CURSO CLINICAS QUIRURGICAS- ENFOQUE DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA-MANOLO BRICEÑO ALVARADO

8/7/2019 CURSO CLINICAS QUIRURGICAS- ENFOQUE DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA-MANOLO BRICEÑO ALVARADO

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CURSO CLÍNICAS

- QUIRÚRGICAS

POR: MANOLO BRICEÑO ALVARADOPOR: MANOLO BRICEÑO ALVARADO

GRUPO DE ESTUDIO

PREPARANDOEL INTERNADO

VERANO 2011VERANO 2011



METODOLOGÍA DEL CURSO

-PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

-REPASO DE BÁSICAS DEL SEGMENTO(FISIO-

MICRO-FISIOPATO-FARMACO)-DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO

-FORMULACIÓN DE RP DE EMERGENCIA Y DE

PISO DE HOSPITALIZACIÓN.-PREGUNTAS FORMULADAS EN LOS EXÁMENES

-DUDAS DEL TÓPICO



CASO CLÍNICO N°1

Paciente mujer de 76 años, portadora de artrosisdeformante en rodillas, inicia cuadro 5 h.a.i con vómitoporráceo, y cuadro de melena que se dio en 2oportunidades, viene a la EMG y se aprecia trastorno del

sensorio, palidez manifiesta, se toman funciones vitales(FR: 28x´,FC:110x,Pa:88/55), una sequedad manifiesta enmucosas y turgencia disminuida en piel, con llenadocapilar >2 seg, como antecedentes personales: HTA en tto(no recuerdan familiares), Osteoporosis y artrosis en tto

(zaldiar, diclofenaco y piroxicam), antecendentesfamiliares: cáncer gástrico (hermano y tio), ¿Cuál es sudecisión inicial?



CASO CLÍNICO N°2

Paciente varón de 56 años, taxista, viudo, acude a EMGacompañado de hija, la cuál refiere que su padre desdehace 3 h.a.i «ha vomitado 2 veces como 3 tazas desangre, de color rojo un poco oscuro», se aprecia leve

trastorno del sensorio, palidez bien marcada, se tomanfunciones vitales (FR: 27x´,FC:124x,Pa:83/61), llenadocapilar 2 seg, como antecedentes personales: DM hace 4años, con tto irregular de metformina, HTA en tto concaptopril, conducta sexual de riesgo, bebedor de ron,

cañaso, cerveza desde hace 13 años (luego de muerte deesposa) antecedentes familiares: DM-I e IRC (esposafallecida), al examen físico se aprecia rinofima ycontractura de dupuytren, ¿Cuál es su decisión inicial?



ENFOQUE

PRIMERO: SIEMPRE BIOSEGURIDAD.

SEGUNDO: ESTABILIZAR PACIENTE.

TERCERO: HISTORIA STAT!!!

FUNDAMENTAL:

EDAD , SEXO, OCUPACIÓN

IDENTIFICAR PROBLEMAS RÁPIDAMENTE:INESPECÍFICOS?, NEUROLÓGICOS?, GASTROENTEROLÓGICOS?,PSIQUIATRICOS?, INMUNOLÓGICOS?, ENDOCRINOLÓGICOS?,CARDIOLÓGICOS?



CASO CLÍNICO N°1

Paciente mujer de 76 años, portadora de artrosis deformante en

rodillas, inicia cuadro 5 h.a.i con vómito porráceo, y cuadro de

melena que se dio en 2 oportunidades, viene a la EMG y se aprecia

trastorno del sensorio, palidez manifiesta, se toman funcionesvitales (FR: 28x´,FC:110x,Pa:88/55), una sequedad manifiesta en mucosas y

turgencia disminuida en piel, con llenado capilar >2 seg, como

antecedentes personales: HTA en tto (no recuerdan familiares),

Osteoporosis y artrosis en tto (zaldiar, diclofenaco y piroxicam),antecendentes familiares: cáncer gástrico (hermano y tio), ¿Cuál es sudecisión inicial?



