Cuaderno4casas_maternas

Rafael Cortez - Ariadna Garca PradoHan Kok - Carmen Largaespada

Serie Cuadernos de Gnero para Nicaragua

Las casas maternasen Nicaragua

4

Banco Mundial

Banco Interamericano de

Desarrollo(BID)

Cuaderno # 5

2008

Banco Mundial1818 H Street, NWWashington, DC 20433, EE.UU.Telfono: +1-202-473-1000Internet: www.worldbank.orgE-mail: [email protected]

Banco Interamericano de Desarrollo1300 New York Avenue, NWWashington, DC 20577, EE.UU.Telefono: +1-202-623-1000Internet: www.iadb.org

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Crditos

Impreso en Nicaragua por PRINTEXDiseo, diagramacin y foto portada: Atma Comunicaciones | [email protected]: Ivonne Siu - Patricia Ardila

Serie Cuadernos de Gnero para Nicaragua

3Las casas maternas en Nicaragua

Presentacin

Agradecimientos

1. Introduccin 2. La mortalidad materna en Nicaragua 3. Antecedentes de las casas maternas 4. Caractersticas de la poblacin en las zonas donde se insertan las casas maternas analizadas Ruralidad Pobreza Salud Educacin Divisin social del trabajo en el rea rural 5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades Oferta de servicios Caracterizacin de las CAM como expresin de la oferta Mecanismos de promocin, referencia y contrarreferencia Gestintcnicayfinancieradelascasasmaternas

Demanda de servicios Caracterizacin de las mujeres como expresin de la demanda

La funcin de las parteras

6. Discusin e implicaciones de poltica

Referencias

Siglas y acrnimos

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Indice

2 Las casas maternas en Nicaragua

Para acelerar los procesos de desarrollo en Amrica Latina, es importante establecer igualdad de oportunidades y capacidades entre hombre y mujeres. Diversos estudios demuestran que cuando ambos reciben las mismas oportunidades y pueden desarrollar su potencial, la calidad de vida de toda la sociedad mejora, el crecimiento econmico se acelera y la gobernabilidad democrtica se fortalece. En este contexto, la igualdad de gnero se convierte en un tema clave que merece atencin tanto por el lado de la investigacin analtica como por la implementacin de iniciativas de desarrollo consistentes con dicha investigacin. En este sentido, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, se complacen en presentar los Cuadernos de Gnero para Nicaragua, un trabajo conjunto realizado en coordinacin con el Instituto Nicaragense de la Mujer, INIM. Esta serie de diagnsticos de gnero contribuye a avanzar en el conocimiento sobre la relacin entre gnero y el desarrollo del pas, as como tambin identificar temas prioritarios para las mujeres que se deberan tomar en cuenta en las estrategias y programas de desarrollo que apoyamos.Los temas que se presentan responden a una consulta amplia con el Gobierno, la sociedad civil, expertas de gnero en Nicaragua, y otras agencias de la cooperacin internacional. Como resultado de estas consultas, los estudios elegidos tienen como objetivo aumentar la disponibilidad de datos cuantitativos e informacin cualitativa sobre temas prioritarios de gnero tanto en el mbito econmico como en el social. El BID y el Banco Mundial reconocen que la mujer tiene un papel cada da ms protagnico en la construccin de la democracia y en el desarrollo de los pases de la regin. Estamos comprometidos a apoyar al Gobierno de Nicaragua en sus esfuerzos para cerrar las brechas de gnero y ampliar las oportunidades de desarrollo para las mujeres Nicaragenses.

Agradecemos al equipo coordinador de este trabajo del Banco Interamericano de Desarrollo, conformado por Anne-Marie Urban de la Unidad de Gnero y Diversidad del Sector Social como lder del estudio; Estela Monroy de la misma unidad y Carolina Lpez-Aragn de la representacin del BID en Nicaragua. Agradecemos tambin a la colaboracin de Miguel Manzi, antiguo coordinador de pas para Nicaragua, y al apoyo financiero de los fondos de cooperacin tcnica de Transversalizacin de Gnero y de Inclusin Social del Banco Interamericano de Desarrollo.

El equipo coordinador por el Banco Muncial estuvo liderado por Mara Beatriz Orlando del Grupo de Pobreza y Gnero para America Latina; Lucia Fort y Ana Mara Muoz Boudet de la misma unidad; y Coleen Littlejohn e Ivonne Siu por parte de la Oficina de Pas en Nicaragua y de la Unidad de Coordinacin de Centroamrica del Banco Mundial. Agradecemos tambin al apoyo financiero de Danida y DFID quienes hicieron posible esta publicacin.

Junio de 2008 - Managua, Nicaragua

Joseph Manoharan Owen Representante del Banco Mundial

Mirna Livano de MarquesRepresentante del BID

Presentacin


Los autores expresan su agradecimiento especial al Dr. Guillermo Gonzlez, Ministro de Salud de Nicaragua, al Dr. Alejandro Sols, Director de la Divisin General de Planificacin y Desarrollo, y a la MSP Carolina Siu, vinculada a la Direccin de Enfoque Sectorial del Ministerio de Salud por su extraordinario trabajo de coordinacin en el desarrollo de este estudio. Asimismo manifestamos nuestro reconocimiento a todo el equipo de trabajo del Ministerio de Salud de Nicaragua, plenamente comprometido en la mejora de la salud materno-infantil en el pas. La realizacin del presente documento fue posible gracias al apoyo financiero del Fondo de Donacin Holands para Consultara (Consultancy Trust Fund), administrado por el Banco Mundial.

Desde el inicio de la formulacin del estudio contamos con el apoyo y asistencia del equipo de salud del Banco Mundial para Centroamrica. Nuestro agradecimiento especial a Keith Hansen por el apoyo brindado al trabajo de asistencia tcnica del equipo del proyecto de salud en Nicaragua. Extendemos nuestro reconocimiento a Kimie Tanabe por sus contribuciones al anlisis economtrico, a Christine Pea por sus comentarios al manuscrito inicial, y a Tania Gmez por su excelente labor editorial y de produccin del documento.

Los autores agradecen la colaboracin de la Dra. Josefina Blanco, responsable de la estrategia de casas maternas en la DGSS-MINSA, de la Dra. Liana Vega, Directora General de Servicios de Salud (DGSS) del MINSA, y de la Lic. Josefina Medrano y la Dra. Martha Reyes de la Coordinacin Nacional de Casas Maternas. A la Dra. Flor de Mara Cardoza y al Dr. Luis Carballo les adeudamos nuestra gratitud por la informacin estadstica proporcionada, y a los miembros de la Junta Directiva de la Red Nacional de Casas Maternas por sus valiosos comentarios durante el taller de difusin. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento a UNICEF por la financiacin del evento.

Las mujeres y parteras encuestadas merecen un reconocimiento especial, lo mismo que el personal del MINSA en los SILAIS visitados, los coordinadores y administradores de las casas maternas, y los directivos de las ONG aliadas. Las autoridades locales y los ciudadanos y ciudadanas involucrados en el apoyo a las CAM en Nicaragua nos brindaron generosamente su tiempo y su apoyo irrestricto. Nuestro reconocimiento a todas las mujeres y hombres participantes por su apoyo a este estudio y por compartir su enorme conviccin sobre la importancia de las CAM para proteger la vida de las madres rurales ms pobres de Nicaragua. Tambin queremos agradecer la excelente labor del equipo de campo compuesto por las brigadas de encuestadores y entrevistadores que lograron recopilar la informacin en situaciones a menudo difciles, haciendo posible el desarrollo de la investigacin.

Finalmente, extendemos nuestro reconocimiento a todos los participantes del taller de difusin realizado el 1 de febrero de 2008 en la ciudad de Managua, de quienes se recibieron los comentarios finales que permitieron la culminacin del estudio.

Agradecimiento

1

Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresadas en el documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan el punto de 1. vista del Banco Mundial, sus Directores Ejecutivos o los pases que stos representan.


La mortalidad materna es uno de los grandes desafos de salud pblica. Actualmente, cerca de 600.000 mujeres en el mundo mueren cada ao como consecuencia de factores relacionados con el embarazo y el parto (WHO, 2003). El problema es especialmente grave en pases en desarrollo, donde las tasas de mortalidad materna han disminuido levemente en los ltimos 50 aos y unas 300.000.000 de mujeres sufren de enfermedades como consecuencia del embarazo y el parto (UNFPA, UNICEF y MINSA, 2006). Por lo tanto, reducir la mortalidad materna se ha convertido en una prioridad que se refleja en el hecho de que se haya incluido como una de las ocho metas de desarrollo del milenio , as como en el inters creciente por parte de los gobiernos y agencias internacionales en mejorar la salud materno-infantil en los pases ms pobres.

Dos de los factores ms estrechamente relacionados con la muerte o la supervivencia materna son el lugar de atencin del parto y las decisiones de la parturienta y su familia sobre el lugar a dnde recurrir en caso de una complicacin durante el embarazo, el parto o el puerperio. En general, la mortalidad materna se asocia con la disponibilidad de cuidados obsttricos. (Figa-Talamanca, 1996). Es comnmente aceptado que un parto institucional implica menos riesgo que un parto domiciliario, tanto para la madre como para el recin nacido. Por ello, en muchos pases en desarrollo se est fomentando la ampliacin del parto institucional, o al menos se intenta garantizar la atencin por parte de alguien capacitado y formado para atenderlo. Estos esfuerzos forman parte de la estrategia ms general de mejorar el acceso a servicios materno-infantiles y de salud reproductiva.

En Nicaragua, las tasas de mortalidad materna e infantil son altas. Los datos oficiales del Ministerio de Salud (MINSA) indican que la tasa de mortalidad materna es de 105 por cada 100.000 nacidos vivos (2007), mientras que la de mortalidad infantil para nios menores de 1 ao es de 35 por cada 100.000 nacimientos (2005). Sin embargo, estas cifras se duplican en algunos de los departamentos ms pobres del pas y seran incluso mayores si no existiese un alto subregistro de casos de muertes maternas, que se calcula puede llegar hasta un 50%. La mortalidad materna representa cerca del 4% de todas las causas de muerte en Nicaragua (MINSA, 2005a), mientras que el porcentaje de partos atendidos por personal calificado es uno de los ms bajos de Amrica Latina (World Bank, 2007 y MINSA 2006a).

En los ltimos aos, el porcentaje de parto institucional ha mejorado, como se refleja en las Encuesta Nacional de Hogares sobre Medicin de Niveles de Vida (EMNV 2005 y 2007) y en el informe del Instituto Nacional de Informacin sobre el Desarrollo (INIDE, 2005). Aun as, existe todava un porcentaje elevado de mujeres que tiene partos domiciliarios, mientras que las cifras de parto institucional y muerte materno-infantil siguen siendo altas en las zonas rurales y ms pobres de Nicaragua.

