CURSO FORMARNOS EN PROMOcióN dE lA SAlud...

CURSO

FORMARNOS EN PROMOcióN dE lA SAlud cOMuNitARiAMódUlO 5. PRevenCión y edUCaCión en SalUd en el BaRRiO

Programa de formación de dirigentes en gestión Pública y social

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CURSO Formarnos en Promoción de la Salud Comunitaria

Módulo 5. PREvENcióN y EducAcióN EN SAlud EN El BARRiO autores: lic. nelson giménez y eduardo l. menéndez

© Universidad nacional de lanús

campus Virtual Unla

dirección campus Virtual Unla

Prof. laura Virginia garbarini

diseño gráfico

equipo del campus Virtual Unla

noviembre 2017

Universidad Nacional de Lanús

rectora Dra. Ana Jaramillo

Vicerrector

Dr. Nerio Neirotti

director

Dr. Nerio Neirotti

responsable académico

Lic. Ezequiel Ivanis

responsable de comunicación

Lic. Adolfo Medalla Araya

responsable administrativa

Vanesa Mlot

dePaRtaMentO de SalUd COMUnitaRia

director

Lic. Ramón Alvarez

coordinadores

Mg. Silvia Carcamo - Dr. Daniel Frankel

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tarea

foro

lectura obligatoria

lectura recomendada

Para ampliar

importante

Para pensar

multimedia

Índice de Íconos

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competencias generales a lograr

- identificar a la educación Popular como una corriente de la educación fiable para trabajar en salud comunitaria.

- reconocer los motivos por los cuales la educación Popular se considera una respuesta a problemáticas de la atención en salud en relación al modelo médico Hegemónico.

- aumentar la capacidad de reconocimiento ante un problema real de salud pública y/o comunitaria y las posibles soluciones en congruencia al mode-lo planteado por Paulo freire.

1. Educación Popular y Salud

La educación y la salud son ámbitos de la vida de las personas que indudablemen-te van de la mano. Tanto así que no se puede pensar en la salud sin la transmisión de saberes orientados al cuidado de la salud, sobre todo aquel que pertenece a la esfera cultural de las personas y es transmitida en la comunidad, dónde las per-sonas viven y se desarrollan. Por otro lado también los profesionales en el equipo de la salud, cuando dirigen acciones de protección y promoción de la salud y pre-vención de la enfermedad de la población, en la práctica diaria y en cualquier nivel de atención lo hacen utilizando herramientas educativas, siendo conscientes, como gestores sociales, del cambio que se busca producir en las personas.

En 1983, la O.M.S. definió el término educación para la salud como cualquier com-binación de actividades de información y educación que conduzca a una situación en la que las personas deseen estar sanas, sepan cómo alcanzar la salud, hagan lo que puedan individual y colectivamente para mantenerla y busquen ayuda cuando la necesiten. Educación para la salud (EPS), efectivamente, busca la transmisión de saberes y técnicas con el fin de propiciar el autocuidado (cultural e histórica-

Módulo 5. PREvENcióN y EducAcióN EN SAlud EN El BARRiO

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CAMPUS VirtUAl UNla / FOrMArNOS EN PrOMOCióN dE lA Salud comunitaria / módulo 5

mente determinado) y que busca la corrección de hábitos y estilos de vida1 para propiciar un mejor estado de salud de la población. La declaración de Alma-Ata (Ex URSS 1978) entiende que la EPS constituye uno de los pilares fundamentales para la atención primaria de la salud y debe enfocarse “sobre los principales pro-blemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes”, dirigidas siempre a la resolución de los problemas en el continuo proceso de salud-enfermedad de las personas. La Carta de Ottawa, resultante de la primera Confe-rencia Internacional de Promoción de la Salud (Canadá. 1986) instaba a los países miembros a fomentar una verdadera participación comunitaria en “la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estra-tegias de planificación” (Carta de Ottawa:1986). Claro que nada de esto se puede lograr sin lograr previamente un verdadero empowerment socio-comunitario en pos de lograr cambios de aptitudes y actitudes ligadas a la salud y el autocuidado, lo que para Carvalho (2008:342) apunta al “aumento del control sobre la vida por parte de los individuos y las comunidades, la eficacia política, mayor justicia social y la mejora de la calidad de vida”. no es suficiente que la población sea parte res-ponsable en el proceso salud-enfermedad-atención-cuidado (PSeaC), sino que ade-más desarrolle las habilidades necesarias, competencias, capacidades y recursos para lograr ser parte decisoria en este proceso, en conjunto al ambiente socio-ambiental que lo rodea, la biología humana y el sistema de salud. En las palabras del autor anteriormente citado, “el proceso de empoderamiento social debe esti-mular la reflexión crítica y la capacidad de intervención y de co-gestión de los pro-blemas sociales por parte de los individuos y colectivos” (Carvalho. 2008:343).

