CUANDO LA VERDAD CONDENA. ¿SABER O NO SABER?

N y Ap: Carmen S. D. Edad: 65

Fecha de Nac.: 05-02-1947 Est. Civil: Casada

Domicilio: xxxxxxxx, Zona Norte Ocupación: Jubilada

Tel: 0800-xxx Nacionalidad: Argentina

Fecha Admisión: O. Soc.: ----

Motivo de Consulta

La paciente es traída por su marido presentando nota de su médico tratante para continuar tratamiento (el médico dejó de trabajar en la institución). Figura Diagnóstico F29 + Diskinesias Tardías.

Antecedentes de Enfermedad Actual:

El marido refiere que sus síntomas iniciaron en el año 1998 con ideas de “no poder” y en el 2001 con “conductas apragmáticas” (Ejemplo: “guardaba platos sucios en el placard por que no podía lavarlos”). Luego fue dejando de realizar sus actividades cotidianas y se fue retrayendo de sus actividades sociales en forma insidiosa y progresiva.

En el 2008 realizan primera consulta por guardia en el Hospital General Municipal de Zona Norte (Hospital 1) por Guardia por presentar Irritabilidad, Agitación psicomotriz y Heteroagresividad. Es externada a los pocos días medicada con Haloperidol 10mg/d, Clonazepam 6mg/d, prometazina 25mg/d y Biperideno

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Mañana Tarde Noche

Haloperidol 2,5mg 7,5mg

Prometazina 25mg

Clonazepam 2mg 2mg 2mg

Biperideno 2mg

Durante el transcurso del 2008 se fue disminuyendo el Haloperidol hasta 2,5mg, el Clonazepam hasta 2mg y se retiró el Biperideno en tratamiento ambulatorio con la Dra A,

debido a la presencia de Distonías y Diskinesias sin mayor especificación en la secuencia de indicaciones que aporta el familiar (notas firmadas por la Dra A) . Finalmente la Dra A, cambia el plan de medicación a Risperidona 3mg/d, Clonazepam 2mg/d y Valcote 250mg/d.

//////////////////// Mañana Tarde Noche

Risperidona 3mg

Clonazepam 2mg

Divalproato de Sodio Valcote 250mg

En el 2009, es internada por primera vez en el Hospital Monovalente Psiquiátrico Provincial (Hosp. 2) presentando otra vez conductas Heteroagresivas, Irritabilidad y Agitación Psicomotriz (descripción del marido). El marido presenta la nota con la que la paciente es externada del Htal Monovalente Psiquiátrico, en la cual figura la descripción semiológica del ingreso: “La paciente presenta abandono personal, clinofilia, aislamiento, desinterés, ideacion paranoide hacia los familiares. Además presenta trastornos de la marcha y movimientos de tipo coreicos que cedieron (junto a los síntomas psiquiátricos) con la reinstaruación del Haloperidol 5mg/d, Clonazepam 3mg/d, Prometazina 25mg/d. Se encuentra en evaluación Neurológica en el Htal General Provincial de Zona Sur (Hosp. 3) donde le realizaron una TAC que “no aportó nuevos datos”. Diagnóstico Presuntivo: Psicosis Orgánica (¿Enfermedad de Húntington?)”. (Dra B.). (Me encantaría poder mirar esta Tomografía y el Informe).

A fines del 2009 es evaluada en el servicio de neurología del Htal. General Municipal de Zona Norte (Hospital 1) por Dr. N. quien escribe “en hoja de interconsulta que trae el familiar” lo siguiente: “paciente con trastornos de la marcha y corea, leve disminución de la movilidad ocular vertical. TAC s/p. Solicito RMN c/gadolinio. Control clínico y cardiológico completo. Y si fuera posible cambiar tratamiento farmacológico, reemplazar haloperidol y prometazina por algun antipsicótico atípico.Dx Presuntivos: 1)Huntington 2) Sdme Extrapiramidal farmacolócico”

Informe de la RMN (solo datos positivos): (10/12/2009)

-Se observaron algunas alteraciones focales de señal, aisladas, hiperintensas en FLAIR y en T2 en la sustancia blanca hemisférica. Está afectado el centro semioval izquierdo y la región yuxtaventricular especialmente del lado derech. Estas lesiones tienen causa isquémica.

-La cabeza de los Nucleos Caudados es relativamente pequeña en ambos lados.Está ligeramente modificada la morfología de las prolongaciones frontales.

-Son amplios los espacios subaracnoideos tanto en la convexidad como en la base por retracción cortical difusa.

-Resto s/p

En el 2010 faltan datos sobre el tratamiento, pero como eventos importantes el familiar resalta los siguientes hitos: se asentúa el deterioro cognitivo, no reconoce los objetos, no reconoce a sus familiares, ideación paranoide, generalización de los movimientos coreicos y dislalia.

En el 2011, la paciente continúa tratamiento en forma ambulatoria en un Centro Periférico del Hospital 1, con el Dr. C (tercer psiquiatra interviniente) quien inició tratamiento con clozapina: en la nota que presenta el familiar el Dr C plantea: Paciente que presenta trastorno psicótico no especificado (f29) con deterioro cognitivo y diskinesias tardías. (la nota es de cuando se pide al neurólogo la evaluación para la Curatela).

