Cuidados y Vigilancia del Paciente Neurocrítico

Pedro Vicente Aguilar. Enfermero de Cuidados Críticos

1. INTRODUCCIÓN

Los cuidados de enfermería en el paciente neurocrítico irán enfocados, por un lado hacia el conocimiento de cada una de las técnicas que se le van a realizar y, por otro a la vigilancia estricta de cada uno de los parámetros monitorizados.

En primer lugar es fundamental realizar una valoración neurológica del paciente para posteriormente conocer las distintas técnicas de monitorización.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Valoración clínica en el paciente neurocrítico:

1.1 Valoración del nivel de conciencia (GCS)

1.2 Valoración de reactividad pupilar

1.3 Valoración de focalidad neurológica

2. Cuidados de enfermería en el paciente neurocrítico

3. Indicaciones y cuidados de enfermería de los principales tipos de monitorización neurocrítica.

1. VALORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA

Se realiza mediante el estudio del nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar, y respuesta motora al dolor.

1.1. NIVEL DE CONCIENCIA.

El nivel de conciencia se determina en base a la escala de Glasgow (tabla 1).

Se atiende a la apertura de ojos, respuesta motora y respuesta verbal.

1.1.1. Apertura de ojos.

Se considerará 4 puntos cuando el paciente abra los ojos de forma espontánea fijando y dirigiendo la mirada. Se asignará 3 puntos cuando el paciente solo abra los ojos a la orden verbal, pero no espontáneamente. Se asignará 2 puntos en aquel caso en que el paciente presente apertura ocular solamente en respuesta a un estímulo doloroso. Y por último 1 punto en los enfermos que no abran los ojos en ningún caso.

1.1.2. Respuesta motora.

Se anotara 6 puntos en el paciente que responda a órdenes complejas (llevarse la mano a la nariz, flexionar el brazo) no solamente apretarnos la mano. Se concederá 5 a aquellos pacientes que, tras inmovilizarles el miembro superior homolateral al estimulo nociceptivo, respondan localizando el dolor con la mano contralateral al hemicuerpo en el que se realiza el estímulo. Cuatro para aquellos casos en los que la respuesta

consistiera en retirada simple al dolor o una flexión adecuada de brazos pero sin llegar a localizar. Se asignará 3 puntos cuando la respuesta al dolor sea una flexión anómala de brazos, y 2 si solamente realiza respuesta prono-extensora. Solo se concederá un punto en aquellos casos en los que no exista ninguna respuesta motora ante el estímulo doloroso.

1.1.3. Respuesta verbal.

Para la exploración de la respuesta verbal en el enfermo sin intubación orotraqueal se realizarán tres preguntas que exploran la orientación temporoespacial.

• ¿Cuál es su nombre?

• ¿Dónde está?

• ¿En qué año está?

Si el paciente conversa adecuadamente de forma coherente y rápida se dará la valoración máxima de 5 puntos. Si las frases respuestas son coherentes pero presenta enlentecimiento en alguna de ellas, se darán 4 p. En aquel caso en que una, o más, frases de respuestas sean incoherentes también se darán 4 puntos. Se asignarán 3 puntos cuando emitan solo palabras inapropiadas. Cuando sean sonidos ininteligibles (no palabras) se darán 2 puntos y 1 si no existe respuesta verbal.

1.2. TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR.

Según el tamaño de las pupilas podemos distinguir:

Isocóricas. Ambas pupilas son del mismo tamaño. Anisocóricas. El tamaño de las pupilas es desigual. Mióticas. Disminución del diámetro pupilar. Midriáticas. Aumento del diámetro pupilar.

Según la reactividad a la luz:

Reactivas. La pupila se contrae al acercarle la luz y se dilata al retirarla. Arreactivas. No se producen cambios al estímulo lumínico.

1.3. RESPUESTAS MOTORAS ANÓMALAS AL DOLOR.

Decorticación. Se produce la flexión anómala de brazos, muñecas y dedos con extensión de las piernas al estímulo nociceptivo. Correspondería a los 3 puntos de la respuesta motora del GCS.

Descerebración. Se produce la extensión, aducción y pronación de los miembros superiores con la extensión de miembros inferiores al estímulo nociceptivo. Correspondería a los 2 puntos de la respuesta motora del GCS.