En lo expuesto hasta ahora, parece ser que la EPS es una herramienta que busca el empoderamiento social y comunitario en salud hacia la emancipación de las personas, grupos y comunidades en camino al desarrollo de (no solo) estilos de vida sanos, ambiente apropiado y la fortaleza necesaria para ser actor decisorio en el PSEAC. Ahora bien, entender a la EPS como una herramienta encaminado-ra hacia la estrategia de APS (en cualquier nivel de atención) implica conocer cuá-les son esos procesos de educación por los que se da la transmisión de conoci-mientos, sus implicancias, sus objetivos (de corto y largo plazo), etcétera. En gran-des generalidades, existen varios modelos por los que esta transmisión de cono-cimientos es posible. En el presente texto nos avocaremos a describir a la educa-ción popular en salud como respuesta a la transmisión de saberes en la comuni-dad para el desarrollo de la salud, en contra-parte al modelo médico hegemónico (MMH) que emplea acciones de carácter curativo por sobre las de promoción y protección de la salud y prevención de la enfermedad. Veamos otra característica del MMH: el biologismo. Para Menéndez (1988), esta es la característica principal de este modelo de atención debido a que “garantiza la cientificidad del modelo, (…) Lo manifiesto de la enfermedad es ponderado en función de este rasgo, como

1. el informe lalonde (canadá, 1975) reconoce que existen cuatro factores principales que influ-yen sobre la salud de las personas: estilos de vida, sistema de salud, biología humana y medio ambiente. el informe concluyó que existía una mala distribución de recursos y profesionales. así el sistema de salud era el más fuertemente reforzado economicamente, mientras que las prácti-cas orientadas a promover estilos de vida saludables y un medio ambiente sustentable no se les daba mayor importancia. lo mismo ocurrió con el informe dever (ee. UU., 1976), que concluyó que fomentar estilos de vida saludables podía disminuir la mortalidad en un 43%.

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lo causal, sin remitir a la red de relaciones sociales que determinan lo fenoménico de la enfermedad” (1988:2). Es decir que el reduccionismo biológico hace a un lado y desconoce los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad y a la vez disminuye también el campo de acción de la educación para la salud (antes, durante y después de enfermar), o la ejecuta de modo verticalista sin lograr ver-daderos efectos en los estilos de vida. A la vez se posiciona como único modo de prevención y cura de la enfermedad (biologismo, legitimación y medicalización). Ahora bien, ¿De qué manera la educación popular logra ser una respuesta a la transmisión de saberes en salud en contraparte al MMH y en pos del desarrollo de la salud?

Antes de proseguir a la respuesta, veamos ciertos aspectos centrales de la edu-cación popular que propone Paulo Freire (1921-1997).

Este autor, abogado y educador brasileño del siglo pasado es reconocido por ins-taurar un verdadero quiebre entre las perspectivas de trabajo en la educación y dio así origen a la educación popular, con bases en la humanística y con firme posicionamiento político. El fuerte del trabajo de Freire fue en zonas brasileñas con altos índices de pobreza y analfabetismo en personas adultas. En el desarro-llo de la labor educativa, tanto así como de sus principios políticos, la postulación freiriana hace hincapié en la dialéctica entre educador y educando y en la cons-trucción colectiva del conocimiento como herramienta facilitadora de transforma-ción de la realidad. En línea con este pensamiento, Freire dice: “El educador que sigue procedimientos autoritarios o paternalistas que impiden o dificultan el ejer-cicio de la curiosidad del educando, termina por entorpecer su propia curiosidad” (1996:82). De forma análoga al depósito bancario, critica este tipo de educación debido a que no solo entorpecen la curiosidad, sino que imposibilitan la emanci-pación de los sectores subalternos; por ende toma un posicionamiento ideológico-político e invita a los educadores a tomarla. Para él, la ciudadanía plena no se puede conseguir si existe el analfabetismo, situación que se rompe a través de la liberación del hombre oprimido, y a la vez también del opresor (1970:37). A decir, la persona oprimida es aquella que en situación de vulnerabilidad social sufre des-ventaja respecto de otro opresor que ejerce poder sobre él. La condición econó-mica y social son sistemas de opresión donde se incluye a la violencia en forma explícita o implícita en la dominación de uno sobre otro, pero el saber, para Freire, puede ser una forma de opresión o una forma de liberación. En su obra Pedago-gía del Oprimido (1970) Paulo Freire realizó un listado de las características prin-cipales del modelo de “educación bancaria”. A saber:

a. El educador es siempre quien educa; el educando es el que es educado.

b. El educador es quien sabe; los educandos quienes no saben.

c. El educador es quien piensa, el sujeto del proceso; los educandos son los objetos pensados.

d. El educador es quien habla; los educandos quienes escuchan dócilmente.

e. El educador es quien disciplina; los educandos los disciplinados.

