CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A. Y A, CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A. Y A, EN EL SERVICIO DE URGENCIASEN EL SERVICIO DE URGENCIAS

EDITH MERA CABALLERO

ELIZABETH CASTILLO PLUMA

Concepto de urgenciasEs la especialidad medica que se basa en el

conocimiento y destrezas requeridas con la principal misión de prevenir, diagnosticar y manejar los aspectos agudos y urgentes de la enfermedad ó lesiones que afectan a los pacientes de todos los grupos de edad, con un amplio espectro de enfermedades no diferenciadas y de conducta.

PREPARACION DE SALA DE URGENCIAS

La sala de urgencias siempre debe estar siempre preparara para evitar perder tiempo y energía en la atención del paciente

• Monitor de signos vitales ( con pila cargada)• Oxigeno con dispositivo de ventilación• Aspirador limpio y conectado• Carro rojo • Desfibrilador ( con pila cargada )

-Carro camilla tendido

-Charolas de suturas, parto, cirugía general.

-Material para venoclisis crepado (solución).

-Ventilador mecánico limpio y listo parar su uso

-Soluciones antisépticas.

MANTENIMIENTO DEL CARRITO CON MATERIALES DE URGENCIA

• El carrito posee equipo o fármacos, material especializado.

• Es importante revisarlo por lo menos una vez en cambio de turno y después de cada urgencia, para así reponer el material utilizado y probar el desfibrillador/monitor.

• También hay que revisar las fechas de caducidad de los fármacos y reponer medicamentos de eficacia vigente si es necesario.

• Presentamos una lista de puntos y material que debe localizar con precisión y utilizarlo ( o ayudar en su uso) en una situación de urgencia, sin pérdida de tiempo y esfuerzo.

• Balón ambú• Sondas y cánulas para vías aéreas• Equipo de intubación• Equipo venoso• Estuches con catéteres y aparatos para medir presión

venosa central.• Equipos de traqueostomía• Fármacos para usar en urgencias

Contenido del carro rojo

1er cajon Medicamentos :

Cant Med.

4 metilprednisolona

10 Hidrocortisona 100mg

10 Gluconato de Ca.

10 Aminofilina 500mg

10 Furosemide 20 y 40 mg

10 Sulfato de Mg 1gr

5 Amidarona 150 mg

5 Etomidato 20 mg

10 Adrenalina 1mg

Cant. Medicament.

10 Bicarbonato de Na. .75mg

5 Bicarbonato de Na. 8.9 mg

10 Atropina 1mg

4 Dobutamina 250mg

2 Salbutamol den aero.

1 Beclometasona aero.

5 Diacepam amp.

1 Heparina 1000 ui

2 Heparina 5000 ui

Cant. medicameto.

5 Nitroglicerina parche 18.7mg

5 Nitroglicerina perlas .8mg

10 Verapamilo tab 180mg

10 Verapamilo amp

10 Isosorbide tab 5mg

4 Glucosa al 50 %

2 Xilocaina al 2 %

5 Agua iny. 10 ml

6 Norepinefrina amp 10 mg

10 Adenosina amp

Cant. Medicamento.

5 Digoxina amp .5mg

5 cedilanid

2 Bromuro de ipatropio spray

1 Nitroglicerina isoket frasco

• 2do cajón material:

Cant. Material

12 Electrodos

2 Cateteres subclavios

2 Cateteres

largo 18 Fr

2 Cateteres

Largo 19 Fr

20 Punzocat 14, 17, 18, 19

5 Llaves de 3 vias

4 Sondas de aspiración 16 y 18 Fr

15 Jeringas de 5,10 y 20 ml

2 Jeringas de 50

10 agujas

Cant Material

4 venopack

4 Metricet

2 Equipo para pvc

• 3er cajón:Cant. Material

2 de

c/ u

Tubos endotraqueales 6 al 10 ½

2 Reglas para pvc.

2 Guías metálicas

1 Xilocaina en spray

1 de c/u

Canulas de guedel no. 4 y 5

1 Mango de laringoscopio

1de c/u

Hojas de laringoscopio 3,4, y 5

5 Guantes

1 de c/u

Tela adhesiva

• 4cajon: Cant Material.

1 Ambu adulto

2 Mascarilla

2 Extensión p/ O2

2 Puntas nasales

1 Monitor desfibrilador

1 Tanque 02

1 Sal. Hartman 100 ml

1 Sol. Mixto 100ml

2 Cloruro de Na. 250ml

2 Glucosa al 5 % de 250 ml

1 Manitol 250ml

2 Hemacel 1000ml

CATEGORÍAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

• URGENCIA MAYOR: El paciente tiene un problema grave que amenaza la vida y probablemente fallecerá si no se le presta atención inmediata. En el departamento de urgencias el paciente tiene prioridad en el tratamiento.

INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS QUE TIENEN:

• Paro cardiaco

• Problemas de vías aéreas y respiración.

• actividad convulsiva.

• Hemorragia de gran magnitud.

• Lesión craneoencefálica

• Choque grave

• Fiebre extraordinaria más de 40.6.

URGENCIA DE MENOR

• El individuo tiene un trastorno que requiere de atención médica en término de horas.

• Si no recibe tratamiento puede fallecer o sufrir lesión irreversible ( en horas )

INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS QUE TIENEN:

• Accidente cerebrovascular o ataque isquémico

• Náusea y vómito persistente con diarrea o sin ella.

• Fiebre mayor de 38.9 C

• Deficiencia circulatoria en un miembro

• Cefalea intensa o repentina.

CASO NO URGENTE

• El paciente tiene un problema que tal vez no requiera de los recursos del servicio de urgencias y puede enviársele al consultorio privado o a una clínica.

INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS QUE TIENEN:

• Esguinces

• Cefalea moderada

• Desgarros moderados.

CLASIFICACION DE LAS URGENCIAS

La mayoría de los sistemas de clasificaron emplea tres categorías:

• Urgencias absolutas• Urgencias relativas• Y caso no urgentes

Las condiciones de urgencia absoluta amenaza la vida y requieren atención medica inmediatamente. Algunos ejemplos de problemas clínicos que corresponden a esta categoría son: paro cardiaco pulmonar, dolor toráxico de origen cardiaco y edema pulmonar.

• Algunas urgencias relativas incluyen problemas médicos significativos que requieren tratamiento ten pronto sea posible aquí se indica que los individuos con enfermedades o lesiones de esta categoría deben recibir atención medica en un lapso de 20min a 2 horas.

• En esta categoría se incluyen las laceraciones simples, fiebre y fracturas de alas extremidades sin complicaciones.

• Las afecciones no urgentes incluyen enfermedades secundarias o lesiones en las cuales el tratamiento medico puede retrasarse de manera indefinida; dolor de garganta, erupciones y dolor crónico en la parte inferior de la espalda , entran dentro de esta categoría

• Por lo general la enfermera decide con base en los parámetros evaluados durante la entrevista inicial. Estos incluyen las afecciones principales, apariencia general signos vitales, historia medica pasada, medicamentos que toma el paciente en l actualidad y su edad.

Detección del tipo de urgencias

TRIAGE es la clasificación de dos o mas victimas, basada en la gravedad de sus lesiones o problemas médicos para identificarla prioridad asistencial en función de los recursos disponibles.

Procede de la palabra francesa triage que

significa clasificar

• Es un proceso dinámico: precisa

reevaluación y reclasificación.

