3.-Fisiología del Vuelo Hipoxia, Disbarismos y Aceleraciones
Crisis Hipoxia
-
Upload
piratadelcielohotmailcom-challenger -
Category
Health & Medicine
-
view
15.878 -
download
12
Transcript of Crisis Hipoxia
INTRODUCCION
• Las CCC en el neonato se presentan durante las 2-3 sem de vida cuando se cierra el DA.
• Con la 1ra respiración del RN, el O2 y otros mediadores estimulan el cierre del DA.
• Cierre funcional: 10-14 h de vida• Cierre anatómico: 2-3 sem• Los defectos congénitos cardiacos que se ptan
clásicamente con cianosis se conocen como “Terrible Ts”.
GORDON R. CUMMINGCirculation 1970;41:13-15
• “Ataques disneicos” en pacientes con T4F son un fenómeno único que puede ocurrir en pa- cientes con poca cianosis en condiciones usua- les. Caracterizados por disnea, cianosis, lasitud ocurren entre los 6 y 30 m de edad.
• Durante el ataque se incrementa el shunt D-I y la saturación de O2 cae precipitadamente.
• Los ataques continuos son una fuerte indica- ción para cirugía.
• Se previenen estos ataques con dosis diarias de propranolol en dosis divididas 20-60 mg al día.
• Más adecuados para el tto son niños con cia- nosis leve (70-85%). Niños con cianosis severa (sat < 60%) e hipoplasia severa del RVOT y art pulmonares no mejoran con propanolol.
DEFINICION
• Múltiples definiciones:• Ataques con profundización de la cianosis,
hiperventilación y disminución del tono muscular, con disminución del nivel de con- ciencia, pudiendo llegar al síncope y convul- siones.
• Accesos de incremento de la cianosis de base, acompañados de alteraciones del sensorio y que se presentan ante situaciones de incre- mento del consumo de O2.
DEFINICION
• Episodios sincopales durante los cuales el lactante muestra inquietud e irritabilidad, habitualmente por las mañanas, poco después de despertar, y se deben probablemente a que el niño comienza a tener movimientos musculares y, por ello, a consumir mayor cantidad de oxígeno.
• Complejo sindrómico fugaz, con pródromos o sin ellos, que aparece entre los tres meses y los dos años de edad.
Gell Aboy, Judith et al. Rev.peru.pediatr 2007
ANATOMIA DEL INFUNDIBULO DE LA AP
• La T4F es una CC de origen conal en la cual se produce un desplazamiento anterior y cefálico del septum infundibular, llamado septum conal en la etapa embrionaria.
• En el corazón normal el septum conal y el pliegue infundibulo ventricular (estructura muscular) se fusionan y forman la cresta supraventricular, normalmente el septum conal es pequeño e insignificante.
ANATOMIA DEL INFUNDIBULO DE LA AP
• En la T4F estas estructuras se separan y el septum infundibular alcanza grandes dimen-siones, dando lugar a una cresta anormal, el septum se desplaza anterior y cefálicamente provocando una estenosis infundibular, dejando una solución de continuidad en el SIV que es la CIV característico de la T4F.
• Hipertrofia de trabéculas septoparietales en el infundíbulo (bandas parietales de Van Prag)
FISIOPATOLOGIA
• Aumento del GC y la demanda de O2 durante la mayor actividad muscular mientras el gasto pulmonar está limitado por la EP.
• Se acentúa el desequilibrio entre el gasto aórtico y el pulmonar, el shunt a nivel de la aorta se incrementa, disminuye la [] de O2 y el pH, se produce acidosis.
• Espasmo del infundíbulo pulmonar por acción de las CAs que provoca el síncope.
FISIOPATOLOGIA
• El espasmo reduce el flujo pulmonar e indirec- tamente propicia un mayor ingreso de sangre venosa del VD a la aorta.
• Algunos lactantes con T4F conservan un DA permeable que le es útil pero que desafortu- nadamente se ocluye y aumenta el desequili- brio entre el gasto aórtico y el pulmonar.
• Reducción de la [] O2 arterial que incide en la fx cerebral.
FISIOPATOLOGIA
• Contracción del infundíbulo del VD.• Reducción del flujo pulmonar y de la presión
de la AP.• Aumento del cortocircuito venoarterial en la
aorta dextropuesta.• Reducción de la saturación arterial de O2.• Elevación del CO2 arterial y reducción del pH.• Acidosis metabólica.
CUADRO CLINICO
• Ocurre en niños con CCC, con mayor frecuen- cia entre los 2 y 4 meses de edad.
• Eventos de comienzo súbito, matutinos, que dura minutos a horas, con ansiedad, mirada de pánico, irritabilidad, gritos, descenso de la P/A (coloración pálida ceniza).
• Más cianosis, hiperventilación, disminución del tono muscular, pérdida de conocimiento, convulsiones.