2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO:

Los cuidados de enfermería están orientados a evitar un aumento de la presión intracraneal (PIC) en el paciente. Se basan en:

- Posición de la cabeza y elevación del cabecero de la cama.

Para mantener cifras adecuadas de PIC se deben evitar rotaciones de la cabeza del paciente, y el cabecero de la cama debe elevarse entre 15-30 grados.

- Protección cervical. En pacientes que han sufrido un trauma craneal es habitual la colocación de collarín cervical como medida de precaución. Se debe retirar lo antes posible puesto que provoca un aumento de la PIC, pero siempre cuando el médico asegure que se ha descartado la lesión cervical.

- Aseo del paciente. En los casos de presiones intracraneales elevadas debe evitarse la lateralización del paciente durante su aseo para no comprometer aún más la PIC y la PPC.

- Sedación y analgesia. Los analgésicos y sedantes reducen la respuesta simpática al trauma así como el dolor, que podrían aumentar las cifras de PIC. Vigilaremos y deberemos valorar la necesidad de sedación en situaciones de abordaje de vías venosas, sondajes, etc.

- Control de estímulos. La tos, la aspiración endotraqueal, etc. producen aumentos en la presión intracraneal. Si el paciente precisa aspiración se realizará mediante una maniobra breve.

- Vigilancia hemodinámica. Deberemos vigilar estrechamente las presiones arteriales, ya que la PPC es muy dependiente de la PAM. Por tanto, todos estos pacientes deberán tener una arteria canalizada. Si mantenemos una adecuada PAM podríamos evitar el daño cerebral secundario.

- Control de la temperatura: con respecto a la temperatura, la hipertermia exacerba el daño cerebral. Evitaremos en lo posible aumentos de la temperatura o aplicaremos las medidas oportunas en los casos de fiebre.

- Control de las glucemias: es importante el control por turnos de la glucemia, ya que la Hiperglucemia por encima de 140 se asocia a lesiones cerebrales secundarias y pueden influir en el pronóstico funcional del paciente.

3. INDICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE MONITORIZACIÓN NEUROCRÍTICA. En el caso concreto de nuestra unidad son dos:

Paciente en muerte cerebral (Donante de órganos)

INTRODUCCIÓN.

En 1.959 Mollaret y Goulom describen los primeros pacientes con muerte cerebral, inicialmente fue el propio desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos y la utilización de medios de soporte circulatorio y respiratorio, lo que permitió mantener adecuadamente a los pacientes con muerte cerebral e impulsar de forma espectacular los trasplantes en las últimas décadas.

El mantenimiento del donante cadáver, supone un sobre esfuerzo tanto asistencial como emocional, pero ello debe ser asumido como importante y necesario. No podemos olvidar los miles de pacientes que gracias a un trasplante son portadores de una mejor calidad de vida o que simplemente gracias a ello hoy aún están vivos.

Un solo donante de órganos y tejidos, tiene un inmenso valor sanitario, desde el punto de vista asistencial puede favorecer la posibilidad de varios trasplantes y desde el punto de vista económico significa el ahorro de millones de pesetas.

TIPOS DE DONANTES.

La donación de órganos o tejidos puede ser efectuada por un donante vivo o por un donante cadáver.

En el primer caso, con donante vivo, es generalmente realizado entre familiares y con preferencia entre aquellos genéticamente emparentados, se donan tejidos regenerables como medula ósea o sangre o bien órganos como riñón o segmento lateral hepático (órganos no considerados imprescindibles, u órgano doble sin el cual la falta de uno no impide llevar una vida normal).

En el caso de trasplante con donante cadáver, debemos señalar que según la actual legislación española, se considera donante a toda persona que no haya manifestado en vida oposición expresa a la donación, por ello se debe valorar a todo cadáver como posible donante de órganos y tejidos. La muerte puede sobrevenir por Parada Cardio Respiratoria (P.C.R.) definida como el cese irrecuperable de todas las funciones cardio-respiratorias del individuo o bien por la Muerte Cerebral definida como el cese irreversible de todas las funciones del tronco y hemisferios cerebrales, la interrupción de dichas funciones conlleva una perdida absoluta de la capacidad

respiratoria y cardiocirculatoria, que son mantenidas de una forma automática y artificial.

