CTO_8VA_EDICION_Neumologia

7/30/2019 CTO_8VA_EDICION_Neumologia

1/123

Manual CTOde Medicina y Ciruga

Neumologay ciruga torcicaGrupo CTOCTO Editorial

KWWS ERRNPHGLFREORJVSRWFR


2/123

0 1 . Recuerdo anatmico1 . 1 . Div i s in d e l a v a a rea1 .2 . Es t ruc tu ra n t ima

d e las v as r e s p i r a t o r i a s i n f e r i o r e s1.3. V as os p u l m o n a r e s

0 2 . Mal fo rmac iones2 . 1 . M a l f o r m a c i o n e s p u l m o n a r e s2 .2 . M a l f o r m a c i o n e s de l a p a r e d t o r c i c a

0 3 . Fisiologa y fisiopatologa3 . 1 . V e n t i l a c i n p u l m o n a r3 .2 . C i r c u l ac i n p u l m o n a r3 . 3 . I n t e r c a m b i o g a s e o s o

0 1 0 4 . Enfermedad pulmonar0 1 obstruct iva crnica (EPOC) 2 0

4 . 1 . C o n c e p t o 2 00 2 4 . 2 . E p i d e m i o l o g a 2 00 3 4 . 3 . E t io log a 2 14 . 4 . P a t o g e n i a y an a t o m a p a t o l g i c a 2 24 . 5 . F i s iopato log a 2 3

0 4 4 . 6 . Cl n i ca 2 34 . 7 . D i a g n s t i c o 2 40 4 4 . 8 . T r a t a m i e n t o 2 40 6 4 . 9 . P ron s t i c o 2 6

0 7 0 5 . Asma 280 7 5 . 1 . De f i n i c i n 2 81 2 5 .2 . E p i d e m i o l o g a 2 81 3 5.3 . P a t o g e n i a 2 8

5 . 4 . F a c t o r e s i m p l i c a d o s e n e ld e s a r r o l l o y e xp re s i n de l a s m a 3 0

5 .5 . F i s i op a t o l og a 3 15 .6 . Cl n i ca 3 15 .7 . D i a g n s t i c o 3 25 .8 . T r a t a m i e n t o 3 3

http://bookmedico.blogspot.com


3/123

6 . Bronquiectasias 3 8C o n c e p t o 3 8A n a t o m a p a t o l g ic a 3 8P a t o g e n i a 3 9E t i o l o g a 39C l ni c a y d i agn s t i co 39T r a t a m i e n t o 4 0

7 . Bronqu io l i t i s 4 1Et io log a 41

8 . Enfermedadespulmonares interst ic ia les 4 3G e n e r a l i d a d e s 4 3N e u m o n a s i n t e r s t i c i a l e s i d i o p t i c a s 4 4E n f e r m e d a d i n t e r s t i c i a la so c i a d a a las e n f e r m e d a d e s d e l c o l g e n o 4 6H i s t i o c i t o s i s X p u l m o n a r 4 7L i n f a n g i o l e i o m i o m a t o s i s 4 7P r o t e i n o s i s a l v eo l a r 4 8G r a n u l o m a t o s i s b r o n c o c n t r i c a 4 8A f e c t a c i n p u l m o n a r en la a m i l o i d o s i s 4 9A f e c t a c i n p u l m o n a r p o r f r m a c o s 4 9

0 9 . Enfermedadespor inhalacin de polvos 5 2

9 . 1 . N e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d 5 29 .2 . B i s inos i s 5 49 .3 . S i l i cosis 5 49 . 4 . N e u m o c o n i o s i s

d e lo s m i n e r o s d e l c a r b n ( N M C ) 5 59 . 5 . Ex po s i c i n a l a s b e s t o 5 59 . 6 . Ber i l iosis 5 6

1 0 . Eosinofi l ias pulmonares 5 81 0 . 1 . A s p e r g i l o s i s

b r o n c o p u l m o n a r a lrg ica (ABPA) 5 810 . 2 . O t r a s e o s i n o f i l i a s p u l m o n a r e s

d e et io log a c o n o c i d a 5 910 . 3 . E o s i n o f i l i a s p u l m o n a r e s

d e et io log a d e s c o n o c i d a 5 9

1 1 . Vascul i t is pu lmonares 6 11 1 . 1 . G e n e r a l i d a d e s 6 1

V I I


4/123

1 2 . Sndromes de hemorragiaalveolar difusa 6 31 2 . 1 . G e n e r a l i d a d e s 6 31 2 . 2 . H e m o s i d e r o s i s p u l m o n a r i d i op t i c a 63

1 3 . Sarcoidosis 6 51 3 . 1 . E p i d e m i o l o g a 6 51 3 . 2 . I n m u n o p a t o g e n i a 6 51 3 . 3 . A n a t o m a p a t o l g i ca 6 51 3 . 4 . Cl n i ca 661 3 . 5 . D i a g n s t i c o 6 81 3 . 6 . T r a t a m i e n t o 6 8

1 4 . Hipertensin pu lmona r 7 01 4 . 1 . G e n e r a l i d a d e s 7 01 4 . 2 . H i p e r t e n s i n p u l m o n a r i d i op t i c a 7 11 4 . 3 . H i p e r t e n s i n p u l m o n a r t r o m b o e m b l i c a c r n ic a 7 3

1 5 . T r o m b o e m b o l i s m opu lmona r 7 4

1 5 . 1 . C o n c e p t o 7 41 5 . 2 . F a c t o r e s d e r i e sg o 7 41 5 . 3 . F i s iopato log a 751 5 . 4 . D i a g n s t i c o 7 51 5 . 5 . T r a t a m i e n t o 7 8

1 6 . Enfermedades de la pleura 8 11 6 . 1 . D e r r a m e p l e u r a l 8 11 6 . 2 . N eo p l a s i a s p l eu r a l e s p r i m a r i a s 8 51 6 . 3 . N e u m o t o r a x 8 5

1 7 . Enfermedades de l mediast ino 8 81 7 . 1 . M as a me d i as t n i c a 8 81 7 . 2 . I n f e c c i o n e s 9 01 7 . 3 . N e u m o m e d i a s t i n o 9 1

V I I I


5/123

f l 18 . Enfermedades d e l dia fragma 92 2 2 . Sndrome de distrs

Par l i si s de l d i a f r a g m a respirator io agudo 111Par l i si s de l d i a f r a g m a 9 2 respirator io agudoH e r n i a s d i a f r a g m t i c a s 9 2 2 2 . 1 . E t io log a 1 1 1

2 2 . 2 . F i s i op a t o l og a 1 1 22 2 . 3 . Cl n i ca 1 1 29 . Neop las ias pu lmonares 9 4 2 2 . 4 . T r a t a m i e n t o 1 1 2

T u m o r e s m a l i g n o s 9 4T u m o r e s p u l m o n a r e s m e t a s t s i c o s 1 0 0 2 3 . Venti lacin mecnica 1 1 4N o d u l o p u l m o n a r s o l i ta r i o 1 0 0T u m o r e s b e n i g n o s 1 0 1 2 3 . 1 . V e n t i l a c i n m e c n i c a n o in vas iva 1 1 4

2 3 . 2 . V e n t i l a ci n m e c n i c a i n v a s i v a 1 1 50 . Trastornos de la venti lacin 1 0 3 2 4 . Trasplante de pulmn 1 1 6Re g u l ac i n de l a v e n t i l a c i n 1 0 3 Trasplante de pulmn

S n d r o m e s d e h i p o v e n t i l a c i n 1 0 3 2 4 . 1 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s 1 1 6S n d r o m e s d e h i p e r v e n t i l a c i n 1 0 6 2 4 . 2 . M a n e j o p o s t r a s p l a n t e 1 1 7

1 . S ndrome de apnea Bibliografa 1 1 9del sueo 1 0 8A p n e a o b s t r u c t i v a d e l s u e o 1 0 8A p n e a c e n t r a l d e l s u e o 1 1 0

IX


6/123

Neumologa y ciruga torcica

.ANATMICO

OrientacinMIR Aspectos esencialesLEste tema es poco importante .on los aspecto s esenciales,e sabe lo fundamental .

(~~| La va area i n f e r i o r s e d i v i d e e n zo n a de conducc in ( d e s d e la trquea h a s ta e l b r o n q u i o l o t e r m i n a l ) ,z o n a d e transicin ( b r o n q u i o l o s r e s p i r a t o r i o s) y z o n a r e s p i r a t o r i a ( c o n d u c t o s a l v e o l a r e s y s a c o s a l v e o l a res) .

[~2~| El vo lu m en de la zo na de conduccin s e d e n o m i n a e s p a c i o m u e r t o a n a t m i c o , y o c u pa 1 5 0 m i .[~3~] El ac in o p ul m on ar es la z on a de parnquima d i s ta l a u n b r o n q u i o l o t e r m i n a l .[~4~ | E l sur f ac ta nte se pr od uc e po r l os neu mo c i t os t i p o II, y l a h i p o x e mi a o la au s e n c i a de perfusin i m p i d e n s u

sntesis .f~5~] Las ar te r i as bron qu ia l e s pro ced en de l a ao r ta y de l as i n te rcos t a l e s , e i r r i ga n l a zo na de c o n d u c c i n .QfJ Las v e n a s b r o n q u i a l e s c o n s an g r e v e n o s a d r e n an e n l a s v e n a s p u l m o n a r e s y c a u s a n el shunt f i s i o l g i c o .[ y ] L a s a r t e r ia s pu l mo n a r e s s e d i v i de n de la m i s ma fo r m a q u e l o s b r o n q u i o s e i r r i g an l a zo n a r e s p i r a t o r i a ( a l

v e o l o s ) .

1.1. Divisin de la va areaLa funcin pr i nc ip a l de l apa ra to r esp i r a to r io es e l in te r cam b i o gaseoso , y pa ra e l lo son n ecesa r i a s u n a s es t ructuras anatmicas d ispues tas de ta l forma que s e an c ap ac e s de poner en ntimo con tac to a i r e y sangre , pa ra quesea posib le la difusin de gases.E l apa ra to r esp i r a tor io se d iv ide , a n ive l de l cartlago c r ico ides , en dos por c ion es : t r a c to r esp i r a to r io super i or ei n fer io r . T rac to r esp i r a t or io super i or . Com pr end e : fosas nasa les , fa r inge y la r inge .

La lar inge es r ica en glndulas l i n ft i cas . Est c o n s t i t u i d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r cartlagos y p o s e e u n ag r a n im p o r t a n c i a , y a q u e c on t i e n e l a s c u e r d a s v oc a l e s . L a a p e r t u r a instantnea de las cuerdas v o c a l e s yde la g lo t i s por un aumento de la presin intratorcica pr od uce la tos , qu e es uno de los mec an is mos ded e f e n s a m s im p o r t a n t e s d e l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o .

T r a c t o r e s p i r a t o r i o i n f e r i o r . C o m i e n z a e n l a trquea y t e r m in a e n l o s s a c o s a l v e o l a r e s . S e p u e d e n d i s t i n g u i r v a r i a s zon a s : zon a d e c o n d u c c i n , z o n a d e transicin y z o n a r e s p i r a t o r i a p r o p i a m e n t e d i c h a(F igu ra 1 ) .

Zona de conduccin

P r e g u n t a sNo hay preguntas MIRrepresentativas.

In c luye la t rquea, que a n ive l de la ca r ina se d iv ide en los b ronqu ios p r inc ipa les de recho e i zqu ie rdo , losb ro nq u ios loba res , segmenta r ios , los b r onq u io los , los b r onq u io los lobu l i l l a r es ( se or ig inan a pa r t i r de l p r imerb r o n q u i o l o tras u n a s cua t ro d iv is io nes y ven t i lan los lobu l i l l os secunda r ios ) y los te rmin a les (de c a d a b r o n q u i o l ol o b u I i I l a r s e o r i g i n a n u n os c u a t r o o c i n c o b r on q u io l o s t e r m in a l e s ).T o d a s estas d iv is iones cons t i tu yen la s 16 p r imeras generac iones . A es ta zona tambin se la de no mi na espac iom u e r t o anatmico y t i e n e u n v o lu m e n a p r ox im a d o d e 1 5 0 m i .

1


7/123

M anua l C TO de Medic ina y C i rug a , 8 . a edic in

a l veo laresF igura 1. D iv is in de la v a area i n f e r i o r

Zona d e transicinLa c o n s t i t u y e n lo s b r o n q u io l o s r e s p i r a t o ri o s ( g e n e r a c ion e s 1 7 , 1 8 y 1 9 ) ,en c u y a s p a r e d e s a p a r e c e n y a a lg u n os a l v e o lo s .

Zona respiratoria propiamente dicha

t r a p u l m o n a r es m e n o r que la a tmosfr i ca , p e r m i t i e n d o la e n t r a d a d ea i r e , y en la esp i rac in oc u r r e l o c o n t r a r i o .El f l u j o d e a i r e es t u r b u l e n t o en las vas de m a y o r c a l i b r e ( trquea yb r o n q u i o s p r i n c i p a l e s ) , l a m in a r en las vas ms f i n a s , y m i x t o en losc o n d u c t o s i n t e r m e d i o s .

1.2. Estructura ntimade las vas respiratorias inferioresTrquea y bronqu iosT ienen es t ruc tu ras his to lg icas an logas , p e r o su d ispos ic in var a d e s d e l a t rquea hasta lo s b r o n q u i o s ms per i fr i cos . La p a r e d c on s t a d et re s c om p on e n t e s p r i n c i p a l e s : m u c os a , s u b m u c os a y f ib rocart l ago .

T R Q U E A Y G R A N D E S BRONQUIOS

F igura 2. Ep i t e l i o de v a s a r eas

La f o r m a n lo s c o n d u c t o s y sacos a l v e o l a r e s y a l v e o l o s ( gene ra c i n 20a 2 3 ) . U n a v e z desc r i t a s la s d i v i s i on e s de la v a area i n f e r i o r , se p u e d e d i s t i n g u i r v a r i as u n id a d e s : a c i n o , l o b u l i l l o p r i m a r i o y l o b u l i l l o sec u n d a r i o . El a c i n o es la u n i d a d ana t mi ca s i tuada d is ta l a l b r o n q u i o l ot e r m i n a l .El l o b u l i l l o p r i m a r i o l o f o r m a n t o d o s lo s c on d u c t os a l v e o l a r e s d i s t a le s au n b r o n q u i o l o r e sp i r a t o r io , y e l l o b u l i l l o s e c u n d a r i o es la mn ima p o r c i n d e l pa rnqu ima p u l m o n a r r o d e a d a d e t a b i q u e s d e t e j i d o c o n j u n t i v o e i n d e p e n d i e n t e de los l o b u l i l l o s v e c in o s . To das es tas d ico tom as ser e a l i z a n en los p r i m e r o s aos de v i d a .La c i r cu l a c i n d e l a i r e a travs de los c o n d u c t o s se d e t e r m i n a por lasd i f e r e n c i a s de pres in que se generan en t r e e l e x t e r i o r y los a l v e o lo sd u r a n t e lo s m o v i m i e n t o s r e s p i ra t o r io s . En la insp i rac in , l a pres in in-

M u c o s a . Est f o r m a d a p o r e l e p i t e l i o , la m e m b r a n a b a s a l y el co-r i o n . El e p i t e l i o es p s e u d o e s t r a t i f i c a d o y cons ta de c lu las c i l i a d a s ,c l u l a s co n m i c r o v e l l o s i d a d e s s in c i l i o s , c l u l a s c a l i c i f o r m e s m u c os as y serosas, c lu las bsa les , c lu las i n d i f e r e n c i a d a s y a lgunasc l u l a s d e K u l c h i t s k y .T o d a s estas clulas se a p o y a n en la m e m b r a n a b a s a l ( F i g u r a 2 ) . L a sc lu las bsa les no a f l o r a n a la s u p e r f i c i e , y d e e l la s de r ivan todos lo sd e m s t i p o s . Las c lu las c a l i c i f o r m e s , p r o d u c t o r a s d e una m n imac a n t i d a d d e m o c o b r o n q u i a l , d i s m i n u y e n p r o g r e s i v a m e n t e h a c i a lap e r i f e r i a y n o ex is ten en los b r o n q u i o l o s r e s p i ra t o r io s .Las c lu las c i l i a d a s se c a r a c t e r i z a n p o r tener su s u p e r f i c i e r e c u b i e r t ad e c i l i o s . La m u c os a e p i t e l i a l se r e c u b r e d e f o r m a d i s c o n t i n u a p o r e lm o c o b r o n q u i a l , q u e c on s t a d e d o s capas : u n a c a p a s u p e r f i c i a l m sd e n s a , e n f o r m a d e g e l , d o n d e se d e p o s i t a n las part culas extraasi n h a l a d a s y los det r i tus ce lu la r es , y una capa ms p r o f u n d a y f l u i d a ,e n f o r m a d e so l , d o n d e b a t e n d e m o d o s incrn ico los c i l i o s .


8/123


P or d e b a j o de la m e m b r a n a b a s a l se e n c u e n t r a e l c o r i o n , q u e c o n s t i t u y e u n l a xo e n t r a m a d o d e co l geno , f ib r as elst icas y r e t i cu la r es ,vasos , ne r v ios y d is t in to s t ipo s ce lu la r es (neut r f i los , l i n f o c i t o s , e os i-nf i los , macr fago s , m a s t oc i t o s y c lu las p lasmt icas ) .

C o n t i e n e l as g lndulas p r o d u c t o r a s d e m oc o ( c on s t i t u i das po r c lu l a s mucosas, serosas, u n c a n a l c o l e c t o r y u n o e xc r e t o rc i l i a d o q u e se a b r e a la luz b r o n q u i a l ) , q u e p r o d u c e n la m a y o r p a r t ed e l m o c o b r o n q u i a l . Las g lndulas d i s m i n u y e n p r o g r e s i v a m e n te h a c ia la per i fe r ia ( igua l que las c lu las c a l i c i f o r m e s ) .Se e n c u e n t r a en la pa r te exte rna de la s u b m u c o s a ,en la trquea y los b r on q u ios p r i n c i p a l e s . T i e n e una d ispos ic ine n f o r m a d e a r cos d e h e r r a d u r a y e l mscu lo u ne los dos e x t r e m ospos te r iores de los cart lagos.A p a r t i r de los b r on q u ios l ob a r e s , los cart l agos no f o r m a n a n i l l o sc o n t i n u o s , s ino p l a c a s a is ladas un idas p o r f i b r a s m u s c u l a r e s , y am e d i d a que l o s b r o n q u i o s se r a m i f i c a n , l as p la cas son ms escasas .

p a r t i r de los b r on q u io l o s r e s p i r a t o r i o s , e l e p i t e l i o es c u b o i d e o , y estosn o p os e e n c lu las c a l i c i f o r m e s . Los b r o n q u i o l o s n o t i e n e nm u c os a s y p os e e n unas c lu las d e n o m i n a d a s

d e f o r m a c o lu m n a r b a j a y q u e h a c e n p r o m i n e n c i a en la luz

p r o d u c e n e l c o m p o n e n t e f l u i d o d e l m o c o b r o n q u i a l y e ld o s u r f a c t an t e b r on q u io l a r ( p u e d e e n c on t r a r s e u n a p e q u e a c a n en los g r a n d e s b r on q u ios ) .

c i l i a d a s an se e n c u e n t r a n en los b r on q u io l o s r e s p i r a t o r i o s ,desap a recen an tes de los a l v e o lo s .

p a r e d a l v e o l a r se c o m p o n e d e : l qu i d o d e r e v e s t im i e n t o e p i t e l i a l ,a l v e o l a r , m e m b r a n a b a s a l a l v e o l a r , i n t e r s t i c i o , m e m b r a n a b a

y e n d o t e l i o c a p i l a r .e p i t e l i o a l v e o l a r es e s c a m os o , y est f o r m a d o p o r va r ios t ipos d e c

La mayor a son los n e u m o c i t o s t i p o I ( 9 5 % ) , y en t r e stos se en lo s n e u m o c i t o s t i p o II o granu losos , qu e so n c l u la s c u b o id e a s .

n e u m o c i t o s t i p o I no so n capac es d e r e p r od u c i r s e . Lost i p o I I son c lu las sec re toras , cuya mis in p r i n c i p a l es la p r o d u c

su r fac tan te ( q u e i m p i d e e l c o l a p s o a l v e o l a r en la esp i rac in) .en e l s u r f a c t a n t e es t n l o s mac r f ago s , co n c a p a c i d a dL os a l v e o l o s se c o m u n i c a n e n t r e s po r l o s p o r o s d e

El su r fac tan te est c o m p u e s t o p or fos fo l p idos ( e l p r i n c i p a l esapo p ro t e na s su r fac tan tes e i on e s c a l c i o . Los

p r o d u c e n una d isminuc in en la tens in s u p e r f i c i a l , p o rq u e se d i c e q u e el su r fac tan te es un t e n s i oa c t i v o . Estos fosfol pidos

d i s p u e s t os c om o una lmina en la super f i c ie a lveo la r , pe ro pa ra

q u e se e x t i e n d a n a d e c u a d a m e n t e , es necesa r ia la p r e s e n c i a d e l c a l c i oy l as apopro te nas . P o r t a d o e s t o , e l s u r f a c t an t e a u m e n t a la d i s t e n s i b i l i -d a d p u l m o n a r e i m p i d e e l c o l a p s o a l v e o l a r . Su sntesis es d e t e c t a b i e enl qu ido amni t ico d e s d e la s e m a n a 34 d e ges t a c i n .Si ex is te una a l t e ra c i n d e l e p i t e l i o a l v e o l a r (de los n e u m o c i t o s t i p o I I ) ,u n d e f e c t o de per fus in o la h i p o x e m i a m a n t e n i d a , d i s m i n u y e su p r o d u c c i n , m e c a n i s m o i m p l i c a d o en los c u a d r os de distrs r e s p i r a t o r i ode l la c tan te y d e l a d u l t o .La m e m b r a n a b a s a l est f o r m a d a po r co l geno t i p o IV y l ipopro te nas( f i b r on e c t i n a ) y ha y d o s , l a d e l e n d o t e l i o v a s c u l a r y la de l e p i t e l i o a l veo la r . E n t r e a m b a s m e m b r a n a s hay un e s p a c i o , q ue e s e l t e j i d o i n te r s t i c i a l , c o n f ib r as co l genas d e t i p o I y I I I ( relacin 2:1 pa ra e l t i p o I) ,f ib r as e ls t i cas y c lu las ( c om o f i b r ob l a s t o s ) .Por l t imo , en e l i n t e r i o r de los a l v e o lo s est el l quido de r e v e s t im i e n t oep i t e l i a l , q u e c on t i e n e s u s t a n c i a t e n s i oa c t i v a , f i b r on e c t i n a e i n m u n o -g lob u l i n a s . U n id os d e f o r m a l a xa a las c lu las de l e p i t e l i o a l v e o l a r ol i b r es en la l uz , es tn los macr fagos a lveo la res , lo s l i n f o c i t o s y u np e q u e o n m e r o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s . Es tas capa s ( e p i t e l i o a l v e o l a r ,e n d o t e l i o v a s c u l a r , la s m e m b r a n a s bsa les , i n t e r s t i c i o y e l l qu ido der e v e s t im i e n t o ) c on s t i t u y e n la m e m b r a n a d e i n t e r c a m b i o , d e u n a d e l g a d e z e x t r a o r d in a r i a .

1.3. Vasos pulmonaresE l pu lm n r ec ibe sangre n o o x i g e n a d a de las a r t e r i a s p u lm on a r e s yo x i g e n a d a d e l a c i r cu l a c i n b r o n q u i a l . Las a r t e r i a s b r on q u i a l e s p r oc e d e n de la aor ta y de las in te r cos ta les e i r r igan l a t rquea i n f e r i o r y losb r on q u ios h a s t a lo s b r on q u io l o s r e s p i r a t o r i o s .La a r t e r i a p u lm on a r se d i v i d e d e b a j o d e l c a yad o a r t i co en d o s r amas ,d e r e c h a e i z q u i e r d a , q ue a co m paa n a l o s b r o n q u i o s y se r a m i f i c a n d emodo s imi la r has ta lo s b r o n q u i o l o s t e r m i n a l es , y a p a r t i r de aqu l asarter ias se d is t r ibuyen pa ra i r r iga r e l l e cho cap i la r a lveo la r .E l d imetro de las a r t e r i a s p u lm on a r e s es s im i l a r al de los b r o n q u i o sa c o m p a a n t e s .La s a n g r e ox ig e n a d a de los c a p i l a r e s se r e c og e por las vnu las p u l m o nares , q u e c on f l u y e n e n t r e s, t r a n s c u r r i e n d o e n t r e lo s l o b u l i l l o s y l b u l o s p u lm on a r e s , f o r m a n d o la s c u a t r o v e n a s p u l m o n a r e s ( d o s derechas yd os i z q u i e r d a s ) q u e d e s e m b o c a n en la aur cu la i z q u i e r d a .Las venas b r on q u i a l e s d r e n a n d i r e c t a m e n t e en las p u l m o n a r e s (es unac au s a n o r m a l d e c o r t o c i r c u i t o a r t e r i o v e n os o ) .Las a r te r ia s pu lmonares y sus r amas so n m u c h o m s e x t e n s i b l e s q u ela s sistmicas, y su pa redes s o n m u y f i n a s ( c on t i e n e n escasas f i b r a s d emscu lo l i so ) . La s a r te r io la s t ienen u n a c a p a m u s c u l a r nica , y son losv as os q u e m s c o n t r i b u y e n a la r es is tenc ia vascu la r .D e n t r o de las pa redes a lveo la r es n o ex is ten l inft icos, p e r o s i e n e l t e j i d o c on j u n t i v o p l e u r a l , p a r e d e s d e venas, ar ter ias y v as areas .

3


9/123

Neu mo loga y ciruga torcica

02.MALFORMACIONES

OrientacinMIR Aspectos esencialesTema poco p reguntado . H ayque estudiarse m u y bien losaspectos fundamentales ytodas las preguntas que hanaparec ido en el MIR. El restoes poco rentable y slo mereceuna lectura comprensiva, si ndetenerse en detalles.

El secuestro pulmonar se caracteriza porque recibe aporte sanguneo exclusivamente de la circula cin sist-mica, casi s iempre de la aorta.f j ] Puede ser intralobar, si carece de pleura visceral propia, o extra lobar , cuando s tiene pleura visceral propia.f j j Predomina en lbulos inferiores.QTJ El diagnstico se establece por arteriografa.f j f j El tratamiento es q uirrgico.

2.1. Malformaciones pulmonares ( F i g u r a 3>A l g u n a s de las m a l f o r m a c i o n e s p u l m o n a r e s se e x p o n e n a c on t i n u ac i n .A g en es ia . Es la a u s e n c i a c om p l e t a de u n p u l mn o de a m b o s ( n o ex is te p a r n q u i m a , b r o n q u i o s n i vasos) .A p l a s i a . Cons is te en la e x i s t e n c i a d e u n b r o n q u i o r u d i m e n t a r io q u e t e r m i n a e n f o n d o de s ac o (n o h ay v as os n ip a r n q u i m a ) .H i p o p l a s i a . Existe u n b r o n q u i o c o m p l e t a m e n te f o r m a d o , a u n q u e de t ama o r e d u c i d o , q u e t e r m i n a e n u n a e s t r u c t u r a p a r e n q u i m a t o s a n o f u n c i o n a n t e . V as os h i p op l s i c os .

CD P r e g u n t a s M IR 02-03 , 1 7 2

Aplas i a

Estas t r e s e n f e r m e d a d e s se a s oc i a n ,en u n 6 0 % d e lo s casos, a an oma l a sc a rd i o l g i c as o de g r a n d e s v a s o s q u ep r o v o c a n la m u e r t e d u r a n t e la i n f a n c i a , p e r o e n c as o de n o ex is t i r l e s iones asoc iadas , e l p a c i e n t e p u e d e v i v i r as i n t omt i c o hasta la e d a d a d u l t a ,c o n u n p u l mn n i c o f u n c i o n a n t e .Rad i o l g i c ame n t e , s e ob s e r v a n s igno s d e a te lec tas ia mas iva . La f i b ro-b r o n c o s c o p i a , l a TC torc i ca y l a arte r iograf a dan e l d iagns t i co .N o se d e b e c on fu n d i r e s to s c u a d r os c on l a d i s p l a s i a b r o n c o p u l m o -nar , q u e n o e s u n a m a l f o r m a c i n ,s i n o u n a a l t e r ac i n e n r e l ac i n c on

c i e r t o s p r oc e d im ie n t os t e rapu t i cos , c o m o la o x i g e n o t e r a p i a e n n e on a t os e n a l t a s c on c e n t r a c i on e s .Q u i s t e s b r o n c g e n o s . Resu l tan de l a r ami f i c ac i n a n o r m a l de l r b o l t r a q u e o b r o n q u i a l d u r a n t e su d e s a r r o l l o .P u e d e n l o c a l i z a r s e e n e l p a r n q u i ma p u lm on a r ( g e n e r a lm e n t e t e r c i o m e d io ) o en e l m e d i a s t i n o (paraesofg icos ,

Hipoplas i a

F i g u r a 3 . A l g u n a s m a l f o r m a c i o n e s p u l m o n a r e s

4


10/123


o subca r ina les ; es ta lt ima es la l o c a l i z a f r e c u e n t e ) . G e n e r a lm e n t e , n o t i e n e n c o m u n i c a c i n c o n el

b r o n q u i a l y s on u n h a l l a zg o c a s u a l en la radiograf a de trax. E lse m a n t i e n e as in tomt i co hasta q u e el q u i s t e se i n f e c t a , c o n l o

c omu n i c ac i n c on e l r b o l b r o n q u i a l y a p a r e c e n h e m op t i s i se xp e c t o r ac i n p u r u l e n t a .

Cons is te en l a p r e s e n c i a d e u n a masa d ep u lm on a r s e p a r a d a d e l p a r n q u i m a sano , s i n c o m u n i c a c i n c o nv a a rea . E l a p o r t e s an g u n e o p r o v i e n e d e u n a a r te r ia s i s tmica (ms

de l a aor ta torc i ca o a b d o m i n a l , p e ro e n oc a s i on e s d e( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 2 ) . A m e n u d o , e l p u l mn secues t r ado

p e s e a n o e s t a r c o m u n i c a d o c on l a v a a r e a , q u e l l egaaqu a t ravs de minscu las c on e x ion e s a l v e o l a r e s .

R E C U E R D ALa caracterstica que define al secuestro es el aporte sanguneo desdela circulacin sistmica.

d e i rr igacin a n o r m a l ) y u n esofagograma (pa ra desca r ta r c o m u n i c a c i nc o n e l esfago) .M a l f o r m a c i n a d e n o i d e q u s t i c a . Rad io lg icamente , es t p i ca l a im a g e ne n " q u e s o d e G r u y e r e " , o r i g i n a d a p o r la ex is tenc ia d e grandes qu is tes .En oc a s i on e s , lo s qu is tes a t r apan a i r e d e f o r m a v a l v u l a r , o c a s i on a n d oin s u f i c i e n c i a r esp i r a tor ia aguda y la m u e r t e de l rec in n a c i d o .

D r e n a j e v e n o s o p u l m o n a r a n m a l o ( D V P A ) . Puede se r p a r c i a l o to ta l .En e s t a e n f e r m e d a d , la sangre q u e p r o v i e n e de l p a r n q u i ma p u l m o n a rd r e n a en l a au r cu la d e r e c h a o e n a lguna de l as vena s cavas . Es ta p a t o loga se deta l la e n l a S e c c i n d e Cardiologa y ciruga cardiovascular e nel C ap t u l o de Cardiopatas congnitas.S n drome de l a c imi t a r ra (pu lmn h ipogen t i co ) . Consiste e n u n a h i p o p las ia pa renqu imatosa y de la a r te r ia pu lmonar , j u n t o a u n drena je venosoanmalo , a t ravs de una vena pu lmonar d i la tada q u e f i n a l i z a en la cavainfer ior . Tp icamente, en la radiograf a de trax se v isua l i za la vena a n m a la c om o u n a imagen curv i l nea p aracard aca , s imi la r a una c imi ta r r a .

d o s t i p o s d e secues t ro :Secues t ro in t r a loba r . C a r e c e d e p l e u r a p r o p i a (est d e n t r o de l ap leu ra v is ce ra l de u n l b u l o n o r m a l ) .Secues t ro ext r a loba r . D i f ie r e d e l a n t e r io r f u n d a m e n t a l m e n t e e n tresaspec tos :- T i e n e p l e u r a p r op i a .- El d r e n a j e v e n os o es a n o r m a l , di r ig indose a l a c i rcu lac in s i s t

m i c a , c r e a n d o as un c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e re c h a .- An a t mi c a me n t e e st e n r e l ac i n c o n e l h e m i d i a f r a g m a i z q u i e r

d o e n m s d e l 9 0 % d e l as oc a s i on e s . P u e d e estar en e l espesorde este m s c u l o o e n c omu n i c ac i n c on e l e s f ag o .

r e fe r enc ia a la c l n i c a de los secues t ros , sue len se r as in tomt i cosq u e s e i n f e c t a n , m o m e n t o e n e l q u e ap a re c e r n h e m o p t i s i s y e x

p u r u l e n t a . En c as o de e x i s t i r re lac in con e l esfago, e ly/o h e m a t e m e s i s . R a d i o l g i c a m e n t e ,

s u e l e n m a n i f e s t a r c om o u n a masa en e l ngu lo cos tof rn ico p os t e i zq u i e r d o ( F i g u r a 4 ) .

Figura 4. Rx de trax y arteriograffa de un secuestro broncopulmonar

t r a t a m i e n t o es l a ext i rpac in q u i r rg i ca , aun c u a n d o se trate de u n h acasua l , dada la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s . El e s t u d io p r e op e i n c l u y e la real izac in de una arteriograf a ( pa ra loca l i za r e l vaso

Fstu las arteriovenosas. La m i t a d de los pac ien tes p resen tan t amb i n fstulas e n ot ros rganos ( te langiectas ia hemorrg ica hered i ta r ia o e n fe r m e d a dde Rendu-Os le r-Weber ) . En ocas iones son as in tomt i cas, otras veces seman i f ies tan c o n c i a n os i s , p o l i g l ob u l i a o a c r op a q u i a s . La presenc ia o n od e cl n ica se ha r e l a c i on a d o co n e l tama o d e l a f s tu la , q ue c o n d i c i o n ae l v o l u m e n d e sangre q u e r ecor r e e l c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i zq u i e r d a . As ,c u a n d o e s t e v o lu m e n sanguneo es s i g n i f i c a t i v o , e l pac ien te p resen ta h i-p o x e m i a p o r shunt, q u e n o s e c o r r i g e a d m in i s t r a n d o o x g en o a l 1 0 0 % .Son caracterst icas la p la t ipnea (d isnea q u e e m p e o r a c on e l or tos ta t i smoy m e j o r a con e l decb i to ) y l a o r t od e s ox i a (desatu rac in con e l or tos tat i smo , a l a u m e n t a r e l a f l u j o sanguneo de la f s tu la por la gravedad) . Rad io lg icamente , l a im a g e n c ls i ca es una masa h omog n e a , r e d on d e a d a ,a l g o l ob u l a d a , m s f r e c u e n t e m e n t e en lbu los in fe r iores en l a que , enocas iones , se p u e d e n i d e n t i f i c a r l os vasos aferente y e fe ren te . E l d iagnst i c o se c on f i r m a m e d i a n t e arteriograf a.Fstu las t raqueoesofgicas. Se e x p o n e n en l a Secc in de Ped iat r a . En l amayor a , e l s e g m e n t o p r ox im a l de l esfago t e r m in a en saco c i e g o y eldistal se c o m u n i c a co n l a trquea (F igura 5 ) .

T i po III T i p o I T i p o IV8 7 % 8 % 4 %

T i p o II T i p o V< 1 % < 1 %Figura 5. Clasificacin de las fstulas traqueoesofgicas

5


11/123

Ma n u a l CT O de M ed ic in a y C i ru g a , 8 . a ed ic in

2.2. Malformacionesde la pared torcicaC ost i l l a ce r v ica l . Es l a cau sa ms f r e c u e n t e de c omp re s i n de l e s t r e c h ot o r c i c o s u p e r i o r (este c u a d r o se e x p o n e d e t e n i d a m e n t e e n l a S e c c i nd e Traumatologa). Este e s p a c i o est s i t u a d o e n t r e la p r im e r a c os t i l l a ylos esca lenos an te r io r y m e d i o . Por l d i s c u r r e n la a r t e ri a s u b c l a v i a ye l p l e x o b r a q u i a l , l o q u e e x p l i c a q u e l a c l n i c a c om p r e s i v a c on s i s t a e na u s e n c i a d e p u l s o y parestes ias en e l b r a z o a f e c t a d o ( F i g ur a 6 ) .P e c t u s e x c a v a t u m ( t r a x e n e m b u d o ) . De p re s i n de l a p o r c i n i n f e r ior de l es te rnn y car t l agos a d y a c e n t e s . En oc a s i on e s c oe x i s t e c o no t r a s m a l f o r m a c i o n e s , c o m o p i e e q u i n o - v a r o , s n d rome de M a r f a n os n d rome de K l i p p e l - F ei l . G e n e r a l m e n t e as i n t omt i c o , a u n q u e e n o c a s iones puede or ig ina r a r r i tmias ben ignas y u n s o p l o f u n c i o n a l . En e le l e c t r o c a r d i o g r a m a se p u e d e a p r e c i a r desv iac in de l e j e a l a d e r e c h a .La in te rvenc in qu i r rg i ca sue le tener i nd i cac in es t t i ca , o f r e c i e n d olos me jores r esu l tados cuando se p r a c t i c a e n t r e lo s s iete aos y l a a d o lescenc ia .Pe c t u s c a r i n a t u m ( t ra x en qu i l l a ) . Su i n c i d e n c i a es d i e z v e c e s m e n o rq u e e l a n t e r i o r . T a m b i n sue le se r as in tomt i co , in te rv in indose porm o t i v o s estt icos .Es t e rn n b f ido. Se p r o d u c e p o r u n f a l l o en la fus in de las b a n d a s e s te rna les , c r e n dos e u n d e f e c t o en la p a r e d torc i ca a n t e r i o r . En o c a s i o ne s se asoc ia a ectopia coris. La in te rvenc in cons is te en la a p r o x i m a

c in de los segmentos es te rna les . En caso de no se r p o s i b l e , se r ecu r r ea l a co locac in de una p rtes i s o de a u t o in j e r t o s .S n d r o m e d e P o l a n d . A u s e n c i a c on g n i t a de l m s c u l o p e c t o r a l m a y o ra s oc i a d a a s i n d a c t i li a h o m o l a t e r a l . A v e c e s t amb i n e x i s t e h i p op l a s i ade ot ros mscu los torc i cos , car t l agos cos ta les , cos t i l l a s o m a m i l a . Sec r e e q u e e s d e b i d o a u n e s c as o a p o r t e sangu neo en e l t e r r i t o r i o de l as u b c l a v i a d u r a n t e e l e m b a r a z o .

