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Correspondencia: XII Curso de cuidados de enfermería en el paciente neurocrítico ¿CUALES SON LOS PROBLEMAS DEL LESIONADO MEDULAR AGUDO? Miguel Ángel González Viejo. MD, PhD. Jefe Clínico Unidad Lesionados Medulares Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona Introducción Los resultados de salud y la esperanza de vida a raíz de la lesión medular aguda traumática (LMAT) se modificaron y mejoraron después de la Segunda Guerra Mundial, debido a la introducción de una atención integral y multidisciplinaria de los problemas derivados de la discapacidad y del manejo global de los problemas de salud por parte de los médicos rehabilitadores. El cambio sustancial, no obstante, se produjo a partir de la creación en 1970 del modelo estandarizado de atención a los mismos, que se efectuó en las Unidades de lesionados medulares (ULM), desarrollado en USA por el Spinal Cord Injury Model Systems (SCIMS) a través Model System del National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR). Los objetivos de este modelo de atención integral eran estudiar el curso y recuperación de los pacientes después de la lesión medular, aportar programas de rehabilitación y de coordinación del cuidado de este grupo de pacientes, incluyendo también la investigación. Además, el National Data and Statistical Center for Spinal Cord Injury sirve, desde entonces, como base de datos de los centros adscritos a SCIMS desde 1984, que en la actualidad son 19. La posterior extensión del modelo de atención a los países desarrollados, entre los que se encuentra el nuestro, ha permitido además de la reducción de la mortalidad, la disminución de la morbilidad y la realización de un cuidado más eficiente, con una mejora en los resultados funcionales. Causas, incidencia y mortalidad Las causas más frecuentes en los países desarrollados son los accidentes de tráfico, especialmente en población joven, las caídas, especialmente en mayores de 60 años, que han aumentado exponencialmente, siendo estas las de mayor incidencia actualmente en nuestro medio, los actos violentos, los accidentes deportivos y recreativos especialmente en los deportes de impacto y acuáticos, las enfermedades: cáncer, artrosis, osteoporosis, enfermedades inflamatorias, infecciosas
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Correspondencia:
XII Curso de cuidados de enfermería en el paciente neurocrítico
¿CUALES SON LOS PROBLEMAS DEL LESIONADO
MEDULAR AGUDO?
Miguel Ángel González Viejo. MD, PhD.
Jefe Clínico Unidad Lesionados Medulares
Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona
Introducción
Los resultados de salud y la esperanza de
vida a raíz de la lesión medular aguda
traumática (LMAT) se modificaron y mejoraron
después de la Segunda Guerra Mundial, debido
a la introducción de una atención integral y
multidisciplinaria de los problemas derivados de
la discapacidad y del manejo global de los
problemas de salud por parte de los médicos
rehabilitadores. El cambio sustancial, no
obstante, se produjo a partir de la creación en
1970 del modelo estandarizado de atención a
los mismos, que se efectuó en las Unidades de
lesionados medulares (ULM), desarrollado en
USA por el Spinal Cord Injury Model Systems
(SCIMS) a través Model System del National
Institute on Disability and Rehabilitation
Research (NIDRR).
Los objetivos de este modelo de atención integral eran estudiar el curso y recuperación de los
pacientes después de la lesión medular, aportar programas de rehabilitación y de coordinación del
cuidado de este grupo de pacientes, incluyendo también la investigación. Además, el National Data
and Statistical Center for Spinal Cord Injury sirve, desde entonces, como base de datos de los centros
adscritos a SCIMS desde 1984, que en la actualidad son 19.
La posterior extensión del modelo de atención a los países desarrollados, entre los que se encuentra
el nuestro, ha permitido además de la reducción de la mortalidad, la disminución de la morbilidad y
la realización de un cuidado más eficiente, con una mejora en los resultados funcionales.
Causas, incidencia y mortalidad
Las causas más frecuentes en los países desarrollados son los accidentes de tráfico, especialmente en
población joven, las caídas, especialmente en mayores de 60 años, que han aumentado
exponencialmente, siendo estas las de mayor incidencia actualmente en nuestro medio, los actos
violentos, los accidentes deportivos y recreativos especialmente en los deportes de impacto y
acuáticos, las enfermedades: cáncer, artrosis, osteoporosis, enfermedades inflamatorias, infecciosas
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y vasculares. Hay que reseñar que el alcohol y las drogas son un factor presente en uno de cada
cuatro LMAT.