Paulo reglus neves freire (Recife, Pernambuco, 19 de septiembre de 1921-São Paulo, 2 de mayo de 1997), fue un educador y experto en temas de educación, de origen brasileño. Uno de los más influyentes teóricos de la educación del siglo XX.

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f. El educador es quien opta y prescribe su opción; los educandos quienes siguen la prescripción.

g. El educador es quien actúa; los educandos son aquellos que tienen la ilu-sión de que actúan, en la actuación del educador.

h. El educador es quien escoge el contenido programático; los educandos, a quienes jamás se escucha, se acomodan a él.

i. El educador identifica la autoridad del saber con su autoridad funcional, la que opone antagónicamente a la libertad de los educandos. Son éstos quienes deben adaptarse a las determinaciones de aquél.

j. Finalmente, el educador es el sujeto del proceso; los educandos meros objetos.

Muchas más son las exposiciones que hace la postulación freiriana al ejercicio de la educación. Pero lo más interesante de rescatar en esta instancia es la verdade-ra importancia de todo lo que se pone en juego en la práctica educativa, analiza-dos hasta ahora en términos de “educando”, no solo aquella persona que asiste a una institución educativa, sino a toda persona que esté inmersa en un proceso de enseñanza-aprendizaje, como por ejemplo, técnicas sanitarias o de cuidados de la salud.

La práctica educativa (...) es algo muy serio. Tratamos con gente, con niños, adolescentes o adultos. Participamos en su formación. Los ayudamos o los per-judicamos en esa búsqueda. Estamos intrínsecamente conectados con ellos en su proceso de conocimiento. Podemos contribuir a su fracaso con nuestra incompetencia, mala preparación o irresponsabilidad. Pero también podemos contribuir con nuestra responsabilidad, preparación científica y gusto por la enseñanza, con nuestra seriedad y nuestro testimonio de lucha contra las injus-ticias, a que los educandos se vayan transformando en presencias notables en el mundo. (P. Freire: 2000:53)

En el caso de la salud, la educación popular no solo se torna una práctica social y emancipadora per se hacia la liberación de las clases subalternas (en palabras frei-rianas) sino que además infieren directamente en el PSEAC muchas veces determi-nando y condicionando los estados de salud y enfermedad de las personas, grupos y comunidades. Hecho que tiene que ver con el ejercicio de ciudadanía de la per-sona usuaria, respecto de sus propios conocimientos y prácticas en salud, como las de su grupo de pertenencia y comunidad. Investigaciones de profesionales de enfer-mería brasileños han desarrollado ampliamente el tema. Budó & Saupe (2004:167) opinan que integrar los conocimientos del saber popular y de la profesión es un gran desafío, sabiendo que solo si se mantiene el respeto de aquello que tiene una tra-yectoria histórica, como los saberes populares, se lograrán cuidados con verdaderos resultados. A lo que David, Bonetti y Silva (2012:180) agregan que es necesario for-talecer la participación popular y el protagonismo de la población en temas relacio-nados con su salud a través de la educación popular y que a su vez, esta actúa como

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superadora del abismo cultural existente entre los servicios de salud, las organiza-ciones no gubernamentales y el saber médico por un lado, y por el otro, la dinámica de la enfermedad y la cura en la comunidad2. Además, estos autores consideran que, del legado de Paulo Freire: “(es importante rescatar) la intransigente defensa del diálogo como presupuesto de la relación pedagógica y el reconocimiento de diversas formas de construir saberes como cuestión relevante en la relación educa-tiva para lograr el protagonismo de los sujetos” (David, Bonetti y Silva: 2012:183). Queda entonces en juego una verdadera postura política del profesional de enfer-mería, dirigida a fomentar la participación y el empowerment comunitario, a reco-nocer y trabajar con las decisiones e implicancias culturales y subjetivas de las per-sonas respecto a la particularidad de su propio PSEAC, su forma de relacionarse consigo mismo/a y con su entorno, sobre sus estilos de vida. Y también de planificar y efectuar acciones dirigidas a mediar entre los saberes científicos y el valioso baga-je de conocimientos populares, para que el accionar profesional sea resultado de un proceso de gestión social de calidad respecto de los cuidados. Madeleine Lai-ninger (1925-2012) nos abre paso hacia este objetivo, de modo que reconoce a la persona usuaria con una mirada holística, entendiendo las diferencias, pero apli-cando cuidados culturalmente congruentes con el propósito de lograr una atención aplicable y una transmisión de conocimientos de prácticas y hábitos que realmente sea beneficiosa y eficiente para la salud de las personas y la población. El paradig-ma de enfermería transcultural, devenido de las ciencias antropológicas y sociales, cobra importancia al momento de planificar acciones de educación popular en salud, de tal modo que es necesario pensar todas esas variables culturales que se ponen en juego al entablar una relación de educación para la salud que sea dialógica, inclu-siva y empoderadora a fin de diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar acciones de enfermería con conciencia social y en pos de promocionar y proteger la salud y pre-venir la enfermedad.

2. Algunos comentarios sobre la práctica médica en relación con la atención primaria de la salud

Con el objetivo de focalizar problemáticas que consideramos básicas para el sec-tor salud, haremos algunos comentarios referidos a las relaciones entre práctica médica, conjuntos sociales y atención primaria.

Partimos del supuesto de que la mayoría de los problemas prioritarios de salud/enfermedad en un país determinado suelen aparecer como obvios a la mirada técnica y uno de los primeros problemas metodológicos radica en superar el nivel de esa obviedad manifiesta. Esto supone preguntarnos en profundidad sobre las condiciones que fundamentan dicha obviedad, en la medida de entender radical-mente el problema a analizar y no meramente enunciarlo.

Para aclarar lo que estamos diciendo daremos dos ejemplos; podemos afirmar que en casi cualquier sociedad es obvio que los "pobres" mueren más, aún cuan-

2. cita de eymard mourão Vasconcelos en david, bonetti y silva (2012:182)

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do hay algunas investigaciones que lo ponen en duda. Pero dejando de lado estos trabajos lo que sí podemos señalar es que si dicha obviedad se traduce exclusi-vamente en la realización de investigaciones epidemiológicas que ponderan esta-dísticamente la mortalidad diferencial y que aún hallando las causalidades en pro-cesos estructurales limitan su discurso a lo obvio, permanecemos en un plano enunciativo que necesariamente en términos ideológicos conducirá la práctica técnica a opacar, negar o marginar estos procesos diferenciales. Más aún, si dichas investigaciones sólo definen el problema, inclusive a partir de causas estructura-les sin tomar en cuenta la práctica de los conjuntos estratificados, los resultados conducirán a otro tipo de obviedades, la de la denuncia ideológica que "olvida" analizar por qué los "pobres" aceptan morir más. Por otra parte, la lectura de las tasas históricas de cirrosis y de accidentes viales en Argentina, conducen a esta-blecer como obvia la gravedad del proceso de alcoholización entre nosotros; sin embargo esta problemática ha sido de muy escasa reflexión y acción en Argenti-na, por más que recurrentemente se la enuncia y recurrentemente se la deja de lado. Partir de lo obvio de los problemas prioritarios en salud, nos conduce a poner en primer plano a dicha obviedad y a analizar su significación con las problemá-ticas prioritarias, no para reemplazar el análisis de los problemas por los de su obviedad, sino porque el análisis de dicha significación puede evidenciar por qué determinados programas, en particular los de atención primaria, fracasan o per-manecen en el nivel de lo meramente enunciativo. Justamente uno de esos pro-cesos obvios nos conduce a recordar que la problemática salud/enfermedad se establece, se construye, tanto a través de la práctica médica, como a través de la práctica de los conjuntos sociales y que son ambas prácticas tomadas conjunta-mente las que deben constituir el punto de partida metodológico para describir y explicar las relaciones de eficacia y eficiencia, de dominación y subordinación que operan en el tratamiento de los problemas específicos de enfermedad. En un nivel manifiesto esta obviedad puede ser aceptada, inclusive por las más rígidas expre-siones del modelo médico, pero la asunción radical de la misma conduciría a con-secuencias metodológicas que cuestionarían la hegemonía del modelo médico, por lo cual en la práctica la unidad se mantiene escindida.

Si bien el trabajo médico implica estructuralmente a los conjuntos sociales, esa unidad tiende a ser constantemente separada, focalizándose el análisis en la acción de equipo de salud, ya que en los hechos se supone que el factor determinante del proceso curativo y/o preventivo radica en las actividades médicas. Aquí opera lo que constituye una constante de las prácticas técnicas: la secundarización de los conjuntos sobre los cuales operan, su localización de hecho como sujetos socia-les no activos o por lo menos no exclusivamente receptivos.

