Curso acreditado.presentación
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Terapia de mantenimiento vs exacerbaciones
José Luis IzquierdoHospital Universitario de Guadalajara
Tratamientos adaptados al paciente
Novedades terapéuticas en la EPOC
Exacerbaciones en la EPOC
FEV1
Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinación
Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación
Teofilina
Oxígeno domiciliario
Cirugía
leve moderada grave
¿Síntomas, tratamiento?
muy grave
EPOC
ATS: Is a disease state characterized by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be acompanied by airway hyperreactivity and can be patially reversible. ERS: Is a disorder characterized by reduced maximun expiratory flow and slow forced emptying of the lungs; features wich do not change markedely over several months. Most of the airflow limitation is slowly progressive and irreversible. The airflow limitation is due to varying combinations of airway disease and emphysema. GOLD: Is a disease characterized by a progressive airflow limitation caused by an abnormal inflammatory reaction to the chronic inhalation of particles.SEPAR: La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del FEV1, y de la relación FEV1/FVC), y está causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco.
Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a Ciba guest symposium. Thorax 1959;14:286–299.
1959
1995
2008
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 212-213, (2004)
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
Sobrediagnóstico de EPOC
Izquierdo JL. Rev Clin Esp. 2008; 208: 18-25.
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no
fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo
Identificar un fenotipo clínico específico
1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC.4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones
6 dimensiones26 rasgos fenotípicos
“aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no
fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo
Identificar un fenotipo clínico específico
Infecciónhipersecreción
Hiperinsuflación Enfisema
Hiperreactividad bronquial
1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC.4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no
fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo
Identificar un fenotipo clínico específico
Infecciónhipersecreción
Hiperinsuflación Enfisema
Hiperreactividad bronquial
1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC.4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones
¿Exacerbaciones?
¿Rápido deterioro funcional?
Complicaciones /enfermedades asociadas
Tratamientos adaptados al paciente
Novedades terapéuticas en la EPOC
Exacerbaciones en la EPOC
Huh D, et al. Science 2010; 328. 1662-68
Uygun BE, et al. Nat Med 2010; 16: 814-820
TRATAMIENTOS ANTIINFLAMATORIOS EN LA EPOC
Inhibidores/antagonistas de mediadores específicos:• Anti-TNF: No eficaz• Anti-IL8: No eficaz• Antagonistas LTB4: No eficaz• Antagonistas CXCR2: En desarrollo clínico
Tratamientos antiinflamatorios de amplio espectro:• Inhibidores de la PDE4: roflumilast (eficaz)• Inhibidores de p38 MAP kinasa: en desarrollo clínico• Inhibidores JAK: en desarrollo clínico• Inhibidores del NF-kB: No eficaz y tóxico
Seifart C, Vogelmeier C. Expert Opin Emerg Drugs. 2009 Mar;14(1):181-94.
OTROS TRATAMIENTOS BRONCODILATADORES EN DESARROLLO
FEV1
Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinación
Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación
Teofilina
Oxígeno domiciliario
Cirugía
leve moderada grave
¿Síntomas, tratamiento?
muy grave
Bronquitis crónica
Enfisema
Rápido deterioro clínico y funcional
Hiperreactivo
Complicaciones Enfermedades asociadas
TodosDejar de fumarActividad física regularVacunación : antigripal y neumocócicaTratamiento broncodilatador
Asociar según fenotipo y situación
clínica
Abordaje individualizado. Optimizar tratamiento farmacológico valorando todas las opciones e iniciar
estrategias específicas en casos seleccionados (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.)
Casos más graves
•Asociación de broncodilatador y Roflumilast•Valorar mucolíticos (Carbocisteína o NAC)•Asociación de broncodilatador y corticoide inhalado
•Optimización del tratamiento broncodilatador y rehabilitación•Alfa 1 AT en sujetos con déficit
•Ninguna medida aislada salvo dejar de fumar ha demostrado un claro beneficio sobre la caida del FEV1. Optimizar tratamiento.
•Identificar y tratar específicamente cada complicación y enfermedad asociada•Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas.
Tratamientos adaptados al paciente
Novedades terapéuticas en la EPOC
Exacerbaciones en la EPOC
Variación normal
Niveles donde el deterioro podría ser considerado como exacerbación
Tiempo
Func
ión
Rodríguez-Roisin R. Chest 2000; 117: 398s-401s
0
Impacto de las exacerbaciones en la EPOC
Pacientes con exacerbaciones frecuentes
Mayor mortalidad
Mayor deterioro
de la función pulmonar
Peor calidad de
vida
Más síntomas
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
Wouters EFM. Respir Med. 2003; 97 (Suppl C): S3-S14.
Impacto económico de la EPOC
ES UKUSA CA NLFR
3500
1500
500
0
4000
1000
Euro
s
3000
2000
2500
Costes directos Costes IndirectosCostes totales
IT
5000
4500
Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: Results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine 2003; 97: 61-69
Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (5): 1608-1613
Exacerbación de la EPOCSintomatología
Calidad de vida
Spencer S et al; GLOBE Study Group. Thorax. 2003 Jul;58(7):589-93
Deterioro calidad de vida
Tiempo (meses)
6050403020100
Supe
rviv
enci
a1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
1-2 AEPOC
Soler J. Thorax 2005
3 AEPOC
No AEPOC
EPOC: Mortalidad y exacerbaciones graves
Aislamiento social
Empeoramiento de la calidad de vida4,5
Más agudizaciones6,7
Aumento del riesgo de ingreso hospitalario1,2
¿Que significa una agudización para un paciente?
Mayor ansiedad3
Deterioro de la función pulmonar1,2
1. Garcia-Aymerich J. 20012. Donaldson D 2002
3. Gore JM 20004. Seemungal T 1998
5. Pauwels P 20016. Seemungal T 2000
7. Garcia-Aymerich J 20038. Anto JM 2001
Aumento de los síntomas (p. ej., disnea)6
Aumento del riesgo de mortalidad8
FEV1
Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinación
Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación
Teofilina
Oxígeno domiciliario
Cirugía
leve moderada grave
¿Síntomas, tratamiento?
muy grave
EPOC
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
ESTUDIO ECLIPSE: FENOTIPO EXACERBADOR FRECUENTE
Comparación con
Tratamientos
LABAs
Tiotropio
LABA/CSI
CSI
Odds ratio
.5 .75 1.33 21
0.77(0.71 – 0.84)
0.71(0.64 – 0.78)
0.78(0.70 – 0.86)
0.72(0.65 – 0.80)
Placebo
LABAs
Odds ratio
.5 .75 1.33 21
0.91(0.81 – 1.03)
1.00(0.90 – 1.13)
0.93(0.84 – 1.04)
Tiotropio
Odds ratio
.5 .75 1.33 21
1.10(0.97 – 1.23)
1.02(0.90 – 1.116)
CSI
Odds ratio
.5 .75 1.33 21
0.93(0.24 – 1.05)
Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19-26
Estudio INSPIRE:
HCU
Ex_Corticoides
Ex_Antibióticos
VariableSFC (n=658)
1.28
0.69
0.97
Tio (n=665)
1.32
0.85
0.82
Ratio (SFC vs Tio)
0.97
0.81
1.19
IC-95%
0.84 – 1.12
0.67 – 0.99
1.02 – 1.38
p
0.656
0.039
0.028
Exacerbaciones (media no./año)
- Proporción de exacerbaciones que precisan atención sanitaria (HCU)
Objetivo principal
Asociación de fármacos para reducir exacerbacionesN
úmer
o m
edio
de
exac
erba
cion
es /
paci
ente
/ añ
o
0
0,60
0,70
0,80
0,85
1,00
0,65
0,75
0,90
0,95
1,05
1,10
1,15
0.97
S
0.93
FC
0.85
SFC
0.73
T
TORCH UPLIFT
25%
Placebo(control)
0.85
Placebo
1.13
14%
¿Triple asociación?
EXACERBACIONES DE LA EPOC MODERADAS O GRAVES - SUBGRUPO LABA
0Tasa
med
ia d
e ex
a cer
baci
o nes
(mod
erad
as o
gra
ves)
po r
pac
ient
e y
año
= - 20.7%(IC -31;-9)p=0.0011
1
2
1.55 1.23
M2-124 & M2-125 – análisis conjunto
LABA+placebo
LABA+roflumilast
n: 793 749
Reduction Absoluta = 0.32
NNT* = 3
34Hanania NA et al, Am J Respir Crit Care Med 181;2010:A4435
* NNT = Nº de sujetos a tratar para evitar una exacerbación moderada o grave
Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: moderada y grave
Hazard ratio = 0.6(CI0.4;0.9)p = 0.0067
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0 4 8 12 24
M2-127 salmeterol
18Semanas
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes s
in e
xace
rbac
ión
sal + placebo sal + roflumilast 500µg
Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: leve, moderada o grave
Hazard ratio = 0.7(CI 0.5;1.0)p = 0.0264
M2-128 tiotropio
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 4 8 12 2418Semanas
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes s
in e
xace
rbac
ione
s
tio + placebo tio + roflumilast 500µg
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no
fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo
Identificar un fenotipo clínico específico
Infecciónhipersecreción
Hiperinsuflación Enfisema
Rápido deterioro clínico y funcional
Hiperreactividad bronquial
Complicaciones comorbilidad / Mortalidad
1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC.4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones
Tratamiento
Dejar de fumarActividad física regularVacunasBroncodilatadores de larga duracción
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%
1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no
fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo
Identificar un fenotipo clínico específico
Infecciónhipersecreción
Hiperinsuflación Enfisema
Rápido deterioro clínico y funcional
Hiperreactividad bronquial
Complicaciones comorbilidad / Mortalidad
1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC.4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones
TratamientoBroncodilatadoresMucolíticos B2-agonistas/CIAntibióticos RoflumilastCRV/trasplante
Bronquitis crónica
Enfisema
Rápido deterioro clínico y funcional
Hiperreactivo
Complicaciones Enfermedades asociadas
TodosDejar de fumarActividad física regularVacunación : antigripal y neumocócicaTratamiento broncodilatador
Asociar según fenotipo y situación
clínica
Abordaje individualizado. Optimizar tratamiento farmacológico valorando todas las opciones e iniciar
estrategias específicas en casos seleccionados (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.)
Casos más graves
•Asociación de broncodilatador y Roflumilast•Valorar mucolíticos (Carbocisteína o NAC)•Asociación de broncodilatador y corticoide inhalado
•Optimización del tratamiento broncodilatador y rehabilitación•Alfa 1 AT en sujetos con déficit
•Ninguna medida aislada salvo dejar de fumar ha demostrado un claro beneficio sobre la caida del FEV1. Optimizar tratamiento.
•Identificar y tratar específicamente cada complicación y enfermedad asociada•Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas.