Neuroinfeccion y vih

NEUROINFECCIÓN Y VIH

MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZRESIDENTE I MEDICINA INTERNA

FUSM

Generalidades

Enfermedad neurológica:40% a 60% de VIH +

Infección SNC: Cualquier etapa Oportunistas CD4 < 200 células / dl Inicio agudo, subagudo o crónico

Generalidades

Primera manifestación de SIDA en 10 a 20%

Terapia antirretroviral altamente activa: disminucion de enf oportunistas.

Sintomas meningeos infeccion de parenquima sin

focalizacion Infeccion de parenquima con

focalizacion

CefaleaFiebre

MeningismoAlteración conciencia

Déficit focal

Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

INFECCION DEL SNC ASOCIADA A INFECCION POR HIV

INFECCION DEL SNC ASOCIADA A INFECCION POR HIV

Valores normales del LCR

- Creatincinasa : < 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isquémicas.- Adenosin-deaminasa : 0,4 U/l. Aumenta en meningitis tuberculosa.- LDH : 10% de la concentración sérica, aumenta en trauma cerebral, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores

Laredo, José M. Manual Normon, Universidad Complutense. Madrid.

MENINGITISCriptococosis Meníngea

Levadura encapsulada:Cryptococcus neoformans

Medio ambiente: Tierra Heces de pájaros y paloma

No transmite de persona a persona Infección primaria – diseminación Reactivación – infección latente

Manifestaciones

Meningitis no exudativa Mínima inflamación

Frecuente ausencia de signos meníngeos Criptococoma - masa

Forma Aguda Periodos 2 a 4 semanas insidiosa

CRIPTOCOCO

Principal infección fúngica SNC incidencia < individuos con profilaxis

fluconazol y TAR ( desarrollados) 7% Sin terapia antirretroviral 44% CD 4+ <100

Criptococosis Clínica

Manifestaciones Fiebre y cefalea 75 a

90% Nauseas y vómito 40% Meningismo 30 a 45% Fotofobia y alt. Visuales 20 a 30% Cambios comportamiento 20 a 30% Letargia y alt. Cognitivas 11 a 30% Convulsión 10%

Aumento de PIC (>20 Cm H2O) 50% Criptococosis extraneural Frecuente

Diagnóstico Criptococosis M. LCR: normal 50% a 72% Ag polisacárido capsular

Alta Sensibilidad 97% ( probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo si la pba es positiva)

Tinta china 75 a 90 % Cultivo (dx definitivo) test Ag positivo en

LCR RMN

Atrofia leveAumento tamaño ventricularHidrocefalia obstructivaCriptococoma en espacios perivasculares

Criptococosis meningea

Criptococosis Meníngea

mal pronostico: Alteración mental Leucocitos en LCR < 20/mm3 Ag capsular criptococo en LCR > 1:1024 Aumento de PIC

LCR Alta presión de apertura

TTo agresivo Extracción LCR para PIC ( hasta P. apertura

<20 cm H2O) Casos refractarios : shunt ventrículo peritoneal

Tratamiento Criptococosis

Terapia Aguda Flucitosina + Anfotericina B 2 sem. Anfotericina 0.7 a 1 mg /kg /d IV en 30 a 60 min Flucitocina 100 mgr/kg/d VO en 4 dosis día Continuar Fluconazol 400 mg/d VO 8 a 10

sem. PL 2 semanas después de Tto valorar presión LCR

Profilaxis secundaria Fluconazol 200 mgr /día VO Anfotericina B 1 mgr/kgr /día 1 vez por semana Itraconazol 200mgr

Panel de expertos de GESIDA; Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH 2008

Criptococosis Meníngea

Suspender profilaxis si mejoría inmunológica con TAR CD4 > 200 6 meses

Cultivo LCR estéril

Tiempo inicio de TAR no establecido, 30% IRIS mas frecuente al inicio en los 30 días siguientes al Tto (Shelburne et al. 2005)

MENINGITISM. Tuberculosis Infección primaria Reactivación de infección previa I. primaria, el cerebro y meninges

puede ser sembrada con baja número de organismos

Lesiones caseosas, ruptura: meningitis Relación con cualquier conteo CD4 >

350 CD4 <50 disceminacion

CLINICA M. TUBERCULOSA

Manifestaciones Fiebre 76% Cefalea 68% Vomito 53% Desorientación 49% Estupor 17% Pares craneales 8%- 11% Meningitis TBC, insidioso. M . Bacteriana, mas aguda Compromiso de pares craneales: III, IV, VI, VII

Diagnostico M. Tuberculosa Sospecha clínica Evidencia de la tuberculosis en otros

sitios anatómicos Rx tórax: 50% anormal. Adenopatia hiliar

o miliar Anergia a la PPD positiva 50%

Imágenes CT, MRI: Hidrocefalia comunicante o no comunicante Infartos o masas (tuberculomas) abscesos

PL, cultivo de LCR

Diagnostico M. tuberculosis


PCR EN LCR

Zunt Joseph R MD, MPH Central Nervous System Infection During Immunosuppression, 2002

Tratamiento M. tuberculosa


TUBERCULOSIS MENINGEA El uso de potentes TAR y Tto para TBC

toxicidad Interacciones farmacológicas Aumento de las manifestaciones de

enfermedad durante IRIS (Reacciones paradójicas)

El pronóstico de la infección por TBC asociado a VIH + puede ser mejorado con el Tto potente ART

Tiempo de inicio de la TAR durante la infección TBC es incierto

Benson, Constance; Treating Opportunistic Infections among HIV Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of América, 2006

INFECCION DEL PARENQUIMA CEREBRAL Sin Focalización

VIH ASOCIADO A DEMENCIA Antes de TAR 60% deterioro cognitivo Con TAR 1% Demencia Desorden menor cognitivo motor 20% Ttos largos con TAR riesgo de HAD

aumenta Factores de Riesgo:

conteos bajos CD4+ Carga viral alta edad avanzada

Clinica DEMENCIA-HIV

Cognitivo, motor, Alt. comportamiento

Apatía Aislamiento social Irritabilidad Perdida de la memoria Debilidad en extremidades Bradilalia, bradipsiquia Lentitud respuesta motora

DIAGNOSTICO DEMENCIA-HIV

Dx de exclusión Alteraciones clínicas. Cognitivo, motor

y comportamentales Estudio de LCR: Toxoplasma,

criptococo Imágenes: TC, RMN

Atrofia cerebral anomalías de la sustancia blanca

periventricular y en el centro semioval Pruebas neuropsicológicas

DEMENCIA-HIV

RM cerebral (A) T2 muestra dilatación de los ventrículos hiperintensidad en la materia blanca difusa . (B) cambios de atrofia cortical

TRATAMIENTO DEMENCIA-HIV

TAR, Con medicación alta penetración en SNC

Zidobudina, stavudina, abacavir, nevirapina

indinavir. Mejoría clínica, cognitivo no mejora Mejoría de supervivencia antes TAR 11,9% con TAR

48,2% (Dore et al,

2003)

Encefalitis sin focalizaciónEncefalitis por CMV Familia Herpesviridae doble cadena de

DNA. Reactivación infección latente Primo infección: mononucleosis Infección localizada o diseminada

Retinitis: lesión necrotizante G/I : Esofagitis, colitis Pulmonar: neumonitis intersticial SNC

CD 4 + <50 RNA HIV > 100.000 copias / ml

Encefalitis CMV Formas Encefalitis nodular microglial

Demencia (+ común)

Ventriculoencefalitis: agudo Focalización Parálisis pares craneales Nistagmus Progresión rápida a muerte

Polirradiculomielopatia similar a Guillain-Barre Retención urinaria Debilidad progresiva MsIsKaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009

Diagnóstico Encefalitis CMV Cuadro clínico Compromiso de otro órgano (retinitis) LCR: Inespecífico

Pleocitosis linfocítica, neutrofilica. Aumento proteínas Disminución glucosa o glucosa normal

Anticuerpo contra Ag del CMV (pp65)

PCR en LCR S: 80-100% E: 75-100% Cultivo RMN

Realce y agrandamiento periventricular

Tratamiento Encefalitis CMV

Ganciclovir : 5 mgr /kg tres veces al día 2-4 sem

mantenimiento 5 mgr/kg/día 5 - 7 sem

Foscarnet: 60 mgr/kg c/8h 2-6 sem mantenimiento 90-120mgr/kg /día 6 - 7

sem Puede haber sinergia si ganciclovir y

foscarnet se usan juntos Resistencia a ganciclovir en

polirradiculopatía

Meningitis CMV

Pacientes graves Ganciclovir + Foscarnet Mal pronóstico

asociado con el tratamiento anterior para la retinitis por CMV

la persistencia de PCR positiva para CMV hipoglucorraquia persistente

Mejoría de los síntomas pueden tardar semanas o meses

Terapia de mantenimiento crónico es recomendada para toda la vida sin IRIS

Suspender si CD4+ > 100 por 3 – 6 meses

Encefalitis sx focalizaciónENCEFALITIS TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii Parásito intracelular: Taquizoitos Infección :