Ya que la viabilidad futura de los órganos y tejidos va a depender en gran medida de la capacidad de los mismos para soportar la isquemia sin daño tisular, tendremos que valorar la donación según este parámetro. Por tanto, según la situación en la que se produzca la muerte, consideraremos la donación de los diferentes órganos y tejidos, podemos realizar así la siguiente clasificación:

Donante en Muerte Cerebral, podrá donar los siguientes órganos: riñones, corazón, pulmones y páncreas y los siguientes tejidos: corneas, piel, huesos, ligamentos y tendones, válvulas cardiacas y tímpano.

Donantes fallecidos en Parada Cardio Respiratoria, deberán ser valorados como donantes de tejidos, en caso de que se encuentren en isquemia caliente (fallecimiento muy reciente) deberá ser valorados como donantes renales.

Como objetivo del mantenimiento del donante, deberemos conservar los sistemas generales del organismo y conservar las funciones específicas de los órganos trasplantables. Como la muerte cerebral se sigue inevitablemente de la muerte del resto del organismo, en un corto plazo de tiempo, en el transcurso del cual se van deteriorando progresivamente todos los órganos salvo que se inicien medidas de mantenimiento y preservación de los mismos inmediatas al diagnóstico de muerte cerebral, deberemos llevar un minucioso seguimiento de las constantes vitales para evitar las complicaciones propias de la muerte cerebral, como son: perdida de la respiración espontánea, pérdida del control hemodinámico, alteraciones en la temperatura corporal, trastornos hidroelectrolíticos y de la coagulación, que podrían llevar al traste la posibilidad y viabilidad de la donación.

VALORACIÓN CLÍNICA DEL DONANTE DE ÓRGANOS Y CONTRAINDICACIONES PARA LA DONACIÓN.

Se debe establecer de forma clara y precisa la causa de la muerte, realizar una revisión completa de la historia clínica y valorar las contraindicaciones absolutas y relativas, realizar y mantener una perfusión y una oxigenación tisular adecuada y llevar a cabo las determinaciones analíticas y pruebas complementarias pre-extracción.

Aunque para cada órgano a trasplantar podríamos hablar de unas contraindicaciones especificas, como por ejemplo para el donante de corazón no ser mayor de 45 años, podemos generalizar y hacer una relación de las contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas para la donación. Así pues, entre las contraindicaciones absolutas para la donación podemos citar:

Infección generalizada. HIV o pertenencia a un grupo de alto riesgo. Neoplasias malignas de cualquier localización. Enfermedad vascular arteriosclerótica generalizada. Enfermedades sistémicas con repercusión sobre los órganos a trasplantar.

Entre las contraindicaciones relativas a tener en cuenta podemos señalar:

Edad superior a 70 años. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Tratamientos de larga evolución con fármacos que lesionen algún órgano

concreto.

Previo a la donación se debe realizar en diagnóstico de muerte encefálica, para ello se deben cumplir los siguientes catorce requisitos:

1.     Pupilas medias o dilatadas.

2.     Ausencia de reflejo fotomotor.

3.     Ausencia de movimientos oculares.

4.     Ausencia de parpadeo espontáneo.

5.     Ausencia de reflejo corneal.

6.     Ausencia de movimientos faciales.

7.     Ausencia de movimientos musculares espontáneos.

8.     Ausencia de reflejos oculovestibulares.

9.     Ausencia de reflejos oculocefálicos.

10. Ausencia de reflejo nauseoso.

11. Ausencia de reflejo tusígeno.

12. Ausencia de respuesta a la atropina.

13. Ausencia de respiración espontánea.

14. Pueden existir reflejos espinales.

MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS.

Para llevar a término y con éxito la donación, deberemos llevar a cabo y conseguir los siguientes objetivos ante el posible candidato a la donación de órganos:

Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, mantener la perfusión y funcionamiento de los órganos que van a ser trasplantados, para ello la T.A. sistólica debe ser igual o superior a 100 mmHg, la PVC estar comprendida entre 10-12 cm H2O, la PCO 10-14 mmHg y la diuresis ser igual o superior a 1 ml/Kg/h.

Mantenimiento de una adecuada oxigenación, traducida a valores: PaO2 igual o superior a 100 mmHg, pH comprendido entre 7,35 y 7,45 y un hematocrito superior al 30%.

Mantenimiento de la temperatura corporal superior a 35ºC. Mantenimiento de ionograma en límites normales y glicemia entre 150 y 200

mg/dl.

Por último debemos hacer mención que se consideran centros de extracción y/o trasplante a aquellos hospitales que posean la acreditación necesaria por parte de las autoridades administrativo-sanitarias para el ejercicio de la actividad de detección, extracción y trasplante de órganos y/o tejidos, tal y como define en España el Real Decreto 426/1.980 de 22 de febrero.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL DONANTE POTENCIAL DE ÓRGANOS.

Los cuidados enfermeros ante un donante de órganos son primordiales para su mantenimiento y para la posterior utilización en las mejores condiciones posibles de los órganos destinados a trasplante.

Los cuidados pueden ser estructurados en seis necesidades según el modelo de Virginia Henderson, cinco orientadas al donante potencial de órganos (respiración, eliminación, temperatura, alimentación e hidratación y seguridad) y una sexta orientada hacia la familia del donante (creencias).

1.     Necesidad de respiración: se debe prestar especial cuidado en la alteración en el intercambio gaseoso y en la limpieza eficaz de las vías aéreas, para ello debemos controlar los parámetros de la respiración, controlar la saturación de oxígeno, realizar controles con gasometría arterial, mantener la permeabilidad y la humedad en las vías respiratorias y realizar las aspiraciones de secreciones traqueo bronquiales con técnica estéril.

2.     Necesidad de eliminación: debemos controlar la alteración de la eliminación urinaria, para ello se realizará sondaje vesical con técnica estéril, se mantendrá el circuito cerrado sonda-colector evitando tracciones y desconexiones, se realizará la manipulación y la toma de muestras de forma

aséptica, se realizará control horario de diuresis y se realizarán controles de glucemia según la pauta establecida.

3.     Mantenimiento de la temperatura corporal, se controlará la hipotermia y la hipertermia, para ello se realizará control horario de la temperatura y se mantendrá una temperatura ambiente adecuada, en casos de hipotermia se usarán sueros calientes, manta eléctrica, lámpara de calor y calentamiento de los humidificadores en la ventilación mecánica, en casos de hipertermia se llevarán a cabo medidas físicas (ventilador, toallas mojadas, ...) y en caso necesario administración de antitérmicos.

4.     Necesidad de alimentación e hidratación, debemos controlar el déficit del volumen de líquidos y las alteraciones de la perfusión tisular (renal, cerebral, cardiopulmonar, ...) para ello realizaremos sondaje naso gástrico, control de Presión Venosa Central, tratamiento médico y sueroterapia, control de constantes y del balance hídrico, extracciones de muestras de sangre y control de la coloración de piel y mucosas.

5.     Necesidades de seguridad e infecciones, vigilaremos la destrucción de la integridad cutánea, para ello realizaremos la higiene general, la higiene parcial (genital, ocular, bucal), manipularemos catéteres y sondas con técnica estéril y controlaremos las zonas potenciales de infección (inserción de catéteres, flebitis, ...).

6.     Necesidad de creencias, intentaremos controlar el duelo disfuncional y el sufrimiento, para ello llevaremos a cabo las siguientes actividades: información adecuada, seguridad de que se tomaron todas las medidas posibles antes de la muerte cerebral, actuar con calma y sin prisas, animar a que expresen sus sentimientos valorando la actitud de cada uno, escuchar y no emitir juicios de valor, valorar la expresión no verbal, facilitar la visita al familiar, evitar crear barreras, favorecer su intimidad, no descuidar el aspecto físico del donante, informar acerca de los movimientos reflejos que pueden darse en el donante, ofrecer recursos frente al duelo, facilitar la asistencia religiosa, informar de los tramites burocráticos, mantener la dignidad del donante hasta el último momento, asegurar a la familia que no se queda sólo ni que siente dolor, en caso de la no donación de órganos respetar la decisión de la familia y continuar con el apoyo emocional.

Código ICTUS

Introducción

La publicación en 1995 del tratamiento trombolítico con el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA), para la recanalización farmacológica del trombo en el ictus isquémico ha supuesto una revolución en el manejo del ictus isquémico agudo, enfermedad con creciente incidencia y prevalencia por el envejecimiento poblacional, segunda causa de mortalidad y principal de discapacidad e importante impacto sociosanitario.

Han transcurrido ya 13 años desde el estudio NINDS, y hay sólidas evidencias científicas, pero asistencialmente, aún existen situaciones inmovilistas (tabla 1). Un análisis de esta situación concluye que el ictus, patología hasta ahora con pocas opciones terapéuticas, requiere un manejo actual y eficaz basado en una fluida colaboración multidisciplinaria de servicios de emergencias-urgencias, cuidados críticos, neurología y radiología, integrados en estructuras y herramientas organizativas y funcionales que desarrollaremos en este capítulo, con un mensaje y un objetivo muy claros: tiempo es cerebro.

 

Manejo prehospitalario

En este ámbito el objetivo prioritario consiste en educar y cambiar la actitud nihilista ante el ictus y concienciar a la población general y a los sistemas sanitarios que han de considerarla como una emergencia médica con un enfoque similar al infarto de miocardio desde el inicio de los síntomas.

El primer eslabón tiene por objetivo un rápido y eficaz reconocimiento de los síntomas por los equipos prehospitalarios, utilizando herramientas validadas para este medio, como la escala de Cincinatti que valora la fuerza/simetría facial y de extremidades, así como el lenguaje, o cuestionarios telefónicos como los diseñados en Andalucía (fig. 1) en el Plan PLACA (Plan de atención al ataque cerebral en Andalucía). Estas herramientas deben activar una estructura organizativa, el Código Ictus, cuyo objetivo es facilitar el acceso en el menor tiempo posible al centro hospitalario más adecuado, movilizando los recursos de traslado disponibles más adecuados, en función de las necesidades de cuidados (fig. 2A), y aplicar las pautas de tratamiento y monitorización avaladas por las recientes guías (tabla 2). En este entorno la telemedicina aporta una inestimable ayuda y la colaboración entre expertos y medio comarcal.

 Figura 1. Síntomas de inicio en el ictus isquémico agudo.

 

 Figura 2. A: criterios de activación del Código Ictus B: indicadores clínicos para monitorizar el proceso 

asistencial del ictus isquémico. TC: tomografía computarizada.

 

Manejo en el área de urgencias hospitalarias

Reconocimiento del cuadro clínico y diagnóstico diferencial

Comienza con el reconocimiento del déficit neurológico y se confirma que los síntomas y signos son secundarios a un ataque cerebral agudo, descartando otros imitadores clínicos como convulsiones, encefalopatías toxicometabólicas o migraña. Los pacientes con ictus agudo suelen iniciar los síntomas de forma súbita más que progresiva y la mayoría de ellos están alertas y despiertos; este dato ayuda a diferenciarlos de la hemorragia cerebral (HIC) y las encefalopatías agudas. Los pacientes con afasia de origen isquémico suelen estar despiertos con la limitación de la alteración sensitiva del

lenguaje o la articulación de la palabra, mientras que los pacientes con encefalopatía suelen estar estuporosos o somnolientos. La cefalea es infrecuente en el ictus isquémico.

Exploración clínica y cuantificación de la lesión neurológica

La escala más aceptada en la exploración clínica y en la que se han basado los ensayos clínicos más transcendentes sobre eficacia es la del US National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); evalúa 11 ítems, con un intervalo de puntuación entre 0 y 42 puntos. La afectación neurológica medida por esta escala es un potente predictor de la evolución funcional al año.

Activación del Código Ictus

El Código Ictus es la herramienta organizativa que coordina las estructuras prehospitalarias y hospitalarias con un objetivo claro: identificar a los potenciales pacientes que se beneficiarían con la trombólisis y acortar los tiempos de traslado y diagnósticos prehospitalarios y hospitalarios movilizando los recursos adecuados para trasladar al hospital útil.

El Código Ictus debería activarse desde el primer contacto o sospecha clínica por los equipos de emergencias/primaria, comunicando la situación al área de urgencias del hospital útil, donde el paciente entrará en una vía de manejo que confirme y evalúe el diagnóstico, active la neuroimagen, analice indicaciones y contraindicaciones, inicie parámetros de neuroprotección fisiológica a la vez que tome o desestime la decisión de trombólisis. Hay indicadores de tiempo para evaluar este proceso inicial del equipo de ictus compuesto por médicos de las áreas de cuidados críticos y urgencias, radiología y neurología (fig. 2B). Hay que recordar que en nuestro entorno casi el 50% de los pacientes con ictus acuden a urgencias dentro de las primeras 3 horas de inicio de los síntomas por lo cual su reconocimiento precoz, la activación de técnicas diagnósticas y la toma de decisiones en este entorno son obligados. Es fundamental que el inicio de los síntomas esté plenamente identificado, descartando a los pacientes que despiertan con ellos, no así a aquellos que presentan un cuadro de ataque isquémico transitorio con resolución de los síntomas y posterior desarrollo del ictus agudo, donde el segundo inicio de síntomas se considera como tiempo cero.