CASO CLÍNICO N°2

Paciente varón de 56 años, taxista, viudo, acude a EMG acompañado de

hija, la cuál refiere que su padre desde hace 3 h.a.i «ha«ha vomitadovomitado 22 vecesveces comocomo 33

tazastazas dede sangre,sangre, dede colorcolor rojorojo unun pocopoco oscuro»oscuro», se aprecia leve trastorno del

sensorio, palidez bien marcada, se toman funciones vitales (FR:27x´,FC:124x,Pa:83/61), llenado capilar 2 seg, como antecedentes personales:

DM hace 4 años, con tto irregular de metformina, HTA en tto con captopril,

conducta sexual de riesgo, bebedor de ron, cañaso, cerveza desde hace 13 años

(luego de muerte de esposa) antecedentes familiares: DM-I e IRC(esposa fallecida), al examen físico se aprecia rinofima y

contractura de dupuytren, ¿Cuál es su decisión inicial?



CASO CLÍNICO N°1

Paciente mujer de 76 años, portadora de artrosis deformante en

rodillas, inicia cuadro 5 h.a.i con vómito porráceo, y cuadro de

melena que se dio en 2 oportunidades, viene a la EMG y se aprecia

trastorno del sensorio, palidez manifiesta, se toman funciones vitales (FR:28x´,FC:110x,Pa:88/55), una sequedad manifiesta en mucosas y turgencia

disminuida en piel, con llenado capilar >2 seg, como antecedentes

personales: HTA en tto (no recuerdan familiares), Osteoporosis y artrosis en

tto (zaldiar, diclofenaco y piroxicam), antecendentes familiares: cáncer

gástrico (hermano y tio), ¿Cuál es su decisión inicial?



CASO CLÍNICO N°2

Paciente varón de 56 años, taxista, viudo, acude a EMG acompañado de

hija, la cuál refiere que su padre desde hace 3 h.a.i «ha vomitado 2 veces como 3 tazasde sangre, de color rojo un poco oscuro», se aprecia leve trastorno del sensorio,

palidezbien marcada, se toman funciones vitales (FR: 27x´,FC:124x,Pa:83/61),

llenado capilar 2 seg, como antecedentes personales: DM hace 4 años, con tto

irregular de metformina, HTA en tto con captopril, conducta sexual de riesgo,

bebedor de ron, cañaso, cerveza desde hace 13 años (luego de muerte de

esposa) antecedentes familiares: DM-I e IRC (esposa fallecida), al examen físico se

aprecia rinofima y contractura de dupuytren, ¿Cuál es su

decisión inicial?



CASO CLÍNICO 1

¿DIAGNÓSTICOS?-Trastorno del sensoriod/c Shock hipovolémico,

-HDAd/c gastropatía por AINESd/c cáncer gástrico?-HTA por antecedente-ARTROSIS por antecedente-OSTEOPORISIS por antecedente



CASO CLÍNICO 2

¿DIAGNÓSTICOS?-Trastorno del sensoriod/c Shock hipovolémico

-HDAd/c várices esofágicas-D/C cirrosis hepáticad/c causa viral, d/c etiología alcohólica-DM por antecedente-HTA por antecedente



CONCEPTOS

-TRASTORNO DEL SENSORIO

-SHOCK

-HIPOTENSIÓN-MELENA

-HEMATEMESIS HEMORRAGIA

DIGESTIVA

ALTA



-CONCEPTO10% MORT

-ALTA: 90 -BAJA:10PRESENTACIÓN: MICRO-MACRO(HMERH)

HEMORRAGIADIGESTIVA

ALTA



FISIOPATOLOGÍA

3 RESPUESTAS:

-CARDIOVASCULAR-AUTONÓMICA

-HORMONAL

-HEMOSTÁTICAARTERIASVENAS



ETIOLOGÍA

95% SI SE PUEDE SABER LA CAUSA

Ulcera pepetica (50%)

Esquiva (Erosiva) GastritisVÁrices

Neoplasias

Esofagitis erosiva

Síndrome de mallory weiss

Anomalías vasculares



HDA

HDA NO VARICEAL

HDA VARICEAL



HDA NO VARICEAL

0.7mm Mínimo

LESIONES ALCOHOL, ASPIRINA

LESIONES ESTRÉS



CLÍNICA

PÉRDIDA > DE 500 cc YA HAY ALARMA!!!