Ingesta de carne Heces de gato

Encefalitis necrotizante multifocal Formas

Primaria Reactivación

Parasitados previamente 47%

Estadios CD 4+ < 100 o < 50

Encefalitis Toxoplasmaclínica

Cefalea 49–63% Fiebre 41–68% Déficit neurológico focal (motor) 22–80% Convulsiones 19–29% Confusión 15–52% Ataxia 15–25% Letargia 12–44% Compromiso nervios craneales 12–

19% Defectos visuales 8–15% Signos meníngeos, cerebelosos Nauseas Compromiso ocular 10 a 50% preceden SNC

Encefalitis Toxoplasma Diagnostico Cuadro clínico compatible

Serología: alta tasa portadores crónicos Ig G

Estudio LCR Normal o inespecífico

Elevación proteínas 65% Disminución glucosa 8 a 52% Pleocitosis (mononuclear) 27 a 40%

Encefalitis por Toxoplasma

PCR LCR E: 97 a 100% S: 50 a 60%

TAC y RMN

Imágenes en anillo (ganglios basales y R. frontotemporal)

Múltiples (>5)

Encefalitis Toxoplasma

Toxoplasmosis Linfoma SNC

Múltiples 70% Solitarias 50%

Ganglios basales Periventricular

Anular borde delgado Heterogéneo

Edema +++ Edema +

Iso o hipodensa Hiperdensa

<4 cm >4 cm

Encefalitis Toxoplasma Biopsia

Lesión solitaria y serología toxoplasma negativa

( lesión sugestiva de linfoma) Lesión atípica o sin respuesta al

tratamiento antitoxoplasma 2 sem Lesión aparece durante tratamiento para

toxoplasmosis PCR positiva en LCR para EBV

Encefalitis Toxoplasmatratamiento

Alternativas para sulfadiazina: Atovaquone: 750 mg VO 4 Veces /

día Claritromicina: 1 g VO 2 veces / dia Azitromicina: 1 g , 500 mgr / dia

Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009

Leucoencefalopatia multifocal progresiva Virus JC (Adultos 70 a 90%) Papova virus Infección primaria en la infancia:

asintomática Latente en tej renal y cerebral . Reactivación Contagio por inhalación Desmielinización: afecta oligodendrocitos Primer condición definitoria de SIDA 25 a 57% Predominio H7:M1 Estado

< 100 CD4+/µl > 200 CD4+ 25%

LMP Manifestaciones Clínicas

Debilidad 50–63% Anormalidades de la marcha 32–43% Disfunción cognitiva 29–55% Incoordinación 25% Alteraciones visuales 21–50%, iniciales Alteración habla 18–31% Convulsiones 5–23% tempranas Hemiparesia Progresivo (meses)

Diagnóstico

PCR en LCR S: 70 a 100% E: 92 a 100%

RMN TAC Sustancia blanca, cerebelo, sustancia

gris Desmielinización subcortical No edema ni efecto de masa

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA

Tratamiento

Terapia antirretroviral Regresión espontánea Mayor supervivencia si TAR No recuperacion de deficit Tto especifico para el virus aun no

identificado

Síndrome clínico de

infección SNC

Infección meníngea

Etiologías mas comunes

Cryptococcus Neoformans

Mycobacterium TuberculosisTreponema Pallidium

Consideraciones importantes

Conteo LT- CD4+, Terapias

ProfilácticasLab: PPD, RX Tórax, Antígeno

Criptococo, RPR

Infección parenquimatos

a sin Focalización


Demencia asociada por

HIVEncefalitis

CMV


Conteo LT-CD4+

Retinitis

Infección parenquimatos

a con focalización


Toxoplasma Gondii

Mycobacterium Tuberculosis

LMP


Conteo LT- CD4+, Terapias

ProfilácticasLab: Serología

para Toxoplasma, Hallazgos por

Imagen

ENFOQUE PARA INFECCION DEL SNC EN HIV


Bibliografía

Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of

Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, 2009

Boisse, Lysa MD, MSc; HIV Infection of the Central Nervous System:

Clinical Features, Neurol Clin 26, 2008, 799-819.

Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a

pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum,

2006.

Neuroinfeccion y vih

Health & Medicine

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