Critica a Bunge

7/23/2019 Critica a Bunge

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RESEÑA BILIOGRÁFICA / BOOK REVIEW 103

S A L U D

C O L E C T I V A , B u e n o s

A i r e s , 9 ( 1 ) : 1 0 3 - 1 1 6 , E n e r o- A b r i l , 2 0 1 3

Refexiones a raíz de Filosofía para médicos,un texto de Mario Bunge

Reectins n Philosophy for physicians,a tet b Mari Bnge

Silva Ayçaguer , Luis Carlos1

El prpósit qe me anima es reeinaren trn a ls cntenids del libr Filosofía para

médicos (1) del aamad epistemólg argentinMari Bnge, pblicad recientemente en España

mti de diersas cnerencias entreistas rea-

liadas en diciembre de 2012. N se trata pr tant

de na recensión clásica sin de pinar sbre lasideas qe el libr abarca sgiere. Pr el ampli

diapasón de temas qe abrda la natralea p-

lémica de mchs de ells, se trata de n material

de mch interés para el persnal sanitari.

Desde mi pnt de ista, el material irradial per precta algnas smbras qe merecenanálisis crtic. Ese análisis respnde a la ini-

tación a plemiar, implcita en s adertencia

de qe “en las ciencias la dda es preerible a larme creencia en dgmas” (1 p.91). Mi prpósit

n es hacer n repas ehasti del libr. Si lapresente nta reslta alg etensa n es prqe

sean mchs ls pnts cn ls qe discrep, sinprqe la ndamentación de la mara de tales

disenss cnca a la reeión pasada respn-

sable, al eamen de antecedentes a n desr la

adertencia qe ns hace el prpi Bnge candseñala qe determinadas crticas destrctias

peden ser irrespnsables (1 p.169).Filosofía para médicos es n libr qe esclarece

asnts trascendentes, derriba mits recerda n

pcas erdades qe tds ls presinales de lasald, ls médics en particlar, haran bien en c-

ncer. Lamentablemente, sin embarg, cntiene men-

sajes qe resltan cnss, se resiente de algns

prejicis e incrre en aris errres. El presentetet destaca ls mérits, per n elde el eamen

de ss prblemas ndamentales, cn l cal espercntribir a n tema de ntable trascendencia.

Atr: Mari BngeBarcelna: Gedisa; 2012. 208 páginas

ISBN 978-84-9784-739-1

1Dctr en Ciencias Matemáticas, Dctr en Ciencias de la Sald. Inestigadr Titlar, Centr Nacinal de Inrmación de CienciasMédicas. Cba. [email protected]



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LOS ACIERTOS DE BUNGE

Entre ls mérits más ntables de la bra se

halla la desenltra epsitia la sencille cnqe el atr transmite ideas relatiamente cm-

plejas. Bnge despliega n lengaje elegante,sin rebscamients, qe amenia la lectra; , a

la e, elca en él s enrme erdición, tanta traés de ejempls preciss prtns, cm

mediante n cnsiderable cadal de inrma-

cines históricas precisines lsócas met-

dlógicas de alr inestimable.La crtica, sin sras ni medias tintas, a la

qe se smeten las psedciencias, tiene especialmerecimient. Si bien es alg qe Mari Bnge

ha tratad en mchas de ss bras precedentes,ss bseracines sbre las alsas panaceas ladenncia de terapias radlentas, tales cm la

hmepata el cranderism, se erigen cmsólid ndamentad desenmascaramient de

prácticas médicas ajenas a la ciencia. Per tambiénreelan ls riesgs a qe está smetida la prais

sanitaria cand qienes la ejercen desdeñan laimprtancia de smeter ss cniccines al jici

qe pedan merecer tales prcedimients desdena perspectia lsóca dentr de n marc

metdlógic adecad.En última instancia, sbraa Bnge na tra

e, nada spera al dictamen deriad de la e-

periencia bjetia especialmente de ls ensasclnics, en aqellas áreas qe ls cnsientan.

Particlarmente sgestia reslta s prpestade cnceptarls n sl cm na “preba de

r” –alg cn l qe pca gente discrepa– sinde cnsiderarls cm na cndición necesaria

para alcanar n escalón sperir en la gamade recrss para la generación de nes cn-

cimients médics (1 p.40). Ald a la qe élllama “preba de platin”, qe se pree cand,

además de erse respaldads pr dicha preba der, ls argments se asientan en eplicacines

de ls mecanisms qe le permitiern sperarla.La cmprensión del papel del eect

placeb, as cm la imprtancia medlar de

la plasibilidad teórica de las hipótesis, las a-

lacias qe se derian de la transgresión del pen -

samient lógic la necesidad de hallar, en lamedida de l psible, ls mecanisms casales

de ls prcess asciads a la sald la en -

ermedad atendiend a la natralea sistémicaqe les caracteria, igran cm n leitmotiv

en td el material.Especial destaqe reclama el encadre

scial en qe ha de bicarse la práctica sanitaria.Anqe la cmprensión de la natralea hnda-

mente scial del desempeñ del médic es a de

m larga data ha sid m estdiada pr pres-

tigisas gras, especialmente desde la década

de 1950, Bnge l resalta de manera acertada prtna. Cn ntable capacidad de sntesis,

el atr establece la dierencia entre l legal l mral, as cm el cnict qe pede darse

entre el legtim aán de bienestar persnal de npresinal de la sald, ls rédits de na em -

presa qe pere en este ámbit, el cmprmisqe n tra han de asmir cn la erdad

cn las persnas a qienes spestamente hande beneciar.

ALGUNOS ERRORES PUNTUALES

Algnas armacines del libr sn simple-

mente erróneas. Qiás n tengan mcha im-

prtancia intrnseca, per a la l del tn tan

tajante de las armacines qe peblan el libr,resltan, cand mens, enjsas. veams al-

gns ejempls.

Se dice qe la hipótesis diagnóstica implcitaen el silgism “si el paciente ehibe el sign

indicadr bjeti S, entnces es psible qe pa-

deca el trastrn E” se nda en inestigacines

bimédicas, “en particlar en ensas clnics” (1p.16). Est es erróne, prqe ls eperiments enhmans n se san para identicar indicadres

bjetis prpis de na enermedad sin paraalrar eects de psibles interencines médi-

c-sanitarias, cm el prpi Bnge pntaliacand aclara: “El bjeti central de ls ensas

clnics es identicar ls eects reales casadspr el tratamient qe se ensaa” (1 p.131). Ls

elements empleads para el diagnóstic pedenser casas de la enermedad (cm la presencia

de n irs a ls eects de desarrllar denge) maniestacines deriadas de ellas (cm ebre

prrit ctáne en esa misma dlencia). Ls ele-

ments casales qedan eclids pr raneséticas, a qe n es aceptable qe se indcan



REfLExIoNES A RAíz DE FILOSOFÍA PARA MÉDICOS, uN TExTo DE MARIo BuNGE 105

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en n grp eperimental para registrar si la apa -

rición de la enermedad es más acsada en dichgrp qe en aqel qe n e bjet de tal in-

terención. Las maniestacines qe sbsigen a

la instalación de la dlencia tampc peden serealadas pr esa a debid a qe ls ensas

clnics sn necesariamente prspectis: n sepeden crear grps cn sin dichas maniesta-

cines para eaminar la aparición del trastrn enells, qe es anterir.

En la prpia esera del diagnóstic se lee qe,si se bsera na ts reractaria, se pdrá ss -

pechar na tberclsis qe na radigraa n análisis de sangre permitirán cnrmar re-

tar de manera prácticamente cnclente el me-

canism. y agrega: “Se habrá dad cn na casa,la qe es cndición a la e necesaria sciente

para qe crra el eect sign en cestión” (1p.88). ¿De qé mecanism habla? ¿Cál es la cn-

dición necesaria sciente para qe crra la tsreractaria? Ls medis diagnóstics mencinads

pdran haber reelad la presencia del bacilde Kch, pr ejempl, per esta n es necesaria

para qe se prdca la ts (mchs trs agentespeden prdcirla), ni es sciente, pes n tds

ls prtadres del bacil tienen ts.En trs pnts del libr, Bnge pne más

ejempls eqicads en relación cn las cate-gras de necesidad sciencia. Mencina qela desntrición inantil es cndición necesaria

sciente para el retard en el desarrll (1p.143); per la realidad es qe tal cndición ni

es necesaria (la desntrición pede aparecer cmcnsecencia de na ingesta deciente en n niñ

c desarrll haa sid perectamente nrmal),ni es sciente (n niñ pede tener n retard en

el desarrll psicmtri e incls sic debida prblemas nerlógics qe nada tienen qe

er cn la ntrición). Alg parecid crre cn ladeshidratación la merte. Aqella n es casa

necesaria sciente para la merte, cm searma. Es bi qe se pede allecer sin qe ne-

cesariamente se haa prdcid deshidratación,

cm crre en ls accidentes de tránsit cnna sbredsis de piáces.

finalmente, n detalle, acas debid a nainadertencia: se calica el hech de qe “siempre

ha ds desenlaces psibles para tda enermedad:recperación merte” (1 p.163) cm n de

ls ds grandes descbrimients cncids pr

el médic hipcrátic. Pest qe este asert nse pne en dda, Bnge está de hech cnali-

dándl. Desde leg, n es as. Mcha gente nse recpera nnca de la enermedad (es el cas,

pr ejempl, de la retinsis pigmentaria, la ps-riasis la artritis) sin qe ell l llee a la merte.

DESCALIFICACIONES SUPERFICIALES

Bnge sele ser etremadamente tajante, s-

mari, deniti. Raramente –qiás nnca– sagirs tales cm “a mi jici”, “desde mi pnt de

ista”, “estim qe”. Es s estil. A eces se echaen alta la alsión a pinines discrepantes cn ss

pnts de ista qe pdieran debieran ser tenidasen centa. Per l jst, pr l general, es qe al

eaminar n tet, ns remitams sl a l qe sedice, sin recriminar al atr l qe mite (a).

Ahra bien, dentr de ese estil, el tetenarbla descalicacines glbales qe, de n

plma, triialian la bra de imprtantsims einentes pensadres en el camp de la lsa

el pensamient médic. En este sentid, la brase alinea pr mments cn la tendencia actal ala riliación de la cltra (2) (en este cas, de

s ertiente cientca lsóca), haciend cnce-sines acilistas qe resltan chcantes en na bra

cn el el el rigr qe eige el tema tratad.Pr ejempl, a jici de Bnge, “el médic

lsa td el da” (1 p.13) mientras qe nifriedrich Nietsche ni Martin Heidegger llegarn

a ser lóss, sin mers “escritres paralsó-

cs” qienes “al desptricar cntra la racina-

lidad la mralidad” sl hiciern n aprte: scntribción al naism (1 p.123). L mens qe

pede decirse es qe esta lapidaria sentencia n esseria, qe transmite na imagen caricatral par -

cialiada sbre ambs intelectales. Si bien ells

despiertan reticencias en el plan pltic debida qe las ideas del primer (qien mrió 30 añs

antes de qe iera la l el naism) eran sadaspr el régimen nacinal-scialista, a qe el se-

gnd e esqi en la crtica a dich régimen, elcal también “só” parte de ss teras, se trata de

pensadres de enrme estatra, ca bra estric-

tamente lsóca es clsal, pr l cal es bjet

de estdi pr ls más destacads especialistas enel mnd enter.




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N me etenderé en dats qe en ciert

sentid sn laterales, per baste decir qe algnasde las ideas de Nietsche (también s pesa sbra llógica) se hallan entre las más ntables

sgerentes del sigl xIx, mientras qe la brade Heidegger es simplemente mnmental, dejó

na marca en las aenidas del qehacer lsócpsterir, n sl para la intelectalidad germana

anglsajna, sin para lóss imprescindiblesde la Erpa latina, cm Jean-Pal Sartre, Migel

de unamn Jsé ortega Gasset.N s n epert en psiclga ni mch

mens en psicanálisis. Sspech ertemente, nbstante, qe a Bnge le asiste pr enter la raón

cand señala algnas nas a tdas lces deli-

rantes de la tera psicanaltica riginalmente e-

pesta pr Sigmnd fred leg desarrllada –

epltada– pr ss segidres. N en balde KarlPpper bseró qe las teras de fred eran n

alsables, l cal le permita reinterpretar ls datspara mantener las hipótesis anqe carecieran de

respald empric.Per de ah a descalicar en blqe tda la bra

de fred, a n trech cnsiderable. Bnge pedetener la cnicción de qe este pensadr e ines-

tigadr e “el per psicólg del sigl” (1 p.91),per este tip de epresines dejan la impresión

de qe le anima más la emción qe el eamenpasad de la realidad de la histria. A jici deBnge, qienes resltarn engatsads pr él l

ern pr ignrancia pr aán de lcr. Tengla impresión de qe las csas n sn tan simples.

N cre, pr ejempl, qe la Clark uniersit(Wrcester, Massachsetts) haa cnerid a fred

el dctrad honoris causa (1930) pr esas ranes.Per td es es cestión de pinión la de Bnge

es m respetable. Armar, sin embarg, qe las te-

larañas redianas ern barridas pr “el endaal

de psicármacs, ls cales reemplaarn a lsmits psicanaltics” entraña na alacia.

Si bien la armación acerca de qe ls mits defred han sid barridos es en gran medida crrecta,a pesar de qe ss dctrinas aún se estdian en

mchas acltades escelas de psiclga (anqecn recencia sl para criticarlas), de qe en

medida n despreciable sbreian, al mens enls redcts “lacanians”, l allid reside en qe

n cabe atribir ese mérit a ls ármacs sin ana reeión sistematiada desde na perspectia

cientca. M especialmente, a las cntribcines

de brillantes pensadres estdiss a l larg delsigl pasad, e incls más recientemente, cm

es el cas de Michel onra (3).Ningún endaal psicarmaclógic ha

barrid, pr ejempl, a la rientación cgniti-cndctal de la psicterapia, h dminante. El

prblema es qe estams ante na maniestación

de deslmbramient implcit pr ls psicár-

macs, algnas de cas epresines han sid

dramente cestinadas a la e qe millnes depersnas han resltad embacadas pr las ar-

gcias deriadas de la cdicia de ss prmtres(4). Esta ascinación acrtica se incrementa cand

las ctimas sn irrespnsablemente desinr-

madas pr ls médics (5), cand ls prpis

prescriptres sn maniplads hasta el pnt deqe llegan a “creer qe las drgas sn mch máseectias de l qe realmente sn para dar lgar

a n sbretratamient masi de antipsicótics antidepresis”, cm dcmentaba reciente-

mente Peter Gøtsche en n artcl aparecid enla prestigisa reista Trials (6).

A ls psicármacs le debems mch, perme tem qe el “endaal” psicarmaclógic, en

particlar el de ls más amss, ls inhibidres selec-

tis de la recaptación de la sertnina (tales cm la

etina la paretina) (7), ha hech mchsim

más dañ qe fred. Según se ha dcmentad cntd rigr (8), n sl n eiste crrbración algnade qe ls nieles bajs de sertnina prdcandesrden mental algn, sin qe se centa cn ei-

dencias signicatias en cntra de dicha hipótesis,aparte de trs seris dañs claterales prdcids

pr ests ármacs (9).Alg más cmedid se mestra Bnge en s

crtica al lós astr-británic Karl RaimndPpper (1902-1994), n pensadr imprescindible

desde qe se insertó en la elite lsóca de stiemp (la llamada Escuela de Frankfurt) más

tarde (añs 1950 1960) en ls amss seminarisen la Lndn Schl Ecnmics. La idea central

de Ppper se sintetia en qe la ciencia prgresaa traés de retacines n de cnrmacines, s argment cnsiste en qe na idea cientca

jamás pdrá ser demstrada cm cierta, debid aqe pr mchas bseracines qe parecan cn-

alidarla, siempre pede ser incrrecta, mientrasqe n únic eperiment bseración qe la

cntradiga basta para demstrar s alsedad (10).A es agregaba qe las teras siempre peden




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criticarse de rma racinal bjetia, bscand

etirpand ss errres de manera qe se allaneel camin para distingir entre teras mejres peres. Bnge acde a n etrañ smil inclad

cn las hrtalias para rebatir estas ncines.Tetalmente escribe:

Cntrariamente a l qe enseñaba Karl Ppper,

el cncimient n aana retand cnje-

tras, sin encntrand erdades, sea, cn-

rmand cnjetras, especialmente hipótesis

sbre mecanisms de acción. Análgamente,

el clti de hrtalias inlcra el desmale-

amient, per l qe cmems sn hrta-

lias, n maleas. (1 p.90)

Cnes qe n he cnsegid entender laanalga (¿análgamente a qé?) qe n hall

ningún indici en ella para derribar el celebérrimpnt de ista ppperian.

FASCINACIÓN POR LOSMEDICAMENTOS

En realidad la sedcción acrtica pr ls medi-

caments a más allá qe esta pincelada sbre lspsicármacs. “Ha ds armacpeas: la ecapara rics, la ilsria para pbres” resme Bnge

(1 p.124). Es crrecta la idea qe qiere transmitirel atr, pes apnta a na erdad bien sedi-

mentada: la inestigación armaclógica se centraen ls ármacs qe tienen n mercad pders

desdeña las dlencias prpias de ls pases sb-

desarrllads, cs habitantes n peden pagarármacs cars. Per también se alinea cn na

cnicción etendida per errónea, a qe da prsentad qe ls ármacs qe cmpran “ls rics”

sn ecaces. La retación de esta alacia n re-

slta dicil; basta prndiar n pc en la asta

dcmentación al respect.Drante el seminari internacinal realiad

cn el sgerente ttl de “El incenti clt enla medicina”, qe se lleó a cab en Menda,

Argentina, en 2002, el presidente de la AsciaciónMédica federal, Migel Matta, irniaba diciend:

“en Argentina, pr ejempl, eisten dce mil pre-

sentacines armaclógicas, 12 eces más qe en

Sia. Segramente la pblación sia está m

enerma pr n dispner de nestr abanic te-

rapétic” (11). El ttal de especialidades pre-

sentacines armaclógicas registradas en España

es incls n 50% mar: ascenda a 18.250 en

2004 (12); ests medicaments prdcen anal-mente ns 19 millnes de eects aderss pr-

can la merte a 6.500 pacientes (13,14).

