Criterios radiológicos de resecabilidad en el CÁNCER de OVARIO · • Etapa IV: metástasis a...
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Coordinación científica:Dr. Fernando Rivera HerreroHospital Universitario Marqués de Valdecilla,
Santander
Organizado por: Fundación para el progreso
de la oncología en Cantabria
Criterios radiológicos de resecabilidad
en el CÁNCER de OVARIO
Héctor Vidal
Radiología HUMV (sección RM cuerpo)
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ÍNDICE• Introducción y objetivos
• Clínica
• Patrón de diseminación
• Papel de la imagen:
– TAC multidetector
– RM
• Hallazgos clave en la planificación IQ
• Conclusiones
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Introducción
• El cáncer de ovario es el 5º en frecuencia en la mujer, y la 2ª neoformación
ginecológica más frecuente.
• 90% son carcinomas epiteliales, las células se desprenden e ingresan a la
circulación peritoneal
• La siembra peritoneal es la vía más común de propagación del cáncer de
ovario
• La detección del sembrado es importante en la estadificación y seguimiento
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Objetivos
• Describir la ruta de circulación del líquido peritoneal y las
localizaciones frecuentes de los implantes
• Enumerar los sitios donde la reducción quirúrgica es dificultosa y
puede requerir una mayor experiencia
• Reconocer los hallazgos característicos en la diferentes pruebas
de imagen
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Clínica
- Los síntomas son inespecíficos:dolor abdominal, hinchazón ysangrado vaginal
- La mayoría de las pacientes sepresentan, al diagnóstico, conenfermedad avanzada
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• Etapa I: tumor limitado a los ovarios.
• Etapa II: la enfermedad se extiende a estructuras pélvicas.
• Etapa III: implantes en cavidad peritoneal fuera de la pelvis o
ganglios positivos.
• Etapa IV: metástasis a distancia, excluídas las peritoneales.
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Patrón de diseminación
• Se disemina con frecuencia de forma directa a otros órganos
pélvicos y alrededores (útero, trompa y anejo contralateral,
etc).
• Las metástasis aparecen por siembra a través de la vía
intraperitoneal, diseminación linfática o hematógena.
• La DISEMINACIÓN PERITONEAL es la más común.
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Patrón de diseminación peritoneal:1. Fondo de saco de Douglas y recesos paravesicales.
2. Extensión craneal por la gotiera paracólica derecha, hacia elMorrison y el espacio subdiafragmático derecho.
3. Flujo caudal a través del compartimento inframesocólico.
4. Finalmente el líquido es reabsorbido en su mayoría en epiplonmayor y espacio subdiafragmático.
4 regiones donde los implantes son más frecuentes(gravedad y flujo detenido):
– Douglas
– FID
– Colon sigmoide
– Gotiera derecha (izquierda poco profunda y limitada por el lig.frenocólico)
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ÁREAS DEPENDIENTES DE LA GRAVEDAD DOUGLAS, RECESOS PARAVESICALES,
FID, GOTIERA DERECHA Y COLON
SIGMOIDE
ÁREAS DE FLUJO DETENIDO OMENTO, ÁREA ANTROPILÓRICA,
ILEOCECAL Y UNIÓN RECTO-SIGMA
ÁREAS DE REABSORCIÓN DE LÍQUIDO EPIPLON MAYOR, ESPACIO
SUBDIAFRAGMÁTICO DERECHO
SITIOS FRECUENTES DE CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
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Pruebas de Imagen
• El radiólogo a la hora de interpretar las imágenesnecesita conocer:
– La anatomía peritoneal
– El patrón de circulación del líquido peritoneal
– Las localizaciones anatómicas complejas para lacitorreducción
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TAC
– Prueba de imagen de elección para la evaluación preIQ en ca. de ovario.
– Método preciso para predecir el resultado de la citorreducción.
– La limitación más importante del TAC: incapacidad para detectar de
manera fiable los implantes de <5mm en serosa intestinal, mesenterio o
peritoneo parietal, especialmente en ausencia de ascitis.
– Conocer los sitios frecuentes de afectación, así como el uso de una técnica
óptima, ayudan a diagnosticar con precisión pequeños depósitos.
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• Imágenes MULTIPLANARES:
– Ayudan a diagnosticar lesiones en estructuras curvas(diafragma, gotieras y pelvis).
– Imágenes sagitales: permiten evaluar el manguito vaginal, elsaco de douglas, la superficie peritoneal de la vejiga y el recto-sigma.
– Imágenes coronales: permiten valorar los ligamentosuterosacros, la pared lateral de la pelvis, ubicar las lesionessuperficiales del hígado y bazo, gotieras.
– La revisión de las imágenes axiales y multiplanaresaumenta la S y E del estudio.
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RM
– Ha aumentado su uso debido al mejor acceso, innovacióntecnológica y avances en los protocolos.
– Requiere adquisición de imágenes potenciadas en T1, T2, difusión y T1 con saturación grasa tras la administración de contraste, con un espesor no mayor de 5 mm.
– La difusión permite visualizar implantes de pequeño tamaño en localizaciones complejas (serosa intestinal, reflexionesperitoneales, etc).
– El mayor problema de la difusión es su mala resoluciónanatómica.
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Hallazgos clave para
planificar la IQ
• 2 subgrupos de pacientes:
– Una única lesión pélvica aparente
– Enfermedad avanzada, diseminada
• Importante tener en cuenta que es fácil no ver los SIGNOSINICIALES de carcinomatosis, que son:
– Ascitis abdominal superior (incluso en ausencia de lesiones visibles).
– Realce anómalo peritoneal con engrosamiento y nodularidad.
– Sutil engrosamiento y patrón reticulonodular en superficies peritoneales(afectación omental).
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Enfermedad que ‘puede no ser’
resecable…:• El papel del radiólogo no es describir la enfermedad
como resecable o no.
• Debemos de alertar a los clínicos de la presencia de
enfermedad que puede complicar la cirugía o
imposibilitar una citorreducción completa.
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1. Partes blandas de la pelvis
• Importante especificar localización y tamaño de la lesión
primaria.
• Valorar invasión de pared lateral de la pelvis (tumor
primario < 3mm de la pared).
• Presencia de invasión en trígono vesical contraindica la
citorreducción óptima.
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2. Omento Mayor• Patrón de imagen, va desde infiltración sutil (patrón reticular) a masas
confluentes (omental “cake”).
• No plantea desafíos quirúrgicos, debemos documentar invasión contigua demesocolon transverso.
• El desafío es detectar los signos “tempranos”.
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3. Raíz del mesenterio
• La ascitis que se acumula en el mesenterio de intestino delgado,procede del cuadrante inferior derecho.
• Las células tumorales son depositadas en el mesenterio inferiorcerca del íleon terminal (área crítica).
• Hallazgos variables: infiltración difusa (mesenterio “brumoso”) opequeños grupos nodulares que pueden confluir y rodear los vasos.
• Afectación extensa causa rigidez y retracción de las asas.
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4. Adenopatías• En la presentación inicial: ganglios paraaórticos > ganglios
pélvicos.
• La presencia de adenopatías por encima del hilio renal,especialmente en eje celiaco y portal, contraindica la cirugíade citorreducción.
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5. Superficies serosas (hígado)• Los implantes en la superficie son la forma más común de
presentación de afectación hepática.
• El informe radiológico debe incluir: tamaño, ubicación ynúmero de implantes, y documentar la afectaciónparanquimatosa.
• Importante valorar la presencia de implantes subcapsularesen la región que se extiende desde Morrison a vena cava:riesgo IQ (sangrado) y de citorreducción subóptima.
