Cuidados generales del recién nacido sano -AEPED-

Cuidados generales del recién nacido sanoE. Doménech*, N. González* y J. Rodríguez-Alarcón**

*Servicio de Neonatología del Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.

**Neonatología. Unidad de Medicina Perinatal. Departamentos de Pediatría.Hospital de Cruces (Vizcaya). Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco

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Los recién nacidos sanos, aunque no presen-ten ningún problema, requieren una serie decuidados y procedimientos más o menos ru-tinarios, y una valoración cuidadosa de suestado general y de la correcta instauraciónde la alimentación (1, 2).

Un recién nacido puede conside-rarse aparentemente sano cuando es a tér-mino (≥ 37 semanas de gestación) y su his-toria (familiar, materna, gestacional yperinatal), su examen físico y su adaptaciónlo garanticen.

Es difícil encontrar el justo equilibrioentre la observación cuidadosa de todo esteproceso, asegurándonos que estamos anteun recién nacido de bajo riesgo que apenasprecisa intervenciones por nuestra parte, yla menor interferencia posible en la entra-ñable llegada de un bebé al mundo y sus pri-meros contactos con su entorno familiar.

VALORACIÓN DE LOSANTECEDENTES PREVIOS ALPARTO

La mejor manera de asegurar que vamos a asis-tir a un recién nacido de bajo riesgo es valorarque el embarazo ha transcurrido normalmen-te, haciendo especial hincapié en las situacio-nes de riesgo. Existen patologías en la madre ofármacos que pueden afectar al feto o producircomplicaciones postnatales, y que deben po-nerse en conocimiento del pediatra (3):

a) Patología médica materna: hipertensiónarterial, diabetes, hipertiroidismo, infecciónpor VIH, tuberculosis, fenilcetonuria, distro-

fia miotónica, miastenia gravis, lupus erite-matoso sistémico, etc.

b) Fármacos: antihipertensivos, insulina,antitiroideos, citostáticos, ansiolíticos, anti-depresivos, drogas de abuso, etc.

c) Patología de índole social: nivel socio-económico muy bajo, madres adolescentes,adicción a drogas en la madre, etc.

d) Valorar controles de infecciones quepuedan afectar al feto: toxoplasmosis, hepati-tis, virus de la inmunodeficiencia humana,sífilis, rubéola y resultado del cultivo peri-neal para estreptococo agalactiae. Así comocontroles ecográficos y cuidados de la madredurante el embarazo.

CUIDADOS EN EL PARITORIO

La valoración en la fase inmediata al partodeberá constatar (1-5):

a) La edad gestacional y/o el peso adecua-dos

b) La ausencia de alguna anomalía congé-nita

c) La adecuada transición a la vida extrau-terina

d) Que no hay problemas del neonato se-cundarios a incidencias de la gestación,parto, analgesia o anestesia

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e) Que no haya signos de infección o deenfermedades metabólicas.

En caso contrario la presencia del pediatraserá necesaria para verificar la situación y de-cidir el destino inicial y el tratamiento. Siem-pre se requerirá una correcta observación dela estabilización postnatal. Se considera quelas primeras 6-12 horas constituyen el perio-do transicional.

El recién nacido debe mantenerse siempre ala vista de su madre, salvo que no sea posiblepor necesidades asistenciales.

Los cuidados en el paritorio se basan en lacoordinación entre la asistencia obstétrica ypediátrica, procurando anticiparse a las situa-ciones que así lo requieran. Se debe:

1. Procurar un ambiente tranquilo, seguroy confortable a la madre y al padre parafacilitar el mejor recibimiento del re-cién nacido.

2. Manejar al recién nacido con guantespor el contacto con líquido amniótico,sangre, meconio, heces, etc.

3. Tras la salida del feto se debe clampar elcordón umbilical con una pinza de cie-rre sin apertura o dos ligaduras si no sedispone de la pinza. Se debe examinar elcordón, descartando la existencia deuna arteria umbilical única (se asocia enun 8-16 % de los casos con anomalíasrenales, por lo que en ese caso se acon-seja realizar una ecografía renal) (6, 7). Sise dispone de un banco de cordonesumbilicales se debe depositar en él losrestos del cordón umbilical si así lo so-licita la familia.

4. La temperatura del paritorio debe ser,al menos de 20ºC y recibir al recién na-cido bajo una fuente de calor radiante odirectamente sobre la piel de su madre.Esto último es posible cuando conoce-

mos que no existen problemas previos yel parto ha transcurrido con normali-dad; previene la pérdida de calor, favo-rece el establecimiento de una lactan-cia materna adecuada, mejora losniveles de glucemia y facilita el apegomadre-hijo.

5. La mayoría de recién nacidos por partovaginal y aparentemente sanos, puedeny deben ser entregados directamente asus madres, si ellas quieren, a fin de ob-tener el deseable contacto precoz ma-dre-hijo. Es aconsejable sugerir que,aquéllas madres que quieran dar el pe-cho, inicien la lactancia materna lo an-tes posible ya desde este momento. Estono tiene por qué interferir con las acti-vidades a realizar en estos momentosiniciales:

• Realizar el test de Apgar. Se puederealizar junto a su madre el Apgar alprimer minuto, si es mayor de 7 puedeseguir con ella y debemos acompañar-lo hasta la valoración del Apgar a los5 minutos; en caso de que fuese me-nor de 7 se debe trasladar a la zona deatención para valoración y estabiliza-ción.

• Obtención de sangre de cordón yaseccionado para realizar gasometría yRh-Coombs si la madre es Rh negati-vo o se sospecha incompatibilidad.

• Identificación. La Comisión de laA.E.P. para la Identificación del re-cién nacido (8) recomendaba quedada la ineficacia de la huella plantar,en las Maternidades y en las Unidadesde Neonatología deben existir variosprocedimientos para la adecuadaidentificación de los recién nacidos:

— Propiciar la unión madre-hijo des-de el nacimiento de éste hasta elalta hospitalaria, no debiendo exis-


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tir separaciones salvo que la saludde alguno de ellos así lo requiera

— Utilización de pulseras homologa-das para este objetivo y correcta-mente colocadas en la misma salade partos, y a ser posible de distin-tos colores para cada parto sucesivoo simultaneo, y del mismo colorpara la madre que para su hijo, asícomo la colocación de pinzas um-bilicales estériles con la identifica-ción del RN, etc.

— Toma de sangre del cordón obteni-da en el momento de separar la pla-centa al cortarse el cordón umbili-cal, con el consentimientoinformado de los padres para laeventual identificación genéticadel recién nacido, en caso de duda,mediante el análisis de los frag-mentos STR de los cromosomas.

— Incorporar sistemas de identifica-ción que en un futuro demostrasencientíficamente su validez para unamejor y/o más sencilla identifica-ción del RN en el momento del na-cimiento (huella dactilar digitaliza-da...).

— Con carácter voluntario debía dar-se la posibilidad de la realización deun “carnet de identidad neonatal”con la identificación del recién na-cido mediante el empleo de la hue-lla dactilar, pero que debería efec-tuarse por personal experto nosanitario y por ello tras el parto.

En estos últimos años la mayor parte de hos-pitales han incorporado las pulseras y pinzasumbilicales homologadas. También se handesarrollado e implantado sistemas de huelladactilar digitalizada con buenos resultados.

• Se puede realizar una comprobacióncon pulsioximetría de la correctaadaptación del recién nacido. Seacepta como adecuado 95 % deSatO2 respirando aire ambiente.

5. Inmediatamente tras el parto se deberáhacer una estimación individualizadadel nivel de atención que se ha de pro-porcionar en cada caso. Se debe prestarespecial atención a la posible presenciade signos dismórficos,

6. No se debe lavar al recién nacido enparitorio o nada más nacer, sólo secarcon paños calientes para retirar la san-gre, meconio o líquido amniótico, pro-curando no eliminar el vermix caseoso.

7. Si se trata de una cesárea con anestesialocoregional se debe acercar el reciénnacido a su madre despierta, tras todo loanterior, para favorecer un contactoinicial. Cuando se emplee anestesia ge-neral deberemos esperar a que su con-dición general y su estado de concienciapermitan el contacto madre-hijo. Todaslas actividades referidas en relación conel parto vaginal tendrán que realizarseigualmente, debiéndose disponer de unárea adecuada y del personal precisopara la tutela del recién nacido duranteel período de separación (Figura 1).

CUIDADOS DESPUÉS DEL PARTO

Cuidados iniciales en la sala de partos

a) Comprobar inicialmente que la pinza delcordón está bien clampada, el RN correcta-mente identificado y su estado general esbueno.

b) Profilaxis de la conjuntivitis neonatalcon pomada ocular de eritromicina al 0.5 %o terramicina al 1 % en su defecto. La povi-


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Figura 1.



dona yodada al 2.5 % es más efectiva frente aclamydia incluso que la eritromicina, pero,por minimizar las exposiciones a yodo en elperiodo neonatal no se aconseja su uso gene-ralizado y tampoco está comercializada estasolución.

c) Profilaxis de la enfermedad hemorrági-ca del recién nacido (EHR) con una dosis in-tramuscular de 1 mg de vitamina K. La vita-mina K administrada de forma oral, aunqueasegura unos índices de coagulación seguroshasta los dos primeros meses con varias dosis,no hay estudios randomizados que demues-tren que sea efectiva respecto a la incidenciade la forma clásica y la tardía de la EHR. LaAcademia Americana de Pediatría (AAP)concluye que la profilaxis intramuscular devitamina K es superior a la administraciónoral porque previene tanto la forma precozcomo la tardía de EHR (9), por ello la AAP re-comienda que la vitamina K sea administra-da a todos los recién nacidos por vía intra-muscular con una dosis única de 0.5-1 mg (9),según el peso sea menor o mayor de 1500 g.

d) Cuidado del cordón. Aunque en condi-ciones normales puede ser suficiente con la-var con agua y jabón el cordón umbilical, esmás seguro aplicar un antiséptico después.Aunque en los países desarrollados no estáclaro que la adición de un cuidado tópico seanecesario para la prevención de la onfalitis,en los países en vías de desarrollo se ha de-mostrado que el tratamiento con antisépticotópico precoz (< 24 horas de vida), se acom-paña de una menor mortalidad. Se reco-mienda solución de clorhexidina al 4% o al-cohol de 70 º y se desaconsejan losantisépticos iodados como la povidona ioda-da, por la probabilidad de producir elevacióntransitoria de la TSH con la consiguiente al-teración del despistaje de hipotiroidismocongénito (7).

e) El grupo sanguíneo y el Coombs direc-to se le debe realizar a los hijos de madre Rhnegativas. También es conveniente a los hi-jos de madre del grupo O, si el recién nacidofuese a ser dado de alta antes de las 24 horaso presenta ictericia el primer día de vida.

Valoración y cuidados en la planta de hos-pitalización madre-hijo

Inicialmente se debe (1-5):

– Verificar la identificación de la madre yel hijo

– Comprobar información acerca del es-tado de salud de la madre, así como de laevolución del embarazo y parto

– Comprobar información acerca del es-tado y adaptación del recién nacido a lavida extrauterina. Tras ésta el recién na-cido permanecerá con su madre salvoque la situación clínica de alguno de losdos no lo permita.

1.- Los recién nacidos deben ser pesados, ta-llados y medido su perímetro craneal, te-niendo en cuenta que tanto el caput suceda-neum como la presencia de uncéfalohematoma puede alterar la mediciónde este último. Se debe valorar inicialmentela frecuencia respiratoria (40-60 resp/min),frecuencia cardiaca (120-160 lat/min) ytemperatura (en torno a 37 ºC). Convienetener en cuenta que durante los primeros 15minutos de vida, los recién nacidos puedenpresentar una frecuencia cardiaca de hasta180 lat/min y una frecuencia respiratoria dehasta 80 resp/min producto de la descargaadrenérgica del periodo del parto, sin que ellosea patológico. Además hay que saber reco-nocer la respiración periódica (ritmo regulardurante 1 minuto con periodo de ausencia derespiración de 5-10 segundos) que presentan

algunos recién nacidos a término como unhecho normal (1, 4, 10).

2.- No es preciso en un recién nacido tomarla tensión arterial, determinar el hematocri-to o la glucemia si no presenta alteracionesde las variables anteriores, no es macrosómi-co o hijo de madre diabética y tiene buen co-lor y perfusión.

3.- Si no es posible inicialmente, en las pri-meras 24 horas, ya estabilizado tras el perio-do de adaptación neonatal, se debe llevar acabo por el pediatra-neonatólogo una explo-ración completa del recién nacido, que esprobablemente la valoración sistemática quemás anomalías revela, dejando constanciaescrita de la misma, de las horas de vida a lasque se hace, de la ausencia de aspectos pato-lógicos y de la aparente normalidad (Certifi-cado neonatal). Debe suponer un plantea-miento individualizado que garantice el quese estudien o descarten problemas que se sos-pecharon prenatalmente (ecografías rena-les…) y que se han cumplido los protocoloscorrectos indicados en cada caso (profilaxisen los hijos de portadoras de virus de la hepa-titis B, VIH, etc.).

Se debe incidir en:

a) Si el neonato ha realizado una transi-ción satisfactoria de la vida intrauterina a laextrauterina

b) Si existen anomalías congénitas. Ano-malías congénitas menores y aisladas comohoyuelos o mamelones preauriculares u ho-yuelos sacros sin otras anomalías cutáneas norequieren intervención ninguna.

c) Si hay signos de infección o alteracio-nes metabólicas. Buscando específicamentesignos de dificultad respiratoria, cianosis,sudoración, soplos cardiacos, hipotermia,temblor, hipotonía, hipertonía, letargia, irri-tabilidad, etc.

d) Los recién nacidos a término aparente-mente sanos tienen mayor riesgo de desarro-llar una infección perinatal si tienen algunode los siguientes factores de riesgo:

– Rotura prolongada de membranas (> de18 horas)

– Presencia de signos de corioamnionitiscomo fiebre materna, leucorrea malo-liente o líquido amniótico maloliente

– Fiebre intraparto (38.5 ºC.)

– Infección urinaria materna en el tercertrimestre no tratada o incorrectamentetratada.

– Prueba de detección de estreptococoagalactiae en el canal del parto positivaen la madre y que no pudo ser correcta-mente tratada durante el mismo (al me-nos una dosis de penicilina cuatro horasantes del expulsivo)

Estos recién nacidos deben ser evaluadosdesde el punto de vista clínico y analítico(hemograma completo, hemocultivo y pro-teína C reactiva, aunque estén asintomáti-cos), sin que sea ningún impedimento, sitodo es normal, para su habitual estanciajunto a su madre, pero deberán ser observa-dos en el hospital por al menos 48 horas ypueden necesitar tratamiento empírico conantibióticos si existe algún dato anormal yhasta que el hemocultivo esté disponible. Laprofilaxis antibiótica intraparto debe serdada a las mujeres que sean portadoras de es-treptococo del grupo B confirmada con el re-sultado del cultivo de la vagina y anorrectalobtenido a las 35-37 semanas de gestación ycuando el estado de portadora del estrepto-coco del grupo B sea desconocida o porquetuviera factores de riesgo de infección. El usoy duración de la profilaxis antibiótica intra-parto debe ser documentado. Los recién na-cidos precisarán, evaluación si la profilaxis



hasta que hayan alcanzado la estabilidad tér-mica. Los médicos y las enfermeras de cadahospital establecerán el momento del primerbaño, manera y sistemas de limpieza de la piely el papel de los padres y del personal para ha-cerlo. El baño corporal total no suele ser ne-cesario en el recién nacido. Sin embargo esconveniente una limpieza extensa para reti-rar los restos de sangre y secreciones en los re-cién nacidos de portadoras de VHB, VHC yVIH. El lavado de zonas concretas minimizala exposición al agua y disminuye la pérdidade calor. Durante la estancia en la materni-dad, la región perineal y las nalgas pueden serlavadas con una esponjita fina y agua sola ocon un jabón suave cuando se cambie el pa-ñal. Deseablemente se debería disponer dematerial para un sólo uso. Algunos productospueden ser tóxicos o plantear problemas si seabsorben (p.ej.: hexaclorofeno, povidona,etc.), mientras que otros cambian la flora cu-tánea y pueden incrementar el riesgo de in-fección.

4.- Como vestido los neonatos sólo requie-ren generalmente una camiseta de algodón oun pijamita sin botones y un pañal. Las ro-pas de cuna (sábanas, cobertores, mantas, al-mohadas, etc) deben ser suaves y sin apres-tos ni costuras. En unidades sin refrigeracióndurante las épocas calurosas, bastará con elpañal.