Lamentablemente, ls médics tman parteactia en el accinar qe desembca en tan trágica

estadstica (15); cntriben también a la “pérdidade mchs billnes de dólares para nestras ec-

nmas nacinales cada añ”, cm haca ntar

Gøtsche en s artcl de la reista Trials (6).

EL LEGADO DE IVAN ILLICH

La realidad descrita en la sección precedentees h bien cncida. Catr décadas atrás sl

se atisbaba de manera más bien disa; hasta qeirrmpió el astrac Ian Illich. Reslta asmbrsa

la descalicación a s bra a carg de Bnge en ellibr qe ns cpa: “Ss escrits sn mals para la

sald indiidal para la sald pública” (1 p.167).Cnsider qe el libr Némesis Médica (16)

es n erdader clásic, qe desempeñó n papel

esencial en el mment históric en qe i la l.Cnmió ls cimients de la hegemna la pre-

ptencia (mchas eces irrespnsable) de la clasemédica, l hi pr medi de na brillante ep-

sición de ideas qe nadie se haba atreid a desa-

rrllar cn tal claridad cn tamañ desenad. N

es admisible qe se brre cn n par de racines an de ls analistas más riginales de ls prblemas

asciads a la práctica médica en la segnda mitadde la última centria. Según cmnica Bnge, este

libr ilstra cóm predmina la idelga qe genera

“descnana a la ciencia en general a la raón”

(1 p.195). Sin embarg, tal isión ignra qe n erala ciencia, ni mch mens la raón, las qe se bi-

caban en el banqill de ls acsads; pr el cn-

trari, pr cndct de na racinalidad impecable de n pders armament cientc, all estaban

–debid a s irracinalidad a qe daban la espaldaa ls dats qe aprtaba la ciencia– las desiacines

qe aectaban a la práctica sanitaria de s tiemp.Bnge reaccina airadamente cntra Illich

pr haber “acsad a la medicina de ‘prmerenermedades’” (1 p.167). Acsar a la medicina




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cm tal, sera na estpide en la qe, desde

leg, n incrre Illich. Es sera cm acsar ala sidermecánica de ls merts qe casinanlas armas. Acsó al md en qe e institcina-

liándse la medicina, al establishment médic.Dennciar las aberracines qe aqejan a la me-

dicina n pede cnndirse cn escribir “cntrala medicina”, cm tendencisamente dice Bnge

(1 p.166), máime cand Illich recnce reitera-

damente mchsimas de ss cnqistas.Némesis Médica cmenaba armand: “La

medicina institcinaliada ha llegad a ser na

grae amenaa para la sald” (16 p.9). Illich een ese terren, sbre td, n isinari. Se ade-

lantó a s tiemp al caracteriar ndamentar nenómen qe n ha cesad de crecer alarman-

temente: la inención de enermedades (17) la

medicaliación de la sciedad (18). Bnge es in-

sciente al denir este últim cncept cm “la

tentatia de hacer pasar ls prblemas sciales prprblemas médics” (1 p.167). En ciert sentid

es as per, cm eplica e ilstra brillantementeTeresa frcades (19), l qe sele pretenderse es

más bien qe ls prblemas de rigen scial seencaren a traés de interencines médicas sbre

el indiid qe ls padece. y pr tra parte, lamedicaliación de la sciedad incle n impr-

tante prblema qe qeda era de s denición:la cnersión de ls prcess rasgs natrales enenermedades (calicie, eje, disnción eréctil

en edades aanadas, timide, menpasia, etc.)(20-25) el manej de acntecimients itales

cm si eran dlencias (el nacimient, la ineli-

cidad el del a ra de la merte de seres qe-

rids) (26,27), cn la cnsigiente interención–innecesaria mchas eces iatrgénica– de ac-

cines terapéticas.A md de ejempl del rigr qe destila td

el libr de Illich, me tmaré la libertad de citarn sl de ss párras (las ch reerencias -

ladas qe gran en este párra crrespnden arespectis estdis qe Illich cita cmenta a piede página):

En ls Estads unids, el lmen del ne-

gci de medicaments se ha mltiplicad

pr n actr de 100 drante el sigl actal:105

20 mil tneladas de aspirinas se cnsmen

cada añ, casi 225 tabletas pr persna106. En

Inglaterra, na de cada die nches de señ

es indcida pr n medicament hipnótic

el 19% de las mjeres el 9% de ls hmbres

tman pr prescripción n tranqiliante d-

rante calqier añ dad.107 En ls Estads

unids, ls prdcts qe actúan sbre elsistema neris central sn ls qe se di-

nden cn mar rapide en el mercad ar-

macétic, a representan el 31% del ttal de

las entas.108 La dependencia respect de ls

tranqiliantes recetads ha amentad n

29% desde 1962, perid drante el cal el

cnsm per cápita de alchl sl amentó

n 23% el cnsm calclad de piáces

ilegales, n 50%.109 En tds ls pases se

btiene na cantidad signicatia de estim-

lantes sedantes sin recrrir al médic.110 La

ticmana medicaliada111 ha sperad en

1975 a tdas las rmas escgidas más estias

de crear bienestar.112 (16 p.95)

“L qe era radical en 1974 es, en ciertsentid, h na realidad ctidiana”, recnca el

aamad editr del British Medical Journal, RichardSmith, en n editrial escrit 30 añs despés de

la pblicación de Némesis Médica (28). Smithealta el pder del libr cm alg “impsible

de minimiar” destaca s ntable capacidad de

anticipación; cncle recmendand s estdi atd médic estdiante de medicina. En eect,Illich se adelantó a dennciar el llamad “disease

mongering”, según se le cnce actalmente.Este enómen ha sid prsamente tratad

en añs recientes. Bnge hace na tibia per c-

rrecta alsión a las enermedades inentadas alreerirse a “las deciencias hrmnales ener-

medades mentales abricadas pr cierts labra-

tris armacétics” (1 p.66). También mencina

la hmsealidad qe, “pese a n ser más qena desiación de la nrma estadstica, gró

hasta 1974 en la lista de trastrns mentales de laAmerican Pschiatric Assciatin”. N cre pers-

nalmente qe esta inclinación seal sea ningnadesiación, ni estadstica ni de ningún tip (b).

