Cronologia en Lesiones de Plexo

101 Rev Ortop Traumatol 2003;47:73-82 73

La compleja estructura del plexo braquial es muy vul-nerable a las lesiones traumticas tanto en el adulto como enel recin nacido, en este ltimo despus de accidentes obst-tricos. Estas lesiones comprometen gravemente la funcindel miembro superior produciendo parlisis sensitiva, moto-ra, vegetativa y se acompaa con frecuencia de un dolor in-tenso neuroptico. La disfuncin que origina en un pacientegeneralmente joven y los dolores de difcil tratamiento re-percuten en la psicologa del afectado, pudiendo produciradems estados depresivos que precisen de apoyo psicoter-pico.

En nuestro pas, estas lesiones no son tan infrecuentesya que el uso de la motocicleta est muy extendido. Segndatos de la Direccin General de Trfico (DGT) del ao

2000, circulan 1.445.644 motocicletas y 408.159 ciclomoto-res. En un estudio sobre los accidentados de motocicletaque acudan a nuestro servicio de urgencias se observ quela edad media era de 23,5 aos y que el paciente tipo era va-rn y conduca una motocicleta de baja cilindrada1. Las le-siones del miembro superior aparecan en un 20% de los pa-cientes y haba una incidencia del 2 por 1.000 de lesionesdel plexo braquial. Otras causas son los accidentes de auto-mvil, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. En unestudio epidemiolgico de Midha2, las lesiones del plexobraquial aparecen en el 4,2% de los accidentes de motoci-cleta y afectan al 1,2% de los politraumatizados.

Segn Narakas3 el 70% de las lesiones del plexo bra-quial traumticas se producen por accidentes de trfico y el70% de stas se deben a accidentes de motocicleta o ciclo-motor. Segn datos de la DGT en el ao 2000 se produjeron40.093 heridos entre conductores y pasajeros de motocicle-tas y ciclomotores en Espaa, lo que permite realizar unaestimacin aproximada de entre 80 a 160 lesionados de ple-xo por accidentes de moto anualmente, que suponen aproxi-madamente la mitad del total de los lesionados de plexobraquial de nuestro pas. La incidencia de parlisis braquialobsttrica oscila entre el l y el 2 por 1.000 nacidos en los

Correspondencia:A. Garca Lpez.Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica.Hospital Clnico San Carlos.C/ Martn Lagos, s/n.20840 Madrid.

Recibido: agosto de 2001.Aceptado: abril de 2002.

Cronologa en la ciruga de las lesiones del plexobraquialA. Garca Lpez y L. Lpez-Durn SternServicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

TEMA DE ACTUALIZACIN

Las lesiones del plexo braquial son frecuentes en nuestromedio y son el origen de graves invalideces en el nio y enel adulto. Si esta patologa se trata de forma precoz se pue-den obtener buenos resultados, pero si se deja evolucionarlas posibilidades se quedan limitadas a la ciruga paliativa oel paciente puede perder toda oportunidad de mejora. Seanalizan las indicaciones quirrgicas y el momento de reali-zarla segn el mecanismo de produccin, las lesiones aso-ciadas, la fase evolutiva tanto en el adulto como en el nio.Se establecen las prioridades teraputicas, y se analizan lasindicaciones de ciruga paliativa, de la ciruga de parlisisactnica y de la ciruga para eliminar el dolor.

Palabras clave: plexo braquial, adultos, nios, parlisis,miembro superior.

Timing of surgery in brachial plexus injuriesInjuries of the brachial plexus are common and cause severeimpairment in children and adults. If these injuries are trea-ted promptly, good results can be obtained. However, if leftuntreated the possibilities are limited to palliative surgery orthere may be no possibility for improvement. An analysis ismade of the surgical indications and timing of surgery de-pending on the mechanism of production, associated inju-ries, and phase of evolution in adults and children.Therapeutic priorities are established and the indications forpalliative surgery, surgery for paralysis after radiotherapy ofbreast carcinoma, and surgery for pain relief are analyzed.

Key words: brachial plexus, adults, children, palsy, upper extremity.

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pases industrializados4-7. En nuestro hospital el nmero denacimientos vivos en los ltimos 4 aos es de 9.770 y sehan registrado 11 casos de parlisis obsttrica, lo que supo-ne un 1,1 por 1.000. En Espaa, segn datos del InstitutoNacional de Estadstica la tasa de natalidad actual es de400.000 nios por ao, lo que nos lleva a estimar una fre-cuencia aproximada de entre 400 a 800 parlisis obsttricasal ao.