La incidencia de la lesión medular traumática es muy variable en los diferentes países del mundo,
teniendo una menor incidencia en los países desarrollados que en los del tercer mundo. En nuestro
medio se sitúa en 11,4 pacientes/106 habitantes y en los mayores de 60 años: 4,8 pacientes/106
habitantes, con una distribución diferente por sexo, siendo 4,8 veces más frecuente en los hombres,
al igual que ocurre con el traumatismo craneal.
La mortalidad de la LMAT es baja en nuestro medio y se sitúa en el periodo 2009-2015 en el 1,4%,
aunque si se ajusta por edad, en la población mayor de 60 años es de 7,9%.
En los últimos años la mortalidad aguda y las tasas de complicaciones, durante los primeros 12 meses
después de la lesión, han disminuido sustancialmente; sin embargo, no se ha observado una
reducción similar en la tasa de complicaciones médicas sufridas a largo plazo para las personas con
una LMAT que viven en la comunidad.
Es conocido que alrededor de 1.200 personas en nuestro país presentan anualmente una LMAT,
teniendo en cuenta tanto las de origen traumático como las producidas por otras causas: vascular,
infecciosa, tumoral, hernia discal, etc.
Atención sanitaria al paciente con lesión medular aguda en el lugar del
accidente
Las personas con esta discapacidad cuando están en el periodo agudo necesitan de un modelo de
atención que se ha ido desarrollando en diferentes países a partir del Model System del National
Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR).
En nuestro medio se ha desarrollado un modelo basado en el Protocolo de atención inicial al
paciente con LMAT, resultado de la coordinación entre la Unidad de Lesionados Medulares del
hospital Vall d´Hebron, centro de referencia en Cataluña para la atención a dicha lesión y el Servicio
de Emergencias Médicas de Cataluña, que ha servido para dar respuesta a la instrucción de CatSalut
04/2011, organizado sobre el código PPT. En dicho modelo los pacientes con factores de riesgo de
presentar lesión medular (Tabla 1) deben derivarse a Urgencias de Traumatología del Hospital Vall
d´Hebron (Figura 1), donde son valorados por expertos en lesión medular.
La práctica general de la atención sanitaria a las personas con LMAT cuando están en el periodo
agudo indica que, aunque pocos en número, tienen un alto consumo de recursos sanitarios, tanto de
los servicios de medicina general como de las diferentes especialidades médicas: UCI, Unidad de
Lesionados Medulares (ULM) y Cirugía Ortopédica.
La complejidad de la atención sanitaria de la lesión medular se ha ido incrementado desde 2005
(Figura 2), estando entre las patologías de mayor complejidad asistencial, por lo que es preciso tener
un mapa de atención a dichos pacientes (Figura 3).
Los problemas fundamentales a considerar en el periodo agudo están derivados no sólo de la
afectación motora por alteración de la vía piramidal, con parálisis y espasticidad o de la afectación
sensitiva, por lesión de los haces espinotalámicos, con analgesia y anestesia y alto riesgo de úlceras
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por presión, sino que tiene mucho que ver con la afectación del sistema nervioso autónomo (SNA)
que provoca alteraciones en el sistema circulatorio con alteración hemodinámica, disreflexia,
hipotensión ortostática y alto riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar,
afectación del sistema respiratorio, más evidente en las lesiones cervicales por hiperactividad
parasimpática, con reducción de la luz del árbol bronquial y aumento de la secreción con parálisis
ciliar y tendencia a que se presenten atelectasias y neumonías, pero también en los pacientes con
lesión dorsal, por reducción de la actividad de los músculos intercostales y reducción de la capacidad
vital forzada (FVC). Por otra parte, existe la probabilidad de presentar dolor bien neuropático o
músculoesquelético por inactividad o mala posición.
En la atención del lesionado medular en su fase aguda se deben considerar todas estas alteraciones
fisiopatológicas y tratarlas adecuadamente.
El coste de la atención sanitaria a estos pacientes durante el periodo agudo puede cifrarse en 70.000
euros para los parapléjicos y 90.000 euros para los tetrapléjicos.
Fig. 1. Algoritmo de derivación del paciente con LMAT a centro de referencia
Tabla1. Factores de riesgo de LMAT
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Figura 2. Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) LMAT Hospital Vall d´Hebron.
Atención sanitaria inicial en el hospital
Durante la hospitalización inicial del paciente con LM aguda se pueden presentar complicaciones que
incrementen dramáticamente la morbimortalidad, y predispongan al paciente a complicaciones
futuras, limitando las posibilidades de recuperación funcional e incluso elevando el nivel de lesión
neurológica, especialmente si la atención no se hace de forma reglada.
El nuevo modelo de atención a los pacientes traumáticos contemplado en la Instrucción del CatSalut
04/2011, referida en la introducción de este protocolo, determina que el paciente con sospecha de
LM aguda, adulto o pediátrico, debe ser remitido a un hospital de nivel CAT3e o CATP3e,
respectivamente, con un servicio altamente especializado de atención a lesionados medulares
durante las 24 h del día.
No obstante, bien porque la LMAT no ha sido sospechada durante la atención prehospitalaria, o
porque existe otra lesión comprometedora para la vida que haga aconsejable la derivación inicial del
paciente a un hospital más próximo al lugar del incidente, la primera atención hospitalaria se podrá
producir en un centro no especializado. En ese caso, deberá plantearse su traslado secundario al
hospital definitivo de referencia con ULM, con el paciente medicamente estable y tan pronto como
sea posible, idealmente en las primeras 24 horas tras producirse la lesión (Bagnall, 2003), pues la
transferencia en ese plazo de tiempo reduce tanto las complicaciones inmediatas como las
posibilidades de que se incremente el nivel de lesión neurológica y el tiempo final de estancia
hospitalaria (DeVivo, 1990).
En todo caso, el paciente con LM sospechada o establecida debe recibir una atención inicial
hospitalaria estandarizada que minimice la morbimortalidad sobrevenida, por lo que se aplicarán los
algoritmos generales de atención inicial al trauma con matizaciones impuestas por la propia LM
aguda. Así pues, se deberán seguir las fases de:
1. Valoración primaria (en este caso revaloración).
2. Valoración secundaria (exhaustiva), que incluya la recopilación de la información aportada
por el equipo de atención prehospitalaria (especialmente en cuanto al mecanismo lesional)
y las primeras medidas específicas en la línea de lo que serán los cuidados definitivos.
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3. Categorización de la lesión.
4. Decisión sobre el lugar de ingreso: ULM vs. UCI
RECONOCIMIENTO PRIMARIO: ABCDE
Los objetivos asistenciales principales son: interrumpir la acción del agente lesional, identificar y
tratar compromisos y lesiones de riesgo inminente de muerte (RIM).
A. Vía aérea y control del segmento cervical (Airway). Clarificar el nivel de alerta: consciente,
obnubilado o coma
Asegurar vía aérea permeable
Se debe proceder a la intubación orotraqueal en las siguientes situaciones: parada
respiratoria o cardiorrespiratoria, vía aérea obstruida o no sostenible, compromiso
respiratorio (pCO2 superior a 50 mmHg o SaO2 inferior a 90% con FiO2=1), compromiso
circulatorio, disminución del nivel de consciencia (nivel de conciencia en la Escala de
Glasgow <9) o nivel completo motor C4.
En los pacientes con tetraplejia se debe administrar atropina para evitar la bradicardia e
hipotensión, que se producirá al manipular la vía aérea.
Mantener el control de la columna cervical
Utilizar collarín rígido más inmovilizadores laterales en bloque.
B. Respiración (Breathing)
Asegurar oxigenación y ventilación
Monitorizar signos vitales: Saturación de O2 y frecuencia respiratoria; si ventilación
mecánica: capnógrafo.
Administrar oxígeno para mantener Sat O2 >95%
Existen unos grupos de riesgo de que se presenten complicaciones respiratorias: pacientes
con traumatismo craneoencefálico asociado, patología neurológica previa (enfermedades
neurodegenerativas, accidentes vasculares cerebrales...), patología respiratoria previa
(EPOC), mayores de 65 años y tabaquismo.
Se debe administrar broncodilatadores a todos los pacientes con lesión medular cervical o
torácica alta, con antecedentes de EPOC y/o tabaquismo y se deben usar de forma
sistemática broncodilatadores dado que la alteración del SNA provoca incremento de
secreciones bronquiales, aumento de la densidad del moco, alteración del surfactante e
incremento del trabajo respiratorio por la falta de musculatura respiratoria, favoreciendo la
aparición de atelectasias, hipoxia e hipercapnia.
C. Circulación (Circulation)
Asegurar y/o colocar dos vías periféricas
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El objetivo es conseguir una buena situación hemodinámica para asegurar la perfusión
medular: valorar las “4P” (pulsos, perfusión periférica, presión arterial y precarga) y la
temperatura. Tener en cuenta, que en el shock compensado únicamente encontraremos
una perfusión periférica alterada. Pueden presentar problemas hemodinámicos por shock
neurogénico o por otras causas.
El shock neurogénico secundario a la denervación simpática produce una dilatación
arteriolar y un incremento de volumen en el compartimento venoso, que sumado a la
interrupción de la inervación cardíaca simpática (T1-T4) con actividad vagal, provoca una
bradicardia y reduce la contractibilidad miocárdica. El shock se sospecha por disminución de
la TA con FC variable, y los datos experimentales indican que tanto el shock como la
hipotensión son deletéreos para la perfusión medular, empeorando el pronóstico funcional.
La hipotensión es más severa cuanto más alto es el nivel de LM, dado que la ausencia del
tono vasoconstrictor en las arteriolas periféricas da lugar a aumento de volumen en el
espacio vascular venoso. Es especialmente problemático en los pacientes con LM por
encima de T6, debido a la inestabilidad del SNA asociada a la hipotensión. Aunque el
reemplazo de volumen es necesario, la hipotensión responde mal al reemplazo de volumen
por vía EV, pudiendo desencadenar edema pulmonar, especialmente en los pacientes de
más edad con cardiopatía.
Excluir otras lesiones que causen hipotensión. Existen otras lesiones que pueden
incrementar el shock, por lo que deben realizarse los estudios correspondientes, mediante
exámenes clínicos y de imagen a nivel torácico, abdominal y pélvico para descartar otras
causas de inestabilidad hemodinámica como:
Fracturas extraespinales especialmente de los huesos largos y del anillo pélvico.
Lesiones abdominales en lesiones medulares dorsales y lumbares y en las lesiones
vertebrales multinivel
Lesiones torácicas, como lesiones de la aorta, lesiones miocárdicas o taponamiento
cardíaco.
Lesiones arteriales. Las lesiones medulares localizadas a nivel dorsal entre T1 y T8 tienen
un incremento significativo de riesgo de lesión de la aorta torácica, pudiendo observarse
con menor frecuencia en las lesiones de nivel más bajo debido a los cinturones de
seguridad de los vehículos.
Lesiones penetrantes por arma blanca o arma de fuego.
Efectos adversos de fármacos (sedantes, analgésicos...)
En caso de shock, Inicialmente se administrará líquido en bolus considerando como primera
opción los cristaloides tipo suero salino isotónico o Ringer lactato. El volumen a administrar
será:
Adulto: 1000 mL
Niño: 20mL/kg (max. 1000 mL)
En algunas circunstancias, como por ejemplo en el TCE puede ser útil el suero salino
hipertónico.
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Si no hay respuesta estable a los líquidos, considerar iniciar precozmente la infusión
continúa de noradrenalina a 0.1mcg/kg/min, mediante bomba de infusión continua (BIC) y
ajustar la dosis según respuesta.
En nuestro centro existe un protocolo para la preparación de medicación en perfusión
continua, para la prevención de errores de medicación. La ampolla de10 mg de
noradrenalina bitartrato se diluye hasta 50 (0.2 mg/ml) o hasta 100 (0.1 mg/ml) ml en suero
glucosado al 5%.
Bradicardia: en niños inconscientes, sin signos de vida y frecuencia cardiaca inferior a 60 se
debe considerar la opción de iniciar maniobras de RCP, asumiendo que puede representar
un conflicto ético de difícil resolución en el momento de la emergencia.