De hecho la unidad práctica médica/conjuntos sociales se constituye en función de objetivos aparentemente comunes: curar y prevenir, donde cada uno adquiere un rol específico que se supone está determinado por las habilidades técnicas desiguales. Esto aparece como un dato obvio, que en la medida que no se cues-tione, que no se lo piense y programe no dará lugar realmente a la incidencia posi-tiva en las actividades de la atención primaria.

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Corno veremos de inmediato esta escisión tiene que ver por lo menos parcialmen-te con las funciones no técnicas que cumple la práctica médica y que la misma opaca en función tanto de su identidad profesional, como en función de los pro-cesos de reproducción institucional más generales. Relacionado con lo que esta-mos diciendo, existen dos cuestiones que influyen, a saber, la capacidad del con-cepto de transacción para poder comenzar a explicar esta relación supuestamen-te escindida y segundo la necesidad de preguntarnos sobre el significado pluri-funcional de la práctica médica, el cual no se agota en las actividades de curar y prevenir, sino por el contrario, implica reconocerle toda una serie de funciones, las cuales permitirían entender la negación de la unidad práctica médica/conjun-tos sociales, ya que dichas funciones aparecen expresando no sólo actividades para las cuales dicha práctica evidencia capacidades técnicas, sino otras que la ubican como una institución de control social e ideológico. El concepto de tran-sacciones tal como lo manejamos fue acuñado por nosotros a partir del análisis de procesos de automedicación en contextos urbanos y de una investigación sobre el desarrollo de los servicios de salud en Yucatán (México) entre 1890 y 1978. En esta oportunidad no tenemos el espacio suficiente para extendernos sobre el sig-nificado de dicho concepto; pero en principio señalamos que el mismo implica procesos de relación dinámica entre conjuntos sociales, relación que en el caso de la práctica médica/conjuntos supone reconocer que las dimensiones teórico/técnicas de la primera se sociologiza e ideologiza inevitablemente como efecto de los procesos transaccionales, y que éstos implican procesos de apropiación en función de las posibilidades, alternativas y opciones que se estructuran en los pro-cesos de relación. La transacción no supone aceptación, unilateralidad, subordi-nación, sino que implica acciones de apropiación que pueden tener las orienta-ciones enumeradas, pero que deben ser analizadas en cada situación histórica-mente determinada. Que dichos procesos de apropiación sean, por ejemplo, subordinados o no, dependerá de las fuerzas sociales que se hagan cargo de los mismos. Si bien el concepto de transacción ha sido aplicado inicialmente por noso-tros a las prácticas de autoatención, en recientes investigaciones sobre el proceso de alcoholización por una parte y sobre Mortalidad Infantil y Mortalidad Preescolar en contextos campesinos y "marginales" urbanos por otra, hemos podido observar nuevamente la capacidad no sólo descriptiva, sino explicativa de este concepto.

en lo que respecta a las funciones de la práctica médica, podemos concluir que ésta cumple una función manifiesta y aparentemente dominante, la curativo/preven-tiva, pero que además cumple otras tres funciones básicas en forma directa: nor-malización, control y legitimación y una función básica indirecta, la referida a los procesos de reproducción económico-ocupacional (industria de la salud). Es importante señalar que estas funciones operan sintetizadamente, como estructu-ra inconsciente en el caso de las tres funciones directas y que las mismas van adquiriendo hegemonía respecto de las funciones curativo-preventivas.

A nivel inmediato y manifiesto, la práctica médica y los conjuntos sociales se rela-cionan a partir de un objetivo común, la curación y secundariamente la preven-ción. Es en torno a estos objetivos que se generan los procesos transaccionales, y es a partir de las otras funciones que cumple la práctica médica (y que no apa-

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recen como objetivos manifiestos) que dichas transacciones se constituyen no sólo en tomo al cuidado de la salud/enfermedad, sino también en torno a las condicio-nes sociales e ideológicas que la práctica médica legitima, normaliza, controla.

A partir de las funciones especificadas, la práctica médica aparece como la que dinamiza la relación con los conjuntos; la que impone las condiciones donde se juegan las transacciones; la que a nivel no manifiesto propone normas y controles que aparecen tanto a la mirada médica como a la de los conjuntos, como medi-das técnicas que no obstante estructuralmente tienden a favorecer la reproduc-ción social e ideológica de la dominación.

En este análisis somero es importante subrayar, que mientras para los conjuntos sociales el objetivo central en relación con la práctica médica es la de obtener algún tipo de solución al problema de enfermedad planteado, para la institución médica en el nivel aparente también dicho objetivo es el central, pero según sean las condiciones específicas en que opere la práctica médica, serán las otras fun-ciones las que aún a pesar de la propia práctica del equipo de salud cobren el carácter de hegemónicas.