Cm n l es ser sperdtad rd pelirrj.Ignr qé es “na nrma estadstica”, per encastellan na “nrma” es na regla qe se debe

segir a la qe se deben ajstar las cndctas. Sie cnsiderad n trastrn psiqiátric, es aún

cnceptad en algns ámbits cm na des-

iación, n se debe a rasg estadstic algn sin




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a qe se incrre en n gran disparate cientc a

qe prealece n itperable prejici cltral.Ahra bien, el prblema n se circnscribe

a nas pcas enermedades imaginarias sin qe

tiene enrme calad; basta acdir a la prsa li-teratra sbre el tema (29-32) dnde se denncia

el mnt abrmadr de ss maniestacines. Encalqier cas, esa sólida cnsistente disección

cntempránea del enómen es heredera directade la bra seminal de Ian Illich.

Pr tra parte, reslta insólit qe Bngearme qe en ella se sst qe “la medicina

causa más enfermedades de las que cura” agregelmpicamente qe l hi sin el más mnim dat

bjeti de respald. N dice qe la bra esté de-

cientemente apada en inestigacines, l calsera igalmente srprendente, anqe pdiera ad-

mitirse en la medida qe la insciencia es algrelati sbjeti. N, Bnge arma qe n tiene

“ni el menor sostén empírico” (1 p.195). un sepregnta si Bnge leó realmente la bra n la

recerda bien, pes n de ls rasgs qe más im-

presina es la annadante cantidad de dats qe

aprta Ian Illich para sstentar s discrs (c),tal cm se aprecia en el párra reprdcid.

Teng la impresión de qe, precisamente, debida qe saba qe el libr sera mti de risas

reaccines pr parte del estament médic, Illichps especial cel en rerendar cada aseeracióncn dats cntndentes preciss.

Visitadores médicos, manipulación y

medicocentrismo

Srprenden algns enqes del libr qe

sl seran eplicables pr na ntable alta deinrmación. El ejempl más descncertante

emerge cand se repara en qe Bnge cnsideraqe, para estar al crriente de ls aances de la

medicina, el médic ha de ilstrarse a traés dels “isitadres médics” (1 p.184) pr cnstitir

ells, a s jici, na de las tres entes ntriciaspara estar al da (las tras sn la lectra de lite-

ratra la asistencia a seminaris cngress). Si

bien en el Preaci sgera qe el médic debeestar siempre alerta para ltrar la inrmación qe

ells brindan, tal precación desaparece en elcerp del libr. N es para nadie n secret qe

la única encmienda asignada a tales trabajadres

–asalariads pr l general de las transnacinalesdel medicament– es cnsegir qe se prescriban

las mercancas qe abrican ss empleadres,eistan n estdis rigrss qe ls pngan en

cestión, cn harta recencia mediante sbrnsdirects encbierts (33).

Es bastante bi qe n cabe recmendar

pner las gallinas al cidad del rr, ni siqieraen cas de qe estems alertas sbre s cndcta.

Persnalmente, cre qe esa es na pésima apara estar al tant de ls prgress cientcs, la

alración de ls cales eige, ante td, n climade transparencia, hnrade debate. Pr mchs

desatins en qe peda haber incrrid el tras-

cendente lós rancés Michel fcalt (d), s

reeión según la cal la erdad termina sienden el imaginari clecti aqella qe estableceel pder, es dramáticamente atinada actal.

El asiante dmini del pder mediátic , dehech, de las empresas a las qe este se smete,

termina pr impner “la erdad”. El persnal sa-

nitari –aqel qe prescribe en particlar, cn s

enrme ptencial de generar ganancias a ls la -

bratris– está lejs de permanecer inmne a tal

maniplación.Las reeines de Bnge están matiadas pr

n mediccentrism qe atraiesa, directa im-

plcitamente, td el material. Se trata de n libr“para médics”, es ciert, tal cm annciadesde el ttl de la bra. Sin embarg, para en -

carar cn rigr el eamen de las tareas de ls

prblemas étics lsócs qe se inclan cnls médics, ha de cntemplarse al nmers c-

lecti de presinales qe interactúan cn ells.Tant en materia de diagnóstic cm de ac-

cinar terapétic, preenti rehabilitadr, lasciencias médicas actales demandan del cncrs

interdisciplinari de mchs trs especialistas:cibernétics, sics, biqmics, enermers,

bitecnólgs, dntólgs, estadstics, siatras,psicólgs, armacétics e ingeniers; e incls

de abgads, peridistas, trabajadres sciales,dcmentalistas ecnmistas, pr sl men-

cinar algnas disciplinas.En lgar de encarar la mprba tarea de se -

ñalar aqells mchs pnts en qe las misines

pdieran ser ntables, reslta más epresi qeme detenga en n pnt en qe ese anacrnism

se maniesta de manera más agrante: el de ls jicis qe emite sbre la Enermera.




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Aparte del lengaje patriarcal qe emplea

(siempre se reere a “médic” “enermera”; lcal es srprendente a qe, si bien la desinenciamasclina es mnicmprensia, l cal pdra

jsticar qe n emplee jamás el sstanti“médica”, esa cndición también la tiene el -

cabl “enermer”, términ qe, sin embarg,tampc sa nnca), tdas ss cnsideracines

respnden al mdel tradicinal qe cnsidera alenermer cm n mer ailiar de la cnslta

médica reiindica na endgamia elitista para elcerp médic. vale la pena citarl in extenso:

En añs recientes han aparecid acltades de

enermera qe recen ttls de pstgrad,

algns de cs presres btienen sbsidis

de inestigación [...] Sin dda, era hra de qe

se recnciese la imprtancia de la enermera.

Per ¿se benecia a esta artesana separándla

de la medicina qeriend hacerla pasar pr

ciencia? y ¿se le hace n ar al paciente si se

reemplaa a s médic pr na enermera si

se sbierte na jerarqa asistencial basada en

na jerarqa de saberes? En trs camps, ls

artesans sn recncids presinalmente

sin pmpa académica. Pr ejempl, tds res-

petams a bens prgenitres, cnstrctres,

electricistas, técnics de ras x, pilts, téc-

nics de labratri cineastas, per nadie

ha prpest cnerirles ttls académics

aanads. ¿Magister en paternidad? ¿Dctr

Charlie Chaplin? Ls artesans n aprenden

principalmente en librs sin en el trabaj,

sn útiles cand trabajan baj la sperisión

de eperts cn cncimients amplis, pr-

nds al da cn la literatra especialiada.

La tecnlga médica prpiamente dicha [...] es

tra csa: reqiere n sl ingeni habilidad

manal, sin también mch cncimient

cientc. (1 p.189)

En n act de etempránea pleitesa a la

clase médica, Bnge señala la incneniencia deilentar la jerarqa asistencial (es decir, qe el

médic deje de ser cnceptad cm speriral enermer), a qe esta se ndamenta en la

jerarqa de cncimients saberes ( sea, enqe ls cncimients de ls médics sn spe-

rires a ls de ls enermers). N es dicil cm-

prender qe n se trata de qién sabe más cand

la sabidra cncierne a nas dierentes, anqecmplementarias (34). Pr tra parte, cre qe

nadie, al dar estatt académic a la Enermera,prpne qe ls médics desaparecan sl

qeden a carg de la asistencia ls especialistasde aqella disciplina. Sin embarg, Bnge parece

dar pr sentad qe ell pdiera crrir, de mdqe cnsidera necesari llamar la atención sbre

tan peligrsa deria para ls pacientes.S discrs pede sintetiarse as: respetems

a ls enermers, per pniéndls en s lgar;

n debems lidar qe sn simples artesans (e)qe n tienen nada qe inestigar qe han de

trabajar baj la sperisión de qienes realmentetienen cncimients amplis prnds. Les

crrespnde ser bedientes dedicads a s en-

cmienda sbalterna.

Si era pr él, deberan qiá eliminarse lascentenas de reistas cientcas de enermera re-

gistradas en Scopus Medline, as cm ls milesde librs sbre esta disciplina qe actalmente se

prdcen. La literatra cientca sera innecesariapara aqells a ls qe sl tca ser habilidss a l sm ingeniss, tal cm le crre a ls

albañiles.Ignra qe desde hace mchs añs ls ci-

dads de enermera tienen ss prpias ncines,

qe abarcan a la prmción, el mantenimient la recperación de la sald, sn crciales nsl para el manej de dlencias discapacidades

sin también para s preención (35). Anclad enna cncepción hace a mch sperada, Bnge

ns aclara qe ells n tienen ss prpis sistemasde saberes deende sbre esas bases na sbr-

dinación peratia e intelectal qe retrtraera ala atención sanitaria a ls mdels teórica prác-

ticamente dminantes a cmiens del sigl xx.

En eect, en 1902 el Dctr pr la uniersit Glasgw, Jseph McGregr Rbertsn armaba:

“una enermera debe empear s trabaj cnla idea, rmemente implantada en s mente, de

qe ella n es más qe n instrment qe recibeinstrccines del médic; ella n cpa na p-

sición independiente en el tratamient de napersna enerma” (36). y la enermera diplmada(Registered Nurse) de Kentck, Sarah Dck, es-

criba en 1917:

Al margen de cán cmpetente peda ser,

ella jamás será na enermera cnable hasta




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qe n bedeca sin cestinarse nada. La

primera más útil crtica qe jamás recib de

n médic e cand él me dij qe de m

se esperaba qe era na simple máqina

inteligente para cmplir ss órdenes. (37) [tra-dcción nestra]

Per algnas de las ideas de Bnge ns llean,en rigr, a n sigl medi atrás; basta reparar enla rma en qe flrence Nightingale irniaba al

respect en 1860:

Ningún hmbre, ni siqiera n médic, ha

dad na denición dierente de l qe na

enermera debe ser era de qe ha de cnd-

cirse de manera “dedicada bediente”. Esta

denición sera igalmente álida para n c-

cher. También pdiera serl para n caball.

(38) [tradcción nestra]

Las habilidades el ingeni sn desde legnecesaris, cm en calqier tra presión,

la médica inclida; per sera interminable cn-

rmar la lista de tareas de enermera qe eigen

de decisines independientes a la hra de accinarsbre n paciente, as cm de cncimients al-

tamente especialiads sbespecialiads , pr

tant, n ssceptibles de ser realiads eciente-mente pr nadie qe n esté ersad cientca-

mente actaliad en ess dminis.

TEORÍA DE PROBABILIDADES YSUBJETIVIDAD

Aparte de algns errres pntales depinines qe, a mi jici, dimanan de n pen-

samient rgid atascad en isines cnser-

adras, la mara de las bseracines crticas

hasta aq realiadas apntan a eageracines,simplicacines banaliacines de Bnge. Per

n es ese el cas cand el atr se interna en elmnd de las prbabilidades el pensamient ba-

esian: en ese marc se mestra especialmente

errátic. El eamen detenid de ls desatins deBnge en esta materia eige cnsideracines téc-

nicas qe desbrdan la presente reeión pedeser cnsltad en tr siti (39), per me permitiré

bsqejar la esencia de tales errres.

Ss errs ndamentales –sstent de tdas incrsión en el tema– residen, pr na parte,

en n cmprender qe arbitrariedad subjeti-

vidad sn ds cncepts ttalmente dierentes ,

pr tra, en cnsiderar qe la prbabilidad es nanción eclsiamente aplicable en prcess in-

trnsecamente aleatris (entendids en el sentid

de qe n se rigen pr n mecanism casal).Repasems breemente ambs asnts.