M s c u l o e s c a l e n o an t e r i o rCostilla cervica

P l exo braqu ia l

F igura 6 . Cost i l l a ce rv i ca l

6


12/123


13/123

Ma n u a l CT O de M ed ic in a y C iru g a, 8 . a ed ic in

V o l u m e n CP T

CFR

VR

V o l u me n 1/ CP T/.

//

//

//

CFR///

/UR

1 0 2 0 3 0 4 0Pres in (cm H 2 0 )

7.1. Curv a p r e s i n - v o l u m e np u l m o n a r

-4 0 -30 -20 -10 0 10 20Presin (cm H 2 0 )

7.11. Cu rv a p r e s i n - v o l u m e np a r e d t o r c i c a

V o l u me n

-40 -20 -1 0 0 1 0 +2 0 3 0 4 0Presin (cm H 2 0 )

7.III. C urva p r e s i n - v o l u m e n d e l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o

F igura 7 . C u r v as de p r es i n -v o lu m en

Resistencia area (raw, del ingls airway re -sistance), se r ige por las leyes de la f l u ido-d i n mi c a . S e g n l a e c u ac i n de Po iseu i l le ,e l p r i n c i p a l d e t e r m in a n t e es el r a d i o de lasecc in transversa l d e l c o n d u c t o . El 5 0 % d eesta res istencia corresponde a las v as a reassuper iores . El resto se d i v i d e e n t r e e l 8 0 %que generan la t rquea y las oc h o p r im e r a sg e n e r a ci on e s b r on q u i a l e s , y el 2 0 % q u e o r i g ina la v a area d i s ta l . Estas res istencias sed e t e r m in a n m e d i a n t e osc i lomet r a .

Res is tenc ia e ls t i ca , de l a que ya se ha hab l a d o , por l a opos i c in a l a d e f o r m i d a di n sp i r a t o r i a q u e o f r e c e n la s es t ruc tu rase ls t i cas de l pu lmn y l a p a r e d t o r c i c a .Se e xp r e s a c om o e l i n c r e m e n t o d e v o l u m e n en re lac in a l i n c r e m e n t o de p r e s i n .Es e c o c i e n t e vo lumen/pres in se d e n o m i n a d i s t e n s i b i l i d a d , o compliance, es d e c i r ,q u e a m e n or d i s t e n s i b i l i d a d m a y o r r e s is t e n c i a a la e n t r a d a d e a i r e ( M I R 9 9 - 0 0 F ,3 7 ) . Carac te r s t i camente , l a d i s t e n s i b i l i d a dd i s m i n u y e en los procesos in te r s t i c ia lesc o n f o rmac i n de t e j i d o f i b r o s o y a u m e n ta en los que se p r o d u c e de s t ru c c i n de lt e j i d o e ls t i co , c o m o es e l e n f i s e m a . L ae las tanc ia r ep resen ta la f u e r za d e r e t rocesoe l s t i c o de l p u l mn .

Parmetros q u e evalanla funcin venti latoriaSe e s t u d i a n d o s t i p os d e v o l m e n e s p u l m o n a res: l os es tt icos y los d inm icos .

Para c on s e g u i r u n v o l u m e n p u l m o n a r d i f e r e n t e d e l d e r e p os o (CRF),hay q u e m o d i f i c a r la s p r e s i on e s a las qu e estn s o m e t i d o s lo s p u l m o n e sy la ca ja torc i ca m e d i a n t e l a c on t r ac c i n ac t iva de los mscu los ins-p i r a t o r i o s y/o e s p i r a t o r i o s .S i m p l i f i c a n d o , d u r a n t e l a insp i rac in , l a f u e r za m u s c u l a r v e n c e l a t e n d e n c i a a l a re t racc in de l pu lmn y l a ca ja t o r c i c a , p e r o a m e d i d a q u el o s p u l m o n e s se l l e n a n d e a i r e , c o m o s i de un r esor te se tratara , estafu e r za elst ica es m a y o r , p o r l o q u e l l ega u n p u n t o en que se guala al a f u e r za m u s c u l a r , n o p u d i e n d o i n c o r p o r a r m s v o l u m e n a l e s p a c i oareo. Esa es la c a p a c i d a d p u l m o n a r t o t al (CPT).L a e s p i r a c i n d e s d e l a C PT has ta l a CFR es , p u e s , u n p r o c e s o p a s i v oi n d u c i d o p o r e s a f u e r z a e l s t i c a q u e h a c e v o l v e r a l p u l m n a s up o s i c i n d e r e p o s o . Pa r a s e g u i r e x p u l s a n d o a i r e h a s t a u n v o l u m e ni n f e r i o r a l a CFR , es n e c e s a r i a l a c o n t r a c c i n d e l o s m s c u l o s e s p i r a t o r i o s , p e r o t a m b i n a p a r e c e u n a f u e r z a e l s t i c a q u e t i e n d e ae x p a n d i r l o s p u l m o n e s ( y , p o r t a n t o , a e v i t a r s u c o l a p s o ) y la c a j at o r c i c a , f u e r z a q u e e s m a y o r a m e d i d a q u e s e a l e j a de l a C F R( c o m o u n r esor te ) , has ta q u e l l e g a u n p u n t o e n q u e g u a l a l a f u e r z am u s c u l a r , n o p u d i e n d o v a c i ar m s c o n t e n i d o a r e o ( v o l u m e n r e s i d u a l , V R ) .El d e s p l a z a m i e n t o d e l a i r e desde la atmsfera a los a l v e o lo s t i e n e q u ev e n c e r u n a r e s i s t e n c i a d ob l e :

V o l m e n e s p u l m o n a r e s e s t ti c o sM i d e n e l v o l u m e n de g as q u e c o n t i e n e e l p u l mn e n d i s t i n t a s p os i c i o ne s de l a ca ja t o r c i c a (F igura 8 ) .

CP T

cv

CRF

7 _V o l u me n

(litros)

VR I

ve \ / \ \VRE \ /

VR

F igura 8 . V o l m e n e s p u l m o n a r e s es tt icos

8


14/123


h a b l a d e cua t ro v o l me n e s : v o lu m e n r e s i d ua l (VR) , v o lu m e n c o r r i e n t ev o l u m e n d e reserva espirator io (VRE), v o l u m e n d e reserva inspirato-

o (VRI ) , y cua t ro capac idades , q u e s o n s u m a de los an te r iores : capac idad(CPT), c a p a c i d a d v i t a l (CV) , c a p a c i d a d i n s p i r a t o r i a (Cl) y

f u n c i on a l re s i d ua l (CFR) (M IR 9 9 - 0 0 F , 3 5 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 3 ) .s abrev ia tu ras ing lesas d e estos v o l me n e s y c a p a c i d a d e s s o n r espec

RV , V T , ERV , I RV , T L C , V C , I C y F RC .v o l u m e n de g as q u e c o n t i e n e n l o s p u l m o n e s e n l a p o

( a p r o x i m a d a m e n t e 5 . 8 0 0 m i ) . L a C Vv o l u m e n de g as e s p i r a d o m x i m o tras u n a i n s p i r a c i n m x i

m i ) . E l VR es e l v o l u m e n q u e c o n t i e n e nde s p u s de u n a e s p i r ac i n mx i ma ( a p r o x i m a d a m e n t e

m i ) . E l V C e s e l v o l u m e n q u e m o v i l i z a u n i n d i v i d u o r e s p i r an d o5 0 0 m i ) . E l V R E e s e l v o l u m e n q u e s e

de s p u s de u n a e s p i r ac i n n o r m a l ( a p r o x i m a d a m e n t em i ) . El V R I e s e l v o l u m e n q u e s e p u e d e i n s p i r a r de s p u s de

n a i n s p i r ac i n n o r m a l ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 . 0 0 0 m i ) . La C l e s e l v o m x i m o i n s p i r a d o ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 . 5 0 0 m i ) . C o m o ya se

e n t , l a CF R e s e l v o l u m e n d e g a s q u e c o n t i e n e n lo s p u l m o n e sn o r m a l ( a p r o x i m a d a m e n t e 2 . 3 0 0 m i ) . A l v o l m e n e s p u l m o n a r e s estt icos se p u e d e n c a l c u l a r m e d i a n t e

p e r o p a r a m e d i r e l V R , y p o r t a n t o , l a CFR , y l a CPT sen e c e s a r i o e m p l e a r l a p le t i smograf a c o r p o r a l (ms p r e c i s a ) o la

h e l i o .m e n c i o n a d o s v o l m e n e s p u l m o n a r e s es tt i cos , en un

n o r m a l c on v i e n e r e c o r d a r es to s c u a t r o c on c e p t os :E s p ac i o m u e r t o a n a t m i c o : c on s t a d e u n os 1 5 0 m i d e a i re c o n t e n i d os en la p a r t e de l a v a a rea que no p a r t i c i p a en e l i n t e r c a m b i ogaseoso , es d e c i r , de l a n a r i z a los b r o n q u i o l o s t e r m i n a le s .E s p a c i o m u e r t o a l v e o l a r : es e l a i re c o n t e n i d o e n a l v e o lo s n o p e r f u n -d i d o s , q u e n o i n t e r v i e n e n p o r t a n t o en e l i n t e r c a m b i o d e gases . Enper sonas sanas es d e s p r e c i a b l e , p u e s t o d o s lo s a l v e o lo s s o n f u n c i o n a l es , p e r o a u m e n t a e n c i e r t a s e n f e r m e d a d e s c om o e l TEP , e n f e r m e d a d e s in te r s t i c ia les , e tc te ra .E s p a c i o m u e r t o f is iolgico: es la s u m a de l o s do s a n t e r i o r e s .

a l v e o l a r : es e l v o l u m e n q u e p a r t i c i p a en e l i n t e r c a m b i oga seo so p o r u n i d a d d e t i e m p o .

e n e s p u l m o n a r e s d i n m i c o s ( F i g u r a 9 )en su de f in i c in e l f a c t o r t i e m p o , p o r l o q u e s e e s t u d i a n

f l u j o s ( v o l u m e n / t i e m p o ) . Para su m e d i d a , se u t i l i z a e l esp i rEl i n d i v i d u o l l e n a d e a i r e su s p u lm on e s h a s t a l a CPT y l u e g ou n a e s p i r ac i n f o r z a d a d u r a n t e u n m n i mo de 6 s e g u n d os . L os

p u l m o n a r e s d i n m i c o s p r i n c i p a l e s s o n :La c a p a c i d a d v i t a l f o r z a d a (CVF), q u e r ep resen ta e l v o l u m e n t o t a lq u e e l p a c i e n t e e s p i r a m e d i a n t e u n a e s p i r ac i n f o r z a d a m x i m a .El v o l u m e n de gas e s p i r a d o en e l p r i m e r s e g u n d o de l a esp i rac inf o r z a d a (VEF, , FEV,).El f l u j o d e aire en la p a r t e m e d i a de l a esp i rac in , es d e c i r , e n t r eel 2 5 % y el 7 5 % d e la C V F ( F EF 2 5 % 7 5 % o MMEF, v e l o c i d a d m x i m ad e l f l u j o m e s oe s p i r a t o r i o ) , se m i d e e n litros/s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 0 ) . ElFEF 2 5% es la m e d i d a m s s e n s i b l e de l a obs t rucc in p r e c o z de l asv as r esp i r a tor ia s , sob re t o d o , de l a s de p e q u e o c a l i b r e , p o r lo q u esu e l e ser la p r i m e r a al t e rac in d e t e c t a d a e n f u m a d o r e s ( M I R 0 0 - 0 1 F ,2 9 ) . Otra p rueba pa ra de tec ta r obs t rucc in p r e c o z m e n t e es la d e t e r m i n ac i n de l v o l u m e n d e c i e r r e p u lm on a r m e d i a n t e e l l a vado d e N 2 .La re lac in VEF/CVF, q u e se c o n o c e c o m o n d i c e de T i f f e n e a u ( v a lo r p a t o l g i c o m e n o r d e 0 , 7 ) .

V o l u me n

Res t r i c t i vo parenqu imatosoT i e m p o T i e m p o

F igura 9 . V o l m e n e s p u l m o n a r e s d i n m i c o s

L os va lores de vo lmenes es tt i cos y d inmicos que se han m e n c i o n a d oson lo s norma les pa ra u n i n d i v i d u o sa n o y j ov en , pe ro deben a jus ta r sesegn edad , sexo y t a l la de la p e r s on a . Se c on s i d e r a n o r m a l si el v a l o re n c o n t r a d o d e c u a l q u i e r a de los parmet ros se encuen t r a en t r e e l 8 0 yel 1 2 0 % d el esperado pa ra e l p a c i e n t e , segn sus da tos an t ropomt r i cos .C o n v i e n e resear el c o n c e p t o d e f l u j o esp i r a tor io mx i mo o i n d e p e n d e n c ia d e l es fue r zo d e l f l u j o e s p i r a t o r io f o r z a d o . D u r a n t e la espirac in f o r za d a , i n i c i a lm e n t e lo s f lu jos aumentan a m e d i d a q u e a u m e n t a la fue r zamuscular hasta a lcanzar un mximo (e l p i c o d e f l u j o esp i r a tor io , peak ex -piratory flow, PEF). A pa r t i r de ese m o m e n t o , p o r m u c h o q u e se i n c r e m e n te la fue r za muscu la r esp i r a tor ia , el f l u j o d e aire n o p u e d e a u m e n t a r ms .Esto oc u r r e p o r q u e e l es fue r zo muscu la r esp i r a tor io crea una e levac in depres in de la ca ja torc ica sobre lo s p u l m o n e s que los " e x p r i m e " y h ac eq ue se vac en , p e r o esa pres in tambin se t r ansmite sob re lo s b r o n q u i o los, compr imindolos . Se ha d e m os t r a d o q u e a pa r t i r de ese m o m e n t o lo sm e c a n i s m os q u e d e t e r m in a n e l f l u j o esp i r a tor io son la retracc in e lst icad e l p u l mn , l a res istencia de la v a area entre e l a l v e o lo y e l luga r dondese p r o d u c e la compresin de la v a area ( p u n t o d e igua l pres in) y la cap a c i d a d de distensin de la v a area en ese p u n t o . As , a u n q u e a u m e n t ela pres in sobre e l pu lm n , no se cons igue inc rementa r e l f l u j o esp i r a tor io .Este f l u j o e s p i r a t o r i o mx i mo e s m a y o r c u a n d o lo s p u l m o n e s estn l l e nos d e a i r e q u e c u a n d o es tn vac os , p u e s si el v o l u m e n p u l m o n a r esm e n o r , l a re t racc in e ls ti ca , qu e t i e n d e a mantener ab ie r ta l a v a a rea ,se hace m e n or , s i e n d o ms fc i l qu e se c o l a p s e . Esto e x p l i c a p o r q u l o spac ien tes a fec tados d e u n t r a s t o r n o ob s t r u c t i v o t i e n e n u n a C V F m e n o rq u e l a C V , d e b i d o a l c o l a p s o p r e c oz de l a v a a rea en l a esp i rac in

9


15/123

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8 . a ed ic in

for zada en e l pun to de igua l presin que imp ide a l a i r e sa l i r y p rovocaa t r a p a m ie n t o areo . El f l u j o de a ire espirado se puede representar enrelacin a l v o l u m e n p u lm on a r , ob t e n i e n d o a s la d e n o m in a d a c u r v af l u j o - v o l u m e n (F igura 1 0 y F igura 11 ) .Si se representan tambin los f lu jos inspirator ios , se obt ienen las asas d ef l u j o - v o l u m en . Cua nd o el pac iente t iene los pu lmo nes l lenos de a ire (CPT)y emp ieza la espiracin for zada , e l f l u j o de a ire aumenta rpidamentehasta su valor mximo (unos 4 0 0 l/min), y luego descie nde d e fo rma p r o gresiva y linea l hasta que deja de salir aire (VR).S in embargo , la inspiracin for zada desde e lVR consigue e l p ico de f l u j o insp irator i o en lapar te media de la inspirac in, por lo qu e la curva t iene forma de U .

A l t e r a c i o n e s o b s t r u c t i v a sSe c a r a c t e r i z a n p o r u n a d i f i c u l t a d p a r a e l v a c i a m i e n t o p u lm on a r , a u n que la en t r ada de l a i r e sea norma l o cas i n o r m a l , q u e s e t r a d u c e e nu na disminucin e n l a v e l o c i d a d d e l f l u j o e s p i r a t o r i o p a r a c u a l q u i e rv o l u m e n p u l m o n a r y u n a u m e n t o d e l v o l u m e n r e s i d u a l . I n i c i a l m e n t ed i s m in u y e e l F E F % y se a ltera la f ase f ina l de la cu r va f l u j o - v o l u m e n e s p i r a t o r i a , q u e t i e n d e a h ac e r s e cncava por la reduccin en elf l u j o d e s a l i d a d e a i r e . A m e d id a q u e a v a n za l a e n f e r m e d a d , s e ob -

La presin i n s p i r a t o r i a mxima (P IM) y la presin e s p i r a t o r i a mxima (PEM) son p a r m e t ros que va loran la fue r z a mus cu la r d esa r rol lada en una inspiracin o espiracin f o r z a d acontra una va area o c l u i d a . T i e n e n intersen las a lter acio nes restr i ct ivas .

Patrones de funcin anormalGuindose por las a lteraciones en los volm e n e s p u lm on a r e s estticos y d i n m i c o s , la sa l te r ac iones ven t i la tor ia s se c la s i f i can en obstruc t iva s y restr ict ivas (Tab la 1 y F igura 1 2) .

OBSTRUCTIVAS T CPT,T VR , I T 0 ,8E x t r a p a r e n q u i m a t o s a s

AsmaEPCBronqu io l i t i sBronquiectasiasL in fang io l e iomiomatos i sHist ioci tosis X

F ibros is pu lmona r idiopticaOtras enfer med ades interst ic ialesSarcoidosis

E n f e r m e d a d e sn e u r o m u s c u l a r e s

A l t e r a c i o n e s d ela caja torcica

Neumocon ios i s

I n s p i r a t o r i a sI T= 0 , 8 ; i VR

Parlisis d i a f r ag ma

Cifoescol iosis Obes idad

I n s p i r a t o r i a s - E s p i r a t o r i a sIT v a r i a b l e ; VR Gui l lain - Barr Distrofias musculares Miastenia gravisEspondi l i t is anq u i losante

F i g u r a 1 2 . En f e r m e dade s r e s p i r a t o r ia s f r e c u e n t e s po r categoras diagnsticas

C P T V R C V F E V , T IFFENEAU P I M P E MO b s t r u c t i v a N o t N o t N o i i i ( < 7 0 % ) N NR e s t r i c t i v a p a r e n q u i m a t o s a i i i N o ! N o t(> 8 0 % ) N N

R e s t r i c t i v a e x t r a p a r e n q u i m a t o s a i n s p i r a t o r i a i 4 o N i N o i N o t(> 8 0 % )N o l

* NR e s t r i c t i v a e x t r a p a r e n q u i m a t o s a i n s p i ra t o r iay e s p i r a t o r i a

i t i N o i V a r i ab l e N o i*

N o i

** Disminuidas en las causas de o r igen neuromuscu larTab la 1 . A l t e rac iones de l a funcin vent i l a to r i a

1 0


16/123

Neumoioga y ciruga torcica

FlujoEspiracin

/ \ / \\ / \ 1 V o l u me nInspiracin

O b s t r u c c i n fija O b s t r u c c i n v a r i a b l ein trato rc icaO b s t r u c c i n v a r i a b l eex trato rc ica

F i g u ra 1 3 . A l t e r a c i o n e s o b s t r u c t i v a s de la v a area s u pe r i o r

d i s m i n u c i n p r o g r e s i v a d e l F EF 2 5 % 7 5 % , de l n d i c e de T i f f e n e a u ,d e l V R c o n C P T n o r m a l o a u m e n t a d a , as c o m o a u m e n t o d e

re l ac i n VR/CPT y d e s c e n s o d e l a C V p o r a u m e n t a r e l VR . Se a c e p q u e , en a d u l t o s , u n d e s c e n s o de l n d i c e de T i f f e n e a u p o r d e b a j o d e

e l t r a s t o r n o o b s t r u c t i v o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 6 0 ; M IR 0 1 - 0 2 , 2 2 ;I R 9 7 - 9 8 , 1 5 4 ) .

R E C U E R D AL a o bs t r u c c i n s e d e f i n e p o r u nc o e f i c i e n t e VEF/CVF q u e e s t d i s m i n u i d o .

Ob s t ru c c i n d e l a v a a r e a s u p e r i o r . La f o r m a de la c u r v af l u j o - v o l u m e n es e l m todom s sens ib le pa ra de tec ta r u n aobs t rucc in de l a v a a rea sup e r i o r (F igura 1 3 ) . Se d e s c r i b e nl a obs t rucc in f i j a , q u e a fec ta p o r igua l a la r a m a i n s p i r a

y a la e s p i r a t o r i a , l a obs t rucc in v a r i a b l e i n t ratorc i ca , que a fec taa la r a m a e s p i r a t o r i a , y l a obs t rucc in v a r i a b l e e x

i c a , q u e r e d u c e lo s f l u j o s i n sp ratenos .d i f e r e n t e c o m p o r t a m i e n t o en es tas dos l t imas se d e b e a la i n f l u e n

i a de l as pres iones p leu ra les sob re l a v a a rea : d u r a n t e l a esp i rac inse ve c o m p r i m i d a l a v a a rea in t ratorc i ca , por lo que a fec ta

m ie n t r a s q u e d u r a n t e l a insp i rac in l a porc int i e n d e a d i l a t a r s e p o r e f e c t o de l a p res in nega t iva p leu ra l

y l a v a a rea ext ratorc i ca se ve a f e c t a d a p o rla pres in n e g a t i v a en l a v a a rea , que t i e n d e a l c o l a p s o .

A l t e r a c i o n e s r e s t r i c ti v a sSe c a r a c t e r i z a n p o r d i f i c u l t a d p a ra e l l l e n a d o d e a i r e p u l m o n a r , q u e o r i g i n a u n a d i s mi n u c i n e n l o s v o l me n e s p u l m o n a r e s ,e s p e c i a l m e n t e l a CPT y l a CV (M IR 0 3 - 0 4 ,2 3 2 ) . E l d iagns t i co de a l t e rac in r es t r i c t i vase e s t a b l e c e e n p r e s e n c i a d e u na C P T < 8 0 %d e l v a l o r t e r i c o . S e g n dn de s e l o c a l i c e lares t r i c c in a l l l e n a d o , se c l a s i f i c a n e n pa ren-q u i m a t o s a s (en los p u l m o n e s ) y e x t r a p a r e n -q u im a t os a s (en l a p a r e d torc i ca o e l s is teman e u r o m u s c u l a r ) . Estas l t imas , a su vez , sed i v i d e n e n dos g r u p o s : u n a s e n l a s q u e p r e d o m i n a la restr icc in d u r a n t e l a insp i rac in ,y otras en l as que se a fec tan tan to la i n s p i r a c i n c o m o l a esp i rac in (F igura 1 4 ) .

R E C U E R D AEn las r e s t r i c c i o n e s , l a C PT es s i e m p r e b a j a . Este pa r m et r o n o s e p u e d ec a l c u l a r c o n l a es p i r o m et r a s i m p l e .

En las p a r e n q u i m a t o s a s , c o m o la f i b r o s i s p u l m o n a r i d i op t i c a , a lp u l m n l e c u e s t a l l e n a r s e d e a i r e p o r l a r i g i d e z q u e p r e s e n t a e l p a r n q u i ma , y e l V R s u e l e d i s m i n u i r c o n u n f l u j o e s p i r a t o r i o n o r m a lo c a s i n o r m a l . C u a n d o la e n f e r m e d a d es e x t r a p a r e n q u i m a t o s a p o rd i s f u n c i n i n s p i r a t o r i a , t a m b i n p r e d o m i n a la d i f i c u l t a d p a r a l l e na r d e a i r e l o s p u l m o n e s , p o r e j e m p l o , p o r d e b i l i d a d o p a r l i s i s de ld i a f r a g m a , m s c u l o e x c l u s i v a m e n t e i n s p i r a t o r i o ; no as los i n t e r c o s ta les , q u e i n t e r v i e n e n e n l a i n s p i r ac i n y e s p i r ac i n f o r z a d a s . S ine m b a r g o , e l VR y e l f l u j o d u r a n t e l a e s p i r ac i n n o s u e l e n a f e c t a r s e( M I R 9 8 - 9 9 , 9 ) .En los casos de res t r i c c in e x t r a p a r e n q u i m a t o s a c on d i s f u n c i n de l ainsp i rac in y l a esp i rac in , a l pu lm n le cues ta tan to l lena r se d e airec om o v a c i a r s e , p o r l o q u e e l V R sue le aumenta r . E l nd i ce de T i f f e n e a up u e d e d i s m i n u i r p o r l a d i f i c u l t a d d e l v a c i a d o , p e r o s i hay i n t e g r i d a dm u s c u l a r e s p i r a t o r i a y e l d e fe c t o r e s i d e en la p a r e d torcica, p u e d ein c l u s o a u m e n t a r .

