CRISTALES DE URATO AMÓNICO EN UNA ORINA DEL SERVICIO DE ...

PREANALÍTICA, INTERFERENCIAS Y LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

PRESENCIA DE BACILOS EN SANGRE PERIFÉRICA ¿CONTAMINACIÓN O INFECCIÓN?

ABRIL 2018. Volumen 7

CRISTALES DE URATO AMÓNICO EN UNA ORINA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.7 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

Evolución

La evolución biológica es el conjunto de cambios en caracteres fenotípicos y

genéticos de poblaciones biológicas a través de generaciones. Charles Robert

Darwin fue un naturalista inglés, reconocido por ser el científico más influyente de los

que plantearon la idea de la evolución biológica a través de la selección natural,

justificándola en su obra de 1859 "El origen de las especies", con numerosos

ejemplos extraídos de la observación de la naturaleza.

Si dejamos huérfana a la palabra evolución, su definición atendería al cambio

o transformación gradual de algo, como un estado, una circunstancia, una situación

o unas ideas. Dentro de este contexto evolutivo gradual se encuentra "Laboratory

Medicine at a glance", una revista como sabéis, fundamentada en imágenes

relacionadas con la Medicina de Laboratorio y que volumen tras volumen evoluciona.

En volúmenes anteriores destacábamos el fenómeno de la percepción

necesario para captar la expresión gráfica, que facilita la comprensión y la

memorización. También la importancia de evidenciar el lado más “visual” del

Laboratorio Clínico, muchas veces abocado a no mostrar más que cifras y unidades.

Pero no solo nos quedamos en el caso clínico, sino que avanzamos en nuestro propio

proceso evolutivo introduciendo esquemas, algoritmos, mapas de procesos y

pictogramas que aportan sensaciones, ideas o vivencias inusuales dentro del ámbito

científico de la medicina de laboratorio.

Para poder mostrar lo mejor de esa gran variabilidad de los trabajos enviados

a la revista tanto en contenido como forma, seguimos evolucionando, esta vez a nivel

del comité científico y del equipo editorial con grandes profesionales que abarcan

todas las carreras madre que optan a la especialidad sanitaria, así como las

especialidades de Análisis Clínicos, Microbiología y Parasitología, Bioquímica Clínica

e Inmunología, reflejando la realidad multidisciplinar de nuestro ámbito en el papel

que jugamos en la sanidad los profesionales del Laboratorio Clínico.

Editores Luis Francisco Sáenz Mateos

Gema María Varo Sánchez

Joaquín Bobillo Lobato

Julio Díaz Muñoz

Fecha de publicación 30 abril 2018

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 6

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02



VOL.7 ISSN 2444-8699

Evolucionamos, pero no solo a nivel estructural, sino también de procedimiento. El sistema de

evaluación por pares de doble ciego, también conocido en inglés como sistema double-blind peer review, es

el sistema de evaluación de los trabajos de investigación que consiste en que dos expertos en la materia

sobre la que trata un trabajo evalúan el mismo sin conocer a los autores y viceversa. Este tipo de revisión es

considerado por la gran mayoría de los investigadores como el mecanismo más efectivo y eficaz para

garantizar la calidad, confiabilidad, integridad y consistencia de la literatura académica.

La evolución es la respuesta de la vida a los cambios del medio, "Laboratory Medicine at a glance"

evoluciona adaptándose a su medio… sus lectores. Como dijo Charles Robert Darwin (1809- 1882):

" No es el más fuerte de las especies el que sobrevive, tampoco es el más

inteligente el que sobrevive. Es aquel que es más adaptable al cambio ".

MEDICINA

FARMACIA

BIOLOGÍA

QUÍMICA

REVISIÓN POR PARES

REVISIÓN POR PARES REVISIÓN POR PARES

REVISIÓN POR PARES



VOL.7 ISSN 2444-8699

CRISTALES DE URATO AMÓNICO EN UNA ORINA DEL

SERVICIO DE URGENCIAS

CRYSTALS OF AMMONIUM URATE IN A URINE IN THE

EMERGENCY DEPARTMENT

Presentamos un caso clínico de

una niña de cuatro años de edad que

acude al Servicio de Urgencias por

vómitos de cuatro días de evolución

asociados a diarrea en los últimos dos

días. Actualmente tiene dos hermanos

que presentan un cuadro de

gastroenteritis aguda.

