Cuestionario de Monitoreo de Determinantes de la Salud para Adultos de 20 a 59 años

(auto-aplicable)

Etapa de Piloto para obtener primeras basales.

Confidencialidad de la Información

El siguiente cuestionario tiene el fin de recolectar información sobre cinco temas: alimentación, actividad física, higiene, tabaco y alcohol, sus respuestas nos ayudarán a hacer mejor nuestro trabajo en la Secretaría de Salud.

Es importante que sepa que toda la información que nos proporcione será confidencial, le agradeceremos que lea cuidadosamente las preguntas que le hacemos, de acuerdo a lo que hace diariamente.

Una vez que terminemos la aplicación de los cuestionarios y realicemos el análisis de los resultados los haremos de su conocimiento.

No. FolioLLENADO POR EL ENCUESTADOR

I. DATOS GENERALES

Fecha de aplicación: Mes Año Día

Entidad Federativa

Clave INEGI

Municipio

Clave INEGI

Jurisdicción Sanitaria

Clave

ZONA:

Rural Urbana

ESCENARIO:

Casa Escuela Trabajo

DIRECCIÓN DEL ESCENARIO: Calle, avenida, carretera, camino, etc.

No. exterior

No. Interior

Colonia

Código Postal

Localidad

Clave INEGI

No. Folio

Instrucciones: Llene los datos personales que se solicitan en los primeros bloques, por favor escriba o marque con una X dentro del paréntesis la respuesta que corresponda a cada pregunta, en las preguntas abiertas coloque la respuesta en la línea, no deje preguntas en blanco. Gracias sus respuestas son importantes.

II. DATOS DEL ADULTO

1. Ocupación (especifique): ______________ ______________Puesto (especifique): _____________________________________________________Si tiene más de un trabajo, especifique su puesto en el segundo trabajo: _______________________________________________________________________________________

_____________________

2. ¿Qué edad tiene? ________años

3. Sexo1 ( ) Hombre2 ( ) Mujer

4. ¿Hasta qué año o grado aprobó en la escuela?

1 ( ) Preescolar 6 ( ) Carrera técnica o comercial2 ( ) Primaria 7 ( ) Profesional3 ( ) Secundaria 8 ( ) Maestría4 ( ) Preparatoria o bachillerato 9 ( ) Doctorado5 ( ) Normal 10 ( ) Ninguno

5. ¿Cuál es su estado civil?

6. ¿Tiene algún servicio de seguridad social?

1 ( ) 2 ( ) No3 ( ) No sabe

Sí

1 ( ) Soltero(a)2 ( ) Casado(a)3 ( ) Unión libre4 ( ) Viudo(a)5 ( ) Divorciado(a)6 ( ) Separado(a)

No. Folio

9. ¿Cuando acude a los servicios de salud, lleva su Cartilla para que anoten las acciones que le realizan?

Nacional de Salud

1 ( ) 2 ( ) No

Sí

10. Tiene alguna limitación permanente, que le dificulte realizar actividades en su vida cotidiana, para: (Puede marcar más de una opción)

1 ( ) Ver 4 ( ) Caminar 2 ( ) Oír 5 ( ) Utilizar la manos 3 ( ) Hablar 6 ( ) Ninguna de las anteriores

8. ¿Cuenta con Cartilla Nacional de Salud?