N o r m a l o a l t a P a t r n o b s t r u c t i v o

C A P A C I D A DPULMONART O T A L ( C P T )

B a j a P a t r n r e s t r i c t i v o - Est e levadoelVR?N O

S

Alt . pa r e n q u i ma t o s ap u l m o n a ro e x t r apa r e n q u i ma t o s ainsp i r a tor ia *

Alt . e x t r apa r e n q u i ma t o s ainsp i r a tor ia y esp i rato r i a

* Estos pa t r o n e s pu e de n se r i n d i s t i n g u i b l e s con es tas p r u e bas , au n q u e el VR t i e n de a estar m s d i s m i n u i do en e l pa r e n q u i ma t o s o

F i g u r a 1 4 . E s q u e m a d e p a t r o n e s es p i r o m t r i c o s

1 1


17/123

M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Ciruga , 8 . a ed ic in

R E C U E R D AR es t r i c c i n p a r e n q u i m a t o s a , VR b a j o . R es t r i c c i n e x t r a p a r e n q u i m a t o s a i n s p i r a t o r i a ye s p i r a t o r i a , VR n o r m a l o a l t o .

Regulacin nerviosade la ventilacin ( F i g u r a 15)Existen dos s istemas de c o n t r o l , uno v o l u n t a r i oy o t r o i n v o l u n t a r i o .El s is tema vo lun ta r io se l o c a l i z a en las neuronasd e la cor teza ce reb ra l y es r esponsab le de la cap a c i d a d de es t imu la r o i n h i b i r el impu lso r esp i r ator io de forma consc ien te .

C e n t r op n e u m o t x i c o( pro tube ranc i a )

C o n t r o l v o l u n t a r i o(crtex)

C o n t r o l i n v o l u n t a r i o(centro bulbar)

Q u i m i o r r e c e p t o r e s c e n t r a l e sA u m e n t o PCO/PDisminucin pHQ u i m i o r r e c e p t o r e sper i fr icosDisminucin pO

El c on t r o l au tomt i co o i n v o lu n t a r i o se u b i c ap r i n c i p a l m e n t e en un cen t ro bu lba r , que es elm s im p o r t a n t e por ser o r i g e n de los est mulosinspratenos regulares , que se ve i n f l u e n c i a d opor diversos factores q u e e s t im u l a n d i c h o i m p u l so . As, el i n c r e m e n t o de la P a C 0 2 , el descensod e la P a 0 2 , el descenso del pH y el a u m e n t o det e m p e r a t u r a del l qu ido ce fa lor raqu deo son est imulan tes de la ven t i l ac in , s iendo la h i p e r c a p n i ae l ms im p o r t a n t e de todos e l los en c on d i c i on e snorma les . Esto se d e b e a q u e el p r i n c i p a l e s t im u lan te d i r ec to del cen t ro bu lba r es el io n H + , quese f o r m a in situ en el LCR p o r formarse c i do carb n i c o (H 2 C 0 3 ) de la un in C 0 2 + H 2 0 , que se d i s oc i a en an i n b i c a r b o na to ( H C 0 3 ) y H + . Este lt imo atraviesa mal la barrera hematoence f l i ca ,p or lo que los c a m b i o s en el pH sangu neo no afectan tanto al im p u l s ovent i l a to r io c o m o a los camb ios b ruscos en la P a C 0 2 , que s d i f u n d e fc i l m e n t e .

R E C U E R D AL a h i p e r c a p n i a es el p r i n c i p a l es t m u lo r e s p i r a t o r i o , e x c e p t o en la EPOC,q u e es la h i p o x e m i a .

Pe ro en p a c i e n t e s con re tenc in c rn ica de C0 2 , c o m o en la EPOC,e l p r i n c i p a l es t mu lo pasa a ser la h i p o x e m i a , p u e s el c e n t r o b u l b a ren uno o dos das se " a c o s t u m b r a " a t r aba ja r con e l e v a d a s c o n c e n t r a c i on e s de C 0 2 y se h a c e " i n s e n s i b l e " a su i n c r e m e n t o , d a d o que elajuste renal en respuesta al a u m e n t o de P a C 0 2 t i e n d e a la re tenc in deH C O j ' , que p as a al LCR, se un e al H + y b a j a su c o n c e n t r a c i n . Por e l l o ,n o se deben emp lea r a l ta s f r a cc iones insp i r a tor ia s de 0 2 ( F i 0 2 ) en estospac ien tes , pa ra no i n h i b i r el es t mu lo d e r i v a d o de la h i p o x e m i a , quepa sa a ser el ms i m p o r t a n t e .En el c on t r o l au tomt i co in te r v ienen , ade ms , receptores peri fr icos quel l e van i n formac in al cen t ro bu lba r , como son los del seno carot deo (at ravs de l g losofarngeo) o d e l c u e r p o art ico (a t ravs del vago) , m u y sensib les a los de s c e n s os de la P a 0 2 (ms in c luso que el nc leo bu lba r ) , ymecanor recep tores pu lmonares , a lgunos loca l i zados en b r on q u ios y b r o n q u i o l o s , qu e r esponden al es t i r amien to de l p a r n q u i ma p u lm on a r e n v i a n d o seales inh ib i tor ia s a travs de l nerv io vago que t i e n d e n a h ac e r ce sar la i n sp i rac in , hac indola ms cor ta y a u m e n t a n d o , as, la f r ecuenc iaresp i ra to r ia ( ref le jo de Her ing-Breuer ) , receptores de irritacin de las v asrespirator ias ( q u e t amb i n o r i g i n a n la to s y el es tornudo) y otros receptores

M e c a n o r r e c e p t o r e sPu lmn

F i g u r a 1 5 . C o n t r o l de la resp i rac in

" ) " yuxtacap i la r es que se es t imu lan al aumenta r el v o l u m e n de los vasoscap i la r es pu lmonares , como ocu r re en el e d e m a p u lm on a r card iogn ico .En la protuberanc ia a l ta , ex is te a d e m s un c e n t r o p n e u m o t x i c o queenv a seales i n h i b i t o r i a s al c e n t r o b u l b a r c u a n d o se ha i n i c i a d o la i n s p i r ac i n , s i e n d o el p r i n c i p a l d e t e r m i n a n t e de la du rac i n de la m i s m a .As , el es t mu lo in tenso desde es te nc leo har las i n s p i r a c i on e s mscor tas e i n c r e me n t a r , po r t a n t o , la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a . Es t e m a dediscus in la e x i s t e n c i a de un n c l e o p r o t u b e r a n c i a l ap n u s t i c o c u y af u n c i n es in ve r sa a la del p n e u m o t x i c o .

3.2. Circulacin pulmonarEl s i s t e m a v a s c u l a r p u lm on a r est f o r m a d o por una re d de v as os d i f e rentes de los de la c i r c u l ac i n s i s t mi c a . Las paredes ar ter ia les y arte-r io la r es so n m u c h o ms f i n a s , y en c on s e c u e n c i a , la r es is tenc ia queo p o n e n al f l u j o s an g u n e o es m u c h o m e n o r , por lo qu e las pres ionesm e d i d a s en t e r r i t o r i o p u l m o n a r son m u c h o ms ba jas que sus e q u i v a lentes en la c i rcu lac in s i s tmica . As, la pres in m e d i a de la a r te r iap u l m o n a r r o n d a los 15 m m H g , f r e n t e a los 9 0 - 1 0 0 m m H g que ex is tene n la a o r t a . Por e l l o , en c o n d i c i o n e s de n o r m a l i d a d , la masa muscu la rd e l v e n t r c u l o d e r e c h o es m u c h o m e n o r que la del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , pues debe v e n c e r una menor r es is tenc ia al f l u j o .Otra d i fe r enc ia cap i ta l es la respuesta a la h i p o x e m i a . En las arterias sist-micas , si la sangre l leva un c on t e n id o b a j o de oxgeno, se produce vaso-di l atac in pa ra aumenta r en lo p os i b l e el apor te de oxgeno a lo s te j idos .Por el c on t r a r i o , las a r te r ia s pu lmonares r esponden a la h ipox ia a lveo la r

1 2


18/123


19/123


20/123

existe u n grad ien te de ven t i l ac in desde los vrtices ( peor ven t i ladosr la disposic in ana tmica de la v a area) hasta las bases (me jor ven t i la

y u n grad ien te de p erfus in desde los vrtices (peor per fundidos) hastabases (me jor pe r fund idos , e n parte p o r e fec to de la gravedad) .

g r a d i e n t e de perfus in es ms m a r c a d o q u e e l de v e n t i l a c i n , p o r l oen los vrt ices , la re lac in V/ Q es a lgo mayor ( luego la sangre t iene

a P a 0 2 m a y o r y u n a P a C 0 2 m e n or ) q ue en l as bases, c o n l o q u e q u e d ay e l r e s u l ta d o g l ob a l de V /Q e s a p r o x i m a d o a l va lor idea l 1 .

n d el intercambio gaseosoe v a lu a r su i d o n e i d a d , se u t i l i z a n l a gasomet r a a r t e r i a l , la p u l s i o x i -

c a p a c i d a d de d i fus in .

o b t i e n e u n a m u e s t r a d e s a n g r e r e a l i z a n d o u n a p u n c i n a r t e r i a l , g e la r a d i a l o la h u m e r a l . El anl is is s u e l e i n c l u i r e l p H , l a

P a C 0 2 , e l H C 0 3 y/o e l e xc e s o de bases (EB) y e l g r a d i e n t e od e o x g e n o ( D ( A - a ) 0 2 ) .

t r a n s p o r t a en la sangre d e d o s f o r m a s . La m a y o r p a r t e ,su a f i n i d a d , v a u n i d a a la h e m o g l o b i n a ( f o r m a n d o la o x i h e m o g l o -h e m o g l o b i n a s a tu r ad a c o n 0 2 ) , d e ta l m a n e r a q u e c a d a g r a m o d e

1 , 3 4 m i d e 0 2 .p o r c e n t a j e de la h e m o g l o b i n a ( H b ) q u e se encuen t r a sa tu rada c o n 0 2

d e p e n d e d e l a P a 0 2 , s i g u i e n d o l a re l ac in una c u r v a s i g m o id e ade d i soc iac in de l a h e m o g lob in a ( F ig u ra 1 8 ) .

% Saturac in Sangre Sangrehemog lob in a venosa ar te ri a l

8 0 -

6 0 " K0 - / \ D isminuc in de pH\ Au m en t de C 0 2A u m e n t o de 2 ,3 DPG

A u m e n t o d e t e mpe r a t u r a2 0 "

j0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0

P 0 2 ( m m H g )

F igura 1 8 . C u r v a de d i s o c i a c i n de l a h e m o g l o b i n a

n a p e q u e a p rop o r c i n de l 0 2 ( a p r o x i m a d a m e n t e e l 3 % ) v a d i s u e l t oe l p l a s m a , e x a c t a m e n t e 0 , 0 0 3 mi de 0 2 p o r 1 0 0 c e d e sangre p o r

d e P a 0 2 ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 2 ) .

R E C U E R D AL a g r a n m ay o r a de l o x g en o s e t r a n s p o r t a u n i d o a la h e m o g l o b i n a .


En g e n e r a l , la m e j o r f o r m a d e e v a lu a r e l es tado de ox igenac in es l am e d i d a d e l a P a 0 2 , a u n q u e e n oc a s i on e s , c om o c u a n d o e x i s t e u n tx ic o q u e d e s p l a z a e l 0 2 de s u u n i n a l a H b , c o m o e l m o n x i d o d e ca r b o n o ( C O ) , e l r e s u l t a d o p u e d e se r n o r m a l , s i e n d o n e c e s a r i o c on oc e r e l% S a t r ea l pa ra eva lua r lo .O t r o parmet ro de in te rs que a p o r t a la gasometra es e l g r a d i e n t e od i f e r e n c i a a l v e o loa r t e r i a l d e o x g e n o ( D ( A - a ) 0 2 ) .Para h a l l a r l o , es necesa r io ca lcu la r la pres in p a r c i a l d e 0 2 en e l a l v e o lo( P A O , ) , q u e r equ ie re pa ra su c l cu lo c o n o c e r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 0 ) :

L a F 0 2 ( f racc in de 0 2 en e l a i r e i n s p i r a d o , 0 , 2 1 e n a i r e a m b i e n t a l ,p u e s e l 0 2 s u p o n e e l 2 1 % de s u c omp os i c i n ) .

La p res in baromt r i ca a m b i e n t a l (PB = p res in atmos f r i ca , 1 atm sfera = 7 6 0 m m H g a n ive l de l mar ) .

La p res in p a r c i a l d e l v a p o r d e agua e n e l aire ( P H 2 0 = 4 7 m m H g ,si e l a i r e est t o t a lm e n t e s a t u r a d o ) .