GRADOS DE HEMORRAGIA ( 4 )

750cc >>> 15%....PULSO NORMAL O AUMENTADO750-1500cc >>> 30%...FV TODAS ALTERADAS FC 120

1500-2000cc >>> 40%...FC 140>2000cc >>> +40%...FC>140 Y ORINA <5cc/h

REGLA 3:1

CRISTALOIDES CRISTALOIDES+SANGRE ÚREA Y Hb



CLÍNICA

HEMATEMESIS: roja vs negra

MELENA8horas

50-100 cc mínimo

Zonas de intestino

¿Q uién esmás severo?



NO TE QUESEES!!!

1. RÁPIDA RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

2. APROPIADO TRIAJE: EVALUACIÓN

3. ENDOSCOPIA TEMPRANA



DESQUESEANDONOS!!!

SI RESPONDE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

± ¿ESTA LA VIA AEREA OBSTRUIDA?

± ¿HAY SANGRADO ACTIVO?± ¿ESTA EL PACIENTE EN HIPOVOLEMIA?

Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es

afirmativas

RESUCITACIÓN



4 PRIORIDADES

RESUCITACION:PRIMERA PRIORIDAD :

± ESTABLECER UNA VIA AEREA LIBRE (ADECUADA VENTILACIONY OXIGENACION)AGA STAT!

SEGUNDA PRIORIDAD:± ACCESO VENOSO VASCULAR LIBRE

TERCERA PRIORIDAD

± SONDA FOLEY (30 ml /h)CUARTA PRIORIDAD

± INSTALAR UNA SNG



INFUSIÓN DE FLUIDOS

� Si PA >100 mmHg y pulso menor de 100x´ comenzar infusión IV lenta

� Rápida infusión de líquidos puede ser

contraproducente ICC (ancianos)� Monitoreo constante en los primeros

minutos técnicas de la infusión� Si hay PVC: rápida infusión sólo hasta >5 cm

de agua.Si PVC >12 Y Pa >100 mmHgqué hago?Si PVC>12 Y Pa<100mmHgqué hago?



¿QUÉ ES MÁS IMPORTANTE?

I. VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO

II. APARIENCIA DE LA SANGRE

III. DE DONDE VIENE LA SANGRE

NUNCA OLVIDAR EL TACTO RECTAL!!!



NO TE QUESEES!!!






SCORE DE ROCKALL

PREDICE MORTALIDAD, MÁS USADO



PERLA DEL SCORE DE ROCKALL

A:AGE

B:BLOOD

C: COMORBILIDAD

D: DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

E: ESTIGMAS DE SANGRADO



FACTORES DE RIESGO EN TRABAJOSPERUANOS

-SEXO MASCULINO

-INGESTA OH

-ÚLCERA PÉPTICA

-HEPATOPATÍA CRÓNICA

-HEMATEMESIS

-VÁRICES ESOFAGO-GÁSTRICA



NO TE QUESEES!!!




< 24 HORAS DE INICIADO



FORREST: PREDICTOR DERECURRENCIA

Tipo I: Hemorragia Activa

Ia: Sangrado a chorro

Ib : Sangrado en capa

Tipo II: Estigmas de sangrado reciente

IIa: Vaso visible

IIb: Lesión con coágulo adherido

IIc: Manchas planas marrones en nicho ulceroso.

Tipo III: Nicho ulceroso limpio

80%

30-50%



TTO ENDOSCÓPICO HDA NO VARICEAL

80% CESAN20% SIGUES(SANGRADO ACTIVO)>>>APLICA!!!MÉTODO TÉRMICO

-POR CONTACTO: EJM PROBETA CALIENTE-SIN CONTACTO: EJM ARGÓN PLASMAMÉTODO INYECTOTERAPIAADRENALINA SOLA O COMBINADA CONESCLEROSANTES(POLIDOCANOL 1%, ETANOLAMINA 5%)

MÉTODO MECÁNICOHEMOCLPISENDOLIGADURA



TTO FARMACOLÓGICO

IBP Dósis diaria

(equivalente)

OMEPRAZOL 20 MG.

