alto riesgo y del 0,7-1 % en las de bajo riesgo. La efectividad (para la detección de estadíos tempranos) fue superior al 50 % en todos los estudios evaluados en la revisión para el brazo cribado con LDCT mientras que en el brazo con-trol no superó el 21 % en ninguno de los estudios. Ninguna de las pruebas de cribado consigue reducir las tasas de mortalidad. Tanto la radiografía de tórax como la LDCT son eficaces para la detección de tumores en estadíos tempranos, pero no reducen la detección de tumores en estadíos tardíos. Respecto a otras pruebas, se afirmó que la proteómica mejora la calidad del cribado y puede usarse tanto en tumores invasivos como preinvasivos. No se especifican valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo ni valor predictivo negativo. De todas maneras, debido al corto período de se-guimiento hay poca evidencia sobre la reducción de la mortalidad y, por tan-to, no se recomienda la realización de un programa de cribado con LDCT (a excepción de personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón donde se discutirá esta posibilidad de modo individualizado con el pacien-te) ni tampoco el uso de la radiografía de tórax o la citología de esputo (ni aislada ni combinada con otras pruebas). Esta revisión también analizó la supervivencia en tres estudios, pero en ninguno de ellos se observó reduc-ción de la mortalidad (68).

En 2007, el London Health Sciences Centre publicó otra revisión en la que se incluyeron 22 estudios recogidos desde 1966 hasta 2006 y que com-paran entre sí dos pruebas de cribado. La cuestión que se planteó en esta revisión fue si sería factible realizar un cribado con LDCT en población de riesgo (edad ≥ 40 años, fumadores de > 1 paquete/año y exfumadores) y ma-yoritariamente hombres. Se parte de tres hipótesis clave para el cribado de cáncer de pulmón con la LDCT: 1) características del programa de cribado con LDCT; 2) porcentaje de casos de cáncer de pulmón detectados en esta-díos tempranos, y 3) reducción potencial de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón. Los programas de cribado consistieron en realizar LDCT frente a no LDCT o radiografía de tórax combinada o no con citología de esputo. Los valores medios para especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los estudios incluidos fueron 81 %, 81 %, 8% y 99 %, respectivamente. Los autores del estudio consideran que la exac-titud de la tomografía computarizada de baja resolución depende en gran


medida del radiólogo y del umbral que marca la diferencia entre lesiones sospechosas y no sospechosas. Se concluyó que la tomografía computarizada de baja resolución detecta más nódulos no calcificados (nódulos sospecho-sos de malignidad que deben ser evaluados en pruebas posteriores) y en estadío I que la radiografía de tórax y otras pruebas. Sin embargo, también se observó que no hay una relación entre el estadío temprano y el hecho de que el nódulo sea pequeño. Hasta el momento no hay evidencia de que el cribado reduzca la mortalidad. Según los autores de esta revisión el protoco-lo ideal para un programa de cribado debería incluir una clara definición de población de alto riesgo (69).

También en 2007, el Health Technology Assessment Group de Aber-deen publicó otra revisión cuyo principal objetivo era examinar la evidencia de la efectividad clínica del cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (LDCT) en pacientes con alto riesgo (edad ≥ 40 años, fuma-dores de ≥ 10 paquetes/año; algunos estudios también incluían población ex-puesta a asbestos). Determinados estudios incluyeron no fumadores como grupo control. La revisión evaluó 12 estudios (dos ensayos clínicos aleato-rizados y diez estudios de cribado sin grupo control) publicados desde 1994 hasta enero de 2005. Solo uno de los estudios empleó un grupo control criba-do con radiografía de tórax, el resto eran estudios de un único brazo cribado con tomografía computarizada. La sensibilidad para la LDCT (de los estu-dios en los que se pudo calcular este valor) osciló entre el 80-90 % y la sensi-bilidad osciló entre el 1,8-32 %. Se observó que, en los estudios incluidos, el valor predictivo positivo fue bajo (< 20 %) mientras que el valor predictivo negativo fue superior al 95 %. La prevalencia fue del 0,4-3,2 % mientras que la incidencia fue algo más baja (0,07-1 %) (para los casos de cáncer de pulmón detectados al inicio del estudio). Ninguno de los estudios mostró reducción de la mortalidad en el grupo cribado. Se concluyó que, a pesar de que la tomografía computarizada es capaz de detectar muchos tumores en estadíos tempranos, debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados con una duración adecuada no se puede obtener evidencia clara de que un programa de cribado con tomografía computarizada sea efectivo, ya que no se apreció reducción de la mortalidad. Este tipo de estudios con tomografía computarizada solo puede aportar un mejor entendimiento de la historia natural de los nódulos y de los casos de cáncer de pulmón detectados (70).

En 2007, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de An-dalucía publicó una revisión en la que se recogieron los resultados de 12 estudios originales (1 ensayo clínico aleatorizado, 1 estudio que empleó como control una serie histórica y 10 series de casos) de los que 11 evalua-ron la efectividad y 1 el coste-efectividad de la tomografía computarizada


(LDCT) como prueba de cribado para cáncer de pulmón en población de riesgo (asintomáticos, edad ≥ 40 años, exfumadores o fumadores de ≥ 10 pa-quetes/año). Todos los estudios, a excepción de uno, tuvieron un período de seguimiento inferior a 5 años; además, también hubo diferencias respecto a la periodicidad de los tests, el grosor de los cortes de la LDCT o a la defini-ción y seguimiento de los casos detectados. Se observaron valores altos de falsos positivos (87,9-99 %). El valor predictivo positivo fue bajo (4-12,1 %). Debido a la falta de información sobre los falsos negativos, no se han podido reflejar los datos sensibilidad ni del valor predictivo negativo. A pesar de que la LDCT es capaz de detectar tumores en estadíos tempranos —y, por tanto, con mejor pronóstico—, no hay evidencia de un cambio en el pronós-tico de la enfermedad. Tampoco se considera coste-efectivo, ya que no hay reducción de la mortalidad (corto tiempo de duración de los estudios), de la tasa de falsos positivos, del coste económico de las pruebas realizadas ni tampoco aumento de la adherencia. Para poder obtener mejores resultados sería necesario tener en cuenta aspectos como el número de intervenciones en individuos sanos, la exposición a la radiación o la ansiedad generada por la espera de los resultados de las pruebas, factores que no han sido conside-rados en ninguno de los estudios publicados (73).

En junio de 2006, se publicó una revisión con el objetivo de evaluar si la tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) mejora la superviven-cia en pacientes asintomáticos de bajo y alto riesgo de cáncer de pulmón (fumadores, exfumadores, expuestos a asbestos, hombres y mujeres, edad ≥ 40 años) respecto a la radiografía de tórax. La revisión incluyó 9 estudios (3 revisiones sistemáticas, 4 estudios de cohortes, 1 revisión no sistemática y 1 estudio retrospectivo) que analizaban el grado de sobrediagnóstico en este tipo de programas de cribado con tomografía computarizada. Por lo general, se observó que la prevalencia de cáncer de pulmón en los estudios incluidos, empleando la LDCT, se encuentra entre el 0,40 % y el 2,70 %. No se indican datos de especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo ni de valor pre-dictivo negativo. A pesar de que la LDCT detecta tres veces más nódulos y tumores en estadíos más tempranos que la radiografía de tórax, ninguna de las revisiones realizadas con LDCT considera que haya suficiente evidencia para considerarla como una buena prueba de cribado para el cáncer de pul-món ya que no se observó reducción de la mortalidad aunque sí se observa mejor supervivencia en el grupo cribado. Estos resultados se deben al escaso tiempo de seguimiento ya que a excepción del estudio ELCAP, en ninguno de los estudios incluidos el seguimiento es superior a 5 años, a que la pobla-ción de estudio solo representa un caso particular de pacientes (población de riesgo) y a la ausencia de ensayos clínicos que analicen el impacto de la LDCT en la mortalidad (71).


En abril de 2006, se realizó otra revisión similar a la anterior pero con el objetivo de evaluar si la radiografía de tórax mejora la supervivencia en hombres asintomáticos con riesgo de cáncer de pulmón (fumadores habitua-les, con edades comprendidas entre 40-45 años). Todos los estudios incluidos realizaron un programa de cribado consistente en una radiografía de tórax con o sin citología de esputo frente a un grupo control con únicamente ra-diografía de tórax. La revisión incluyó 10 estudios (7 ensayos clínicos alea-torizados, 1 revisión sistemática con metanálisis de ensayos clínicos aleatori-zados, 1 revisión no sistemática y 1 revisión sistemática). Todos los estudios incluidos mostraron una tendencia a aumentar la incidencia de cáncer de pulmón, la tasa de cirugías y una mayor supervivencia en el grupo cribado con ambas pruebas. No se especifican datos de especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo ni valor predictivo negativo. No se observó reduc-ción de la mortalidad, e incluso el metanálisis realizado demostró aumentó de ésta en un 11 % en el grupo cribado únicamente con radiografía de tó-rax. Se comprobó que se diagnostican más casos de cáncer de pulmón en estadíos tempranos en el grupo de cribado con ambas pruebas pero no hay reducción de la mortalidad debido a la corta duración de los estudios evalua-dos. Tampoco se reduce la detección de tumores en estadíos avanzados. No hay evidencia para realizar un cribado de cáncer de pulmón con radiografía de tórax con o sin citología de esputo como prueba de cribado (72).

A pesar de que es muy importante la seguridad en este tipo de progra-mas de cribado ninguna de las revisiones sistemáticas la evalúa.

En la tabla 7 se recoge la información de los estudios primarios compa-rativos incluidos en tres de las revisiones evaluadas en este informe (69, 70, 73). No se ha podido obtener dicha información de las otras tres revisiones sistemáticas incluídas por la ausencia de esa información (68, 71, 72).


Tabla 7. Resultados de estudios comparativos de las revisiones sistemáticas .

Revisión sistemática Yau y cols., 2007 Black y cols., 2007 Vidal Serrano y

cols., 2007

Nº estudios comparativos

4 2 2

Población ≥ 40 años, fum (> 50%) y exfum

≥ 50 años, fum 30 PY, exfum

(< 10 años), citología esputo anormal+EPOC

Pacientes asintomáticos voluntarios, 50-74 años, fum ≥ 20 PY, exfum (<10 años)

Programa de cribado

LDCT vs. radiografía de tórax o citología de esputo

Cribado único con LDCT vs. radiografía de tórax/no cribado

LDCT vs. radiografía de tórax/

control histórico

Duración programa de cribado

6-18 meses No se especifica < 5 años

% pacientes con nódulos

(test basal)

LDCT: 11-56 %

Control: No se especifica

No se especifica No se especifica

% pacientes con nódulos

(test post.)

LDCT: 2-16 %



% pacientes con cáncer (test basal)

LDCT: 0,19-2,7 %


LDCT: 1,89-3,26 %


LDCT: 1,9-2 %


% pacientes con malignidad (test post.)

LDCT: 0,20-2 %


No se especifica LDCT: 0,6-2 %


% estadio I LDCT: 53-88 %


LDCT: 1 %

Control: 0,38 % (Solo datos

de uno de los estudios)

LDCT: 42-62 %


FP/FN 206-761/3-18 No se especifica 89,3-95,2 %/ No se especifica

VPP/VPN (%) 3–12/99-100 % No se especifica No se especifica

Sensibilidad / Especificidad

55-88/49-95 % No se especifica No se especifica

Fum: fumadores Exfum: exfumadores PY: paquetes/añoDatos aportados por rangos, reflejando el valor más pequeño y el mayor de los estudios comparativos incluidos en cada revisión sistemática.


4.4. Resultados de estudios individuales

A continuación se describen los resultados de los distintos estudios indivi-duales incluidos en la revisión (ver anexo E).

4.4.1. Resultados para pruebas de imagen combinadas o no con pruebas biológicas

En 2008, Toyoda y cols. publicaron un estudio con el objetivo de evaluar la sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada de baja resolu-ción (LDCT) y de la radiografía de tórax en un estudio con 4.689 y 13.381 en cada brazo, respectivamente. La población fue reclutada entre 1998 y 2002 e incluyó tanto hombres como mujeres, fumadores actuales, exfumadores, no fumadores y con edades comprendidas entre 40 y 80 años. Se realizaron un total de 7.190 LDCT y 36.085 radiografías de tórax y, además, citología de esputo adicional en ambos grupos. Se observó que para la LDCT los valores de sensibilidad y especificidad son del 88,9 % y 92,6 % y para la radiogra-fía de tórax, del 78,3 % y 97,0 %. En ambos casos, la especificidad fue más elevada en los test sucesivos que en el basal. Según los autores, esto puede ser debido a que la sensibilidad basal está afectada por el length bias y el sobrediagnóstico. Además, en ambos casos, la sensibilidad era mayor para la detección de adenocarcinoma que para no adenocarcinoma (100 % frente a 61,5 % para la LDCT y 95,8 % frente a 50,0 %, para la radiografía de tó-rax). Respecto al consumo de tabaco, el estudio reflejó que ambas pruebas presentan mejor rendimiento para no fumadores. Se observó también que hay más sobrediagnóstico con LDCT que con la radiografía de tórax. Se concluyó que la LDCT tiene mayor sensibilidad y menor especificidad que la radiografía de tórax (74).

En 2008, Fujikawa y cols. publicaron otro estudio para evaluar el cri-bado de cáncer de pulmón con radiografía de tórax. El estudio fue realizado en Japón en población ≥ 40 años y sin signos de cáncer de pulmón en radio-grafía de tórax durante al menos un año antes de iniciarse el programa de cribado. Esta población fue sometida a un programa de cribado anual con radiografía de tórax y LDCT durante 4 años. Todos aquellos pacientes con resultado negativo en la radiografía fueron sometidos a tomografía com-putarizada. Hubo incorporación de nuevos pacientes cada año en ambos grupos del cribado. Finalmente, se incluyeron un total de 22.720 pacientes para el brazo cribado con radiografía de tórax y 3.305 para el de tomografía computarizada. El porcentaje de casos de cáncer de pulmón detectados, en todo el estudio, en estadíos III y IV fue mayor con la tomografía computari-zada que con la radiografía de tórax (10,2 % para el estadío III y 1,4 % para


el estadío IV). Además, con la LDCT todos los casos son detectados en el test basal. Se observó mejor supervivencia en el grupo cribado con LDCT, tanto si eran tratados con cirugía como si no. Según los autores, este estu-dio tiene una serie de limitaciones (las poblaciones incluidas en cada brazo tienen características diferentes, no hay igualdad en la periodicidad del cri-bado y además no se realizan pruebas de seguimiento para determinar la mortalidad y la aparición de nuevos casos de cáncer de pulmón), por lo que este tipo de análisis no son adecuados para comparar la eficacia del cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada frente a radiografía de tórax. Se concluyó que la tomografía computarizada detecta más casos de cáncer de pulmón en estadíos tempranos. Éstos podrían ser menos propen-sos a la malignidad que los casos detectados con radiografía de tórax o por presentar síntomas de la enfermedad. Sin embargo, se consideró que serían necesarios estudios de mayor duración para poder evaluar la reducción de la mortalidad (78).

En 2007, Blanchon y cols. publicaron un ensayo clínico aleatorizado, “Depiscan”, con el objetivo de evaluar el cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) frente a la radiografía de tórax. Los investigadores seleccionaron y reclutaron 1.000 sujetos durante un año, de los que se incluyeron en el estudio 765 (29 % mujeres y 71 % hombres), todos ellos con alto riesgo (asintomáticos, con edades compren-didas entre 50 y 75 años, fumadores habituales o exfumadores desde hace menos de 15 años y con un consumo medio ≥ 15 cigarrillos/día al menos durante 20 años). El programa de cribado consistió en realizar a los partici-pantes un cribado anual durante el período de octubre de 2002 a diciembre de 2004. Las pruebas de LDCT y radiografía de tórax fueron realizadas en 14 centros de Francia. Se observó que en el brazo cribado con LDCT se detectan más casos de cáncer de pulmón que en el de radiografía de tórax (2,4 % y 0,3 %, respectivamente). Además, también se detectan tumores en estadíos más tempranos con LDCT (3 casos de cáncer de pulmón para la LDCT frente a 1 para la radiografía de tórax). Sin embargo, solo se detectan tumores en estadíos tardíos en el brazo cribado con LDCT. Además, tam-bién es mayor el número de otras lesiones en el brazo cribado con LDCT. Se concluyó que la LDCT detecta hasta 10 veces más nódulos no calcificados que la radiografía de tórax y se observó una prevalencia de nódulos no calci-ficados de cualquier tamaño del 45,2 % en el brazo cribado con la LDCT. Un dato importante de este estudio es que la proporción de tumores en estadíos tardíos es mayor en el cribado basal, a diferencia de lo que se había obser-vado en otros estudios anteriores. La razón de esto no está del todo clara, aunque se propuso que podría ser debido a que los criterios de selección de los pacientes no hayan sido lo suficientemente cuidadosos y a que se hayan


incluido grandes fumadores o pacientes con síntomas. Se considera que se-ría necesario realizar más ensayos clínicos aleatorizados que comparen la LDCT frente a la radiografía de tórax o frente a un grupo sin ningún tipo de cribado para poder evaluar así los beneficios y riesgos del cribado con LDCT y la mortalidad del cáncer de pulmón (75).

En 2006 Marcus y cols. publicaron un estudio sobre el “Mayo Lung Project” para evaluar el sobrediagnóstico y la reducción de la mortalidad en un programa de cribado de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología de esputo en hombres fumadores, ≥ 40 años y sin síntomas de cáncer de pulmón en radiografía de tórax y citología de esputo anteriores al programa de cribado. El estudio incluye 9.211 pacientes divididos en dos brazos: uno (brazo cribado) con 4.618 sujetos a los que se realizó radiografía de tórax y citología de esputo cada 4 meses durante 6 años y posterior segui-miento de un año y medio, y otro, control con 4.593 participantes a los que se recomendó realizar radiografía de tórax y citología de esputo anual. Este estudio constó de dos etapas ya que se realizó una evaluación de los resulta-dos en dos ocasiones, en 1983 y en 1999, por lo que hubo un incremento del tiempo de seguimiento de 16 años. Tanto en el primer período del estudio como al aumentar el tiempo de seguimiento, no se observó reducción de la mortalidad y además, ésta fue similar en ambos brazos, aunque se observó mayor supervivencia en el brazo cribado. En ambos períodos hubo mayor número de casos diagnosticados en el brazo cribado y se apreció que el so-brediagnóstico permanecía en este brazo frente al del control. Según los au-tores de este estudio el sobrediagnóstico pudo ser consecuencia del escaso tiempo de seguimiento o porque los pacientes compartían perfiles o factores de riesgo. Al aumentar el tiempo de seguimiento, se realizaron más pruebas de radiografía de tórax y como consecuencia (a pesar de que esto solo in-crementó el riesgo de cáncer de pulmón en un 5 %) se observó un aumento del número de casos de cáncer de pulmón. Otra posible explicación pudo ser el hecho de que los pacientes sometidos al programa de cribado eran más proclives a ser sometidos luego a una radiografía de tórax. A pesar de todo, en el caso del cáncer de pulmón es muy difícil eliminar el sobrediagnóstico debido a la corta supervivencia de los pacientes (76).

En el año 2000, Melamed publicó un estudio con el objetivo de evaluar si la citología de esputo era una buena prueba de cribado de cáncer de pul-món. En este estudio se reclutaron 10.040 pacientes del área metropolitana de Nueva York durante 3 años y medio (hombres ≥ 45 años y fumadores de, al menos, 1 paquete/día). El programa de cribado consistió en realizar una radiografía de tórax anual en un brazo con 5.072 pacientes y, por otro lado, un cribado doble que podía consistir en una radiografía de tórax, citología


de esputo o una radiografía de tórax anual más citología de esputo cada 4 meses en 4.968 pacientes distribuidos de forma aleatoria en cada una de las opciones anteriores. El programa duró entre 5 y 8 años, dependiendo de la inclusión del paciente, y después se hizo un seguimiento durante 2 años más tras la finalización del programa de cribado. La participación se mantuvo elevada (99 %) durante todo el programa. Se detectaron prácti-camente el mismo número de casos en el grupo cribado únicamente con radiografía de tórax que en el de cribado doble, sin embargo, en el grupo cribado únicamente con citología de esputo se detectaron muy pocos casos de cáncer de pulmón. También hubo detección de nuevos casos de cáncer de pulmón durante el período de seguimiento pero en menor proporción que durante el cribado. Se comprobó que la radiografía de tórax es más efectiva para adenocarcinomas periféricos, mientras que la citología de esputo de-tecta más carcinomas epidermoides en estadío temprano; por tanto ambas pruebas usadas de forma individual se complementan a la hora de detectar cáncer de pulmón. Se comparó la supervivencia a los 5 años de los pacientes del programa de cribado con la población no cribada, y se observó que era mayor en el grupo del cribado (35 % y 13 %, respectivamente). Finalmente, se observó que en una población de riesgo sometida a radiografía de tórax anualmente la citología de esputo no aumenta la supervivencia, pero sí el número de casos detectados en estadíos tempranos, aunque en ninguno de los grupos se redujo la mortalidad (77).

A pesar de que es muy importante la seguridad en este tipo de progra-mas de cribado ninguno de los estudios incluidos la ha evaluado.

En la tabla 8 se puede ver un resumen de los estudios primarios anali-zados anteriormente.

4.4.2. Resultados para otras pruebasUno de los objetivos de nuestro estudio era evaluar la posibilidad de realizar un cribado de cáncer de pulmón con pruebas diferentes a las de imagen o biológicas, como podría ser el uso de compuestos orgánicos volátiles (VOC), broncoscopia de autofluorescencia, proteómica, análisis de ADN o conden-sación del aire exhalado; sin embargo, no se han encontrado estudios que cumplan nuestros criterios de inclusión para estas pruebas.


Tabla 8. Resultados de los estudios primarios incluídos .

EstudioToyoda

y cols., 2008 (74)

Fujikawa y cols., 2008

(78)

Blanchon y cols., 2007

(75)

Marcus y cols., 2006

(76)

Melamed y cols., 2000

(77)

Población 18.070 pacientes (hombres y mujeres, fum actuales, ex-fum, no fum, edad: 40-80 años

26.025 pacientes (población general, ≥40 años)

765 pacientes (71 % hombres y 29 % mujeres, asintomáticos, edad media: 56 años, fum habituales o ex fum desde hace menos de 15 años, consumo medio de ≥ 15 cigarrillos/día al menos durante 20 años)

9.211 pacientes (hombres, fumadores)

10.040 hombres, ≥ 45 años, fum (≥ 1 paquete/día)

Pruebas de cribado

-LDCT: 4.689 pacientes (Test basal: 4.689, test post: 2.494)

-Radiografía de tórax: 13.381 pacientes (Test basal: 13.381, test post: 22.704)

-LDCT: 3.305 con resultado negativo en la radiografía (Test basal: 2.550, test post: 755)

-Radiografía de tórax: 22.720 pacientes (Test basal: 2.670, test post: 20.050)

LDCT: 385 pacientes

Radiografía: 380 pacientes

-Brazo cribado: radiografía de tórax + citología de esputo cada 4 meses (3.725 pacientes)

-Brazo control: recomendación de radiografía de tórax + citología de esputo anual (3.636 pacientes)

-Radiografía de tórax: 5.072 pacientes

-Radiografía de tórax + citología de esputo: 4.968 pacientes

-Citología de esputo

Periodicidad de cribado

Anual (1998-2002)

Anual (durante 4 años)


Durante 6 años (no se especifica periodicidad)

Durante 5-8 años (no se especifica periodicidad)

Seguimiento No se especifica


1,5 años (participación del 99%)

2 años

Casosb/Nódulos detectados (%)

(Test basal)

LDCT : 0,85 %

Radiografía: 0,22 %

No se especifica información de los nódulos

LDCT : 0,59 %



LDCT: 87 % NCNa/ 2 % casos

Radiografía: 75 % NCN/ 0,26 % casos

No se especifica Radiografía: 0,23 % casos

Radiografía+ citología: 0,30 % casos


NOTA: % determinado del total de pacientes incluidos en el estudio

cont.


EstudioToyoda

y cols., 2008 (74)

Fujikawa y cols., 2008

(78)

Blanchon y cols., 2007

(75)

Marcus y cols., 2006

(76)

Melamed y cols., 2000

(77)

Casos/Nódulos detectados (%)

(Test post.)

LDCT: 0,20 %



LDCT : 0 %



No se especifica

Radiografía + citología: 15 % casos

Radiografía: 14 % casos


NOTA: datos totales del estudio tras el aumento del seguimiento

Radiografía: 0,60 % casos

Radiografía+ citología: 0,14 % casos


NOTA: % determinado del total de pacientes incluidos en el estudio

Estadío de los

casos detectados

No se especifica

LDCT: Todos en estadíos iniciales

Radiografía: 5/10 (50%) en estadío IA

LDCT: 3/8 (38 %) en estadíos iniciales y 5 (62 %) en estadíos tardíos

Radiografía: 1/1 (100%) en estadío inicial

No se especifica 15 de 44 (33 %) casos en estadíos iniciales y 29 de 44 (67 %) en estadíos avanzados

Prueba op-cional

Citología de esputo (en 3.539 de los sometidos a LDCT y en 5.417 de los sometidos a radiografía)

No hay derivación a otras pruebas

Toracotomía en 3 sospechas de cáncer de pulmón (se confirman: 2 hamartomas y granuloma tuberculoide)



Supervivencia (a 5 años)

No se evalúa Mayor en el brazo con LDCT (estadísticamente significativo)

No se evalúa No se evalúa 35 % población cribada vs. al 13 % en población no cribada

Mortalidad No se evalúa No se evalúa No se evalúa No hay diferencias en la mortalidad entre ambos brazos del estudio

No se evalúa

FP/FN 2 FN (1 con LDCT y 1 con radiografía)



Sensibilidad /especificidad

LDCT: 88,9 %/92,6 %

Radiografía: 78,3 %/97,0 %



aNCN: nódulos no calcificados. bCasos: casos de cáncer de pulmón. Resultados proporcionados en rango reflejándose el valor menor y el mayor en cada caso.


4.5. Resultados de coste-efectividad

A pesar de que no era nuestro objetivo analizar el coste-efectividad del cri-bado de cáncer de pulmón, se han analizado 4 estudios de coste-efectividad (uno de ellos es una revisión sistemática incluida en el apartado de resulta-dos de revisiones sistemáticas que, además, incluye una evaluación de coste-efectividad) (68, 80-82).

En 2007 el American College of Chest Physicians publicó una revisión que incluye un análisis de coste-efectividad. En ella se incluyen 5 estudios que analizaron el coste-efectividad del cribado con tomografía computari-zada de baja resolución (LDCT). En la tabla 9 se muestran los resultados obtenidos. Dos de los estudios incluidos en esta revisión (80, 83) indicaron que el cribado es más coste-efectivo en poblaciones con alta incidencia de cáncer de pulmón (68).


Tabla 9. Coste-efectividad por año de vida ganado en un programa de cribado de cáncer de pulmón .

Fuente de origen

Poblaciónde estudio

Coste-efectividadpor QALY b

Coste del cribado con

LDCTd, $ (diagnóstico

con TC)

Régimen de cribado

Mahadevia y cols., 2003

100.000 fum habituales, exfum. recientes y exfum, 60 años, > 20 PYa, 55% hombres

116.300 $ fum habituales

558.600 $ exfum recientes

2.322.700 $ exfumc

300 $ (429)Anual (durante 20 años)

Marshall y cols., 2001*

100.000 fum, 60-74 años, media de PY=45, 45% hombres

50.473 $ 150 $ (280)Anual (durante 5 años)

Chirikos y cols., 2002*

Características según prototipo en el tto de cos-tes y esperanza de vida

46.513 $291 $ (340-416)


Marshall y cols., 2001*

100.000 fum, 60-74 años, media de PY=45, 45% hombres

15.274 $150 $ (no se especifica)

Un único cribado

Wisnivesky y cols., 2003*

1.000 participan-tes, ≥60 años, ≥10 PY

2.500 $ 165 $ (300)Un único cribado

aPY: paquetes/añobTodas las estimaciones incluyen lead time bias de 1-1,5 años a excepción de los resultados de Chirikos. Costes estimados por QALY (años de vida ganados ajustados por calidad de vida).cSe considera que dejaron de fumar hace ≥ 5 años.dLDCT: tomografía computarizada de baja dosis.*No diferencian coste según el hábito tabáquico.Todos los estudios incluyen población de riesgo.$: $ americanos.Fuente: Bach y cols., 2007 (68).


Otra de las revisiones recuperadas fue publicada en 2005 con el fin de deter-minar si el cribado con tomografía computarizada (LDCT) para población de riesgo en Australia era o no coste-efectivo. Es un hipotético estudio de cohortes con pacientes (hombres) de riesgo (fumadores habituales) a los que se les realiza a un doble cribado: por un lado, tomografía computarizada durante 5 años a partir de los 60 años y tratamiento de los casos detectados, y, por otro lado, no cribado y tratamiento de los pacientes que presenten sín-tomas. Para los datos de sensibilidad y especificad se recogió la información procedente de seis estudios diferentes que también incluían población de alto riesgo y la mortalidad se analizó con base en otros estudios ya realiza-dos. Los costes del cribado, empleando tomografía computarizada, se basa-ron en datos del Medicare Benefits Schedule del 2002. Para el tratamiento no se consideraron los costes de la primera visita médica y se realizó un descuento de un 3 % anual. Los costes están reflejados en la tabla 10 (81).

Tabla 10. Costes totales del cribado .

Grupo cribadoa

(sin descuento del 3%)Grupo controlb

(sin descuento del 3%)

Costes de cribado11.939.834 $

(12.607.292 $)

0 $

(0 $)

Seguimiento de cribado anor-mal y costes de diagnóstico

4.031.230 $

(4.121.128 $)

215.968 $

(234.205 $)

Costes de tratamiento4.159.595 $

(4.405.535 $)

3.428.451 $

(3.768.623 $)

Total20.130.658 $

(21.133.955 $)

3.644.419 $

(4.002.828 $)

AVGc 104,121 103,834

a,bCostes estimados en $ australianos para una cohorte de 10.000 hombres de 60-64 años y con una probabilidad de cáncer de pulmón de 0,0052. Se estimó un promedio de 1.649 $ por paciente.cAVG: años de vida ganados en un seguimiento a los 15 años tras el inicio del programa de cribado.Fuente: Manser y cols., 2005 (81).


A continuación se resumen los resultados del coste-efectividad para hom-bres y mujeres (con la misma probabilidad anual de cáncer de pulmón) por años de vida ganados (AVG) y por QALY. Para hombres de 65-69 años el coste-efectividad fue de 68. 079 $ por AVG y de 137.798 $ por QALY. Para mujeres de 60-64 años el coste-efectividad fue de 51.001 $ por AVG y de 88.583 $ por QALY. En este estudio también se reflejaron los datos para hombres de 60-64 años con diferentes consumos de tabaco. Se observó que a mayor riesgo respecto al hábito tabáquico mayor coste-efectividad (81).

En 2001 se publicó un estudio con el fin de evaluar el efecto potencial en la salud y el coste-efectividad de un programa de cribado de cáncer de pulmón con LDCT. Se hizo una comparación entre dos grupos (cribado con LDCT y no cribado) en una cohorte hipotética con 100.000 pacientes de 60-74 años con un 45 % de representación masculina. En el estudio se estimó un aumento de costes de 25 millones de dólares americanos (del grupo cribado frente al gru-po de referencia) y de 150 $ para cada LDCT realizada. Finalmente, se estimó que en una cohorte de alto riesgo (incidencia 2,7 %) los costes por año de vida ganado (AVG) eran de 5.940 $ mientras que para una cohorte de bajo riesgo (incidencia 0,7 %) los costes eran de 23.100 $ por AVG. Con estos resultados se consideró que el cribado con LDCT en población de riesgo y ≥ 60 años es coste-efectivo. Se estimó que a mayor incidencia de cáncer de pulmón mayor coste-efectividad. Además, si se considera un lead-time bias de un año, el coste es aún mayor (15.274 $ para una cohorte de alto riesgo y 58.183 $ para una de bajo riesgo y 11.500 $ para la población cribada y 20.400 $ para el control) aunque éste se ve afectado por la especificidad calculada en un estudio obser-vacional con un seguimiento de un año (80).

En el año 2000, Caro y cols. realizaron un estudio para evaluar el coste-efectividad de un programa de cribado con radiografía de tórax. En el estu-dio se incluyó información de 4 ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales dos analizaban radiografía de tórax frente a radiografía de tórax combinada con citología de esputo; uno evaluó radiografía de tórax combinada con cito-logía de esputo cada 4 meses frente al mismo cribado anual, y un último es-tudio evaluó radiografía de tórax con citología de esputo bianual frente a no cribado durante 3 años. La población hipotética de estudio incluyó 100.000 hombres fumadores de 45-80 años. El método empleado para el análisis de coste-efectividad fue el de Markov y se evaluó el beneficio del cribado en términos de años de vida ganados (AVG) y número de muertes evitadas. La mortalidad anual se analizó teniendo en cuenta la distribución de los esta-díos. Se concluyó que había una reducción del 18 % de mortalidad en el gru-po cribado, lo cual supone 2.700 (2,7 %) muertes menos, 38.290 AVG con un coste de 3.000 $ americanos por persona. Incluso si la reducción de la mor-


talidad era del 6 % se sigue manteniendo que el cribado es coste-efectivo. Según los autores de este estudio el programa de cribado será coste-efectivo siempre que los costes sean inferiores a 1.800 $ (82).

4.6. Estudios en marcha

Actualmente hay en marcha dos ensayos clínicos aleatorizados que inten-tan conocer en detalle los resultados del cribado de cáncer de pulmón con LDCT (84).

El primero de ellos es el National Lung Screening Trial (NLST), llevado a cabo por el National Cancer Institute (EUA). Este estudio compara la efectividad de la LDCT frente a la radiografía de tórax en población de riesgo (50.000 pacientes, fumadores habituales o exfumadores, 55-74 años y sin historia previa de cáncer) para evaluar si el cribado de cáncer de pulmón con LDCT reduce al menos en un 20 % la mortalidad en el grupo cribado. Los pacientes fueron reclutados desde septiembre de 2002 hasta febrero de 2004 e incluidos en el brazo cribado con LDCT o en el brazo de compara-ción con radiografía de tórax. El programa de cribado consiste en realizar un test basal seguido de otros test anuales durante 2 años. Una vez acabado el programa de cribado, los pacientes son sometidos a un período de segui-miento de 8 años mediante la realización de cuestionarios u otras pruebas dependiendo del centro. Se espera que los resultados estén disponibles entre 2009-2010 (84). En la fig. 3 queda reflejado el esquema del estudio.

Fig. 3 . Esquema estudio NLST .

Adaptado de Aberle y cols., 2008 (54).


El segundo estudio es el NELSON Trial, que se ha iniciado en 2003 en Ho-landa y Bélgica. En este caso el objetivo es comparar la tasa de mortalidad en población de riesgo al ser sometida a un programa de cribado en el que hay un brazo al que se le realiza LDCT y un brazo control que no recibe ningún tipo de cribado. Los participantes fueron reclutados hasta 2005 por medio de un cuestionario médico. Se incluyen un total de 19.000 pacientes (15.000 voluntarios de alto riesgo: fumadores habituales o exfumadores, 50-75 años y 4.000 participantes reclutados de un estudio danés), aunque se siguen reclutando pacientes y se espera poder alcanzar entre 17.300 y 27.900 pacientes para poder observar reducción de la mortalidad (10 años después del reclutamiento). Este estudio es el único que incluye un brazo control sin ningún tipo de cribado (84).

4.7. Resultados de contextualización de la situación española

A partir de los datos obtenidos de las diferentes fuentes de información consultadas, se pretende conocer la distribución del tabaquismo en las dife-rentes Comunidades Autónomas españolas y poder así estimar la población a cribar en cada una de ellas en el caso de que se hubiese demostrado bene-ficio con cualquier modalidad de cribado.

4.7.1. Tabaquismo en EspañaEn 2006, la proporción de fumadores diarios mayores de 16 años en España era de un 26,4 %, de los cuales el 42,3 % fumaba más de 20 cigarrillos/día; además, esta intensidad era más frecuente entre los 25 y 44 años (24).

El 31,56 % de los hombres fumaban diariamente frente al 21,51 % de las mujeres. Respecto a los fumadores ocasionales la diferencia no era tan grande observándose un 3,77 % entre los hombres y un 2,37 % entre las mu-jeres. Los datos para los exfumadores también eran mayores para los hom-bres (28,14 %) que para las mujeres (13,20 %). Sin embargo, la proporción de mujeres que nunca ha fumado era superior a la de los hombres (62,92 % frente al 36,52 %, respectivamente) (24).

Se puede observar cierta variabilidad en el tabaquismo en las diferentes Comunidades Autónomas. Así, por ejemplo, Cantabria es la comunidad con mayor número de fumadores habituales (31,3 %) y País Vasco la de menor (21,5 %). Respecto al número de cigarrillos fumados al día, Ceuta y Melilla son las comunidades que mayor porcentaje de fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día tienen (59,2 %), mientras que Navarra es la comunidad con menor por-


centaje (34,5 %). Si se considera el consumo actual, en Andalucía, el 26,9 % de la población fuma más que en años anteriores, mientras que este mismo dato para La Rioja es aproximadamente un 10 % menor (15,1 %). Para los dos primeros factores (hábito tabáquico y número de cigarrillos fumados al día), los valores son siempre mayores en hombres que en mujeres, mientras que para el consumo actual y el abandono del tabaco (respecto a un período anterior) los porcentajes son mayores entre las mujeres (24).

4.7.2. Modalidad de cribadoDebemos partir del hecho de que en la actualidad no se recomienda ninguna prueba de cribado para el cáncer de pulmón, ni para población general ni para población de riesgo. Pero, en caso de que existiese una prueba eficaz, sería necesario considerar el ámbito geográfico del cribado, tipo de pobla-ción a cribar y edad en la que habría que cribar para poder estimar un im-pacto cuando menos organizativo y de costes.