CUADRO CLINICO
• Al examen físico se observa niño inconsolable, taquipneico, taquicárdico, el soplo preexisten- te que se debe al paso de la sangre por un infundíbulo estrecho se acorta o desaparece.
• ECG: desviación del eje a la derecha e hipertrofia del VD.
FACTORES PRECIPITANTES
• Situaciones con aumento de las necesidades en el consumo de O2:
• Estados de hipovolemia• Infecciones respiratorias agudas o EDAs• Ansiedad• Ejercicio• Llanto, defecación.• Anemia ferropénica.
FACTORES PRECIPITANTES
• Fármacos que incrementan el cortocircuito D-I por caída de la PAS o de la RVS
• Digitálicos• Anestésicos• Sedantes • Barbitúricos• Clorpromacina• IECAs
DX DIFERENCIAL
• Crisis hipoxémica: En neonatos con CCC con oligohemia pulmonar (atresia pulmonar) se observa un cuadro clínico similar debido al cierre del DA y no por espasmo infundibular, ya que la salida del VD está totalmente cerra- da desde el inicio (cuadros de hipoxemia seve- ra agudizada). Tto: PG.
• Cólicos del RN, espasmo del sollozo.
TRATAMIENTO
• Objetivo: Reducir el cortocircuito de D-I y reducir la hipoxemia, corregir la acidosis y reducir el consumo de O2.
• Posiciones: Coger al bb y mantenerlo por en- cima del hombro o sujetarlo de tal forma que su tórax esté sobre las rodillas de la persona que lo trata.
• Otra posición: en cuclillas, “squatting”.
TRATAMIENTO
• Sulfato de morfina, 0.1 a 0.2 mg/kg SC o IM, suprime el centro respiratorio y anula la hiper- pnea. No usar la vía EV inicialmente.
• Tratar la acidosis con 1 mEq/kg de bicarbonato sódico. Esto reduce el efecto estimulante de la acidosis sobre el centro respiratorio.
• La inhalación de O2 sólo tiene valor limitado, ya que el problema es una disminución del FSP, no de la capacidad de oxigenación.
TRATAMIENTO• Si el lactante no responde a estas medidas de
tto, se realiza lo siguiente:• Administración de 1-3 mg/kg de ketamina
mediante infusión EV lenta (incrementa la RVS y seda al niño).
• Administración de 0.02 mg/kg de vasocons- trictores (fenilefrina) EV puede ser de utilidad.
• Infusión EV lenta de 0.01-0.25 mg/kg de pro- pranolol (0.05 mg/kg), reduce la FC.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Se indican los procedimientos paliativos para incrementar el FSP en lactantes con cianosis grave o crisis hipóxica.
• Fístula de Blalock-Taussig (anastomosis entre la a. subclavia y la AP ipsolateral) en niños de edad avanzada.
• Derivación de Gore-Tex entre la a. subclavia y la AP ipsolateral (Blalock-Taussig modificada) procedimiento de elección en lactantes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Fístula de Waterston (anastomosis entre la AA y la AP derecha), ya no se utiliza.
• Operación de Potts (anastomosis entre la AD y la AP izquierda), se utiliza en muy pocas oca- siones.
Am J Cardiol 2008;101:693-695
• Objetivo: determinar si la terapia preoperato- ria con propranolol tiene un efecto deletéreo en las variables postop en pacientes con T4F
• Estudio retrospectivo, monocéntrico, 8 años.• Se revisaron 97 historias de pacientes con T4F
que se sometieron a reparación completa.• Se dividieron en 2 grupos: tratados con propa-
nolol (32) y no tratados preop (65)
PROPANOLOL EN T4F
• No hubo diferencias en las variables pre e intraoperatorias entre los 2 grupos.
• No hubo diferencias en el score de inotropos a la llegada a UCI durante las 12 h postop. Pero sí un incremento en tal score en las 24 y 48 h en el grupo tratado con propanolol.
• El pacing temporal en el postop precoz ocurrió más fctemente en el grupo de propanolol (16% vs 3%).
PROPANOLOL EN T4F
• No hubo diferencia en cuanto a la duración de la VM, estancia en UCI o estancia postop hosp total.
• Las crisis cianóticas preop ocurrieron en el 66% y 31% de ambos grupos respectivamte.
• CONCLUSION: El propanolol puede usarse en pacientes con T4F hasta el momento de la Qx sin efectos importantes en el curso postopera- torio.
PROPANOLOL EN T4F
• Cualquier disminución de la actividad inotrópi- ca o cronotrópica en pactes tratados con pro- panolol parece resolverse fácilmente con ino- trópicos o pacing temporal, sin incremento de la morbilidad y mortalidad.
• No se enfocó la eficacia de propanolol en la prevención de la crisis cianóticas preoperato- rias.