We present a clinical case of a

four-year-old girl who came to the

Emergency Department for vomiting of

four days of evolution associated with

diarrhea in the last two days. He

currently has two brothers who present

with acute gastroenteritis.

Autores Paula Anahuí de la Torre García

Victoria Villalta Robles

Álvaro Sánchez Sánchez

Filiación Servicio de Análisis clínicos,

Complejo Asistencial de Segovia.



Figura 1. Cristales de urato

amónico en orina espontánea a 400 aumentos. Microscopia de luz blanca y filtro de luz polarizada.

Figure 1. Crystals of ammonium urate in spontaneous urine at 400 increases. White light microscopy and polarized light filter.

VOLUMEN 7 CRISTALES DE URATO AMÓNICO EN UNA ORINA DEL SERVICIO DE

URGENCIAS 04


En la exploración física se objetiva: afectación

del estado general, abdomen blando, no doloroso a la

palpación; auscultación cardiopulmonar normal.

Se solicitaron las siguientes pruebas de

laboratorio:

1. Glucosa, creatinina, proteína C reactiva,

dentro de los intervalos de referencia;

cursando con una leve hiponatremia

(133,9 mmol/L).

2. Hemograma: sin ninguna alteración

significativa.

3. Gasometría venosa: pH 7,32, PCO2: 21

mmHg, HCO3: 10,8 mmol/L, ctCO2: 11,4

mmol/L, BE -13,1 mmol/L, observándose

una acidosis metabólica compensada.

4. Sistemático de orina: destacan cuerpos

cetónicos positivos, leucocitos y pH 6.

Las imágenes que presentamos corresponden

al sedimento urinario en donde se observa bajo el

microscopio de 400 aumentos:

8-10 leucocitos/campo

Abundantes cristales de urato amónico (o

biurato amónico)

Moderadas células epiteliales

descamativas

La presencia de leucocituria con nitritos

negativos y presencia de células de descamación en

ausencia de leucocitosis nos orienta a una recogida

inadecuada de la muestra.

Dado el cuadro clínico de la paciente se decide

completar el estudio con una muestra de heces para

la realización del coprocultivo y detección de rotavirus

y adenovirus, siendo todo negativo.

En función de los resultados, y de la

sintomatología de la paciente, es diagnosticada de

gastroenteritis aguda.

In the physical examination it is objectified:

affectation of the general state, soft abdomen, not

painful on palpation; normal cardiopulmonary

auscultation.

The following laboratory tests were requested:

1. Glucose, creatinine, C-reactive protein,

within the reference intervals; sodium,

which has a mild hyponatremia (133.9

mmol / L).

2. Hemogram: without any significant

alteration.

3. Venous gasometry: pH: 7.32, PCO2: 21

mmHg, HCO3: 10.8 mmol / L, ctCO2: 11.4

mmol / L, BE -13.1 mmol / L, showing

compensated metabolic acidosis.

4. Systematic urine: positive ketone bodies,

leukocytes and pH 6.

The images that we present correspond to the

urinary sediment where it is observed under the 400

magnification microscope:

8-10 leukocytes / field

Abundant crystals of ammonium urate (or

ammonium biurate)

Moderate desquamative epithelial cells

The presence of leukocyturia with negative

nitrites and presence of desquamation cells in the

absence of leukocytosis leads us to an inadequate

collection of the sample. Given the clinical picture of

the patient, it was decided to complete the study with

a stool sample for the coproculture and detection of

rotavirus and adenovirus, all negative.

Depending on the results, and the

symptomatology of the patient, it is diagnosed as acute

gastroenteritis.


URGENCIAS 05


Los cristales de urato amónico aparecen bajo

dos aspectos diferentes1:

1. Tipo I: cuerpos esféricos, de color marrón

y una marcada estriación radial. Se

relacionan con una excesiva producción

de amonio tubular secundario a una

acidosis metabólica; tienen un bajo grado

litogénico.

2. Tipo II: formaciones aciculares de color

marrón, que se agrupan en haces; varios

de estos se agregan a la vez en gránulos

de tamaño variable y adquieren aspecto

espiculado. Se relacionan con la

superproducción de iones amonio

secundaria a una infección por gérmenes

ureolíticos; su presencia constituye un alto

riesgo litogénico.