LANSOPRAZOL 30 MG.

PANTOPRAZOL 40 MG.

RABEPRAZOL 20 MG.

ESOMEPRAZOL 20 MG.



horas/día

Duración pH>4 intragástrico

Control del pH intragástrico en 24 horasIBP comparado con los antagonistas H2

0 4 8 12 16 24

IBPqd

Ranitidina

300 mgnocte

Ranitidina150 mg bid

Famotidina40 mg nocte

Cimetidina400 mg qid



Omeprazol 80 mg bolo luego 80 mg 2 veces pordía por 3 días >>> evita recurrencia.

Luego omeprazol 40 mg 2 veces por día durante5 días.

TTO FARMACOLÓGICO



GASTROENTEROPATÍA AINES

PROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESCapa mucosaCapa mucosa

Gradiente iónicoGradiente iónico

Capa bicarbonatoCapa bicarbonato

Pr ostaglandinasPr ostaglandinas

Células epitelialesCélulas epiteliales

Flujo sanguíneoFlujo sanguíneo

AGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSácidoácido

Ambiente neutr o

AINESAINESbilisbilis pepsinapepsina

Helicobacter Helicobacter

Producciónpr ostaglandinas

Pr oducciónmoco

AINESPr oducción

bicarbonato



TTO QUIRÚRGICO

-10 A 15% LO REQUIEREN.

1. MÁS DE 4 A 6 TRANSFUSIONES PG

2. RECURRENCIA LUEGO DE SEGUNDAINYECTOTERAPIA

3. HEMORRAGIA NO CONTRALADA A LAS 48hPESE A TTO



HDA VARICEAL

MORTALIDAD 25 A 50 %

MANEJO:

-MISMAS MEDIDAS GENERALES-ATB EN CASO A LA VEZ ASCITIS

-PREVENIR ENCEFALOPATIA: LACTULOSA

-ENDOSCOPIA



TTO ENDOSCÓPICO

«LO MEJOR ACTUALMENTE ES LA ENDOLIGADURA SEGUIDODE ESCLEROTERAPIALUEGO FARMACOLÓGICO»

TTO ESPECÍFICO

«NO OLVIDAR Q UE EN VÁRICES GÁSTRICAS SE USA ELCIANOACRILATO, LA ESCLEROTERAPIA ES LA SEGUNDA

OPCIÓN»



TTO ESPECÍFICO

TAPONAMIENTO: SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE---24 HORAS (SÓLO EN MASIVOS)

TTO FARMACOLÓGICO:

DROGAS CONSTRICTIVAS: VC ESPLÁCNICA OCTROTIDE:

HAZ EL RP!

CONSTRIC. ESOFÁGICOS: METOCLOPRAMIDA



PREVENCIÓN

EN PREVENCIÓN PRIMARIA: SÓLO PROPANOL

EN PREVENCIÓN SECUNDARIA:B-BLOQUEADORES (PROPANOLOL, atenolol no!)

DROGAS VASODILAT: isorbide mononitrato



3 PEPAS DE HDB

HEMORROIDES: CAUSA MÁS FRECUENTE (JÓVENES)

EN >50 AÑOS: DIVERTICULOSIS

EN>60 AÑOS: ANGIODISPLASIAS

PÓLIPOS: 70% MANEJO CONSERVADOR

CÁNCER DE COLON

EII: DIARREA CRÓNICA MÁS FISTULAS

FISURA ANAL: RECTORRAGIA MÁS DOLOR

ISQUEMIA MESENTÉRICA: DOLOR > SANGRADO



3 PEPAS DE HGI OCULTA

NUMFI!!!

GASTRO INTESTINAL: 40%

COLON: 15-30%

NEOPLASIAS

ÚLCERA ÁCIDO PÉPTICA

MALFORMACIONES VASCULARES

FÁRMACOS: AINES

INFECCIONES: PARASITOS , TBC



RP DE EMERGENCIA

INTERNO HAZ TU RP?ESTÁS APTO?

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