Cribado a población general o universal• : No sería efectivo, ya que está suficientemente demostrado que el cáncer de pulmón está directamente relacionado con el tabaco, y éste es la principal causa de la enfermedad, ya que en torno al 85-90 % de todos los casos de cáncer de pulmón los produce el tabaquismo (responsable del 90 % de los casos entre los hombres y del 78 % entre las mujeres) (7). Sin embargo, solo entre un 10-15 % de los grandes fumadores llegan a desarrollar la enfermedad (12). No sería razonable un cribado de cáncer de pulmón en población general.

Cribado en población de riesgo• : Debido a que el tabaco es el principal factor de riesgo de la enfermedad, lo más lógico sería realizar un cribado en fumadores, puesto que tienen alto riesgo de padecer cáncer de pulmón. En este apartado habría que hacer ciertas consideraciones:

¿Qué tipo de fumadores? — : Según datos de la Encuesta Nacional de Salud, en el año 2006, el 26,4 % de la población ≥ 16 años fuma diariamente, el 3,1 % es fumador ocasional, el 20,5 % se declara como exfumador y el 50,0 % nunca ha fumado. Teniendo en cuenta el consumo diario en España, se observa que gran parte de los fumadores consumen más de 20 cigarrillos/día (dato algo menor en mujeres, que fuman 10-19 cigarrillos/día) (24). Estudios recientes consideran que lo ideal, en caso de existir una prueba lo suficientemente efectiva, sería realizar un cribado a población


de alto riesgo (fumadores de, al menos, 20 paquetes/año) (85-87). Estos fumadores son los que se incluyen en otros estudios publicados ya que es la considerada como población de alto riesgo para el cáncer de pulmón (fumadores actuales o exfumadores de 10-20 paquetes/año) (68-77) por lo que sería la población objetivo para la realización de un programa de cribado.

¿A qué edad cribar? — : en España, la edad media de muerte por cáncer de pulmón está en torno a los 67 años (8) además, más del 50 % de los casos de cáncer de pulmón son mayores de 70 años (6). Los casos detectados en ≤ 50 años son escasos, por lo que lo ideal sería realizar el programa de cribado a personas de entre 50 y 74 años. Además, es necesario tener un período de inducción para que aparezca la enfermedad, lo que refuerza un cribado en mayores de 50 años.

En resumen, en caso de existir una buena prueba de cribado, habría que realizarla en fumadores de un paquete al día durante más de 20 años (20 pa-quetes/año) y tanto en hombres como en mujeres de entre 50 y 74 años. Este rango de edad es el que utilizan algunos de los estudios revisados.

4.7.3. Población susceptible de ser cribada a nivel nacional y por Comunidades Autónomas

Para poder determinar cuánta población sería susceptible a ser cribada en España, es necesario evaluar la situación del tabaquismo en las diferentes comunidades, tanto para el total de la población como para hombres y mu-jeres por separado de 50 a 74 años.

Según datos de la Encuesta Nacional de Salud para el año 2006, el 42,3 % del total de los fumadores fumaban más de 20 cigarrillos/día y este dato era, además, mayor en hombres que en mujeres (50,2 % y 31,6 %, respectiva-mente). En las tablas 11-14 se puede observar la situación del consumo de tabaco y de los fumadores de más de 20 cigarrillos/día por sexo y comunidad y por sexo y edad en España. Con la información reflejada en las tablas se podría conocer la carga potencial de cáncer de pulmón por Comunidades Autónomas (24).


Tabla 11. Fumadores diarios por sexo y Comunidad Autónoma .

COMUNIDAD AMBOS SEXOS* HOMBRES* MUJERES*

Andalucía 28,8 35,1 22,7

Aragón 26,3 29,8 22,9

Asturias 26,3 26,52 26,1

Baleares 27,0 33,7 20,3

Canarias 29,8 37,51 22,1

Cantabria 31,31 34,3 28,61

Castilla y León 23,5 29,5 17,7

Castilla La Mancha 27,0 34,1 19,8

Cataluña 23,7 29,0 18,6

Valencia 30,0 34,5 25,5

Extremadura 25,0 29,5 20,5

Galicia 22,4 29,6 15,82

Madrid 26,5 28,3 24,9

Murcia 30,0 36,3 23,3

Navarra 25,6 30,6 20,6

País Vasco 21,52 26,7 16,6

La Rioja 27,0 32,2 21,6

Ceuta y Melilla 26,7 35,8 17,9

Total 26,4 31,6 21,5

*Porcentajes. 1Valor mayor. 2Valor menor.


Tabla 12. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y Comunidad Autónoma .

COMUNIDAD AMBOS SEXOS* HOMBRES* MUJERES*

Andalucía 39,5 46,5 29,2

Aragón 46,3 55,6 34,9

Asturias 43,5 57,3 31,2

Baleares 45,8 54,1 32,5

Canarias 48,3 56,0 35,4

Cantabria 43,2 52,9 32,9

Castilla y León 41,6 52,9 24,4

Castilla La Mancha 46,7 55,0 33,1

Cataluña 41,2 47,6 31,9

Valencia 43,5 50,6 34,5

Extremadura 39,0 44,9 31,1

Galicia 41,8 48,5 30,7

Madrid 43,2 52,6 33,5

Murcia 42,3 48,3 33,1

Navarra 34,52 44,22 21,52

País Vasco 40,7 49,6 28,2

La Rioja 37,2 45,6 25,8

Ceuta y Melilla 59,21 69,11 40,41

Total 42,3 50,2 31,6

*Porcentajes. 1Valor mayor. 2Valor menor.


Tabla 13. Fumadores diarios por sexo y edad en España .

EDAD AMBOS SEXOS* HOMBRES* MUJERES*

16-24 años 26,9 25,0 28,9

25-34 años 35,31 40,21 30,2

35-44 años 34,1 37,4 30,71

45-54 años 33,6 38,8 28,5

55-64 años 19,9 28,4 11,8

65-74 años 10,3 18,6 3,9

≥ 75 años 4,52 8,92 1,42

Total 26,4 31,6 21,5

*Porcentajes. 1Valor mayor.2Valor menor.

Tabla 14. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y edad en España .

EDAD AMBOS SEXOS* HOMBRES* MUJERES*

16-24 años 25,72 36,0 16,32

25-34 años 37,3 41,9 30,9

35-44 años 46,8 55,1 36,4

45-54 años 51,61 63,81 35,9

55-64 años 51,61 58,5 37,61

65-74 años 39,7 41,1 35,0

≥ 75 años 29,0 28,82 -

Total 42,3 50,2 31,6

*Porcentajes.1Valor mayor.2Valor menor.


Se ha hecho una estimación del número de personas, en cada comunidad, que podrían ser candidatas a ser cribadas. Además, se ha hecho una esti-mación de la proporción de población en riesgo de cáncer de pulmón para poder ver la carga potencial de esta enfermedad en cada una de las Comu-nidades Autónomas (tablas 15-17).

A continuación podemos ver un ejemplo de los cálculos realizados para obtener estos datos. En este caso, se hacen los cálculos para mujeres fumadoras de ≥ 20 cigarrillos/día de 50-74 años en Andalucía. Para el resto de comunidades y para hombres y ambos sexos se realizaron las mismas operaciones.

Para calcular el % de población en riesgo:

% fumadoras diarias (tabla 11) x % fumadoras de ≥ 20 cigarrillos/día (tabla 12)

0,227 x 0,292 = 0,0663, que corresponde a un 6,63 %

Para calcular la población a cribar:

% de población en riesgo x población total de 50-74 años

0,0663 x 999.617 = 66.275 personas

Los resultados de estos cálculos se recogen en las siguientes tablas:


Tabla 15. Estimación de la población a cribar en mujeres .

COMUNIDADAUTÓNOMA

POBLACIÓN DE50-74 AÑOSa

% POBLACIÓNEN RIESGOb

POSIBLE POBLACIÓNA CRIBARc

Andalucía 999.617 6,63 66.275

Aragón 178.487 7,99 14.261

Asturias 172.823 8,14 13.860

Baleares 128.892 6,60 8.507

Canarias 246.167 7,82 19.250

Cantabria 81.497 9,411 7.669

Castilla y León 360.609 4,322 15.578

Castilla La Mancha 239.375 6,55 15.679

Cataluña 956.242 5,93 56.705

Comunidad Valenciana 666.252 8,80 58.630

Extremadura 140.205 6,38 8.945

Galicia 426.557 4,85 20.688

Madrid 804.041 8,34 67.057

Murcia 159.181 7,71 12.269

Navarra 67.813 4,43 3.560

País Vasco 320.652 4,68 15.167

La Rioja 40.132 5,57 2.235

Ceuta y Melilla 15.023 7,23 1.086

Total* 6.015.709 6,79 408.467

a,cPersonas. bPorcentaje. 1Valor mayor. 2Valor menor.*Los datos totales pueden verse afectados debido al efecto del redondeo de las cifras.


Tabla 16. Estimación de la población a cribar en hombres .

COMUNIDADAUTÓNOMA

POBLACIÓN DE50-74 AÑOSa



Andalucía 934.152 16,32 152.454

Aragón 171.567 16,66 28.429

Asturias 156.176 15,18 23.708

Baleares 126.595 18,23 23.060

Canarias 240.420 21,00 50.584

Cantabria 76.687 18,14 13.911

Castilla y León 356.523 15,61 55.653


Cataluña 888.819 13,38 122.343

Comunidad Valencina 623.918 17,46 108.937

Extremadura 136.806 13,25 18.140

Galicia 390.073 14,36 56.014

Madrid 693.460 14,89 103.256

Murcia 149.508 17,53 26.209

Navarra 78.445 13,53 10.614

País Vasco 298.870 13,242 39.570

La Rioja 40.198 14,68 5.901

Ceuta y Melilla 15.385 24,741 3.806

Total 5.608.903 15,86 889.572



Tabla 17 . Estimación de la población a cribar en ambos sexos .

COMUNIDADAUTÓNOMA

POBLACIÓNDE 50-74 AÑOSa



Andalucía 1.933.769 11,38 220.063

Aragón 350.054 12,18 42.637

Asturias 32.899 11,44 3.764

Baleares 255.387 12,37 31.591

Canarias 486.587 14,39 70.020

Cantabria 97.164 13,52 13.137

Castilla y León 717.132 9,78 70.136


Cataluña 1.845.363 9,76 180.107

Comunidad Valenciana 1.290.173 13,05 168.3368

Extremadura 277.011 9,75 27.009

Galicia 816.630 9,36 76.4437

Madrid 1.497.498 11,45 171.464

Murcia 308.635 12,65 39.042

Navarra 158.454 9,14 14.483

País Vasco 618.522 8,752 54.121

La Rioja 80.332 10,04 8.065

Ceuta y Melilla 30.408 15,581 4.738

Total 11.624.612 11,17 1.298.469



Como se puede ver en los datos reflejados en las tablas 15-16, el porcenta-je de población total en riesgo es más de dos veces mayor en los hombres (15,86 % para los hombres y 6,79 % para las mujeres) y en cifras absolutas representa 889.572 hombres y 408.467 mujeres. Al analizar los datos por Co-munidades Autónomas se puede ver que entre las mujeres, Castilla y León es la comunidad que tiene menor proporción de población en riesgo (4,32 %), mientras que Cantabria es la que tiene mayor proporción (9,41 %). Para los hombres, la mayor proporción se localiza en Ceuta y Melilla (24,74 %) mientras que el País Vasco presenta la menor proporción (13,24 %) con un valor próximo al del total de la población (15,86 %). Si se consideran ambos sexos juntos, el País Vasco se mantiene con la menor proporción (8,75 %) mientras que Ceuta y Melilla tienen la mayor proporción (15,81 %).

Los datos aquí presentados tienen múltiples limitaciones que se co-mentarán posteriormente. Sin embargo, cabe destacar que solo hay un 5 % de diferencia en las comunidades con mayor o menor porcentaje de mujeres en riesgo de cáncer de pulmón y un 10 % en los hombres.


5. DISCUSIÓN

5.1. Discusión del método

La discusión del método se ha estructurado en tres apartados: discusión de la búsqueda, discusión de los criterios de inclusión y exclusión y discusión de la contextualización.

5.1.1. Discusión de la búsquedaSe decidió realizar una búsqueda exhaustiva en lugar de una búsqueda espe-cífica porque se prefirió revisar información no válida (ruido) para evitar la omisión de artículos relevantes. La búsqueda se realizó en numerosas bases de datos empleando operadores booleanos que permitiesen obtener el ma-yor número de registros posible. Los términos utilizados fueron la combina-ción de “lung cancer” y “screening” fundamentalmente, con lo que es difícil que se haya perdido información relevante.

5.1.2. Discusión de los criterios de inclusión y exclusiónSe establecieron una serie de requisitos que deberían cumplir los estudios para ser incluidos. Los límites temporales han variado en función de la prueba de cribado considerada. Así, para revisiones sistemáticas, se han in-cluido aquellas publicadas desde el 1 de enero de 2005 hasta la actualidad; para las diferentes pruebas de imagen, se han incluido estudios publicados desde el 1 de enero de 2004 y, por último, para otras pruebas (biológicas y de imagen diferentes a la tomografía computarizada), se han incluido estudios publicados desde el 1 de enero del 2000. Se ha realizado este tipo de selección porque muchos de los estudios publicados antes de 2004 es-tán incluidos en revisiones posteriores y, por tanto, no aportaban ninguna información adicional. Para otras pruebas se ha marcado como fecha más antigua el 1 de enero de 2000, porque este tipo de estudios podrían no haber sido incluidos en revisiones sistemáticas posteriores en las que, sin embargo, sí se hubiesen considerado las pruebas de imagen. Estos crite-rios han conllevado la exclusión de algunos estudios de referencia, como el Memorial-Sloan Kettering Lung Project (MSKLP) (88), Johns Hopkins Lung Project (JHLP) (89), Anti-Lung Cancer Association (ALCA) (90) e Hitachi: Hitachi Employee’s Health Insurance Group (91) entre otros. Sin embargo, la evidencia que aportan se recoge en las revisiones posterior-mente publicadas.


De acuerdo con el idioma, se incluyeron estudios en español, inglés, francés, portugués e italiano, debido a que son los idiomas de los que los autores pueden extraer datos. Únicamente se ha localizado un estudio en japonés, que no se ha incluido.

Para el diseño del estudio y el tipo de publicación, se han incluido in-formes de evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas, me-tanálisis, ensayos clínicos y estudios de cohortes. Se han excluido el resto de los estudios epidemiológicos, estudios primarios incluidos en las revisiones sistemáticas y publicaciones que ofrecen información subjetiva, como son editoriales, notas clínicas y cartas al editor. Se excluyeron, además, comu-nicaciones a congresos y estudios de un solo caso, ya que la información presente en estos dos últimos tipos de publicación no permite realizar una valoración adecuada de la metodología del estudio. Un criterio de exclu-sión que merece ser comentado es el hecho de excluir estudios sin grupo de comparación, lo que ha llevado a la exclusión de estudios como el Inter-national Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP), New York Early Lung Cancer Action Program (NY-ELCAP) y Mayo Clinic (92). Este tipo de estudios no han sido considerados de nuestro interés, ya que, al no tener grupo de comparación, no nos aportarían buena información sobre la efecti-vidad de la prueba de cribado empleada. Todos estos estudios, y sobre todo el ELCAP, han sido muy criticados precisamente por no disponer de grupo control (93).

Respecto al tamaño de la muestra, se incluyeron estudios con más de 300 pacientes en cada brazo para programas de cribado universal o 100 pa-cientes en cada brazo para programas de cribado selectivo respectivamente. Se consideró que tamaños menores no aportarían la información adecuada para estudios de este tipo, debido al escaso número de casos de cáncer de pulmón esperados y a potenciales sesgos de selección al escoger a los parti-cipantes.

De acuerdo con el objetivo del estudio, solamente se incluyeron es-tudios que evaluasen la eficacia y efectividad de las diferentes pruebas de cribado de cáncer de pulmón, y se excluyeron todos aquellos estudios con una finalidad diferente al cribado poblacional, como son los estudios de es-tadificación, de diagnóstico clínico o estudios piloto sobre nuevas pruebas diagnósticas.

De acuerdo con el tipo de cribado, se excluyeron todos los estudios que realizasen un cribado universal o selectivo a poblaciones de riesgo diferen-tes a fumadores, como pueden ser exposiciones ocupacionales.


5.1.3. Discusión de la contextualizaciónPara el presente informe se ha considerado de interés realizar una contex-tualización a la situación española de un hipotético programa de cribado en el que se contemplase la existencia de una prueba efectiva para el cribado de cáncer de pulmón. Para ello se han hecho una serie de estimaciones para conocer la potencial carga de cáncer de pulmón en cada una de las Comuni-dades Autónomas de España.

La primera asunción, como se ha mencionado, es hipotética, ya que no existe hoy por hoy ninguna prueba lo suficientemente efectiva para el cri-bado del cáncer de pulmón y, por tanto, partimos de una hipótesis falsa. Sin embargo, es relativamente previsible que en los próximos años surjan prue-bas lo suficientemente sensibles y específicas para diagnosticar precozmente esta enfermedad, lo que daría lugar a la posibilidad de comenzar programas de cribado en población de riesgo.

Está más que confirmado que el tabaquismo es el principal factor de riesgo del cáncer de pulmón. En los fumadores, también influye mucho el tiempo que dura este hábito o el número de cigarrillos/día. Se ha visto que a mayor tiempo desde el cese del hábito tabáquico menor será el riesgo aun-que éste siempre será mayor que el de nunca fumadores (94). Si el cese se produce antes de los 35 años el riesgo puede llegar a ser casi igual que el de no fumadores. De aquí surge la segunda asunción que se corresponde al tipo de fumadores que se han considerado para ser incluidos en un programa de cribado.

Se han considerado fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día de entre 50 y 74 años. La literatura es clara en cuanto a que el cribado de cáncer de pulmón debe hacerse en fumadores; sin embargo, existen discrepancias en cuanto a la carga de consumo de tabaco necesaria para incluir a los sujetos en un pro-grama de cribado. El dato más utilizado son los paquetes/año, una unidad que engloba tanto la intensidad como la duración del hábito, de modo que 20 paquetes/año son equivalentes a 20 años fumando un paquete al día. En España no se dispone de esta información a nivel estatal, por lo que se han considerado fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día, pues se entiende que puede ser una buena aproximación a esa cifra de 20 paquetes/año. En general, los fumadores (sobre todo los hombres) tienden a fumar uno o más paquetes diarios (las mujeres algo menos) (24) y, si se incluyen aquellos ≥ 50 años, se-guramente llevarán fumando más de 20 años (la edad de consolidación del tabaquismo se sitúa antes de los 20 años). Para las mujeres puede asumirse algo similar. Aquellas fumadoras de ≥ 50 años probablemente tendrán una cantidad acumulada de tabaco ≥ 20 paquetes/año. A pesar de estos datos,


este cribado hipotético (y muchos otros estudios sobre cribado de cáncer de pulmón (75)) deja fuera del cribado a los que fuman menor cantidad, que indudablemente tienen mucho mayor riesgo de cáncer pulmonar que los nunca fumadores, y también deja fuera a exfumadores. Respecto a los exfumadores, algunas investigaciones incluyen a exfumadores recientes en los sujetos a cribar, pero otras los excluyen (76). Puede concluirse a este respecto que el número total de sujetos considerados en riesgo respecto al tabaco y al cáncer de pulmón está infraestimado en nuestro hipotético cri-bado. Respecto a las edades consideradas para el cribado, es poco frecuente encontrar casos de cáncer pulmonar en menores de 50 años (aunque los hay) y también en mayores de 74 años (donde sí hay más casos que entre los menores de 50). En este último caso, sí que hay fenómenos de mortalidad o enfermedad competitiva (otros cánceres, enfermedades cardiovasculares), y también se especula con que aquellos fumadores mayores de cierta edad presenten cierto sesgo de supervivencia debido a su dotación genética, que les hace más “resistentes” al efecto del tabaco. Además, el beneficio oca-sionado por el cribado no será igual a los 50 que a los 74 años. Todas estas razones han inducido a excluir sujetos mayores de 74 años (11).