Dada la baja incidencia de litiasis renal debida

a cristales de urato amónico, que se establece del 0,2

al 3,1%2 en EEUU, es importante tener en cuenta la

significación patológica de los mismos y las posibles

pruebas complementarias a realizar; ante la sospecha

de un cálculo urinario3 se debe realizar una ecografía

renal y posteriormente una evaluación metabólica con

objeto de determinar la etiología del cálculo.

Se ha asociado la aparición de cálculos de urato

amónico con dietas nutricionalmente pobres en

proteína animal, calcio y fosfato, pero ricas en cereal

(arroz)4,más frecuentemente con el abuso de

laxantes, la enfermedad intestinal crónica, infecciones

del tracto urinario y episodios diarreicos, en donde las

pérdidas gastrointestinales de agua y electrolitos

causan una disminución de volumen, acidosis

intracelular y excreción urinaria de amoníaco, que

promueve la formación de cristales de urato

amónico2,5.

The crystals of ammonium urate appear under

two different aspects1:

1. Type I: spherical bodies, of brown color

and a marked radial striation. They are

related to an excessive production of

tubular ammonium secondary to a

metabolic acidosis; they have a low

lithogenic grade.

2. Type II: acicular formations of brown color,

which are grouped in bundles; several of

these are added at the same time in

granules of variable size and acquire a

spiculated appearance.

They are related to the overproduction of

ammonium ions secondary to an infection by ureolytic

germs; its presence constitutes a high lithogenic risk.

Given the low incidence of kidney stones due to

ammonium urate crystals, which is established from

0.2 to 3.1%2 in the USA, it is important to take into

account the pathological significance of these stones

and the possible complementary tests to be

performed; When a urinary calculus is suspected3, a

renal ultrasound should be performed and then a

metabolic evaluation to determine the etiology of the

calculus. The appearance of ammonium urate stones

has been associated with diets nutritionally poor in

animal protein, calcium and phosphate, but rich in

cereal (rice)4, more frequently with laxative abuse,

chronic intestinal disease, urinary tract infections and

episodes. diarrheic, in which the gastrointestinal

losses of water and electrolytes cause a decrease in

volume, intracellular acidosis and urinary excretion of

ammonia, promotes the formation of ammonium urate

crystals2,5.


URGENCIAS 06


Bibliografía/References:

1. Fernando Dalet Escribá. Madrid: Safel, 2000. Sedimento urinario: tratado y atlas. ISBN 84-95256-23-1.

p.237-247.

2. Kuruma, H., Arakawa, T., Kubo, S., Hyodo, T., Matsumoto, K., Satoh Baba, S. (2006). Ammonium acid

urate urolithiasis in Japan. International journal of urology, 13(5), 498-501.

3. Tekgül, S., Riedmiller, H., Gerharz, E., Hoebeke, P., Kocvara, R., Nijman, R. & Stein, R. (2010). Guía

clínica sobre urología pediátrica. European Society for Paediatric Urology. European Association of

Urology, 26-7.

4. Chou, Y. H., Huang, C. N., Li, W. M., Huang, S. P., Wu, W. J., Tsai, C. C& Lin, Y. P. (2012). Clinical study

of ammonium acid urate urolithiasis. The Kaohsiung journal of medical sciences, 28(5), 259-264.

5. Díaz, J. A. C., Llort, A. G., & García, L. G. (2003). Litiasis renal. Urol. colomb,12(supl. 1), 107-112.



VOL.7 ISSN 2444-8699

PREANALÍTICA, INTERFERENCIAS Y LÍQUIDOS

BIOLÓGICOS

PREANALYTICS, INTERFERENCES AND BIOLOGICAL

FLUIDS

A

B

Figura 1. A) y B) Líquido cefalorraquídeo (LCR): hematíes, leucocitos y artefactos (40x). Figure 1. A) and B) Cerebrospinal fluid (CSF): red blood cells, leukocytes and artefacts (40x).

Se observa las siguientes

imágenes en un líquido cefalorraquí-

deo (LCR). La visión al microscopio

con el objetivo de 40 (40x) revela unas

estructuras de forma circular con una

doble capa de un tamaño similar a los

hematíes y algunas de tamaño mayor

(≈ 10 – 18 micras) y también estructu-

ras rectangulares sueltas o agrupadas

(≈ 10 – 20 micras) (figura 1A y 1B). En

el recuento del citómetro no aparece

ninguna alarma.

