BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL COMUNIDAD VALENCIANA Avda. del Cid,65, Valencia Tfno:963868116

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R5POE-SCU-02/6 1/3

Nombre y apellidos de la donante: Fecha de nacimiento:

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(para rellenar en el banco)

Hospital de donación Historia Clínica

Por favor, anote su país de procedencia

HISTORIA CLÍNICA DEL EMBARAZO SI NO ¿Goza actualmente de buena salud? Si la respuesta es no, indique el motivo

¿Ha tenido algún problema de salud durante el embarazo? Si la respuesta es sí, coméntelo

¿Ha recibido algún tratamiento para la esterilidad? Si la respuesta es sí, indique qué tipo de tratamiento

¿El embarazo fue consecuencia de fecundación in vitro (FIV)?

En caso de FIV, ¿el óvulo o el esperma fueron donados?

ANTECEDENTES CLÍNICOS SI NO ¿Ha tenido alguna enfermedad importante, como cáncer, epilepsia, enfermedades hematológicas, brucelosis, fiebre Q? Si la respuesta es sí, indique el tipo de enfermedad

¿Recibe algún tipo de tratamiento medico actualmente? Si la respuesta es sí, indique el tratamiento

¿Alguien de su familia o de la familia de su pareja sufre alguna enfermedad hereditaria? Si la respuesta es sí, indique la enfermedad

¿Alguien de su familia ha tenido cáncer? Si la respuesta es sí, indique quien y el tipo de cáncer

¿Alguien de su familia ha sufrido la enfermedad de Creutzfeld-Jacob?

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Durante los últimos 4 meses: SI NO ¿Ha sido sometida a alguna intervención quirúrgica o exploración endoscopica? Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha recibido hemoderivados (sangre, plasma...)? Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha recibido acupuntura, se ha hecho algún tatuaje, piercing o ha sufrido algún pinchazo accidental con agujas hipodérmicas? Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha recibido alguna inyección o vacunación? Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha recibido la vacuna anti-D durante el embarazo?. Anote la semana de gestación en la que se la administraron.

En alguna ocasión:

¿Ha sido rechazada para la donación de sangre? Si la respuesta es sí, indique el motivo

¿Ha tenido hepatitis u otra enfermedad hepática? Si la respuesta es sí, indique el tipo de hepatitis

¿Ha recibido tratamiento con hormona del crecimiento antes de 1989? Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha sufrido alguna infección viral grave, tuberculosis o alguna enfermedad venérea? Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha recibido algún trasplante de órganos o tejidos? Si la respuesta es sí, indique cuándo

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS VIAJES SI NO ¿Ha estado de viaje fuera de Europa en los últimos años?. Si la respuesta es sí, indique dónde y cuándo

En los últimos 6 meses, ¿Ha viajado a algún país con riesgo de malaria, donde le hayan aconsejado tomar tratamiento profiláctico? Si la respuesta es sí, indique dónde y cuándo

¿Ha padecido alguna enfermedad parasitaria o ha tenido fiebre después de algún viaje?

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Si la respuesta es sí, indique cuándo

¿Ha residido durante más de un año en el Reino Unido durante el periodo comprendido entre 1980 y 1996? Si la respuesta es sí, indique cuándo

DECLARACIÓN DE RIESGOS Existen circunstancias en las que una persona tiene un riesgo aumentado para sufrir determinadas enfermedades infecciosas, entre las que se encuentran el SIDA y las hepatitis. En estas situaciones, la sangre de cordón puede estar también infectada por lo que NO DEBE ser utilizada.

Indique si usted o su pareja cumplen con cualquiera de los puntos siguientes. No es necesario que especifique el grupo, simplemente conteste sí o no al final del párrafo.

Usted o su pareja: • Es VIH positivo

• Es portador del virus de la hepatitis B o C

• Ha consumido alguna vez drogas por vía intravenosa

• Ha pagado o recibido dinero por mantener relaciones sexuales

• Ha tenido mas de 3 parejas sexuales durante el ultimo año

• Ha mantenido relaciones sexuales con personas pertenecientes a alguno de los

grupos anteriores

SI NO

Firma de la Donante: