CRISIS CONVULSIVAS, EPILEPSIAS,

NEUROINFECCIONVELASCO MORENO MARIO

MENINGITIS: «DESDE EL PASADO A LA ACTUALIDAD»

INTRODUCCIÓN• LA MENINGITIS CONTINÚA SIENDO UNA ENFERMEDAD

SIGNIFICATIVA• MISTERIOSAMENTE HA DISMINUIDO SU INCIDENCIA EN

CHILE HASTA HACE POCO.• LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PEDIATRÍA NO HA

CAMBIADO DURANTE LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL MUNDO

• NOTIFICACIÓN INMEDIATA EN MENINGITIS MENINGOCÓCICAS

• LA OMS HA ESTIMADO QUE LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCCICA (EM) FUE CAUSANTE DE 171.000 MUERTES A NIVEL MUNDIAL EN EL AÑO 2000

INTRODUCCIÓN

Definición:

La meningitis es una enfermedad del SNC, caracterizada por la inflamación de las meninges cerebrales (leptomeninges). Siendo la causa más frecuente de este tipo, de etiología viral.

Medscape Meningitis (Reference)

MENINGES CEREBRALES DURAMADRE

RESISTENTE 2 CAPAS: PERIÓSTICA Y MENÍNGEA DIVIDE EN COMPARTIMIENTOS SENOS VENOSOS

ARACNOIDES GRANULACIONES ARACNOIDEAS LCR

PIAMADRE INTERNO PLEXOS COROIDEOS

Medscape Meningitis (Reference)

FISIOPATOLOGÍA

RESPUESTA INFLAMATORIA ES LA IMPORTANTE REPLICACIÓN AGENTE CAUSAL EN LCR CAMBIOS EN LCR (PH, LACTATO, PROTEÍNAS,

GLUCOSA Y CONTEO CELULAR) TNF-ALPHA, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF DAÑO PARES CRANEALES E HTEC TROMBOSIS Y VASOESPASMO CEREBRAL POR

DAÑO ENDOTELIAL HIPOTENSIÓN SISTÉMICA SECUNDARIA

MUERTE POR SHOCK SÉPTICO O TROMBOSIS SNC Medscape Meningitis (Reference)

PATOGENIA

• HEMATÓGENA: BACTERIA LLEGA A LOS PLEXOS COROIDEOS Y AL LCR

• VECINDAD: PROCESO SÉPTICO INTRACRANEAL• DIRECTA: TEC ABIERTO, FRACTURA EN BASE DE CRANEO,

ETC. (MENINGITIS A REPETICIÓN)

Medscape Meningitis (Reference)

VÍA HEMATÓGENA• M.O. ALOJADOS EN LA FARINGE

• 2M Y ADULTOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGIDITIS, STREPTOCOCO PYOGENES.

• LACTANTE-PRESCOLAR HAEMOPHILUS INFLUENZA B

• NEONATO Y <2M STREPTOCOCO AGALACTIAE, E. COLI K-1, LISTERIA MENINGIDITIS.

Cápsula que les permite evadir el sistema inmune.

CARACTERÍSTICAS INFECCIÓN SNC1.MENINGITIS BACTERIANA AGUDA: LCR

PURULENTO (PMN) DE ASPECTO TURBIO Y CITRINO (BACTERIANO)

2.MENINGITIS ASÉPTICA: SIN INFECCIÓN BACTERIANA (VIRAL O TBC)

3.MENINGITIS SIMPÁTICA: PROCESO SÉPTICO VECINO QUE INFLAMA SN (OTITIS, OSTEOMIELITIS IV, ETC.)

4.MENINGISMO: IRRITACIÓN MENÍNGEA SIN INFLAMACIÓN

ETIOLOGÍA• STREPTOCOCCUS

PNEUMONIAE• NEISSERIA MENINGIDITIS• BACILOS GRAM NEGATIVOS:

E. COLI LISTERIA MONOCITOGENES

• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

• VIRUS HERPES SIMPLEX 1 Y 2

• STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

• HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

• VEB, VIRUS HERPES 6

EPIDEMIOLOGÍA• 95% MENINGITIS BACTERIANAS SON PRODUCIDAS POR

MENINGOCOCO Y NEUMOCOCO• SGB CONTINÚA SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA EN NEONATOS• DESDE LA INTRODUCCIÓN DE LA VACUNA DE HIB LA