El diagnstico de estas lesiones es complejo y se basaen la determinacin de la extensin, es decir el nmero deraces y nervios afectados. Tambin hay que tener en cuentala localizacin del nivel de lesin, si las lesiones se sitanantes del ganglio raqudeo (preganglionares) o despus(postganglionares) y dentro de estas ltimas es til situarlasen la zona supraclavicular o infraclavicular; por ltimo esdeterminante conocer la gravedad de la lesin neurolgicadesde una neuroapraxia transitoria a una ruptura o arranca-miento nervioso irrecuperable (fig. 1). El pilar del diagns-tico de estas lesiones es la exploracin del paciente, que de-be quedar recogida en un esquema sistemtico sobre la fun-cin sensitiva y motora y signos clnicos8-11.

El anlisis de la evolucin clnica ofrece una informa-cin diagnstica muy valiosa, especialmente en lesionesparciales y obsttricas, a la hora de decidir si un pacienteprecisa de una reparacin del plexo braquial temprana o deun perodo de mayor observacin. El estudio debe comple-tarse con las pruebas complementarias que consisten en es-tudios electroneurofisiolgicos10,12 y pruebas de imagen.

Entre estas ltimas, las que han mostrado mayor utilidad enel diagnstico son la mielografa y mielo tomografa axialcomputarizada (TAC)13,14, aunque el desarrollo de mejoresaparatos de resonancia magntica (RM) con tcnicas 3D yefectos mielogrficos permite obtener diagnsticos con re-sultados iguales o mejores15-18.

La bibliografa sobre el tratamiento de estas lesionesmuestra una larga historia de esfuerzos de reparacin qui-rrgica con fases de optimismo y pesimismo e incluso se haconsiderado la amputacin, acompaada o no de una artro-desis del hombro, como indicacin de eleccin en los casosms graves19-21. En la actualidad, los avances en microci-ruga, el uso de pegamentos biolgicos y las tcnicas dediagnstico intraoperatorias han mejorado los resultadosquirrgicos en fases tempranas de la lesin. En un recientemetaanlisis de la bibliografa, de 965 transferencias para larestauracin de la flexin del codo, un 71% de las transfe-rencias al nervio musculocutneo, independientemente delnervio donante, alcanzan M3 y un 37% llegan a M422.De 123 transferencias de diferentes autores para la restaura-cin de la abduccin del hombro, el 73% de los pacientesalcanzan M3 y un 26% llegan a M422. Sin embargo, pa-ra que la ciruga nerviosa sea efectiva debe ser lo ms pre-coz posible y los malos resultados se correlacionan con lademora en el tratamiento.

Existen algunas circunstancias en estos pacientes queretrasan la ciruga y por lo tanto empeoran los resultados.En primer lugar es una patologa que se suele acompaar de

Garca Lpez A, et al. Lesiones del plexo braquial


Parlisis del adulto

Lesiones penetrantes

Arma blanca Arma de fuego

Intervencin urgenteo diferida 2-3 das

Plexosupraclavicular

Plexoinfraclavicular

Injertonervioso

Prdidasustanciao demora

Neurorrafia

Con lesionesasociadas

Solo lesinnerviosa

Norecuperacin

3 meses

Exploracin

Recuperacinescalonada

Observacin3 meses

Lesiones por traccin

Lesiones parciales Con lesin vascular AvulsionesLesionescompletasLesionesaisladas

infraclaviculares

Reparacinnerviosatemprana

Granhemorragia

o compromisisqumico

Buenacirculacincolateral

Reparacinvascular

y nerviosaurgente

Reparacinvascular

Perodo mayorobservacin

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de las lesiones del plexo braquial en el adulto.


graves lesiones asociadas relacionadas con el plexo (vascu-lares, seas, medulares), traumatismos craneoenceflicos,viscerales (abdominales o torcicas) u otras lesiones esque-lticas. El tratamiento inicial de las lesiones ms graves quecomprometen la vida y posteriormente el tratamiento deotras lesiones esquelticas de ms accesible manejo en cual-quier centro, deja en segundo plano la afectacin del plexobraquial cuyas lesiones a menudo permanecen olvidadashasta que el paciente se recupera de las otras. Por otra parte,la estructura del plexo braquial es muy compleja, requiereun abordaje quirrgico muy amplio y de gran dificultad tc-nica y precisa de conocimiento de tcnicas microquirrgi-cas, experiencia en ciruga nerviosa y la disposicin deequipos experimentados en el diagnstico intraoperatorioelectrofisiolgico, con estudios de potenciales evocados para comprobar la conexin de los muones radiculares a la mdula y estudios de conduccin nerviosa para cono-cer si existen fibras funcionantes atravesando un neuroma (fig. 2)9,10, 12, 23,24. A veces es necesario recurrir a estudiosanatomopatolgicos intraoperatorios para localizar los axo-nes motores de los sensitivos25 y para reconocer la calidaddel tejido nervioso en el lugar de la reparacin y, por lo tan-to, determinar el nivel apropiado del injerto26 e incluso laexploracin endoscpica para una valoracin macroscpicade las races dentro del canal medular27. Todo esto hace quemuchas lesiones irrecuperables sin ciruga evolucionen sindarles la oportunidad de la reconstruccin microquirrgicao bien este procedimiento quirrgico quede incompleto.Esto elimina la nica oportunidad que tiene el afectado deconseguir una mejora y perpeta la creencia de muchosmdicos de que las lesiones del plexo braquial van mal sehaga lo que se haga.