Exploraciones complementarias

Se realizará, a todos los pacientes con sospecha de ictus isquémico, hemograma completo, bioquímica con electrolitos, función renal, enzimas cardíacas y estudio completo de coagulación. En situaciones concretas son necesarias las determinaciones de función hepática, concentraciones de alcohol y pruebas toxicológicas. Hay que recordar que los únicos estudios requeridos para la trombólisis son el de coagulación con recuento de plaquetas y el de glucemia. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) para descartar arritmias cardíacas, la fibrilación auricular es lo más frecuente, u otros hallazgos en el ECG que incluyen depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QT, ondas T invertidas o U prominentes; el infarto agudo de miocardio (IAM) puede aparecer como complicación relacionada con la liberación de catecolaminas. Dado que los datos de la radiología de tórax muy raramente varían el manejo inicial, su realización no debe retrasar la toma de otras decisiones.

Cuidados y medidas generales

El concepto de neuroprotección neurofisiológica alude a la normalización desde el inicio de los parámetros de glucosa, temperatura y presión arterial, que se ha demostrado beneficiosa, mientras la fiebre, la hiperglucemia o la hipertensión, por sí mismas, conllevan resultados funcionales desfavorables con incrementos de la morbilidad y la mortalidad; especialmente, la fiebre, por lo que este parámetro ha de ser tratado precozmente identificando posibles fuentes de infección.

Es esencial y prioritario realizar un control correcto de la glucemia y de la presión arterial.

FUNCIONES ESPECÍFICAS DE UCI

A. MÉDICO

1. Exploración neurológica y general completa.

Post-rtPA: Valorar NIHSS a las 2 horas tras el inicio del tratamiento y a las 24 horas.

Posteriormente diaria los 3º primeros días.

2. Estudio de DTA si es posible

3. Dependencia y discapacidad

Rankin al alta

Test Minimental  al alta si se sospecha deterioro cognitivo o si existe enfermedad de pequeño vaso difuso.

                     B.  ENFERMERIA

1. Monitorización continua .

ECG.

Pulxiometria

T.arterial no invasiva . Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, cada 30 minutos las 6 horas posteriores y horaria hasta cumplir las 24 horas. Posteriormente cada 8 horas.

Glucemia / 6 h. Protocolo de insulina.

Tº cada / 4 h. Mantener Tº < 37,5 C

2. Exploración neurológica.

Cada 15 minutos durante las primeras 2 h, seguir cada 30 minutos las 6 horas posteriores y después cada hora hasta cumplir las 24 horas.

Si deterioro neurológico, nauseas, cefalea y vómito avisar al médico.

 

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

Reposo absoluto las primeras 24 horas.

Cabezal 30º.

Dieta absoluta en las primeras 24 horas.

Sueroterapia con suero fisiológico 2000- 2500 ml/ 24h. Administrar glucosados si es diabético con necesidad de insulina intravenosa o hipoglucemia.

Profilaxis de hemorragia digestiva: omeprazol 40 mg/ 24h. EV.

Iniciar AAS 300 mg/ 24h vo a partir de las 24 horas.

Iniciar enoxaparina 40 mg/ 24h. Sc a partir de las 24 horas.

No tratamiento anticoagulante con ningún tipo de heparina durante la fase aguda ( 14 días), sólo en casos excepcionales.

No corticoides.

No punciones arteriales, ni venosas en puntos no comprimibles.

 

7. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL POR FIBRINOLISIS.

1. Sospecharemos hemorragia intracerebral (HC) si existe deterioro neurológico, cefalea, nauseas, vómitos o hipertensión aguda. Deberemos:

Avisar inmediatamente al Intensivista de guardia.

Detener la infusión de rt-PA.