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Mª Clemencia Garnica BBacterióloga - Esp. HematologíaSantiago de Cali 18-03-2015

Criterios formulados para lavalidación del hemograma

yGuía H20-A2

Mindray BC 6800

Tecnología que beneficia a los pacientes

Organismos que lideran ensayos, métodos y validaciones para el

laboratorio hematológico

• El Consejo Internacional de Estandarización en Hematología (ICSH)

• La Sociedad Internacional para Laboratorio de Hematología (ISLH)

• El Instituto de Estándares para Laboratorio Clínicos CLSI)

• Grupo Internacional de Consenso para la Revisión del Hemograma

Precisiones en la revisión del hemograma

• Correcto desempeño del analizador• Una muestra correcta• Datos demográficos • Intervalos de referencia• Intervalos de alarma

Niveles de patologíaResultados dentro de limites de normalidadResultados entre la normalidad y los valores de alarmaResultados situados fuera de los valores de alarma

Tipo de instrumento

Número de parámetros y

diferencial

Mensajes y alarmas

Principios de medición Número de

células contadas

Procedencia de la muestra

Tiempo de análisis

Factores relacionados con el analizador y la revisión del FSP

Tipo de laboratorio y población atendida

Linealidad

Delta Check

� Corresponde al % máximo de variación permitido para un parámetro desde su ultima determinación (+/-)

� Permite valorar el cambio en relación al último control

� Acciones relacionadas con delta checks : errores identificación, transcripción o un error analítico

Tipo de paciente

Tiempo trascurrido entre las determinaciones

Cambio de terapia “agresiva”

Los limites delta check se establecen teniendo en cuenta: Consideraciones fisiológicas y las características del analizador

• Información adicional• Detectar alteraciones cuantitativas o cuantitativa• Confirmar las alarmas de sospecha • Verificar conteos ,distribución y posibles interferentes• Realizar variaciones en el diferencial leucocitario • Caracterizar rasgos morfológicos• Determinar la presencia de elementos atípicos• Descartar hemoparásitos• Evaluar y caracterizar anemias (OMS)• En desordenes hereditarios• Validación de un resultado

La revisión del FSP contribuye

Comentarios al hemograma

Referentes a la muestra

• Coagulada

• Insuficiente

• Hemolizada

• Lipemica

• Ictérica

• Analizada a 37°C

• Resultados confirmados

al microscópio

Interferencias

Partículas

Resistencia a la lisis

Observaciones al hemograma

leucocitos

• Granulocitos: inclusiones , aspecto del núcleo

• Aspecto linfocitario: reactivos, atípicos, linfomatoso , neoplasico, variante o linfomonocitario.

• Sombras de Gumprecht

• Monocitos con fenómeno de fagocitosis

• Caracterización de los blastos

Formula expandida

• Genera alarmas morfológicas de sospecha: cayados , granulocitos inmaduros, linfocitos atípicos, blastos

• Entrega una cuantificación de estos elementos

• Pantallas de investigación –-datos no reportados

Línea plaquetaria

Línea eritroide

La interpretación gráficajustifica un FSP

41 reglas para la validacióndel hemograma

• 15 reglas relacionadas con el CBC (Complete Blood Count)

• 7 reglas relacionadas con el diferencial

• 7 reglas (códigos y alarmas de sospecha) de hematíes y plaquetas

• 10 reglas (códigos y alarmas de sospecha) de leucocitos

• 2 reglas relacionadas con reticulocitos

Eficacia diagnóstica Especificidad y Sensibilidad

(diagnóstica / analítica)

1. Neonato

2. GB,GR,HB,PLAQ, RETIC

(linealidad excedida)

3. GB, PLAQ (menor que la

linealidad)

4. GB,GR,HB,PLAQ (rechazo)

5. GB < 4.0 o > 30,0 (1era vez)

6. GB < 4.0 o > 30,0 (falla delta

check)

7. PLAQ <100 o > 1000 (1ra. vez)

8. PLAQ cualquier valor (falla delta

check)

9. HB < 7 g o > 2o g (> IBR)

10. VCM < 75 fL o > 105 ( 1era vez, y

<24h)

11. VCM > 105 (aduto, >24h)

12. VCM cualquier valor y falla delta

check

13. MCHC > 2 unidades IBR

14. MCHC <30 y VCM normal o alto

15. RDW > 22 1era vez

Reglas relacionadas con el CBC

16. No proporciona o es incompleto el diferencial

17. # Neutrófilos < 1.0 o >20.0 1era vez

18. # Linfocitos > 5.0 adulto o > 7.0 (< de 12 años) 1era vez

19. # Monocitos > 1.5 en aduto > 3.0 en (< de 12 años)