L a P a C 0 2 . El c oc i e n t e r e s p i r a t o r i o ( l a re lac in e n t r e p r o d u c c i n d e C 0 2 y c o n

s u m o d e O , , q u e e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s e s 0 , 8 ) .P A O , = [ F i 0 2 x (PB - PH 2 0) ] - [ P a C O , / R ]

En i n d i v i d u o s j v e n e s s i n e n fe r m e d a d , r e s p i r a n d o a i r e a m b i e n t e , e l v alo r d e l g r a d i e n t e a l v e o loa r t e r i a l d e 0 2 es m e n o r d e 1 5 m m H g . A m e d i d a q u e a v a n z a la e d a d , e l g r a d i e n t e n o r m a l a u m e n t a , d e m o d o q u e , ena n c i a n os , e l v a l o r n o r m a l p u e d e s e r de 3 0 m m H g o ms .El t r a n s p o r t e d e l C 0 2 p o r l a sangre d i f ie r e de l ox g e n o . En g e n e r a l , set r a n s p o r t a n unos 4 m i d e C 0 2 p o r d e c i l i t r o d e sangre venosa . A p r o x i m a d a m e n t e e l 7 % v a d i s u e l t o en e l p l a s m a .U n 7 0 % es t r a n s p o r t a d o en f o r m a de an i n b i c a r b on a t o . Los hemat esson r icos e n anh idrasa c a rb n i c a , e n z i m a q u e ace le r a enormemente lareacc in natura l d e l C 0 2 co n e l H 2 0 pa ra formar c ido carbn ico , H 2 C 0 3 ,q u e se d i s oc i a e n H C 0 3 (que pasa a l p lasma ) y H + q u e e s n e u t r a l i z a d orp idamente por t ampones in t r ace lu la r es , p r inc ipa lmen te la h e m o g l o b i n a .El restante 2 0 - 3 0 % v a u n i d o a la h e m o g l o b i n a f o r m a n d o la c a r b a m i n o -h e m og lob in a . Ex i s t e u n a c u r v a d e d i s o c i a ci n d e l C 0 2 y la h e m o g l o b i n a s im i l a r a l a de l 0 2 , a u n q u e t i e n e f o r m a l i n e a l , n o s i g m o i d e a .La un in de l ox geno a l a h e m o g l o b i n a d e s p l a z a de s u u n i n a l C 0 2 ,d e n omi n n dos e e s t e h e c h o " e f e c t o Ha l d a n e " , c u a n t i t a t i v a m e n t e i n c l u so m s im p o r t a n t e p a r a e l t r a n s p o r t e d e C 0 2 q u e e l e f e c t o B h r p a r a e l0 2 . L a m e j o r f o r m a d e e v a lu a r e l es tado de l a e l i m i n ac i n d e C 0 2 es laPaCO, ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 9 ) .

P u ls iox lmet r aM e d i a n t e e l pu l s iox met ro se p u e d e c o n o c e r e l g r a d o de satu rac in del a h e m o g l o b i n a p o r e l 0 2 (%Sat) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 2 ) .Se c o l o c a u n a p i n z a o d e d i l e n u n d e d o d e l p a c i e n t e y ap a re c e e n l ap a n t a l l a e n t o d o m o m e n t o e l % Sa t , p o r l o q u e e s e l m t odo de e l e c c i np a r a v i g i l a r l a ox i g e n ac i n e n p a c i e n t e s cr t icos o ines tab les . Este d i s p o s i t i v o m i d e l a ab s o r c i n d e l u z p o r la h e m o g l o b i n a e n sangre a r te r ia le m p l e a n d o d o s l on g i t u d e s d e on d a , p a r a la h e m o g l o b i n a o x i g e n a d a ypa ra la r e d u c i d a r e s p e c t i v a m e n t e .T i e n e la ven ta ja de l a r a p i d e z y carc te r i n c r u e n t o de l a de t e rm i n ac i n ,p o r l o q u e , e n l o s s e r v i c i o s d e u r g e n c i a s , es g e n e r a l m e n t e e l m t odo

1 5


21/123


22/123


W e g e n e r . . . ) p u e s la h e m o g l o b i n a de los hemates v e r t i d os al a l v e o l otambin c a p t a n CO, que d i s m i n u y e en el a i r e e s p i r a d o , por lo quee l va lor de la DLCO se e l e v a .

de h i p o x e m i ac on s i d e r a qu e e x i s t e h i p o x e m i a c u a n d o la P a 0 2 es m e n o r de 80

C on v i e n e h a c e r una distincin terminolgica en t r e los t rmidel 0 2 en la sangre) e h i p o x i a (dficit de lay a p r o v e c h a m i e n t o d e l 0 2 en los t e j i d os ) . El a p o r t e de ox

a los t e j i d o s es el p r o d u c t o de l c o n t e n i d o de 0 2 ( 0 2 d i s u e l t o msa la h e m o g l o b i n a ) p o r el gas to c a r d a c o . Segn el f a c t o r a f e c t a d o

ecuacin se d e d u c e n las c au s as de h i p o x i a : hipoxmica (susson las de la h i p o x e m i a -vase ms a d e l a n t e - ) , anmica ( fa lta

el p r i n c i p a l t r a n sp o r t a d o r sanguneo del 0 2 , o i n t o x i c a por CO), o c i r c u l a t o r i a ( d e s c e n so de l gasto cardaco o a l t e r a c i o

que p r o v o c a n i s q u e m i a ) ; una cua r ta c au s a es lacitotxica o d isx ica , que se p r o d u c e c u a n d o las m i t o c o n d r i a s

el 0 2 (intoxicacin por c i a n u r o , s e p s is po r g r a m n e -(MIR 99-OOF, 29).

m e c a n i s m o s c a u s a n t e s de h i p o x e m i a , que p u e d e n d i f e segn el v a l o r de la PaC0 2 , de la D ( A - a ) 0 2 y la r espues ta al

con oxgeno s u p l e m e n t a r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 6 1 ; MIR 0 0 - 0 1 ,; MI R 9 9 -0 0 , 5 1 ; MIR 9 8 - 9 9 F , 2 4 ; MI R 9 8 - 9 9 F , 3 4 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 5 3 ).Disminucin de la P0 2 en el a i r e in sp i r a do. ste es el m e c a n i s m o que

o r i g i n a la h i p o x e m i a en i n d i v i d u o s que a s c i e n d e n a gran a l t i tud y enlo s que r esp i r an a i r e con c on c e n t r a c i on e s de 0 2 in fe r iores a la h a b i tua l ( 2 1 % ) , por e j e m p l o , en el c o n f i n a m i e n t o en espac ios r educ idosy hermt i cos . La D ( A - a ) 0 2 es n o r m a l , y el t r a t a m ie n t o c on 0 2 c o r r i g el a h i p oxe m ia , p u e s la P a 0 2 d i s m i n u y e p o r q u e lo h a c e la P A 0 2 .H i p o v e n t i l a c i n . Muchas s i tuac iones ( a l te r ac iones de l cen t ro r esp i r a

tor io , n e u r om u s c u l a r e s , de la p a r e d to rc ica , de las vas areas s u p e r iores o de los p r op io s p u lm on e s ) c on l l e v a n hipoventilacin a lveo la r .En estos casos, es muy caracterstico el a u m e n t o de la PaC0 2 . LaD ( A - a ) 0 2 p e r m a n e c e i n a l t e r a d a , y si a u m e n t a , hay que pensa r en lae x i s t e n c i a de un m e c a n i s m o c a u s a n t e de h i p o x e m i a aco mpaan t e ,c o m o el shunt o la d i s c o r d a n c i a V/Q (MIR0 0 - 0 1 F , 35) . El t r a t a m ie n t o con 0 2 c o n s i gue cor r eg i r la h i p o x e m i a , p u e s la P a 0 2d e s c i e n d e p o r q u e la PA02 d i s m i n u y e aexpensas del a u m e n t o de la PAC0 2 .C o r t o c i r c u i t o o e f e c t o s h u n t . Hace r e f e r e n c i a a la situacin en que e x i s t e n a l v e ol o s p e r f u n d i d o s que no son v e n t i l a d o s ,c o m o o c u r r e en:- Co la pso a lveo la r ( a te lec tas ia ) .- Ocupacin de l e s p a c i o areo : por

h e m or r a g i a a l v e o l a r ( C oo d p a s t u r e ) ,e d e m a p u l m o n a r cardiognico o no( a lgunos txicos c a p a c e s de i n d u c i rla aparicin de e d e m a p u l m o n a r nocardiognico son los sa l i c i l a tos , losop i c e os , el monxido de c a r b o n o o elc i a n u r o ) , y m a t e r ia l p u r u l e n t o ( n e u m o nas) .

- C o r t o c i r c u i t o s v a s c u l ar e s i n t r a p u lm onares he red i ta r ios (Rendu-Os le r ) o ad q u i r i d o s ( c i r ros is , que a v e c e s i n d u c ea la aparicin de m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s p u lm on a r e s ) (MIR 9 9 - 0 0 , 5 7 ) oe x t r a p u l m o n a r e s (C I A ) .

La PaC0 2 es n o r m a l o i n c l u s o d e s c i e n d e por la hiperventilacinr eac t iva que a c on t e c e . La D ( A - a ) 0 2 se e l e v a . La administracin de0 2 no c on s ig u e c o r r e g i r la h i p o x e m i a , si b i e n en la clnica se em p l e a p a r a q u e a y u d e a e l e v a r la P a 0 2 t a n p r o n t o se v a y a r e s o l v i e n d ola situacin que o r i g i n a el shunt ( p o r e j e m p l o , en una n e u m o n a , am e d i d a que se v a y a r e a b s o r b i e n d o el c o n t e n i d o p u r u l e n t o , la o x i -g e n o t e r a p i a ser ms e f i c a z ) .

R E C U E R D AEl shunt es el nico mecanismo de hipoxemia que no se corrige con 0 2

A l t e r a c i o n e s de la relacin V/Q. Es el ms f r e c u e n t e de los m e c a n i s m os . A c on t e c e en e n fe r m e d a d e s de la va area (asma, EPOC...),en fe rmed ades , in te r s t i c ia les , en fe rmed ades vascu la res p u lm onare s( c o m o el TEP, en el q u e se p r o d u c e un a u m e n t o d e l e s p a c i o m u e r t o f i siolgico) , etc . Ya se ha c o m e n t a d o que las regiones con una relacinV /Q d i s m in u id a p r op o r c i on a n sa n gr e c on una P0 2 ba ja , y q u e la p oc asangre que sale de reas c o n una relacin V/Q a u m e n t a d a estar sa turada con 0 2 , p e r o no p u e d e c a p t a r m u c h o ms 0 2 de l que t r anspor tala sangre saturada normal (ya que h a b i t u a l m e n t e lo est por e n c i m ad e l 9 5 % ) , por lo que no es c a p a z de c o m p e n s a r el dficit de 0 2 quei n d u c e n las zon a s c on V/Q b a j a , lo que l leva a la h i p o x e m i a . En estoscasos, la PaC0 2 suele ser n o r m a l ( a u n q u e d e p e n d e de la e n f e r m e d a ds u b y a c e n t e . Por e j e m p l o , en la EPOC t i p o b r o n q u i t i s crnica suelea u m e n t a r , y en el TEP d i s m in u i r ) . La D ( A - a ) 0 2 a u m e n t a , y la P a 0 2m e j o r a c on ox ig e n o t e r a p i a s u p l e m e n t a r i a (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 0 ) .A l t e r a c i o n e s de la d i f u s i n . Para a lg u n os a u t o r e s , no es una c a u s a v e r d a d e r a de h i p o x e m i a , p u es slo es c a p a z de p r o d u c i r l a cone l e j e r c i c i o f s i co , no en r e p o s o . T p i c a m e n t e , a p a r e c e en e n f e r m e d a d e s i n t e r s t i c i a l e s y en el e n f i s e m a , y si un p a c i e n t e a f e c t a d op o r estas e n f e r m e d a d e s p r e s e n t a h i p o x e m i a en r e p os o , hay quec o n s i d e r a r la c o n c u r r e n c i a de alteracin en la relacin V/Q c o m oc a u s a n t e de la m i s m a , y no la alteracin en la difusin a i s l a d a . LaPaC0 2 est n o r m a l o d i s m i n u i d a por h i pe rven t i l a c i n , la D ( A - a ) 0 2est a u m e n t a d a , y la o x i g e n o t e r a p i a c o n s i g u e m e j o r a r la P a 0 2 .En la F igu ra 19 se m u e s t r a el a l g o r i t m o diagnstico de la h i p o x e m i a .

t

Hipoventilacin

D(A-a)0 2N t

P a C O ,

i o N

D ( A - a ) 0 2 | F i 0 2

P a 0 2 corr ige con 0 2No S

fEx t r apu l mo n a r( Intox. opiceos)

1Pu l mo n a r(EPOC) S h u n tTAlt . V/Q

Alt . difusinF i g ur a 1 9 . A l g o r i t m o diagnstico de la h i p o x e m i a

1 7


23/123

M a n u a l CT O de M e d i c i n a y Ciruga, 8. a ed ic in

Q R E C U E R D ASi la c a u s a de h i p o x e m i a es la h i p o v e n t i l a c i n , la PCO, es tar e l e v a d ay el g r a d i e n t e a l v e o l o - a r t er i a l de O, ser n o r m a l .