Una limitación importante de las estimaciones realizadas es que se ha asumido que todos los fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día fuman esa cantidad independientemente de su edad. La única diferenciación es por Comunidad Autónoma de residencia y sexo. No hemos podido conseguir datos para cada Comunidad Autónoma que diferencien el consumo de tabaco por tramos de edad. Según la Encuesta Nacional de Salud, a medida que aumenta la edad disminuye el consumo de tabaco (8). Casi un 40 % de los hombres fuma-dores fuman ≥ 20 cigarrillos/día a los 50 años, porcentaje que se convierte en casi un 20 % para el tramo de edad de 65 a 74 años. Sin embargo, en las mujeres, el porcentaje de fumadoras diarias de ≥ 20 cigarrillos/día es el mis-mo a los 50 años que entre 65 y 74 años. Como la mayoría (por ahora) de los fumadores de esas edades son hombres, esto podría tener implicaciones en el número de personas a cribar, ya que previsiblemente se reducirían los hombres en los tramos de edad más elevados. En este sentido, el número de hombres a cribar podría estar sobreestimado en total en torno a un 5-10 %, aunque pensamos que este dato no afectaría de modo importante ni a las diferencias entre Comunidades Autónomas ni a las dificultades logísticas de un hipotético programa de cribado como se verá más adelante (sección de implicaciones organizativas).


5.2. Discusión de los resultados de efectividad

En primer lugar se comentan los hallazgos correspondientes al tipo de cri-bado (universal frente a selectivo); a continuación, aspectos referentes a las diferentes pruebas de cribado y, finalmente, las limitaciones de los estudios existentes.

5.2.1. Cribado universal frente a cribado selectivoComo se ha observado, en todos los estudios incluidos, a excepción del pu-blicado por Fujikawa y cols. en 2008 (78), se realiza un cribado en pobla-ción de riesgo, ya que esta enfermedad está directamente relacionada con el tabaco, por lo que un cribado en población general no sería efectivo ni deseable porque incrementaría aún más el número de falsos positivos y la exposición innecesaria de la población a radiaciones.

5.2.2. Cribado con pruebas de imagen combinadas o no con pruebas biológicas

En este apartado se comentarán todos los estudios relacionados con el cri-bado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen, tanto las revisiones siste-máticas como los estudios individuales. Los resultados comentados en este apartado puede verse en las tablas 7 y 8 (ver sección resultados) y en los anexos D y E.

En cuanto a las revisiones sistemáticas, se puede observar que in-dependientemente del tipo de prueba de cribado empleada, con ninguna hay reducción de la mortalidad, aunque sí mayor supervivencia y mayor detección de tumores en estadíos tempranos en el grupo cribado frente al grupo control. Ninguna de estas revisiones recomienda realizar un cribado de cáncer de pulmón, puesto que no hay evidencia suficiente para asegu-rar que este tipo de programas sean efectivos para esta enfermedad al no observarse en ningún caso menor mortalidad. Para poder valorar la mor-talidad se necesitarían realizar ensayos clínicos aleatorizados y de mayor duración que los existentes, ya que el tiempo de seguimiento puede ser una de las causas por las que no se aprecia descenso de la mortalidad. En la actualidad hay dos estudios en marcha de los que se espera obtener re-sultados sobre si el programa de cribado reduce o no la mortalidad frente al grupo no cribado. Solo una de las revisiones considera que únicamente sería factible realizar un programa de cribado con tomografía computari-zada en población de riesgo (69).


Excepto una revisión que evalúa radiografía de tórax combinada con citología de esputo frente a radiografía de tórax (72), el resto evalúan tomo-grafía computarizada convencional o de baja dosis (LDCT) frente a radio-grafía de tórax. En todas ellas se detectan más casos de cáncer de pulmón y en estadíos más tempranos en el grupo cribado que en el control. Algún estudio ha indicado también que la exposición a la radiación puede aumen-tar la mortalidad en un 11 % (72, 95).

En relación a los estudios primarios incluidos, se observó que todos ellos evalúan la efectividad de las diferentes pruebas de imagen y todos se centran en población de riesgo (fumadores y ≥ 40 años), por lo que en todos ellos, excepto en el estudio de Fujikawa, se hace un cribado selectivo. To-dos incluyen un número de pacientes lo suficientemente grande como para poder obtener resultados sólidos y aunque en ninguno de ellos se puede observar reducción de la mortalidad debido al corto tiempo de seguimiento de los estudios, sí se apreció un aumento de la supervivencia (podría ser un lead-time bias). Sin embargo, el tipo de análisis en cada uno de los estudios es diferente, por lo que se discutirán de forma independiente.

A pesar de que el número de estudios primarios publicados con prue-bas biológicas es también abundante solo hemos podido incluir un estudio que evalúa citología de esputo ya que el resto de los estudios encontrados para esta prueba no cumplían nuestros criterios de inclusión. En este es-tudio, publicado en el 2000 por Melamed y cols., se concluyó que pruebas como citología de esputo adicionales a las pruebas de imagen (en este caso, radiografía de tórax) no aumentan la supervivencia ni reducen la mortalidad pero sí aumentan el número de casos de cáncer detectados en estadíos tem-pranos (77). Esto indica que son pruebas que por sí solas no serían capaces de detectar casos de cáncer de pulmón pero sí complementarían las pruebas de imagen. Por ello, hasta el momento, no se pueden considerar como prue-bas de cribado individuales aunque sí como pruebas de apoyo en el diagnós-tico de cáncer de pulmón.

En el estudio publicado por Marcus y cols. se puede ver el efecto del tiempo de seguimiento del programa de cribado en el sobrediagnóstico, ya que al alargar este tiempo se realizan más pruebas y esto puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón. En esta enfermedad en particular es muy difícil eliminar el sobrediagnóstico, y además las propias pruebas de cribado pueden influir en el riesgo de su desarrollo. De todas formas, se observa que, independientemente del tiempo de seguimiento, la mortalidad es similar en ambos grupos (cribado y control), pero hay mayor supervivencia en el grupo cribado (76). En el estudio de Blanchon y cols. se observa mayor número de


tumores en estadíos tardíos en el cribado basal, a diferencia de lo que se ha obtenido en otros estudios publicados, y, además, se considera que, aunque la LDCT y la radiografía de tórax son buenas pruebas para el diagnóstico de cáncer de pulmón, sería buena la incorporación de nuevas pruebas alterna-tivas y así evitar la realización de pruebas invasivas innecesarias (75). Esto se debe a que la historia natural del cáncer podría no ser como se creía en un principio (un cáncer agresivo y avanzado tiene un precursor indolente y tratable), sino que, según un estudio publicado recientemente por Bach, se consideraría que en realidad hay dos tipos de cánceres. Este modelo indica que hay unos cánceres de crecimiento lento y poco agresivos y otros de cre-cimiento rápido y agresivos, por lo que no se puede asegurar que el número de tumores en estadíos tempranos será equivalente al de tumores en esta-díos tardíos en los tests sucesivos (Fig. 4) (96).

Una de las revisiones incluidas hace referencia al tamaño del tumor y considera que no hay relación entre el estadío temprano y que el nódulo sea pequeño (68), lo que significa que podrían detectarse tumores avanzados pero de pequeño tamaño, un aspecto con importantes implicaciones en el cribado. Solo una de las revisiones incluidas (73) hace referencia a la ne-cesidad de evaluar también las intervenciones en individuos sanos (falsos positivos), la exposición a la radiación o a la ansiedad que genera la espera de los resultados. Es muy importante considerar tanto la preocupación y la ansiedad debidas a los falsos positivos como el exceso de seguridad que puede haber en los falsos negativos (97).

Hay discordancia respecto al tipo de seguimiento que se debe realizar en los nódulos sospechosos. Aquellos nódulos que no muestran cambio de tamaño o que desaparecen a los dos años son considerados como nódulos benignos, mientras que aquellos que muestran variaciones de tamaño son sos-pechosos de malignidad, por lo que deben ser sometidos a un seguimiento (42, 98). Unos autores consideran que éste debe ser a los 3, 6 y 12 meses de su detección mientras que otros consideran que nódulos de 5-10 mm deben ser sometidos a tomografía computarizada a los 3 meses. Si estos nódulos han cambiado de tamaño se deben realizar las pruebas diagnósticas adecuadas mientras que si no hay crecimiento se realizará una tomografía computariza-da de nuevo al año. Además, cuando los nódulos son de más de 7 mm debe realizarse FDG-PET y en caso de cambio de tamaño se realiza PAAF o biop-sia intraoperatoria mientras que en nódulos de ≥ 10 mm y sin crecimiento aparente se realiza una tomografía a los 3 meses de la detección (98, 99).

Los datos de la literatura indican que un porcentaje importante de to-dos los casos de cáncer de pulmón se diagnostican ya en una fase avanzada


(más de un 50% tienen enfermedad regional o metastásica). El cribado de-bería de reducir este porcentaje en el momento del diagnóstico precoz, pues influye de modo decisivo en la supervivencia. Los estudios revisados no in-dican de modo evidente esa reducción en el porcentaje de casos detectados con enfermedad avanzada.

A pesar de que con los resultados obtenidos parece ser más favorable un cribado con LDCT, hay que tener en cuenta que la resolución de esta prueba varía mucho dependiendo del radiólogo, es decir, existe una gran influencia de la variabilidad intra e interobservador y del umbral entre le-siones sospechosas y no sospechosas. Un estudio publicado recientemente evalúa la variabilidad interobservador y concluye que no es muy elevada, pero que podría mejorarse (100). Además, como se ha podido observar en los resultados, con la LDCT se obtienen más falsos positivos, que pueden causar también variabilidad dependiendo del observador, lo que no ocurri-ría con pruebas biológicas, ya que en éstas los resultados son aportados por la máquina y no hay posibilidad de variabilidad debido a la interpretación del observador. Se sabe que la sensibilidad de la LDCT es 4 veces mayor que la radiografía de tórax, pero genera más falsos positivos, emplea mayor radiación y es más cara (97).

Fig. 4 . Modelo de cáncer .

Adaptado de Aberle y cols., 2008 (67).


El cáncer de pulmón cumple algunos de los requisitos para poder ser so-metido a un programa de cribado pero, sin embargo, no hay evidencia sufi-ciente para recomendar un cribado para esta enfermedad, al menos con las pruebas de imagen existentes hasta el momento. Un documento publicado por la American Cancer Society (ACS) en febrero de 2009 suscribe esta afirmación e indica que el cribado debería ser realizado exclusivamente en aquellos casos en los que personas con riesgo elevado deseasen someterse a CT con esta finalidad, pero siempre en una base individual y dialogada con su médico (101).

Tampoco está clara la periodicidad del cribado. Los estudios realizados emplean diferentes periodicidades cuando se realiza LDCT (74-78). Hay que tener en cuenta también que cuanto más elevada sea la periodicidad mayor es la radiación que va a recibir un paciente cribado.

En la tabla 18 se muestra un resumen de las recomendaciones de dife-rentes instituciones sobre el cribado de cáncer de pulmón. Puede observarse que hay un amplio consenso en que hoy por hoy no se recomienda el cribado selectivo del cáncer de plumón.

Tabla 18. Resumen de recomendaciones de diferentes instituciones sobre el cri-bado de cáncer de pulmón con distintas pruebas .

Institución Prueba Recomendación

National Cancer Institute1

Rayos X y citología

de esputo

El cribado de cáncer de pulmón no reduce la morta-lidad. Hay gran evidencia de que el cribado genera falsos positivos y aumenta la realización de pruebas de diagnóstico invasivas y tratamientos innecesarios

National Cancer Institute1 LDCT

No hay suficiente evidencia para asegurar que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de pulmón. Hay gran evidencia de que el cribado genera falsos positivos y aumenta la realización de pruebas de diagnóstico invasivas y tratamientos innecesarios

American Cancer Society

Rayos X y citología

de esputo

El cribado de cáncer de pulmón no es una práctica rutinaria ni en población ni en población de riesgo como es el caso de los fumadores

US Preventive Services Task Force2

Rayos X, citología de esputo y LDCT

No hay suficiente evidencia ni a favor ni en contra del cribado de cáncer de pulmón en individuos asintomáticos con LDCT, rayos X, citología de esputo o con cualquier combinación de las mismas

Canadian Coordination Office for Health Technology Assessment3

LDCT

Actualmente, no hay suficiente evidencia para sugerir que el diagnóstico de cáncer de pulmón en estadios tempranos reduce la mortalidad por esta enferme-dad. Hoy día no se puede recomendar un cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada


Society of Thoracic Radiology

LDCT

Actualmente no se recomienda un cribado universal para cáncer de pulmón. Los pacientes que deseen participar deben ser motivados a participar en ensayos clínicos aleatorizados para que el valor del cribado con tomografía computarizada sea analizado con la mayor brevedad posible

1(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/healthprofessional)2(http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspslung.htm)3(http://www.cadth.ca/media/pdf/213_ct_cetap_e.pdf)Fuente: Bach y cols., 2007 (68).

5.2.3. Cribado con otras pruebasComo ya se ha comentado en el apartado de resultados, no se ha encon-trado ningún estudio que cumpla nuestros criterios de inclusión y que eva-lúe pruebas diferentes a las citadas en apartados anteriores. Aberle y cols. publican en 2008 una revisión sistemática donde se evalúan otras pruebas de diagnóstico basadas en biomarcadores moleculares. En esta revisión se considera que estas pruebas no son muy sensibles si se emplean aisladamen-te pero combinadas con otras pruebas de imagen su sensibilidad es mayor y así evitar en determinadas ocasiones la realización de pruebas invasivas innecesarias (67).

Se considera que las nuevas tecnologías como el análisis inmunocito-químico del esputo con anticuerpos monoclonales (102), la identificación de mutaciones genéticas (103), la metilación anormal del ADN (104-106), las muestras anormales de inmunotinción u otros cambios moleculares (107-109) pueden contribuir a la detección temprana del cáncer de pulmón y al cribado de la enfermedad. Hoy día se continúa investigando sobre posibles blancos en el esputo, fluidos bronquiales o aire exhalado que podrían tam-bién ayudar a detectar el cáncer de pulmón en estadíos tempranos (110, 111). Por el momento, cualquiera de esas pruebas está lejos de poder utili-zarse en el cribado de cáncer de pulmón.

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/healthprofessional

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspslung.htm

http://www.cadth.ca/media/pdf/213_ct_cetap_e.pdf


5.2.4. Limitaciones de los estudios existentesEn todo programa de cribado existen limitaciones y riesgos. Como se ha podido observar en este informe, en ninguno de los estudios incluidos se ob-serva reducción de la mortalidad aunque sí un aumento de la supervivencia. Estos resultados podrían deberse al escaso tiempo de seguimiento de los estudios, ya que en la mayoría de ellos éste tiempo no es superior a 5 años. En todo caso, dado el escaso tiempo de supervivencia del cáncer de pulmón, en caso de que el cribado fuese efectivo debería observarse un descenso de la mortalidad en los casos detectados precozmente.

Además, las características de los fumadores que se incluyen en los estudios individuales varían dependiendo del estudio. Todos los estudios, excepto uno, reclutan fumadores aunque hay diferencias en la cantidad de paquetes/año por lo que los resultados obtenidos pueden variar, encontrán-dose así mayor número de casos de cáncer de pulmón en estudios que inclu-yen pacientes que fuman mayores cantidades al año o tienen más consumo de tabaco acumulado a lo largo de la vida.

También hay que considerar que ninguno de los estudios especifica cómo se manejan o siguen los pacientes con nódulos pulmonares detectados por el cribado. Esto es una limitación ya que los resultados de los distintos estudios no son comparables ni reproducibles. En un programa de cribado deben existir criterios claros de actuación y derivación ante la detección de un nódulo sospechoso de cáncer.

Hay tres tipos de sesgos que pueden afectar a los estudios sobre criba-do de cáncer de pulmón:

Lead-time bias (sesgo de adelanto de diagnóstico)• : la detección precoz con un programa de cribado es lo que hace que la supervivencia sea mayor (112). Debido a este sesgo aumenta la duración media de la enfermedad (mayor supervivencia). Los programas de cribado pretenden adelantar el momento de diagnóstico y retrasar el momento de la muerte (o conseguir la curación) alargando la supervivencia causada por este sesgo. Si la supervivencia no se alarga, lo que se espera entonces es que las condiciones de calidad de vida sean mejores (Fig. 5).


Fig. 5 . Lead-time bias .

Fuente: NCI (www.cancer.gov/NLST) (113).

Length bias (sesgo por duración de la enfermedad)• : consiste en la mayor detección de una enfermedad en etapas menos agresivas y con mejor supervivencia mientras que las etapas más agresivas son menos detectadas (112). En este caso el programa de cribado debería ser capaz de diagnosticar por igual todos los tipos de cánceres para así tratarlos adecuadamente y prolongar la supervivencia y la calidad de vida del paciente (Fig. 6).

Fig. 6 . Length bias .


http://www.cancer.gov/NLST



Sobrediagnóstico• : consiste en el diagnóstico de lesiones de pequeño tamaño y con crecimiento lento que podrían permanecer asintomáticas durante toda la vida del paciente si no hubiera sido detectado por el programa de cribado (112) (Fig. 7).

Podemos distinguir dos tipos de sobrediagnóstico (114):

Tipo I — : detecta la enfermedad preclínica que no progresa o que está en regresión.

Tipo II — : detecta la enfermedad preclínica que progresa pero no lo suficientemente rápido para que se aprecien síntomas antes de que el paciente se muera. Es más prevalente en pacientes con tumores de crecimiento lento y corta expectativa de vida debido a la edad y la morbilidad.

Fig. 7 . Sobrediagnóstico .


Se ha comprobado que el sobrediagnóstico está presente en muchos estu-dios. El número de falsos positivos es mayor para la tomografía computa-rizada que para la radiografía de tórax y es mayor aún en el cribado basal que en los sucesivos tests (5-50 % vs. 3-12 %, respectivamente) (115). En el caso particular del cáncer de pulmón es muy difícil de eliminar este sesgo (76). Por ejemplo, la tasa de tuberculosis en España es muy superior al resto de los países desarrollados ya que ocupa el noveno puesto respecto a otros países europeos. Según datos de la SEPAR (Sociedad Española de Neumo-logía y Cirugía Torácica) se diagnostican unos 13.000 nuevos casos anuales, lo que supone una incidencia de unos 30 casos nuevos anuales por 100.000



habitantes (116). Esto implicaría que en áreas con alta prevalencia de la en-fermedad habría más falsos positivos, obligando a realizar pruebas invasivas innecesarias. Se sabe que la mortalidad y morbilidad debidas a complicacio-nes por la realización de intervenciones quirúrgicas en pacientes con sínto-mas son 1,3-11,6 % y 8,8-44 %, respectivamente (97). Estos porcentajes son realmente elevados y añadirán riesgos a los falsos positivos.

5.3. Discusión de los resultados de seguridad

No hay muchos estudios que evalúen la seguridad del cribado de cáncer de pulmón. Solo hemos podido encontrar una revisión sistemática que consi-deró que sería necesario evaluar también las intervenciones en individuos sanos, los riesgos de la exposición a la radiación o la ansiedad generada en el período de espera de los resultados de las pruebas (73).

También hay que considerar que el hecho de realizar pruebas de cri-bado repetidamente puede aumentar el número de casos detectados, ya que al someter a los pacientes a radiación, ésta puede aumentar la incidencia de cáncer de pulmón. Esto indica que en el propio programa de cribado, tanto el test basal como los sucesivos, pueden influir en el número de casos detectados debido a que la radiación es capaz de generar alteraciones en el ADN que podrían favorecer el desarrollo de un cáncer. Este riesgo es parte de los programas de cribado e incluso podría tener un efecto sinérgico con el tabaco (117, 118). Estudios recientes describen un aumento de riesgo anual del 1,8 % (en población de riesgo sometida a tomografía de baja dosis du-rante 20-25 años) (119). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la dosis de radiación es diferente dependiendo del tipo de prueba. Así, nos encon-tramos con valores de 0,06-0,25 mSv para radiografía de tórax y de 0,3-0,55 mSv para LDCT. Por otro lado, se sabe que la tomografía computarizada multicorte (TCMC) usa menor radiación que la tomografía computarizada convencional. La dosis de radiación de esta prueba es menor que la de la tomografía computarizada convencional incluso si la TCMC es empleada anualmente durante un período de 4 años (120).

En cualquier caso, si se demostrase la eficacia de una prueba de criba-do para el cáncer de pulmón, el potencial beneficio superaría los riesgos de cáncer debidos a la radiación.


5.4. Discusión de los costes

Es muy complicado obtener conclusiones generales debido a que cada es-tudio emplea diferentes unidades (años de vida ganados (AVG) o años de vida ganados ajustados por calidad de vida (QALY)) por lo que en nuestro análisis se han reflejado únicamente las conclusiones finales de los cuatro estudios analizados. Por otra parte, es difícil extrapolar los datos ya que la moneda es casi siempre dólares y no tiene el mismo valor actualmente que en el momento de realizar el estudio y además se han producido cambios en los costes de las pruebas. Lo ideal sería poder comparar un grupo cribado frente a otro sin cribar para analizar con mayor claridad el coste-efectividad de la prueba empleada. Sin embargo, esto solo ocurre en dos de los estudios incluidos (80, 81).

Las estimaciones de los costes son también muy dispares; esto se debe al tiempo de seguimiento, ya que las variables y supuestos considerados son muy diferentes dependiendo del estudio (121).

Solamente uno de los estudios incluidos de coste-efectividad considera que el cribado de cáncer de pulmón es coste-efectivo ya que se observa una hipotética reducción de la mortalidad en un 18 % en el grupo cribado. El coste para obtener este beneficio es de unos 3.000 $ americanos por persona (82). En el resto de los estudios se observó un aumento del coste en el grupo cribado por lo que se concluyó que estos programas solo se consideran cos-te-efectivos en poblaciones de alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón o si los costes de la LDCT se reducen notablemente.

Uno de los estudios tiene en cuenta el lead-time bias y en este caso el coste es aún mayor (80) ya que con ello también se adelantará el tratamien-to (67). Lo que se busca con estos programas de cribado no es solo aumentar la supervivencia sino también que la calidad de vida sea lo mejor posible, ya que no tendría sentido vivir más tiempo con mala calidad de vida. En el es-tudio de Marshall y cols. se considera que hay gran incertidumbre sobre los beneficios potenciales de la tomografía computarizada ya que un exceso de radiación puede ser perjudicial viéndose reducidos los efectos del cribado por la escasa calidad de vida. En este mismo estudio se considera que cuanta más alta es la incidencia más coste-efectivo será el cribado (80).

En cualquier caso, mientras no se disponga de una prueba de cribado efectiva, no tiene mucho sentido analizar su coste-efectividad.


5.5. Discusión de los resultados de contextualización

La cantidad de personas susceptibles de ser cribadas en España es muy ele-vada. Según las estimaciones realizadas, habría casi 1.300.000 españoles sus-ceptibles de ser cribados en un programa de detección precoz del cáncer de pulmón. Las diferencias en cuanto al número de sujetos a cribar son grandes en números absolutos entre las diferentes Comunidades Autónomas, lo que es lógico ya que habrá más cantidad de fumadores en las Comunidades Au-tónomas de más población y menos en las de menos población.

En términos relativos, las Comunidades Autónomas con mayor por-centaje de hombres y mujeres susceptibles de ser cribados son respectiva-mente Ceuta y Melilla (24,74%) y Cantabria (9,41%). Entre las diferentes Comunidades Autónomas no hay grandes diferencias en los porcentajes de población susceptible de ser cribada indicando por tanto que previsiblemen-te no habría un mayor beneficio de implantar un hipotético cribado en unas Comunidades Autónomas frente a otras.

En cuanto a las cifras obtenidas, no dejan de ser una estimación más o menos válida, aunque tiene limitaciones. Una de ellas es que la información correspondiente al hábito tabáquico de las personas entre 50 y 74 años es una estimación, ya que no se ha podido obtener esta información desglo-sada por Comunidades Autónomas. El porcentaje de fumadores entre esas edades se ha estimado multiplicando el porcentaje de fumadores para todas las edades en cada Comunidad Autónoma por el porcentaje de sujetos que fuman más de 20 cig/día (también para todas las edades). Es previsible, y así lo indican los datos de intensidad del consumo de tabaco para toda España, que entre 50 y 74 años haya menos fumadores y de menos intensidad que si se considera a la población mayor de 18 años, por lo que el número de suje-tos a cribar va a estar sobreestimado, posiblemente en torno a un 10%, si se tienen en cuenta los descensos en la intensidad del consumo por edad para toda la población española (ver tablas 13 y 14).

Se ha indicado que aproximadamente un 15% de todos los grandes fumadores desarrollarán cáncer de pulmón (12). Se podría haber hecho este cálculo con los individuos susceptibles de cribado para estimar el número de casos que se podrían detectar en cada Comunidad Autónoma, pero se ha optado por no hacerlo ya que no serían unos datos muy robustos.


5.5.1. Aspectos organizativosA pesar de que se ha indicado que el cribado del cáncer de pulmón con to-mografía computarizada no ha demostrado mejorar la mortalidad por esta enfermedad, se ha considerado interesante hacer una estimación del núme-ro de pacientes anuales que podrían ser cribados con LDCT en un tomógra-fo dedicado a tal efecto.

Radiólogos consultados han indicado que durante una jornada podrían ser explorados unos 20 pacientes con una tomografía computarizada sin contraste con la finalidad de detectar nódulos pulmonares en un programa de cribado de cáncer de pulmón. Asumiendo un doble turno, esto supondría 40 pacientes diarios. Un año tiene 220 días laborables aproximadamente, por lo que durante un año podrían explorarse 220 * 40 = 8.800 pacientes.

Este número de pacientes, a pesar de parecer grande, no lo es en térmi-nos relativos si se tiene en cuenta el número de pacientes en riesgo que pre-senta cada Comunidad Autónoma (ver sección de resultados de contextuali-zación). Por poner un ejemplo, en Galicia existen unas 76.000 personas para cribar. Asumiendo un cribado bianual se cribarían con cada tomógrafo dedi-cado 17.600 personas. Esto implica que harían falta al menos 4,3 tomógrafos, o más bien 5, para realizar el cribado de cáncer de pulmón. A todo este coste de material, estructuras, personal dedicado, etc., habría que sumarle el coste adicional del manejo de falsos positivos que, asumiendo que solo fuese un 5 %, significarían un total de 1.900 falsos positivos anuales (38.000 personas cribadas en un año x 0.05), algo tremendamente difícil de manejar cuando se derivasen a los hospitales para hacerles las pruebas complementarias.

Otro aspecto muy importante a tener en cuenta en un posible cribado del cáncer de pulmón sería cómo se localizan los fumadores de más de 20 cigarrillos/día entre 50 y 74 años. No hay ninguna base de datos que iden-tifique a esas personas dentro de un marco poblacional. La única posibili-dad sería a través de historias clínicas hospitalarias o de historias médicas de empresa. La localización de esos fumadores sería muy difícil y no todos ellos desearán participar en un programa de cribado de cáncer de pulmón. Este aspecto logístico también complicaría la realización de un programa de cribado, siendo además la participación elevada un elemento clave en el éxito de cualquier programa de cribado. A pesar de esto, el hecho de que les sea detectado un cáncer de pulmón disminuye la participación por el miedo de los propios pacientes. De todos los estudios incluidos solo uno recupera la información correspondiente al grado de participación durante el segui-miento, siendo ésta del 99 % (76).


Los costes económicos y organizativos del cribado de cáncer de pul-món indican que habría que ser muy cuidadoso a la hora de plantearlo. In-cluso si se demostrase la efectividad de la LDCT sería necesario un estudio muy riguroso de coste/beneficio o de coste/utilidad para ver cuál sería el valor añadido del cribado de cáncer de pulmón.

No debemos olvidar que quizá sería mucho más beneficioso para la población invertir el dinero del cribado (varios millones de euros) en la pro-moción del abandono del tabaco y evitar su inicio en los jóvenes. Además de evitar cáncer de pulmón se evitarían enfermedades respiratorias y car-diovasculares, que probablemente generarán un beneficio mucho mayor a las personas y al sistema sanitario que si se detecta precozmente cualquier enfermedad provocada por el tabaco.

5.6. Discusión de la periodicidad del cribado

Para poder tratar correctamente un cáncer y realizar un programa de criba-do adecuado, se debe considerar el tiempo de duplicación de un tumor. En los programas de cribado, se parte de la hipótesis de que los nódulos que crecen rápidamente son los que causan la enfermedad. Este tiempo puede ayudar a ver las diferencias entre la detección de un cáncer de pulmón con un programa de cribado y con la práctica clínica habitual. Este tipo de de-tección es útil para evaluar si los tumores detectados por LDCT tienen un comportamiento tan agresivo como los detectados esporádicamente (por lo general detectados en estadíos avanzados) (68).

Según estudios publicados se producen 20 divisiones celulares hasta que el tumor tiene un tamaño de 1 mm, 22 divisiones hasta que es visible, 28 hasta que es claramente visible con LDCT y entre 35 y 40-41 divisiones para que sea clínicamente aparente y letal, alcanzando un tamaño de 100 mm (68).

Para que se produzcan estas divisiones se requieren 40 días. Así, para que el tumor sea detectable por LDCT (22 divisiones) transcurrirán 880 días (2,4 años), para que sea clínicamente aparente (35 divisiones) transcurrirán 3,8 años y para las 40-41 divisiones transcurrirán 4,6 años (68). Este dato indicaría que la periodicidad del cribado adecuada sería de 2 años.


6. CONCLUSIONES

No existe una prueba de cribado de cáncer de pulmón que disminuya la mortalidad de los sujetos cribados ni aumente la proporción de curaciones, por lo que no se recomienda, en la actualidad, realizar un programa de cri-bado para el cáncer de pulmón.

La modalidad de cribado más adecuada para el cáncer de pulmón sería el cribado selectivo en fumadores. Existe controversia acerca de las caracte-rísticas que deberían reunir los fumadores para ser incluidos en un progra-ma de cribado.

De todas las pruebas disponibles, las de imagen son las más adecuadas en el momento actual para un hipotético cribado. De entre ellas, la LDCT es la que ofrece mayor sensibilidad y especificidad, aunque la gran mayoría de las lesiones detectadas en estudios de cribado mediante LDCT no son malignas, suponiendo un incremento en procedimientos diagnósticos y qui-rúrgicos innecesarios.

Ni la radiografía de tórax ni otras pruebas biológicas tienen la sufi-ciente validez para ser utilizadas como pruebas de cribado del cáncer de pulmón.

Las pruebas de imagen suponen la exposición a radiación, por lo que podrían aumentar el riesgo de cáncer a largo plazo. Se debe ser cuidadoso cuando se realizan pruebas de imagen repetitivas y valorar adecuadamente si son realmente necesarias.

Los estudios publicados sobre cribado de cáncer de pulmón presentan deficiencias metodológicas, y no puede descartarse la presencia de sesgos que afecten a los resultados.


7. RECOMENDACIONES

La mejor manera de evitar el cáncer de pulmón es no fumar. Si no existiese el tabaquismo, no sería necesario plantearse un cribado para esta enferme-dad. Sería seguramente más útil invertir los recursos de un programa de cribado de cáncer de pulmón en programas de prevención y abandono del tabaquismo bien diseñados.

Para conocer la verdadera eficacia de las pruebas disponibles para el cribado de cáncer de pulmón son necesarios ensayos aleatorizados con grupo control, bien diseñados, con un seguimiento amplio y homogéneo y con puntos finales bien definidos. Los estudios NELSON y National Lung Screening Trial (NLST) ofrecerán una buena información para conocer la eficacia del cribado con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) en población belga y holandesa y estadounidense.

Es necesario conocer con más detalle qué características de los fuma-dores serían las más adecuadas para incluirlos en un programa de cribado de cáncer de pulmón, tanto en lo que se refiere al número de cigarrillos diarios, a la duración del hábito como a los años de abstinencia en exfumadores.

Para conocer la efectividad de un hipotético programa de cribado en España es necesaria la existencia de buenos datos sobre el consumo de ta-baco de la población a nivel nacional, desglosados por Comunidades Autó-nomas, por intensidad de consumo de tabaco, por sexo y edad. Las fuentes de información existentes en la actualidad no han sido diseñadas específica-mente con ese propósito. También sería muy útil disponer de información unificada de base poblacional sobre mortalidad e incidencia del cáncer de pulmón a nivel nacional y autonómico.

Sería conveniente revisar este informe en 2011, cuando se disponga de nuevos datos sobre estudios publicados y también sobre la efectividad de las nuevas pruebas biológicas disponibles o de nuevas pruebas de imagen.


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ANEXOS


ANEXO A Estrategia de búsqueda

La revisión bibliográfica se ha realizado en febrero-marzo de 2008 y para ello se ha llevado a cabo una estrategia de búsqueda en las bases de datos que se mencionan a continuación. Además, se han realizado actualizaciones periódicamente. La última actualización se realizó en enero de 2009.

1. BASES DE DATOS ESPECIALIZADAS EN REVISIONES SISTEMáTICAS

Cochrane Library Plus y base de datos del NHS Centre for Reviews and Dissemination. En esta última se incluyen las bases de datos HTA (Health Technology Assessment) —que contiene informes de evaluación—, DARE —que contienen revisiones de efectividad— y la NHSEED —con documen-tos de evaluación económica—.

Cochrane Library Plus:

#1. MASS SCREENING término simple (MeSH) #2. LUNG NEOPLASMS término simple (MeSH) #3. #1 AND #2#4. (lung and neoplasm*) OR (lung and cancer)#5. screen*: ti OR screen*:ab#6. #4 AND #5#7. #3 OR #6#8. mam*: ti OR mam*:ab OR prostat*:ti OR melanom*:ti#9. #7 NOT #8 Límites: 2003-actualidad

CRD Databases (HTA, DARE):

#1 lung AND cancer# 2 lung AND neoplasm*# 3 #1 OR #2# 4 screen*: ti# 5 early:ti AND diagnos*:ti


# 6 early:ti AND detect*:ti# 7 #4 OR #5 OR #6# 8 #3 AND #7 #9 MeSH Lung Neoplasms EXPLODE 1 #10 MeSH Mass Screening EXPLODE 1 2 3 4 5 6 7#11 #9 AND #10#12 #8 OR #11 RESTRICT YR 2000-2008

AHRQ:

#1. “lung cancer” NEAR screening”

2. BASES DE DATOS ESPECÍFICAS DE GPC

Tripdatabase:

#1. lung OR pulmon#2. (cancer or neoplas* or tumor* or tumour* or carcino*):ti#3. (screen* or “early diagnos*” or “early detect*”):ti#4. #1 AND #2 AND #3

3. BASES DE DATOS GENERALES

MEDLINE (PUBMED):

#1. “Lung Neoplasms”[Mesh]#2. “Neoplasms”[Mesh] OR neoplas*[TIAB] OR cancer*[TIAB] OR disease*[TIAB] OR malignan*[TIAB] OR tumor*[TIAB] OR tumour*[TIAB] OR carcino*[TIAB] OR adenocarcin*[TIAB]#3. “Lung”[Mesh]#4. #2 AND #3#5. #1 OR #4#6. “Mass Screening”[Mesh] OR “Early Diagnosis”[Mesh]#7. #5 AND #6 Limits: 2000 to 2008, English, French, Italian, Spanish, PortugueseExclusión de artículos de opinión#8. ((“Lung Neoplasms”[Mesh] OR ((“Neoplasms”[Mesh] OR neoplas*[TIAB] OR cancer*[TIAB] OR disease*[TIAB] OR malignan*[TIAB] OR tumor*[TIAB] OR tumour*[TIAB] OR carcino*[TIAB] OR adenocarcin*[TIAB]) AND “Lung”[Mesh]))


AND (“Mass Screening”[Mesh] OR “Early Diagnosis”[Mesh])) AND systematic[sb] Limits: Publication Date from 2003 to 2008, English, French, Italian, Spanish, Portuguese#9. #7 OR #8

EMBASE (OVID):

#1. Lung Cancer/#2. LUNG/#3. Neoplasm/ #4. (neoplas* or cancer* or tumo?r* or carcino* or adenocarcino* or malignan* or disease*).ab,ti. #5. #3 or #4 #6. #2 and #5 #7. #1 or #6 #8. Mass Screening/ #9. Early Diagnosis/ #10. #8 or #9 #11. #6 and #10#12. meta analysis/ or outcomes research/ or randomized controlled trial/ or practice guideline/ #13. #11 and #12 Límite: 2000-actualidad#14. “systematic review”/#15. #11 and #14 Límite: 2003-actualidad#16. #13 OR #15

ISI Web of Knowledge:

#1. Topic= (LUNGTUMORS OR LUNGTUMOURS OR LUNGCANCER OR LUNGCANCERS OR LUNGNODULES OR LUNGSCANCER OR LUNGADENOCARCINOMA OR LUNGCARCINOMAS OR LUNGCARCINOMO OR LUNGDISEASE OR LUNGDISEASES)#2. Title= (lung or pulmon)#3. Title= (neoplas* or cancer* or tum?r* or carcino* or adenocarcino*)#4. #2 AND #3#5. #1 OR #4#6. Topic= (SCREENING OR MASSSCREENING OR EARLYDIAGNOSIS)#7. #5 AND #6#8. Topic=LUNGCANCERSCREENING#9. #7 OR #8


Limits: English, Spanish, French, Portuguese, Italian1995-Exclusión de artículos de opinión

IME:

#1. Campos básicos= ‘’diagnostico precoz’’, Descriptores=’’cancer de pulmón’’ #2. Campos básicos= ‘’cribado’’, Campos básicos=’’cancer de pulmón’’Límites: 1995-

4. PáGINAS ESPECIALIZADAS

National Cancer Institute:Búsqueda manual a través del índice.

National Cancer Institute (Canadá):#1. “early detection” “lung cancer”#2. screening “lung cancer”


ANEXO B Estudios incluidos

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Vidal Serrano S, Mendez AL. Cribado de cancer de pulmon con TC •de torax: revision sistemática. Med Clin (Barc.) 2007;129(15):582-7.

Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening •with low-dose computerised tomography (LDCT) improve disease-free survival? Interact CardioVasc Thorac Surg. 2006;5(5):612-5.

Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening •with chest X-ray improve disease-free survival? Interact CardioVasc Thorac Surg. 2006;5(4):483-7.

Toyoda Y, Nakayama T, Kusunoki Y, Iso H, Suzuki T. Sensitivity and •specificity of lung cancer screening using chest low-dose computed tomography. Br J Cancer. 2008;98(10):1602-7.

Fujikawa A, Takiguchi Y, Mizuno S, Uruma T, Suzuki K, Nagao K, •et al. Lung cancer screening - Comparison of computed tomography and X-ray. Lung Cancer. 2008;61(2):195-201.

Blanchon T, Brechot JM, Grenier PA, Ferretti GR, Lemarie E, Milleron •B, et al. Baseline results of the Depiscan study: a French randomized pilot trial of lung cancer screening comparing low dose CT scan (LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer. 2007;58(1):50-8.

120 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIóN

Marcus PM, Bergstralh EJ, Zweig MH, Harris A, Offord KP, Fontana •RS. Extended lung cancer incidence follow-up in the Mayo Lung Project and overdiagnosis. J Natl Cancer Inst. 2006;98(11):748-56.

Melamed MR. Lung cancer screening results in the National Cancer •Institute New York study. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2356-62.


ANEXO C Estudios excluidos

Cita Causa de exclusión

Adelaide Health Technology Assessment. Screening for lung cancer utilising computed tomography. Update: February 2008. [monografía en internet]. Adelaide: Adelaide Health Technology Assessment; 2008 [citado 3 mar 2008]. Disponible en http://www.horizonscanning.gov.au.

Diseño del estudio

Waldman MJ, Neher JO, Harper A, Huber TE. Clinical inquiries. Does screening reduce lung cancer mortality? J Fam Pract. 2008;57(1):49-50

Tipo de estudio (comentario)

Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D. Cribaje (screening) para el cáncer de pulmón (Revisión Cochrane traducida) [Base de datos en internet]. Oxford: Update Software Ltd; 2003 [actualizado 21 nov 2003; citado 17 jun 2009]. Disponible en: http://212.169.42.7/newgenClibPlus/pdf/CD001991.pdf

Actualizado por última vez en 2003

Conrad DH, Goyette J, Thomas PS. Proteomics as a method for early detection of cancer: a review of proteomics, exhaled breath condensate, and lung cancer screening. J Gen Intern Med. 2008;23 (Suppl 1):78-84

Tipo de estudio (revisión narrativa)

Spiro SG. Ensuring the right PET scan for the right patient. Lung Cancer. 2008;59(1):48-56

No es objeto de estudio

Gómez M. Lung cancer screening. Am J Med Sci. 2008;335(1):46-50


Bach PB. Lung cancer screening. J Natl Compr Canc Netw. 2008;6(3):271-5


Smith JJ, Berg CD. Lung cancer screening: promise and pitfalls. Semin Oncol Nurs. 2008;24(1):9-15


Coche E. Screening for lung cancer with low-dose CT. JRB-BTR. 2008;91(1):1-5


Bach P. Is our natural-history model of lung cancer wrong? Lancet Oncol. 2008;9(7):693-7


Bach PB. Lung cancer screening. J Natl Compr Canc Netw. 2008;6(3):271-5


Ravenel JG, Costello P, Silvestri GA. Screening for lung cancer. Am J Roentgenol. 2008;190(3):755-61


Twombly R. Lung cancer screening trial financed by tobacco-funded foundation, sparks debate. J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):690-1

Tipo de estudio (editorial)

http://www.horizonscanning.gov.au

http://www.horizonscanning.gov.au

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222147?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum



Aberle DR, Brown K. Lung cancer screening with CT. Clin Chest Med. 2008;29(1):1-14

No especifica las bases de datos de recogida de los estudios

Henschke CI. CT screening for lung cancer: Update 2007. Oncologist. 2008;13(1):65-78

No tiene control

Tipo de estudio (carta el editor)

Ferretti G, Jankowski A, Calizzano A, Moro-Sibilot D, Vuillez J. Imagerie radiologique et TEP Scanner dans les cancers du poumon. J Radiol. 2008;89(3 Pt 2):387-400



Baryshnikova E, Destro A, Infante MV, Cavuto S, Cariboni U, Alloisio M, et al. Molecular alterations in spontaneous sputum of cancer-free heavy smokers: Results from a large screening program. Clin Cancer Res. 2008;14(6):1913-9

No tiene control

Spiro SG. Ensuring the right PET scan for the right patient. Lung Cancer. 2008; 59(1):48-56


Brower, V. Biomarker studies abound for early detection of lung cancer. J Natl Cancer Inst. 2009;101(1):11-3.


Anglim PP, Alonzo TA, Laird-Offringa IA. DNA methylation-based biomarkers for early detection of non-small cell lung cancer: an update. Mol Cancer. 2008;7:81


Dubey, S. Powell CA. Update in lung cancer 2007. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(9):941-6


Sone S, Nakayama T, Honda T, Tsushima K, Li F, Haniuda M, et al. CT findings of early-stage small cell lung cancer in a low-dose CT screening programme. Lung Cancer. 2007;56(2):207-15.

No tiene control

Tamaño muestral (N=5)

Black WC. Computed tomography screening for lung cancer: review of screening principles and update on current status. Cancer. 2007;110(11):2370-84

Revisión sistemática (no especifica las bases de datos de recogida de los estudios)

William CB. Computed tomographic screening for lung cancer: individualising the benefit of the screening. Eur Respir J. 2007;30(5):843-7.

No tiene control

Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM, Gordis L, Gotzsche PC, Harris R, et al. Overstating the evidence for lung cancer screening: the International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) study. Arch Intern Med. 2007;167(21):2289-95

No tiene control

Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Swensen SJ, Begg CB. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA. 2007;297(9):953-61. Erratum in: JAMA. 2007;298(5):518

No tiene control

Taylor KL, Cox LS, Zincke N, Mehta L, McGuire C, Gelmann E. Lung cancer screening as a teachable moment for smoking cessation. Lung Cancer. 2007;56(1):125-34


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18408640?ordinalpos=89&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum






Silvestri GA, Nietert PJ, Zoller J, Carter C, Bradford D. Attitudes towards screening for lung cancer among smokers and their non-smoking counterparts. Thorax. 2007;62(2):126-30


Miser WF. Cancer screening in the primary care setting: the role of the primary care physician in screening for breast, cervical, colorectal, lung, ovarian, and prostate cancers. Prim Care. 2007;34(1):137-67

No es objeto de estudio (no es cribado de cáncer de pulmón específicamente)

Kloecker GH, Studts JL, Laber DA, Bousamra M. Lung cancer in the US and in Kentucky. J Ky Med Assoc. 2007;105(4):159-64


Clark KW, Gierada DS, Moore SM, Maffitt DR, Koppel P, Phillips SR, et al. Creation of a CT Image Library for the Lung Screening Study of the National Lung Screening Trial. J Digit Imaging. 2007;20(1):23-31


Yankelevitz DF. Screening for a cancer: acting on social responsibility. Am J Roentgenol. 2007;188(5):1171-2


Simon BM. Lung cancer diagnosis in primary care. Nurse Pract. 2007;32(1):43-9


Lee P, Sutedja TG. Lung cancer screening: has there been any progress? Computed tomography and autofluorescence bronchoscopy. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(4):243-8


Mazzone PJ, Hammel J, Dweik R, Na J, Czich C, Laskowski D, et al. Diagnosis of lung cancer by the analysis of exhaled breath with a colorimetric sensor array. Thorax. 2007;62(7):565-8

Tipo de estudio (caso control)

New York Early Lung Cancer Action Project Investigators. CT Screening for lung cancer: diagnoses resulting from the New York Early Lung Cancer Action Project. Radiology. 2007;243(1):239-49

No tiene control

Callol L, Roig F, Cuevas A, de Granda JI, Villegas F, Jareno J, et al. Low-dose CT: a useful and accessible tool for the early diagnosis of lung cancer in selected populations. Lung Cancer. 2007;56(2):217-21

No tiene control

Jin SM, Choi SH, Yoo CG, Kim YW, Han SK, Shim YS, et al. Small solid noncalcified pulmonary nodules detected by screening chest computed tomography. Respir Med. 2007;101(9):1880-4

No tiene control

Roberts HC, Patsios D, Paul NS, McGregor M, Weisbrod G, Chung T, et al. Lung cancer screening with low-dose computed tomography: Canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2007;58(4):225-35

No tiene control

Twombly R. Lung cancer screening debate continues despite international CT study results. J Natl Cancer Inst. 2007;99(3):190-5






Paci E. Observational, one-arm studies and randomized population-based trials for evaluation of the efficacy of lung cancer screening. J Thorac Oncol. 2007;2(5 Suppl):S45-6

Tipo de estudio (suplemento)

Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2008: A review of current American Cancer Society guidelines and cancer screening issues. CA Cancer J Clin. 2008;58(3):161-79

No es objeto de estudio (cáncer en general)

van de Wiel JC, Wang Y, Xu DM, van der Zaag-Loonen HJ, van der Jagt EJ, van Klaveren RJ, et al. Neglectable benefit of searching for incidental findings in the Dutch-Belgian lung cancer screening trial (NELSON) using low-dose multidetector CT. Eur Radiol. 2007;17(6):1474-82


Carter D, Vázquez M, Flieder DB, Brambilla E, Gazdar A, Noguchi M, et al. Comparison of pathologic findings of baseline and annual repeat cancers diagnosed on CT screening. Lung Cancer. 2007;56(2):193-9

No tiene control

Hampton T. New screening techniques show potential for early detection of lung cancer. JAMA. 2007;298(17):1997



van Iersel CA, de Koning HJ, Draisma G, Mali WP, Scholten ET, Nackaerts K, et al. Risk-based selection from the general population in a screening trial: selection criteria, recruitment and power for the Dutch-Belgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer. 2007;120(4):868-74


Cassidy A, Duffy SW, Myles JP, Liloglou T, Field JK. Lung cancer risk prediction: a tool for early detection. Int J Cancer. 2007;120(1):1-6


Pinsky PF, Miller A, Kramer BS, Church T, Reding D, Prorok P, et al. Evidence of a healthy volunteer effect in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial. Am J Epidemiol. 2007;165(8):874-81


Kemp RA, Reinders DM, Turic B. Detection of lung cancer by automated sputum cytometry. J Thorac Oncol. 2007;2(11):993-1000

Población de estudio (población con posibilidad de riesgo de cáncer de pulmón)

Xu DM, Gietema H, de Koning H, Vernhout R, Nackaerts K, Prokop M, et al. Nodule management protocol of the NELSON randomised lung cancer screening trial. Lung Cancer. 2006;54(2):177-84


Smith RA. Cancer screening in the USA. J Med Screen. 2006;13 (Suppl 1):S48-53



Shaipanich T, McWilliams A, Lam S. Early detection and chemoprevention of lung cancer. Respirology. 2006;11(4):366-72





Petersen RP, Harpole DH. Computed tomography screening for the early detection of lung cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4(6):591-4


Read C, Janes S, George J, Spiro S. Early lung cancer: screening and detection. Prim Care Respir J. 2006;15(6):332-6


Horng MS. Annual CT screening for lung cancer may significantly improve survival. N Engl J Med. 2006;355:1763-71

No tiene control

Henschke CI, Yankelevitz DF, Miettinen OS. Computed tomographic screening for lung cancer: the relationship of disease stage to tumor size. Arch Intern Med. 2006;166(3):321-5

No tiene control

McWilliams AM, Mayo JR, Ahn MI, MacDonald SL, Lam SC. Lung cancer screening using multi-slice thin-section computed tomography and autofluorescence bronchoscopy. J Thorac Oncol. 2006;1(1):61-8

No tiene control

Pinsky PF, Freedman M, Kvale P, Oken M, Caporaso N, Gohagan J. Abnormalities on chest radiograph reported in subjects in a cancer screening trial. Chest. 2006;130(3):688-93

No tiene control


MacRedmond R, McVey G, Lee M, Costello RW, Kenny D, Foley C, et al. Screening for lung cancer using low dose CT scanning: results of 2 year follow up. Thorax. 2006;61(1):54-6

No tiene control

Incluido en revisiones posteriores

Shaham D, Breuer R, Copel L, Agid R, Makori A, Kisselgoff D, et al. Computed tomography screening for lung cancer: applicability of an international protocol in a single-institution environment. Clin Lung Cancer. 2006;7(4):262-7


Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin. 2006;56(1):11-25


Black WC. Randomized clinical trials for cancer screening: Rationale and design considerations for imaging tests. J Clin Oncol. 2006;24(20):3252-60



Mascalchi M, Belli G, Zappa M, Picozzi G, Falchini M, Della Nave R, et al. Risk-benefit analysis of X-ray exposure associated with lung cancer screening in the Italung-CT trial. Am J Roentgenol. 2006;187(2):421-9


Black C, Bagust A, Boland A, Walker S, McLeod C, De Verteuil R, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of computed tomography screening for lung cancer: systematic reviews. Health Technol Assess. 2006;10(3):iii-iv, ix-x, 1-90


Field JK, Smith DL, Duffy S, Cassidy A. The Liverpool Lung Project research protocol. Int J Oncol. 2005;27(6):1633-45







Gohagan JK, Marcus PM, Fagerstrom RM, Pinsky PF, Kramer BS, Prorok PC, et al. Final results of the Lung Screening Study, a randomized feasibility study of spiral CT versus chest X-ray screening for lung cancer. Lung Cancer. 2005;47(1):9-15


Abe Y, Hanai K, Nakano M, Ohkubo Y, Hasizume T, Kakizaki T, et al. A computer-aided diagnosis (CAD) system in lung cancer screening with computed tomography. Anticancer Res. 2005;25(1B):483-8

No tiene control


Kanashiki M, Sairenchi T, Saito Y, Ishikawa H, Satoh H, Sekizawa K. Body mass index and lung cancer: a case-control study of subjects participating in a mass-screening program. Chest. 2005;128(3):1490-6

Tipo de estudio (caso-control)

Mulshine JL. Clinical issues in the management of early lung cancer. Clin Cancer Res. 2005;11(13 Pt 2):4993s-8s


Mulshine JL. Current issues in lung cancer screening. Oncology (Williston Park). 2005;19(13):1724-30

No tiene control


Mulshine JL. New developments in lung cancer screening. J Clin Oncol. 2005;23(14):3198-202


Rossi A, Maione P, Colantuoni G, Gaizo FD, Guerriero C, Nicolella D, et al. Screening for lung cancer: New horizons? Crit Rev Oncol Hematol. 2005;56(3):311-20


Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin. 2005;55(1):31-44

No es objeto de estudio (es cribado general, no cáncer de pulmón)

Hay versión posterior

Oken MM, Marcus PM, Hu P, Beck TM, Hocking W, Kvale PA, et al. Baseline chest radiograph for lung cancer detection in the randomized Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. J Natl Cancer Inst. 2005;97(24):1832-9

No tiene control


Novello S, Fava C, Borasio P, Dogliotti L, Cortese G, Crida B, et al. Three-year findings of an early lung cancer detection feasibility study with low-dose spiral computed tomography in heavy smokers. Ann Oncol. 2005;16(10):1662-6

No tiene control


Chong S, Lee KS, Chung MJ, Kim TS, Kim H, Kwon OJ, et al. Lung cancer screening with low-dose helical CT in Korea: experiences at the Samsung Medical Center. J Korean Med Sci. 2005;20(3):402-8

No tiene control



Xing S, Khanavkar B, Nakhosteen JA, Atay Z, Jöckel KH, Marek W, RIDTELC Lung Study Group. Predictive value of image cytometry for diagnosis of lung cancer in heavy smokers. Eur Respir J. 2005;25(6):956-63

No tiene control

Brant-Zawadzki MN. The role of computed tomography in screening for cancer. Eur Radiol. 2005;15 (Suppl 4):D52-4

No tiene control

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Marek W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22RIDTELC Lung Study Group%22%5BCorporate Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



Bastarrika G, García-Velloso MJ, Lozano MD, Montes U, Torre W, Spiteri N, et al. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positron emission tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(12):1378-83

No tiene control


Cardinale L, Cortese G, Borasio P, Dogliotti L, Ferraris F, Novello S, et al. Low dose CT in early lung cancer diagnosis: Prevalence data. Radiol Med (Torino). 2005;110(5-6):532-43

No tiene control

Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, et al. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience. Radiology. 2005;235(1):259-65

No tiene control


Jett JR. Limitations of screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Clin Cancer Res. 2005;11(13 Pt 2):4988s-92s

No tiene control

Machado RF, Laskowski D, Deffenderfer O, Burch T, Zheng S, Mazzone PJ, et al. Detection of lung cancer by sensor array analyses of exhaled breath. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(11):1286-91.


Tamaño poblacional (N < 100)

Bastarrika G, García-Velloso MJ, Lozano MD, Montes U, Torre W, Spiteri N, et al. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positron emission tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(12):1378-83

No tiene control


Strauss GM, Dominioni L, Jett JR, Freedman M, Grannis FW. Como international conference position statement: lung cancer screening for early diagnosis 5 years after the 1998 Varese conference. Chest. 2005;127(4):1146-51

Tipo de estudio (conferencia de expertos)

Pinsky PF, Marcus PM, Kramer BS, Freedman M, Nath H, Kvale P, et al. Diagnostic procedures after a positive spiral computed tomography lung carcinoma screen. Cancer. 2005;103(1):157-63


Haussinger K, Becker H, Stanzel F, Kreuzer A, Schmidt B, Strausz J, et al. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: A European randomised controlled multicentre trial. Thorax. 2005;60;496-503

Sólo detecta lesiones preinvasivas con broncoscopia de luz blanda.

