Cuestionario Multimodal Sobre El Historial de Vida
Transcript of Cuestionario Multimodal Sobre El Historial de Vida
-
1www.ismaelgonzalez.com
Cuestionario Multimodal sobre el Historial de VidaAbreviado
El propsito de este cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de su trasfondo vivencial. En psicoterapia, los rcords sonnecesarios toda vez que nos permiten lidiar de forma ms efectiva con los problemas. Al completar estas preguntas de formaminuciosa y cuidadosa, usted facilitar el programa teraputico. Se le requiere contestar estas preguntas por su cuenta en lugarde usar su tiempo de consulta. Es entendible que usted pueda tener preocupacin acerca del uso que se le dar a este documentodebido a que se trata de informacin sumamente personal. En nuestra oficina, todos los expedientes se mantienen en absolutaconfidencialidad. SLO EL PERSONAL AUTORIZADO TENDR ACCESO A SU EXPEDIENTE. Si usted no desea contestaralguna de las preguntas, slo indique No me interesa contestarla.
Da Mes Ao
INFORMACIN GENERAL
Nombre Inicial Primer Apellido Segundo Apellido
Direccin Fsica
Direccin Postal
Nmeros de Telfonos Da Noche
-
2Edad Ocupacin Sexo
Estatura Peso corporal
Referido por?
Mdico de cabecera Telfono
Estado Marital (X)
Soltero/a Comprometido/a Separado/a Divorciado/a
Viudo/a Viviendo con alguien Vuelto a casar Cuntosmatrimonios?
Lugar de Residencia (X)
Casa Hotel Habitacin Apartamento
DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA
Indique en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales
Por favor, estime (X) la severidad de sus problemas
Levemente molesto Moderadamentemolesto
Muy severo Totalmenteincapacitante
Cundo comenzaron sus problemas? Por favor, indique fechas.
Ha estado usted en tratamiento psicolgico o psiquitrico anteriormente o ha recibido asistencia profesional relacionadacon sus problemas? De ser as, por favor, provea los nombres, ttulos profesionales, fechas de tratamiento y resultados
Nombre Ttulo Fecha Resultados
-
3HISTORIAL PERSONAL Y SOCIAL
Fecha de Nacimiento / / Lugar de Nacimiento
Hermanos
Nmero de Hermanos Edades
Nmero de Hermanas Edades
Padre
Nombre Edad
Vive? Fallecido?
Condiciones de salud o enfermedades: Edad al momento delfallecimiento
Edad suya almomento delfallecimiento
Causa de la muerte
Ocupacin del padre
Madre
Nombre Edad
Vive? Fallecida?
Condiciones de salud o enfermedades: Edad suya almomento delfallecimiento
Edad suya almomento delfallecimiento
Causa de la muerte
Ocupacin de lamadre
Religin Durante la niez Durante la adultez
Educacin Cul es el ltimo grado acadmico completado?
-
4Qu clase de trabajo realiza en la actualidad?
Le satisface su trabajo actual? Si no le satisface, explique por qu.
Ingreso familiar anual
Costo de vida anual
Alguna vez ha estado hospitalizado/a por problemas psicolgicos? S No
Si contest que s en la pregunta anterior, por favor,indique:
Cundo? Dnde?
Alguna vez ha intentado suicidarse? S No
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresin o cualquier otra condicinque se pueda considerar como un trastorno mental?
S No
Algn miembro de su familia ha intentado o cometido suicidio? S No
Algn miembro de su familia ha tenido problemas serios con la ley? S No
ANLISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES
CONDUCTA
Indique (X) todas las que le apliquen a usted
Comer en exceso Intentos suicidas Insomnio
Usar drogas Compulsiones Tomar riesgos en exceso
Vomitar Fumar Perezoso
Conducta errtica oextraa
Retraimiento Problemas alimentarios
Beber alcohol enexceso
Tics neviosos Conducta agresiva
Trabajar duro Dificultades para laconcentracin
Llanto
-
5Posponer las cosas Disturbios en el sueo Temperamental
Reaccionesimpulsivas
Fobias
Prdida de control Dificultad para conservar elempleo
Cules son algunos de sus talentos o destrezas especiales de los cuales usted se siente orgulloso/a?
Cmo invierte su tiempo libre?
Explique si realiza algn ejercicio de relajacin o meditacin de forma regular.
En qu ocasiones es usted ms propenso/a a perder el control?
Describa alguna situacin que le haga sentir calmado/a o relajado/a.
Complete las siguientes oraciones
1. Si le digo como me estoy sintiendo ahora
2. Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es
3. Una de las cosas de las que me siento culpable es
4. Me siento muy feliz cuando
-
65. Una de las cosas que ms me entristece es
6. Si no estuviese asustado/a de ser yo mismo/a, tal vez
7. Me enfado cuando
8. Si me enfado contigo
SENSACIONES FSICAS
Indique (X) todas las que con frecuencia le apliquen a usted
Dolores de cabeza Problemas estomacales Desmayos
Mareos Entumecimiento Arrebatos
Palpitaciones Tics Problemas con la piel
Espasmosmusculares
Fatiga Boca seca
Tensin Movimientos involuntarios Ardor o comezn en la piel
Disturbios sexuales Dolor de espalda Dolores de pecho
Incapaz derelajarme
Temblores Ritmo cardiaco acelerado
Problemasintestinales
Escucha cosas No me gusta que me toquen
Hormigueo Ojos hmedos Prdida del conocimiento
Sudor excesivo Problemas visuales Problemas de audicin
Qu sensaciones fsicas son especialmente placenteras para usted?
Qu sensaciones fsicas son especialmente desagradables para usted?
IMGENES
Qu imagen viene a su mente continuamente?
Describa una imagen muy agradable para usted, ya sea una imagen mental o fantasa.
-
7PENSAMIENTOS
Indique (X) cules de los siguientes pensamientos le aplican a usted
Soy una persona sin valor, no soy nadie, soy intil y no merezco amor S No
No soy atractivo, soy incompetente, soy estpido/a y no soy deseable S No
Soy malo/a, estoy loco, soy un degenerado/a y depravado/a S No
Mi vida est vaca, es un desperdicio; no hay nada a lo que yo pueda aspirar S No
Cometo demasiados errores, no puedo haber nada bien S No
Indique (X) cules de los siguientes conceptos se podran utilizar para describirle a usted
Inteligente Confiable Que vale la pena Ambicioso/a
Sensitivo/a Fiel Confiable Lleno/a delamentaciones
Sin valor Ser nadie Intil Maldad
Loco/a Degenerado/a Considerado/a Depravado/a
Poco atractivo/a No merecedor/a deamor
Inadecuado/a Confuso/a
Feo/a Estpido/a Inocente Honesto/a
Incompetente Mal pensado/a Complicado/a Poca concentracin
Problemas dememoria
Poco atractivo/a Indeciso/a Ideaciones suicidas
Perseverante Buen sentido delhumor
Trabajador/a
Se siente usted molesto/a por pensamientos recurrentes? Si contesta que s, indique cules son los pensamientos.
En cada una de las siguientes premisas, por favor, circule el nmero que refleja su opinin de forma ms precisa
Fuertamenteendesacuerdo
Endesacuerdo
Neutral Enacuerdo
Fuertamenteen acuerdo
No debo cometer errores 1 2 3 4 5
Debo ser bueno/a en todo lo que hago 1 2 3 4 5
Cuando no s algo, debo pretender que lo s 1 2 3 4 5
No debo divulgar informacin personal 1 2 3 4 5
Soy una vctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
-
8Mi vida est controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Las otras personas son ms felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante complacer a otras personas 1 2 3 4 5
No debo tomar riesgos 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas, van a desaparecer 1 2 3 4 5
Es mi responsabilidad hacer feliz a otras personas 1 2 3 4 5
Debo aspirar a la perfeccin 1 2 3 4 5
Bsicamente, hay dos formas de hacer las cosas: la forma correctay la forma incorrecta
1 2 3 4 5
Complete las siguientes oraciones
1. Soy una persona que
2. Toda mi vida
3. Siempre desde que soy nio
4. Es duro para m admitir
5. Una cosa que no puedo perdonar es
6. Algo positivo acerca de tener problemas es
7. La parte negativa de crecer es
8. Una forma en que me puedo ayudar a m mismo/a, pero que no lo hago, es
Relaciones Interpersonales
Familia de Origen
Si usted no fue criado/a por sus padres biolgicos, quin lo/a cri y durante qu perodo?
Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su padre (o padre sustituto) y las actitudes de esta persona haciausted (pasado y presente)
Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su madre (o madre sustituta) y las actitudes de esta persona haciausted (pasado y presente)
De qu forma era usted disciplinado/a por sus padres o cuidadores durante su niez?
-
9Cules son las personas ms importantes en su vida?
Poda usted confiarle sus intimidades a sus padres o cuidadores? S No
Sus padres o cuidadores le entendan? S No
Se senta usted querido y respetado por sus padres o cuidadores? S No
Alguna vez alguien (padres, cuidadores, familiares, amigos) han interferido en su matrimonio,carrera, estudios, etc.?
S No
Amistades
Forma usted amistades con facilidad? S No
Conserva usted las amistades? S No
Fue usted alguna vez objeto de intimidacin (bullied) o de burlas? S No
Indique (X) cmo generalmente se siente usted en situaciones sociales
Muy relajado/a Relativamentecmodo/a
Relativamenteincmodo/a
Muy ansioso/a
Tena usted citas romnticas frecuentemente durante la escuela superior o la universidad? S No
Tiene usted uno o ms amigos con usted se sienta cmodo compartiendo sus pensamientos ysentimientos ms profundos y privados?
S No
Generalmente, le expresa usted sus sentimientos, opiniones y deseos a otros de una forma abiertay apropiada?
S No
Matrimonio
Por cunto tiempo conoci a su pareja antes de comprometerse con ella?
Por cunto tiempo ha estado casado/a o conviviendo?
Cul es la edad de su pareja?
-
10
Cul es la ocupacin de su pareja?
Describa la personalidad de su pareja
En qu reas usted es compatible con su pareja?
En qu reas usted no es compatible con su pareja?
Describa sus relaciones con sus cuados y suegros.
Cuntos hijos tiene? Por favor, provea sus nombres, edades y sexo.
Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? Si contesta que s, describa en qu consisten.
Alguna informacin relevante referente a abortos?
Relaciones Sexuales
Su orientacin sexual es
Bisexual Homosexual Heterosexual Indeciso
Es su vida sexual actual satisfactoria? Si contesta que no, por favor, explique.
-
11
Otras Relaciones
Tiene usted problemas en su relacin con las personas de su trabajo? Si es as, por favor, explique.
Complete las siguientes oraciones
1. Una de las formas en que las personas me hieren es
2. Te podra impresionar a travs de
3. Una madre debe
4. Un padre debe
5. Un amigo verdadero debe
Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su pareja
Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su mejor amigo/a
Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por alguien a quien usted le desagrade
Se siente usted indispuesto/a en la actualidad por rechazos en el pasado o prdida de una relacin amorosa? Si es as,por favor, explique.
Factores Biolgicos
Posee usted alguna preocupacin acerca de su salud fsica? Si es as, por favor, explique.
Por favor, mencione las medicinas que toma en la actualidad o que ha tomado durante los ltimos 6 meses (incluyendoaspirina, pldoras anticonceptivas o cualquier otra recetada o no recetada).
Se ejercita usted con regularidad? Si es as, por favor, explique en qu consisten los ejercicios y con qu regularidad lospractica.
-
12
Por favor, marque (X) todas las que le apliquen a usted
Nunca Raramente Frecuentemente Muy Frecuente
Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Alcohol
Caf
Cigarrillos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD, etc.)
Diarrea
Estreimiento
Alergias
Alta presin
Problemas del corazn
Nuseas
Vmitos
Insomnio
Dolores de cabeza
Se despierta temprano en la maana
Sueo irregular
Come en exceso
Poco apetito
Come comida chatarra (fast foods, junk foods)
-
13
Marque (X) todas las que le apliquen a usted o a algn miembro de su familia
Enfermedades de lastiroides
Asma Enfermedadesinfecciosas
Cncer
Enfermedades de losriones
Enfermedadesneurolgicas
Diabetes Enfermedadesgastrointestinales
Problemas con laprstata
Glaucoma Epilepsia Otro:
Alguna vez ha sufrido de traumas o golpes en la cabeza o prdida de conocimiento? Si es as, por favor, explique.
Por favor, describa cualquier intervencin quirrgica que haya tenido. Ofrezca fechas.
Por favor, describa los accidentes y lesiones que ha sufrido. Ofrezca fechas.
Para Uso de la O ficina
# Exped iente Terapeuta #1 #2 #3
Revisado1/12
2012 Dr. Ismael Gonzlez. Prohibida su reproduccin sin autorizacin.