En estos pacientes en que la disfuncin es muy grave,cualquier ganancia funcional por pequea que parezca con-duce a una satisfaccin del paciente y a una mejora en su

calidad de vida. Debido a que las posibilidades de trata-miento son muy variadas y dependen del momento en quenos enfrentemos con esta patologa, deben estar muy claraslas indicaciones y localizadas en el tiempo. El conocimientode la cronologa en las indicaciones quirrgicas de estas le-siones permite abordar esta patologa de la forma ms pre-coz posible, no demorando ms all de lo necesario la recu-peracin y mejorando los resultados. El propsito de esteartculo es actualizar las indicaciones de cmo afrontar estaslesiones, si precisan de una reparacin quirrgica y cundoes el momento ideal de intervenir, basndonos en nuestraexperiencia y la revisin de la bibliografa (fig. 1).

INDICACIONES DE CIRUGA INMEDIATA

Lesiones penetrantes

Existen circunstancias en las que las lesiones traumti-cas del plexo precisan de una intervencin de extrema ur-gencia. Se trata de las lesiones penetrantes por arma blancao arma de fuego, con lesin vascular (arteria cartida, yugu-lar, vasos subclavios o axilares), lesiones esofgicas, traque-ales o de la cpula torcica. Estas lesiones requieren una in-tervencin urgente de estas estructuras que comprometen lavida del paciente. Las secciones nerviosas por este mecanis-mo son postganglionares. Si son por herida incisa o punzan-te (cuchillo) o incisocontusa (machete), la reparacin ner-viosa epineural trmino-terminal puede ser posible cuandose interviene de forma urgente. Sin embargo no es aconseja-ble realizarla en el plexo supraclavicular, porque existe unaincidencia muy elevada de dehiscencia de sutura nerviosaen los primeros das del postoperatorio con los movimientosde lateralizacin de la cabeza y por la existencia de necrosiso fibrosis intraneural en los extremos que precisa de unaadecuada reseccin de los tejidos daados28-30.

En todas las lesiones supraclaviculares se deben utilizarinjertos cuya longitud se calcula midiendo el defecto creadocon la colocacin de la cabeza y el hombro en distraccin.Se puede considerar la reparacin trmino-terminal directaen las lesiones infraclaviculares, si no existe defecto y si noqueda ninguna tensin de la sutura inmovilizando el brazopegado al cuerpo durante 6 semanas. Si no se dispone deexperiencia en este tipo de reparaciones o la situacin delpaciente no lo permite, se puede diferir la reparacin ner-viosa pero, preferentemente, no ms de dos o tres das paraevitar la formacin de tejido cicatricial y la retraccin de losextremos nerviosos. Las lesiones que ms se benefician deuna reparacin inmediata son las secciones parciales, por-que se pueden determinar claramente cules son los fasccu-los lesionados y hacer una reparacin selectiva. Si se dejanevolucionar, la fibrosis se extiende y engloba los fascculosintactos, por lo que su identificacin es mucho ms difcil.Si se marcan los cabos nerviosos debe ser con los tejidos



Figura 2. Imagen del campo quirrgico con electroneurografa intrao-peratoria con estimulacin antes del neuroma y registro postneuromaen el nervio musculocutneo.


adyacentes, evitando todo tipo de traumatismo del tejidonervioso que obligue a la utilizacin de injertos ms largos.

Los injertos nerviosos se obtienen de los nervios suralesde ambas piernas, pero tambin se puede recurrir a los ner-vios braquial y antebraquial cutneo interno del brazo lesio-nado. Tambin se pueden utilizar injertos vascularizados delnervio radial superficial, del sural o del cubital. Los nerviosno vascularizados libres se vascularizan en un plazo de en-tre 3 y 7 das en un lecho normal y por lo tanto tienen muypocas diferencias en cuanto a resultados clnicos. No obs-tante, los injertos nerviosos vascularizados pueden tener suindicacin en lechos receptores isqumicos, como despusde quemaduras o para reconstruccin con grandes injertospara los troncos en los casos de lesiones del plexo braquialcon avulsiones de las races C8 y T1 usando el nervio cu-bital31-33.