5.- La alimentación del recién nacido consti-tuye una de las actividades que más ocupa du-rante este período. Si no hay contraindica-ción, la forma preferible es la alimentación alpecho. Las mujeres deberían tomar la deci-sión del tipo de lactancia durante la gesta-ción. Cuando deseen realizar lactancia ma-terna, deberán ser apoyadas y animadas desdeel mismo momento del parto. Empezarán tanpronto como sea posible y se evitarán los su-plementos (agua, sueros orales o fórmulaslácteas) que no sean estrictamente necesa-



intraparto se ha iniciado con menos de 4 ho-ras antes del parto.

4.- El recién nacido se colocará en una cunade colchón firme, sin almohada y en decúbitosupino o lateral. Nunca en prono, y salvo quehaya una causa médica que lo justifique (mal-formaciones craneofaciales, reflujo gastro-esofágico patológico, etc). Así mismo debepermanecer en la habitación con su madre elperiodo de tiempo adecuado a su estado desalud y la capacidad de sus padres de cuidar-lo. Es conveniente asistirlos para que estetiempo sea todo el día. Esto facilitará una me-jor instauración de la lactancia materna y elconocimiento y contacto madre-hijo, permi-tiendo a la madre que aprenda a responder alas diferentes demandas de su bebé.

Cuidados diarios

1.- Valorar diariamente la frecuencia cardia-ca y la frecuencia respiratoria. Si estos datosson normales y el neonato está asintomáticoes dudosa la utilidad de añadir la temperatu-ra a esta valoración rutinaria. Consignartambién la emisión de deposiciones y orina.

2- No es estrictamente necesario pesar a losrecién nacidos sanos diariamente, es sufi-ciente con el peso al alta o al 3º-4º día devida para valorar el descenso de peso fisioló-gico que se produce en este periodo (habi-tualmente un 4-7 %, no debiendo exceder el10-12 %).

3.- El baño debe ser diario(11), con agua tem-plada, preferiblemente por la madre, asistidasi es preciso por personal apropiado. El cor-dón umbilical se lava junto con el resto, se-cándolo bien posteriormente. Esto se repitecada vez que se cambie el pañal si se ha ensu-ciado. El cordón se caerá entre los 5 y 15 díasde vida y es conveniente seguir limpiando dela misma forma la herida hasta que esté bienseca. No se debe bañar a los recién nacidos

rios. La actividad de rutina de enfermeríapuerperal debe incluir la evaluación e instruc-ción de la técnica de lactancia realizada porpersonas capacitadas específicamente al efec-to. Los diversos procedimientos a desarrollarpara conseguir una promoción eficaz de la lac-tancia materna están recogidos en recomen-daciones hechas en el ámbito internacionalpor UNICEF y OMS(12,13). Las mujeres que op-ten por la lactancia artificial no deberán sen-tir ninguna culpabilización inducida por elpersonal y recibirán el mismo grado de apoyoque las madres que lacten.

6.- Las visitas de individuos sanos no debenestar restringidas, tampoco de hermanos delrecién nacido. Es conveniente acordar conla madre que el número de personas no le in-terfieran en un adecuado descanso y cuidadodel bebé.

ALTA HOSPITALARIA DEL RECIÉNNACIDO SANO

La estancia en el hospital debe ser lo suficien-temente larga como para permitir la identifi-cación de problemas y para asegurar que lamadre está suficientemente recuperada y pre-parada para atenderse a ella misma y atendera su hijo en casa. Conviene recordar que de-terminados procesos potencialmente gravespueden no apreciarse como tales en las pri-meras horas (ictericia, cardiopatías ductus-dependientes y obstrucción intestinal) de-biéndose mantener la observación ysospechar su presencia antes de la salida.También hay problemas maternos, como laendometritis, que aparecen después de las 24horas y que pueden obligar a estancias másprolongadas. En todo caso se debe hacer elmáximo esfuerzo para que madres e hijos nose separen y salgan juntos de la maternidad.

