TRASLADO DEL PACIENTEVALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (ANESTESIA GENERAL)

VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (ANESTESIA INTRADURAL Y EPIDURAL)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATOCUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO MEDIATO Y TARDIO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN EL POSTOPERADO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESPECIFICOS ANESTESIA INTRADURAL Y EPIDURALANALGESIA EPIDURAL

 La terapéutica quirúrgica se puede dividir, esquemáticamente en tres tiempos:        La preparación preoperatoria.        El acto quirúrgico.        El postoperatorio.         El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirúrgico. La duración del postoperatorio dependerá de varios factores, entre otros, podemos mencionar: el tipo de intervención quirúrgica, anestesia utilizada, el estado del paciente y de la posibilidad de que haya complicaciones postoperatorias.  El postoperatorio de puede clasificar en:        Postoperatorio inmediato.        Postoperatorio mediato.        Postoperatorio tardío. 

I. TRASLADO DEL PACIENTE.  Durante el traslado en la camilla al paciente desde la sala de operaciones hasta la unidad de recuperación posanestésica es fundamental:        Vigilar y mantener libres las vías aéreas.        Examinar con frecuencia el ritmo y la profundidad de los movimientos respiratorios.        Vigilar la posición del paciente para evitar aspiraciones tras un vómito. En general la cabeza

estará inclinada hacia un lado o se colocará en posición de decúbito lateral.        Es recomendable que el paciente sea acompañado durante el traslado por un mínimo de dos

personas. En la URPA deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilización:        El equipo de oxigenoterapia.        El aparato de respiración asistida.        El equipo de incubación endotraqueal.        El equipo de aspiración.        Los monitores de control cardiovascular.        Desfibrilador.        Medicación necesaria para la reanimación. II. VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATÓRIAS

(Anestesia General) La medicación anestésica y el estrés físico y emocional de la cirugía pueden hacer que el paciente corra distintos tipos de complicaciones. OBJETIVOS         Estar alerta frente al riesgo que tienen los pacientes de presentar problemas respiratorios, del

sistema nervioso central cardiovascular, gastrointestinal y renales.        Comprender mejor los efectos adversos de los fármacos anestésicos.        Actuar adecuadamente para reducir las complicaciones.        Mejorar la asistencia al paciente postoperado

 PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS(Factores de riesgo) Los problemas respiratorios son las complicaciones mas frecuentes y mas graves de los pacientes quirúrgicos.  1. FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO (Pacientes en riesgo) A. Enfermedad o alteración respiratoria preexistente.        Pacientes con EPOC.        Deformidades estructurales, debilidad muscular.        Enfermedad pulmonar intersticial e infecciones víricas respiratorias recientes.

 B. Antecedentes de medicamentos que sugieran una enfermedad

subyacente o que pudieran afectar a la anestesia o la cirugía.        Uso de esteroides, oxigeno en su domicilio y de broncodilatadores indican la

existencia de una enfermedad subyacente C. Antecedentes de tabaquismo. D. Estado de obesidad o de extrema delgadez.        La obesidad puede fomentar la atelectasia postoperatoria, la hipoxia y la acidosis respiratoria y

disminuir la eficacia de los músculos respiratorios. Esto dificultará la realización de respiraciones profundas, la tos y la movilización y retrasará la recuperación de la anestesia.

       La delgadez extrema presentan reducida masa de músculos respiratorios, falla la reserva de grasas y tienen pocas defensas para luchar contra la infección.  

E. Edad avanzada.        Disminuye la capacidad vital, los volúmenes espiratorios forzados, y la capacidad respiratoria

máxima.        Se reduce el numero de alvéolos ventilados por lo que se produce un descenso de la presión

parcial del oxigeno arterial.        Los reflejos faringeo y laringeo u otros reflejos de las vías respiratorias son menos eficaces por lo

cual aumenta el riesgo de aspiración pulmonar. 2. FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIOS. A. Zona de incisión próxima al diafragma.        Las incisiones abdominales, acompañadas de dolor e inflamación, ponen en peligro la expansión

pulmonar.        Las bases pulmonares están mal ventiladas y la tos es dificultosa.

 B. Anestesia general en vez de regional, epidural y raquídea.        Los anestésicos generales originan una perdida de la capacidad vital, una menor frecuencia

respiratoria y una respiración ineficaz.        Hay un descenso de la expansión pulmonar y del intercambio de gases.  C. Duración prolongada de la anestesia. 3. FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS. A. Dolor.        La actitud protectora que produce el dolor, ocasiona disminución del suspiro, del

volumen corriente, taquipnea y también produce una tos ineficaz que evita la expulsión de las secreciones.

 B. Inmovilización prolongada.

       La inmovilización hace que las secreciones se acumulen en los bronquios disminuye la expansión torácica.

 

A. C. Colocación de sonda nasogástrica durante mas de 24 horas después de la intervención quirúrgica.

       Puede desarrollar complicaciones respiratorias posiblemente a una tos menos eficaz.  VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES  1. HIPOVENTILACIÓN.         La hipoventilación disminuye el transporte de oxigeno entre los alvéolos y la atmósfera, dando

lugar a la hipoxemia.        La hipoxemia leve ( PO2 arterial = 70-90 mmHg ) es normal durante las horas 48 horas siguientes

a la operación en pacientes con una recuperación normal. Es probable que haya una hipoxemia moderada ( PO2 arterial= 50-70 mmHg ) en pacientes con trastornos pulmonares preexistentes y complicaciones pulmonares. 

CAUSAS DE HIPOVENTILACIÓN POSTOPERATORIA:         El dolor. Según el tipo de intervención quirúrgica que le han practicado, como es el caso de una

incisión abdominal en la zona superior y zona subcostal. El dolor producido por la incisión hará que mantenga una postura de protección y respire con precaución, lo que limitara la capacidad de respirar con eficacia.

         Una parálisis residual de los músculos respiratorios, por una reversión insuficiente del efecto de

los fármacos bloqueadores neuromusculares. La acidosis respiratoria, la hipotermia, y la hipocalemia puede dificultar también la reversión de los bloqueadores neuromusculares.