Las lesiones por arma de fuego con parlisis nerviosa sedeben intervenir de urgencias si existe una lesin asociadaque comprometa la vida del paciente (esofgica, traqueal,vascular). Las lesiones nerviosas por arma de fuego depen-den de la masa y sobre todo de la velocidad del proyectil.Las heridas por proyectil de alta velocidad originan lesionesen todos los nervios cercanos al trayecto de la bala, debido ala onda de choque perifrica que deforma las estructuras pe-rifricas y originan un amplio abanico de lesiones nervio-sas, muchas de ellas de buen pronstico. En ocasiones esnecesario realizar una estabilizacin sea urgente de clav-cula, hmero proximal o escpula; sin embargo, en los pro-yectiles de alta velocidad es aconsejable dejar evolucionarla lesin nerviosa y esperar la recuperacin durante un pero-do de tres meses. Por el contrario, los proyectiles de bajavelocidad slo originan lesin en los nervios sobre los queimpactan directamente y por lo tanto se puede plantear unaciruga precoz para reparar estos nervios divididos.

Lesiones cerradas

Las lesiones del plexo braquial por traccin en el adultocon frecuencia se acompaan de lesiones vasculares en elsegmento subclavio-axilar, sobre todo en las lesiones infra-claviculares (30%)28,34. La lesin vascular puede originar si-tuaciones urgentes, en las que es preciso intervenir para elcontrol de la hemorragia o para revascularizar un miembroisqumico. Las lesiones del plexo con lesin vascular aso-ciada se caracterizan porque, con mucha frecuencia, se pre-sentan con una parlisis ms extensa de la que correspondea las races daadas en los hallazgos quirrgicos29. Esto sedebe a que se produce una compresin del plexo por ungran hematoma, un pseudoaneurisma expansivo o una fstu-la arteriovenosa, que provoca una parlisis progresiva en losnervios adyacentes. Estos casos pueden mejorar mucho si serealiza una neurolisis de todo el plexo con descompresin oevacuacin del hematoma y se debe hacer precozmente, an-tes de que se instaure la fibrosis28.

El tratamiento ideal de la lesin nerviosa asociada a le-sin vascular es la reparacin vascular y nerviosa simult-nea. Esto permite una diseccin adecuada de las lesiones,una reparacin trmino-terminal o con injertos cortos y sedisminuye el tiempo de recuperacin del paciente. Si se rea-liza la reparacin secundaria de los nervios tras la cirugavascular inicial, la diseccin es muy complicada por la fi-brosis existente y se corre el riesgo de lesionar el injertovascular. En situaciones de extrema urgencia a veces no esposible contar con la presencia de un cirujano del plexo bra-quial e incluso de un cirujano vascular; en estos casos esmejor realizar un control de la hemorragia y una estabiliza-cin del paciente, y mandarlo a un centro especializado enel tratamiento de este tipo de lesiones. Siempre se debe rea-lizar reparacin vascular para evitar la fibrosis isqumica yla gangrena del miembro.

Para la reparacin arterial se deben emplear injertos ve-nosos invertidos de vena safena magna y se deben evitar lasprtesis vasculares, especialmente en los pacientes jvenesen los que se espera mayor recuperacin funcional. Las pr-tesis no se adaptan a los cambios de calibre en los puntos deunin y pueden producir fugas pequeas o grandes hemo-rragias que aumentan la fibrosis alrededor de los troncos, yse pueden producir obstrucciones al cruzar una zona de tan-ta movilidad como es el hombro34,35 Las lesiones de las ve-nas subclavia y axilar deben de ser reparadas antes que laarteria con injertos cortos de vena safena magna35.

Las luxaciones glenohumerales pueden ser la causa delesin nerviosa por compresin o estiramiento, y exigen unareduccin urgente bajo anestesia general, evitando manio-bras que puedan lesionar ms los nervios afectados o inter-puestos. En las lesiones esquelticas con lesin nerviosa yvascular simultnea a veces hay que realizar una estabiliza-cin sea inmediata, para descomprimir y permitir la repa-racin de las estructuras vasculonerviosas. Las fracturas hu-merales, y de codo o antebrazo ipsilaterales deben ser inter-venidas, para evitar contracturas e inestabilidades, permitirlas exploraciones necesarias y una rehabilitacin precoz, ypara evitar la evolucin a pseudoartrosis, ya que la denerva-cin produce una prdida de la cubierta estabilizante de laspartes blandas proporcionada por las contracciones activasde los msculos36.

INDICACIONES DE CIRUGA TEMPRANAEN LESIONES AGUDAS

Existen circunstancias en que conviene realizar la ciru-ga tan pronto como sea posible, es decir cuando la situa-cin del paciente lo permita y exista un equipo con expe-riencia en la reparacin de estas lesiones. Idealmente la ci-ruga es ms sencilla en los primeros 7 das desde elaccidente, aunque consideramos ciruga temprana en las tresprimeras semanas. La experiencia demuestra que la disec-




cin es mucho ms rpida y ms fcil de realizar, permiteevaluar las lesiones antes de que la fibrosis se extienda, yantes de que se retraigan los muones, y por lo tanto los in-jertos necesarios son ms cortos. Por ltimo, se acorta eltiempo de recuperacin, no demorando la reparacin cuan-do est indicada.

