¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES CARDIOVSCULARESEN LA … · Complicaciones vasculares establecidas...
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¿Cuáles son las complicaciones
cardiovasculares en la diabetes
mellitus?
Dra. Adriana Leticia Valdez González
Dr. Eduardo González Flores
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Grupo de enfermedades donde el daño ocasionado por la
enfermedad ateroesclerosa ocurre en los vasos sanguíneos de
mediano y gran calibre. Afectan corazón, cerebro y grandes arterias
periféricas.
Complicaciones macrovasculares
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• Cardiopatía isquémica.
• Enfermedad vascular cerebral.
• Arteriopatía periférica.
Complicaciones macrovasculares
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• Es importante considerar el tiempo de evolución de la enfermedad.
• Considerar los factores de riesgo cardiovascular establecidos al
momento del abordaje del paciente.
• Definir la meta de HbA1c para el paciente.
Lecciones aprendidas
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Más del 70% de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 mueren por
un evento cardiovascular
Laakso M. Cardiovascular disease in type 2 diabetes: challenge for treatment and prevention. J Intern Med 2001;249:225–235
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• Mecanismos de daño.
• Hiperglucemia:
– Glucosilación.
– Vía de los polioles.
– Estrés oxidativo.
– Vía de la proteincinasa C.
• Alteraciones en la coagulación.
• Alteraciones en lipoproteínas.
Fisiopatología
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Hiperglucemia
DAG
PKCb d
Oclusión
vascular
Engrosamiento
Membrana basal
Angiogénesis
PermeabilidadContractibilidad
Flujo
TGF
Colágena
Fibronectina
PAI-1
Disminución
Fibrinólisis
Vías metabólicas
Kinasas
Lipasas
Prostanoides
VEGF
PKC
Expresión
genética
ANP
C-fos
NFk-B
ET-1
eNOS
Fisiopatología
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• Principales factores de riesgo
– Consumo de tabaco.
– Hipertensión (TA ≥140/90 mm Hg).
– Colesterol HDL <40 mg/dL*.
– Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
– Edad: Hombres ≥45 vs Mujeres ≥55.
*HDL >40 mg/dL = 1 factor protector.
Circulation 2002;106:3227
Factores de riesgo cardiovascular
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Los estudios UKPDS y Steno demostraron que para reducir
significativamente el riesgo cardiovascular y la muerte prematura por
ECV es fundamental cambiar del efecto glucocéntrico a una
intervención multifactorial:
• Cambios de estilo de vida.
• Suspensión del consumo de tabaco.
• Reducción de presión arterial.
• Control de dislipidemia.
• Uso de antiagregantes plaquetarios.
Medidas de prevención primaria
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Control glucémico:
• El control óptimo de la glucosa se ha asociado a reducción de
ECV.
• En el UKPDS en la rama de control intensivo se observó una
reducción de 16% de ECV.
Medidas de prevención primaria
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Más estricto Menos estricto
Altamente motivado, con excelentes habilidades de
autocuidado, apegado al tratamiento
Poco motivado, con pocas habilidades de autocuidado,
sin apegado al tratamiento
Bajo Alto
Reciente diagnóstico Larga evolución
Breve Larga
Ausentes Graves
Ausentes Graves
Amplia disponibilidad Limitados
Actitudes del paciente
Riesgo de hipoglucemia y
otras complicaciones
Duración de la enfermedad
Esperanza de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares
establecidas
Recursos del sistema de salud
Diabetes Care 2015;35
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Hipertensión arterial:
• Es más importante la cifra de presión arterial alcanzada que el
fármaco empleado para alcanzarla.
• Es importante conocer el perfil farmacológico de cada fármaco.
• Se prefieren fármacos moduladores del eje RAA, aunque no
dudes en emplear otros familias de fármacos Meta TA <140/90
mm Hg.
Medidas de prevención primaria
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Colesterol LDL:
• Meta ADA <100mg/dl.
• DM, >40a y ≥1 factor de riesgo CV deben recibir estatina.
• DM, <40a y sin factores de riesgo CV, la estatina depende del nivel de
c-LDL.
• Elija el tipo de estatina en función de su potencial hipolipemiante.
Colesterol HDL:
• Meta en hombres >40 mg/dL.
• Meta en mujeres >50mg/dL.
Medidas de prevención primaria
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Estatina Potencia
1. Rosuvastatina 52 a 63% (dosis 10 a 40 mg)
2. Atorvastatina 38 a 54% (dosis 10 – 80 mg)
3. Pitavastatina 31 a 41% (dosis 1 a 4 mg)
4. Lovastatina 29 a 48% (dosis 20 – 80 mg)
5. Simvastatina 28 a 41% (dosis 10 a 40 mg)
6. Pravastatina 19 a 40% (dosis 10 a 40 mg)
7. Fluvastatina 17 a 33% (dosis 20 – 80 mg)
Am J Cardiol 1998;81:582
Estatinas en orden de potencia
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• Base no farmacológica del tratamiento: dieta limitada en
carbohidratos simples, cese de la ingesta de alcohol, actividad física
aeróbica.
• Base farmacológica del tratamiento: fibratos
• ¿Cuándo tratar? Triglicéridos >200 mg/dl.
• Meta <150 mg/dl.
Metas triglicéridos
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Antiagregante plaquetario:
• Aspirina 75-162 mg en DM y alto riesgo CV.
• Sub-prescripción de este tratamiento.
• ADA: prescribir si el riesgo cardiovascular es >10% a 10 años.
Framingham:
• Hombres >50 años + 1 factor de riesgo cardiovascular.
• Mujeres >60 años + 1 factor de riesgo cardiovascular.
Medidas de prevención primaria
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Control glucémico:
• Individualizar la meta reduciendo el
riesgo de hipoglucemia.
• En el estudio ACCORD se observó
un incremento en la mortalidad en
la rama intensiva y una tasa similar
de ECV.
Medidas de prevención secundaria
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Medidas de prevención secundaria
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Control de dislipidemia:
• Meta LDL< 70 mg/dl.
• Manejo con estatina.
• Guías ATP-IV.
Estatina de alta intensidad:
• Atorvastatina: 40-80 mg/día.
• Rosuvastatina 20-40 mg/día.
N Engl J Med 2005;352:1425
Medidas de prevención secundaria
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Antiagregantes plaquetarios:
• 75-165 mg/d de aspirina en DM y antecedente de ECV.
Am J Med 1998;105:494
Medidas de prevención secundaria
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Control de presión arterial:
• Meta < 140/90 mm Hg.
Medidas de prevención secundaria
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Control de factores de riesgo:
• Tabaco.
• Obesidad.
• Sedentarismo.
• Alimentación saludable.
Otros:
• Beta-bloqueadores. Se deberán evaluar durante los 2 primeros
años posterior a IAM.
• Considerar el uso de IECA como parte de la estrategia de
reducción de riesgo CV.
Medidas de prevención secundaria
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Tratar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular:
hipertensión, dislipidemia, pre-obesidad, consumo de tabaco,
hiperuricemia, además de la hiperglucemia.
Lecciones aprendidas
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A diferencia de las complicaciones microvasculares donde el control
glucémico es fundamental, en el caso de la prevención de las
complicaciones macrovasculares si bien es importante el control
glucémico, toman relevancia el control del resto de los factores de
riesgo cardiovascular.
Conclusiones
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¡Muchas gracias por su amable
atención!