Revista de Enfermeria [20]

Resmen:Las lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central en el recin nacido (RN) conforman un conjunto de lesiones de dis-tinta localizacin, con una incidencia que se ha modificado en los ltimos aos, de distinto origen, con distintos tratamien-tos y pronstico muy variable. Provocan dao neurolgico e intelectual y muerte en lo neonatos.

Hay diversas clasificaciones de las hemorragias. Si bien son de origen multifactorial, se pueden ubicar por fuera del cerebro o en el parnquima pulmonar. Las hemorragias intracraneales (HIC), son la variedad ms comn de hemorragias endocra-neanas en el recin nacido. La gravedad del cuadro clnico, conjuntamente con las secuelas que ocasiona, ha hecho que el conjunto de profesionales de la salud se encuentren intere-sados en disminuir la incidencia, la mortalidad y haya preocu-pacin por la morbilidad asociada a esta entidad.

El origen multifactorial de esta patologa hace que los cuida-dos de enfermera sean amplios y diversos en la prevencin, y en el tratamiento de las secuelas posteriores a la hemorragia endocraneana. La familia de un RN con HIC enfrenta situa-ciones presentes que impactaran en la calidad de vida futura.

Palabras claves: recin nacido prematuro, hemorragias endocra-neanas, hemorragias intracraneanas, cuidados de enfermera.

Desarrollo:Las lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central con-forman un grupo de patologas que comparten en algunos ca-sos, el origen, en otros casos la poblacin ms vulnerable de padecerla, y que tienen en comn el sangrado. Dependiendo donde se provoca este signo, las hemorragias se clasifican en:

1. Hemorragias subdurales 2. Hemorragias periventriculares 3. Hemorragias intraventriculares4. Hemorragias intraparenquimatosas 5. Hemorragias subaracnoideas

La incidencia de las lesiones hemorrgicas del sistema nervio-so central se ha modificado sustancialmente en estos ltimos aos. En los pases donde han mejorado el manejo obsttrico, ha disminuido drsticamente las hemorragias subdurales, aso-ciadas con trauma en el parto, mientras que ha habido un au-mento de las hemorragias periventriculares intraventriculares por el advenimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIN) y la sobrevida de los recin nacidos pretrmino (RNPT).

En la dcada de 1970 los recin nacidos menores de 1500 g, con esta patologa presentaban una incidencia de 40%, mien-tras que en el ao 2009, presentaban de 10 a 14%.1

El siguiente cuadro resume algunas caractersticas de las hemorragias cerebrales en el recin nacido:

Cuadro 1: Clasificacin de las hemorragias intracraneanas.

En este articulo solo nos referiremos a las hemorragias intra-ventriculares del recin nacido prematuro.

Hemorragias intraventriculares:Las hemorragias intraventriculares (HIC) o hemorragias sube-pendimarias son las hemorragias cerebrales ms comunes en el periodo neonatal, y caracterstica del recin nacido prema-turo. Se producen en la vida postnatal, ya sea por hipoxia o por causas multifactoriales, casi un 70 % en las primeras 6 ho-ras de vida, siendo ste un periodo de alta vulnerabilidad. Los recin nacidos de trmino son la poblacin menos vulnerable.

Patognesis y factores asociadosEn los ltimos aos ha aumentado la investigacin asociada al tema, debido al incremento de HIC relacionado con el au-mento de la sobrevida de los recin nacidos prematuros. La incidencia de esta enfermedad es muy variable en las distintas UCIN, debido a que no se consideran los mismos parmetros para clasificarlas y entonces es difcil comparar los resultados de los distintos servicio. La posibilidad de realizar ecografas cerebrales en la primera semana de vida ha aumentado la posibilidad de diagnstico.

La lesin cerebral consiste en el sangrado de la matriz germi-nal subependimaria ubicada en el cerebro medio, en la zona adyacente a la cabeza del ncleo caudado y del agujero de Monro, en los recin nacidos prematuros; en cambio en las recin nacidos de trmino el sangrado es ms frecuente en los plexos coroideos. Al romperse la pared vascular, la sangre irrumpe en el sistema ventricular. La matriz germinal est constituida fundamentalmente por clulas de gran actividad proliferativa, son precursores de las neuronas, astrocitos y oli-godendroglias entre la semana 10 a 20 de la vida intrauterina. Los elementos de soporte de esta zona, son pobres y estn inmersos en numerosos canales vasculares de paredes muy finas. Adems esta zona carece de mielina, hacindola vulne-rable a cualquier noxa.