Como respuesta a esta situacin, el MINSA inicio el fortalecimiento de la participacin social dirigida a disminuir la mortalidad materna y perinatal, retomando experiencias previas como las casas maternas (CAM). Las CAM son servicios de hospedaje de bajo costo cogestionadas por la sociedad civil, cuyo fin es alojar a las mujeres embarazadas de zonas rurales para garantizar un parto seguro mediante el acceso a servicios obsttricos profesionales proporcionados por un centro de salud u hospital cercano al cual debe estar vinculada la respectiva CAM.

Aunque el gobierno de Nicaragua tiene la intencin de extender la estrategia de las casas maternas, es conveniente establecer qu aspectos de las mismas se pueden mejorar y qu factores estn determinando que haya mujeres que no eligen tener un parto institucional. En este trabajo se analiza en profundidad la estrategia de las casas maternas en Nicaragua y se identifican los factores que explican que todava exista un nmero alto de mujeres nicaragenses que no acceden al parto institucional. Aunque ya se han realizado varios estudios sobre las casas maternas de Nicaragua, la mayora de ellos utiliza exclusivamente metodologas cualitativas y, en los pocos casos en los que se emplean mtodos cuantitativos, se trata de estudios de caso cuyos resultados no son representativos en el nivel nacional (PROSILAIS, 1999; PMSS, 2001; Ruiz-Abril, 2003, MINSA 2007b y 2007c).

1. Introduccin

2

La meta es reducir la mortalidad maternal en un 75% entre 1990 y 2015.2.


Con este estudio se intenta llenar este vaco mediante la utilizacin de los datos extrados de una encuesta realizada a mujeres y parteras que viven en las zonas adscritas a una muestra de casas maternas representativa del nivel nacional. Asimismo se incluye una caracterizacin de las parteras de las comunidades en las que viven las mujeres entrevistadas y se estudia su relacin con las casas maternas y con el parto institucional, algo que no se haba realizado en esfuerzos previos.

El principal objetivo del estudio es proporcionar informacin crtica y relevante sobre el desempeo de las CAM y su entorno, con el propsito de ofrecer recomendaciones para mejorar y ampliar la red de casas maternas y sealar estrategias alternativas o complementarias para elevar los niveles de parto institucional. Tambin se espera que contribuya a la ejecucin operativa de la Estrategia Nacional para la Mejora de la Salud Materna y Perinatal y a fortalecer la salud sexual y reproductiva (SSR) de la mujer, sus derechos, los de la niez y los de la ciudadana en general en el contexto del Modelo de Atencin Integral y Comunitario de Salud del Ministerio de Salud.

De manera especfica, el estudio busca: (i) evaluar el desempeo de las CAM en trminos de accesibilidad, cobertura, calidad, eficiencia, efectividad y sostenibilidad, lo cual incluye, entre otros aspectos, la de captar a las mujeres gestantes, las referencias dentro de la red pblica de servicios de salud, la calidad de los servicios brindados por los diferentes actores, la satisfaccin de los usuarios y los niveles de cogestin y participacin de la sociedad civil; (ii) evaluar el papel desempeado por el MINSA en sus diferentes niveles en los procesos de organizacin, funcionamiento y seguimiento de los servicios de las CAM; y (iii) analizar la contribucin de las CAM al incremento de los partos institucionales a fin de recomendar estrategias pertinentes.

En el anlisis cuantitativo y cualitativo que aqu se realiza se cruza la informacin de la demanda de las usuarias y su entorno, con la de la organizacin y calidad de la oferta fija y comunitaria con base en una muestra estadstica representativa del nivel nacional. Asimismo se realizaron entrevistas con actores claves del sistema de salud, de la comunidad y de las organizaciones a cargo de las CAM. En el estudio se hace una caracterizacin de las parteras que operan en las comunidades en que viven las mujeres entrevistadas, incluyendo su relacin con las casas maternas y con el parto institucional.

En presente documento se divide en cinco secciones. En las dos primeras se describe el contexto en el que surgen las casas maternas en Nicaragua y se revisa muy brevemente la experiencia internacional en modalidades similares. En las secciones subsiguientes se analizan las fortalezas y debilidades de las CAM y se presentan los hallazgos fruto de las entrevistas realizadas, as como los resultados del anlisis estadstico y economtrico. Por ltimo se formulan algunas recomendaciones de polticas derivadas del anlisis previo.

2. La mortalidad materna en Nicaragua

La mortalidad materna es uno de los principales problemas de salud pblica en Nicaragua. La tasa de mortalidad materna (TMM) en Nicaragua alcanz 89,6 por 100.000 nacimientos en 2005. Durante varias dcadas el Ministerio de Salud (MINSA) ha concentrado esfuerzos en reducirla. Desde 2000 la cifra se estabiliz alrededor de 90 (MINSA, 2006a). En comparacin con otros pases de Amrica Latina (Grfico 1), Nicaragua ocupa una posicin intermedia, segn el documento ms reciente del anlisis de la pobreza en ese pas (World Bank, 2007).

3

La TMM es el nmero de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos registrados.3.

La TMM nacional en Nicaragua fue de 86,5 para el ao 2005. En los SILAIS se evidenci que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las TMM ms elevadas: 2878,5 en la RAAN; 230,9 en Ro San Juan; 198,9 en la RAAS, y 143,3 en Jinotega (MINSA, 2005a). Se trata de una situacin que esencialmente no ha cambiado en el perodo analizado, adems de que los departamentos mencionados son tambin los que exhiben las tasas ms altas de mortalidad perinatal.

En Nicaragua se estima que por cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, una de ellas fallece. En cambio esta relacin es de 1:3000 en los pases de mayor ingreso per cpita.


. m Grco 1 Comparacin de tasas de mortalidad aterna segn el PIB en pases seleccionados de Amrica Latina

Fuente : World Bank, 2007.

CHL

COL

CRI

DOM ECU NIC PAN VEN

ARG

BOL

SLV GTM

HND

MEX

PER

0

50

100

150

200

250

7,50 8,00 8,50 9,00 9,50 Log PIB per cpita

Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos

La mortalidad materna es un indicador que expresa la desigualdad social y de gnero, pues est asociada con una variedad de factores, a saber: anemia y desnutricin de las mujeres, analfabetismo o escasa educacin formal, multiparidad, pobreza, acceso escaso a servicios de salud, baja utilizacin de mtodos de planificacin familiar, poco o ningn control prenatal, parto domiciliario atendido por parteras empricas y familiares, tabes, retrasos en la bsqueda de ayuda, falta de transporte y organizacin comunitaria para el traslado de mujeres que experimentan complicaciones obsttricas, resolucin inadecuada en unidades de salud, violencia de gnero, aborto inseguro y suicidio (MINSA 2006a, 2007b).

Un 11% de las muertes maternas no est relacionado con el parto sino principalmente con traumas y suicidios (World Bank, 2007). Un factor que incide de manera fundamental en la elevada TMM en Nicaragua es el bajo porcentaje de partos atendidos por personal calificado. En el Grfico 2 se observan las brechas entre grupos socioeconmicos y regiones del pas.

Grfico 2. Partos atendidos por personal calificado por quintiles y regin en Nicaragua

Fuente: World Bank, 2007.

56 74 83 91 95

35 18 12

6

0 20 40 60 80

100

Ms pobre Q2 Q3 Q4 Ms rico

%

Doctores Enfermeras Parteras

0 2

4

6

8

100

Doctores 90,5 76,1 60,3 3

Parteras 9,5 17,8 3 52,1

Managua rural

Pacfico rural

Regin central rural Atlntico rural


Otro tema importante es la demanda (potencial) de servicios de salud sexual y reproductiva de las adolescentes. Nicaragua tiene la proporcin ms alta de adolescentes (15 a 19 aos de edad) con hijos de Amrica Latina (Grfico 3). Los embarazos en adolescentes estn ntimamente relacionados con los niveles de pobreza y educacin. Las madres adolescentes tienen menos probabilidades de finalizar sus estudios (educacin primaria y secundaria) y de calificar para mejores oportunidades de empleo (World Bank, 2007).

Los adolescentes representan el 26,1% de la poblacin. Desde el punto de vista reproductivo, en Nicaragua las adolescentes se caracterizan por tener relaciones sexuales precoces y altas tasas de fecundidad. La fecundidad de las adolescentes rurales supera la de las urbanas en ms de un 60% y es el grupo con mayores tasas de mortalidad materna.

Grfico 3. Tasa de fecundidad en adolescentes (15 - 19 aos) segn el PIB en pases seleccionados de America Latina

ARG

BOL BRA

CHL

COL CRI

R. DOM ECU SLV

GTM

HND

MEX

NIC

PAN

PRY PER

URY

VEN

40

50

60

70

80

90

100

110

120

7,50 8,00 8,50 9,00 9,50 Log PIB per cpita

Tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos

(por 1.000 hab.)

Para abordar la situacin descrita, el MINSA ha emprendido iniciativas de fortalecimiento de la participacin social dirigidas a disminuir la mortalidad materna y perinatal retomando experiencias exitosas como las casas maternas (hogares o albergues) para las embarazadas con dificultades de acceso a los servicios de salud.

Las casas maternas (CAM), que operan bajo la gestin de una organizacin comunitaria, son un centro alternativo que provee albergue alimentacin y actividades educativas a mujeres embarazadas originarias de comunidades rurales pobres y alejadas de los servicios de salud, tanto antes del parto como despus del mismo. Normalmente se sitan estratgicamente, cerca de las unidades de salud, de modo que se facilite trasladar a las mujeres all para que accedan a los servicios de parto institucional y de cuidado del puerperio y del recin nacido.

El objetivo de las CAM es garantizar el alojamiento y la promocin bsica de la salud a las mujeres embarazadas procedentes de las comunidades de difcil acceso a los servicios de salud para la atencin institucional del parto en las unidades del MINSA (MINSA, 2005b). De esta manera se espera que contribuyan a disminuir la mortalidad materna y perinatal (MMP). Su mbito de accin se extiende geogrficamente al territorio municipal, pero cuando estn ubicadas en el municipio cabecera departamental, sus beneficiarias pueden ser originarias de cualquier municipio del departamento.

3. Antecedentes de las casas maternas


Generalmente las casas maternas estn gestionadas por una ONG local o entidad civil, que tambin se encarga de su funcionamiento. Aunque se promueve activamente su administracin por parte de una entidad privada, en algunos casos, cuando el MINSA lo considera necesario --y no siempre de acuerdo con la organizacin comunitaria--, el personal local municipal del Ministerio ha asumido su administracin, con el apoyo de la sociedad civil local. El comit que gobierna las casas maternas est formado por representantes del centro de salud, del gobierno local, de la ONG que gestiona la casa materna, y a veces del Ministerio de Educacin. Las ONG locales suelen trabajar de cerca con la red de parteras, promotores y voluntarios comunitarios.

Aunque formalmente las casas maternas no hacen parte de la red de servicios del MINSA, s se consideran como un elemento integral del apoyo a la salud en el nivel comunitario, y funcionalmente se las reconoce como el nexo entre la red comunitaria y la red de servicios de salud.

Los principios de las casas maternas son los siguientes (MINSA, 2005b):

Gratuidad del servicio: La embarazada no pagar los servicios previstos en el presente reglamento, aunque se promover la colaboracin voluntaria en especie y alimentos por tratarse de una forma social y cultural de expresar la compensacin del servicio como una corresponsabilidad social.

Solidaridad de la sociedad civil: La sostenibilidad de la estrategia depende de las iniciativas que desarrolle la sociedad civil, que aportar sus recursos para que las embarazadas de comunidades lejanas tengan la oportunidad de recibir los servicios de salud de forma oportuna, mejorando as la cobertura y la equidad.

Colaboracin interinstitucional: La casa materna llevar a cabo actividades de colaboracin con instituciones estatales y no estatales para garantizar el uso adecuado del albergue y la canalizacin de la ayuda multisectorial.

Universalidad: La casa materna dar alojamiento a toda embarazada procedente de reas de difcil acceso, sin distingo social, tnico, religioso y poltico.

A fines de la dcada de los aos noventa se reconoci la funcin e importancia estratgica de las CAM para reducir la MMP, convirtindose as en una lnea de trabajo permanente con resultados notables en el quinquenio de 2000 a 2004. El proceso se inici con la reorientacin de los servicios ofrecidos por las CAM para especializarlas como albergues, y con la coordinacin de las funciones clnicas con los establecimientos de salud.En este sentido, la labor del gobierno central ha sido la de sensibilizar y convencer a los organismos de la sociedad civil, los gobiernos locales e incluso a los funcionarios locales del sistema pblico de salud de la necesidad de establecer sinergias entre el Estado y la sociedad civil. Esto con el fin de disminuir la mortalidad materna por la va del mejoramiento de las posibilidades de acceso de las mujeres rurales a la atencin institucional del parto, alojndolas en las CAM.

Las casas maternas en Nicaragua se remontan a 1987, cuando se cre la primera gracias a la Asociacin de Mujeres Nicaragenses Luisa Amanda Espinoza (AMNLAE). Sin embargo, su existencia oficial se documenta a partir de marzo del ao 2000, cuando el Ministerio de Salud dict tres resoluciones mediante las cuales se crea el Comit Tcnico de Atencin Primaria responsable de garantizar la implantacin de la estrategia de casas maternas (MINSA, 2000). Asimismo se promueven los convenios de gestin entre el representante del SILAIS y la entidad civil u ONG local, y se institucionaliza la relacin formal del MINSA con los proveedores privados sin fines de lucro, responsables de la administracin de las CAM. En ese mismo ao se publica el reglamento bsico para su organizacin y funcionamiento, el cual ratifica su carcter de asociacin pblico-privada (MINSA, 2005b).

El nmero de CAM ha ido aumentando de 12, a inicios del ao 2000, a ms de 20 en 2003, hasta llegar a 52 en 2007, con cinco adicionales en formacin. Las CAM se sitan principalmente en las zonas de mayor mortalidad materna y perinatal, aunque an quedan serios vacos por cubrir. Actualmente el MINSA est elaborando un mapa para identificar aquellas zonas prioritarias en donde se pueden establecer nuevas CAM.

En el Anexo se incluyen las normas y decretos relacionados a las CAM, y las normativas de servicios de salud relevantes. En el Cuadro 1 aparecen las CAM que funcionan actualmente y las que se encuentran en proceso de formacin, segn el SILAIS correspondiente.


SILAIS CAM en funcionamiento SILAIS CAM en funcionamiento

Chontales

Rama

Jinotega

Cihuatlampla en JinotegaNueva Guinea Francisca Moreno en WiwilNueva Guinea AMNLAE Las Flores en el CuMuelle de los Bueyes Rebeca Leaf en BocayGateada Blanca Araz en la ConcordiaJuigalpa ( en proceso) Wambln

Ro San Juan

San Carlos Pantasma ( en proceso)El Almendro

RAAS

BluefieldsBoca de Sbalos -El Castillo El TortugueroSan Miguelito Kukra HillChiles La Cruz de Ro Grande

Rivas Altagracia (Isla de Ometepe)

Matagalpa

Matagalpa Mary Ann Jackman

Madriz

Somoto Ro Blanco Totogalpa MatiguasSan Lucas EsquipulasCusmapa San DionisioSan Juan de Ro Coco San RamnTelpaneca Mulukuk

EstelLuz y Vida (departamental) La DaliaSan Nicols Waslala

Boaco Boaco Rancho GrandeCamoapa Bocana de Paiwas ( en proceso)

RAAN

Bilwi Sbaco ( en proceso)Waspn

Chinandega

Refugio Beln ChinandegaSiuna VillanuevaPrinzapolka Somotillo

Len Santa Rosa del Pen Teodoro Kin (El Viejo)Managua San Francisco libre

Nueva Segovia

OcotalWiwilQuilalJalapaMurraSanta Mara (en proceso)

Cuadro 1. Casas maternas en funcionamiento y en proceso

La experiencia de las casas maternas no es exclusiva de Nicaragua. Pases tan variados como Ghana, Laos, Colombia, Cuba, Zambia o Per tambin han implantado esta estrategia de gestin comunitaria para combatir la mortalidad materna e infantil (Wilson et al., 1997; Figa-Talamanca y March Andina, 1996; Stekelenburg, Kyanamina, Mukelabai et al., 2004). Los resultados de estas experiencias son diversos: mientras que las casas maternas en Ghana presentan bajos niveles de utilizacin, la experiencia de Cuba y Laos ha sido muy positiva y ha conducido a una amplia utilizacin y expansin de las mismas. En Colombia, por su parte, los resultados sobre las casas maternas son mixtos. La mayora de tales experiencias no ha sido evaluada de modo cuantitativo, y por ello se carece de estudios que reflejen de manera rigurosa cmo mejorar este tipo de estrategias y cul es su verdadero impacto.

Caractersticas de la poblacin en las zonas donde se insertan las 4. casas maternas analizadas

La poblacin que vive en los Sistemas Locales de Atencin Integral (SILAIS) y municipios en los que se sitan las casas maternas seleccionadas en este estudio se caracteriza por su pobreza, ruralidad, analfabetismo o bajo nivel educativo, y aislamiento en trminos de comunicacin. Todo ello profundiza la exclusin del acceso a los servicios de salud.


Ruralidad

Los SILAIS con mayor poblacin rural son, en su orden, Jinotega (75,1% de las mujeres), Ro San Juan (74,1%) y la RAAN (70,6%) (INEC, 2006a). Los municipios cabecera departamental como Jinotega (55,9%), San Carlos (65,8%) y Bilwi (39,1%) en general presentan porcentajes de poblacin rural un poco ms bajas que el resto de los municipios de los respectivos departamentos. La proporcin de poblacin rural de los municipios cabeceras departamentales est muy por debajo de los promedios de los otros municipios en los mismos SILAIS. Sobresalen los municipios de Waspn, Siuna, El Cu, Bocay, Wiwil y El Castillo, donde ms del 80% de la poblacin femenina habita en las reas rurales. Los municipios de Matigus (50,9%), Nueva Guinea (60,1%) y El Rama (69,2%) tambin repiten esta tendencia de altos porcentajes de poblacin rural, aunque no tan elevados como los de los municipios previamente mencionados. No es as en el caso del SILAIS Chinandega, donde las mujeres que habitan en el rea rural slo representan el 38,8%, aunque en el municipio de Villanueva este porcentaje asciende a 69,1%. Otra notable excepcin es Estel, donde slo el 17,8% de las mujeres habita en el rea rural. Tanto la CAM de Estel como la de Chinandega dirigen su oferta de servicios hacia los otros municipios del respectivo departamento, mientras que las CAM restantes, ubicadas en ciudad cabecera municipal, atienden una mezcla de mujeres provenientes tanto del municipio mismo como de los dems de sus respectivos departamentos.

Todos estos municipios exhiben una incipiente y deteriorada red de comunicacin vial en las reas rurales. La situacin se agrava en el caso de los SILAIS RAAN y Ro San Juan, donde el desplazamiento es por va fluvial en pangas o pequeas lanchas, no siempre con motor, y cuando lo tienen el precio del combustible multiplica por cinco el costo por kilmetro recorrido.

Pobreza

El panorama de pobreza no es el ms alentador. La mayor parte de los municipios estudiados presenta niveles de pobreza alta o pobreza severa, con la excepcin de Jinotega y La Concordia, que registran pobreza media, y de Chinandega y Estel, donde predomina la pobreza menor (Gobierno de Nicaragua, 2001).

Los hogares pobres se caracterizan por estar principalmente encabezados por hombres de bajo nivel educativo. Predomina la mezcla de analfabetismo y subempleo. El promedio de hijos en estos hogares es mayor que en los hogares pobres urbanos (3,8 hijos por mujer versus 2,8 respectivamente) y el tamao de la familia es por lo general ms grande que en los hogares no pobres, con un promedio de casi siete personas (dos ms que los hogares no pobres), de las cuales tres son menores de 13 aos de edad. La relacin de dependencia es de 3,5 individuos por cada persona que trabaja en el hogar (Rocha y Mayorga, 2001). Sus viviendas son pequeas y de mala calidad, con altos niveles de hacinamiento, y por lo general carecen de servicios de agua, saneamiento y recoleccin de basura. En todos los hogares pobres del rea rural se utiliza lea como combustible para cocinar.

Salud

Como se menciono anteriormente, la tasa de mortalidad materna en Nicaragua es una de las ms altas del continente (105 por 100.000 nacidos vivos en promedio en 2005), y representa cerca del 4% de todas las causas de muerte (MINSA, 2005a). Esta cifra se explica principalmente a partir de las muertes de las mujeres provenientes de las regiones ms aisladas del pas, y es posible que sea mayor debido al elevado subregistro, que se estima en 50%. Para solventar este problema, en 9 de los 14 SILAIS estudiados se est llevando un mejor control del registro de los nacimientos y de las muertes maternas a travs de los Sistemas de Informacin Comunitarios (SICO).

En el mbito departamental se evidenci que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las tasas ms elevadas de mortalidad materna: la RAAN (298), Ro San Juan (249,5), la RAAS (221,8) y Jinotega (156,6). Estos son tambin los departamentos con las tasas ms altas de mortalidad perinatal. Las muertes maternas ocurren generalmente en el puerperio por causas obsttricas directas como hemorragia postparto (48% de los casos), seguida de sepsis puerperal (15%) y eclampsia (14%) (MINSA, 2007a).

La disminucin de la mortalidad materna ha sido vinculada a la realizacin de controles prenatales y al incremento de la atencin institucional del parto. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Medicin sobre Nivel de


Vida (ENMV) de 2005 (INIDE, 2005), una gran mayora de mujeres ha tenido la buena prctica de hacerse controles prenatales (92,5% de mujeres con hijos menores de 5 aos), aunque este porcentaje se reduce al 79,9% cuando se analiza si el nmero de controles es adecuado, es decir, un mnimo de cuatro controles en cada embarazo (Cuadro 2).

Dominio Controles prenatales Controles prenatales adecuadosSi No Si No

La Repblica 92,5 7,5 79,9 20,1Urbano 96,2 3,8 87,0 13,0Rural 87,9 12,1 71,2 28,8Managua 95,7 4,3 85,5 14,5Pacfico 96,0 4,0 86,4 13,6Central 91,5 8,5 77,5 22,5Atlntico 83,3 16,7 64,6 35,4

Cuadro 2. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos que se practicaron controles prenatales y calidad del control* segn rea de residencia y regin

*En los ltimos cinco aos, cuatro o ms controles practicados. Fuente: INIDE, 2005.

La ENMV 2005 (INIDE, 2005) establece que la atencin del parto se realiza predominantemente en establecimientos pblicos de salud, con un 67,8% de mujeres atendidas. Generalmente la atencin de la comadrona o partera se realiza en otro lugar, que puede ser su casa o de la paciente. En las reas rurales y en la Regin Atlntica se observan los porcentajes ms altos de atencin del parto fuera de los establecimientos de salud, con 39,2% y 50,5% respectivamente (Cuadro 4).

En Nicaragua, la fecundidad promedio ha descendido a 3,2 hijos nacidos vivos por mujer de 15 aos o ms en el nivel nacional. Las cifras menores (2,8) se registran en Managua y en otras reas urbanas, mientras que los resultados ms altos se verifican en la regin del Atlntico (4,0) y en las reas rurales (3,8). De all se deriva el promedio de hijos sobrevivientes, que desciende a 2,8 en el nivel nacional, a 2,5 en las reas urbanas y a 3,3 en las rurales. No se registran diferencias segn en sexo de los nios para ninguno de los dos indicadores (Cuadro 5).

Personal que atendi el parto

Dominio Total Gineclogo o mdicoEnfermera o auxiliar

Comadrona o partera Otra persona**

La Repblica 100,0 78,0 3,2 16,3 2,5Urbano 100,0 93,6 2,4 3,8 0,2Rural 100,0 58,7 4,3 31,8 5,3Managua 100,0 96,4 0,9 2,6 0,0Pacfico 100,0 87,2 3,1 9,1 0,5Central 100,0 71,7 4,2 20,7 3,4Atlntico 100,0 45,8 5,0 41,5 7,7

Cuadro 3. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos segn el personal que atendi el ltimo parto,*por rea de residencia y regin

*Partos de los ltimos 5 aos. **Otra persona incluye familiares, ella misma, naturista y otros. Fuente: INIDE, 2005.

La atencin institucional del parto es otra variable relacionada con la reduccin de la mortalidad materna y neonatal. Los resultados que se observan en el Cuadro 3 indican que del total de mujeres con hijos nacidos vivos en los ltimos cinco aos, el 78% fue atendido por un gineclogo o mdico general en su ltimo parto, y un importante 16,3% recibi la asistencia de una comadrona o partera en el nivel nacional. Sin embargo, estos valores decaen notoriamente en el rea rural y en la regin del Atlntico. En esta ltima regin, menos de la mitad (45,8%) de las mujeres fueron atendidas por un gineclogo o mdico, mientras que el porcentaje atendido por una comadrona o partera se increment a 41,5%.


*Partos de los ltimos cinco aos.**Otro lugar incluye la casa de la partera, de la parturienta u otros. Fuente: INIDE, 2005.

Cuadro 4. Porcentaje de mujeres de 15-49 aos segn lugar de atencin del parto,* por rea de residencia y regin

Dominio Total Establecimiento pblico Establecimiento privado INSS Otro lugar**

La Repblica 100,0 67,8 4,7 7,6 20,0

Urbano 100,0 76,8 6,8 12,1 4,3Rural 100,0 56,6 10,0 19,2 39,2Managua 100,0 68,2 10,0 19,2 2,6Pacfico 100,0 77,1 3,6 8,0 11,3Central 100,0 70,5 2,3 1,6 25,6Atlntico 100,0 45,2 3,4 0,9 50,5

Cuadro 5. Promedio de hijos nacidos vivos e hijos sobrevivientes por mujer* segn el sexo del nio, por rea de residencia y regin

*De 15 aos o ms. Fuente: INIDE, 2005.

Promedio hijos nacidos vivos Promedio hijos sobrevivientes Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer

La Repblica 3,2 1,6 1,6 2,8 1,4 1,4Urbano 2,8 1,4 1,4 2,5 1,2 1,3Rural 3,8 2,0 1,9 3,3 1,7 1,6Managua 2,8 1,4 1,3 2,5 1,2 1,2Pacfico 3,0 1,5 1,5 2,6 1,3 1,3Central 3,6 1,8 1,8 3,0 1,5 1,5Atlntico 4,0 2,0 1,9 3,4 1,7 1,7

En general, puede afirmarse que los SILAIS estudiados son los que muestran las tasas de fecundidad ms elevadas y con menor tendencia a la reduccin, tal como se observa en el Cuadro 6, donde se ha dejado la informacin de Managua como parmetro de comparacin nacional, y la de la RAAS como referencia de los municipios de Nueva Guinea y El Rama, que para fines censales corresponden a la RAAS y no a Chontales. El SILAIS Chontales los incluye en la distribucin territorial del Ministerio de Salud.

Un problema comn en el panorama de la salud sexual y reproductiva en el pas es la elevada frecuencia del embarazo adolescente, resultado de los bajos niveles educativos generales, as como de un acceso deficiente a la educacin sexual.

El inicio temprano de la vida sexual activa y sin proteccin contra el embarazo se traduce en la tasa de fecundidad ms alta de las mujeres entre 15 y 19 aos de los pases centroamericanos, con excepcin de Honduras. En 2001 hubo 119 nacimientos por cada 1.000 mujeres en este grupo etreo, comparados con 137 en Honduras y 78 en Costa Rica. Casi la mitad de todos los nacimientos de mujeres adolescentes en Nicaragua no son planeados, y la gran mayora de adolescentes sexualmente activas no desea tener hijos sino hasta ms tarde (Guttmacher Institute, 2006).

Cuadro 6. Tasa global de fecundidad por departamento

Fuente: INEC y MINSA, 2001.

Departamento 1998 2001 DiferenciaManagua 2,8 2,5 -0,3Estel 3,3 2,9 -0,4Chontales 3,5 3,0 -0,5Chinandega 3,9 3,1 -0,8Matagalpa 4,5 3,5 -1,0Ro San Juan 5,4 4,1 -1,3RAAS (SILAIS Chontales) 4,3 4,4 0,1RAAN 5,9 5,2 -0,7Jinotega 6,2 5,3 -0,9


2004 2005 2006

SILAIS/Municipios Total nacimientos

Porcentaje nacim. en madres adolescentes

Total nacimientos


Total nacimientos


SILAIS CHINANDEGA 28,9 29,1 26,4Chinandega 2.951 27,9 3.169 27,6 3.240 24,8Villanueva 709 24,7 633 28,9 667 27,6SILAIS CHONTALES 29.7 29,1 30,1El Rama 1.116 29,3 1.061 29,1 1.054 33,4Nueva Guinea 2.728 28,5 2.207 28,9 1.989 30,6SILAIS ESTEL 27,3 27,5 26,2Estel 2.574 28,0 2.619 27,6 2.412 26,0SILAIS JINOTEGA 25,3 25,3 27,4El Cu 1.412 27,8 1.377 26,8 1.434 29,6Jinotega 2.977 25,2 3.051 24,8 2.786 26,2La Concordia 121 22,3 126 26,2 143 23,1San Jos de Bocay 1.428 24,6 1.503 23,7 1.443 26,7Wiwil (Jinotega) 1.287 26,2 1.524 27,2 1.435 28,7SILAIS RAAN 28,8 29,8 29,7Puerto Cabezas 2.053 28,0 2.122 30,1 2.093 27,9Siuna 2.422 29,0 2.369 29,5 2.364 31,2Waspan 1.466 27,8 1.235 29,1 1.202 27,8SILAIS RO SAN JUAN 31.7 33,0 32,1El Almendro 281 33,1 262 25,2 279 26,2El Castillo 436 31,7 460 38,3 513 34,7San Carlos 983 30,6 939 31,7 1.066 31,5SILAIS MATAGALPA 27.5 27,1 26,8Matiguas 1.201 31,3 1.221 30,1 1.315 27,5TOTAL NACIONAL 121.402 27,7 121.426 27,4 120.233 26,6

Cuadro 7. Porcentaje de embarazo adolescente en los municipios estudiados

Fuente: Sistema Nacional de Estadsticas Vitales (SINEVI). Oficina de Estadsticas del Ministerio de Salud.

La fecundidad de las adolescentes rurales supera a la de las urbanas en ms de un 60% y sus tasas de mortalidad materna son las ms altas. Lo mismo se verifica en los municipios evaluados en esta investigacin, donde al menos la cuarta parte de todos los nacimientos ocurre en mujeres entre 15 y 19 aos de edad (Cuadro 7).

Educacin

El grado de analfabetismo reportado para las poblaciones en el rea rural del pas se redujo de 32,4% en 2001 a 29,3% en 2005. Sin embargo, para las regiones Central y Atlntica del pas, los porcentajes de analfabetismo alcanzan 25,6% y 30,2% respectivamente, lo que agrava las condiciones propicias para la alta incidencia de mortalidad materna.

Los aos de estudio aprobados de la poblacin de 10 aos de edad o ms en las reas rurales es muy inferior al observado en las zonas urbanas (4,5% para aquellos entre 10 y 12 aos de edad y 1,1% para los de 13 aos o ms versus 18,0% y 10,5% respectivamente). Si bien a nivel agregado no se observan grandes diferencias entre los niveles educativos de hombres y mujeres, los aos de estudio aprobados disminuyen notablemente en las regiones Central y del Atlntico, donde predomina la poblacin rural y se concentra la pobreza extrema (INIDE, 2005).


En el mbito nacional, el 18,8% de la poblacin de 10 aos o ms no tiene aos de estudio aprobado. En el caso de las regiones Central y Atlntica la proporcin asciende a 25,6 y 30,2% respectivamente.

La desercin escolar es uno de los mayores problemas del sistema educativo nicaragense. En el rea rural, la proporcin de mujeres que deserta es del doble que la de los hombres, tanto al inicio del ao escolar como al trmino de la educacin secundaria. Entre los motivos para el abandono escolar de los jvenes entre 15 y 19 aos en 1998 predominaban las razones econmicas (ingreso perdido y gastos escolares), independientemente del sexo y del rea de residencia. Los quehaceres del hogar constituyen la segunda razn que explica la desercin escolar entre las mujeres rurales.

Las tasas de matrcula son ms altas para las mujeres en todos los grupos de edad. Las brechas en la matrcula se manifiestan como diferencias de alrededor de 10 puntos porcentuales entre la matrcula de los menores de 14 aos de zonas rurales y urbanas, brecha que se ampla a 25 puntos porcentuales a partir de los 15 aos de edad. En general, a partir de los 15 aos la tasa de matrcula cae en 35 puntos porcentuales en el mbito nacional y entre las mujeres, mientras que en el rea rural alcanza una cada an ms pronunciada de 45 puntos, con lo cual se reduce casi a la mitad (INIDE, 2005).

Divisin social del trabajo en el rea rural

En las reas urbanas y rurales se asigna una fuerte responsabilidad en el trabajo domstico a las mujeres desde my temprana edad, mientras que los varones se incorporan muy pronto al trabajo asalariado. Las mujeres rurales contribuyen a las actividades agropecuarias como trabajadoras no remuneradas en las temporadas de mayor demanda de fuerza de trabajo como son la siembra y la cosecha. La baja participacin econmica es notable, especialmente para las mujeres en la edad en que tienen el mayor nmero de hijos (INIDE, 2005).

Entre la poblacin rural predomina la insercin en el sector agropecuario. La dependencia de la tierra entre los sectores pobres es alta. El 61,4% de los hogares en pobreza extrema se dedica a actividades agropecuarias (Rocha y Mayorga, 2001).En aos recientes, el incremento de la ocupacin de la mujer en el sector servicios es notable, aunque en las reas rurales este hecho se registra para ambos sexos.

Asimismo, es posible observar un aumento de la insercin de la mujer en el sector comercio y en la pequea industria, a expensas de la disminucin de la actividad agropecuaria (Agurto y Guido, 2004). Los sectores de mayor participacin femenina, esto es, el comercio y los servicios, son sectores de baja productividad y baja remuneracin.

La informacin disponible (Agurto y Guido, 2004; Aguilar y Espinosa, 2004) muestra que la participacin de hombres y mujeres en el trabajo reproductivo o domstico aumenta con el nivel de pobreza. No obstante, las mujeres constituyen ms de la mitad de la poblacin que realiza este tipo de labores, siendo este porcentaje mayor en el caso de las mujeres rurales.

Entre las mujeres pobres y residentes en las reas rurales el tiempo dedicado a las tareas reproductivas equivale a ms de media jornada, lo que contribuye a perpetuar la condicin de pobreza de sus hogares y su propia subordinacin al hombre que provee los ingresos monetarios.

Culturalmente, la desigualdad de gnero tiene fuertes races sociales y culturales, independientemente del grupo tnico al que se pertenezca. En ese escenario, la violencia intrafamiliar y domstica es muy frecuente, aunque no hay datos precisos para las reas rurales. La muerte y las lesiones por violencia intrafamiliar son comunes en estos municipios.

Dos de los SILAIS estudiados, Jinotega y la RAAN, y los municipios de El Rama y Nueva Guinea incluidos en el SILAIS Chontales, presentan un alto porcentaje de poblacin indgena, en especial de los grupos tnicos miskito, sumo y mayagna, cuyas tradiciones culturales y creencias mgico-religiosas influyen en su comportamiento de prevencin de la salud y en el acceso a la atencin prenatal durante el perodo gestacin.


5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades

En esta seccin se presentan los resultados de las entrevistas realizadas a los principales agentes involucrados en la estrategia de las casas maternas, as como los resultados cuantitativos obtenidos tras el anlisis de los datos de las encuestas realizadas a mujeres y a parteras. La seccin se divide en dos partes: oferta de servicios y demanda de servicios. Se presenta por separado un anlisis del desempeo de las parteras, ya que all se combinan cuestiones de demanda y oferta.

Oferta de servicios

Caracterizacin de las CAM como expresin de la oferta

El nmero de CAM ha aumentado considerablemente durante los ltimos aos, pasando de 12 en el ao 2000 a 52 en 2006, lo que representa un incremento anual promedio de 30,8%. Sin embargo, el aumento de la oferta en materia de recursos humanos y financieros no ha sido proporcional al crecimiento de la demanda. Esta ltima, expresada en el nmero de mujeres atendidas por CAM, ha pasado de 2.246 en el ao 2000 a 9.536 en 2006. En la prctica, este desequilibrio entre oferta y demanda ha tenido fuertes implicaciones en lo que se refiere a la calidad de los servicios prestados por las CAM. La cobertura de los servicios expresada en la relacin entre las mujeres atendidas por las CAM sobre el total de los partos esperados en el sector rural de los municipios oscila entre el 2 y el 38 %, alcanzando en 2006 un promedio del 15% en las reas estudiadas. El aporte promedio de las CAM en estos municipios al parto institucional fue del 22% entre 2004 y 2006, llegando al 23,7% en ese ltimo ao.

Sin embargo, las CAM funcionan con una capacidad limitada para cubrir un porcentaje an reducido de los partos esperados de mujeres provenientes de las reas rurales. Adems, no hay CAM en todos los municipios de las zonas del pas donde se registran muertes maternas. El factor de ruralidad determina el universo potencial de las casas maternas, considerando que son las mujeres que viven en zonas ms alejadas y de difcil acceso a los servicios de salud las que eventualmente podran considerar su utilizacin.

Todas las CAM que hacen parte de la muestra utilizada en este trabajo ofrecen el paquete bsico de alojamiento y alimentacin, adems de charlas de promocin de salud, actividad educativa y atencin y seguimiento mdico. Ocasionalmente se brinda el servicio de la ropa de maternidad que deber ser usada durante la estancia en la CAM. Las atenciones mdicas en todos las casas maternas se realizan en coordinacin con el MINSA. De acuerdo con las usuarias de CAM entrevistadas, el paquete bsico de hospedaje y alimentacin fue recibido prcticamente por todas ellas. Sin embargo, la provisin de alimentos slo es satisfactoria para el 60% de la muestra de mujeres en el Atlntico Norte, Chontales, Maniguas y Jinotega. En Matiguas, hasta un 80% de las entrevistadas declar no haber recibido alimentacin alguna. La atencin mdica, medicamentos y exmenes se brindan de acuerdo con el criterio del personal mdico del MINSA. Otros servicios --principalmente a cargo del personal de salud-- como son las charlas de promocin de salud y la consulta mdica se le proporcionaron a 7 de cada 10 mujeres ingresadas. La calidad de las charlas vara de una casa materna a otra dependiendo de quines son los responsables de la gestin, la disponibilidad de recursos financieros y humanos, y la relacin con las autoridades locales y con el MINSA.

Los servicios de informacin, educacin y capacitacin (IEC) en temas de salud preventiva priorizan la promocin y proteccin de la higiene personal, la lactancia materna y la nutricin, la salud sexual y reproductiva, la planificacin familiar informada, la atencin de los hijos y la importancia del registro civil del nacimiento. Algunas casas realizan acciones de IEC sobre ETS y VIH, as como sobre temas de gnero, autocuidado y autoestima.

En general, el contenido de las actividades de IEC es impartido por personal del centro de salud u hospital de coordinacin, de conformidad con las orientaciones de la Estrategia de Comunicacin y Accin Comunitaria en Salud (ECACENTRO DE SALUD) del MINSA. Aun as, se puede afirmar que durante las visitas a las CAM se observaron charlas con estndares de calidad insuficientes, lo que sugiere la necesidad de utilizar alternativas educativas innovadoras que se adapten mejor al pblico cautivo de las casas maternas.La actividad de IEC es realizada por el personal de las CAM. En algunos casos cuenta con el apoyo de los Cuerpos de Paz y otros cooperantes y, ocasionalmente, con algunos recursos del centro de salud.


En lo que se refiere a las charlas de promocin de salud, en algunos casos se han creado alianzas estratgicas con ONG en torno a temas como salud reproductiva y enfermedades de transmisin sexual (ETS) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se trata de actividades impulsadas por ONG que no tienen presencia en todos los territorios municipales donde hay casas maternas. Destacan dos ejemplos que permiten ampliar el alcance de los servicios ofrecidos a las mujeres que se albergan en ellas. La CAM de El Rama impulsa una campaa de informacin y sensibilizacin para la prevencin del SIDA. De modo similar, y a pesar de la escasez de recursos financieros, la CAM de Villanueva, con el apoyo de la Fundacin Xochiquetzal, impulsa una campaa en la que se incluye consejera y acceso a la prueba de deteccin del VIH. Estas alianzas con ONG deberan repetirse en todas las localidades donde sea posible, ya que fortalecen la oferta de las casas maternas.

Todas las CAM tienen un programa de asistencia, deteccin, atencin y prevencin de violencia y acompaamiento cuando los casos as lo requieren. A travs de la red de CAM, el personal que all labora se ha capacitado en el tema de violencia intrafamiliar (VIF). En el marco de la iniciativa de casas maternas amigas, se viene trabajando en los temas de SSR y derechos de la mujer, al tiempo que se ofrece apoyo en los casos en que se detectan episodios de VIF. En el caso de la Casa de la Mujer de Nueva Guinea y la CAM de Siuna tambin se acompaa a las mujeres en el proceso de denuncia legal, cuando ellas as lo requieren. Sin embargo, se encuentran claros lmites para el abordaje y la resolucin de este tipo de casos, y de violencia sexual, especialmente aquellos de los que son vctimas mujeres discapacitadas y nias y adolescentes.

Estas experiencias son bastante dispersas, y en general se puede afirmar que se pierden muchas oportunidades de promover actividades de prevencin y promocin de salud, as como de formar a la mujer en aras de fortalecer su posicin en la familia. No obstante las debilidades encontradas, el 80% de las mujeres usuarias de las CAM se reportan satisfechas con los servicios recibidos. La higiene y el equipamiento son satisfactorios segn las propias alojadas y la evidencia surgida de las visitas a la mayora de las CAM, salvo en un par de casos cuya infraestructura se encuentra muy deteriorada o desbordada por la demanda. Los datos recogidos durante este estudio muestran que la ocupacin de camas ascendi a ms de 90% (con un promedio de estada 15 das), aunque en perodos de gran afluencia las CAM tuvieron que improvisar para poder atender la demanda, poniendo en riesgo la calidad de los servicios. Cabe notar que en algunos casos la insuficiencia de recursos ha influido negativamente en la afluencia de mujeres, como es el caso de Matigus.

Jinotega Estel Chinandega Mata-galpa

Ro San Juan

Atlntico Norte Chontales Total

Hospedaje 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0

Alimentacin 90,6 100,0 100,0 81,8 100,0 91,3 100,0 137 95,1

Charlas 62,5 88,5 90,9 36,4 68,8 69,6 78,6 105 72,9

Consulta mdica 59,4 84,6 90,9 45,5 81,3 82,6 50,0 105 72,9

Medicamentos 50,0 80,8 45,5 18,2 50,0 78,3 35,7 80 55,6

Exmenes 43,8 30,8 54,5 0,0 50,0 56,5 35,7 60 41,7Ropa de maternidad 6,3 23,1 4,5 0,0 0,0 0,0 0,0 9 6,3

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0

N=32 N=26 N=22 N=11 N=16 N=23 N=14

Cuadro 8. Servicios brindados a usuarias en las CAM (respuesta mltiple)

Fuente: Encuesta a usuarias de las CAM, 2006.


Mecanismos de promocin, referencia y contrarreferencia

El principal desafo que confronta el xito de las CAM es garantizar que exista una persona que refiera a la mujer embarazada a la casa materna y que esa persona tenga la capacidad de identificar cundo un parto es riesgoso. En Nicaragua, las brigadas mviles --organizadas con personal del centro de salud pblico para llegar al menos una vez al mes a las comunidades ms remotas y aisladas-- estn contribuyendo a referir mujeres embarazadas a las casas maternas. Pero las parteras tambin pueden cumplir un papel esencial y por ello tambin se tienen en cuenta en el siguiente anlisis.

La promocin que el MINSA y las redes comunitarias hacen de las CAM es la fuente ms importante de informacin sobre las mismas, y el principal mecanismo de referencia al parto institucional y a las propias casas maternas. Las redes territoriales de lderes comunitarios y brigadas mdicas mviles desempean un papel importante en cuanto a crear conciencia entre las mujeres embarazadas y remitir casos con factores de riesgo hacia el puesto de salud ms cercano, en una primera instancia, y tambin al centro de salud u hospital en un momento posterior.

Existen dos tipos principales de CAM que se insertan de manera distinta en la red de servicios de salud: la casa materna departamental, ubicada en un municipio cabecera departamental, y la casa materna municipal, localizada en un municipio que no lo es. Las CAM municipales reciben principalmente mujeres del propio municipio y se relaciona de manera primordial con el centro de salud y con los puestos de salud, as como con la Red Comunitaria de Apoyo en Salud (brigadistas y parteras). Las CAM departamentales tienen una relacin ms compleja con la red de servicios de salud, en tanto se relacionan con el SILAIS, con el centro de salud (municipal) y con el hospital departamental, adems de la red comunitaria, pero no slo del propio municipio, sino de todos los municipios del departamento. Adems de las embarazadas de las reas rurales del propio municipio, all se reciben mujeres de todo el departamento cuando los municipios (o reas de salud) identifican que no tienen la capacidad de resolucin necesaria para atender riesgos obsttricos y refieren a las embarazadas a la unidad de salud que s la tiene, al tenor de las Normas para la atencin de las complicaciones obsttricas (MINSA, 2006b).

Esto ha hecho que las CAM departamentales tiendan a agotar su capacidad de albergue por la afluencia de embarazadas cuya atencin se considera requerir cuidados obsttricos de mayor complejidad que los que puede brindar el centro de salud. Segn las entrevistas realizadas, este flujo hacia las CAM departamentales no slo se debe a la ausencia de CAM municipales sino tambin a la percepcin de que no hay capacidad local para manejar las CAM municipales, y a la existencia de procesos de remisin errneos.

Como puede verse en el mapa, esta situacin de facto evidencia la necesidad de aumentar la cobertura de la red de CAM, estableciendo al menos una en cada municipio con alta tasa de mortalidad materna y dificultades en el acceso al centro de salud. Sin embargo, la ampliacin de los servicios a disposicin de la embarazada que habita en las reas rurales no es suficiente. Tambin es necesario dar a conocer su existencia y disponibilidad, y referir a las mujeres al lugar adecuado segn el riesgo obsttrico. Solamente en Ro San Juan, Nueva Guinea, el Rama y la RAAN se hace promocin de los servicios de las CAM a travs de medios masivos de comunicacin como la radio. En algunas CAM departamentales ha habido momentos de poco flujo de mujeres embarazadas, debido a que estas casas no tienen vinculacin directa con los centros y/o puestos de salud, ni con la red comunitaria de salud, y para captar mujeres han requerido de la mediacin del SILAIS . Sin embargo, la divulgacin de los servicios de las CAM municipales se puede llevar a cabo con mayor facilidad porque se hace a travs del trabajo de capacitacin que el centro de salud (municipio) realiza con brigadistas, lderes comunitarios y parteras.

Existen cinco instancias principales de referencia de las mujeres embarazadas hacia las CAM: (i) los puestos y centros de salud, (ii) las brigadas mdicas mviles, (iii) las parteras, (iv) los brigadistas de salud y lderes comunitarios en general y (v) los colaboradores voluntarios del MINSA. Segn las entrevistas realizadas, las unidades del sistema oficial de atencin en salud (puestos, centros y brigadas mviles) son la fuente ms lgica de referencia, cuya limitacin principal es la de no poder abordar los factores socioculturales que hacen que la mujer embarazada opte por no utilizar el albergue de la CAM. Las parteras tambin son importantes en el proceso de referencia, como se

Elaborado con base en entrevistas a informantes calificados sobre los temas de servicios ofrecidos, alianzas comunitarias, referencias y 4. contrarreferencias.Entrevistas a informantes calificados.5.

4

5


ver posteriormente en ms detalle. Sin embargo, uno de los obstculos identificados para que estas parteras colaboren en la remisin de la mujer es que, incluso si se les permite acompaar a la embarazada hasta la CAM, no intervienen en el parto, incluso cuando se trata de comadrona emprica adiestrada. Tambin existe demanda espontnea y no inducida que est alimentada por las experiencias positivas de mujeres que han utilizado los servicios de la CAM y regresan a sus comunidades de origen. Estos casos de demanda espontnea se verifican con ms facilidad en las CAM con mayor tiempo de funcionamiento.

Todo el sistema de referencia y contrarreferencia funciona bajo el enfoque de riesgo. Sin embargo, quienes operan las CAM afirman que las mujeres que se han albergado en el pasado tienen menos de un 40% de riesgo obsttrico biolgico y que la razn principal de la remisin es el riesgo sociocultural (pobreza, bajo nivel educativo, etc.). Queda an pendiente un anlisis ms preciso del nivel de riesgo obsttrico (alto, moderado o bajo) de las usuarias de las CAM, a fin de lograr una remisin eficiente a la unidad de salud con la capacidad de resolucin adecuada para el tipo y complejidad del peligro existente.

El sistema de referencia muestra debilidades y a veces funciona de manera inadecuada. Se han detectado casos de mujeres que deberan haber sido remitidas al hospital o a la CAM departamental, y sin embargo se han quedado en la casa materna municipal. Adems, las mujeres no son siempre monitoreadas de cerca por el personal de salud calificado del establecimiento de salud local. Asimismo, se han encontrado varios casos de mujeres en puerperio que vuelven inmediatamente despus del parto a sus casas, aunque hayan tenido una complicacin identificada, lo cual aumenta el riesgo perinatal. En este sentido, parece que hay ciertas discrepancias entre la normatividad y la prctica en el manejo de riesgos obsttricos. La contrarreferencia desde el hospital hacia el centro de salud o desde el centro de salud hacia la CAM o a la comunidad funciona con deficiencias y casi no se registra, aunque hay algunos esfuerzos con buenos resultados tangibles. Tal es el caso de Villanueva, donde la contrarreferencia funciona en particular hacia la red comunitaria de salud, estimulada por la funcin de auditora social que esta ltima realiza a travs de la organizacin local de brigadistas.

Gestintcnicayfinancieradelascasasmaternas

Con algunas excepciones, la modalidad de gestin est basada en la corresponsabilidad social. La sociedad civil gestiona y administra los servicios de albergue, alimentacin y promocin de la salud provistos a las mujeres embarazadas, mientras que el sector pblico de salud cofinancia y apoya tcnicamente la gestin de las CAM. El supuesto original que sustenta la expansin de las CAM es que la sociedad civil local puede asumir de modo gradual una mayor responsabilidad tcnica y financiera tanto en su administracin como en la gestin de recursos, con el fin de hacerlas autosostenibles.

En la prctica, la entrega de recursos del gobierno central a las CAM --que segn las entrevistas realizadas fue bastante irregular-- no pudo ser compensada ni suplida por comits de gestin incipientes, cuando los haba. Con esto se manifiesta la debilidad organizativa de la sociedad civil tan comn en los lugares de mayor pobreza, que es donde se ubican las CAM.

Porcentaje de viviendas localizadas a tres horas o ms de distancia del centro/puesto de salud

% Vivs.3+ Horas

< 55-910-1920-2425+

Vase el Anexo con informacin cualitativa sobre gestin tcnica y financiera.6.

6


Generalmente, el personal gestor de las CAM --sea de organizaciones privadas o del MINSA en el nivel departamental o municipal-- muestra buena voluntad y consagracin al servicio. Su desempeo fue apreciado universalmente, no slo por las mujeres atendidas en las casas maternas, sino tambin por otras instituciones y autoridades locales. La opinin de los lderes locales tambin es muy positiva, aunque reconocen que su funcionamiento est ntimamente relacionado con el desempeo de las personas encargadas de las mismas. Se observa que la capacidad de gerencia de las CAM es muy variada y parece depender principalmente de la personalidad de quienes las manejan. No hay uniformidad en trminos de un perfil profesional definido, previa seleccin. Entre las reas que requieren mejoras destacan administracin, gestin financiera y coordinacin interinstitucional. No siempre se han podido establecer las alianzas esperadas con otras entidades en la zona.

Sin embargo, sobresalen dos redes nacionales de apoyo a la gestin de las CAM. Una de ellas trabaja fundamentalmente en el departamento de Jinotega y est relacionada con AMNLAE, y la otra est vinculada a la Unin Nacional de Agricultores y Ganaderos (UNAG), aunque no est estructurada de manera formal. Las CAM ligadas a la primera intercambian experiencias y se apoyan mutuamente para mejorar su funcionamiento y se autoidentifican como la Red Nacional de Casas Maternas. Las CAM asociadas a la segunda tambin intercambian experiencias y se apoyan entre s, destacando como referente la de San Carlos.

La supervisin tcnica por parte del SILAIS generalmente se realiza en los centros de salud municipales, que a su vez deben asesorar y supervisar a las CAM. Sin embargo, el personal del centro de salud presta principalmente servicios a las mujeres albergadas en la casa materna (atencin mdica, exmenes, frmula y entrega de medicinas, charlas educativas), pero no capacita ni asesora en aspectos gerenciales a su personal, ni tampoco da seguimiento a la prestacin de servicios de la misma.

El papel de auditora social sobre el desempeo de las CAM lo realizan sus comits de apoyo, pero que todava es dbil. Estos comits funcionan adecuadamente slo en un nmero reducido de casos (33% de las CAM), aunque en el 44% cuentan con un entorno protector conformado por la alcalda, ONG, las iglesias y personas privadas de la misma comunidad que prestan apoyo a las CAM y a los comits. Durante las entrevistas se encontr que las autoridades municipales podran involucrarse mucho ms en el apoyo a las casas maternas.