1 ( ) Sí2 ( ) No (si contestó “No”, pase a la pregunta 10)

1 ( ) Secretaría de Salud 7 ( ) Defensa Nacional2 ( ) IMSS 8 ( ) PEMEX 3 ( ) IMSS Oportunidades 9 ( ) DIF4 ( ) ISSSTE 10 ( ) Consultorio u hospital privado5 ( ) Seguro Popular 11 ( ) Otra__________(especifique)6 ( ) Marina 12 ( ) No sabe

7. ¿En que institución de salud, recibe la atención? (Puede marcar más de una opción)

11. Padece de: (Puede marcar más de una opción)

1 ( ) Hipertensión Arterial (presión alta) 5 ( ) Otro__________(especifique)2 ( ) Diabetes Mellitus (azúcar en la sangre) 6 ( ) Ninguna de las anteriores3 ( ) Sobrepeso4 ( ) Obesidad

12. En el último año, ¿ha tenido necesidad de cambiar de lugar de residencia por motivos de trabajo?

1 ( ) Sí2 ( ) No (si contestó “No”, pase a la pregunta 14)

13. ¿Cuál fue su último lugar de residencia antes de cambiarse a donde vive ahora? (Especifique)_______________________________________________________________________-_______________________________________________________________________

15. Cuando conduce un automóvil, ¿usa el cinturón de seguridad?

1 ( ) Siempre 3 ( ) Ocasionalmente2 ( ) Nunca 4 ( ) No conduzco

16. Cuando viaja como pasajero en un automóvil, ¿usa el cinturón de seguridad?

1 ( ) Siempre 3 ( ) Ocasionalmente2 ( ) Nunca 4 ( ) No viajo en automóvil

No. Folio

17. ¿Se considera indígena?

1 ( ) Sí2 ( ) No

18. ¿Habla alguna lengua indígena o dialecto?

19. ¿Es usted beneficiario del Programa “Oportunidades”?

1 ( ) Sí2 ( ) No

1 ( ) Sí2 ( ) No

14. Indique ¿Cuántos días a la semana tuvo la sensación de tener buen estado de salud?

1 ( ) Un día 5 ( ) Cinco días2 ( ) Dos días 6 ( ) Seis días3 ( ) Tres días 7 ( ) Sietes días4 ( ) Cuatro días 8 ( ) Ninguno

III. CONSUMO DE ALIMENTOS

21. Para cada alimento marque el recuadro que indica el número de veces que come dichos alimentos (a la semana y por día) que se enlistan a continuación. SÓLO MARQUE UNA RESPUESTA para cada alimento.

No. Folio

20. ¿Qué comió ayer a la hora de la comida? (especifique) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________

Tipo de alimento

Carne de res

Carne de cerdo

Pollo

Pescado

Huevo

Salchichas o jamónVerduras de hoja verde (espinaca, lechuga, acelga, etc.)Otras verduras: jitomate, zanahoria, etc.

Leche, yogur o quesos

Pan o tortilla

FrutasGaseosas (refrescos, sodas, etc.)

Pizza o hamburguesa

Tacos, tortas o empanadas saladasCereal de caja, arroz, avena o palomitas de maíz

Chocolates

Dulces o pastelillos

Frijoles, garbanzos o lentejas

Cacahuates, almendras o nueces

Papitas, chicharrones, otras frituras

Agua simple

Agua de frutas

Nun

ca o

m

enos

de

1 al

mes

1-3

por m

es

1 po

r sem

ana

2-4

por

sem

ana

5-6

por

sem

ana

Des

ayun

o

Com

ida

Cena

No. Folio

23. Generalmente ¿De que manera prepara los alimentos que consume? (marque dos opciones, las más frecuentes).

1 ( ) Fritos 4 ( ) Horno de microondas2 ( ) Asados 5 ( ) Al vapor 3 ( ) Hervidos 6 ( ) No sabe

Tiempo de comida Casa Sitio de trabajo Calle Restaurante o fonda

Otro

Desayuno

Lunch/ almuerzo

Comida

Cena

22. A continuación, marque el recuadro que indique el lugar donde come más veces sus alimentos. Por favor, sólo marque una opción para cada una de las siguientes comidas.

24. ¿Cuántas cucharadas de azúcar le pone a sus alimentos diariamente? (por favor incluya el azúcar que adiciona al cereal, la fruta, el café, el té, etc.)

1 ( ) una 2 ( ) dos a cuatro 3 ( ) cinco a seis

25. ¿Antes de probar la comida le pone sal?

1 ( ) Sí2 ( ) No

IV. HIGIENE PERSONAL

26. ¿En qué momento acostumbra lavarse las manos?

Antes Después

1 Cuando va al baño ( ) ( )

2 Cuando come ( ) ( )

3 Cuando prepara alimentos ( ) ( )

4 Después de tocar a los animales ( ) ( )

5 Cuando tiene alguna actividad recreativa ( ) ( )

27. ¿Con qué frecuencia utiliza jabón para lavarse las manos?1 ( ) Siempre2 ( ) La mayoría de las veces3 ( ) Algunas veces4 ( ) No utiliza jabón

28. ¿Cada cuándo se baña?1 ( ) Todos los días2 ( ) Cada dos días3 ( ) Dos veces por semana4 ( ) Una vez por semana5 ( ) Menos de una vez por semana

29. ¿Acostumbra lavarse los dientes?1 ( ) Sí2 ( ) No,

30. Si contesto en la pregunta anterior “Sí”, marque con una “X”¿ Cada cuando se cepilla los dientes? (puede marcar más de una opción).

1 ( ) Después de las comidas2 ( ) Al levantarse3 ( ) Antes de dormir4 ( ) De vez en cuando

(si contestó “No”, pase a la pregunta 31)

No. Folio

V. ACTIVIDAD FÍSICAFavor de marcar con una “x” la respuesta seleccionada dentro de la tabla. (Puede marcar más de una opción). Si realiza algún otro tipo de actividad física no mencionada, favor de especificar cuál es, los días a la semana que la practica y el tiempo por día que le dedica dentro de las líneas correspondientes.

31. ¿Realiza alguna actividad física como…

a) Caminar? ( ) Sí ( ) No¿Cuántos días a la semana? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) Diario¿Cuánto tiempo por día? ( ) Menos de 30 minutos ( ) Entre 30 y 60 minutos

( ) 30 minutos ( ) 60 minutos o más

b) Correr/ trotar? ( ) Sí ( ) No¿Cuántos días a la semana? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) Diario¿Cuánto tiempo por día? ( ) Menos de 30 minutos ( ) Entre 30 y 60 minutos

( ) 30 minutos ( ) 60 minutos o más

c) Nadar? ( ) Sí ( ) No¿Cuántos días a la semana? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) Diario¿Cuánto tiempo por día? ( ) Menos de 30 minutos ( ) Entre 30 y 60 minutos

( ) 30 minutos ( ) 60 minutos o más

d) Otro tipo de actividad física? (especifique):1. ____________________2. ____________________3. ____________________4. ____________________5. ____________________6. ____________________

e) No realizo ninguna actividad física ( )

32. Durante el día de ayer, ¿cuántas horas estuvo sentado aproximadamente? (especifique el número de horas, o marque con una X la opción “Menos de una hora” si es el caso)

____ horas ( ) Menos de una hora33. ¿En los últimos 6 meses se ha puesto a dieta?

1 ( ) Sí 2 ( ) No 3 ( ) No sabe

34. ¿Alguna vez le ha dicho un médico/ dietista/ nutriólogo que tiene obesidad?1 ( ) Sí 2 ( ) No 3 ( ) No sabe

No. Folio

(Especifique con número días a la semana)

_______ días_______ días_______ días_______ días_______ días_______ días

(Especifique con número el tiempo que le dedica por día) ______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos

No. Folio

35. La semana pasada, ¿cuántas horas vio televisión?1 ( ) No veo televisión 2 ( ) Menos de una hora 9 ( ) Siete horas3 ( ) Una hora 10 ( ) Ocho horas4 ( ) Dos horas 11 ( ) Nueve horas5 ( ) Tres horas 12 ( ) Más de nueve horas6 ( ) Cuatro horas 13 ( ) No sabe7 ( ) Cinco horas

36. ¿Cuántas horas duerme durante las 24 horas de un día?1 ( ) Menos de cuatro horas2 ( ) De 5 a 6 horas3 ( ) De 7 a 8 horas4 ( ) De 9 a 10 horas5 ( ) Más de 10 horas

VI. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR

37 ¿Usted cree que las picaduras de mosquitos, alacranes, moscas, chinches, piojos, pulgas, garrapatas y ácaros se pueden prevenir con la higiene personal y si se mantienen limpios y ordenados diversos espacios públicos y privados como: la casa, el jardín, el patio, la oficina, los mercados, los panteones, los parques, los talleres mecánicos, las calles, entre otros?

1 ( ) Sí 2 ( ) No 3( ) No sabe

38. ¿Cuenta con agua entubada en su casa?1 ( ) Sí 2 ( ) No 3( ) No sabe

39. ¿Cuenta con drenaje en su casa?1 ( ) Sí 2 ( ) No 3( ) No sabe

40. ¿Sabe que es el dengue?1 ( ) Sí 2 ( ) No

41. Si respondió sí en la pregunta anterior, ¿sabe cómo se transmite? 1 ( ) Sí 2 ( ) NoExplica brevemente cómo se transmite:_____________________________________________________________________________________________________________

8 ( ) Seis horas

(si contestó “No” pase a la pregunta 42)

No. Folio

42. ¿Que malestares en su cuerpo puede sentir si se enferma de dengue? (Puede marcar más de una opción si es necesario)

1 ( ) Dolor de cabeza 2 ( ) Dolor del cuerpo3 ( ) Temperatura4 ( ) Dolor de ojos5 ( ) Todos los anteriores6 ( ) No sé

43. Por favor marque con un “X” los lugares donde podrían estar los huevos y larvas del mosquito que transmite el dengue (puede marcar más de una opción si es necesario)

1 ( ) Floreros y jarras2 ( ) Macetas3 ( ) Cubetas, botes o cubos donde se almacena el agua4 ( ) Canaletas de drenaje5 ( ) Escusado de los baños6 ( ) Grietas del suelo donde se puede acumular agua7 ( ) Charcos8 ( ) Agua Estancada9 ( ) Otro (especifique)_____________________________

10 ( ) No sabe

44. ¿Cuáles son las medidas para prevenir el dengue que usted conoce? (puede marcar más de una opción si es necesario)

1 ( ) Lavar, tapar, voltear recipientes o demás objetos que contienen o acumulan agua2 ( ) Evitar acumulación de basura y objetos inservibles en azoteas, patios, obras en

construcción y áreas al aire libre3 ( ) Usar camisa de manga larga y pantalón largo4 ( ) Usar repelente para moscos5 ( ) Colocar mosquiteros en puertas y ventanas6 ( ) Colocar pabellones en cunas, camas, hamacas, etc.7 ( ) Desyerbar y limpiar patios, terrenos baldíos, áreas comunales, jardines, cementerios,

etc.8 ( ) Otra (especifique)__________________________________________________9 ( ) Ninguna de las anteriores

45. ¿Con que frecuencia realiza las acciones como lavar, tapar, voltear y tirar los recipientes que acumulan el agua?

1 ( ) Diario 2 ( ) Cada tercer día3 ( ) Cada semana4 ( ) Mensual5 ( ) No realizo ninguna acción

46. ¿Que considera que es más efectivo para combatir el mosquito?1 ( ) Limpiar su casa 2 ( ) Que pasen fumigando 3 ( ) Ninguna de las anteriores

No. Folio

VII. ESTATURA Y PESO

¡MUCHAS GRACIAS POR SU TIEMPO Y PARTICIPACIÓN!

47. ¿Cuál es su estatura, sin zapatos? (por favor especifique en número)_______ cm.

48. ¿Cuánto pesa, sin zapatos? (por favor especifique en número)_______ kg.