“Pr ser sbjetias, las prbabilidades bae-

sianas sn arbitrarias” arma tetalmente (1 p.99).

La arbitrariedad el caprich cmprmeten cal-

qier discrs cientc; per es bien sabid qe

la sbjetiidad es ineitable en la ciencia, cmha sid casi niersalmente admitid (40,41). Tal

realidad abarca al ámbit de las prbabilidades. Apartir de ese eqc, Bnge atribe a ls estads-

tics baesians na cndcta antjadia. “El bae-

sian asigna las prbabilidades qe se le antjen”(1 p.99), arma, n par de páginas más adelante

a más lejs aseera tajantemente qe “n cabehablar de prbabilidades en medicina” (1 p.101).

La idea presente en la interpretación sbjetiade la prbabilidad es qe, ante n enómen alea-

tri cncebid cm tal para resler deter -

minad prblema (en el sentid de qe pede

ericarse n qe reslta impsible cncer

de anteman cál de ess desenlaces se pr-dcirá), se asigna, de rma implcita eplcita,na prbabilidad qe representa el grad de cn-

ana creencia qe se tiene en la crrencia deese hech. Baj este enqe, la prbabilidad nestá determinada de anteman, sin qe se esta-

blece en nción de la inrmación –cantitatia n– cn qe se cente acerca de la sitación,

as cm de la rma en qe se alre dichainrmación.

La dierencia esencial cn la interpretaciónfrecuentista radica en qe la asignación de alres,

anqe cndicinada pr la inrmación de qe sedispnga, es prpia de cada bseradr particlar,

sin qe las pinines de aris analistas tenganqe cincidir eactamente. Baj el enqe re-

centista, la prbabilidad de ciert sces es nnúmer únic e ideal (cncretamente, el lmite dela raón entre el númer de eces qe dich sces

crre el de aqellas en qe se llea adelanteel prces qe pdiera prdcirl, cand este

últim númer tiende a innit), l qe pedeariar sn las estimacines qe hacems de ella.




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Cand se dice qe la prbabilidad de qe

Brasil gane a Crea del Nrte, en n partid qedisptarán en el Campenat Mndial, es igal a0,95, la de qe empate a 0,04 la de qe pierda

a 0,01, n se han elegid ess númers de natabla de númers aleatris ni en nción de pre -

erencias estéticas. Se han jad sbre na basesbjetia –el desempeñ de ss delanters en

partids recientes, el númer de jgadres qe atienen na tarjeta amarilla, el alr de ls prters

en el mercad, ls resltads btenids en par-

tids recientes la calidad de ls cntrincantes en

dichs partids, etc.–, per n arbitraria (). Si lascasas de apestas jaran las prbabilidades en qe

se basan ests premis a s antj giadas prpreerencias estéticas, en lgar de btener can-

tisas ganancias, simplemente qebraran.

obiamente, para qe esta interpretaciónpeda ser aplicada eitsamente en n marc

perati, es menester qe qienes se acgena ella mantengan n alt grad de racinalidad

en la asignación de prbabilidades. Si se qierehacer inerencias álidas, ls alres qe se de -

terminen n peden ser rt del caprich del“antj” de qien ls ja. una e asignads pr

esa a ls grads de cnana qe se tengan enla crrencia de ls scess, si ls alres crres-

pndientes satisacen ls aimas de Klmgr(42), a se pera cn esas prbabilidades cmcn calqier tra manera de denirlas qe

también cmpla aqells aimas.“Sl ls hechs al aar ls escgids al

aar tienen prbabilidades” (1 p.100), sstieneBnge. Es ciertamente dicil impsible de in-

terpretar el cncept de qe n hech tenga pro-

babilidad. Ls eents n tienen prbabilidades;

se les atriben prbabilidades de crrenciapr na tra a si se cnsidera qe ell pede

ser rcts. N es n detalle balad sin me-

dlar: mientras l primer apnta a n rasg qe

sera presntamente intrnsec a determinads“hechs”, l segnd es na cnención qe prl general se adpta cn nes peratis.

Bnge cmnica qe la interpretación bae-

siana n se adeca a las ciencias de la sald. Pr

srprendente qe reslte, tal cnicción se basaen qe en estas ciencias n prima la diersidad de

pinines. Ls pacientes ls médics, según él,artnadamente saben qe “si ha dierencias de

pinión acerca de n tratamient na diagnsis,

sele recabarse la pinión de n tercer de npanel de eperts, de qienes se espera n sl

pinión sin también argments ndads en lasciencias bimédicas” (1 p.101). L qe n capta

Bnge es qe, en calqier cas, hablams de naopinión qe, cm tal, habrá de inlcrar ine-

rablemente ciert grad de sbjetiidad para ser

cnrmada, a eces m grande, a eces menr.N pede ser de tr md: las ciencias bimé-

dicas están plagadas n sl de incertidmbres,erdades prisinales, cntrersias ddas, sin

qe cn mcha recencia dan pr ciert aqellqe n l es (43). y nalmente, ls “argments

ndads” n sn priatis de las ciencias bimé-

dicas; también están presentes en la asignación de

prbabilidades, tal asignación pede adptarseigalmente tras la cnslta cn tr especialista apeland a n panel de eperts.

Ahra bien, el mell de este debate reside enl sigiente: ¿sbre qé bases se pede aceptar

n n enqe metdlógic dad en el cntetde la slción de n prblema? En el marc qe

ns cpa, est se tradce en la pregnta: ¿cálpdiera ser el árbitr qe cncede n alide a

la asignación de prbabilidades a ls eents nintrnsecamente aleatris?

LA LEGITIMIDAD DE LOS MODELOS

Eaminems más detenidamente la armación

según la cal “n es legtim asignar na prbabi-

lidad a td hech. Sl ls hechs al aar ls

escgids al aar tienen prbabilidades” (1 p.100).un mdel, entendid cm na idea-

liación representación de la realidad, qeprcra simplicarla para pderla eaminar mejr

leg aplicar ss deriacines en la slción den prblema en el cntet de cmplejidad qela inspiró, sl admite na alración pragmática.

Dich de tr md: dad qe s cnstrcciónrespnde a qe se prcra resler n prblema

pr s cndct, el mdel sl pede deslegiti-

marse en cas de qe n cntriba a resler el

prblema qe ha llead a cncebirl.Es la misma lógica qe pede aplicarse a la

hra de alrar la legitimidad de n md de cn-

dcirse cn istas a resler n prblema práctic

en general. Dejand a n lad la dimensión ética




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en s alración, qe es tr tema, la legitimidad

de esa cndcta se spedita siempre al grad enqe permita resler el prblema qe ha llead adesplegarla. N pede ser “ilegtima” si es útil, ni

“legtima” si es estéril.obiamente, si Brasil ence es pr na casa

(prqe el desarrll del partid prdce qe cn-

ierta más gles qe Crea del Nrte); si obama

gana las eleccines será pr determinadas casasqe cndcen a qe btenga más ts qe ss

cntrincantes. El desenlace es debid a talescasas, sean las qe sean; per el prces qe l

determina permite manejar dich desenlace cmn sces aleatri debid a qe n eiste manera

algna de identicarl cn certea de anteman,anqe cncams el alr de algnas de las a-

riables qe pdieran inir en él.

Si las casas de apestas se smetieran aldgma bngean, n tendran las ganancias mill-

narias qe cnsigen (44); si Nate Siler hbierabedecid ese case metdlógic, n hbiera

tenid el sensacinal éit en s aticinis elect-

rales en EE.uu. (45).

Bnge reniega del emple de la tera deprbabilidades incls en sitacines dnde ni si-

qiera interiene la sbjetiidad para s denición.Llega a decir qe llamar “prbabilidades” a las re-

cencias relatias qe manejan ls epidemiólgs“es dblemente errad: prqe las recenciassn prpiedades clectias prqe el s de

prbabilidades sl se jstica cn reerencia aprcess aleatris, dad qe ls prcess sba-

centes tienen races casales” (1 p.102) . y legele sbre el tema al cnsiderar qe:

Es erdad qe se habla a mend de la “pr-

babilidad” de qe tal tratamient cre tal mal,

per este s del cncept de prbabilidad es

incrrect, prqe el cncept en cestión es

teóric, n empric. Las “prbabilidades” de

qe se habla en medicina en epidemilga

sn en realidad recencias relatias, éstas

n están necesariamente (lógicamente) rela-

cinadas cn el aar. (1 p.142)

De aq cncle qe “ls médics [...] haránbien en limitarse a manejar recencias estads-

ticas” (1 p.142), sin cnsiderarlas prbabilidades.

Si las recencias relatias n pdieran cnsi-

derarse prbabilidades –n dictum inentad

pr Bnge (g)– n se pdra, pr pner n slejempl, calclar la esperana de ida, n pará-

metr capital de la sald pública cntempránea,basad en la tera de prbabilidades.

Para cnclir, señal qe la rtnda negaciónde Bnge al emple de la tera de prbabilidades

en el ámbit de la sald ns remite a la plémicaqe se prdj a mediads del sigl xIx, cand

el cirjan-rólg Jean Ciiale (1792-1867) in-

tentó, mediante la tiliación de la estadstica,tmar partid entre ds tratamients para perar

ls cálcls de ejiga. El debate, cn participaciónde prestigisas gras, cm Simén Pissn, se

ericó en el marc de la Academia de Ciencias dePars. un de ls cmisinads, el españl Riseñ

de Amadr (1802-1849), sentenció alg qeparece salid de la plma de Bnge: “El cálcl de

prbabilidades ns parece demasiad imperect,incls matemáticamente habland, prqe ls

matemátics n se pnen de acerd en algnsaspects imprtantes de la tera. S aplicación

en la medicina, sbre td en la terapética, esanticientca” (46). finalmente, sin embarg, laAcademia se decanta a ar de la metdlga

de análisis de Ciiale epresand: “La medicinaes na ciencia de bseración eactamente cm

las demás, las estadsticas el cálcl de prba-

bilidades tiene alg qe decirns en cant a las

cnclsines qe debems sacar cn qé gradde cnana debems hacerl” (47).




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12. Peranch I. El blsill de ls españles ntarápc la rebaja del preci de ls medicaments.

NOTAS FINALES

a. Ha de señalarse, sin embarg, qe n se etentad a hacerl. Pr ejempl, descncierta qeen el libr n se haga la menr mención a Internet

ni a las neas tecnlgas de la inrmación la cmnicación, cm si ellas n tieran naenrme creciente graitación en ls planspráctic, cnceptal, ailógic, tecnlógic ,cnsecentemente, lsóc, dentr de la praissanitaria.

b. Anterirmente a se haba insistid en esta idea.All Bnge n alde a la hmsealidad cmrasg sin a ls hmseales prpiamente dichs eplica qe, mientras antañ ls hmsealeseran itperads, “h sn cnsiderads merasdesiacines estadsticas” (1p.50).

c. De hech, las ntas qe ls cntienen abarcanaprimadamente la mitad de td el lmen.

d. La trascendencia del atr de Las palabras ylas cosas está más allá de tda dda ranable,anqe también s bra reslta en bena medidabanaliada pr Bnge qien, de pas, deslia nsin cierta maledicencia, qe nada agrega, qe sifcalt “hbiera cmprendid qe ‘la prmis-cidad es mala para la sald’, n hbiera mertde SIDA” (1 p.65).

e. Es decir, na “persna qe ejercita n arte ci meramente mecánic”, según el signi-cad qe le da nestra Academia de la Lenga altérmin “artesan”.

. Dich sea de pas, esas ds seleccines n sehaban enrentad jamás antes, de md qe seraimpsible realiar na estimación recentista.

g. Ignr si algún lós, epistemólg mate-

mátic l cmparte, per n cnc a ningúntr.




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FORMA DE CITAR

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