D. Disfunción neurológica (Disability)
Es una buena práctica clínica reevaluar continua y sistemáticamente la situación neurológica
de pacientes con LMAT por el riesgo de ascenso de nivel o la posibilidad de intervalo libre,
periodo asintomático entre el traumatismo y la aparición de signos o síntomas,
especialmente relevante en los niños, que se debe hacer a las 12, 24 y 72 h.
Es necesaria una exploración neurológica básica: escala de coma de Glasgow, exploración de
las pupilas (tamaño, simetría y reactividad), función motora y sensitiva.
E. Exposición (Exposure)
Mantener temperatura. Evitar hipotermia. La termorregulación está alterada,
especialmente en las lesiones más altas (cervicales), debido a la vasodilatación cutánea, por
lo que debe controlarse el riesgo de hipotermia que añade dificultades de perfusión a la
médula.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Los objetivos asistenciales se centran en anticipar lesiones, definir el tipo y magnitud del trauma,
estabilizar funciones vitales comprometidas, previniendo la lesión medular secundaria e iniciar el
tratamiento de las lesiones. Es una etapa esencialmente hospitalaria. Consiste en la evaluación
ordenada y exhaustiva del accidentado mediante:
Anamnesis: alergias, medicaciones (en especial anticoagulantes, antiagregantes y betabloqueantes),
registro de antecedentes, última ingesta e inmunizaciones, detalles sobre el accidente (información
recogida en el acrónimo Al-Me-R-I-A). Es particularmente importante recoger toda la información
que los equipos de emergencia nos puedan ofrecer sobre el mecanismo lesional.
Examen físico completo: sistemático, ordenado, de la cabeza a los pies, y completo por lo que se
debe incluir los orificios naturales y espalda.
Durante el reconocimiento secundario, hay que realizar las siguientes intervenciones:
Colocar sonda gástrica si el paciente tiene distensión abdominal o tiene un nivel
neurológico cervical o dorsal por encima de T5.
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Colocar sonda vesical de silicona en circuito cerrado. Los pacientes con LMAT tienen
dificultades para el vaciado vesical debido a la alteración neurológica, por la alteración del
SNA, de forma que después de una lesión completa los tractos genitourinarios inferiores
presentan ausencia de reflejos, con retención urinaria con volúmenes muy altos, aunque
también se presenta en las lesiones incompletas. Deben tomarse por ello una serie de
medidas encaminadas a cateterizar la vejiga, lo más pronto posible, con preferencia una vez
se haya iniciado la administración de líquidos por vía EV, para prevenir la distensión vesical.
Valorar riesgo de presentar lesiones uretrales que puedan contraindicar el sondaje a ciegas
en aquellos casos que presenten fractura del anillo pélvico o lesiones penetrantes en el
área próxima a la uretra. Ante la presencia de hematuria, sangre en el meato uretral, o
próstata elevada, el cateterismo vesical puede incrementar estas lesiones, y en ese caso el
paciente debe ser valorado por un especialista en urología para determinar cuál es el
método más adecuado para el vaciamiento vesical.
Controlar las diuresis: la posición de decúbito junto con la ausencia de la bomba muscular
contribuyen a crear un tercer espacio, que provoca oliguria y retención de líquidos, a lo que
se suma la inestabilidad hemodinámica debida a la ausencia del control simpático y la
consecuente administración de fluidos. Así pues, la oliguria y la retención de líquidos son
comunes en el periodo inicial tras la LMAT por lo que se hace necesario monitorizar la
diuresis.
La presencia de priapismo no requiere tratamiento.
Realizar tacto rectal para valorar el tono esfinteriano.
Valorar la espalda con sumo cuidado, movilizando al accidentado en bloque y manteniendo
la alineación cervical, se le gira para revisar la espalda y para valorar heridas, puntos
dolorosos o hematomas sugestivos de lesión espinal. Debe retirarse todo el material o
cuerpo extraño susceptible de originar úlcera por presión (UPP).
Dejar al paciente encima de la tabla espinal el mínimo tiempo necesario.
Analgesia. Es imprescindible tratar el dolor, tanto el derivado de la fractura vertebral como el
derivado del posible dolor neuropático a nivel lesional o infralesional. Se debe seguir el protocolo de
dolor del propio hospital, idealmente basado en una Guía de Práctica Clínica. Se deben evitar en lo
posible los fármacos que puedan impactar negativamente en la hemodinámica del paciente.
En niños considerar utilizar ketamina (1mcg/kg) por via ev asociada a midazolam (0.1mg/kg/ ev).
CATEGORIZACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR
La clasificación más utilizada internacionalmente es la escala de la American Spinal Injury Association
(ASIA) (Tabla 2), que es el resultado de los acuerdos de ASIA y de la International Spinal Cord Injury
Society (ISCOS). El acrónimo de la misma es ISNCSCI y corresponde a International Standards for
Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Es una clasificación neurológica y funcional de la LM
soportada por ambas sociedades, que están explicitadas y disponibles en la web
http://www.isnscialgorithm.com/
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Sirve tanto para clasificar la lesión en el momento agudo, en la admisión del paciente en urgencias,
como para evaluar las modificaciones de la lesión neurológica, durante el periodo de recuperación.
Pasos a seguir para realizar la clasificación de LM:
1. Determinación del nivel sensitivo para ambos lados del cuerpo (Figura 4)
Los niveles sensoriales se califican en una escala de 0 a 2 en cada dermatoma y el cuerpo está
dividido en dos mitades idénticas de 28 puntos sensoriales claves desde C2 a S5. Cada uno se valora
por prueba de tacto y dolor y se le pueden asignar las siguientes puntuaciones:
0 - La sensación está ausente.
1 - La sensación está presente pero alterada, por exceso (hiper) o defecto (hipo).
2 - La sensación es normal
NE - No explorable o no comprobable si no se puede probar la presencia o ausencia de tacto o dolor.
La puntuación máxima posible de 112 puntos se obtiene cuando la sensación es normal.
2. Determinación del nivel motor para ambos lados del cuerpo (Figura 4)
Se testan 20 músculos principales, 10 en las extremidades superiores y 10 en las inferiores.
Los músculos específicos de las extremidades superiores son: bíceps (C5), radiales (C6), tríceps (C7),
flexor profundo del tercer dedo(C8), interóseos (D1), que corresponden a cada uno de los segmentos
medulares cervicales y al primer nivel dorsal y cinco de las extremidades inferiores: psoas (L2),
cuádriceps (L3), tibial anterior (L4), extensor propio del primer dedo (L5), tríceps sural (S1), que
corresponden a cada uno de los segmentos medulares lumbares y al primer nivel sacro.
Figura 4. International Classification for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ICNCSCI)
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La fuerza muscular se clasifica en una escala de 5 puntos:
0 - Parálisis total
1 - Contracción muscular palpable o visible.
2 - Movimiento activo con un rango de movimiento articular completo con eliminación de la fuerza
de la gravedad.
3 - Movimiento activo con un rango articular completo contra la gravedad
4 - Movimiento activo con un rango articular completo contra la gravedad y con oposición de
resistencia.
5 - Movimiento activo con un rango articular completo, contra la oposición de la máxima resistencia.
Se considera normal.
NE - No Explorable. Músculo incapaz de ejercer fuerza de manera fiable ante el esfuerzo o no
disponible para la prueba por factores como: inmovilización, dolor al esfuerzo, dolor por fractura u
otra causa o contractura.
La suma de todos los 20 músculos produce una puntuación motora de un máximo de 100 puntos.
También debe observarse si hay contracción anal voluntaria.
3. Determinar el nivel neurológico de la lesión
El nivel neurológico se define por el segmento más caudal con función sensorial y motora normal en
ambos hemicuerpos y es la más craneal de los niveles sensoriales y motores determinados en el
examen.
Les lesiones con nivel cervical (tetraplejia) afectan a las extremidades superiores tronco,
extremidades inferiores y esfínteres, mientras que las lesiones de nivel dorsal, lumbar y sacro
(paraplejia) muestran indemnidad en las extremidades superiores y según el nivel así será la
afectación del tronco, extremidades inferiores y/o esfínteres.
4. Determinar si la lesión medular es completa o incompleta
La lesión es completa si hay:
Ausencia de sensación o movimiento por debajo de tres niveles del nivel neurológico de la
lesión.