La salida de la maternidad debe precedersede la comprobación de todos los siguientes

aspectos, que rara vez puede completarse an-tes de las 48 horas de vida:

a) Verificar peso y porcentaje de pérdidarespecto al peso al nacimiento, asícomo que ha orinado y defecado.

b) Exploración y valoración del reciénnacido, haciendo hincapié en signostales como ictericia, letargia, irritabili-dad, dificultad respiratoria, cianosis uotras alteraciones en el color de la piel,hipotonía, hipertonía, succión pobre,etc.

c) Es imprescindible que a todo recién na-cido se le realice la prueba de detec-ción precoz de metabolopatías (fenil-cetonuria, hipotiroidismo, etc.). Estáindicada una vez bien instaurada la ali-mentación oral, generalmente a partirde las 48-72 horas y antes de los 7 díasde vida, por lo que si es dado de altaprecoz deberá hacerse constar que nose ha realizado la prueba y ésta debe re-alizarse entre los 5 y 7 días de vida.

d) En los recién nacidos de riesgo (zonasendémicas, hijos de madre con hepati-tis B o C), se recomienda la inmuniza-ción universal frente al VHB, que sepuede comenzar desde el periodo neo-natal (0, 2 y 6 meses). Si la madre esademás portadora del VHB (antígenode superficie positivo), el bebé debe re-cibir una dosis (2 ml) de gammaglobu-lina anti-VHB, preferiblemente en lasprimeras 12 horas de vida. Si se ha rea-lizado dicha profilaxis la lactancia ma-terna no está contraindicada. La vacu-na en recién nacidos sin riesgo sepuede administrar según el calendariohabitual a los 2, 4 y 6 meses de formasimultánea con otras vacunas.

e) Se recomienda la exploración ecográfi-ca de la cadera en los recién nacidos sa-nos con riesgo de presentar displasia



nas, apropiados para la edad de gesta-ción y que reúnen los criterios citadosanteriormente. Pero se recomiendaque los recién nacidos de partos vagi-nales permanezcan hospitalizados almenos 48 horas y 96 horas para las ce-sáreas. Cuando el alta sea precoz (< 48horas), el recién nacido será reevalua-do extrahospitalariamente antes detranscurridas 48 horas de vida, espe-cialmente en relación con la ictericia,cardiopatías, caderas, alimentación,cribados y peso (2).

h) Al alta, el pediatra y/o un enfermero/ade la sala de recién nacidos repasarácon los padres las dudas que tengan so-bre los cuidados del recién nacido, ha-ciendo especial hincapié en la alimen-tación, la ictericia, el baño, loscuidados del cordón, así como los sig-nos de enfermedad que les deben hacerconsultar con el pediatra. Se les recor-dará la primera visita al pediatra a lasdos semanas de vida o antes si existecualquier situación de riesgo.

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congénita de cadera (hermano afecto,primera hija mujer en podálica, ano-malías musculoesqueléticas) o explora-ción anormal de la misma.

f) Cribado neonatal de la hipoacusia.Dos técnicas electrofisiológicas, las oto-emisiones acústicas (OAE) y los poten-ciales evocados auditivos de tronco sonutilizados rutinariamente como pruebasde cribado, ambas son portátiles, auto-matizadas y baratas, haciéndolas ade-cuadas para el cribado de la hipoacusia.Las otoemisiones acústicas exploran elórgano auditivo periférico (hasta la có-clea), se deben realizar a todos los re-cién nacidos, aunque sean sanos. Tie-nen riesgo de hipoacusia los que tienenantecedentes de sordera familiar, infec-ción TORCH durante la gestación,drogas ototóxicas durante el embarazo,etc. Es deseable que esta prueba diag-nóstica se extienda como cribado uni-versal a todos los recién nacidos a finde favorecer el diagnóstico precoz de lahipoacusia y minimizar sus consecuen-cias con el abordaje temprano del défi-cit (14,15).

g) La hospitalización del recién nacidosano debe ser lo suficientemente largapara permitir la detección precoz deproblemas y asegurar que la familia seacapaz de cuidar al niño en su casa yesté preparada para ello. Factores queafectan a esta decisión incluyen la sa-lud de la madre, la salud y estabilidaddel niño, la capacidad y confianza dela madre para el cuidado de su niño, eladecuado soporte en casa y el accesoapropiado a los cuidados de seguimien-to. Es improbable que todos estos cri-terios se alcancen antes de las 48 horas(2). Las altas antes de las 48 horas devida estarían limitadas a neonatos deuna gestación única de 38 a 42 sema-

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