Cuando se produce la hemorragia se disemina a los ventrculos laterales, generalmente en forma asimtrica, y sta coleccin se acumula en los cuerpos occipitales, y en la fosa poste-rior, pudiendo el cogulo ocluir la salida del liquido cefalo-rraqudeo (LCR) del cuarto ventrculo. Tambin puede ocluirse el acueducto de Silvio y bloquearse el espacio subaracnoideo.

Cuidados al recin nacido con hemorragias endocraneanasLic. Guillermina Chattsa

a- Sub Directora Carrera de Especialista en Enfermera Neonatal, Universidad Austral. Docente del rea Enfermera FUNDASAMIN. Correo electr-nico: gchattas@austral.edu.ar

Tipo dehemorragia Localizacin Presentacin Etiologa

Subdural Extracerebral RNT Trauma

Subaracnoidea Extracerebral RNPT y RNT Trauma / Asfixia

Intraparenqui-matosa

Cerebral / Cerebelosa

RNT Asfixia / Origen multifactorial

Intraventricular Ventrculos RNPT y RNT Asfixia / Origen multifactorial

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Todos estos eventos pueden producir hidrocefalia.2-3

Uno de los aspectos que ms ha contribuido a mejorar el pronstico de los nios con HIC ha sido la mejor comprensin de su patognesis, ya que tiene un origen multifactorial.

Hay mltiples factores predisponentes para las hemorragias en-docraneanas entre ellas la edad gestacional, el trabajo de parto prolongado, la falta de maduracin pulmonar, los eventos hipxi-cos, la reanimacin cardiopulmonar ineficiente, entre otros.

Existen tambin factores intravasculares, vasculares y ex-travasculares.

Factores Intravasculares:Son los factores relacionados fundamentalmente con la regu-lacin del flujo sanguneo cerebral (FSC) y la presin que ejerce sobre el lecho microvascular de la matriz germinal. Exis-ten otros factores relacionados con la funcin de las plaquetas y la capacidad de la sangre de formar el coagulo.

a) Fluctuaciones del FSC: es conocida la relacin que existe entre las fluctuaciones del FSC y las HIV. Estas variaciones se aprecian en los RN que presentan dificultad respiratoria independientemente de la edad gestacional, y parecen es-tar relacionados con la mecnica de la ventilacin.b) Elevacin del FSC debido a aumento de la tensin arte-rial sistmica (TAS): Los recin nacidos prematuros tienen tendencia a presentar oscilaciones en el flujo cerebral, as como aumento de la TAS sobre todo en las primeras horas luego del nacimiento. No est bien definido si los tras-tornos circulatorios son secundarios la falta de autorregu-lacin, o a la vasodilatacin debida a la hipercapnia o hi-poxemia. Muchos de los procedimientos y manipulaciones de los recin nacidos repercuten en la hemodinamia, la aspiracin del tubo endotraqueal y los procedimientos do-lorosos elevan la tensin arterial.c) Elevacin de la presin venosa cerebral (PVC): Esta se eleva ante la presencia de asfixia, durante el trabajo de parto, por la presencia de contracciones.d) Disminucin del FSC: algunas han citado como factor contribuyente la produccin de HIC.e) Trastornos de la funcin plaquetaria: Los mecanismos en la coagulacin son inmaduros en el recin nacido prematuro e indudablemente se asocian a los factores intravasculares.

Factores Vasculares:Son los relacionados con las caractersticas anatmicas de los vasos de la matriz germinal en involucin. Los capilares de la matriz germinal son dbiles, y su integridad muy frgil; slo poseen cubierta endotelial, no poseen msculo y colgeno, aumentando su vulnerabilidad.

Factores Extravasculares:Se refiere al espacio que rodea la matriz germinal. El soporte es gelatinoso y deficiente, y adems otro factor contribuyente es que se sugiere que la presin tisular baja, y la actividad fibrinoltica aumentada, permite que lesiones pequeas evolu-cionen a hemorragias de mayor magnitud.4-5

Clasificacin de las HIVLas hemorragias se clasifican segn los hallazgos ecogrficos y la presencia de sangre en los distintos compartimentos.

Grado I: La hemorragia est ubicada en la matriz germinal, sin

hemorragia intraventricular.Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10 a 50 % del ventrculo pero no hay dilatacin del mismo.Grado III: El sangrado es intraventricular, es mayor al 50% del ventrculo y hay dilatacin del mismoGrado IV: Al sangrado del grado III, se asocia la hemorragia intraparenquimatosa.6-7

Cuadro 2: Clasificacin de las hemorragias endocraneanas.

Cuadro ClnicoEl cuadro clnico habitualmente se presenta en RNPT que han tenido antecedentes de hipoxia severa, reanimacin cardio-pulmonar al nacimiento, asistencia respiratoria mecnica, alta frecuencia o procedimientos que hayan modificado el flujo ce-rebral. La presentacin clnica depende de la magnitud de la hemorragia y si hay compromiso del parnquima cerebral. Hay presentaciones sutiles, asintomticas en los grados I y II de hemorragias endocraneanas, que se presentan con hipoactivi-dad, hipotona, y a veces apneas.

Las hemorragias ms severas se manifiestan con compromiso grave, coma, estupor, cuadriparesia, con deterioro en pocas horas. El cuadro se completa con bradicardia, disminucin del hematocrito, aumento de la tensin de la fontanela anterior, y acidosis metablica.

El cuadro clnico se presenta despus de las primeras 24 ho-ras, con una incidencia mayor entre el 2-5 da de vida, el 80 % de las hemorragias se produce en las primeras 72 horas.1

TratamientoLa primera fase aguda consiste en establecer medidas de so-porte para estabilizar las constantes vitales y evitar complica-ciones de mayor sangrado.

En segunda instancia ser el tratamiento relacionado con las secuelas que la hemorragia haya dejado, en general tienen tratamiento quirrgico, y se refieren a disminuir la presin intracraneana producida por la hidrocefalia. Hay varias modali-dades para prevenir y disminuir la hidrocefalia post hemorr-gica. La administracin de drogas que disminuyan la produc-cin de LCR, de drogas fibrinoliticas, las punciones lumbares o ventriculares repetidas, la colocacin de un reservorio ven-tricular subcutneo, la colocacin de un drenaje externo o la colocacin de una vlvula de derivacin permanente.

La derivacin al exterior permite preservar el parnquima cerebral en nios muy pequeos que presentan hidrocefalia, mientras alcanzan el peso adecuado para la colocacin de un reservorio o de una derivacin. Consiste en una sonda insta-

Grado

I

II

III

IV

Sitio de Hemorragia

Hemorragia subependimaria o de la matriz germinal

Hemorragia ventricular sin dilatacin de los ventrculos

Hemorragia ventricular con dilatacin de los ventrculos

Hemorragia con extensin al parnquima cerebral

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lada en la cavidad ventricular en forma temporal. Tienen la desventaja de asociarse con sepsis y se obstruyen fcilmente con cogulos y otros elementos del lquido cefalorraqudeo. La lectura de la presin endocraneana a menudo es errnea de-bido a los mltiples factores que estn involucrados. Es muy poco frecuente en el recin nacido medir la PIC, ya que hay muchas variables que pueden modificarla. Los reservorios son equipos que se colocan en forma subcutnea en comunicacin con el ventrculo y permite realizar mediciones de la PIC, los riesgos de infeccin son menores.

Las vlvulas de derivacin ventrculo peritoneal son catteres instalados en la cavidad ventricular para drenar LCR a nivel abdominal y evitar la distensin de los ventrculos y la presin sobre el parnquima cerebral en forma permanente.

Para este tipo de dispositivo, los cuidados estarn orientados a que el recin nacido llegue a los 2000 g. de peso y a que las caractersticas y composicin del lquido cefalorraqudeo sea adecuada para la colocacin de un sistema de derivacin. Las protenas es LCR deben ser menores a 1 g.8

PronsticoEl pronstico de las HIC est ligado al grado de sangrado, y est ligado a la cantidad de sangre interventricular, que determina la aparicin de hidrocefalia, y con el dao en el parnquima cerebral y de la matriz germinal. El riesgo que se produzca hidrocefalia en la hemorragia grado I, es prctica-mente nulo. El 25% de los recin nacidos que tienen hemorra-gia Grado II, tienes hidrocefalia, el 80% con grado II, y el 100% de los recin nacidos con hemorragia grado IV. El grado de desarrollo psicomotor est ligado directamente a la presencia o no de hidrocefalia. La mortalidad es elevada en los recin nacidos con hemorragia Grado IV, segn las series reportan entre el 50 y el 80%.9

Prevencin de la HIVCuidados de enfermeraLas enfermeras y enfermeros neonatales tenemos un rol prepon-derante en la disminucin de la HIC desde la recepcin del recin nacido prematuro en sala de partos hasta el alta, implementando buenas practicas para la prevencin de la enfermedad.

La cultura y las costumbres en las unidades de cuidados inten-sivos neonatales (UCIN) son a menudo difciles de cambiar. La colaboracin, comunicacin y educacin entre el personal de enfermera son clave para el desarrollo y aplicacin de prcti-cas exitosas para la disminucin de HIC. La aplicacin de estas prcticas no es una ciencia exacta, ni sern las mismas para cada hospital sino que habr que adaptarla a los procesos que ya hay en cada institucin.10

Prevencin de HIC en la recepcin del RNEn el nacimiento de un recin nacido prematuro, la reani-macin en sala de partos debe ser realizada por un equipo multidisciplinario experimentado. Tanto las enfermeras como lo mdicos en formacin, deben ser limitados a un papel de observadores en la recepcin de un beb prematuro. Todo el personal tiene que estar acreditado para realizar reanimacin cardiopulmonar por el programa de RCP de la Sociedad Ar-gentina de Pediatra, la Asociacin Americana de Pediatra y la Academia Americana del Corazn.

Cuidados cardiorrespiratorios:Se considera que un recin nacido prematuro se encuentra

estable desde el punto de vista cardiorrespiratorio cuando mantiene una frecuencia cardiaca mayor a 120 por minuto, una saturacin de 90%, una perfusin mayor a 3 segundos y una tensin arterial media mayor o igual a la edad gestacional del recin nacido. Es necesario mantener la oxigenacin dentro de parmetros normales de acuerdo a peso y edad gesta-cional, utilizar saturometros con alarmas de mnima y mxima de acuerdo a las Recomendaciones para el uso de oxigeno en prematuros, del Ministerio de Salud de la Nacin.

Ajustar la FIO2 segn la saturacin de oxigeno del paciente para disminuir los episodios de hipoxia y evitar intervenciones que la causen promueve la estabilidad de la presin venosa cerebral y evita fluctuaciones en el FSC.

La deteccin precoz de signos de neumotrax disminuye el efecto hemodinmico que puede provocar esta entidad: incre-mento de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca, cam-bios en la entrada de aire, disminucin de la PO2, aumento de la PCO2, hipotensin y bradicardia tardas que repercuten sobre el cerebro en desarrollo del recin nacido prematuro.

Cuidado de la termorregulacin:El riesgo de hipotermia relacionado con la incapacidad de producir calor y aumento de las prdidas est presente en los recin nacidos prematuros. Mantener al recin nacido en su ambiente trmico neutro es uno de los objetivos primor-diales durante la reanimacin y durante toda la internacin en la UCIN.

Cuando un recin nacido prematuro presenta hipotermia, se produce un aumento del consumo de oxgeno y glucosa, debi-do al que desencadena el mecanismo de termognesis qumi-ca o mecanismo de la grasa parda. La hipoxia persistente, la asfixia, desencadena vasodilatacin cerebral, produciendo fluctuaciones en el flujo vascular cerebral.

En la recepcin, ante el nacimiento de un recin nacido prema-turo, se debe aumentar la temperatura ambiental, precalentar la colchoneta de atencin, y las compresas para el secado de la piel para evitar las perdidas por evaporacin. Si el recin nacido tiene menos de 28 semanas, se utilizaran bolsas de plstico de 3 a 4 litros de capacidad, para introducir al nio del cuello hacia abajo, sin secarle la piel, con el mismo propsito. Esta prctica evita el estrs que provoca el secado vigoroso y el tiempo que se demora en cambiar los paos hmedos.

Durante la internacin en la UCIN, se prefiere el uso de incu-badoras para mantener al neonato en su ambiente trmico neutro que la utilizacin de servocunas que aumentan las pr-didas insensibles, y no permite proteger al recin nacido de luces y ruidos del ambiente.11-13

Cuidados hemodinmicos y administracin de medicamentosEl mantenimiento de la estabilidad de la tensin arterial en el recin nacido prematuro continua trayendo muchas controver-sias clnicas.

El riesgo de alteracin en la tensin arterial sistmica est relacionado con procedimientos que pueden provocar estas modificaciones, las expansiones y correcciones bruscas de la volemia, la administracin de medicacin en push, las extrac-ciones rpidas de sangre a travs de un catter umbilical y el dolor.

Revista de Enfermeria [23]

El 98% de los neonatos prematuros reciben algn tratamiento de para mantener la presin sangunea en algn momento de la internacin en la UCIN. Si bien los parmetros de shock estn bien definidos, los parmetros para definir hipotensin y su tratamiento no son universalmente aceptados.14-15

Cuando se quiere definir la hipotensin, buscando un valor nico que la caracterice, hay muchos estudios que han exa-minado distintos rangos de presin, pero no hay establecido consensos. Algunos estudios toman como valor de hipoten-sin a valores de tensin arterial media menores a 30 mm Hg y otros la relacionan con la edad gestacional. Otros autores relacionan el valor, con las horas postnatales y el peso de nacimiento.16

Cuadro 3: Valores normales de tensin arterial media y valor correspondiente al percentilo 10 de acuerdo al peso y a la

edad gestacional en horas.

Pero donde hay acuerdo, es en que la hipotensin es un cua-dro clnico acompaado de otros signos y sntomas, que se traducen en una disminucin del flujo sanguneo sistmico y modificacin del flujo sanguneo cerebral. Es por eso que es tan importante evitar las fluctuaciones de la tensin arterial.

En la hipertensin, aumenta la presin transmural de los capi-lares, provocando edema y, en bebs prematuros, eventual ruptura de los vasos y hemorragia intraventricular. La hemo-rragia intraventricular induce vasoespasmo y la isquemia. La isquemia es el resultado directo de la hipotensin.

Algunos autores reportan que cuando la extraccin de sangre a travs de un catter arterial umbilical se realiza en 20 segun-dos de duracin, se produce una disminucin en la saturacin y en la oxigenacin de los tejidos, y una disminucin en el flujo cerebral. Si esta tcnica se realiza en no menos de 40 segundos de duracin no se encuentran estas alteraciones.17

La deteccin precoz de signos compatibles con la reapertura del ductus arterioso como soplos, pulsos saltones, precordio activo, presin diferencial mayor de 20 mm de Hg, y dificultad en la ganancia de peso, previene alteraciones hemodinmicas que alteren el FSC.

La administracin de bicarbonato de sodio tambin ha sido de mucha controversia., si ayuda o perjudica la salud de los re-cin nacidos prematuros. Una revisin de la literatura encontr que no presenta beneficios en la reanimacin cardiopulmonar ni en la correccin de acidosis metablica. Por el contrario, los posibles efectos adversos asociados con el uso de bicarbo-nato de sodio incluyen las fluctuaciones en el flujo sanguneo

cerebral debido al aumento de la CO2, y el aporte de oxgeno a los tejidos disminuye, empeoramiento de la acidosis intrace-lular, agravamiento de la lesin miocrdica, y el deterioro de la funcin cardaca.18-19

Cuidados de enfermera para detectar y tratar el dolor y estrsEl primer paso para disminuir el estrs y el dolor consiste en destruir los mitos acerca del dolor de los neonatos. Uno de los ms relevantes es que los recin nacidos no presentan dolor ya que presentan una mielinizacin incompleta del SNC, porque su sistema nervioso es demasiado inmaduro. Este pensamiento es errneo. El 75% de los impulsos dolorosos se transmite por fibras perifricas amielinicas. La densidad de receptores nocicep-tivos es equivalente a la que presentan los adultos en piel y mucosas desde la semana 20. Hacia la semana 30 las conexiones talamocorticales del dolor estn completas. Antes de las 28 se-manas el feto ha desarrollado los componentes neurofisiolgicos, anatmicos, y hormonales para percibir el dolor y responder ante el mismo.Tienen sustrato anatmico y fisiolgico necesario para la nocicepcin. La estimulacin de las vas nociceptivas resulta en cambios fisiolgicos bioqumicos, en los parmetros vitales y en la conducta. El mensaje doloroso se almacena en el SNC por largo tiempo, independientemente que no hay impronta cognoscitiva.

Otro mito, tambin falso, es que aun cuando los recin naci-dos sienten dolor no lo pueden recordar y si lo sienten y lo recuerdan no le puede causar dao. La plasticidad del cerebro en el periodo perinatal aumenta la vulnerabilidad a experien-cias adversas tempranas, llevando esto a desarrollo y conduc-tas anormales. Existe un correlato entre las complicaciones perinatales y neonatales con conductas adultas anormales.

A corto plazo, se produce un dao excitotxico de las neu-ronas en desarrollo. Frente a dolor repetitivo, aumenta el N metil D asparpato, que produce un aumento de la apoptosis o muerte en mltiples reas en el cerebro inmaduro.

A largo plazo, el dolor promueven dos fenotipos distintos ti-pos de conducta caracterizados por aumento de la ansiedad, alteracin de la sensibilidad al dolor, estrs, dficit de aten-cin hiperactividad, y patrones de conducta autodestructivas.

El uso de escalas para medir dolor objetivamente, permiten identificar el dolor, y realizar tratamiento no farmacolgico y farmacolgico. Hay diversas escalas que se pueden utilizar en recin nacidos. Las escalas que miden parmetros fisiolgicos y de comportamiento son mas exactas que aquellas que solo toman parmetros del comportamiento del recin nacido.

Para disminuir el dolor hay que planificar el cuidado. Evitar intervenciones que causen llanto, considerar la necesidad de catteres centrales para evitar la colocacin repetida de vas perifricas y utilizar sondas gstricas de larga permanencia, de materiales inertes, que disminuyan este procedimiento en forma ms peridica.

Realizar solo procedimientos necesarios, evitar rutinas, solo realizar en caso de necesidad y siempre utilizar manejo farma-colgico y no farmacolgico durante los procedimientos.20-25

Postura del recin nacidoLa posicin de la cabeza de la cabeza por arriba del resto del cuerpo, para evitar el aumento de la presin endocraneana es un cuidado importante en el cuidado del recin nacido pre-maturo para disminuir la incidencia de HIC. Elevar a 30 la cabecera de la incubadora y posicionar al RN con la cabeza en

Peso de nacimientoEdad posnatal en horas

3 12 14500600700800900100011001200130014001500

35 / 2335 / 2436 / 2436 / 2537 / 2538 / 2638 /2739 / 2739 / 2840 / 2840 / 29

36 / 2436 / 2537 / 2537 / 2638 / 2639 / 2739 / 2740 / 2840 / 2941 / 2942 / 30

37 / 2537 / 2638 / 2639 / 2739 / 2740 / 2840 / 2941 / 2941 / 3042 / 3043 / 31

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lnea media, evitando la posicin trendelemburg. Cuando sea necesario uutilizar fijaciones para cnulas de CPAP, colocar protectores oculares de luminoterapia, o gorros para evitar la hipotermia no deben ser muy ajustados. Las estructuras seas de la cabeza del RNPT son muy maleables a la presin externa.

Cuidados de enfermera individualizados Las intervenciones individualizadas que cuidan el neurodesarrol-lo disminuyen la incidencia de hemorragia interventricular. Los cuidados de enfermera no deben estar reglados por horarios, cada un determinado tiempo, como estipulaba el protocolo de intervencin mnima, sino debe estar en basada en la interpre-tacin de la conducta de los recin nacidos, identificando recin nacidos desorganizados y organizados para poder intervenir.26-27

La aspiracin de secreciones a travs de un tubo endotraqueal no debe ser planteada como una practica de rutina, sino como un estndar de atencin con la expectativa de que el personal slo la realice cuando hay signos fisiolgicos que el paciente lo necesita. La evaluacin incluye parmetros como aumento de la frecuencia cardiaca, ruidos respiratorios anormales, nivel de actividad aumentada, descenso de la saturacin de O2, movimientos del trax y secreciones visibles en el tubo en-dotraqueal.

Realizar contencin durante los procedimientos dolorosos promueve la estabilidad fisiolgica y la recuperacin ms rpida a niveles basales, minimizando episodios de hipoxia, fluctuaciones en la TA, y en el flujo cerebral.28-32

Cuidados de enfermera al recin nacido con HICLos cuidados de enfermera al recin nacido con HIV tendrn como objetivo mantener la estabilidad cardiorrespiratoria y hemodinmica fundamentalmente el mantenimiento de la ten-sin arterial, evitando la hipotensin.

Es fundamental la correcta medicin de este parmetro, ya sea a travs de mtodos invasivos como no invasivos. Para mantener la TA en etapas agudas, frecuentemente es necesaria la administracin de inotrpicos.

Los cuidados de la termorregulacin, nutricionales, y del neu-rodesarrollo son comunes a todos los recin nacidos prematuros.

Tiene principal importancia realizar una detallada valoracin del examen fsico: valorar postura en reposo, tono y actividad del recin nacido, evaluar el estado de conciencia y la res-puesta a estmulos.

La medicin del permetro ceflico mide indirectamente la presencia de hidrocefalia y la progresin de la misma.

La indicacin de evacuar LCR est determinada por signos indirectos como el crecimiento del PC en mas de 1 cm por semana, el aumento sostenido de la tensin de la fontanela anterior, y el estado de las suturas ceflicas.

Si el tratamiento es evacuar LCR a travs de una puncin lumbar, esta es una prctica que en nuestro medio la realiza el neonatlogo. Se indica a veces, con el fin de disminuir la presin intracraneana, antes de la instalacin definitiva de una derivacin ventrculo peritoneal. El carro de emergencia y la bolsa de reanimacin debe estar preparada antes de iniciar el procedimiento. Preparar los materiales para el procedimiento: campos estriles, gasas, antispticos gorro, barbijo y guantes para el operador. Se punzar con agujas tipo butterfly N 23 y

25 y se alistaran los frascos para la recoleccin de LCR. Con-trolar previo, durante y posterior al procedimiento los signos vitales y la saturometra a travs de un monitor permanente.

El posicionamiento del recin nacido debe ser en decbito lateral. Un ayudante debe mantener suave y firmemente al RN por los hombros y las piernas para que la columna vertebral est curvada para abrir los espacios intervertebrales. Es muy importante evitar la flexin del cuello porque puede compro-meter la va area. Luego del procedimiento hay que estar atento a las complicaciones: apneas, bradicardias, cambios en el sensorio e hipoxemia.33

Tratamiento de la hidrocefaliaEl tratamiento de eleccin en los RNPT es el uso de un reser-vorio hasta la colocacin de la vlvula de derivacin ventrculo peritoneal. Esto se debe al alto riesgo infectolgico que tiene la colocacin de un drenaje de derivacin externa.

Sin embargo y debido a que aun existen lugares que lo utili-zan, es fundamental el conocimiento de los cuidados especfi-cos para evitar complicaciones.

Cuidados al recin nacido con drenaje ventricular externoEste drenaje est colocado en uno de los ventrculos laterales, conectado a un sistema estril de recoleccin de lquido ce-falorraqudeo, dispone de un sistema de medida mediante un contenedor rgido milimetrado, y finaliza en una bolsa colectora.

Los cuidados ms importantes luego de colocado el drenaje son mantener al recin nacido con mnima movilizacin para garantizar la permanencia del mismo. Para mantener permea-ble el sistema no hay que doblar o acodar el catter. El 0 del contenedor rgido debe estar a la altura del agujero de Monro, o a una altura superior al conducto auditivo externo.

Mantener el apsito peridrenaje limpio y seco, y siempre cu-bierto con apsito adhesivo.

En los traslados, para realizar pruebas diagnsticas, en la movilizacin del recin nacido es preferible cerrar el drenaje mediante una de las llaves de tres vas, para evitar salida de LCR en forma brusca.

Comprobar que las llaves estn abiertas en la direccin de lquido, para permitir el drenaje del mismo.

El riesgo de infeccin es uno de los principales problemas que pude presentar un RNPT con drenaje ventricular externo. Los cuidados para la prevencin estarn orientados a manejar todo el circuito con guantes, cada vez que se vaca el contene-dor rgido hacia la bolsa colectora, o cuando sea necesario.

Registrar en el balance hidroelectrolitico el volumen de LCR durante el turno para evitar descompensaciones bruscas.34-36

Cuadro 4: Sistema de derivacin ventricular externo

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Cuidados al recin nacido con reservorio subcutneoOtra opcin teraputica es la colocacin de un catter ven-tricular con reservorio subcutneo para punciones percutneas seriadas y extraccin de LCR. El reservorio Ommaya es un pequeo dispositivo con forma de domo provisto con un cat-ter. Se coloca en el tejido subcutneo y el cuero cabelludo. El catter se inserta en el ventrculo lateral del cerebro. A travs de una pequea aguja se punza el reservorio para realizar la extraccin.

Las indicaciones para realizar una puncin de un sistema de derivacin son la obtencin de muestras del LCR, para eva-luar si hay una infeccin en el sistema de derivacin, para rea-lizar un anlisis citolgico, y la administracin de medicacin antibiticos como tratamiento de una infeccin, y para hacer una evacuacin peridica del lquido acumulado.

Es un sistema que puede ser muy seguro si se utilizan los cuidados infectolgicos adecuados. Una vez colocado el reser-vorio, previo a la puncin para evacuar el LCR, es fundamental la eleccin de la aguja adecuada para no daar el reservorio y realizar la antisepsia correcta para disminuir el riesgo de infec-cin. Los cuidados al recin nacido son semejantes a los de un recin nacido sometido a una puncin lumbar.36

Cuidados al recin nacido con vlvula de derivacin ven-trculo-peritonealLa derivacin ventrculo-peritoneal es la preferida en recin naci-dos debido a la facilidad para elongar el catter segn su creci-miento; adems las complicaciones spticas son ms fciles de tratar. Permite establecer una comunicacin entre los ventrcu-los el peritoneo, por medio de un catter con o sin interposicin de una vlvula subcutnea, reguladora de presin.

Los cuidados postoperatorios ms importantes durante este periodo estn orientados en primer lugar el posicionamiento del recin nacido. La cabeza debe estar entre 15-30 para prevenir la descompresin rpida del LCR. Manejar en forma cuidadosa la cabeza, y no apoyar al nio sobre la zona opera-toria. Utilizar dispositivos de apoyo como colchones de agua y aros de apoyo ceflico.

En el sitio de la vlvula utilizar tcnica asptica en la curacin y observar la prdida de LCR en la herida. Es importante va-lorar y documentar sntomas de drenaje excesivo: fontanela deprimida, incremento del ritmo urinario e incremento de las prdidas de sodio.

Realizar balance hidroelectrolitico junto con el clculo de ritmo diurtico para detectar precozmente alteraciones hemodinmi-cas. Valorar la presencia de convulsiones, siendo las convul-siones sutiles las ms comunes en el periodo neonatal: chu-peteo, parpadeo de los ojos, entre otras manifestaciones, y cambios en el estado neurolgico del RN.

El extremo distal de este dispositivo se encuentra en el perito-neo. Es importante detectar la aparicin de signos de leo pa-raltico, distensin abdominal, ausencia de ruidos hidroareos, perdidas de contenido gstrico, vmitos o dbito por sonda orogstrica. Valorar signos de incremento de presin intracra-neana, aumento del PC, tensin de la fontanela anterior, llanto agudo, irritabilidad, vmitos, rechazo al alimento, ojos en sol naciente, alteraciones en el tono. Detectar signos de infeccin en la zona operatoria: calor, rubor, tumor y dolor, hipotermia e hipertermia, ganancia pobre de peso y palidez. Mantener la integridad de la piel en la zona anexa a la vlvula realizando cambios posturales permite disminuir el riesgo de infeccin.37

Cuidados a los padres de un recin nacido con HICLas enfermeras tambin tienen que acompaar a las familias con nios con HIC. La incertidumbre respecto al desarrollo neurolgico a largo plazo del RNPT pone a los padres en una situacin de mucha vulnerabilidad. La informacin que reciban debe ser comprensiva para ellos, y brindada con mucha sensi-bilidad, reconociendo que el pronstico incierto incrementa el estrs y la ansiedad, a la que ya produce la internacin en la UCIN. Las enfermeras deben conocer los sentimientos de los padres respecto a este nio y saber que conocen del diagns-tico, tratamiento y pronstico para poder alentar, ensear y preparar para el alta a esta familia.

El seguimiento interdisciplinario provee soporte y cuidados para los nios con HIC y sus familias.

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