Performing the cytological

analysis of cerebrospinal fluid (CFS).

Microscopic vision with a 40x objective

reveals a double layer of circular

structures ofsimilar size to red blood

cells or larger (≈ 10 - 18 microns), and

also loose or grouped rectangular

structures (≈ 10 - 20 microns) (figure

1A and 1B). The alarm of the alarm of

the cytometer was not triggered.

Tabla 1 MICROSCOPIO ÓPTICO Sysmex® XT-4000i

Leucocitos 520 1.677

Hematíes/mm3 54.000 55.000

Recuento diferencial

PMN 74%

Linfocitos 5%

Monocitos 21%.

Polimorfonucleares (PMN): 69,8%

Mononucleares (MN): 30,2%

Autores María Jesús Andrés Otero

Mercedes Gálvez Castrillo

Dolores Hernandez Villén

Filiación Servicio de Bioquimica Clínica.

Hospital Clínico Universitario

Lozano Blesa, Zaragoza.



VOLUMEN 7

PREANALÍTICA, INTERFERENCIAS Y LÍQUIDOS BIOLÓGICOS 08


A

B

Figura 2. A) y B) Suero salino con gel separador (100x). Figure 2. A) and B) Saline serum in separator gel tube (100x).

Ante las estructuras observadas al microscopio

en el LCR, enviado en un tubo inadecuado, y la

discrepancia observada entre el recuento al

microscopio y el citómetro, se considera una posible

interferencia por contaminación del polímero del que

está compuesto el gel separador. Los artefactos

pueden estar siendo contabilizados por el citómetro

como células, por lo que se sobrevaloran los

leucocitos.

Para comprobar que la interferencia proviene

del gel separador del tubo de suero, se utiliza suero

salino que se añade en un tubo de suero vacío y se

mezcla ligeramente. Se observan las estructuras a

100x al microscopio representadas en la figura 2A y

2B, con lo que se confirma la contaminación del LCR

con el gel.

Se trata de un paciente varón, 51 años de edad,

encontrado en su domicilio con bajo nivel de

consciencia, saturación de oxigeno de 85%, relajación

de esfínteres y vómitos, con posible broncoaspiración.

La familia refiere haberlo visto 3 horas antes,

consciente y orientado, y no presentaba disnea ni

cefalea previa. La impresión diagnóstica es

hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Al paciente

These structures are considered a possible

interference due to contamination caused by the

polymer the separating gel is made of, and the CSF

having been sent in an inappropriate tube. The

artefacts can be counted by the cytometer as cells.

To verify that the interference comes from the

separating gel of the serum tube saline is added to an

empty serum tube, mixed lightly and observed under

the microscope. The structures observed at 100x can

be seen in figure 2A and 2B and confirm the

contamination of the CSF with the gel.

A 51 year old male patient was found at home

with low level of consciousness, oxygen saturation of

85%, sphincter relaxation and vomiting, with possible

bronchoaspiration. The family reported having seen

him 3 hours earlier, conscious and oriented, and did

not present dyspnea or headache. The diagnostic is

intraparenchymal cerebral hemorrhage. The patient

underwent a computed tomography that showed a

cerebral haemorrhage with a ventricular discharge,

which is why neurosurgery was advised.

His CSF was sent to the laboratory.

VOLUMEN 7



se le realiza un TAC (Tomografía Axial

Computarizada) que demuestra una hemorragia

cerebral con vertido ventricular por lo que se avisa a

neurocirugía.

Se envía un LCR de aspecto hemático al laboratorio.

El análisis de los líquidos biológicos

proporciona una información diagnóstica y de

seguimiento muy importante. Para asegurar la calidad

de los resultados se debe de tener en cuenta la

extracción adecuada en los contenedores indicados y

la correcta conservación y transporte al laboratorio2.

La obtención del LCR la debe realizar personal

facultativo experimentado, por punción lumbar. La

muestra de LCR debe recogerse en tres tubos de

poliestireno transparente con tapón a rosca (estériles

y sin aditivos) de forma secuencial. Para citología,

debe evitarse el uso de aditivos tales como EDTA y

fluoruro. El primero de los tubos será para el estudio

bioquímico e inmunológico, el segundo para el

examen microbiológico y el tercero para el estudio

citológico (figura 3)1, 3-5.