         Depresión del centro respiratorio. Los narcóticos contribuyen a la hipoventilación al deprimir el

centro respiratorio ( el paciente no puede respirar profundamente cuando se le ordena). Para poder revertir la depresión respiratoria se suele utilizar un antagonista narcótico como es la naloxona.

         Por una aumento de las resistencias en las vías respiratorias debido, por ejemplo a asma,

broncoespasmo, enfisema.         Disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica, a causa de una neumonía o

de enfermedades restrictivas de la caja torácica, como cifosis.         Por el inadecuado funcionamiento de los músculos respiratorios, que puede estar relacionado

con obesidad, distensión gástrica y abdominal, férulas de yeso que compriman.         La hipercapnia, o retención de dióxido de carbono

* *      Puede afectar a los pacientes con una enfermedad avanzada o enfermedad neuromuscular.

* *      Broncópatas con FiO2 alto y retención de CO2.* *      Por anestésicos o fármacos depresores del SNC.

  2. ATELECTASIAS.         La atelectasia se debe a una obstrucción de las vías respiratorias. Las secreciones bronquiales

viscosas retenidas constituyen una frecuente causa de obstrucción postoperatoria de las vías respiratorias.

       La edad avanzada, la elevada FiO2 , el tabaquismo, la obesidad y la tos ineficaz contribuyen a su aparición.

       Las atelectásias conducen a hipoxemia, ya que el intercambio de oxigeno alveolar es menos eficaz que de lo normal.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ATELECTASIA         Los signos y los síntomas de la atelectasia dependen de su gravedad y del grado de shunt.        En algunos pacientes con una enfermedad preexistente, la auscultación de la zona afectada detecta

crepitantes basilares o una disminución de los ruidos respiratorios.        En otros pacientes la atelectasia es frecuente en las bases pulmonares.        En los casos leves puede no haber atelectasia pero, conforme progresa la atelectasia, puede

observarse confusión, fiebre, disnea, taquipnea, taquicardia y tos.        En los casos graves de atelectasia, los análisis ponen de manifiesto un estado de hipoxemia y la

pulsometría un descenso de la saturación de O2. En estos casos hay que observar si el paciente esta inquieto ya que la confusión empeorara a medida que aumente la hipoxemia. Mas tarde si la hipoxemia empeora se observaran signos como la presencia de somnolencia, utilización de los músculos accesorios, cianosis central y periférica, hipotensión arterial y arritmias.

 3. NEUMONÍA.         Aproximadamente la mitad de las infecciones pulmonares postoperatorias de deben a bacilos

gramnegativos, que habitualmente colonizan la orofaringe después de una cirugía mayor.        Los principales factores que contribuyen a la retención de secreciones y a la neumonía por estasis

son una menor capacidad residual funcional y capacidad vital, y a la falta de respiraciones profundas periódicas.

       Si algún segmento pulmonar presenta atelectasia durante mas de 72 horas, es muy probable que haya neumonía.

       Los signos y síntomas dependen de la localización y extensión de la neumonía. El paciente puede tener disnea , dolor pleurítico, escalofríos y tos que produzca esputo purulento, también es posible que se observe hipoxemia, taquipnea, fiebre, crepitantes respiratorios y disminución de los ruidos respiratorios en la zona afectada.

 4. ASPIRACIÓN. En la mayoría de los casos, la aspiración postoperatoria se debe a una regurgitación. A. A. PACIENTES CON RIESGO.        Los pacientes sobresedados, obnubilados o comatosos corren un mayor riesgo de presentarlo.        Las embarazadas y los pacientes obesos.        Los que tienen una lesión en vías respiratorias.        traqueotomía, o enfermedad neuromuscular.

 B. LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS:        La aspiración provoca una irritación química o neumonitis. Puede haber edema local, inflamación

y destrucción de la mucosa del árbol traqueobronquial, con un aumento de riesgo de infección secundaria.

       Dependen de la gravedad de la aspiración.        Generalmente, las zonas son mayores transcurridos 2 minutos después de la aspiración, y aparece

distrés respiratorio en 1 a 60 minutos con signos como taquipnea, disnea tos y broncoespasmo.        Por la lesión producida por la aspiración gástrica puede aparecer un edema pulmonar no

cardiogénico 5. DOLOR.         La intensidad del dolor postoperatorio, que varia de unos pacientes a otros, depende de la

naturaleza de la intervención quirúrgica, de la localización de la incisión y de la experiencia previa del paciente respecto al dolor.

       Con los pacientes postoperados que no pueden respondernos a las preguntas verbales o que niegan tener dolor, podemos observar la existencia de los siguientes signos que nos indica la existencia de dolor:

* *      Intranquilidad, confusión, movimientos nerviosos de los pies.* *      Movimientos rígidos y tensos, gestos faciales.* *      Taquicardia y elevación de la tensión arterial.

 

6. SOMNOLENCIA POSTOPERATORIA.         La somnolencia se debe principalmente a los efectos residuales de los agentes inhalados ( oxido

nitroso e isoflurano ) que se administraron para la anestesia general. Algunas otras drogas que se administran como el fentanil, también contribuyen para producir somnolencia.

       En un principio el estado de alerta inicial que tiene el paciente tras ser intervenido se debe a los fármacos como la neostignina administrada para revertir los efectos de los relajantes musculares. Al desaparecer los efectos del fármaco utilizado para reversión, es posible que siga circulando el fármaco relajante, lo que hará que los pacientes entren de nuevo en un estado aparente de sueño- vigilia.

 7. HIPOTERMIA.         La hipotermia puede prolongar el tiempo de recuperación de la anestesia, ya que merma la

capacidad que tiene el organismo de eliminar los fármacos ( sobre todo los relajantes musculares).        El frío actúa también como fármaco hipnótico, deprimiendo el SNC.        Los temblores pueden exarcebar el dolor postoperatorio y provocar tensión.        También la anestesia general deprime el centro de regulación de la temperatura corporal en le

cerebro.        Las principales causas de perdida de calor son:

* *      Temperatura del quirófano < 21º.* *      Efectos hipotalámicos directos de la anestesia.* *      Evaporación a través de los campos quirúrgicos amplios abdominales o torácicos.* *      Inhalación de gases anestésicos secos y no calentados.* *      La administración durante la intervención, de sustancias intravenosas no templadas

previamente puede producir hipotermia.        Como consecuencia se produce vasoconstricción periférica, en ocasiones muy intensa y en déficit

de perfusión tisular        Para un paciente anciano y cardiópata, los efectos de la hipotermia y la producción de temblores

puede significar un mayor consumo de oxigeno, distrés respiratorio, desaturación de oxigeno que puede producirle alguna complicación.