Es el reconocimiento de estos procesos lo que parcialmente puede conducir a explicar el mantenimiento y la hegemonía del modelo médico, aún cuando éste evidencie una constante y creciente ineficacia respecto de problemas que como los de la mortalidad por accidentes viales o por cirrosis se constituyen en prime-ras causas de muerte y ante los cuales el modelo médico tiene poco que proponer a partir de su propia especificidad.

Si al analizar la práctica médica discriminamos que ésta cumple otras funciones además de las curativo/preventivas, y que estas funciones pueden ser inclusive hegemónicas estaremos dando cuenta de por qué el sistema en el cual se inclu-ye, la respalda, resignifica y contribuye a su reproducción.

Es justamente dicho objetivo común, que es dominante para los conjuntos, el que sobredetermina la notable dinámica de apropiación del saber de los médicos que opera a partir de los conjuntos; apropiación que no sólo refiere a contenido del saber, sino también a las formas y orientaciones, lo cual generalmente y en forma más o menos apresurada ha conducido a muchos científicos sociales a plantear-las como inevitablemente subordinadas. Al respecto y con fines de ejemplificación, haremos referencia a dos casos a los cuales consideramos como paradigmáticos tanto de este proceso de apropiación, como de la relación médica con el mismo.

Durante las décadas de 1930 a 1950 numerosas investigaciones daban cuenta en América Latina, África, Sureste Asiático de la resistencia a la penetración de la medicina científica por parte de las comunidades campesinas, que por otra parte constituían el sector mayoritario de la población. Uno de los indicadores preferi-dos era la persistencia de las prácticas curativas locales, sobre todo de la herbo-laria respecto de los fármacos producidos a partir de la investigación científica. En menos de dos décadas dicho proceso se invirtió y el desarrollo espectacular de la

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medicación y automedicación por parte del campesinado pasó a ser entendido como expresión de los procesos de subordinación ideológica. En términos críticos ni las interpretaciones basadas en la "resistencia", ni las que pretenden encontrar subalternidad en casi toda expresión de los conjuntos sociales daban cuenta del fenómeno procesado. Pero ahora no vamos a discutir estas interpretaciones diz-que teóricas, sino a señalar un proceso que leído de determinada manera, fue revertido a partir de haberse generado la apropiación por parte de los conjuntos, hecho que no había sido previsto, ni por los investigadores sociales, ni por la prác-tica médica. Durante la década de los 50 y 60 los modelos dominantes de inter-pretación de los procesos de oferta y demanda de psicoterapia en Argentina con-sideraban prácticamente imposible que determinadas capas sociales que actual-mente demandan psicoterapia pudieran solicitarla en función de una determinada concepción depositada casi exclusivamente en el discurso psicoanalítico (para ser más correcto en los discursos psicoanalíticos). Determinados procesos sociopolí-ticos, institucionales y de profesionalización, que incluyen los años del "proceso" (1976-1983) en forma protagónica, condujeron a una notable expansión del mer-cado consumidor de psicoterapia. Justamente el proceso ha conducido de hecho a la psiquiatrización y psicologización de la vida cotidiana en Argentina, lo cual a mediados de la década de los 60 aparecía como uno de los ejes de enfrentamien-to de las corrientes críticas en psicoterapia que ulteriormente participaron –por supuesto que en forma crítica– de dicho proceso de psicologización y psiquiatri-zación que cada vez comprende más capas sociales en nuestro país.

Los conjuntos sociales en función de necesidades objetivas y subjetivas necesitan apropiarse de las prácticas generadas por el Modelo Médico Hegemónico. En este momento no podemos analizar las características de este proceso apropiativo, pero sí subrayar la constante disposición de aprendizaje que opera en los conjuntos; disposición por apropiarse del saber médico que lleva justamente a la práctica médica a negar la autonomía posible de los conjuntos sociales respecto de las actividades de salud.

Consideramos a esta negación como un emergente del autoritarismo estructural del MMH; autoritarismo que es producto de un proceso de institucionalización específico, así como de las funciones que dicho modelo cumple. Es en relación con la reproducción profesional, y con las funciones que la práctica médica (y por supuesto también la psicológica) cumplen para sí y para el sistema que dichas prácticas y saberes necesitan negar la autonomía de los conjuntos tanto a nivel de discurso científico, como en la aplicación de las actividades específicas, por más que en los programas y en determinadas propuestas de tipo salubrista afirmen frecuentemente que están de acuerdo con la autonomía de los sujetos sociales, que en este caso quiere decir “comunidad”.

en síntesis, el saber y la disposición de apropiación de los conjuntos sociales se nos aparecen como una de las principales estrategias de la atención primaria. Pero al señalar esto estamos reduciendo nuestras actividades a lo que tradicionalmen-te se denomina "educación para la salud". Tampoco estamos afirmando que el saber y la práctica médica son superfluos, prescindibles o fácilmente apropiables.

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Por el contrario consideramos que el saber y la práctica médica, tomados como totalidad abstracta, representan hasta ahora la opción más correcta en términos técnicos y las más eficaces en términos prácticos y es justamente por ello que los conjuntos sociales tratan de apropiarse como pueden de los mismos. Coherente-mente con esta perspectiva reconocemos que los procesos de apropiación impli-can generalmente sintetizaciones esquematizadas y “empobrecidas” respecto del nivel técnico inicial.

Reconocer la necesidad y disposición de apropiación por parte de los conjuntos sociales no implica pensar en la “educación para la salud”, tal como es planteada tradicionalmente por los programas de atención primaria. Para nosotros no implica sólo saber más sobre prevención específica, sino que supone sobre todo una estra-tegia de saber que conduzca a un proceso creciente de autonomía sobre los proce-sos de salud/enfermedad. Dentro de esta concepción los padecimientos de mayor incidencia deben saber ser atendidos y tratados por las propias organizaciones básicas, se llamen familia nuclear, familia extensa, grupo de pares, vecindario, barrio, comunidad, redes sociales, etc., simplemente porque la mayoría de ellas son las que estructuralmente detectan, diagnostican, atienden y recurren o son inducidas a recurrir a una figura externa cuando no saben qué hacer o cuando buscan satisfacer otras necesidades distintas de las curativas.

Para nosotros, la cuestión está en reforzar este saber y esta disposición a la apro-piación, reconociendo la racionalidad de la síntesis ideológica-teórica y no exclu-yéndola, así como supone reconocer también los procesos de esquematización, "empobrecimiento", reorientación funcional que operan en dicha síntesis.

Este tipo de aproximación metodológica conduce potencialmente a reducir la medi-calización de los procesos donde se incluye y sobredetermina la enfermedad, y se orienta a sociologizar y si es posible politizar (en el sentido de tener poder de acción y decisión) sobre dichos procesos. la educación para la salud aparece como un instrumento utilizable para favorecer los procesos de autoatención, en la medida que dicha educación trabaje sobre la racionalidad de los conjuntos sociales, asuma la necesidad y disposición de apropiación y entienda el saber no sólo referido a determinados contenidos de acción en salud, sino remitiendo dicho saber a la causalidad de los principales problemas y ligado a las especificidades de los con-juntos y a los límites económico- político e ideológicos que condicionan los proce-sos transaccionales dentro de los cuales juega el saber.

A modo de ejemplo, es obvio que la desnutrición incide básicamente en los estra-tos sociales subalternos pauperizados. Una investigación epidemiológica nos dará la incidencia y prevalencia a través de tasas de desnutrición de primero, segundo y tercer grado; pero qué hacer con esta información más allá de aplicar criterios de vigilancia nutricional y ulteriormente paquetes de medidas que oscilan entre técnicas de rehidratación, distribución vertical de alimentos, sugerencias a la auto-producción de alimentos y a la preparación de comidas de bajo costo y alto ren-dimiento proteico-calórico. La educación nutricional no enseña las causas de la desnutrición, ni por qué hay desnutrición diferencial, ni por qué la misma es