Manser RL, Irving LB, de Campo MP, Abramson MJ, Stone CA, Pedersen KE, et al. Overview of observational studies of low-dose helical computed tomography screening for lung cancer. Respirology. 2005;10(1):97-104

Tipo de estudio (comunicado)

Incluye estudios sin control

Diederich S, Thomas M, Semik M, Lenzen H, Roos N, Weber A, et al. Screening for early lung cancer with low-dose spiral computed tomography: results of annual follow-up examinations in asymptomatic smokers. Eur Radiol. 2004;14(4):691-702

No tiene control








MacRedmond R, McVey G, Lee M, Costello RW, Kenny D, Foley C, et al. Screening for lung cancer using low dose CT scanning. Thorax. 2004;59(3):237-41

No tiene control


Travis K. Lung cancer screening for all? Not yet, panel says. J Natl Cancer Inst. 2004;96(12):900-1


Lafata JE, Simpkins J, Lamerato L, Poisson L, Divine G, Johnson CC. The economic impact of false-positive cancer screens. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2126-32


Chanin TD, Merrick DT, Franklin WA, Hirsch FR. Recent developments in biomarkers for the early detection of lung cancer: perspectives based on publications 2003 to present. Curr Opin Pulm Med. 2004;10(4):242-7



Humphrey LL, Teutsch S, Johnson M; U.S. Preventive Services Task Force. Lung cancer screening with sputum cytologic examination, chest radiography, and computed tomography: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004;140(9):740-53

Revisión publicada antes del 1 enero de 2005

van Meerbeeck JP, Tournoy KG. Screening and diagnosis of NSCLC. Ann Oncol. 2004;15 (Suppl 4):iv65-70

Revisión sistemática anterior al 1 de enero de 2005

Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McCauley DI, McGuinness G, Libby DM, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology. 2004;231(1):164-8. Epub 2004 Feb 27

No es objetivo de estudio

Stanzel F. Fluorescent bronchoscopy: contribution for lung cancer screening? Lung Cancer. 2004;45(Suppl 2):S29-37


National Horizon scanning Centre. Breath test for lung cancer screening 2004.- national horizon centre [monografía en Internet]. Birmingham: National Horizon Scanning Centre; 2004 [citado 9 oct 2008]. Disponible en:

http://www.sst.dk/publ/publ2004/Tidlig_varsling_kommenteret_breathtest_juli.pdf


Hilbe W, Dirnhofer S, Greil R, Wöll E. Biomarkers in non-small cell lung cancer prevention. Eur J Cancer Prev. 2004;13(5):425-36


Vassallo F, Imperatori A, Rovera F, Pericelli A, Antonini C, Dominioni L. The PRE.DI.CA. project for radiographic lung cancer screening in cigarette smokers. Rays. 2004;29(4):383-5

No tiene control

Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky P, Kramer B, Prorok P, et al. Baseline findings of a randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan vs chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute. Chest. 2004;126(1):114-21







http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vassallo F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Imperatori A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rovera F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pericelli A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Antonini C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dominioni L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



Church TR. Chest radiography as the comparison for spiral CT in the National Lung Screening Trial. Acad Radiol. 2003;10(6):713-5


Es publicado antes del 1 de enero de 2004 y evalúa tomografía computarizada

Bach PB, Kelley MJ, Tate RC, McCrory DC. Screening for lung cancer: a review of the current literature. Chest. 2003;123(Suppl 1):72S-82S


Thunnissen FB. Sputum examination for early detection of lung cancer.J Clin Pathol. 2003;56:805-10


Henschke CI, Yankelevitz DF, McCauley DI, Libby DM, Pasmantier MW, Smith JP. Guidelines for the use of spiral computed tomography in screening for lung cancer. Eur Respir J. 2003;21(Suppl 39):45s-51s


No tiene control

Bepler G, Carney DG, Djulbegovic B, Clark RA, Tockman M. A systematic review and lessons learned from early lung cancer detection trials using low-dose computed tomography of the chest. Cancer Control. 2003;10(4):306-14

Revisión sistemática anterior al 1 de enero de 2005

Koinuma N. The economic evaluation of lung cancer screening using a system model. Japanese Journal of Lung Cancer. 2003;43(7):1018-1027

Idioma (Japonés)

Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, De Fiori E, Arnaldi P, Picchio M, et al. Early lung-cancer detection with spiral CT and positron emission tomography in heavy smokers: 2-year results. Lancet. 2003;362(9384):593-7

No tiene control

Wisnivesky JP, Mushlin AI, Sicherman N, Henschke C. The cost-effectiveness of low-dose CT screening for lung cancer: preliminary results of baseline screening. Chest. 2003;124(2):614-21

No tiene control

Li F, Sone S, Abe H, MacMahon H, Doi K. Low-dose computed tomography screening for lung cancer in a general population: characteristics of cancer in non-smokers versus smokers. Acad Radiol. 2003;10(9):1013-20

No tiene control

Li F, Sone S, Abe H, MacMahon H, Doi K. Low-dose computed tomography screening for lung cancer in a general population: characteristics of cancer in non-smokers versus smokers. Acad Radiol. 2003;10(9):1013-20

No tiene control

Marcus PM. Conflicting evidence in lung cancer screening: randomized controlled trials versus case-control studies. Lung Cancer. 2003;41(1):37-9


Sobue T, Moriyama N, Kaneko M, Kusumoto M, Kobayashi T, Tsuchiya R, et al. Screening for lung cancer with low-dose helical computed tomography: anti-lung cancer association project. J Clin Oncol. 2002;20(4):911-20

No tiene control




Blanchon T, Lukasiewicz-Hajage E, Lemarié E, Milleron B, Bréchot JM, Flahault A; Groupe Dépiscan. Depiscan, un projet pilote pour evaluer le depistage du cancer broncho-pulmonaire par le scanner helicoidal a faible dose Rev Mal Respir. 2002;19(6):701-5

Es publicado antes del 1 de enero de 2004 y evalúa tomografía computarizada y radiografía de tórax

Nawa T, Nakagawa T, Kusano S, Kawasaki Y, Sugawara Y, Nakata H. Lung cancer screening using low-dose spiral CT: results of baseline and 1-year follow-up studies. Chest. 2002;122(1):15-20

No tiene control

Es publicado antes del 1 de enero de 2004 y evalúa tomografía computarizada

Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, McGuinness G, McCauley DI, Smith JP, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings.Cancer. 2001;92(1):153-9

No tiene control

Sone S, Li F, Yang ZG, Honda T, Maruyama Y, Takashima S, et al. Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner. Br J Cancer. 2001;84(1):25-32

No tiene control

Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, McGuinness G, McCauley DI, Smith JP, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001;92(1):153-9

No tiene control

Es publicado antes del 1 de enero de 2004 y evalúa tomografía computarizada y radiografía de tórax

Okamoto N. Cost-effectiveness of lung cancer screening in Japan. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2489-93


Dominioni L, Imperatori A, Rovera F, Ochetti A, Paolucci M, Dionigi G. Lung cancer screening in cigarette smokers in the province of Varese, Italy. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2345-8

No tiene control

Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams DE, Fontana R, Taylor WF, et al. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1308-16

Hay un estudio posterior de 2006


Kubik AK, Parkin DM, Zatloukal P. Czech Study on Lung Cancer Screening: post-trial follow-up of lung cancer deaths up to year 15 since enrolment. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2363-8

Es publicado antes del 1 de enero de 2004


Patz EF, Goodman PC, Bepler G. Screening for lung cancer. N Engl J Med. 2000;343(22):1627-33



Inst

ituci

ón,

añ

oB

ases

de

dat

os

revi

sad

asC

rite

rio

s

de

incl

usió

nO

bje

tivo

Nº

estu

dio

sC

onc

lusi

one

sC

om

enta

rio

sN

ivel

d

e

calid

ad

Am

eric

an

Col

lege

of

Che

st

Phy

sici

ans,

2007

(68)

- M

edlin

e

-Lis

ta d

e re

fere

ncia

s de

art

ícul

os

rele

vant

es

de “

Thor

acic

O

ncol

ogy

Net

Wor

k”

-Pac

ient

es c

ribad

os

entr

e 20

02 y

200

5

-Est

udio

s qu

e ap

orta

n in

form

ació

n de

la b

ase

teór

ica

del c

ribad

o o

su

com

port

amie

nto

clín

ico

y qu

e an

aliz

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nuev

as p

rueb

as d

e cr

ibad

o

-Eva

luar

la e

fect

ivid

ad

del c

ribad

o co

n LD

CT

en p

acie

ntes

de

alto

rie

sgo

asi

ntom

átic

os,

sin

hist

oria

pre

via

de

cánc

er d

e pu

lmón

, ≥

40 a

ños,

≥ 1

0-20

PY

) fre

nte

a ra

diog

rafía

de

tóra

x

-No

se

espe

cific

a-L

DC

T de

tect

a tu

mor

es d

e ta

mañ

o m

uy p

eque

ño y

en

esta

díos

tem

pran

os (s

obre

to

do e

n es

tadí

o I),

ade

más

es

tres

vec

es m

ás s

ensi

ble

que

radi

ogra

fía d

e tó

rax

-Nin

guna

de

las

prue

bas

de

crib

ado

redu

ce la

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talid

ad

a pe

sar

de q

ue s

í hay

mej

or

supe

rviv

enci

a y

pued

en s

ervi

r pa

ra d

etec

tar

tum

ores

en

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díos

tem

pran

os

-El c

onoc

imie

nto

del t

iem

po

de d

uplic

ació

n de

l tum

or

pued

e ay

udar

a d

eter

min

ar la

ex

tens

ión

y co

mpo

rtam

ient

o bi

ológ

ico

del t

umor

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CT

dete

cta

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ores

de

crec

imie

nto

lent

o y

poco

ag

resi

vos

-No

se re

com

iend

an

radi

ogra

fía d

e tó

rax

ni c

itolo

gía

sim

ple

o se

riada

par

a el

cr

ibad

o de

cán

cer

de p

ulm

ón

-Se

reco

mie

nda

un c

ribad

o co

n LD

CT

en c

asos

muy

co

ncre

tos

-El c

ribad

o es

efic

ient

e y

cost

e-ef

ectiv

o so

lam

ente

en

pobl

ació

n de

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sgo

-La

supe

rviv

enci

a so

lo

se a

naliz

a en

los

caso

s de

cán

cer

de p

ulm

ón

dete

ctad

os c

on e

l cr

ibad

o

-No

se h

ace

una

búsq

ueda

muy

ex

haus

tiva,

ya

que

solo

se

bus

ca e

n M

edlin

e

-No

se ll

evó

a ca

bo u

na

valo

raci

ón d

e la

cal

idad

de

los

estu

dios

-No

incl

uyen

dat

os d

e so

bred

iagn

óstic

o

-Pro

blem

a: id

entifi

car

exac

tam

ente

la

pobl

ació

n de

rie

sgo.

Es

difíc

il ve

rifica

r si

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CT

es fa

ctib

le o

no

com

o pr

ueba

s de

crib

ado

debi

do a

la in

exis

tenc

ia

de e

stud

ios

con

grup

o co

ntro

l

2+

+

AN

EX

O D

. Rev

isio

nes

sist

emát

icas

incl

uida

s


Inst

ituci

ón,

añ

oB

ases

de

dat

os

revi

sad

asC

rite

rio

s

de

incl

usió

nO

bje

tivo

Nº

estu

dio

sC

onc

lusi

one

sC

om

enta

rio

sN

ivel

d

e

calid

ad

Lond

on

Hea

lth

Sci

ence

s C

entr

e,

2007

(69)

-Se

busc

an

revi

sion

es d

e cr

ibad

o de

cán

cer

de p

ulm

ón c

on

radi

ogra

fía d

e tó

rax

o to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada.

-Par

a es

tudi

os d

e 19

66 a

may

o de

20

06: M

ED

LIN

E,

EM

BA

SE

, C

ochr

ane

Libr

ary

CIN

AH

L

-Par

a ab

stra

cts:

R

SN

A (2

003-

2005

) y E

CR

(2

001-

2006

)

-Se

revi

san

artíc

ulos

y

refe

renc

ias

rela

cion

ados

y

libro

s de

text

o de

cá

ncer

de

pulm

ón

y de

rad

iolo

gía

Crit

erio

s de

incl

usió

n:

-Est

udio

s pr

ospe

ctiv

os y

re

tros

pect

ivos

que

ev

alúa

n el

crib

ado

de

cánc

er d

e pu

lmón

en

pob

laci

ón d

e rie

sgo.

Los

est

udio

s de

ben

tene

r al

m

enos

un

crib

ado

basa

l con

tom

ogra

fía

com

puta

rizad

a de

ba

ja d

osis

e in

clui

r el

núm

ero

de c

asos

de

tect

ados

Crit

erio

s de

exc

lusi

ón:

-Est

udio

s qu

e so

lo

apor

tan

el a

bstr

act

-Est

udio

s qu

e in

cluy

en p

obla

ción

de

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sgo

basa

da

en e

xpos

icio

nes

ocup

acio

nale

s

-Eva

luar

la fa

ctib

ilidad

de

LD

CT

en

pobl

ació

n de

rie

sgo

(≥40

año

s, fu

m

de >

1 P

Y, e

xfum

, pr

inci

palm

ente

ho

mbr

es) f

rent

e a

radi

ogra

fía d

e tó

rax

-22

estu

dios

(196

6-20

06)

-La

LCD

T pr

esen

ta v

alor

es

alto

s de

sen

sibi

lidad

y

espe

cific

idad

, det

ecta

más

nó

dulo

s no

cal

cific

ados

en

esta

díos

tem

pran

os q

ue

radi

ogra

fía d

e tó

rax

y ot

ras

prue

bas,

per

o no

dis

min

uye

la

mor

talid

ad n

i mor

bilid

ad

-La

exac

titud

de

la L

DC

T de

pend

e de

l méd

ico

y de

l um

bral

ent

re la

s le

sion

es s

ospe

chos

as y

no

sosp

echo

sas

-La

LDC

T es

cap

az d

e de

tect

ar h

asta

un

80 %

de

tum

ores

en

esta

díos

te

mpr

anos

en

el c

ribad

o ba

sal

-No

hay

una

rela

ción

ent

re

el e

stad

ío te

mpr

ano

y qu

e el

nó

dulo

sea

peq

ueño

-Un

prog

ram

a de

crib

ado

con

LDC

T se

ría re

ntab

le e

n un

a po

blac

ión

de r

iesg

o

-Se

estim

an lo

s va

lore

s m

edio

s en

9 e

stud

ios

de s

ensi

bilid

ad,

espe

cific

idad

, val

or p

redi

ctiv

o po

sitiv

o y

valo

r pr

edic

tivo

nega

tivo

(81

%, 8

1 %

, 8 %

y

99 %

, res

pect

ivam

ente

)

-Se

dete

ctan

val

ores

muy

di

spar

es d

e fa

lsos

pos

itivo

s (d

e 8

a 76

1 de

pend

iend

o de

l es

tudi

o)

-No

se ll

evó

a ca

bo u

na

valo

raci

ón d

e la

cal

idad

de

los

estu

dios

-A p

esar

de

que

se

reco

gen

estu

dios

ha

sta

2006

, tam

bién

se

incl

uyen

dat

os m

uy

antig

uos

(des

de 1

966)

2++


Inst

ituci

ón,

añ

oB

ases

de

dat

os

revi

sad

asC

rite

rio

s

de

incl

usió

nO

bje

tivo

Nº

estu

dio

sC

onc

lusi

one

sC

om

enta

rio

sN

ivel

d

e

calid

ad

Abe

rdee

n H

ealth

Te

chno

logy

A

sses

smen

t G

roup

,

2007

(70)

- M

ED

LIN

E,

EM

BA

SE

, C

ochr

ane

Dat

abas

e of

S

yste

mat

ic

Rev

iew

s,

Coc

hran

e C

EN

TRA

L R

egis

ter

of

Con

trol

led

Clin

ical

Tria

ls,

NH

S, E

ED

, HTA

da

taba

se, D

AR

E,

Ban

dolie

r, H

ealth

M

anag

emen

t In

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atio

n C

onso

rtiu

m,

Am

eric

an S

ocie

ty

of C

linic

al

Onc

olog

y,

Res

earc

h Fi

ndin

gs

Reg

iste

r, N

atio

nal

Hor

izon

Sca

nnin

g C

entr

e, S

CI,

Web

of S

cien

ce

Pro

ceed

ings

, N

atio

nal R

esea

rch

Reg

iste

r an

d IN

AH

TA

Crit

erio

s de

incl

usió

n:

-Est

udio

s s

obre

cr

ibad

o de

cá

ncer

de

pulm

ón

con

tom

ogra

fía

com

puta

rizad

a

-Est

udio

s en

cua

lqui

er

idio

ma

-Est

udio

s pu

blic

ados

en

tre

ener

o de

199

4 y

ener

o de

200

5

-Rev

isio

nes

com

o fu

ente

de

info

rmac

ión

de e

stud

ios

prim

ario

s

-Est

udio

s de

cu

alqu

ier

proc

eden

cia

geog

ráfic

a y

sin

rest

ricci

ón d

e ed

ad,

sexo

o h

ábito

ta

báqu

ico

Crit

erio

s de

exc

lusi

ón:

-Est

udio

s qu

e em

plea

n ot

ras

prue

bas

dife

rent

es

a to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

o qu

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plea

n to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

com

o pr

ueba

de

diag

nóst

ico

o es

tadi

ficac

ión

-Eva

luar

la e

fect

ivid

ad

clín

ica

del c

ribad

o co

n LD

CT

en

pobl

ació

n de

rie

sgo

(≥40

, fum

, no

fum

, ≥1

0 P

Y)

-12

estu

dios

(2

ens

ayos

cl

ínic

os

alea

toriz

ados

+

10

estu

dio

sin

grup

o de

co

mpa

raci

ón)

-A p

esar

de

que

la to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

dete

cta

muc

hos

tum

ores

en

esta

díos

te

mpr

anos

, no

se p

uede

ob

tene

r ev

iden

cia

clar

a de

qu

e un

pro

gram

a de

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ado

con

tom

ogra

fía c

ompu

tariz

ada

sea

efec

tivo,

ya

que

no h

ay

redu

cció

n de

la m

orta

lidad

-Est

e tip

o de

est

udio

s so

lo

pued

e ap

orta

r un

mej

or

ente

ndim

ient

o de

la h

isto

ria

natu

ral d

e lo

s nó

dulo

s y

caso

s de

cán

cer

de p

ulm

ón

dete

ctad

os c

on to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

-Nin

guno

de

los

estu

dios

info

rma

sobr

e la

repr

esen

tativ

idad

de

las

mue

stra

s (in

cluy

en

paci

ente

s vo

lunt

ario

s,

por

lo q

ue e

s di

fícil

eval

uar

si s

on o

no

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esen

tativ

as)

-La

dura

ción

del

se

guim

ient

o es

en

la

may

oría

de

los

estu

dios

m

enor

de

2 añ

os

-Muc

hos

estu

dios

in

clui

dos

no ti

enen

gr

upo

cont

rol,

lo

que

dific

ulta

la

dete

rmin

ació

n de

l ef

ecto

del

pro

gram

a de

cr

ibad

o

-La

sele

cció

n de

los

estu

dios

la re

aliz

an d

os

inve

stig

ador

es

-No

incl

uyen

dat

os d

e so

bred

iagn

óstic

o

2+

+


Inst

ituci

ón,

añ

oB

ases

de

dat

os

revi

sad

asC

rite

rio

s

de

incl

usió

nO

bje

tivo

Nº

estu

dio

sC

onc

lusi

one

sC

om

enta

rio

sN

ivel

d

e

calid

ad

Age

ncia

de

Eva

luac

ión

de

Tecn

olog

ías

San

itaria

s de

A

ndal

ucía

,

2007

(73)

-Bas

es d

e da

tos

de C

RD

-Bas

es d

e da

tos

méd

icas

: M

ED

LIN

E,

Pre

ME

DLI

NE

, E

MB

AS

E y

C

ochr

ane

Libr

ary

-IN

AH

TA y

otr

os

orga

nism

os o

in

stitu

cion

es

rela

cion

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-Rev

isio

nes

sist

emát

icas

y

cual

quie

r es

tudi

o pr

imar

io (e

nsay

o cl

ínic

o, a

nális

is

econ

ómic

o,

coho

rtes

,…)