H i p e r c a p n i aC o m o n o r m a g e n er a l , hay que r e c o r d a r que s i e m p r e que se d e t e c t eh i p e r c a p n i a , se d e b e p e n s a r que ex is te un a i n a d e c u a d a ven t i l a c i n a l v e o l a r qu e es i n c a p a z de " e v a c u a r " la c a n t i d a d de C 0 2 p r o d u c i d a pore l m e t a b o l i s m o c e l u l a r .Esto o c u r r e en las e n f e r m e d a d e s en las que hay d i sm inuc i n de l p r o c e s o v e n t i l a t o r i o , c o m o en los t r a s tornos de l c e n t r o r e s p i r a t o r i o ( hi p o-ven t i l a c i n a lveo la r cen t r a l , e t c . ) , de la b om b a r e s p i r a t o r i a ( t r a s t o r n osn e u r om u s c u l a r e s , c i f oe s c o l i o s i s , o bes i d ad -h i po ven t i l a c i n . . . ) , de lasv as r esp i r a tor ia s (EPOC a v a n za d a , e t c , . . . ) , as c o m o en ca so s de gravet r a s t o r n o de l i n t e r c a m b io g a s e oso ( e n f i s e m a a v a n z a d o , e t c . ) .

Insuf ic iencia respirator iaSe d e f i n e con un d a t o gasomtr ico . Se d i c e que un p a c i e n t e p r e s e n t ai n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a si , r e s p i r a n d o a i r e a m b i e n t e ( F i 0 2 = 2 1%) aln i v e l del mar, presen ta un a P a 0 2 m e n o r de 60 m m H g . Si a a d e un aP a C 0 2 > 50 m m H g , se h a b l a de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a g l ob a l , y sin o , de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a h i p o x m i c a p u r a (MIR 9 9 - 0 0 , 5 9 ) .S egn el t i e m p o en que se d e s a r r o l l a , la i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a p u e d e ser a g u d a o c r n i ca , h e c h o i m p o r t a n t e , p u e s la h i p o x i a a c t iv a un aser ie de m e c a n i s m o s c o m p e n s a d o r e s que sern t a n t o ms e f icacesc u a n t o ms l en ta y p r og r e s i v a sea la ins taurac in de esta s i tuac in .D i c h o s m e c a n i s m o s s o n :

- A u m e n t o d e l gasto ca rd a co .- A u m e n t o de la e r i t r op oy e s i s por es t imu l a c i n de la sec rec i n

d e e r i t r o p o y e t i n a . A m b o s m e c a n i s m o s c o n s i g u e n i n c r e m e n t a r ela p o r t e de 0 2 a lo s t e j i d o s .

- A u m e n t o de la ven t i l a c i n (si estn i n d e m n e s los m e c a n i s m o se n c a r g a d os de la regu lac in de la resp i rac in) por est mulo h i-p o x m i c o de r e c e p t o r e s caro t deos y art i cos , que i n d u c e a l c a -los is r esp i r a tor ia . Es ese caso , ha y u n a t e n d e n c i a a p e r d e r HCO,"a n i v e l r e n a l p a r a c om p e n s a r ese t r a s t o r n o .

- A u m e n t o de la c a p a c i d a d de d i fus in , f u n d a m e n t a lm e n t e h s t i -ca , p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n de sangre en los c a p i l a r e s p u l m o nares .

- A u m e n t o del 2 , 3 - d i f o s fog l i c e r a t o , p a r a d e s v i a r la c u r v a de d i s o c i a c i n de la h e m o g l o b i n a a la d e r e c h a , co n lo que se c e d e el0 2 a lo s t e j i d o s ms f c i lmen t e .

- Va so d i l a t a c i n l o c a l , p a r a a u m e n t a r el a p o r t e sangu neo a n i v e lt i su la r .

La h i p o x e m i a a g u d a m u e s t r a una ser ie de s ignos y s n tomas de p r e sen tac in , c o m o s o n : s o m n o l e n c i a , f a t i g a m u s c u l a r , t o r p e z a m o t o r ay m e n t a l , c e f a l e a , c i a n os i s ( q u e a p a r e c e c u a n d o la Hb r e d u c i d a sup e r a los 5 g/dl en sangre cap i la r ) , nuseas , vmi tos o sensac i n deeu f o r i a . Si p r og r e s a , p u e d e l l e v a r al c o m a , p r o v o c a r c o n v u l s i o n e sy m u e r t e (MIR 9 9 - 0 0 F , 4 9 ) . La c i a n os i s p u e d e ser c e n t r a l , c u a n d ol a h e m o g l o b i n a r e d u c i d a a u m e n t a en sangre a r te r ia l , o per i fr i ca ,c u a n d o el a u m e n t o de Hb r e d u c i d a se p r o d u c e en sangre venosa(l a co ncen t ra c i n de h e m o g l o b i n a en sangre cap i la r es la m e d i ad e a m b a s ) . Las causas de c ianos is cen t r a l son las de la h i p o x e m i a ,

m ie n t r a s que la c ianos is per i fr i ca se p r o d u c e b i e n p o r a u m e n t o de lc o n s u m o de 0 2 en los t e j i d o s , b i e n por d i sm inuc i n de l a p o r t e desangre a ese t e j i d o . C l n i c amen t e , la d i fe r enc ia en t r e e l la s es qu ela centra l suele ser ms in tensa y g e n e r a l i z a d a y las e x t r e m i d a d e sestn c a l i e n t e s , m i e n t r a s q u e en la per i fr i ca es tn fr as.

La h i p o x e m i a c r n i c a puede p resen ta r es tos s ignos y s n tomas deu n a f o r m a ms l a r v a d a , as c om o o t r o s d e r i v a d os de los m e c a n i s m o s de c o m p e n s a c i n ( ce fa lea po r va so d i l a t a c i n y p o r la h i p e r c a p n i a , h i p e r v i s c o s i d a d por la p o l i g l o b u l i a , ca rd i o pa t a , e tc . ) .Los p a c i e n t e s con i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c r n i ca p u e d e n a g u d i za r se ( p o r e j e m p l o , la EPOC a v a n za d a ) , s i tuac in que se d e b e s os pecha r an te la p r e s e n c i a de c a m b i o s c l n i co s ( po r e j . , c a m b i o s en ele s p u t o , a u m e n t o de la t o s . . . ) , o an te un d e s c e n s o del pH , a u m e n t od e la P a C 0 2 o d e s c e n s o de la P a 0 2 r e s p e c t o a lo s va lores hab i tua lesd e l i n d i v i d u o .

El t r a t a m i e n t o de la in su f ic ien c ia r esp i r a tor ia descansa sobre dos pilares bs i co s :

- In ten ta r cor r eg i r la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e m e d i a n t e su t r a t a m i e n t o espec f i co ( po r e j e m p l o , en una c r is i s asmt ica , el t r a t a m i e n t o b r o n c o d i l a t a d o r ) .

- La oxigenote rap ia , pa ra in ten ta r man tener la P a 0 2 p o r e n c i m a de6 0 m m H g , y c on s e g u i r una sa turac in de la h e m o g l o b i n a en t o r n oal 9 0 % , que asegure un a p o r t e de 0 2 s u f i c i e n t e a lo s te j idos pa ram a n t e n e r una a d e c u a d a a c t i v i d a d metab l i ca (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 ) .

C o n v i e n e r e c o rd a r , c o m o ya se ha c o m e n t a d o , qu e en los p a c i e n t e sc o n re tenc in crn ica de C 0 2 , es p e l i g r os o el t r a t a m i e n t o con 0 2 aF i 0 2 2 a l ta s , pues en e s t os i n d i v i d u os , el p r i n c i p a l est mulo v e n t i l a t o r io es la h i p o x e m i a , que no c on v i e n e c o r r e g i r en e x c e s o ( F i 0 2 = 24-2 8 % ) . Sin e m b a r g o , hay que tener p r esen te qu e si con F 0 2 ba jas nose c o n s i g u e a u m e n t a r la P a 0 2 , es n e c e s a r i o i n c r e m e n t a r l a , p u e s lo quep o t e n c i a l m e n t e es ms p e l i g r os o p a r a el p a c i e n t e es la h i p o x e m i a (porh i p o x i a t i s u l a r ) . Se d e b e n v i g i l a r e s t r e c h a m e n t e el n i v e l de c o n s c i e n c i ay el es tado de la ven t i l a c i n ( c l n i c amen t e y con la P a C 0 2 ) , ya que sistos d i s m i n u y e n estara i n d i c a d a la ven t i l a c i n mecn i ca .A s p u e s , en los ca so s en que la ox ig e n o t e r a p i a s u p l e m e n t a r i a a i s l a d an o es su f ic ien te pa ra t r a ta r la i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , se e m p l e a laven t i l a c i n mecn i ca , con el o b j e t i v o g e n e r al de m a n t e n e r una P a 0 2p o r e n c i m a de 60 m m H g y un pH n o r m a l .

I n tox icac in por COEl CO se p r o d u c e en la co mbus t i n i n c o m p l e t a de un h i d r o c a r b u r o .Es c a p a z de u n i r s e con a l t a a f i n i d a d a los g r u p o s h e m o ( h e m o g l o b i n a , m i o g l o b i n a , c i t o c r o m o s ) , c u y a in tox icac in p r o d u c e un d e s c e n s od e l t r a n s p o r t e de o x geno con P a 0 2 y s a t 0 2 ( m e d i d a por p u l s i o x i m e -tra) n o r m a l e s , y a l terac in de la resp i rac in c e l u l a r . S egn los n i v e l e sd e c a r b o x i h e m o g l o b i n a (en gasometr a a r t e r i a l , f u n d a m e n t a l e s p a r ael d iagnst ico ) , p u e d e p r od u c i r c e f a l e a , nuseas , s o m n o l e n c i a (de 10a 3 0 % , i nt o xi ca c i n m o d e r a d a ) , d e b i l i d a d m u s c u l a r y r e s p i r a t o r i a yco n fus i n (de 30 a 4 0 % , grave , va lora r ing reso) , a c idos is met ab l i c ay c o l o r r o j o c e r e z a de p i e l y m u c os a s (ms de l 4 5 % ) e i n c l u s o e d e m ap u l m o n a r y c o m a (ms d el 6 0 % ) .El t r a t a m i e n t o co n 0 2 a F i 0 2 e l e v a d a s ( 1 0 0 % ) r e d u c e la v i d a m e d i ad e la c a r b o x i h e m o g l o b i n a de c i n c o h o r a s a 9 0 m i n u t o s , y es p r e c i s ala mo n i t o r i z a c i n gaso mt r i c a si la i n t o x i c a c i n es, al m e n o s , m o d e r a d a ; el a l ta es p o s i b l e con n i v e l e s m e n o r e s del 5% y a u s e n c i a des n t omas .

1 8


24/123


r Casos clnicos representativos

Un da en que la presin atmosfr ica es de 705 m m H g , u n paciente de 4 0 aos sepresenta en la sala de Urgencias con una presin ar te r i a l de oxgeno de 37 m m H g ,un a presin de anhdrido carbnico de 82 m m H g y u n pH de 7 , 22 . Cal cu l amos lapresin alveolar de ox geno , que resulta ser de 39 m m H g . Entre las causas de insu f i ciencia respiratoria mencionadas m s aba jo , cul ser la ms probable ?1) U n a embo l i a de pu lmn .2) Es una insufic iencia resp iratoria crnica reagudizada en un paciente c o n en fe rmedad p u lmonar obs t ruc t iva crnica (EPOC).3) Tiene u na crisis asmtica grave .4 ) Una neumona extensa.5) U n a sobredosis d e morf ina .M IR 0 5 - 0 6 , 39 ; RC : 5

U n h o mbr e de 35 aos a cud e a u n servic io d e Urgencias de Al i cante p o r disnea. Enla gasometra arterial basal , t iene u n p H d e 7 , 4 8 . P a 0 2 de 5 9 m m H g . P a C 0 2 de 26m m H g y u n H C O a de 26 mEq/l . Tras admin i s t rar l e oxgeno al 31 % , la PaO z asciendea 7 5 m m H g . Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable ?1) Intoxicacin p or monxido d e carbono .2) E nfermedad neuromuscular.3) Crisis asmtica.4) Ate lectasia del lbulo inferior derecho p or cue rpo extrao i n t rabronqu ia l .5) Sndrome de distrs respiratorio d el adu l

CTO_8VA_EDICION_Neumologia

Documents

Transcript of CTO_8VA_EDICION_Neumologia