 8. TAQUICARDIA HIPERTENSIÓN         Hay varios factores, que por si solos o combinados, pueden provocar taquicardia o hipertensión en

un paciente postoperado:* *      Dolor en el postoperatorio puede revelar una taquicardia e hipertensión.* *      La hipotermia también puede contribuir, ya que produce vasoconstricción de

forma que aumenta la frecuencia cardiaca como la presión arterial.* *      Excesivo volumen de líquidos intravenosos.

       Se debe considerar si existe HTA previa

9. HIPOTENSIÓN.        La causa mas importante para que un paciente postoperado este hipotenso y taquicárdico es la

hipovolemia por perdida de líquidos y sangre.        Otra causa de posible hipotensión postoperatoria son los agentes anestésicos. Es posible que

tengamos que estimular al paciente, hacer que respire mas profundamente y que mueva las piernas para que aumente la presión arterial.

       El isoflurano puede ocasionar una taquicardia e hipotensión ya que disminuye la resistencia vascular periférica. Estos efectos pueden prolongarse en el postoperatorio.

 10. NAUSEAS Y VÓMITOS.         Estas complicaciones están asociadas a muchos factores:

* *      Tipo de cirugía.* *      Dolor.* *      Narcóticos.* *      Agentes anestésicos.

       Cualquier tipo de cirugía abdominal en las que se manipulen los intestinos ocasionara nauseas y vómitos.

       El dolor en la zona de incisión también puede provocar nauseas y vómitos.

       Los narcóticos y los agentes anestésicos también pueden producir nauseas y vómitos. Estos fármacos activan la zona de estimulación de los quimiorreceptores en el cerebro, ocasionando nauseas y vómitos. También producen un elentecimiento de la motilidad gástrica y prolonga el tiempo de vaciado gástrico.

       Las mujeres son entre dos a cuatro veces mas propensas a sufrir nauseas y vómitos postoperatorios.

       El principal problema es la broncoaspiración, si los reflejos faríngeos y de la tos no están plenamente recuperados

 11. SED POSTOPERATORIA.         La administración de atropina ( anticolinergico) que se administra para evitar los efectos adversos

de la neostignina produce sequedad de las membranas de la parte superior del tubo digestivo.        El oxido nitroso y el isoflurano ejercen el mismo efecto de sequedad de mucosas. 12. ILEO Y ESTREÑIMIENTO         La cirugía abdominal conlleva el riesgo de un ileo paralítico.        Los narcóticos utilizados para tratar el dolor disminuirán la motilidad y las secreciones

gastrointestinales y aumentaran el tono del esfinter, por lo que el paciente correrá el riesgo de presentar ileo y estreñimiento.

 13. RETENCIÓN URINARIA.         El tipo de cirugía y su duración junto con la edad, los antecedentes de retención urinaria y la

cantidad de líquidos i.v administrados durante la intervención quirúrgica son al parecer los factores mas significativos.

       También posibilita el riesgo de producir atonía vesical, esta puede aparecer cuando el paciente tiene sueño a causa de la anestesia y es incapaz de sentir o reaccionar ante una distensión vesical.

       El dolor puede favorecer la retención de orina. La estimulación simpática debida al dolor puede provocar una hipomotilidad de vejiga y uréteres.

       Los narcóticos también pueden causar una retención urinaria.        La perdida excesiva de sangre durante la intervención puede inducir hipovolemia en el periodo

postoperatorio, reduciendo así el flujo sanguíneo renal y por tanto la diuresis. 14. OLIGURIA         Los pacientes con mayor riesgo de sufrir lesión renal son:

* *      Intervenciones cardiacas y de grandes vasos.* *      Ancianos en intervenciones prolongadas.* *      Hipotensión por espacio prolongado.* *      Transfusiones masivas.* *      Enfermos con enfermedad renal previa.* *      Enfermos sépticos.

       La oliguria es el signo mas frecuente de la insuficiencia renal. Se define, cuando la diuresis es menor a 400 ml/día o menor a 20 ml/hora; cuando esto ocurre decimos que existe una insuficiencia renal que puede ser prerrenal, renal, posrrenal.

       Lo mas frecuente es que se trate de oliguria prerrenal por hipovolemia o insuficiencia cardiaca. Se realizara aporte gradual de líquidos (solución salina o ringer lactato) 250 - 500 ml, y se comprobará si restaura la diuresis. Si no se restaura, puede estar indicado la medición de la PVC. Si se sospecha de una insuficiencia cardiaca izquierda, esta indicado la colocación de un catéter en arteria pulmonar para valorar la reposición hídrica mediante la PCP (presión capilar pulmonar) y tratar la insuficiencia cardiaca con inotrópicos como la dopamina.

 15. HIPERTERMIA.         Se consideran diferentes posibilidades diagnosticas:

* *      Problemas infecciosos.* *      Síndrome de aspiración pulmonar, produce fiebre precoz.* *      Atelectasias: suele tener fiebre mas tardía, después de 24 horas.

* *      Hipertermia maligna: puede manifestarse en la URPA  III. VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATÓRIAS

(Anestesia intradural y epidural) 1. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS:La anestesia intradural y epidural bloquea los impulsos simpáticos hacia los vasos sanguíneos sistémicos, produciéndose como resultado vasodilatación, éstasis venosa y una reducción de la precarga cardiaca. Esto provoca BRADICARDIA E HIPOTENSIÓN, dos efectos secundarios habituales en este tipo de anestesia.  2. ALTERACIONES RESPIRATORIAS.Cuando se ha tenido que practicar una intervención sobre el abdomen superior, ha sido necesario paralizar parcialmente el diafragma. En muchos de estos casos el paciente nota una especie de presión en le tórax a causa de la parálisis de los músculos intercostales. Aunque el paciente haya sido anestesiado hasta el nivel de la axila, el diafragma sigue siendo funcional porque esta inervado por el nervio frénico, situado por encima de la cuarta vértebra cervical. 3. ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD.Los pacientes sometidos ha este tipo de anestesia tienen un compresible temor a quedar paralizados. Mientras la recuperación de los efectos de la anestesia no sea completa, el paciente tendrá dificultades para cambiar de posición y no sentirá dolor alguno  4. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS.Se puede producir secuelas neurológicas transitorias o permanentes por traumatismo, irritación por la sustancia, falta de asepsia o perdida de liquido cefalorraquideo con síndrome de disminución de la presión intracranealEJEMPLOS:        Trastornos auditivos y oculares como tinnitus y diplopia        Aracnoiditis, meningitis, síndrome de la cola de caballo ( el paciente no recobra el uso de las

piernas o el control de las funciones vesical y rectal).        Parestesias temporales como entumecimiento y hormigueo        Parálisis de los pares craneales.        CEFALEA:

* *      El uso creciente de agujas de pequeño calibre ha reducido la incidencia de cefaleas tras la anestesia intradural.

* *      Puede ocurrir que se produzca una cefalgia raquídea, debido al escape persistente de liquido cefalorraquídeo a través del agujero de la aguja de la duramadre.

5. RETENCIÓN URINARIA.

 IV. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

EN PACIENTES POSTOPERADOS 

 IV.1.CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO

INMEDIATO 1. CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES. A. Proceder a la monitorización y registro de los signos vitales.Se controlan durante la primera hora cada 15 minutos, luego cada hora y cuando se estabilicen las

constantes, cada 2 horas. Control de:        E.C.G        Tensión arterial.        Frecuencia cardiaca.        Saturación de oxigeno.

       Respiraciones.        Temperatura        Diuresis.  

A. B. Durante las primeras horas del postoperatorio pueden existir varias complicaciones que pueden afectar a los signos vitales:

       Dolor: El dolor del paciente postoperado, puede causar hipertensión y taquicardia como respuesta del sistema nervioso simpático.

       Depresión respiratoria.        Perdida de liquido y sangre.

 C. Observar la posible aparición de arritmias cardiacas.        Bradicardia.        Taquicárdias.        Fibrilación y fluter auricular.        Bloqueos cardiacos.        Extrasístoles ventriculares.        Taquicardia ventricular.        Fribrilación ventricular.

 D. Observar si los signos vitales oscilan y si hay otros signos o síntomas que nos puedan indicar hemorragia:        Hipotensión, taquicardia,        Intranquilidad, inquietud.        Piel fría y sudorosa.        Palidez.        Comprobar los apósitos y las bolsas de drenaje en busca de sangre.        El caso de que se confirme la hipovolemia aumentar el ritmo de perfusión y avisar al medico.        Puede ser que la causa de la hipotensión y taquicardia sea por los agentes anestésicos

administrados, en tal caso estimular al paciente para que respire mas profundamente y mueva las piernas.

 

1. 2. VIGILAR LA POSICIÓN DEL ENFERMO.         Seguir las indicaciones del médico la posición del enfermo decúbito supino o semisentado a 30º,

decúbito lateral        Colocar al paciente en una posición adecuada para mantener las vías aéreas libres. 3. PROCEDER A LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.         Se administra oxigeno a los pacientes que presentan hipoventilación y no mantienen Sat de O2

adecuadas.        Se le administrará oxigeno a los pacientes con una importante hipoxia, por ejemplo a pacientes

con una EPOC avanzada. En los pacientes con EPOC la administración continua de oxigeno será a bajo flujo ( 1-2 l/m).

 4. VALORAR EL ESTADO NEUROLÓGICO DEL PACIENTE  A. Verificar el nivel de conciencia        Despierto: Tiene los ojos abiertos, buena respuesta verbal y orientado ( responde con claridad a

las preguntas).        Somnoliento: Responde a estímulos verbales y motores.        Inconsciente: No responde a estímulos. B. Valoración de la función motora:        Grado de movilidad y sensibilidad de las extremidades.          Reacción pupilar a la luz. 

1. 5. COMPROBAR EL ESTADO RESPIRATORIO DEL PACIENTE

SOMNOLIENTO         Controlar la frecuencia, profundidad de las respiraciones y saturación de oxigeno ( monitor). En el

caso de un paciente adormilado y con respiraciones superficiales hay que despertarles y estimularles a que respiren mas profundamente.

       Valorar si precisa oxigeno.        Si el paciente presenta cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal asegurarse de que esta bien

fijado en su lugar. Comprobar que ambos campos pulmonares están igualmente ventilados auscultando los sonidos respiratorios.

       Colocar al paciente en la posición adecuada para evitar aspiraciones (+30º).        Si el paciente lleva una sonda nasogástrica asegurarse que funcione adecuadamente.        Si lleva un tubo de drenaje torácico, controle el tipo y cantidad de liquido drenado, observar en el

lugar de inserción si presenta enfisema subcutáneo, cerciorarse que el tubo este bien fijado, valorar la capacidad del paciente para toser y expectorar.

 6. CONTROLAR EL DOLOR DEL PACIENTE. A. Efectuar una valoración del dolor del paciente utilizando escalas de valoración de la intensidad del dolor:        0--- No dolor.        1--- Dolor leve, ligero.        2--- Dolor moderado.        3--- Dolor grave, intenso.        4--- Dolor muy intenso. B. Observar signos y síntomas de dolor.        Pulso rápido.        Respiración rápida y mas profunda.        Aumento de la presión arterial.        Sudoración, palidez.        Tensión muscular ( en cara y cuerpo )        Nauseas y vómitos si el dolor es intenso.        Otros: postura rígida, inquietud, llanto, gemidos. C. Administración de la analgesia prescrita        El paciente puede moverse, realizar respiraciones profundas y toser con mas facilidad cuando no

tiene dolor.        En el postoperatorio se pueden administrar fármacos narcóticos y no narcóticos para mitigar el

dolor. Los fármacos narcóticos actúan principalmente en el sistema nervioso central; los analgésicos no narcóticos y los AINE en el sistema nervioso periférico.

 D. Control de los efectos secundarios        Los analgésicos narcóticos pueden provocar diferentes efectos adversos como:

* *      Nauseas, vómitos y estreñimiento.* *      Depresión respiratoria. La naloxona es un fármaco que invierte los efectos de los

narcóticos        Los AINE pueden presentar problemas como:

* *      Irritación gástrica.* *      Prolongación del tiempo de hemorragia* *      Hepatotoxicidad.* *      Necrosis papilar renal.* *      Hay que asegurarse de que el paciente no se encuentra bajo la terapéutica anticoagulante

y que no presenta antecedentes de alteración renal o hepática, hemorragia o ulceras gastrointestinales.

 E. Administración programada de los analgésicos        La administración de analgésicos de acuerdo a una rutina horaria, de forma que podemos prevenir

el dolor, no solo tratarlo        Con la administración programada, podrían mantenerse concentraciones constante del analgésico

en sangre.

       Actualmente los analgésicos narcóticos se administran por vía epidural o mediante perfusión continua a través de una bomba de analgesia controlada por el paciente.

 

1. 7. CONTROLAR LAS ASPIRACIONES DIGESTIVAS Y DRENAJES.         Controlar las aspiraciones de la sonda nasogástrica (si está indicada), anotar la cantidad y el color

de las secreciones.        Controlar las secreciones de los drenajes (si los hay) y controlar si hay hemorragia por los

mismos. 

1. 8. EFECTUAR ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.         Proceder a la aspiración de secreciones en el caso de hipersecreción bronquial, introduciendo una

sonda nasofaringea o bucofaringea para poder mantener limpias las vías respiratorias. 9. CONTROL DEL BALANCE HÍDRICO.         Registrar los ingresos y las excretas.        Control de la PVC. 10.RECOGER INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE.         Identidad del paciente        Sobre el tipo de intervención realizada.        El tipo de anestesia.        Antecedentes del paciente.        Complicaciones que hayan surgido durante la intervención        Fármacos utilizados y conocer los posibles efectos adversos.        Volumen de líquidos administrados y sangre o derivados.        Conocer numero de catéteres, vía central, drum, sonda vesical, sonda nasogástrica y otros.        Redones, drenajes.        Obtener las ordenes medicas sobre el tratamiento del paciente.  

IV.2.OTROS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

  1. CONTROLAR LA HIPOTERMIA DEL PACIENTE          Colocarle mantas si presenta temblores ( hipotermia)        Controlar la temperatura hasta que el paciente recupere su temperatura normal y desaparezcan los

temblores.        Si precisa líquidos intravenosos, administrarlos templados. 2. CONTROLAR LAS NAUSEAS Y LOS VÓMITOS.         Evitar el riesgo de que sufra una aspiración, procediendo a:

       Cabecera de la cama elevada.        Si vomita colocar al paciente en decúbito lateral.        Tener a mano el equipo de aspiración.        Registrar la cantidad aproximada y contenido de los vómitos.        Administrar fármacos antieméticos ( droperidol, y metoclopramina) según

prescripción medica.        El dolor puede contribuir a padecer nauseas y vómitos. Verificar si el paciente

tiene dolor. 3. FACILITAR LA HIGIENE DEL PACIENTE. 

       Mitigar la sed del paciente, utilizando una gasa húmeda o botella de agua con atomizador        Si vomita proceder a la limpieza de la boca.        Mantener la cama limpia.        Observar los apósitos y drenajes para asegurarse de que estén secos, una fuga puede producir

irritaciones. Si fuera necesario proceder al cambio de apósitos y drenajes.        Examinar la piel en busca de irritaciones.        Asegurarse de que la sonda vesical y sonda nasogástrica ( si tiene) están bien sujetas y limpias. 4. CONTROLAR EL ILEO PARALÍTICO.         Comprobar los ruidos intestinales.        Observar la aparición de signos como nauseas y vómitos.        Si el paciente lleva una sonda nasogástrica, asegurarse de que esta bien colocada en el estomago y

de que el funcionamiento es el correcto, esto prevendrá una posible aspiración y reducirá la presión sobre las suturas gástricas.

       Anotar la cantidad y tipo de drenaje de la aspiración de la sonda nasogástrica        Examinar si presenta intolerancia a los líquidos. La tolerancia de líquidos se inicia después de

unas horas de postoperatorio, puede que el paciente se encuentre en su unidad quirúrgica.        Facilitar la deambulación lo antes posible ( estimulara el peristaltísmo) si no hay

contraindicaciones; esto se realiza en pacientes que se encuentran en su unidad quirúrgica. 5. CONTROLAR LA DIURESIS Y LA POSIBLE RETENCIÓN URINARIA          El control de la diuresis es un aspecto importante en la valoración postoperatoria del estado renal

del paciente.        Observar atentamente si se producen variaciones importantes en la diuresis como respuesta a las

sobrecarga de líquidos y diuréticos.        La hematuria sugiere la posibilidad de reacción a una transfusión sanguínea o lesión en el sistema

renal; comunicarlo inmediatamente.Si después de unas horas de postoperatorio presentara una posible retención urinaria se procederá a:        VALORACIÓN: Palpación y percusión de la zona abdominal inferior buscando signos de

distensión vesical ( globo vesical ), intranquilidad, dolor.        Si el paciente no consigue orinar en la cama, ayudarle a levantarse e ir al lavabo, si no hay

contraindicaciones.        Otras medidas son dejar correr el agua del grifo, meter las manos en agua templada etc.        Como ultima medida se procederá a realizar el sondaje vesical.        Asegurarse de que no tiene dolor, ya que el dolor puede favorecer la retención urinaria. También

los narcóticos pueden favorecer la retención urinaria. 6. FACILITAR INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES        Al paciente se le informará durante el preoperatorio de que tras la intervención quirúrgica,

permanecerá durante un tiempo indefinido en la URPA.        Una vez que ingresa en la URPA, se le indicará su estancia en la misma.        Se procederá a la información sobre los procedimientos y pruebas que se le vayan a realizar.        Contestar a las preguntas del paciente con sencillez y honestidad, pero retrase las explicaciones

detalladas para cuando este mas despierto y coherente.        Se facilitará información a los familiares. 

1. 7. FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE         Que el paciente este lo mas cómodo posible.        Tranquilizar al paciente.        Indicarle al paciente la conveniencia de que trasmita los problemas que tenga como dolor, nauseas

y vómitos, frío, etc.        Asegurarle de que no estará solo y que permanecerá vigilado permanentemente.        Asegurar la intimidad del paciente. 

1. 8. REALIZAR UN INFORME. A. Efectuar un registro adecuado:        Nivel de conciencia        Estado anímico del paciente: Nervioso, inquieto, angustiado, etc.        Constantes vitales.        Drenajes: Cantidad y aspecto del liquido drenado.        Sonda nasogástrica: Cantidad y aspecto.        Aspiraciones o secreciones bronquiales: Cantidad y aspecto.        Medicación administrada.B. Realizar informe en cada turno de las complicaciones surgidas, de los cuidados prestados al paciente y de los procedimientos realizados.

 IV.3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

EN ELPOSTOPERATORIO MEDIATO Y TARDIO

 Este periodo cursa desde que el enfermo es transportado desde la URPA a su habitación en unidad quirúrgica. Se procederá a los siguientes cuidados: 1. CONTROL DE LAS CONSTANTES VITALES.        Por periodos mas espaciados 6 a 12 horas. 

1. 2. CONTROL DEL RESTABLECIMIENTO DEL TRÁNSITO INTESTINAL.        Se trata de evitar el ileo paralítico posoperatorio, y volver a iniciar la alimentación del paciente

por vía digestiva.        El peristaltismo intestinal debe de restablecerse antes de las 24 horas siguientes en operaciones de

cirugía menor que no requiere manipulación de vísceras. Se comenzará con una dieta liquida con agua, zumos azucarados.

       El tránsito intestinal se comprobará, indagando si el paciente tiene ruidos intestinales mediante la auscultación del abdomen, si ha expulsado gases y si ha defecado.

       En el caso de intervenciones de mayor entidad en las que se requiere reposo del aparato digestivo durante días se administran sueros salinos o glucosados para mantener la equilibrio iónico correcto, hasta el restablecimiento total del tránsito intestinal, para luego comenzar con una dieta líquida. También puede ser necesario de la utilización de la alimentación enteral o parenteral.

 3. CONTROL DE LA DIETA ALIMENTICIA.        Alimentación del paciente postoperado debe ser seleccionada de acuerdo a la afección tratada. Las

normas generales son:* *      Comienzo con una dieta líquida, administrando agua, zumos, caldos vegetales. Se

administraran de forma fraccionada, es decir poca cantidad pero varias veces al día.* *      Seguir con una dieta semilíquida con leche desnatada, yogurt, flanes, compotas, purés,

sopas de pastas, etc. * *      Progresivamente se normalizará la dieta hasta configurar la dieta normal o especifica:

gástrica, hepática, de protección de colon, diabética, etc. 4. CONTROL DE LA INFECCIÓN.        Durante los primeros días la temperatura será tomada con más frecuencia.        La aparición de fiebre durante las 24 primeras horas tal vez, se deba al trauma quirúrgico o

anestésico y a las alteraciones metabólicas.        En general, la aparición de fiebre de las primeras 24 a 48 horas puede corresponderse a las

complicaciones pulmonares del postoperatorio (atelectasia, neumonías, etc.), o a un estado septicémico secundario a la movilización y manipulación quirúrgica de una zona contaminada por gran cantidad de gérmenes (focos de apendicitis aguda, peritonitis, colecistitis, abscesos abdominales, etc.).

       Después de las primeras 48 horas la fiebre puede deberse a una infección urinaria si el paciente está sondado. También puede deberse a la infección del catéter venoso central.

       La fiebre que aparece a partir del cuarto o quinto día del postoperatorio proviene generalmente de la infección de la herida.

 5. CONTROL DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y CATÉTERES (Central y periféricos).        El control de la herida operatoria es fundamental sobre todo después de las intervenciones de

urgencia. Cuando existen complicaciones infecciosas de la herida, ésta se muestra roja, edematosa y dolorosa.

       Proceder al control de los apósitos, comprobando si está manchado de sangre, sucio o supura.        También se debe controlar otra complicación como es la posible evisceración.        Controlar los posibles signos de infección, obstrucción y extravasación de los catéteres. 6. CONTROLAR LOS DRENAJES Y SECRECIONES DIGESTIVAS.        Los drenajes colocados se cuidarán adecuadamente y se valorará:

* *      La cantidad y tipo de secreción del drenaje y sonda nasogástrica (si tiene), procediéndose al registro de los mismos.

* *      Los drenajes se mantendrán limpios. 7. CONTROL DEL DOLOR DEL PACIENTE.De la misma manera que se ha comentado anteriormente en los cuidados postoperatorios inmediatos, se deberá seguir en los cuidados postoperados mediatos la evolución del dolor del paciente postoperado siguiendo la siguientes premisas:1. 1.     Efectuar valoración del dolor según la escala del dolor.2. 2.     Observar signos y síntomas de dolor.3. 3.     Administración de la analgesia programada y prescrita. 8. MOVILIZACIÓN PRECOZ DEL PACIENTE        Con la movilización precoz del paciente evitamos sobre todo la trombosis venosa y sus secuelas ,

la mas grave de las cuales es el tromboembolismo pulmonar.        Además de mejorar el retorno venoso, mejoramos la ventilación pulmonar y evitamos acumulo de

secreciones y atelectasias.        De la misma manera intentaremos evitar las úlceras de decúbito.        El tipo de movilizaciones dependerá de la gravedad de la intervención quirúrgica y del estado del

paciente. Según esto se sugieren diferentes alternativas:* *      Cambios posturales.* *      Movilizaciones activas o pasivas de los miembros superiores o inferiores.* *      Masajes de los miembros inferiores.* *      Vendaje ligeramente compresivo de los miembros inferiores para mejorar el retorno

venoso.* *      Deambulación precoz del paciente

 9. OTROS CUIDADOS        CONTROL DE LA RETENCIÓN URINARIA (Comentado en cuidados postoperatorios

inmediatos.).        CONTROL DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS (Comentado en cuidados postoperatorios

inmediatos.).        CONTROL DEL BALANCE DE INGRESOS Y EXCRECIONES.        PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN EL POSOPERADO. (Ver en

un tema aparte). 

IV.4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN EL POSTOPERADO

 Para evitar las complicaciones respiratorias postoperatorias, las actividades deberán comenzar en el preoperatorio y prolongarse durante todo el postoperatorio. Los cuidados dependerán del grado de riesgo que presente el paciente, pero precisará:        Valoración preoperatoria previa.        Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.        Educación sanitaria al paciente.        Inspiración sostenida máxima.        Cambios posturales.

       Deambulación temprana.        Toser.        Control postoperatorio del dolor.        Administración de oxigeno. 1. VALORACIÓN PREOPERATORIA.A. Valoración preoperatoria basal de los sonidos y patrones respiratorios, sobre todo en aquellos pacientes que:        Tengan una enfermedad pulmonar o cardiaca        Que se vayan a someter a una intervención quirúrgica pulmonar.        Sean ancianos.

Sean fumadores o tengan tos productiva.B. Las actividades preoperatórias para los pacientes con EPOC deberán ser

mas extensas:        Puede que se le administre broncodilatadores y antibióticos ( administrarlos bajo prescripción

medica).        Se le enseñara y estimulará para que realice respiraciones profundas.        Previamente a la intervención se les enseñara a los pacientes, la realización de ejercicios para

efectuar una tos eficaz para eliminar secreciones. 2. ASEGURAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREAA. Correcta posición del paciente, en la posición semisentada con la cabecera a + 30 grados, a no ser que este contraindicado:        Es la mejor postura para aclopar ventilación y perfusión.        Reducir la presión abdominal sobre el diafragma.        Reducir el riego de aspiraciones en los pacientes.B. En los pacientes somnolientos puede ser preciso la utilización de un guedel. 3. FOMENTAR LA INSPIRACIÓN MÁXIMA SOSTENIDA.Si un paciente se ha sometido a una intervención quirúrgica mayor con anestesia, puede desarrollar una atelectasia. Si además añadimos otros factores de riesgo como:

       Enfermedad respiratoria crónica.        Retención de secreciones.        Obesidad.        Inmovilidad.        Antecedentes de tabaquismo.

La proporción de sufrir un problema respiratorio grave postoperatorio es muy alta. Se puede evitar o reducir el riesgo, enseñándole al paciente a realizar ejercicios respiratorios para mantener abiertos los alvéolos. La insuflación alveolar sostenida en la máxima capacidad pulmonar es importante para la prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias como atelectásias y neumonías. Se pueden emplear cuatro técnicas para prevenir el colapso alveolar:

       INSPIROMETRÍA Y ESPIROMETRÍA DE INCENTIVO, ayuda al paciente a realizar respiraciones lentas y profundas que producen una elevación de la presión y mayor volumen pulmonar con un tiempo adecuado de insuflación alveolar. La inspirometría y la espirometría mide el esfuerzo del paciente, ayuda a conservar la fuerza muscular y favorece la higiene pulmonar. La inspirometría y la espirometría de incentivo solo es mas efectiva cuando la enfermera supervisa y estimula para su uso correcto.

       RESPIRACIONES PROFUNDAS VOLUNTARIAS, LOS BOSTEZOS Y LOS SUSPIROS, son maniobras inspiratórias que hiperinsuflan los alvéolos impidiendo su colapso.

 4. REALIZAR CAMBIOS POSTURALES Y DEAMBULACIÓN TEMPRANA        Los cambios posturales del paciente por lo menos cada dos horas, a no ser que estén

contraindicados, modifican la distribución de la ventilación y el flujo sanguíneo por los pulmones y movilizan las secreciones.

       Ayudarle a andar distancias cortas para mejorar la ventilación y la perfusión en cuanto sea posible. La deambulación temprana es la maniobra de expansión pulmonar mas importante.

 5. FAVORECER LA EJECUCIÓN DE UNA TOS EFICAZ.        Si el paciente tiene secreciones, deberá realizar ejercicios para toser eficazmente        Si presenta una incisión abdominal, le enseñará como sujetarse la herida para poder toser

eficazmente.        Al mismo tiempo tranquilizar al paciente, indicándoles que la tos no abrirá la herida.        La tos puede estar contraindicada en el postoperatorio de pacientes sometidos a una intervención

de oído, ojo, neurocirugía o reparación de una hernia de hiato o de hernias abdominales. 

IV.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS ANESTESIA INTRADURAL Y EPIDURAL

 A los pacientes intervenidos con una anestesia intradural o epidural, además de efectuarles, muchos de los cuidados postoperatorios antes mencionados, se les efectuara los cuidados específicos para este tipo de anestesia. 1. CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES:Debido a las posibles alteraciones hemodinámicas que pueden producirse en la anestesia intradural y epidural se procederá:        A la monitorización del ECG, TA, FC.        Tomar las constantes vitales del paciente cada 15 minutos mientras persista la anestesia.        Si se detecta bradicardia puede que el médico prescriba la administración de sulfato de atropina

por vía intravenosa.        Si existe hipotensión, aumentar el ritmo de perfusión conforme a lo ordenado. Si hay caída de la

tensión mayor al 30% de la tensión arterial inicial, posiblemente el médico ordene la administración de efedrina.

       Facilitar el retorno venoso, realizando ejercicios pasivos de movilización para las piernas del paciente. Por otra parte, levantar las piernas del paciente, mejora así mismo, el retorno venoso.

 2. CONTROL DE LA RESPIRACIÓN:        Valorar cuidadosamente las características y profundidad de las respiraciones ( sobre todo en los

pacientes que han sido intervenidos en el abdomen superior, o en pacientes con antecedentes de bronquitis crónica)

       Monitorizar la saturación de oxigeno.        Proceder a la administración de oxigeno con mascarilla o gafas nasales si precisa. 3. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD Y LA SENSIBILIDAD.        Valorar la sensibilidad y la capacidad del paciente para mover las piernas. Si la respuesta es

negativa y persiste la inmovilidad, tranquilizar al paciente indicándole que la inmovilidad es debida a los efectos de la anestesia.