Ausencia de contracción anal voluntaria.
Puntuaciones sensoriales en S4-S5 = 0.
Ausencia de sensación a la presión en el esfínter anal externo.
5. Determinación del grado de discapacidad ASIA. (Figura 5)
En adultos la incidencia de lesiones ASIA A es del 25% y en su evolución el 10-15 % se convierten en
grado B/C, y sólo el 3% en grados D/E.
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La incidencia de lesiones ASIA B es del 15% y el 50% se convierten en grado C/D.
Las lesiones ASIA C representan el 10% y el 80% revierten a ASIA D, mientras que las lesiones ASIA D
representan el 30%.
En niños el pronóstico de la recuperación de las lesiones medulares está menos estudiado por la baja
incidencia y se considera que las lesiones ASIA A tienen entre 0-10% de posibilidades de revertir a
grado B/C, no siendo posible conformar la mayor plasticidad de la médula inmadura en la
recuperación funcional.
Figura 5. Pasos a realizar para determinar el grado de discapacidad ASIA
Exploraciones complementarias
Considerar una máxima: las exploraciones complementarias, especialmente si previsiblemente no
van a modificar la actitud diagnóstica o terapéutica inmediata, NO deben retrasar el ingreso.
a. Estudios de imagen de la columna. Debe obtenerse una imagen completa de la columna y
debe asegurarse, obligatoriamente, la visualización de C1 y de C7-T1. Siempre que sea
posible es preferible realizar una TC como primera opción; de lo contrario, debería recurrirse
a la radiología simple.
b. RM del área sospechosa. Debe realizarse siempre cuando no puede efectuarse una adecuada
monitorización neurológica para determinar el nivel lesional: paciente con TCE, intoxicado o
cuando exista empeoramiento neurológico, ascenso de dos o más niveles de lesión
neurológica, intervalo libre, paso de lesión incompleta a completa, discordancia clínico
radiológica, denominada SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality),
sintomatología de dolor y/o antecedente de electrocución.
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CUIDADOS DEFINITIVOS: PRIMERA ETAPA
1. Tracto gastrointestinal.
Tras la LMAT el paciente presenta disminución de la motilidad del colon, que se suma a la impuesta
por otras actuaciones, como diferentes tratamientos administrados (analgésicos, opiáceos etc.) que
favorecen la escasa motilidad y el íleo. Todo ello favorece la distensión gástrica, y genera evacuación
inadecuada y distensión abdominal, lo que limita la excursión pulmonar y el retorno venoso.
Estos pacientes tienen un riesgo elevado de presentar sangrado gástrico de stress, especialmente los
que tienen nivel cervical, riesgo que se mantiene durante las 4 semanas posteriores a la LM.
El manejo del aparato gastrointestinal en ellos incluye:
Dieta absoluta más sueroterapia
Profilaxis de hemorragia digestiva alta. Administrar inhibidores de la bomba de protones
(IBP); omeprazol 20 mg/24h; niños 1mg/kg/24h, máx 20mg), porque está demostrado que
son los fármacos que consiguen un incremento más rápido y sostenido del pH gástrico
SNG. Si el paciente tiene distensión abdominal o tiene un nivel neurológico cervical o dorsal
por encima de T5.
Excepcionalmente, en caso de que se demore el traslado más de 48horas:
Antieméticos - Procinéticos. Metoclopramida 10mg/EV/8h; en niños domperidona
0.25mg/kg/8h. Cuidado con los antagonistas receptores de serotonina 5-HT3 (ondasetrón).
Protocolo de evacuación intestinal. El tiempo necesario para la aparición de los reflejos y
de la aparición de los movimientos intestinales es variable. El programa de manejo de la
función intestinal debe conseguir el vaciamiento diario de la ampolla rectal mediante la
combinación de fármacos enterales y supositorios laxantes y vaciado digital.
Iniciar alimentación enteral, idealmente por vía oral si se tolera.
2. Manejo tracto genitourinario.
Ya ha sido comentada la importancia del vaciado vesical precoz, idealmente por sonda uretral
permanente en circuito cerrado, y de la monitorización estricta de la diuresis
La presencia de priapismo no requiere tratamiento
3. Prevención de trombosis venosa profunda y tromboemboslismo pulmonar.
Los pacientes con LMAT establecida, si presentan, además, otras lesiones traumáticas, tienen
incrementado el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboemboslismo pulmonar (TEP).
En la fase inicial de la LMAT, existe evidencia suficiente que el uso de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) reduce sustancial y significativamente el riesgo de TVP/TEP, cuando se inicia el uso
de las mismas en las 72 horas inmediatas a la misma (Spinal Cord Injury Thromboprophylasis
Investigators 2002)
Debe evitarse en la medida de lo posible el uso de la vía femoral.
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La administración de heparina bajo peso molecular (HBPM) se debe iniciar a las 24 horas del evento
traumático:
HBPM (Clexane® 40 mg/24h, niños 1 mg/kg/24h máx. 40mg) más compresión neumática
intermitente
NO adminstrar HBPM en pacientes con coagulopatía post-traumática o farmacológica,
hemorragias, TCE o hematoma periespinal.
NO INICIAR COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITETE SI existen fracturas de huesos largos
de las EE.II.
4. Prevención de ulceras por presión (UPP).
Mantener la integridad de la piel es capital en estos pacientes, porque en caso contrario reduce los
resultados funcionales, dificulta el proceso de rehabilitación y añade comorbilidad.
En la fase inicial las primeras horas son críticas, porque hasta que el paciente no ingresa hay riesgo
de presiones mantenidas en zonas con eminencias óseas. Una vez ingresa debe haber un protocolo
estándar que minimice el riesgo, con medidas que deben incluir:
Mantener encima de la tabla espinal el mínimo tiempo.
Utilizar una cama que permita inclinaciones laterales.
Realizar cambios posturales en bloque cada 3 horas, para minimizar el apoyo en las zonas
conflicto. Lateralizar el paciente unos 15-20º, empleando un adecuado número de personas
para su manejo y utilizando cojines para estabilizarlo.
Uso de solución de ácidos grasos hiperoxigenados después de la higiene diaria y cada 8
horas en las zonas conflictivas.
Revisión de las zonas conflicto durante los cambios posturales: zona occipital, área sacra,
región interglútea, trocánteres, cabeza de peroné, maléolos y talones.
5. Neuroprotección.
El enorme impacto que supone la LM por las consecuencias sanitarias, sociales y económicas hace
que haya un tema capital y es la posibilidad de mejora a través de un tratamiento farmacológico con
el objeto de reducir la lesión del tejido nervioso. Actualmente no hay ningún tratamiento efectivo, no
ya curativo o de reparación del tejido lesional, ni tan solo un protocolo mundialmente aceptado para
tratar o minimizar las secuelas de la LMAT, a causa de la complejidad de los mecanismos que regulan
el proceso de inflamación y apoptosis.en el sistema nervioso central (SNC).
El uso de la metilprednisolona (MP), protocolo NASCIS, ha demostrado en las revisiones sistemáticas
que no se ha podido corroborar de forma significativa sus beneficios, por eso a partir de revisiones
actualizadas que indican que hay evidencia grado I que la administración de MP para tratar la LM
aguda no está recomendada, La administración de corticoides que estaba ampliamente generalizada,
no se usa en nuestro medio porque además no existen evidencias clase A o B que den soporte a su
uso existiendo, por el contrario, evidencia clase C que indica beneficios inconsistentes asociados a
14 ¿Cuáles son los problemas del lesionado medular agudo?
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sesgos de muestra, además de incremento de la morbimortalidad. Solamente podría valorarse su uso
en pacientes con LM incompletas.
Durante la hospitalización inicial del paciente con LMAT se pueden presentar complicaciones que
incrementen dramáticamente la morbimortalidad y predispongan al paciente a complicaciones
futuras, limitando las posibilidades de recuperación funcional e incluso elevando el nivel de lesión
neurológica, especialmente si la atención no se hace de forma reglada.
En todo caso, el paciente con LMAT sospechada o establecida debe recibir una atención inicial
hospitalaria estandarizada que minimice esa morbimortalidad sobrevenida, por lo que se aplicarán
los algoritmos generales anteriormente indicados
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