La existencia de avulsiones radiculares o arrancamien-tos preganglionares implica lesiones irrecuperables si se de-jan evolucionar. Aunque las avulsiones pueden afectar a to-do el plexo, los tejidos que soportan las races inferiores(C8, T1) al foramen vertebral son ms dbiles que las racessuperiores (C5, C6 y C7) y por lo tanto las hace ms vulne-rables a la traccin. Para recuperar la funcin perdida de laraz avulsionada podemos recurrir a reimplantaciones me-dulares radiculares y a transferencias nerviosas hacia ciertasfunciones esenciales de la parte distal del plexo avulsiona-do. La primera reimplantacin medular de races avulsio-nadas fue realizada por George Bonney en 1977 en unpaciente con avulsin de las 5 races, a las 48 horas del acci-dente, con sutura directa, sin evidencias de recuperacin28.

Posteriormente Carlstedt ha demostrado cierta recupe-racin motora despus de reimplantaciones radiculares coninjerto interpuesto en monos37 y en seres humanos38; aunquecierta regeneracin es posible, se necesitan mayores investi-gaciones en este campo. Las transferencias nerviosas pue-den ser intraplexuales o extraplexuales; ambas se basan enla utilizacin de nervios funcionantes del plexo o de fueradel plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o va-rios msculos especficos. Neurotizacin es el crecimientode axones nuevamente desde una estructura inervada a unaestructura denervada despus de una reparacin o una lesinaxonal.

De los nervios del propio plexo disponibles, se puedeutilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Lowen 1903, los muones proximales de otras races no avul-sionadas (neurotizacin intraplexual)39-41, pero deben reali-zarse injertos largos a segmentos distales a los troncos paraprevenir el fenmeno de dispersin axonal (figs. 2 y 3).Tambin se ha recurrido a verdaderas transferencias intra-plexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar8,subescapular para el axilar o para el torcico largo, nerviotorcico largo para el musculocutneo o el supraescapular42,parte del nervio mediano para el musculocutneo32, y la po-pular utilizacin de parte del nervio cubital para el musculo-cutneo introducida por Oberlin43,44. Los nervios donan-tes extraplexales del mismo lado son el accesorio del es-pinal descrita por Tuttle en 191340,41,45,46, los intercostales(fig. 4)32,40,41,47, el frnico47,48, ramas motoras del plexo cervi-cal e hipogloso8. Pero tambin se estn utilizando nervioscontralaterales como la raz C747,49-51 o la rama anterior delpectoral52. Cuanto ms precoz se realicen las transferenciasnerviosas ms posibilidades de alcanzar la neurotizacin almsculo o msculos ms distales y mejor es el pronstico.Por tanto, si se sospecha la existencia de avulsiones con los

signos clnicos y las pruebas complementarias de imagen yelectroneurofisiolgicas se debe intervenir tan pronto comosea posible.

Las lesiones completas del plexo braquial, con parlisisde todas las races, son las ms frecuentes pues constituyenel 75% de las lesiones traumticas del adulto53. Las parlisiscompletas del plexo braquial implican un amplio espectrode lesiones graves con rupturas y avulsiones y en ocasionesa dos niveles (15%), de las que no se espera mejora si sedejan evolucionar espontneamente28,53. Las ventajas de unaintervencin precoz son una exposicin ms fcil, una rpi-da identificacin de las lesiones irrecuperables (como ruptu-ras y avulsiones) y una realizacin de injertos interpuestos ytransferencias nerviosas tempranas (cuando el potencial de



Figura 3. Imagen del campo quirrgico de paciente con rotura post-ganglionar de la raz C5 y avulsin de la raz C6; se observa la reali-zacin de injerto de sural polifascicular de 20 cm desde mun de razC5 hasta nervio musculocutneo, para evitar la dispersin axonal. Seasoci transferencia de nervio accesorio del espinal para nervio su-praescapular y otro injerto monofascicular desde raz C5 a nervioaxilar.

Figura 4. Imagen del campo quirrgico en la que se observa la obten-cin de nervios intercostales.


crecimiento de los nervios es mayor). La desventaja es queuna demora de la ciruga de unos tres meses permite obser-var la mejora de las lesiones potencialmente recuperables ypor tanto candidatas exclusivamente a una neurolisis. Lasventajas claramente compensan este inconveniente y existeactualmente consenso mundial para intervenir estas lesionesprecozmente.

A la hora de establecer prioridades de las funciones arecuperar se deben valorar cules son las ms importantesy el potencial de recuperacin, y se debe tratar de neuroti-zar funciones especficas, sobre todo en el adulto, evitandola dispersin de las fibras. En el adulto, el hombro es lafuncin ms importante que se puede recuperar junto conla flexin del codo. Otras prioridades son, por ese orden, lasensibilidad en el territorio del mediano, la extensin de la mueca y la flexin de los dedos. En el nio, sin embar-go, la funcin de la mano es el punto primordial, por-que su uso es lo que va a llevar al desarrollo de todo elmiembro.

Las lesiones del plexo braquial del adulto con lesinvascular a veces llegan pasados unos das desde el acciden-te, sin ningn compromiso isqumico y buenos pulsos dista-les debido a circulacin colateral. Aunque la parlisis seaparcial, si coexiste una lesin vascular no isqumica hayque realizar una exploracin quirrgica tan pronto como seaposible. En primer lugar, porque es necesario llevar a cabosiempre la reparacin vascular para mantener la troficidadmuscular necesaria para la regeneracin nerviosa. Y en se-gundo lugar, es imperativa una exploracin temprana de losnervios, ya que una lesin vascular implica siempre la aso-ciacin de ruptura o avulsin de los nervios menos els-ticos.

Las lesiones aisladas infraclaviculares del nervio supra-escapular, axilar y musculocutneo son frecuentes y debuen pronstico si el paciente es joven y la reparacin se re-aliza precozmente. En estos casos de lesin nerviosa locali-zada, las pruebas electroneurofisiolgicas (electromiografa,electroneurografa) nos orientan con fiabilidad de la impor-tancia de la lesin. En los casos en que existan potencialesde denervacin y bloqueo de la conduccin axonal en losmsculos inervados por estos nervios a las tres semanas deltraumatismo, la lesin es grave y no es necesario demorar lareparacin. Por tanto, en estos casos est indicada la explo-racin quirrgica temprana.

INDICACIONES DE CIRUGA DIFERIDA

Llamamos ciruga diferida a la que se realiza a partir delos tres meses de la lesin. Durante este perodo se evala alpaciente, se le realizan todas las pruebas complementariasnecesarias y se espera a que las lesiones menos graves (gra-dos I, II y III de Sunderland) (tabla 1) puedan recuperarse.El ejemplo ms frecuente en nuestro medio, donde esta acti-

tud es ms conveniente, son las lesiones parciales del plexobraquial. Estas lesiones son menos graves y presentan unaamplia gama de lesiones, muchas de ellas potencialmenterecuperables. Si a los tres meses no se obtiene recuperacinde la parlisis de los msculos ms proximales, en estas le-siones incompletas se debe realizar una exploracin del ple-xo. Otra indicacin de ciruga de las afectaciones parcialeses la recuperacin de la parlisis en segmentos distales, sinmejora en los segmentos proximales. Esto indica lesinms grave de las primeras races que, por otra parte, tienen mspotencial de recuperacin y por lo tanto mejor pronsti-co si se realiza una reparacin. Las parlisis disociativas, es decir con afectacin motora pero sin dficit sensitivo,aunque afecten a todos los msculos del brazo, se incluyenen este grupo de lesiones incompletas en el que la evolucines uno de los pilares del diagnstico y por lo tanto se acon-seja una observacin de tres meses para comprobar su pro-gresin. Todas las lesiones parciales en que exista unaprogresin favorable con mejora escalonada de proximal adistal se deben dejar evolucionar, no siendo precisa la ex-ploracin.

Otro supuesto donde esta actitud es imperativa son laslesiones por arma de fuego con proyectiles de alta veloci-dad, no complicadas, en las que gran parte de la parlisis esoriginada por la onda de choque y slo en una mnima partedel plexo se originan verdaderas secciones nerviosas (gra-dos IV y V de Sunderland). La observacin de la evolucinde los primeros tres meses permite conocer y delimitar laexistencia de lesiones graves.

En la parlisis obsttrica la evolucin desempea un pa-pel esencial, aunque la exploracin clnica es complicadapor la difcil valoracin del balance muscular en el neona-to54,55. La mayora de las parlisis obsttricas tienen un buenpronstico y entre el 80% y el 90% recuperan espontnea-mente, debido a que muchas lesiones son leves y a la grancapacidad de regeneracin de los tejidos en las primeras se-manas de vida7. Sin embargo queda un pequeo grupo denios a los que si se les deja evolucionar espontneamentevan a tener una funcin del miembro muy mala56-58. Existencontroversias en lo referente a cundo indicar la ciruga enlos casos en que la progresin no sea buena. Los estudios deGilbert52 y los de Boome y Kaye54 demuestran que si en losbebs de 3 meses de vida se observa inicio de la recupera-cin del deltoides o del bceps, el resultado funcional finalva a ser normal o bueno. Si la recuperacin de estos mscu-