El presupuesto de la mayora de las CAM proviene de diferentes fuentes, con aportes del MINSA (72%), las alcaldas (26% de las CAM) y las ONG (53,8% de las CAM). En los ltimos dos aos, sin embargo, el flujo de fondos pblicos fue irregular, lo que provoc un grave dficit financiero que en varias CAM repercuti en la nutricin de las mujeres y en la postergacin del mantenimiento de las casas. En algunos SILAIS, el retraso en la entrega de los fondos para el trabajo comunitario tambin incidi fuertemente en el trabajo de los centros y puestos de salud. Los gastos por mujer atendida oscilan entre US$14 y US$97, dependiendo de la zona y el paquete brindado. Por ejemplo, la CAM de Estel --donde el costo por mujer es de los ms altos-- tiene un equipo humano numeroso y un paquete de servicios mayor que el promedio. La gestin propia de recursos ha tropezado con importantes obstculos. En los casos de las CAM que administra el MINSA, las alternativas legales para la venta de productos o servicios son complicadas, pues deben ajustarse a las leyes que rigen la actividad de las instituciones pblicas. En la mayora de los casos de CAM manejadas por ONG, las capacidades administrativas son an dbiles aunque se presentan notables excepciones que pudieran ser consideradas y utilizadas como experiencias demostrativas.

Demanda de servicios

Caracterizacin de las mujeres como expresin de la demanda

Las entrevistas y la revisin de registros en las CAM revel importantes diferencias en materia de accesibilidad entre la temporada de lluvias --cuando las vas de comunicacin, de por s precarias, se vuelven intransitables-- y la estacin seca. Es as como el tiempo requerido para llegar al centro de salud y a la CAM puede llegar a triplicarse e incluso puede volverse prcticamente imposible trasladarse de una comunidad a otra con los medios al alcance de la poblacin.


Al mismo tiempo, las entrevistas permiten detectar una importante contribucin de la comunicacin telefnica celular entre la red comunitaria de brigadistas y el personal mdico para reportar emergencias y coordinar traslados desde los puntos ms accesibles del rea rural hasta el centro de salud local. Se informa que la disponibilidad de celulares ha aumentado la demanda de servicios de los pobladores rurales, que con frecuencia desborda la disponibilidad de combustible para efectuar los desplazamientos requeridos.

Los mayores tiempos de traslado para las mujeres que acuden a atenderse el parto en el centro de salud y a alojarse en la CAM se registran entre aquellas que tiene que utilizar bestias, camiones pblicos o buses. El medio de transporte ms comn son los buses, aunque las mujeres entrevistadas tambin reportan utilizar camionetas y microbuses pblicos, taxis y buses particulares. El uso de la panga o bote como medio de transporte es comn en Wiwil, San Jos de Boca, y en los departamentos de Jinotega, Ro San Juan, Chontales y Atlntico Norte. Para aquellos casos en que se dispone de transporte pblico, el mayor porcentaje cuenta con servicio cuatro veces al da, excepto en el Atlntico Norte (dos veces por da) y en Matiguas (una vez por da).

No S Total

Jinotega 25,4 74,6 67 100,0

Estel 23,3 76,7 30 100,0

Chinandega 34,5 65,5 58 100,0

Matagalpa 19,2 80,8 26 100,0

Ro San Juan 51,9 48,1 54 100,0

Atlntico Norte 17,5 82,5 40 100,0

Atlntico Sur 60,0 40,0 45 100,0

Total 34,7 65,3 320 100,0

No. casos vlidos 111 209

Cuadro 9 Cuenta su comunidad con servicio de transporte pblico hacia la CAM? (%)


Como ya se indic, las usuarias de las CAM se caracterizan principalmente por su nivel de pobreza y por el hecho de que son las tienen que viajar las mayores distancias entre el hogar y el lugar del parto (especialmente cuando ste se realiza en un hospital o centro de salud con camas). No se registran diferencias sustantivas en la edad, educacin u ocupacin de las mujeres que accedieron a los servicios de la CAM y las que no lo hicieron. Una de cada tres mujeres alojadas en las CAM (29,6%) tiene 19 aos o menos, mientras que slo el 5,3% es mayor de 40 aos. De esta manera se confirma la importante contribucin del embarazo adolescente a los embarazos de alto riesgo obsttrico (ARO) y se identifica el perfil de un grupo importante de usuarias de las CAM.

A diferencia de la opinin de informantes calificados, las encuestas a las mujeres y a las parteras revelan que el sistema de salud es la fuente principal de remisiones a las CAM por encima de los agentes comunitarios y las visitas espontneas. Las brigadas mdicas mviles han desempeado un papel importante en crear conciencia entre las embarazadas y en remitir casos de ARO a las CAM.

Existe un amplio desconocimiento por parte de comadronas y mujeres embarazadas sobre la existencia de las CAM y de los servicios que ofrecen. Una proporcin significativa de mujeres no usuarias de las casas maternas (46,0%) ignora su existencia. A pesar de que entre las entrevistadas que no hicieron uso de las CAM se registra un importante porcentaje (80%) de parto institucional, entre las que s estn ingresadas a las CAM es casi total (98,3%). Cabe sealar que las mujeres que han tenido sus controles prenatales no necesariamente acuden a tener partos institucionales, tal como lo revela el hecho de que la proporcin de controles es la misma entre aquellas que tuvieron partos institucionales y las que tuvieron partos domiciliarios. Este resultado se reitera ms adelante en el anlisis economtrico.


En algunos casos, parecera haber falta de informacin y sensibilizacin del personal de salud con respecto a la disponibilidad y servicios de las CAM, dada la alta proporcin de mujeres que se hicieron controles prenatales, y que sin embargo no conocen o no han odo de su existencia.

Barreras econmicas

En el 75% de las mujeres entrevistadas, la falta de tiempo para llegar al lugar del parto, junto con las limitaciones financieras fueron las razones comnmente aducidas para no tener partos institucionales y para no alojarse en las CAM. En el caso de las familias en las zonas rurales, el costo de atenderse un parto equivale a ms de la mitad del promedio de ingreso mensual; este gasto se origina principalmente en los costos de transporte y alimentacin.


Gasto Promediocrdobas Porcentaje de mujeres

Gastos directos Compra algo adicional para la atencin mdica 105,76 8,1Otros gastos 577,11 4,5Subtotal 682,87Gastos indirectos Hospedaje 166,36 2,6Alimentacin 210,48 22,3Transporte 193,24 35,9Por cuidado de casa/hijos 587,50 4,8Subtotal 1.157,58Total 1.840,45Ingreso promedio 3.350,00% gasto en parto institucional sobre el ingreso 54,9%

Cuadro 10. Gastos de las mujeres cuyo parto tuvo lugar fuera de su hogar

Para el grupo de las mujeres que tuvieron un parto institucional en el perodo de referencia, el promedio de gastos realizados para la atencin del parto es del orden de C$1.840,45, suma que representa el 54,9% del promedio de ingreso mensual (MINSA, Banco Mundial, PHC, 2007). El gasto en transporte es el que afecta a una mayor proporcin de mujeres que dio a luz fuera de su casa (36% del total), seguido por el gasto en alimentacin (22,3% del total). Otros rubros de gastos afectaron a un nmero reducido de parturientas, aunque prcticamente ninguna report haber tenido que pagar por el parto mismo.

Al comparar los costos que reportan las parteras por atender el parto en el domicilio de las embarazadas con los gastos incurridos por las mujeres cuando el parto es institucional, es evidente que en el primer caso los gastos son mucho menores (Cuadros 10 y 11). El monto promedio que cobran las parteras por atender un parto es de C$95,40, suma que representa un 2,8% del ingreso promedio mensual de un hogar rural (Cuadro 11).

La comparacin de gastos entre el parto institucional y la atencin de la partera hace evidente que la principal barrera econmica son los costos indirectos de la atencin, que representan en el primer caso el 63% de los gastos totales. La partera, por su lado, acude a atender el parto a la casa de la parturienta en un 72% de los casos, mientras un 18% lo atiende en su propia casa. El traslado suele hacerse a pie o parte caminando y a lomo de bestia o en panga .

Esto ltimo slo ocurre en Ro San Juan y las Regiones Atlnticas Norte y Sur.7.

7


S No TotalNo. % No. % No. %

Entreg colaboracin? 36 30 84 70 120 100

En dinero 26 21,7 94 78,3 120 100

En especie 18 15 102 85 120 100

En desarrollo del presente estudio tambin se formularon preguntas acerca de las solicitudes de contribuciones a las mujeres alojadas en las CAM (Cuadros 12 y 13). Como puede observarse en el Cuadro 13, una tercera parte de las usuarias declar haber entregado algn tipo de contribucin, principalmente en dinero. Entre aquellas que entregaron dinero, la contribucin oscila entre C$1,00 y C$300,00, para un promedio de C$146.00. Las colaboraciones en especie a las CAM se hacen fundamentalmente en alimentos .

Las actividades de monitoreo y seguimiento de la Red de Casas Maternas muestra otras cifras: el monto ms alto de contribuciones, equivalente a 8. C$150,0, se registr en la casa de Matagalpa que no tiene convenio con el MINSA.

8

Cuadro 11. Cobros de parteras

Cobra por el parto

Promedio de cobro (crdobas)

Pide otra colaboracin

Pide compren materiales parto

Total de parteras

Atlntico Norte 6 60 1 0 8Chontales 7 178,57 1 6 7Chinandega 6 71,66 1 9 16Estel 3 66,66 0 1 3Jinotega 9 66,6 1 9 14Matagalpa 5 80 0 3 5Ro San Juan 8 108,75 3 11 13Total 44 95,4 7 39 66


Aunque en las entrevistas a informantes claves el tema aparece como contribuciones voluntarias (por reglamento no pueden ser obligatorias), en la realidad es posible que estos aportes estn asociados a la precariedad de los recursos disponibles para alimentacin, principalmente a lo largo de 2005 y 2006. Como se observa en el Cuadro 13, incluso las mujeres que no se han alojado en una CAM tienen la percepcin de que deben entregar algn aporte.

Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.

Cuadro 12. Colaboraciones entregadas a las CAM

Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.

Cuadro 13. Saben las usuarias y no usuarias si hay que entregar aportes en las CAM?

Slo respuestas vlidasNo. %

No conoce la CAM 101No sabe 79No hay que dar nada 129 129 53,5S, en dinero 58 58 24,1S, en especie 54 54 22,4Total 421 241 100


Barreras culturales

Las relaciones patriarcales predominantes en las zonas rurales no siempre permiten valorar el parto institucional como salvaguarda de la vida de la mujer, cuestionan los procedimientos de atencin e impiden que las mujeres se alejen del hogar por mucho tiempo. Entre las razones mencionadas sobresalen las siguientes:

Ni a los maridos, ni a las mujeres mismas, les gusta que la atencin al parto est a cargo de mdicos varones.

Subsiste una valoracin de la fortaleza de la mujer como buena paridora. Por eso no necesita recurrir a ayuda ms all de la tradicional (partera o familiar) y as evita descuidar sus tareas de atencin de los nios menores, su relacin de pareja y las labores domsticas.

Cuando las mujeres se van al pueblo a tener un parto institucional, se aburren de estar solas y sin sus hijos, a quienes adems perciben como desprotegidos en su ausencia, as estn acompaados por el padre.

Los maridos no pueden ni quieren dar atencin adecuada a los nios menores y les hace falta la mujer para hacer las labores domsticas.

El tipo de atencin brindada por el sistema de salud a las parturientas tambin puede convertirse en otra barrera, especialmente de tipo cultural, y aparece mencionado en especial en relacin con los partos de mujeres pertenecientes a algn grupo tnico en cualquier parte del pas (incluso en el caso de mujeres miskitas que llegaron a dar luz en el hospital de Chinandega). En ese sentido persisten algunas barreras originadas en la manera como los mdicos practican la obstetricia poco reconocidas abiertamente o cada vez menores, es decir, en su renuencia a aceptar prcticas diversas de parto (en cuclillas, especialmente). Cabe sealar adems una falta de flexibilidad --aunque se registran mejoras recientes-- para aceptar el acompaamiento de la partera durante el trabajo de parto. En unos pocos casos, el personal de salud reconoci y/o report la realizacin de procesos de capacitacin que permitieran mejorar el manejo de los aspectos culturales del parto como parte del proceso de mejoramiento de calidad de los servicios.

Por otro lado, informantes calificados y las propias mujeres reconocen que existe una proporcin de estas ltimas que tiene miedo de ir al hospital pues se puede complicar. Se trata de una argumentacin circular que sin duda asocia la atencin hospitalaria con los altos riesgos obsttricos, pues en el pasado stos constituan prcticamente la nica situacin en que iban a dar a luz al hospital .

Factores que determinan la utilizacin de las casas maternas

En este trabajo se utilizan los datos recolectados a partir de las encuestas a las mujeres para identificar los factores determinantes --estadsticamente significativos-- de la decisin de tener un parto institucional y de utilizar las casas maternas. Como se observa en el Cuadro 14, los resultados muestran que:

(i) a mayor educacin mayor es la tendencia de la mujer a elegir el parto institucional;(ii) si en el hogar es la mujer quien toma la decisin sobre su salud, su preferencia es por el parto institucional, (iii) a mayor ingreso mensual mayor probabilidad de elegir la clnica privada en vez de tener el parto en la casa; (iv) el hecho de tener controles prenatales no influye significativamente en la decisin de tener un parto institucional; (v) conocer las casas maternas y su localizacin influye significativamente en la utilizacin de las mismas y en la decisin de tener un parto institucional; (vi) la existencia de parteras en la zona se asocia con una menor utilizacin de las casas maternas y del parto institucional.

Cabe destacar que cuanto mayor es el ingreso, mayor es tambin la probabilidad de tener el parto en una clnica privada y no en la casa o en el centro de salud. Esto puede estar relacionado con la calidad de los servicios que se prestan en los centros-hospitales de salud pblicos en Nicaragua, o con la percepcin que los pacientes tienen de los mismos.

9. La DGSS atribuye este tipo de asociacin a la mala calidad de la atencin institucional al parto.

9


Cuadro 14. Regresin sobre la utilizacin de casas maternas

Variable independiente Variable dependiente Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3

Multinomial Logit Multinomial Logit Logit

Lugar del parto (Referencia: centro de salud)

Lugar del parto (Referencia: centro de salud/hospital pblico)

Lugar del parto (Referencia: en la casa)

Clnica/ hospital/ privada

En casa, con familiares/ partera

Hospital pblico

Clnica/ hospital/ privada

En casa, con familiares/ partera

En casa, con familiares/partera

Edad (menos de 19 aos ) 0,00[1,000]-0,17[0,864]

-0,87[0,384] ,

0,63[0,525

0,77[0,444]

Puede leer y escribir -0,29[0,70]-2,00[0,045]**

-1,18[0,238]

0,20[0,844]

-1,87[0,067]*

-1,98[0,047]**

Tiempo que tarda llegar al lugar del parto (en horas)

0,41[0,685]

-0,84[0,402]

2,44[0,015]**

-0,52[0,129]

-0,67[0,506]

-1,57[0,131]

Nivel de educacin (Referencia: ninguno)

-0,91[0,363]

-2,11[0,035]**

-1,77[0,078]*

-0,03[0,980]

-2,79[0,005]

-1,41[0,158]

Nmero de personas en el hogar

0,14[0,886]

0,42[0,672]

-1,44[0,151]

0,71[0,473]

0,81[0,416]

0,78[0,437]

Ingreso salario mensual2,10[0,036]** 0,48[0,634]

1,49[0,137]

1,64[0,100]*

-1,17[0,341]

-1,16[0,246]

Gasto salud mensual 1,03[0,304]0,93[0,352]

1,33[0,183]

0,48[0,630]

-0,15[0,883]

-0,17[0,867]

S dnde est ubicada la casa materna

-1,12[0,262]

-2,25[0,025]**

-0,34[0,733]

-1,08[0,279]

-3,26[0,001]***

-3,26[0,001***

S qu servicios brindan all -1,21[0,227]-3,19[0,001]***

0,22[0,823]

-1,39[0,166]

-4,83[0,000]***

-4,80[0,000]***

Conozco a alguien que haya estado alojada en la casa materna

-0,48[0,360]

-1,29[0,196]

0,20[0,838]

0,59[0,557]

-2,05[0,045]**

-2,08[0,038]**

En esta comunidad hay parteras (Grupo de referencia: no)

Si 0,35[0,724]1,89[0,059]*

0,15[0,881]

0,32[0,747]

2,24[0,025]**

2,18[0,029]**

Quien toma las decisiones en temas de salud en este hogar? (Referencia: el marido)

Ella 0,13[0,895]-2,87[0,004]** 0,46

-0,07[0,947]

-2,71[0,007]

-2,58[0,010]**

Los dos ,-0,00[1,000]-0,35[0,726 1,48 ,

-0,73[0,464]

-1,07[0,25]

Los padres , ,-0,00[1,000]0,78[0,437 1,61

0,71[0,475],

0,56[0,577]

1,15[0,251]

Recibi cuidados prenatales

S -0,92[0,358]

0,73[0,465]

1,05[0,292]

-1,47[0,141]

0,01[0,988]

0,30[0,761]

Nota: Las estadsticas de valor-p aparecen entre corchetes. * Significativo al 10%; ** significativo al 5%; *** significativo al 1%


Ntese que el hecho de que haya parteras en la zona se asocia significativamente con un menor uso de las casas maternas y del centro de salud para tener un parto institucional. En ese sentido, es esencial capacitar a las parteras para que remitan a la parturienta a la casa materna y al centro de salud, y por ello el papel que stas cumplen se analiza de modo separado en la siguiente seccin.Sorprende verificar que el hecho de recibir controles prenatales no est significativamente asociado con la decisin de tener un parto institucional, cuando en la literatura se suele encontrar tal vnculo (Glei et al., 2003). En la encuesta no se pregunt por el nmero de controles prenatales recibidos sino solamente si se recibi cuidado prenatal. Esta omisin constituye una limitante de los resultados del estudio, pues las ENMV de 2005 y 2007 muestran que efectivamente un porcentaje muy importante de mujeres no recibe controles prenatales completos y/o adecuados.

Dada la importancia que se le asigna en la literatura internacional al hecho de recibir controles prenatales como precursor del parto institucional, en el Cuadro 15 se identifican los factores que influyen en la decisin de la mujer de recibir controles prenatales.

Cuadro 15. Regresin de controles prenatales

Variable independiente Variable dependienteMultinomial Logit

Recibir controles prenatales

Edad (menos de 19 aos ) -2,14 [0,032]**

Puede leer y escribir -0,06 [0,952]

Nivel de educacin (Referencia: Ninguno) 0,08 [0,934]

Conoce a alguien que ha recibido controles prenatales 1,87 [0,062]*

Ella toma las decisiones de salud en el hogar 2,21 [0,027]**

Nota: Las estadsticas de valor-p aparecen entre corchetes.* significativo al 10%; ** significativo al 5%; *** significativo al 1%

Se observa aqu que cuanto ms joven es una mujer, menor es la probabilidad de que reciba controles prenatales, de donde se deriva la necesidad urgente de reforzarlos en el caso de las adolescentes. Se evidencia asimismo que si es la mujer quien toma las decisiones de salud en el hogar, la probabilidad de recibir controles prenatales aumenta. Por ltimo, tambin se advierte que si la mujer conoce a alguien que haya recibido controles prenatales tambin es ms propensa a buscarlos.

La funcin de las parteras

En todos los municipios evaluados existen parteras y son conocidas por la comunidad. En Chinandega (SILAIS) se registr el porcentaje ms bajo de conocimiento de la existencia de parteras (46,5%). En cambio en la RAAN la cifra asciende al 93,9%.

Todas las parteras en la muestra (66) son mujeres y ms de la mitad son analfabetas: un 48,5% de las entrevistadas dijo no saber leer ni escribir, a lo que se suma un 7,6% que slo sabe leer. Una tercera parte (33,3%) declar no haber completado la primaria y al menos una partera (1,5%) tena estudios universitarios completos. Esto es consistente con estudios anteriores sobre las parteras en Nicaragua (PROSILAIS, 1999b). Es interesante notar que, en trminos sociodemogrficos, la edad y la escolaridad de las parteras han sufrido pocos cambios entre 1999 y 2007, lo que tambin se relaciona con el hecho de que habitualmente son mujeres maduras las que ejercen como comadronas. Efectivamente, la edad promedio de las parteras es de 54,5 aos. Un 28,8% tiene entre 45 y 55 aos, seguido por un 25,76% cuya edad oscila entre 55 y 60 aos.

En general, las parteras tienen en promedio una experiencia de 20 aos. La mayora (63,6%) no recibe materiales de ningn organismo, y slo el 36,4 % ha recibido algn apoyo en forma de manuales de atencin del parto por


parte del MINSA, o bien ha obtenido materiales y equipo de algn organismo donante. Solo el 71% de las parteras inform haber recibido capacitacin en el pasado. Este porcentaje parece indicar una tendencia decreciente en la capacitacin, pues en 1999 el estudio de PROSILAIS (1999b) se estableci que el 97% de las parteras encuestadas haba recibido adiestramiento del MINSA.

Destacan los SILAIS de Estel (tres parteras entrevistadas) y Jinotega (14 parteras), donde todas las comadronas afirmaban haber recibido al menos una capacitacin, y Ro San Juan, donde slo cuatro de las 13 entrevistadas se manifestaron en el mismo sentido. Estos adiestramientos duran hasta siete das, aunque la mayora es de slo tres. Entre los temas tratados figuran la atencin al parto en s (38,0%), planificacin familiar (6,0%), cuidados del recin nacido (4,5%) y VIH (4,6%).

De las 66 parteras incluidas en la muestra, 19 no han recibido capacitacin y ninguna de stas ha referido a sus pacientes a la casa materna/centro de salud u hospital. Entre las 48 restantes que

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