20. # Eosinófilos >2.o y primera vez

21. # Basófilos > 0.5 y primera vez

22. # Normoblastos cualquier valor y primera vez

23. # Reticulocitos > 0.100 y primera vez

Reglas relacionadas al diferencial leucocitario

Reglas enfocadas a alarmas de sospecha

24. Alarma sospecha (+), excepto IG/banda y 1era vez y adulto

25. Alarma de sospecha (+) 1era vez y niño

26. Leucocitos no confiables o distribución anormal

27. GR fragmentados (esquistocitos)

28. GR dismórficos

29. GR resistentes a la lisis

30. Alarma cúmulos plaquetarios y cualquier valor

31. Alarma PLT & VPM excepto agregados plaquetarios

32. Alarma de IG (+) alarma y primera vez

Reglas indicadas a señales de alarma

33. Alarma IG y resultado previo confirmado y delta check (+)

34. Alarma desviación a la izq. (shift)

35. Linfocitos atípicos/variantes y primera vez

36. Linfocitos atípicos/variantes , resultados previos (+) y delta check (+)

37. Alarma blastos y primera vez

38. Alarma blastos resultado previo confirmado y delta check pasa o negativo para glóbulos blancos

39. Alarma blastos y resultado previo (+) y fallo delta check positivo

para glóbulos blancos

40. Alarma eritrocitos nucleados (NRBC)

41. Reticulocitos patrón anormal

Acciones a efectuar

• Verificar la integridad de la muestra:

lipémica, ictérica, hemolizada, aglutinada o contaminada

• Revisión del frotis

• Reanalizarla

• Diluir

• Analizar histogramas y dispersogramas

• Verificar el desempeño del instrumento

• Solicitar nueva muestra

• Efectuar correcciones si aplica

• Reportar las observaciones pertinentes

Guía para la validación de las reglas

1. Definir los criterios para hallazgos (+) FSP

2. Determinar el número de muestras a analizar

Patológicas

80% 1ra vez, 20% muestra repetidas (delta check)

3. Realizar la corrida, imprimir resultados

4. Revisar los frotis de todas las muestras de estudio

5. Diligenciar formato para captura de resultados

6. Aplicar tabla de veracidad (FP – VP / FN – VN)

Alarma (+) / frotis (+) = VP Alarma (+) / frotis (-) = FP

Alarma (-) / frotis (-) = VN Alarma (-) / frotis (+) = FN

Guía para la validación de las reglas

7. La rata de falsos negativos debe ser < 5% para garantizar la

seguridad del paciente

8. Si la rata de falsos positivos es > a lo señalado por el grupo de

consenso determinar:

a. Instrumento está sobre alarmado ?

b. Es una característica del instrumento ?

c. Se requieren ajustes ?

d. Si el laboratorio ignora una alarma de sospecha debe documentarse

9. Implementación

1. Definir “IG” Manual

Como la suma de promielocitos,

mielocitos y metamielocitos

2. Definir en el método de

referencia para “desviación a la

izquierda” como la presencia de

cualquier granulocito inmaduro en el frotis

1% IG en el diferencial manual 100 células y 0.5% en un diferencial manual a 200 células

3. Cual es el valor de corte para “IG”

automatizado que predice la presencia

de IG en el frotis

Realizar análisis de sensibilidad /especificidad

usando el método manual como método de

referencia

Aplicar la curva ROC para determinar el mejor

valor de corte para IG automatizado

Usar resultados de pacientes para obtener el IBR de IG automatizado

Condición clínica Caracteristicas del

recuento diferencial

Valor

absoluto

Valor relativo

Infección bacteriana

Inflamación aguda

Granulocitosis

desviación a la izquierda

> 9 x109/L > 80%

Inflamación crónica Monocitosis > 8 x109/L > 6%

Infección parasitaria

Reacción alérgica

Eosinifilia > 5 x109/L > 7%

Infección viral

Mononucleosis

Citomegalovirus

hepatitis

Linfocitosis

linfocitos

formas variantes

> 3.5 x109/L

> 0.7 x109/L

> 50%

Anemia aplasica

Quimioterapia

Granulocitopenia > 1.5 x109/L < 10%

Infección HIV Linfopenia < 1 x109/L < 7%

Leucemia aguda

Células inmaduras

incluyendo blastos < 0.1 x109/L > 2%

Anemia severa

Mieloptisis

Células rojas nucleadas < 0.02 x109/L > 2%

Tipo de muestra para sensibilidad clínica

Guía H20-A2 CLSI

Limitaciones del diferencial manual

Exactitud pobre• Subjetivo• Habilidad del lector• Muestra a evaluar• Fatiga del observador

Precisión pobre• Conteo de un número

insuficiente de células

Variabilidad intra e inter individual

Manipulación muestra primaria:

Ante células infrecuentes ,manchas o células en cesta

• Líder

• Selección aleatoria de las muestras

• Remarcar las muestras

• Realizar FSP cumpliendo los criterios de calidad

• Evaluar el material siguiendo el protocolo de lectura

Realización del ejercicio

Uso de un Atlas

• Para laboratorios en donde solo hay un profesional, este debe hacer varias lecturas sin exceder más de 20

• Cada lámina debe ser revisada mínimo a 400 células

• El diferencial debe ser reportado a 100 células

• Registrar los resultados por línea celular en formato prestablecido

• Aplicar la herramienta estadística: (ESp)

• Analizar los resultados

Paso a paso en la implementación de la guía

95% intervalo de confianza para el diferencial un FSP (Rümke)

Valor verdadero

N=100 N=200 N=500 N=100

3 0 - 7 1 - 5.5 1.6 – 4.6 2 - 4.1

5 1 - 10 2 - 8 3,2 - 7 3,7 - 6,4

10 5 - 16 6 -14,5 7,4 - 12,8 8,2 - 11,9

• Es la probabilidad que el valor real del parámetro poblacionalse encuentre dentro de los límites especificados por los resultadosdel evaluador

• Corresponde a un juicio definido convencionalmente por el observador

• Esp es inversamente proporcional al tamaño de la muestra

• Debe aplicarse paca cada subpoblación leucocitaria

Error estándar proporcional ESp

n = número de células contadasp = de células contadasq = 100 – p1.96 = Constante para el 95% de confianza

Lamina Lector

1

Lector

2

Lector

3

Células

contadas

N°

p-q ESp ESp

95%

1.96

ESP

99%

2.57

L.inferior

95%

L.superior

95%

1 45 40 52 46 600 54 2 4 5 42 50

2 62 59 61 61 600 39 2 4 5 57 65

3 35 28 32 32 600 68 2 4 5 36 28

4 40 32 24 32 600 68 2 4 5 28 36

5 62 58 52 57 600 43 2 4 5 53 61

6 34 25 26 28 600 72 2 4 5 24 32

7 41 49 47 46 600 54 2 4 5 42 50

8 43 38 39 40 600 60 2 4 5 36 44

9 65 57 53 58 600 42 2 4 5 54 62

10 62 54 59 58 600 42 2 4 5 54 62

Lectura de monocitos

Tabla por línea celular

100 normales 100 anormales

Método de referencia Analizador

Intervalo Biológico de referenciaSensibilidad Clínica

Análisis de desacuerdosArbitro

Compare

200 muestras

Esquema del protocolo experimentalpara sensibilidad clínica

Determinar la inexactitud entre el método de referencia y el método de prueba

T/nt : variación estimada para el método pruebaR/nr : variación estimada para el método de referencia.T = pt x qtpt = resultados de método prueba/100qt = 100 - ptR = pr x qrpr = resultados del método de referencia/100qr = 1-prnt = total de células contadas en el análisis del método pruebanr = total de numero de células contadas en A y B.

Comparación de métodos

Análisis de resultados

• Los conteos celulares deben estar dentro de los límites de confianza del95 %

• Conteos discrepantes se hará una lectura por otro observador• ≠ entre las lecturas, chequear que las láminas (criterios de calidad)• Si uno de los observadores identificó una anormalidad debe examinarse

nuevamente la placa• Debe unificarse los criterios de caracterización morfológica• Errores de la trascripción• ≠ entre los diferenciales automatizados frente al método manual de

debe de participar un tercer lector• Verificar que el instrumento no este sobre alarmado - Ignorar alarmas

• El CV < en los conteos celulares por el método convencional a medida

que el ejercicio se practique

• Biometría automatizada validación de los diferenciales

• Cada usuario debe definir los criterios para la revisión del FSP y la

validación de las reglas que apliquen al nivel de tecnología y complejidad

• Las información clínica puede variar la decisión de revisar los FSP

• La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica con la

mejor evidencia derivada de los estudios de investigación

Consideraciones

Gracias