///////////////////// Mañana Tarde Noche

Clozapina 100mg 200mg 200mg

Lorazepam 2,5mg 2,5mg 2,5mg

En el año 2012 el Dr. C renuncia a su cargo y deriva la paciente otra vez al Hospital 1, donde la veo por primera vez en la ADMISIÓN del servicio de salud mental. Tuve solo 2 entrevistas, antes de que la paciente falleciera. En la primera (junto a una médica rotante de otro hospital) entrevisto a la paciente, el familiar y uno de los hijos. En diálogo con el marido, le sugiero que es probable que la causa del padecimiento de “la paciente” fuera primariamente orgánico, y que me gustaría que vuelva a ser evaluada por neurología para aunar esfuerzos terapéuticos. La expresión facial del paciente se tornó rápidamente en una de angustia (como si pudiera leer la mía, yo pensé). Marido (Ingeniero):“¿Y usted que diagnóstico quiere que evalúen, Huntington ...?”, “Pero esa enfermedad es transmisible genéticamente! ¿Y que hay de mis hijos...?

Antecedentes personales:

Primario y Secundario completo, según refiere su marido era muy inteligente y creativa. Estudios terciarios en “DIBUJO COMERCIAL” tambien completos. Trabajaba en publicidad cuando a los 26 años (1974) se conocen con su marido (ingeniero). Tienen su primer hijo a los 35 años y decide dejar de trabajar para criarlo. Tiene el Segundo hijo a los 37 y el tercero a los 39. Todos partos naturales sin depresiones ni síntomas psicóticos posparto.

Antecedentes Clínicos:

Niega/Desconoce Alergias, problemas Renales, Hepáticos, Cardíacos o Digestivos.

3 embarazos/ 3 partos

Fisura de Femur 2010, Corrección Quirúrgica (podría explicar parte del empeoramiento sintomatológico y la falta de regularidad en el tratamiento psiquiátrico)

Sin otras Internaciones ni Intervenciones Quirúrgicas

Antecedentes Familiares:

La madre de la paciente inicio con conductas apragmáticas/bizarras a los 60 años. Pero era cuidada por su hermano con quien no tiene contacto.

Examen de las Funciones Psíquicas:

Al momento del examen: La paciente es ingresada al consultorio postrada en una silla de ruedas, de aspecto emasiado, vigil, presenta movimientos coreoatetósicos generalizados y hemibalismos (requiere ayuda para no caerse de la silla), colabora pasivamente a la entrevista. Se encuentra orientada en espacio y persona, desorientada parcialmente en tiempo. Hipoproséxica. Timia Aplanada con tendencia displacentera. Apatía. Clinofilia. Dislalia. Hipobulia. No se evidencian alteraciones en la sensopercepción. Dificultades para sostener el curso del pensamiento debido a pobre capital ideico. No se evidencian ideas delirantes ni de autolisis o héterolisis al momento del examen. Juicio debilitado. Sueño inducido. Come al ser alimentada, pero niega apetito. Requiere ser ayudada para sus necesidades básicas (alimentación, higiene, hacer sus necesidades, cambiarse...).

Estudios Solicitados:

Hemograma, Ionograma, Hepatograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, perfíl lipídico, TSH-T3-T4 y CPK. (Resultados +: FAL levemente elevada, Resto s/p). Traer laboratorios y Neuroimágenes previas.

Diagnóstico Presuntivo:

Eje 1) - F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington [294.1]

Eje 2) - -----

Eje 3) – G10 Enfermedad de Huntington [333.4].

Eje 4) La paciente tiene un Grupo de apoyo primario estable, compuesto por su marido y sus 3 hijos. No es capaz de realizar sus tareas habituales en el hogar, ni de trabajar. Su familia es de clase media. Vive en una casa de material con todas las necesidades basicas satisfechas. Se evidencian signos de Burnout tanto en uno de sus hijos como en su marido.

Eje 5) EEAG: 5 (incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima / alteración importante de la comunicación / incapacidad para funcionar en casi todas las áreas )

Mis comentarios:

En mi opinión, sus familiares (en particular el marido) temían confirmar la posibilidad de que la paciente padeciera de Enfermedad de Huntington y esta fuera transmitida a sus hijos. Creo yo, que esta necesidad de saber y de no querer saber, sobre algo que determinaría un futuro inevitable, puso en jaque el diagnóstico más temprano. Con conductas ambivalentes como por ejemplo: llevar un impresionante registro sobre todas las actitudes médicas, notas y estudios; pero nunca haber vuelto a ninguna de los dos neurólogos a continuar los procesos diagnósticos. Las dos veces fueron, hicieron los estudios y luego no volvieron. Ambas veces le presentaron los estudios al próximo psiquiatra que otra vez empezaba de nuevo sus investigaciones. En esta serie me tocó ser el cuarto psiquiatra (el segundo Psiquiatra en formación, la Dra B también lo era y el Dr C había dejado de serlo hace 1 año). Con la abrumadora cantidad de Datos y sin saber el destino que le depararía a la paciente (falleció luego de la segunda entrevista, tras complicarse una Neumonía Aspirativa) yo me inclino por la idea de que desde el inicio (1998) los cambios afectivos y las conductas apragmáticas fueron los primeros síntomas de la Enfermedad de Huntington. La afección bilateral de ambos Nucleos Caudados es su expresión fisiopatológica característica y los movimientos coreicos su manifestación clínica más conocida. Luego la retracción cortical difusa podrían explicar demás síntomas cognitivos junto con las lesiones isquémicas.

Preguntas:

¿Diagnóstico: Diskinesia Tardía + Psicosis No Especificada vs Enf. De Huntington vs Otros?

¿Es ético conmover el diágnóstico que trae el paciente siendo que para la alternativa no hay forma de atenuar su pronóstico? ¿Qué harían Ustedes?

¿Cuál era finalmente el paciente?

¿Cuál debería haber sido la actitud terapéutica de haber confirmado uno u otro diagnóstico?