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6º. Superficies serosas (bazo)
• Los depósitos subcapsulares producen una apariencia festoneada(=hígado).
• La distinción entre implantes subcapsulares e intraparenquimatososes menos importante que en el hígado.
• ¡Cuidado! Implantes hiliares se asocian a invasión del parénquima.
• Esplenectomía se realiza con mayor facilidad y no asocia unamorbilidad sustancial.
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7. Superficies serosas (espacio subfrénico)
• Localización típica, más frecuente en lado derecho (por el transito de fluído
peritoneal).
• Hallazgos: nódulos, masas o engrosamiento y realce del hemidiafragma.
• El realce lineal adyacente al hígado en las imágenes de RM es un indicador
sensible.
• La presencia o ausencia de afectación subfrénica puede determinarse con
una evaluación cuidadosa del borde diafragmático en imágenes coronales.
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8. Superficies serosas (pleura)• La presencia de derrame debe ser informada, aunque
no es específica para el diagnóstico de cáncer de ovario
etapa IV (confirmar con citología).
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9. Superficies serosas
(asas intestinales)
• La detección de depósitos serosos es difícil, particularmente con
ausencia de distensión adecuada de las asas.
• Hallazgos característicos: infiltración difusa, nódulos focales,
engrosamiento mural segmentario y masa que involucra mesenterio
y serosa.
• Puede condicionar un patrón obstructivo intestinal (impide la
citorreducción óptima).
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La TAC muestra un menor grado de
implicación del ID, con respecto a
los hallazgos en IQ.
La RM es superior en la evaluación
intestinal y del mesenterio.
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10. Ligamentos (omento menor)
• 2 componentes: ligamentos
gastrohepático (vertical) y
hepatoduodenal (horizontal).
• Infiltración sutil del omento menor
(nódulos o adenopatías) debe de ser
informada, debido a la complejidad
anatómica, dificulta la técnica IQ.
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11. Ligamentos (saco menor y ligamentos
asociados)
• Se sitúa entre estómago y páncreas (comunica con saco mayor através del foramen de Winslow).
• Múltiples estructuras ligamentarias: gastroesplénico, esplenorrenal,esplenopancreático.
• La distensión del espacio es un signo sugestivo de afectación.
• Su implicación excluye con frecuencia la cirugía.
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12. Ligamentos (espacio perihepático)
• Principales componentes: ligamento falciforme
(comunica con espacio periporta) y fosa vesicular.
• Evaluar cuidadosamente: lesiones >2 cm habitualmente,
a estos niveles predicen una resección subóptima.
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Complicaciones Enfermedad
inaccesible con
laparoscopia
Enfermedad
potencialmente no
resecable
Enfermedad
resecable compleja
• Obstrucción
• Hidronefrosis
• Obstrucción venosa
• Metástasis de pequeño
tamaño hígado y bazo
• Implantes
intraluminales
• Metástasis pleurales
• Afectación extensa de raíz
mesenterio
• Adenopatías por encima
de tronco celiaco
• Pleura
• Trígono vesical
• MTX intrap hepáticas o
adyacente a vena hepática
drcha
• Implantes >2 cm en
determinadas
localizaciones *
• Infiltración
subcapsular con
infiltración intraP
(hígado)
• MTX hepática
solitaria
• Invasión vesical o
ureteral
• Implantes en asas
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Conclusiones• La obtención de imágenes precisas de carcinomatosis es clave para
proporcionar una atención adecuada a pacientes con cáncer de ovario.
• Es fundamental desde el punto de vista radiológico conocer la anatomíaperitoneal y el modo de propagación.
• Es importante insistir en las localizaciones clave en el informe radiológico(aquellas que condicionen dificultades con respecto al acceso quirúrgico y latécnica).
• El TAC sigue siendo la modalidad de imagen más utilizada.
• La RM permite una mejor detección y evaluación de la carcinomatosis medianteimágenes estándar y funcionales.
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Muchas gracias