• Es básico tener claro que el triaje se

realiza según:

-los recursos disponibles

-la gravedad de la víctima

-la probabilidad de supervivencia

OBJETIVOS DEL TRIAJE

• Asistencia precoz• Aplicación de maniobras• salvadoras• Determinar grado deurgencia• Documentar a lospacientes.• Controlar flujode víctimas• Asignar áreas de

atención

• Distribuir al personal poráreas asistenciales• Iniciar medidasdiagnosticas• Iniciar medidasterapéuticas• Control precoz deinfecciones• Preparar la atención alpublico• Atención a los familiares

TIPOS DE TRIAGE

Se han descrito cinco tipos de triage:

• Triage no profesional: es realizado por una recepcionista o técnico quien registra el paciente y lo envía a la sala de espera.

• Triage básico: es realizado por una enfermera profesional quien valora el paciente, determina las necesidades prioritarias y le asigna un área de tratamiento.

• Triage avanzado: es realizado por una enfermera profesional e incluye la valoración inicial del paciente, la solicitud de algunos procedimientos diagnósticos, un examen físico limitado en caso necesario, documentación y referencia a la valoración médica.

• Triage médico: es realizado por un médico; esta función algunas veces se mezcla con el tratamiento definitivo.

• Triage en equipo: la enfermera y el médico funcionan como un equipo.

•METTAG

• S.T.A.R.T

•S.H.O.R.T

Sistema de Clasificación

MÉTODO METTAG

• Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.

• Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse 10 minutos.

• Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse 1 hora.

• Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse 2 horas.

• Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse cuatro horas

Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuación a nivel superior de asistencia

• ROJO - pacientes que precisan asistencia

inmediata y una vez proporcionada son

recuperables, es decir, tienen un

pronóstico aceptable

Rojos• - Inconscientes• - Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos• - Alteraciones del A-B-C, solucionables• - Traumatismos torácicos y abdominales graves• - Traumatismos de columna vertebral con• afectación neurológica• - Fx abiertas de huesos largos• - Luxaciones de grandes articulaciones con• compromiso• - Heridas vasculares graves• - Compresión extremidad/es largas - mas de 4• horas -• - Hipotermias• - Quemaduras de 2º y 3º grado - entre 30-50% y• en cara y manos

• AMARILLO - pacientes que precisan

asistencia hospitalaria, pero que se puede

esperar para realizar la evacuación.

Precisan unos cuidados mínimos previos a la misma.

Sin riesgo vital inmediato.

Amarillos-Fx de huesos largos cerradas y de huesoscortos abiertas• Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y14• Luxaciones de grandes articulaciones sincompromiso• Lesiones en ojos graves no penetrantes• Traumatismo torácico y abdominal sincompromiso• Quemaduras de 2º y 3º grado entre 10 y 30%• Grandes heridas no hemorrágicas omoderadamente hemorrágicas• Heridas articulares profundas• Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas

• VERDE: pacientes que no precisan

asistencia hospitalaria o médica inmediata, o en todo caso pueden ser trasladados en vehículos no sanitarios.

Su atención puede demorarse más de 6

horas.

Verdes• Traumatismos cerrados deextremidades• Pequeñas heridas contusas• Contusiones moderadas torácicas yabdominales• Quemaduras inferiores al 10%• TCE leve Glasgow 14 - 15, con o sinconmoción• -Luxaciones de articulaciones pequeñas

• NEGROS - pacientes “exitus”

Existe una variante que propone tarjeta de

color GRIS o AZUL a pacientes

desahuciados

• RCP no presenciada

• -Quemaduras de 2º y3º grado con

• una SC superiores al 80%

• Hundimientos toraco-abdominales

y craneales

• Estados pre-agónicos

MÉTODO S.T.A.R.T.

• Clasificación de los pacientes en función a

su deambulación , la calidad de sus frecuencia respiratoria, el estado mental y

la respiración

• Rápido, en el área de salvamento.

MÉTODO SHORT

• Sencillo

• Puede ser aplicado por personal no

sanitario

• No precisa de control de constantes

vitales, ni recuentos para su cálculo por lo

que agiliza el triage y ahorra tiempo para

resto de las víctimas que esperan.

• S : Sale caminando

• H : Habla sin dificultad

• O : Obedece ordenes sencillas

• R : Respira

• T : Taponar heridas

Creado por la SEMES Creado por la SEMES en el 2002 Creado por la SEMES Creado por la SEMES en el 2002 con el objetivo de crear un nuevo sistema decon el objetivo de crear un nuevo sistema detriaje para ser aplicado en los Servicios de Urgencias y triaje para ser aplicado en los Servicios de Urgencias y Emergencias , a nivel estatal. IntrahospitalarioEmergencias , a nivel estatal. Intrahospitalario

SISTEMA DE TRIAJE ESPAÑOL- S.E.T –

• Garantiza la categorización de los

pacientes según el grado de urgencia de

los síntomas y signos que presentan y

prioriza la asistencia de los mismos : los

valorados como más urgentes son

visitados prioritariamente.

• Toma como base el Modelo Toma como base el Modelo Andorrano deTriaje –MAT.

• Precisa de un programa informático y

debe estar integrado en una historia clínica electrónica.

NIVELES DE PRIORIZACIÓN:

• NIVEL I ( RESUSITACIÓN )Situaciones de riesgo vital inmediato

• NIVEL II (EMERGENCIA)Riesgo vital inmediato y cuya intervencióndepende del tiempo. Situaciones de altoriesgo, con inestabilidad fisiológica y/o dolor

severo

NIVEL III ( URGENCIA )

• Situaciones urgentes, de riesgo vital

potencial. Requieren múltiples

exploraciones diagnósticas y/o

terapéuticas en pacientes estables fisiológicamente

• NIVEL IV ( MENOS URGENTE )

• Potencialmente serias, que requieren

muchas pruebas.

• Complejas.

• Son las que proporcionan mayor numero

de Urgencias hospitalarias y atenciones en Centros de Salud

• NIVEL V (NO URGENTE )

• Son problemas burocráticos o problemas

clínicos de escasa complejidad que nos

permiten una espera de 4 horas sin ser

atendido sin riesgo para el paciente.

El tiempo de espera no influye en la gravedad del proceso

Para la valoración del estado del paciente se utilizan

Escalas de severidad -Objetivos

• Cuantificación de alteraciones fisiológicas

• Cuantificación de lesiones anatómicas

• Estimación de probabilidad de sobrevida

• Triage de pacientes traumatizados a Centros de Trauma

• Investigación clínica

Clasificación de Escalas de Severidad

• I.ESCALAS ANATÓMICAS

• II.ESCALAS FISIOLÓGICAS

• III.OTRAS ESCALAS O INDÍCES MIXTOS

Escalas Anatómicas

• 1.Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated Injury Scale AIS)

• 2.Escala de Severidad de Trauma (Injury Severity Score ISS)

• 3.Perfil Anatómico• 4.Clasificación Internacional de Enfermedades

(international Classification of Disease ICD)• 5.Escala de Lesión Orgánica( Organ Injury

Scale )

Escalas Fisiologicas

• 1.Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS)

• 2.Indice de Trauma (Trauma Index TI)• 3.Escala de Trauma (Trauma Score TS)• 4.Escala revisada de Trauma (Revised Trauma

Score RTS)• 5.Escala Circulación, Respiración, Abdominal

(Thoracic, Motor, Speech CRAMS)• 6.Prehospital Index

Escalas fisiológicas

Se fundamenta en la respuesta de variables fisiológicas, nivel de conciencia a la lesión traumática. Índices de muy fácil valoración y aplicación con buena correlación con el pronóstico vital , útiles en la clasificación y triage de pacientes.

Escala Coma de Glasgow

• Para cuantificar el nivel de conciencia despues de un trauma craneo-encefálico.

• Buen indicador de la severidad de las lesiones cerebrales y de la evolución, GCS puede ser deprimida por alteraciones fisiológicas extracraneanas, como el choque hipovolémico.

Escala de Trauma

Introducido por Champion y cols., las variables en el TS son la frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, la presión sistólica, el llenado capilar y la GCS. Util en la predicción de la mortalidad de los pacientes

Escala Revisada de Trauma

• Que utiliza sólo tres parámetros fisiológicos: PAS, Frecuencia respiratoria y GCS. Fácil de aplicar en el triage que el TS y refleja más fielmente la importancia del trauma craneo encefálico de los pacientes.

ESCALA REVISADA DEL TRAUMA (Revised Trauma Score RTS)

CRAMS

• Método simple para el triage de las víctimas de trauma a una categoría de trauma mayor o trauma menor. El acrónimo Crams está basado en los componentes que evalúa: circulación, respiración, abdomen/tórax, motor y lenguaje.

Para la valoración del estado del paciente

Valoración inicial

• Cambios de color y temperatura de la piel

• Disminución o ausencia de pulso

• Dolor

• Hipotensión, oliguria

• Cambio en el nivel de conciencia

Valoración de las vías áreas

Observar signos de :

• Respiración trabajosa

• Esfuerzo respiratorio

• Empleo de músculos accesorios

• Disnea

• Es importante buscar cianosis que denota hipoxemia

Valoración de la circulación

• Evaluar adecuadamente el gasto cardiaco midiendo los pulsos y la T.A. Precisando frecuente y ritmo, pulso débil, irregular, muy rápido o lento.

• Cuantifique el tiempo de llenado capilar

• Si no detecta pulsos comience medidas de reanimación cardipulmonar

Valoración del aspecto general

• Coloración de la piel y temperatura. Advertir palidez, cianosis, frialdad y sudoración denota vasoconstricción periférica

• Identificación expresión de angustia o muerte inminente ( signos de alerta)

Valoración de nivel de conciencia

• Identificar signos de estupor o confusión, denota riego cerebral

• Inadecuado

• Identificar signos de inquietud y falta de colaboración que aparecen en individuos con hipoxemia

ACTIVIDADES DE ENFERMERÌA

URGENCIAS CARDIOVASCULARES

• PRIORIDAD

• Estabilización vía aérea

• Asegurar la ventilación y la respiración

• Asegurar la perfusion histica

ACTUACION INICIAL

• Tranquilizar al paciente (asegurarse que la enfermera este cerca y que atenderá sus necesidades)

• Conectar al paciente al monitor cardiaco (mantener las alarmas del monitor ECG ajustadas y activadas)

• Colocar aparato de T:A pulsímetros y saturación de = 2 y vigilar las posibles variaciones

• Colocar catéter de calibre grueso

• Realizar extracción de sangre para l analítica

• Palpar el pulso para comprobar la frecuencia, ritmo y presión

• Realizar ECG

• Administración de medicación según prescripción medica

ACTUACION SOBRE LAS VIAS AEREAS

• Limpieza de las vía área (aspiración de secreciones)

• Posición adecuada de la cabeza para evitar broncoaspiración

• Administración de 0 2• Vigilar frecuencia respiratoria y ritmo

respiratorio• En caso necesario elevación del maxilar

inferior y utilización de ambu.• Tener preparado el material de intubación

endotraquel

ACTUACION ANTE PROBLEMAS HEMODINAMICOS

• Colocar catéter de grueso calibre• Tener disponible las diferentes soluciones

cristaloides (salina y ringer) y coloidea (albúmina), sangre o concentrado de hematíes.

• Preparar material necesario para colocaron de catéter central,

• Posiblemente precise de medición de Presión venosa central (PVC) cateterizacion de la arteria pulmonar y gasto cardiaco.

• Comprobar diuresis.

VALORACION POR ENFERMERIA

Facilitar el bienestar del paciente.

• Facilitar el bienestar del paciente.• Facilitar un ambiente tranquilo• Administrar medicación prescrita para disminuir

la ansiedad e inquietud• Favorecer el confort• Dar seguridad al paciente• Aliviar el dolor• Facilitar información sobre pruebas y

procedimientos• Informar de la evolución del paciente a los

familiares