ENFERMEDAD INVASORA DISMINUYÓ EN 99%• CIERTAS DROGAS TAMBIÉN PRODUCEN MENINGITIS• 4 Y 35% DE PORTACIÓN NASOFARÍNGEA DE N. MENINGITIDIS

EN ADULTOS SANOS.• LOS AISLAMIENTOS PROCEDENTES DE PORTADORES

PUEDEN SER CAPSULADOS O NO CAPSULADOS, MIENTRAS LOS AISLADOS DE SANGRE Y LCR SON INVARIABLEMENTE CAPSULADOS

SITUACIÓN CHILE• AÑO 94 SE PRODUJO RESURGIMIENTO MENINGOCOCO C

QUE DISMINUYÓ DESDE EL AÑO 2001 (BROTES VIII Y IX)• AÑO 2011 HUBIERON 74 CASOS CON 11 MUERTES Y

SEROGRUPO B EN 49%, W-135 34%, SEROGRUPO C 13% Y SEROGRUPO Y 3%

• AÑO 2012 HASTA LA FECHA HAY >80 CASOS PAÍS (MAYOR A LA MEDIANA QUINQUENAL) CON AUMENTO DRÁSTICO EN ÚLTIMAS 16 SEMANAS

• LA MAYOR INCIDENCIA ES EN REGIÓN VALPARAÍSO Y LUEGO RM

• AUMENTÓ LA PROPORCIÓN DE W-135 EN RM SOBRETODO CON AUMENTO LETALIDAD A 21%

SITUACIÓN CHILE

MENINGITIS NEONATAL• SGB CONTINÚA SIENDO EL PRINCIPAL AGENTE

CAUSAL• ASOCIADO A CONTAMINACIÓN POR TRACTO GENITAL• EL TRATAMIENTO ATB INTRAPARTO HA DISMINUIDO

80% LA ENFERMEDAD TEMPRANA, NO ASÍ LA ENFERMEDAD TARDÍA SGB

• ENFERMEDAD TARDÍA POR SGB SE PRODUCE 3-4 SEMANAS PRODUCIENDO MENINGITIS O BACTEREMIAS

Factores Predisponentes Meningitis Neo

• Prematuridad• Infección Intraparto• Ruptura Prolongada de Membranas

MENINGITIS NEONATAL

• BACILOS GRAM NEGATIVOS SON RAROS EN PEDIATRÍA Y MÁS FRECUENTES EN MENINGITIS DE NEONATOS

• NEONATO POSEE MENORES DEFENSAS, DEFICIENTE PASO DE AB EN PREMATUROS <32 SEMANAS Y MAYOR HABILIDAD DE LA BACTERIA POR ATRAVESAR BARRERAS.

• VHS EN NEONATOS SE PUEDE DAR COMO LOCAL O DISEMINADA (75% VHS-2)

• VHS SE CONTAGIA EN CANAL DE PARTO, ATRAVIESA INCLUSO MEMBRANAS ÍNTEGRAS O INFECCIÓN NO GENITAL

• MAYOR INFECTIVIDAD ANTE PRIMO INFECCIÓN

MENINGITIS NEONATAL

• INFECCIÓN MATERNA CON LISTERIA MONOCITOGENES PUEDEN PROVOCAR: ABORTO, PARTO PRETERMINO O ENFERMEDAD TEMPRANA.

• ENFERMEDAD TEMPRANA PRODUCE SÉPSIS, MIENTRAS LA TARDÍA PRODUCE MENINGITIS EN EL NEONATO.

MENINGITIS NO NEONATAL

• NEUMOCOCO (STREPTOCOCO GRAM POSITIVO) ES LA PRINCIPAL CAUSA, SIENDO ALREDEDOR DE 7 SEROTIPOS LOS INVASORES (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, AND 9V).

• LACTANTES MENORES SON LOS DE MAYOR RIESGO• INICIALMENTE COLONIZA LA FARINGE, LUEGO REALIZA

UNA BACTERIEMIA Y LLEGA A LOS PLEXOS COROIDEOS• DESDE EL USO DE LA VACUNA CONJUGADA

PREVENAR®, LA CONCURRENCIA A HOSPITALES CAYÓ EN +75% EN <24 MESES, DISMINUYENDO PRINCIPALMENTE LA BACTERIEMIA POR NEUMOCOCO.