-Est

udio

s qu

e ev

alúe

n la

efe

ctiv

idad

del

cr

ibad

o co

n LD

CT

en p

obla

ción

de

riesg

o (a

dulto

s as

into

mát

icos

con

rie

sgo

de d

esar

rolla

r cá

ncer

de

pulm

ón)

prin

cipa

lmen

te

en té

rmin

os d

e m

orta

lidad

(gen

eral

o

espe

cífic

a),

supe

rviv

enci

a o

prev

alen

cia

y/o

inci

denc

ia d

e la

en

ferm

edad

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udio

s en

ing

lés,

es

paño

l, fra

ncés

, ita

liano

o p

ortu

gués

-Eva

luar

la e

fect

ivid

ad

de la

LD

CT

en

pobl

ació

n de

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sgo

(≥40

, asi

ntom

átic

os,

exfu

m, f

um d

e ≥1

0 P

Y)

-12

estu

dios

(1

1 de

crib

ado

con

LDC

T+1

cost

e-ef

ectiv

idad

de

LDC

T)

-La

LDC

T es

cap

az d

e de

tect

ar tu

mor

es e

n es

tadí

os

tem

pran

os y

, por

tant

o, c

on

mej

or p

ronó

stic

o, p

ero

no h

ay

evid

enci

a de

un

cam

bio

en e

l pr

onós

tico

de la

enf

erm

edad

-No

se c

onsi

dera

cos

te-

efec

tivo,

ya

que

no h

ay

redu

cció

n de

la m

orta

lidad

, de

la ta

sa d

e fa

lsos

pos

itivo

s ni

del

cos

te e

conó

mic

o de

las

prue

bas

real

izad

as n

i aum

ento

de

la a

dher

enci

a

-El p

orce

ntaj

e de

fals

os

posi

tivos

par

a el

crib

ado

con

LDC

T es

muy

ele

vada

, osc

ila

entr

e 87

,9 %

y 9

6 %

-La

valo

raci

ón d

e la

ca

lidad

de

los

estu

dios

fu

e re

aliz

ada

por

dos

inve

stig

ador

es

empl

eand

o la

list

a de

com

prob

ació

n de

l Nat

iona

l Ins

titut

e fo

r H

ealth

and

C

linic

al E

xcel

lenc

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ra la

s re

visi

ones

si

stem

átic

as y

la li

sta

de c

ompr

obac

ión

del

CR

D p

ara

estu

dios

or

igin

ales

-Per

íodo

de

segu

imie

nto

< 5

año

s

2++


Inst

ituci

ón,

añ

oB

ases

de

dat

os

revi

sad

asC

rite

rio

s

de

incl

usió

nO

bje

tivo

Nº

estu

dio

sC

onc

lusi

one

sC

om

enta

rio

sN

ivel

d

e

calid

ad

Inte

ract

ive

Car

dio

Vasc

ular

and

Th

orac

ic

Sur

gery

,

2006

(71)

-ME

DLI

NE

(1

966-

Feb

200

6)

y E

MB

AS

E (1

980-

Feb

2006

)

-Coc

hran

e C

entr

al

Reg

iste

r of

C

ontr

olle

d Tr

ials

-Est

udio

s qu

e ev

alúe

n el

crib

ado

de

cánc

er d

e pu

lmón

en

pobl

ació

n de

rie

sgo

con

radi

ogra

fía d

e tó

rax

o to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

-Est

udio

s ún

icam

ente

en

ingl

és

-Eva

luar

la

mej

ora

o no

de

la

supe

rviv

enci

a co

n LD

CT

en p

obla

ción

as

into

mát

ica

de b

ajo

y al

to r

iesg

o (fu

m,

exfu

m, e

xpue

stos

a

asbe

stos

, hom

bres

y

muj

eres

, >40

año

s)

-354

art

ícul

os

(sol

o 9

incl

uido

s:3

revi

sion

es

sist

emát

icas

+

4 e

stud

ios

de c

ohor

tes

+

1 re

visi

ón n

o si

stem

átic

a +

1 e

stud

io

retr

ospe

ctiv

o)

-La

prev

alen

cia

usan

do L

DC

T os

cila

ent

re e

l 0,4

0 y

el 2

,70

%

-La

LDC

T de

tect

a tr

es v

eces

m

ás n

ódul

os y

tum

ores

en

esta

díos

más

tem

pran

os q

ue

radi

ogra

fía d

e tó

rax

-No

hay

evid

enci

a de

re

ducc

ión

de la

mor

talid

ad a

pe

sar

de q

ue s

í se

obse

rva

mej

or s

uper

vive

ncia

-No

se e

spec

ifica

n cl

aram

ente

los

crite

rios

de in

clus

ión

y ex

clus

ión

-No

se ll

evó

a ca

bo u

na

valo

raci

ón d

e la

cal

idad

de

los

estu

dios

-El t

iem

po d

e se

guim

ient

o es

muy

co

rto,

la p

obla

ción

no

es re

pres

enta

tiva

y no

se

val

ora

el im

pact

o de

la to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

-A p

esar

de

que

se

reco

gen

estu

dios

ha

sta

2006

, tam

bién

se

incl

uyen

dat

os m

uy

antig

uos

(des

de 1

966)

- S

olo

se c

onsi

dera

n es

tudi

os e

n in

glés

2++


Inst

ituci

ón,

añ

oB

ases

de

dat

os

revi

sad

asC

rite

rio

s

de

incl

usió

nO

bje

tivo

Nº

estu

dio

sC

onc

lusi

one

sC

om

enta

rio

sN

ivel

d

e

calid

ad

Inte

ract

ive

Car

dio

Vasc

ular

and

Th

orac

ic

Sur

gery

,

2006

(72)

-ME

DLI

NE

(1

966-

Feb

200

6)

y E

MB

AS

E (1

980-

Feb

2006

)

-Coc

hran

e C

entr

al

Reg

iste

r of

C

ontr

olle

d Tr

ials

-Est

udio

s qu

e ev

alúe

n el

crib

ado

de

cánc

er d

e pu

lmón

en

pobl

ació

n de

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sgo

con

radi

ogra

fía d

e tó

rax

o to

mog

rafía

co

mpu

tariz

ada

-Est

udio

s ún

icam

ente

en

ingl

és

-Eva

luar

la m

ejor

a de

su

perv

iven

cia

con

radi

ogra

fía d

e tó

rax

en p

obla

ción

de

alto

rie

sgo

(asi

ntom

átic

os,

fum

, 40-

45 a

ños)

-136

art

ícul

os

(10

rele

vant

es:

7 en

sayo

s cl

ínic

os

alea

toriz

ados

+

1 re

visi

ón

sist

emát

ica

con

met

anál

isis

+1

revi

sión

no

sist

emát

ica+

1 re

visi

ón

sist

emát

ica)

-May

or in

cide

ncia

de

cánc

er d

e pu

lmón

, tas

a de

op

erac

ione

s qu

irúrg

icas

y

mej

or s

uper

vive

ncia

en

el

grup

o cr

ibad

o co

n m

ayor

in

tens

idad

, per

o no

hay

re

ducc

ión

de la

mor

talid

ad e

n ni

ngún

cas

o

-Se

obse

rvó

aum

ento

de

mor

talid

ad (1

1 %

) deb

ido

a la

ra

diac

ión

-May

or d

etec

ción

en

el g

rupo

de

may

or in

tens

idad

de

radi

ació

n

-Hay

sob

redi

agnó

stic

o

-No

hay

evid

enci

a pa

ra re

aliz

ar

un c

ribad

o de

cán

cer

de

pulm

ón c

on r

adio

graf

ía d

e tó

rax

con

o si

n ci

tolo

gía

com

o pr

ueba

de

crib

ado

-No

se e

spec

ifica

n cl

aram

ente

los

crite

rios

de in

clus

ión

y ex

clus

ión

-No

se ll

evó

a ca

bo u

na

valo

raci

ón d

e la

cal

idad

de

los

estu

dios

-A p

esar

de

que

se

reco

gen

estu

dios

ha

sta

2006

, tam

bién

se

incl

uyen

dat

os m

uy

antig

uos

(des

de 1

966)

- S

olo

se c

onsi

dera

n es

tudi

os e

n in

glés

2++


Aut

or,

año

(p

aís)

Dis

eño

, ta

mañ

o

mue

stra

l y

tiem

po

de

seg

uim

ient

o

Car

acte

ríst

icas

d

e lo

s su

jeto

s in

clui

do

s

Inte

rven

ció

n y

gru

po

de

com

par

ació

nR

esul

tad

os

Sup

ervi

venc

iaP

rinc

ipal

es

limita

cio

nes

del

es

tud

io

Niv

eld

e ca

lidad

Toyo

da y

co

ls.,

2008

(Jap

ón) (

74)

-Ens

ayo

clín

ico

-18.

070

pa-

cien

tes

-Rec

luta

dos

desd

e ag

osto

de

199

8 a

may

o de

200

2

-Hom

bres

y

muj

eres

-Fum

act

uale

s,

exfu

m, n

o fu

m

-Eda

d: 4

0-80

añ

os

-LD

CT:

4.6

89

paci

ente

s

-Rad

iogr

afía

de

tóra

x: 1

3.38

1 pa

cien

tes

-Cito

logí

a de

es

puto

adi

cion

al

en a

mbo

s br

azos

-Sen

sibi

lidad

y e

spec

ifici

dad

de

88,9

% y

92,

6 %

par

a LD

CT

y 78

,3 %

y 9

7,0

% p

ara

radi

ogra

fía

de tó

rax

-Esp

ecifi

cida

d m

ás e

leva

da e

n lo

s te

st s

uces

ivos

que

en

el

basa

l

-Sen

sibi

lidad

may

or p

ara

aden

ocar

cino

ma

que

para

no

aden

ocar

cino

ma

-Am

bas

prue

bas

pres

enta

n m

ejor

rend

imie

nto

para

no

fum

ador

es

-May

or s

obre

diag

nóst

ico

en e

l br

azo

crib

ado

con

LDC

T

-LD

CT

tiene

may

or s

ensi

bilid

ad

y m

enor

esp

ecifi

cida

d qu

e ra

dio-

graf

ía d

e tó

rax

-No

eval

úa

supe

rviv

enci

a ni

mor

talid

ad

-Sen

sibi

lidad

bas

al e

stá

afec

tada

por

el l

engt

h bi

as y

el s

obre

diag

-nó

stic

o

-Se

diag

nost

ican

m

ucho

s nó

dulo

s co

n LD

CT,

aun

que

lueg

o no

son

con

firm

ados

pa

toló

gica

men

te

-Par

a co

mpa

rar

LDC

T co

n ra

diog

rafía

de

tóra

x se

asu

me

que

la

fase

pre

clín

ica

dete

cta-

ble

es d

e 1

año

(LD

CT

dete

cta

tum

ores

de

crec

imie

nto

lent

o)

1-

AN

EX

O E

. Est

udio

s pr

imar

ios

incl

uido

s so

bre

cri

bado

de

cánc

er d

e pu

lmón


Aut

or,

año

(p

aís)

Dis

eño

, ta

mañ

o

mue

stra

l y

tiem

po

de

seg

uim

ient

o

Car

acte

ríst

icas

d

e lo

s su

jeto

s in

clui

do

s

Inte

rven

ció

n y

gru

po

de

com

par

ació

nR

esul

tad

os

Sup

ervi

venc

iaP

rinc

ipal

es

limita

cio

nes

del

es

tud

io

Niv

eld

e ca

lidad

Fujik

awa

y co

ls.,

2008

(J

apón

) (78

)

-Ens

ayo

clín

ico

-26.

025

pa-

cien

tes

-Rec

luta

dos

desd

e 20

01

hast

a 20

04

-Pob

laci

ón

gene

ral

-≥40

año

s

-Rad

iogr

afía

de

tóra

x: 2

2.72

0 pa

cien

tes

dura

n-te

4 a

ños

-LD

CT:

3.3

05

con

resu

ltado

ne

gativ

o en

la

radi

ogra

fía

-LD

CT

dete

cta

más

cas

os d

e cá

ncer

en

esta

díos

más

tem

-pr

anos

y s

iem

pre

en e

l crib

ado

basa

l

-Más

cas

os d

etec

tado

s en

m

ujer

es e

n el

bra

zo d

e LD

CT

y m

ás a

deno

carc

inom

as

-May

or s

uper

-vi

venc

ia e

n el

gr

upo

crib

ado

con

LDC

T, ta

n-to

los

trat

ados

co

n ci

rugí

a co

mo

los

no

trat

ados

-Pob

laci

ones

de

cada

br

azo

con

cara

cter

ísti-

cas

dife

rent

es

-No

hay

igua

ldad

en

la p

erio

dici

dad

del

crib

ado

-No

hay

crib

ados

in

term

edio

s pa

ra d

eter

-m

inar

la m

orta

lidad

y la

in

cide

ncia

del

cán

cer

de p

ulm

ón

1-

Bla

ncho

n y

cols

., 20

07

(Fra

ncia

) (75

)

-Ens

ayo

clín

ico

alea

toriz

ado

-765

pac

ient

es

(bra

zo c

ribad

o:

385

paci

ente

s;

braz

o co

ntro

l: 38

0 pa

cien

tes)

-2 a

ños

de

crib

ado

-71

% h

ombr

es

y 29

% m

ujer

es

-Asi

ntom

átic

os

-Eda

d m

edia

: 56

año

s

-Fum

hab

itual

es

o ex

fum

(des

de

hace

men

os d

e 15

año

s)

-Con

sum

o m

edio

de ≥

15

ciga

rrillo

s/dí

a al

m

enos

dur

ante

20

año

s

-LD

CT

frent

e a

radi

ogra

fía d

e tó

rax

-Am

bos

tipos

de

crib

ado

son

rea-

lizad

os a

l ini

cio

del p

rogr

ama

de

crib

ado

y an

ual-

men

te d

uran

te

2 añ

os

-Se

dete

ctan

más

cas

os d

e cá

ncer

con

LD

CT

que

con

radi

ogra

fía d

e tó

rax

(2,4

% fr

ente

a

0,3

%) y

, ade

más

, en

esta

díos

m

ás te

mpr

anos

(3 fr

ente

a 1

)

- S

olo

se d

etec

tan

tum

ores

en

esta

díos

ava

nzad

os e

n el

bra

zo

crib

ado

con

LDC

T

-Más

ano

rmal

idad

es c

on L

DC

T qu

e co

n ra

diog

rafía

de

tóra

x

-LD

CT

dete

cta

hast

a 10

vec

es

más

nód

ulos

no

calc

ifica

dos

(NC

N) c

on q

ue r

adio

graf

ía d

e tó

rax

-No

eval

úa n

i su

perv

iven

cia

ni m

orta

lidad

-La

prop

orci

ón d

e tu

mor

es e

n es

tadí

os

tard

íos

es m

ayor

en

el c

ribad

o in

icia

l po

sibl

emen

te d

ebid

o a

que

se h

ayan

incl

uido

fu

mad

ores

sev

eros

y

con

sínt

omas

1 -


Aut

or,

año

(p

aís)

Dis

eño

, ta

mañ

o

mue

stra

l y

tiem

po

de

seg

uim

ient

o

Car

acte

ríst

icas

d

e lo

s su

jeto

s in

clui

do

s

Inte

rven

ció

n y

gru

po

de

com

par

ació

nR

esul

tad

os

Sup

ervi

venc

iaP

rinc

ipal

es

limita

cio

nes

del

es

tud

io

Niv

eld

e ca

lidad

Mar

cus

y co

ls.,

2006

(EE

.UU

.) (7

6)

-Ens

ayo

clín

ico

-9.2

11 p

a-ci

ente

s (b

razo

cr

ibad

o: 4

.618

pa

cien

tes;

br

azo

cont

rol:

4.59

3 pa

cien

-te

s)

-6 a

ños

de

crib

ado

+

1,5

años

de

segu

imie

nto

posc

ribad

o

-Hom

bres

-Fum

de

ciga

-rr

illos

-Bra

zo c

ribad

o:

radi

ogra

fía d

e tó

rax

+ c

itolo

gía

de e

sput

o ca

da

4 m

eses

-Bra

zo c

ontr

ol:

reco

men

daci

ón

de r

adio

graf

ía d

e tó

rax

+ c

itolo

gía

de e

sput

o an

ual

-Mor

talid

ad s

imila

r en

am

bos

braz

os

-May

or n

úmer

o de

cas

os d

iag-

nost

icad

os e

n el

bra

zo c

ribad

o

-May

or s

uper

-vi

venc

ia e

n el

br

azo

crib

ado

-A p

esar

de

que

las

mue

stra

s se

reco

gen

con

máx

ima

prec

isió

n so

n de

año

s at

rás

y de

dife

rent

es fu

ente

s de

info

rmac

ión,

por

lo

que

pued

en s

er p

oco

fiabl

es

1-

Mel

amed

y

cols

., 20

00

(Nue

va Y

ork)

(7

7)

-Ens

ayo

clín

ico

-10.

040

hom

-br

es

-5-8

año

s de

cr

ibad

o +

2 d

e se

guim

ient

o

-Hom

bres

-≥ 4

5 añ

os

-Fum

ador

es

(≥ 1

paq

uete

/dí

a)

-Rad

iogr

afía

de

tóra

x

-Rad

iogr

afía

de

tóra

x +

cito

logí

a de

esp

uto

-Cito

logí

a de

es

puto

-La

radi

ogra

fía d

e tó

rax

es m

ás

efec

tiva

para

ade

noca

rcin

omas

pe

rifér

icos

-La

cito

logí

a de

esp

uto

dete

cta

más

car

cino

mas

epi

derm

oide

s en

est

adío

tem

pran

o

-Am

bas

prue

bas

se c

ompl

emen

-ta

n a

la h

ora

de d

etec

tar

cánc

er

de p

ulm

ón

-En

pobl

ació

n de

rie

go la

cito

-lo

gía

de e

sput

o no

aum

enta

la

supe

rviv

enci

a, p

ero

sí e

l núm

ero

de c

asos

de

cánc

er d

etec

tado

s en

est

adío

s te

mpr

anos

-May

or

supe

rviv

enci

a de

la p

obla

ción

cr

ibad

a fre

nte

a la

no

crib

ada

(35

% fr

ente

a

13 %

)

-No

hay

redu

cció

n de

m

orta

lidad

-El d

iseñ

o de

l est

udio

no

per

mite

obs

erva

r re

ducc

ión

de la

mor

-ta

lidad

al n

o co

mpa

rar

un g

rupo

crib

ado

con

radi

ogra

fía d

e tó

rax

frent

e a

un g

rupo

co

ntro

l sin

nin

gún

tipo

de c

ribad

o

-No

se re

fleja

n lo

s fa

lsos

pos

itivo

s

1-


ANEXO F Niveles de evidencia (SIGN)

Nivel de evidencia Tipo de estudio

1++Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.

1+Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.

1-Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.

2++

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o

Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos).

4 Opiniones de expertos.

P.V.P.: 10 euros

Cribado de cncer de pulm³n

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