Tabla 1. Grados de lesin nerviosa de Sunderland

1. Neuroapraxia. Prdida de conduccin pero con morfologa intacta2. Axonotmesis. Prdida de continuidad axonal pero resto

de estructura nerviosa intacta3. Axonotmesis con ruptura endoneural4. Prdida de continuidad del nervio pero sin rotura completa5. Neurotnesis. Rotura total del nervio


los comienza despus de los tres meses, los resultados sonmuy malos y aleatorios; sin embargo, si a estos pacientes seles interviene precozmente, se mejoran los resultados54,58-62.Como la valoracin del deltoides a veces es dificultosa,Gilbert establece el bceps como msculo gua para la indi-cacin del tratamiento quirrgico; si a los 3 meses en el ni-o no se observa contraccin de este msculo se debe reali-zar una exploracin quirrgica sin demorar ms del cuarto oquinto mes.

Por ltimo, a veces se observan lesiones del plexo enpersonas mayores por un traumatismo de baja energa, y sepueden acompaar de una luxacin glenohumeral o unafractura de la extremidad proximal de hmero; son general-mente de buen pronstico y es imperativa la observacin dela evolucin clnica; se suele percibir una mejora importan-te en los 3 primeros meses de la lesin.

INDICACIONES DE CIRUGA TARDA

En muchas ocasiones los pacientes llegan a la consultapasados varios meses de producirse la lesin. La experien-cia nos demuestra que los resultados son mucho peorescuando la exploracin y reparacin nerviosa se realiza des-pus de los 6 meses. No obstante sta es posible realizarlahasta el ao de producirse la lesin. Despus de este mo-mento los resultados son peores y es mejor plantear una ci-ruga de secuelas, basada fundamentalmente en las transfe-rencias tendinosas para recuperar funciones esenciales delbrazo paralizado como es la abduccin del hombro (fig. 5),flexin del codo (fig. 6) o la extensin de la mueca28,63. Aveces despus de la ciruga nerviosa es necesario recurrir aeste tipo de ciruga con el mismo objetivo. El control volun-tario del hombro despus de la ciruga nerviosa se consiguea los 12 meses, pero la flexin del codo a veces lleva msde 18 meses.

Segn Narakas42, la cronologa de la secuencia de recu-peracin muscular y sensitiva, si todo va bien, despus deuna transferencia de nervios intercostales al nervio muscu-locutneo es la siguiente: a los 6 meses se observan contrac-ciones simples del bceps sincrnicas con la tos o la respira-cin profunda, y la electromiografa muestra una respuestade baja amplitud en las unidades motoras; a los 8 meses sepueden registrar contracciones voluntarias y actividad es-pontnea sincrnica con la respiracin normal y durante latos o la respiracin profunda se puede ver el primer vestigiode flexin del codo; a los 10 meses el paciente puede ser ca-paz de flexionar 90, pero se fatiga rpidamente y las con-tracciones involuntarias con la respiracin van desapare-ciendo; al mismo tiempo aparece una sensacin de protec-cin en el territorio proximal del nervio musculocutneo,pero referido a la axila o al pecho; entre los 12 y 14 mesesaumenta la fuerza y la sensacin se extiende por la parte la-teral del antebrazo, y entre los 18 y los 24 meses aumenta lafuerza y la sensacin de proteccin (trmica, nociceptiva yde presin), permaneciendo abolida la extereoceptiva42.

Cuando se ha realizado reparacin de las races inferio-res (C7, C8 y T1) la neurotizacin de los msculos del ante-brazo puede tardar 36 meses, y ms de 50 meses para alcan-zar la sensibilidad de la mano. Se han constatado mejorasms tardas, aunque estos perodos pueden servir de referen-cia, para si existe un estancamiento de la recuperacin plan-tear las transferencias tendinosas correspondientes. Cuandono existen msculos para transferir slo se puede recurrir alos trasplantes de uno o varios msculos libres47,49,64. Otrasopciones de tratamiento son la osteotoma desrotadora, laartrodesis, la tenodesis y la liberacin de contracturas.

La ciruga generalmente se debe plantear desde distal aproximal, para evitar que una artrodesis de hombro o unacontractura en flexin del codo impidan colocar la mano enla posicin adecuada para su intervencin. Pero cuando seespera mayor recuperacin de la mano se puede plantear la



Figura 5. Transferencia de msculo trapecio para la realizacin de laabduccin y estabilizacin del hombro. Fotografa intraoperatoria enla que se observa el anclaje del acromion con dos tornillos al hmero

Figura 6. Transferencia de msculo dorsal ancho para la realizacinde la flexin de codo. Fotografa despus del cierre de la herida, en laque se observa la perfecta perfusin de la isla cutnea.


ciruga del hombro o el codo. Generalmente hay que esperarhasta que haya terminado la recuperacin nerviosa del segmento que se va a intervenir, excepto en la ciruga profi-lctica. La recuperacin de una funcin esencial como es laextensin de la mueca, se puede plantear precozmente, siexisten msculos transferibles, aunque exista un potencialde recuperacin. En los nios la recuperacin despus de la realizacin de injertos nerviosos comienza a los 7 mesesde la intervencin y se considera que a los 24 meses se al-canza el mximo de reinervacin compatible con la recupe-racin til de la funcin muscular. Luego contina una me-jora debido al proceso de aprendizaje central hasta ms de3 aos. La ciruga paliativa tambin est indicada en la pa-rlisis obsttrica en fase de secuelas y sta debe plantearseen este ltimo perodo entre los dos y tres aos de vida delnio56-59,61,65,66.

Las lesiones de las races C8-T1 o de DjerineKlumpke suponen un 3% de las supraclaviculares en eladulto53. Se producen por traccin hacia arriba del brazo,originando casi siempre un arrancamiento de las races C8 yT1 no recuperable. Las neurotizaciones en estas dos races odel tronco primario inferior no han dado ningn resultadoen el adulto y los injertos, en las raras lesiones postganglio-nares, slo se realizan con el propsito de conseguir una es-casa sensibilidad de proteccin y mitigar el dolor. La escasarecuperacin funcional de la musculatura inervada por estasraces se puede explicar por la larga distancia que tienenque recorrer los axones, por la gran dispersin de las fibrasy porque los msculos que inervan son de pequeo tamaoy de una funcin muy compleja, cuya recuperacin slo esposible en el nio. Por esta razn, no se espera mejora delas lesiones preganglionares aisladas de las races inferioresy la ciruga se plantea para paliar las secuelas. El objetivo esconseguir cierta funcin en la mano, con la flexin y exten-sin de los dedos y oposicin del pulgar y no es necesariodemorarla (fig. 7).

Despus de la aplicacin de radioterapia y ms frecuen-temente despus de cncer de mama se puede producir fi-brosis del plexo braquial, que origina parlisis y dolor inten-so. Este problema hay que diferenciarlo de una recurrenciatumoral o metstasis, para lo cual son tiles la RM y los es-tudios electroneurofisiolgicos. La ciruga est indicada enlos casos de dolor intenso, prdida de funcin rpidamenteprogresiva y en los casos de diagnstico incierto para des-cartar afectacin tumoral28. La tcnica de eleccin es la neu-rolisis selectiva, completada con el aporte de tejido vascula-rizado como un msculo dorsal ancho vascularizado28 o eltrasplante libre de omentum67. Los resultados funcionalesson malos y como mucho pueden detener la progresin dela parlisis, pero pueden ser efectivos para el control del dolor.

El dolor en las lesiones del plexo braquial es un graveproblema y de muy difcil tratamiento. El dolor aparece enlas lesiones preganglionares, especialmente en las races C8

y T1; es un dolor constante, quemante intenso y en la mayo-ra de los casos se acompaa de ataques paroxsticos de do-lor muy intenso. Se origina por desaferenciacin de las c-lulas de la zona de reentrada dorsal (DREZ), al producirseel arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior dela mdula espinal. La amputacin no debe considerarsenunca para resolver el dolor al ser ste de origen central20,45,y por otra parte desaparece o disminuye, en la mayora delos pacientes, hasta un nivel soportable en los tres primerosaos68. El tratamiento farmacolgico con analgsicos habi-tuales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisanfrmacos anticonvulsivantes como la carbamacepina, la ga-bapentina o el cido valproico. Otras medidas consisten enapoyo psicolgico, rehabilitacin y tcnicas de distraccin yestimulacin nerviosa transcutnea, aunque es muy resisten-te al tratamiento28,68. Se ha demostrado el efecto beneficiosode la ciruga nerviosa con injertos y transferencias69, pero enlos casos ms refractarios al tratamiento est indicado elprocedimiento neuroquirrgico de Nashold, consistente enla termocoagulacin de las astas dorsales desaferenciadas ozona DREZ70. Este procedimiento ha demostrado su efecti-vidad, aunque no est exento de complicaciones70,71 y debereservarse a los casos incontrolables por las medidas ante-riores y que no han tenido la mejora espontnea despus delos tres aos o incluso hayan empeorado28,68,71.

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Figura 7. Paciente con lesin de races C8 y T1 en fase de secuelas, alque se ha realizado transferencias para la motorizacin de la mano endos tiempos. Fotografa intraoperatoria en el primer tiempo quirrgi-co, en el que se ha realizado artrodesis de articulacin trapeciometa-carpiana para mantener la oposicin y transferencia de msculo bra-quioradialis a extensores de los dedos y extensor largo del pulgar.


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