       Las funciones neurológicas se restablecerán al orden inverso al que desaparecieron; primero el tacto y luego la actividad motora, el sentido de la posición, las sensaciones térmicas, el dolor superficial y la actividad del sistema nervioso autónomo.

 4. FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE.        Informar al paciente, de su presencia en la unidad de la URPA y de su evolución en la

recuperación anestésica.        Tranquilizar y reducir los temores sobre la inmovilidad y falta de sensibilidad.        Comprobar que el paciente esta completamente estirado y que no tiene bajo el cuerpo ningún

objeto que pueda dañarle. 5. VALORACIÓN DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS        Inicialmente valorar el grado de movilidad y sensibilidad de los miembros inferiores.        Comprobar la aparición de posibles alteraciones neurológicas:

* *      Trastornos auditivos y oculares como tinnitus y diplopia.* *      El síndrome de cola de caballo (el paciente no recobra el uso de las piernas y el control

de las funciones vesical y rectal).* *      Parestesias temporales como entumecimiento y hormigueo.

* *      Signos y síntomas de meningitis.        El síntoma que en ocasiones refiere el paciente es el dolor de cabeza. Aunque el uso de agujas de

pequeño calibre a reducido la incidencia de cefaleas tras anestesia intradural es preciso tratar al paciente que presenta cefaleas con:

* *      Avisar al médico.* *      Reposo absoluto en posición supina.* *      Aumento de líquidos.* *      Analgesia.

 6. CONTROL DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS.        Suelen estar asociados a bloqueos elevados. También pueden producirse por una reacción

vegetativa. Si el paciente presentara nauseas o vómitos se actuará:* *      Colocar al paciente en posición decúbito lateral o girar la cabeza del paciente para evitar

la aspiración.* *      Administrar fármacos antieméticos (droperidol, metoclopramina) bajo prescripción

médica.* *      Tener a mano el equipo de aspiración

 7. VIGILAR LA POSIBLE RETENCIÓN URINARIA.        Ya que el paciente no nota si tiene la vejiga llena, observar si hay signos de distensión, en

particular si se le ha practicado una resección prostática transuretral, pues en este caso existe el riesgo adicional de que la presencia de un coagulo sanguíneo en la sonda vesical bloque la salida de la solución de irrigación.

       Ante la presencia de retención urinaria se actuara:* *      Comprobar la presencia de globo vesical.* *      Estimular al paciente para que orine.* *      Colocar sonda vesical según prescripción.* *      En los pacientes a los que se les ha practicado una resección prostática transuretral, se les

vigilara la posible formación de coágulos en la sonda, que provocan obstrucción de la misma, por tanto, se comprobara la permeabilidad de la sonda con regularidad realizando lavados vesicales.

  

ANALGESIA EPIDURAL  Las dos clases de medicamentos que se administran por vía epidural para tratar el dolor agudo son los opiáceos y los anestésicos locales. Estos medicamentos pueden administrarse por separado, pero pueden combinarse para obtener efectos sinérgicos.  Administrados conjuntamente proporcionar una mejor analgesia con menos efectos adversos. Por lo general el opiáceo que se administra suele ser morfina o fentanilo. Otros opiáceos son sufentanilo, alfentanilo, hidromorfona y mepiridina. A diferencia de los opiáceos que actúan sobre los receptores opiáceos en el sistema central, los anestésicos locales epidurales viajan hacia la raíz dorsal de las fibras nerviosas espinales bloqueando la generación de los impulsos dolorosos.  Los anestésicos mas utilizados en la analgesia epidural suelen ser la bupicaina o la ropivacaina a bajas concentración. Estos anestésicos locales ejercen una mejor acción de bloqueo de las fibras nerviosas que transmiten los impulsos dolorosos, con mínimos efectos sobre las fibras sensoriales y motoras. Además de que mejoran la analgesia y reducen las acciones adversas.  

EFECTOS ADVERSOS 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA OPIACEOS        PRURITO: en el 1% de los pacientes es

intenso. Se localiza en cara cuello y parte

         Control de las constantes vitales          Vigilar la frecuencia y la profundidad de las

superior del tórax.         NAUSEAS: Aparecen en las dosis

iniciales de opiáceos y cuando es incrementada.

         DEPRESIÓN RESPIRATORIA: La

presentan los pacientes al inicio del tratamiento con opiáceos o cuando se aumentan la dosis.

 ANESTESICOS LOCALES        HIPOTENSIÓN: los anestésicos locales

epidurales producen bloqueo y vasodilatación simpáticos, por lo que es relativamente frecuente la hipotensión leve.

         DEFICIT SENSORIAL O MOTOR

TEMPORAL EN EXTREMIDADES INFERIORES: Puede manifestarse debilidad muscular temporal o perdida de sensibilidad.

         RETENCIÓN URINARIA: El bloqueo

motor y sensorial puede inhibir la sensación de llenado vesical.

         TOXICIDAD DEL ANESTESICO

LOCAL: Es rara y puede deberse a una absorción en el torrente sanguíneo del anestésico local. Los signos y síntomas son tintineo en los oídos, sabor metalico, lentitud al hablar.

respiraciones. Sobre todo las 12 primeras horas después de la intervención

         Vigilar el grado de sedación del paciente -1º Despierto alerta -2º Ligeramente somnoliento. -3ª A menudo somnoliento, se duerme con facilidad. -4º Somnoliento, respuesta mínima ante estimulación física.         Si se administra un antiemético controlar sus

efectos adversos (sedación, alteraciones de la presión arterial y reacciones extrapiramidales).

         Si presenta una fuerte depresión respiratoria:

disminuir el ritmo de perfusión (bajo prescripción médica) y puede que se prescriba la administración de naloxona. Procurar que la administración sea lenta. La naloxona puede revertir la analgesia.

         Para prevenir la hipotensión: hidratar al

paciente y enseñar al paciente a cambiar de posición desde decúbito supino a la posición de sentado.

         Ante la debilidad muscular y pérdida sensorial:

puede ser preciso la disminución del ritmo de perfusión (bajo prescripción médica), también puede ser debido a la presencia de un hematoma o infección epidural. Pueden ser necesario los cambios posturales para redistribuir los anestésicos.

         Ante una retención urinaria: En el caso

necesario se procederá al sondaje vesical    

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