CUESTIONARIO EVALUACIN EMOCIONAL

NOMBRE DEL NIO: EDAD:FECHA: NOMBRE DEL PADRE/MADRE QUE RESPONDE EL CUESTIONARIO:

Las preguntas que responder a este cuestionario son absolutamente confidenciales. Tienen como propsito hacer un anlisis muy preciso de qu es exactamente lo que le pasa a su hijo y de esa manera poder darle una orientacin apropiada.Responda las preguntas que aparecen a continuacin de la manera ms clara, concisa y sincera posible. Escriba al respaldo de la hoja si necesita de ms espacio.Si hay preguntas que no se acomodan a las caractersticas de su hijo u hogar (por ejemplo, no tiene hermanos) antelo.No deje ninguna pregunta sin responder y recuerde que de la exactitud de sus datos depender que las conclusiones del estudio correspondan a la realidad de las dificultades de su hijo.

En lo posible, cada uno de los padres debern llenar por separado el cuestionario.

A. AMBIENTE FAMILIAR

1. Cmo es la relacin entre los padres?

2. Cmo es la relacin del nio con sus hermanos? 3. Cmo es la relacin de cada uno de los padres con los hijos (Anote si hay especial atencin sobre uno de ellos por alguna razn) 4. Cmo es la relacin de su hijo con personas de su misma edad?

B. MANEJO DISCLIPLINARIO Y AFECTIVO

1. Tiene su hijo satisfechas sus necesidades bsicas?

Apoyo (le ensea negativamente o lo castiga cuando comete errores?)

Aceptacin (le permite dar opiniones, le acepta iniciativas, lo escucha cuando quiere expresarle algo?)

Aprobacin (comenta en voz alta sus logros, lo felicita por hacer algo apropiado o conseguir una meta, le da privilegios ocasionalmente por hacer algo apropiado?)

Atencin y afecto (hay detalles cariosos, habla con l frecuentemente, le juega, lo mima?)

Comunicacin (lo escucha sin reprobarlo, le pregunta frecuentemente sobre los asuntos personales y sus intereses?)

Responsabilidades (le asigna responsabilidades que estn a su alcance y pueden generarle sentimiento de logro?) Cules?:

2. Cmo es la manera ms frecuente con que cada uno de los padres corrige al hijo cuando hace algo inapropiado?

3. De qu manera habitualmente aprueba a su hijo cuando considera que ha hecho algo apropiado?

4. Indique cul de estos modelos de padres, lo describen ms cercanamente a Usted?: Laxo y afectivo: __________ Laxo y poco afectivo:__________ Estricto y afectivo:___________ Estricto y poco afectivo:__________

C. DEPENDENCIA

1. Fsica: necesita el nio continuamente ayuda en todas sus actividades (vestirse, asearse, comer, etc.)?

2. Emocional: El nio necesita constante atencin del adulto, de manifestaciones afectivas, de aprobacin?, quiere ser siempre el centro de la atencin, busca que le rueguen, hace frecuentes pataletas, etc.?

3. Dependencia de logro: el nio est preguntando constantemente si las cosas le estn quedando bien, si es apropiado o no algo que hizo o har?, cmo hace para lograr algo?

D. EVENTOS TRAUMATICOS AMBIENTALESAnote cualquier suceso pasado, remoto o cercano que en su concepto, fue crucial para su hijo (ver escenas de violencia, la desaparicin de un ser querido, etc.) CONDUCTAS PROBLEMA:1. Cul es la respuesta habitual del nio frente a situaciones de frustracin (si se le pierde algo, se le niega una cosa, si se le exige, etc.)?

2. Qu miedos o temores tiene su hijo?

3. Su hijo muestra respuestas orgnicas de ansiedad? (sudoracin cuando est nervioso, trastorno de sueo, trastorno de alimentacin, se moja en los pantalones, si tiene susto, agacha la cabeza cuando va a hablar, llora por cualquier motivo, est siempre retorcindose las manos, etc.)

E. COMPORTAMIENTO DEPRESIVOAnote si el nio con frecuencia:1. Dice que no se siente bien (est aburrido o triste).

2. Si hay llantos frecuentes por causas no fsicas (no hay dolores o enfermedades fsicas) 3. Habitualmente no intenta hacer algo de nuevo cuando pierde o ha fracasado.

4. Verbaliza continuamente que no es capaz de hacer las cosas.

5. Con regularidad dice que l no le gusta a los dems

6. l piensa que hay mucha gente mala.

7. Juega poco, participa pocas veces en actividades, disfruta de muy pocas situaciones.

8. Se ve continuamente preocupado.

9. Es muy solitario

10. Se duerme en clase.

11. Se comporta agresivamente sin un motivo aparente o por cosas triviales.

Aprendizaje Por ObservacinCalifique SI o NO cada uno de los padres por aparte:1. Se considera una persona con dificultades para las relaciones interpersonales? R// 2. Se considera una persona muy ansiosa, muy nerviosa? R// 3. Se considera un padre/madre sobreprotector? R// 4. Se deprime con frecuencia? R// 5. Se considera una persona controlada (que no se exalta con facilidad)?

F. AUTOCONCEPTO 1. El nio tiene algn problema o caracterstica fsica que le preocupe o incomode? 2. Su hijo piensa que es menos inteligente que sus dems amigos? 3. Su hijo cree que no es muy hbil para hacer ciertas cosas? 4. Su hijo se queja con frecuencia de que los dems nios no lo quieren o no lo aceptan? 5. Su hijo dice algunas veces que l quisiera ser diferente en algn aspecto?

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