Resulta de gran importancia enviar los líquidos

biológicos en sus contenedores adecuados para evitar

errores preanalíticos que pueden afectar a la fiabilidad

de los resultados. La obtención de muestras con la

mejor calidad posible, minimiza en lo posible el efecto

de las interferencias y evita la repetición de la toma de

muestras.

El personal del laboratorio debe de conocer

este tipo de interferencias que pueden dar lugar a

errores en el recuento celular automatizado en todo

tipo de líquidos biológicos.

The analysis of biological fluids provides very

important diagnostic and monitoring information. An

adequate sample extraction in the appropriate

containers and the correct conservation and

transportation to the laboratory are very important to

ensure the quality of the results2.

CSF must be obtained by experienced medical

personnel, by lumbar puncture. A CSF sample must

be collected sequentially into three sterile tubes

(transparent polystyrene) with a screw cap. The first

tube will be for the biochemical and immunological

study, the second for a microbiological examination

and the third for cytological study (figure 3) 1, 3-5.

It is very important to send the biological liquids

in their appropriate containers to avoid preanalytical

errors that can affect the reliability of the results.

Obtaining samples with the best possible quality

minimizes the effect of interferences as much as

possible and avoids the repetition of sampling.

Laboratory personnel should be aware of this

type of interference that can lead to errors in

automated cell counting in all types of biological fluids.

.

VOLUMEN 7



1ª MUESTRA 2ª MUESTRA 3ª MUESTRA

PRUEBAS BIOQUÍMICAS e INMUNOLÓGICAS

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS ESTUDIO CITOLÓGICO

Volumen ≥ 1 mL Volumen ≥ 2 mL Volumen ≥ 1 mL

Procesamiento inmediato Procesamiento inmediato Procesamiento inmediato

Conservación 4ºC

Conservación 37ºC en estufa o Temperatura ambiente

Estudio de virus: conservación en hielo o -70ºC

Figura 3. Orden de extracción de los tubos del LCR. Figure 3. The order of the CSF tubes collected.


1. Recomendaciones para el estudio de líquidos biológicos serosos en el laboratorio de urgencias. SEQCML

Química Clínica 2004.

2. Análisis y aplicaciones diagnósticas del estudio de los líquidos biológicos. Curso de formación continuada

AEBM 2007.

3. Recomendaciones para el estudio del líquido cefalorraquídeo. SEQCML Química Clínica 2010.

4. Mark A, Watson and Mitchell Scott. Clinical utility of biochemical analysis of cerebrospinal fluid. Clin Chem

1995; 41/3, 343-360.

5. Manual de obtención y manejo de muestras para el laboratorio clínico. Plan de Laboratorios Clínicos y

Bancos Biológicos Agosto, 2009.

11ºº muestramuestra 22ºº muestramuestra 33ºº muestramuestra11ºº muestramuestra 22ºº muestramuestra 33ºº muestramuestra11ºº muestramuestra 22ºº muestramuestra 33ºº muestramuestra



VOL.7 ISSN 2444-8699

PRESENCIA DE BACILOS EN SANGRE PERIFÉRICA

¿CONTAMINACIÓN O INFECCIÓN?

BACTERAEMIA IN A PERIPHERIAL BLOOD SMEAR. SYSTEMIC

INFECTION OR IN VITRO CONTAMINATION?

Figura 1. Presencia de bacilos intraleucocitarios y vacuolas en frotis de sangre periférica ×1000.

Figure 1. Intracellular bacilli and cytoplasmatic vacuoles in a peripheral blood smear ×1000.

Autores Romina García Sardina1

Clara Esparza del Valle1

Ruth González Sánchez2

Filiación 1Servicio Análisis Clínicos,

Hospital Universitario Marqués

de Valdecilla (Santander). 2Universidad San Jorge

(Zaragoza).



VOLUMEN 7 PRESENCIA DE BACILOS EN SANGRE PERIFÉRICA

¿CONTAMINACIÓN O INFECCIÓN? 12


El género Serratia pertenece a la familia de las

Enterobacterias. La Enterobacterias son una familia

de bacterias Gram negativas que habitan de forma

natural en el tubo digestivo sin causar enfermedad.

Dentro de esta familia Serratia marcescenses es

normalmente la única patógena, siendo responsable

de infecciones nosocomiales1. Se piensa que se

trasmite a través de las manos del personal

hospitalario. Las infecciones por Serratia spp son

responsables de un 2% de las infecciones

nosocomiales en el torrente circulatorio, parte inferior

del tracto respiratorio, tracto urinario, heridas

quirúrgicas, piel y tejidos blandos. Puede llegar a

causar bacteriemia grave que ponga en peligro la vida

del paciente. Su mortalidad es elevada, un 25-85%

según distintos informes2. Los brotes de

S. marcescens en población pediátrica se producen

principalmente en las unidades de pacientes

neonatales críticos y en la unidad de vigilancia

intensiva pediátrica3. El tratamiento de estas

infecciones es a veces difícil debido al aumento de las

cepas resistentes.

La visualización de bacterias en la extensión de

sangre periférica no es un hecho habitual y se asocia

normalmente a la presencia de una severa

septicemia. La realización de un diagnóstico

basándose en el examen de la extensión de sangre

periférica, tal como sucede en nuestro caso, es muy

raro. Es también un signo de mal pronóstico.

Serratia belongs to the Enterobacteriaceae

family. The Enterobacteriaceae species is Gram

negative bacteria, of whom many varieties are a

normal part of the gut flora found in the intestines.

S. marcescens is normally the only pathogen in the

Serratia genus, and it usually causes nosocomial

infections1. S. marcescens is thought to be transmitted

through hand transmission by hospital personnel. The

Serratia spp infection is responsible for about 2% of

the nosocomial infections in the bloodstream, lower

respiratory tract, urinary tract, surgical wounds and

skin and soft tissues. It can also lead to a life-

threatening bacteraemia. Its overall mortality rate is

high, ranging from 25-85%2. Outbreaks of the S.

marcescens in pediatric patients involve mainly

critically ill children hospitalized in neonatal or pediatric

intensive care units3. Treatment of Serratia spp

infections is sometimes difficult due to the increase in

the rate of antimicrobial resistance among

S. marcescens’ isolates.

The visualization of bacteria in the peripheral

blood smear is an unusual finding, and it is usually

associated with severe septicemia. A report with a

diagnosis of bacteraemia by the microscopic

examination of the peripherial blood smear, like the

one we are presenting, is very rare. It is also a sign of

bad prognosis as we can see in the exposed case.




Figura 2. Presencia de bacterias en sangre periférica ×1000.

Figure 2. Bacteria in a peripheral blood smear×1000.

Se presenta un caso de septicemia por

Serratia marcescens, que fue diagnosticado gracias al

examen de la extensión de sangre periférica previa a

la obtención de los resultados del cultivo

microbiológico, en una recién nacida a término con

bajo peso para la edad gestacional. La paciente

presentó asfixia severa secundaria a rotura uterina y

una encefalopatía hipóxica-isquémica severa e

isquemia miocárdica, con convulsiones desde las dos

horas de vida. En el día 15 se normalizó el

electroencefalograma y la resonancia magnética,

comenzando la nutrición enteral. En el día 22 presenta

un pico febril con empeoramiento clínico franco, la

paciente se encontraba con ventilación no invasiva.

No se pudo realizar punción lumbar y se instauró

tratamiento con vancomicina, tobramicina y

cefotaxima. En el contexto de la sepsis se intuba a la

It is reported a case of septicemia caused by the

S. marcescens that it was diagnosed after microscopic

examination of the peripheral blood smear, before

positive blood culture was reported, in a full term new

born with low weight for the gestational age. The baby

suffered severe asphyxia secondary to uterine rupture,

followed by severe hypoxic-ischaemic encephalopathy

and myocardial ischaemia with seizure from two hours

after been born. On day 15, the encephalogram (EEG)

and the magnetic resonance (MRI scan) were

normalized so enteral feeding was started. On day 22,

a spiking fever was recorded and a severe worsening

of the clinical status was observed. The baby was

under non-invasive respiratory support. It was

impossible to do a spinal tap, and the patient was

treated with vancomycin, tobramycin and cefotaxime.