MENINGITIS NO NEONATAL• NEISSSERIA MENINGIDITIS (DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO) SE PRESENTA COMÚNMENTE EN INDIVIDUOS SANOS

• PORTADOR NASOFARINGEOS INTERMITENTES• PUEDE PRESENTARSE DE MANERA FULMINANTE CON

ALTOS ÍNDICES DE MORTALIDAD (GRAN PODER INFECTIVO)

• MAYOR INCIDENCIA EN LACTANTES MENORES Y < 5 AÑOS

• SEGUNDO PEAK EN 8-11 AÑOSFactores de Riesgo Portación Nasofaringea

• Exposición a masas• Fumador Pasivo• Portador Neumocócico• Infección Tracto Respiratorio Superior• Influenza A

Aumento Riesgo Meningococo

• Asplenia• Déficit de complemento• Exposición• Viajes a áreas endémicas

Serotipos

• A• B• C

• W-135• X• Y

MENINGITIS NO NEONATAL (RAROS)• STAPHYLOCOCCUS AUREUS: ASOCIADOS A

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO, NEUROCIRUGÍA, DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL, FUGA DE LCR, ETC.

• BACILOS GRAM NEGATIVOS: DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL

• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (BAAR): ASOCIADO A PRESENCIA DE VIH (ÁFRICA SUB-SAHARIANA) U OTRAS PATOLOGÍAS COMO DM, DESNUTRICIÓN, LINFOMA, ERC, ETC.

• BORRELIA BURGDORFERI• RICKETTSIA RICKETTSII

MENINGITIS ASÉPTICA• LA PRINCIPAL CAUSA ES VIRAL (ENTEROVIRUS) Y SON DE

PREDOMINIO ESTACIONAL • ECHOVIRUS Y COXSAACKIEVIRUS (VÍA FECAL-ORAL)• 1 DE 4 PACIENTES NO SE DEFINE ETIOLOGÍA• CLÍNICAMENTE PREDOMINA FIEBRE INESPECÍFICA Y REG• LOS NIÑOS PRESENTAN GENERALMENTE LCR NORMAL Y

MEJORAN POSTERIOR A LA PL, SIN MAYORES COMPLICACIONES

• EN USA LA BORRELIOSIS ES UNA CAUSA IMPORTANTE• TTO: INMUNOGLOBULINAS E.V.

MENINGITIS ASÉPTICA

• Virus Herpes Simplex• Mycoplasma• Arbovirus• Virus Epstein Barr• Rabies Virus• Virus Herpes Humano 6• Ehrlichia sp.• Rickettsia rickettsii

• LES• Enfermedad de Kawasaki• AINES: ibuprofeno• Inmunoglobulinas e.v.• Muromonab-CD3• Trimetoprin-

Sulfametoxazol

Causas de Encefalitis Otras Causas de Meningitis

ENCEFALITIS HERPÉTICA• MAL PRONÓSTICO VITAL Y NEUROLÓGICO• CARACTERIZADO POR MANIFESTACIONES

NEUROLÓGICAS• DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS OPORTUNOS

MODIFICAN SUSTANCIALMENTE EL PRONÓSTICO

• PATOGENIA:• PRIMOINFECCIÓN HVS 1 (ESCOLAR) O 2 (RN)• ENTRADA: ORAL U OLFATORIA (RN) O

REACTIVACIÓN GANGLIO GENICULADO VIII PC• INVASIÓN DIRECTA NEURONAL Y

SECUNDARIAMENTE LCR.Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena

MANIFESTACIÓN CLÍNICA• NIÑOS CON VHS Y MENINGITIS BACTERIANA

(MENINGOCOCCEMIA PRINCIPALMENTE) PRESENTAN «ASPECTO SÉPTICO»

• SÍNTOMAS CONCORDANTES CON HTEC E INFLAMACIÓN MENÍNGEA.

• IRRITABILIDAD PARADÓJICA

«RN presentan clínica inespecífica de meningitis»

MANIFESTACIÓN CLÍNICA• MALESTAR• CEG• VÓMITOS• STATUS MENTAL ALTERADO• CONVULSIONES• FIEBRE• LETARGIA• IRRITABILIDAD• ANOREXIA

• NAUSEAS• RIGIDEZ DE CUELLO• FOTOFOBIA• DOLOR DE CABEZA• MIALGIAS• SEPSIS• SHOCK• FOM• MUERTE

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

SIGNOS MENINGEOS CLÁSICOS

HISTORIA CLÍNICA• ~25% MENINGITIS POR

MENINGOCOCO TIENEN FR:• TRAUMA SNC• IMPLANTE COCLEAR• SHUNT VENTRICULO-

PERITONEAL• FUGA LCR• INMUNODEFICIENCIAS: VIH• ASPLENIA• ERC• ENFERMEDAD CÉLULAS

FALCIFORMES

• PREDISPONEN MENINGITIS BACTERIANA• OMA• SINUSITIS• MASTOIDITIS

HISTORIA CLÍNICA

SOSPECHA ENCEFALITIS HERPÉTICA• ENCEFALITIS NEONATAL:

• CLÍNICA CLÍNICO INESPECÍFICA: FIEBRE, SOMNOLENCIA

• MADRE CON HERPES GENITAL AL PARTO• RN CON VESÍCULAS DE CUERO CABELLUDO O

PIEL• LCR CON ERITROCITOS SIN BACTERIA

• OTRAS EDADES:• FIEBRE + ALUCINACIONES, AFASIA SENSITIVA,

CAMBIOS DE CONDUCTA, SOMNOLENCIA, CONVULSIONES.

• LCR COMPATIBLE CON MENINGITIS VIRALDr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena

EXAMEN FÍSICO

1.SIGNOS VITALES2.STATUS CARDIOPULMONAR3.VALORACIÓN DE CONCIENCIA (GCS)4.FOCALIDAD5.SIGNOS MENÍNGEOS

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO

6. COMPROMISO ARTICULAR (SGB O MENINGOCOCO)7.EXANTEMA (ENTEROVIRUS)8.PETEQUIAS (NEUMOCOCO O MENINGOCOCO)9.PÚRPURA (NEUMOCOCO O MENINGOCOCO)10.VESÍCULAS (VHS)

EXAMEN FÍSICO

DIAGNÓSTICO

CONTRAINDICACIONES PL:

DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALESSIGNOS DE AUMENTO PRESIÓN

INTRACRANEANACOAGULOPATÍA NO CORREGIDACOMPROMISO CARDIOPULMONAR

«Ante toda sospecha de meningitis debe realizarse PL»

PL en todo:

1.RN febril2.Lactante con convulsión febril3.Fiebre + Compromiso de Conciencia4.Shock Séptico (considerar)5.Púrpura Febril (considerar)

DIAGNÓSTICO1.PUNCIÓN LUMBAR:

a. CITOQUÍMICOb. CULTIVO/GRAMc. ESTUDIOS ESPECIALES (PCR)

2.ELP3.HEMOCULTIVO4.GLICEMIA (RATIO SERUM/CSF)5.HEMOGRAMA6.CULTIVO DE LESIONES7.PROTEÍNA C REACTIVA HASTA CAER FIEBRE (DIARIA)8.PCR

DIAGNÓSTICO

1. PLEOCITOSIS LCR 50-500 GB/MCL2. PREDOMINIO DE LINFOCITOS3. AUMENTO INICIAL DE PMN4. GLUCORRAQUIA NORMAL5. PROTEINORRAQUIA NORMAL O

NORMO-ELEVADA

1. PLEOCITOSIS LCR >1000 GB/MCL

2. PREDOMINIO DE PMN3. GRAM LCR POSITIVO4. CULTIVO POSITIVO LCR

(GOLD ESTÁNDAR)5. GLUCORRAQUIA <50%

(RATIO PLASMA)6. PROTEINORRAQUIA

>100MG/DL (1G/L)

LCR VIRALLCR BACTERIANO

DIAGNÓSTICO

mg/dL

TRATAMIENTO• CONTRAINDICACIÓN PL HEMOCULTIVO + ATB • ANTE CULTIVO LCR NEGATIVO, PERO

HEMOCULTIVO POSITIVO, DEBE TRATARSE DE TODAS FORMAS A DOSIS DE MENINGITIS.

• UCIP:• GCS ≤8• SHOCK• COMPROMISO RESPIRATORIO• FOCALIDAD NEUROLÓGICA• SIGNOS CLÍNICOS DE HTEC

TRATAMIENTO• AMPICILINA 300MG/KG/DÍA EN 4 TOMAS +

CEFOTAXIMA 300MG/KG/DÍA EN 4 TOMAS• + ACICLOVIR 60MG/KG/DÍA EN 3 TOMAS (RN O VHS)• + VANCOMICINA 60MG/KG/DÍA EN 4 TOMAS

(NEUMOCOCO)

Meningococo 7 díasSGB, Listeria, Neumococo 14 días

E. Coli y Gram negativos 21 díasVHS Neonatal 21 días con Aciclovir

TRATAMIENTO

VANCOMICINA 60MG/KG/DÍA CEFTRIAXONA 100MG/KG/DÍA

• VANCOMICINA + CARBAPENEM O QUINOLONA (RHS PNC)

• ACICLOVIR EV 60MG/KG/DÍA EN 3 TOMAS (VHS)

EMPÍRICO >2m

«PL nuevamente a las 24 hrs de tratamiento ATB en RN y Sospecha Neumococo»

TRATAMIENTOCorticoides en Meningitis Bacteriana

Etiologías • Haemophilus influenzae B• Neumococo

Beneficios • Disminuye mortalidad• Disminuye pérdida auditiva• Disminuye secuelas

neurológicas

Dexamentasona ev 0,6mg/kg/día en 4 dosis x 4 días

TRATAMIENTO

TTO ENCEFALITIS HERPÉTICA1.ACICLOVIR X 21 DÍAS E.V. 60 MG/KG/DÍA2.CONTROL PCR A 20 DÍAS, PREVIO A SUSPENDER

TRATAMIENTO3.MANEJO DE CONVULSIONES4.SEGUIMIENTO Y ASISTENCIA DE SECUELAS

Diagnóstico:

1. Clínica fea2. PCR + (repetir si es necesario)3. Citoquimico LCR viral4. Cultivo Negativo

TRATAMIENTO: SOPORTEA.SHOCK: BOLOS SF O RL (DROGAS VA)B.CONVULSIONES Y FOCALIDADES: CONVULSIONES >72 HRS

SON LESIONES VASCULARES O ABSCESOS CEREBRALES (RNM). LORAZEPAM YUGULAR

C.EDEMA INTRACEREBRAL: RIESGO DE HERNIACIÓN TONSILAR (TAC). INTENTAR CTC, DIURÉTICOS Y MANITOL EN EL MANEJO.

D.EFUSIÓN SUBDURAL: RIESGO DE EMPIEMA SUBDURAL. NEUROCIRUGÍA

E.SIADH: MEDICIÓN SV, DIURESIS, ELP Y OSMOLARIDAD PLASMATICA (C/12H). TRATAR CON RESTRICCIÓN HÍDRICA ANTE NA<130MEQ/L• Natremia <135mEq/L• Osm Plasma <270mOsm/Kg• Osm Urinaria >2 veces la del plasma• Na Urinario >30 mEq/L• Ausencia de Hipovolemia o Deshidratación

PROFILAXIS• HAEMOPHILUS INFLUENZAE B Y MENINGOCOCO TIENEN ALTO RIESGO DE CONTAGIOSIDAD A CONTACTOS

• NO ES NECESARIA PROFILAXIS EN MENINGITIS ENTEROVIRALES

• LA PROFILAXIS IDEAL ES COMENZAR ANTES DE LAS 24HRS DEL CONTACTO CON EL CASO ÍNDICE.

• SE CONSIDERA PROFILAXIS TAMBIÉN EN AQUELLOS EN CONTACTO CERCANO Y PROLONGADO (>8HRS) HASTA 7 DÍAS PREVIOS

• PROFILAXIS SE REALIZA CON:• RIFAMPICINA (USO PEDIÁTRICO)• CIPROFLOXACINO• CEFTRIAXONA

PROFILAXIS: CONTACTOS CERCANOS• LOS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA • LOS CONTACTOS EN SALAS CUNA• LOS EXPUESTOS DIRECTAMENTE A SECRECIONES

RESPIRATORIAS BESOS, RESUCITACIÓN BOCA A BOCA, INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL, O MANEJO DE TUBO ENDOTRAQUEAL)

• LOS PASAJEROS EN CONTACTO DIRECTO CON SECRECIONES DE UN CASO ÍNDICE

• LOS SENTADOS DIRECTAMENTE AL LADO DEL CASO ÍNDICE EN VIAJES PROLONGADOS (DURACIÓN > 8 HORAS).

SITUACIÓN CHILE: VACUNAS

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_pni/presentacion_pni.html

SITUACIÓN CHILE: VACUNAS

PRONÓSTICO• MUEREN ENTRE 5-10% NIÑOS CON MENINGITIS

BACTERIANA• ALTA SECUELAS EN AS MENINGITIS NEUMOCOCICAS• SECUELAS: HIPOACUSIA, HIDROCEFALIA, DÉFICIT

INTELECTUAL, ESPASTICIDAD, CEGUERA, ETC.• MORTALIDAD NEONATAL ES 10% SGB Y 20% E COLI• SECUELAS NEUROLÓGICAS NEONATAALES SON

MAYORES A LAS PEDIÁTRICAS CON 30% SGB Y 50% GRAM NEGATIVOS