Muguet lesions were found when the patient was




paciente y se observan lesiones tipo Muguet y se

añade anfotericina B lisosomal. Las analíticas de

rutina realizadas mostraron un descenso en el número

de plaquetas y hemoglobina. No recuperándose la

trombopenia severa a pesar de las transfusiones

realizadas. Durante el análisis de las extensiones

teñidas con May-Grünwald-Giemsa, con objeto de

controlar la plaquetopenia, se observó, a parte de la

confirmación de plaquetopenia, anemia y desviación

izquierda y presencia de bacilos tanto extra como

intraleucocitarios, los cuales fueron identificados

como Serratia marcescens, el día 25 mediante

hemocultivo. La paciente sufrió fallo hepático,

colestasis severa, ascitis y a los 32 días fallece debido

a un infarto masivo de miocardio.

El hallazgo de bacterias en las extensiones de

sangre periférica ha de valorarse cuidadosamente,

debiendo excluirse la posibilidad de una

contaminación4. La extensión debe prepararse

utilizando una muestra reciente de sangre. Los

organismos deben observarse dentro de los

leucocitos, no en otras células no hematológicas. La

observación de infiltraciones macrofágicas de

bacterias de Serratia spp es un signo de mal

pronóstico. Si sólo se observan bacterias

extracelulares hay que sospechar contaminación. La

presencia en la extensión de neutrófilos con

alteraciones morfológicas, como en nuestro caso,

granulación tóxica, vacuolas citoplasmáticas y

cuerpos de Döhle, al ser predictivos de infección

sistémica, ayudan en el diagnóstico diferencial entre

verdadera bacteriemia versus contaminación in vitro.

La sospecha inmediata de infección es esencial

en el manejo de la septicemia, ya que puede llevar a

un temprano y adecuado tratamiento. Aunque un

resultado positivo en un cultivo de sangre periférica

establece el diagnóstico, es un factor limitante en la

toma de decisiones iniciales al requerir tiempo. Aún

intubated and then lisosomal amphotericin B was

added to the treatment. The routine laboratory tests

showed a decrease in the hemoglobin concentration

and the platelet count. The severe thrombocytopenia

did not reverse in spite of the platelet concentration

transfusions. A blood smear, stained according to the

May-Grünwald-Giemsa method, was analyzed for an

evaluation of the severe thrombocytopenia. A review

of the blood smear confirmed the thrombocytopenia

and also revealed a normocytic normochromic anemia

and leukopenia with left shifted and toxic neutrophils,

together with extra and intracellular bacillus.Later on,

a blood culture sample identified the bacillus as

Serratia marcescens. Despite adapted antibiotic

therapy, the patient developed liver failure, severe

cholestasis and ascites. The patient died on day 32

due to a massive myocardial infarction.

The finding of bacteria in blood smears has to

be interpreted carefully, because in vitro

contamination must be excluded4. The blood smear

has to be prepared using a fresh blood sample. The

organism must be intracellular, and the cells

containing them must be leukocytes and not non

hematologic cells. The microscopic finding of

macrophagic infiltration of Serratia spp is a plain sign

of bad prognosis. If only extracellular microorganisms

are observed, it could be in vitro contamination.

Identification of morphologic neutrophil alterations, as

in our case, toxic granules, cytoplasmatic vacuoles

and Döhle inclusion bodies that are very predictive of

systemic infections, also help to differentiate true

bacteraemia from in vitro contamination.

An immediate suspicion of the infection is

essential in the management of septicemia which may

lead to a prompt and adequate treatment. Although

positive results in blood culture may establish the

diagnosis, it is not a factor for the initial treatment

decisions, as it takes time to perform it. It will not be




así, en la mayoría de los casos no será posible la

detección de bacteriemia en la extensión de sangre

periférica, ya que el límite de detección es una

concentración ≥105 UFC/mL. Este grado de

bacteriemia es inusual5. Podría aumentarse la

sensibilidad, si observadores experimentados

buscaran específicamente la presencia de

microorganismos. Además, es un método simple y

barato. Debido a todo esto se podría dar un

diagnóstico preliminar de bacteriemia intensa

neonatal si se sospecha.

possible in most cases, to detect bacteraemia by

routine blood smear, because in order to be

detectable, it requires at least 105 UFC/mL, and a

concentration this high is not common5. The sensitivity

could be increased, however, if trained and

experienced observers were specifically directed to

look for the presence of microorganisms. Besides, this

method would be simple and inexpensive. Due to all

this, we can provide a rapid preliminary diagnosis of

intense bacteraemia if neonatal severe septicemia is

suspected in neonates with persistent

thrombocytopenia, as in the case of our patient,

thereby allowing clinicians to strengthen the empirical

antimicrobial treatment.


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