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estructural y no meramente episódica en determinados contextos. Tampoco ense-ña que lo que hace el equipo de salud es meramente reparativo, y que en la prác-tica opaca la determinación real de los procesos. Esto no supone que nos opon-gamos, aunque sea teóricamente, a la realización de determinado tipo de activi-dades educacionales. Generalmente los conjuntos sociales las necesitan y las demandan y aún cuando sólo operen como paliativo cumplen una función impor-tante, aunque subordinante. El pragmatismo que orienta el proceso de apropia-ción implica que las transacciones que operan a partir de los estratos subalternos tengan que ver con la necesidad de supervivencia física, lo cual en un nivel mani-fiesto tiende a estructurar una relación de subordinación. nosotros proponemos una estrategia de educación para la salud que a partir de estos reconocimientos evidencie las causales tanto de la desnutrición, como de la subordinación al MMH y que cree o tienda a crear las condiciones de su superación. Conectado con esto, es común leer y escuchar sobre el escaso desarrollo de los comités de higiene y seguridad industrial en Argentina, y de la necesidad de impulsar su organización. Como sabemos dichos comités debieran generar algo así como una suerte de vigi-lancia epidemiológica continua sobre las condiciones que afectan a la salud duran-te el proceso productivo, y dicha vigilancia debiera expresar el conocimiento de los propios trabajadores sobre los factores que inciden negativamente en su salud laboral. Justamente es dentro de este campo donde con mayor claridad puede percibirse lo que estamos proponiendo como estrategia desmedicalizadora. Refe-rir todo proceso de enfermedad a las condiciones que lo generan, supone comenzar a subordinar lo patológico a dichas condiciones y no a patologizar todo proceso social sea conflictivo/contradictorio o no. Además referir los problemas a la con-textualidad de los conjuntos, al saber/no saber de los mismos, aparece como determinante para poder incorporarlos a una real estrategia de atención primaria. En toda una serie de trabajos realizados con equipo interdisciplinario y que entre 1976 y 1983 supuso el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener informa-ción sobre los principales problemas que afectaban a dichas comunidades reite-radamente se señalaban los siguientes problemas: falta de trabajo, falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta de otros servicios y casi siempre en este orden. Para el sector médico del equipo este tipo de respuestas implicaba que los conjuntos sociales no estaban preocupados por los problemas de salud/enferme-dad; que los mismos serían considerados secundarios por la población; que los estratos subalternos son menos sensibles a la incidencia de la enfermedad. Otra mirada y otra profundidad indicarían otra lectura. Primero señalaría que la pobla-ción en función de sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo menos par-cialmente, a la enfermedad como una variable dependiente de fenómenos estruc-turales y que son estos los que quieren solucionar. Segundo que dado que la enfer-medad y en algunos de estos contextos la mortalidad, son parte constante de la vida cotidiana, la preocupación se orienta hacia procesos sociales y económicos que aseguren la salud, más que combatan la enfermedad.

Prácticamente en todas las investigaciones en las cuales se ha incluido la dimen-sión epidemiológica, se ha trabajado con el perfil epidemiológico obtenido por el equipo de salud, pero también se ha construido el perfil epidemiológico que surge de la percepción de los conjuntos sociales. Como es obvio ambos perfiles tienen

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una notable coincidencia, generándose diferencias en cuanto a la racionalidad técnico-ideológica que avala uno y otro diagnóstico. Pero lo importante a subrayar es que el saber de los conjuntos expresa constantemente un alto grado de simi-laridad con el saber médico, y sin embargo dicho saber y sobre todo su raciona-lidad no es tomada en cuenta por la programación técnica, inclusive cuando de programas de atención primaria se trata. Ahora bien, para concluir y para que no haya falsas interpretaciones, subrayamos que aquí no estamos generando ningún lamento fúnebre sobre la supuesta pérdida del "saber popular", sobre su ponde-ración como saber primigenio y correcto. Por el contrario, consideramos que el saber de los conjuntos es, en términos comparativos y desde una perspectiva téc-nico-científica de menor complejidad, corrección y elaboración que el conocimien-to médico. Además, al reveer la categoría "tradicional" en los investigaciones en antropología médica, para nosotros todo saber popular es dinámico, más aún den-tro de determinados contextos puede ser el que evidencio mayores cambios, dada la necesidad de producir estrategias de supervivencia, oí decir que paradójica-mente sería el menos “tradicional”. Nosotros lo que afirmamos es la existencia de saberes y prácticas que los conjuntos ejercitan cotidianamente, que estructural-mente realizan, que necesariamente apropian sintetizadamente y que de hecho debe constituir el núcleo de los programas de atención primaria y que el MMH en su desarrollo dominante conduce a marginar y/o integrar verticalmente. Siempre se puede evidenciar la continua escisión entre un discurso médico comunitario-hegemonizante y una práctica médica vertical y subordinativa, que reproduce la hegemonía del modelo, aún cuando esto conduzca a limitar, a hacer perder efi-cacia a las acciones implementadas pon abatir los principales padecimientos.

3. Educación popular, promoción y redes comunitarias

3.1. Educación Popular en Salud

La Educación popular aborda los problemas de salud de la comunidad desde las percepciones, necesidades y conflictos de las personas y grupos, y entiende a la actividad educativa no sólo como transmisión, sino fundamentalmente como acción y cambio.

Se trata de una metodología de diálogo, de participación, de reflexión sobre la práctica. Es una forma de trabajo que facilita el encuentro, la comunicación inter-personal y multiprofesional y va focalizada hacia la acción y el cambio.

Es importante considerar que no hay salud sin educación. No sólo se espera que las personas y comunidades adquieran información adecuada, sino que a la vez se preparen para asumir un rol activo en el desarrollo de programas.Los problemas actuales en salud son cada vez más complejos y deben ser abor-dados desde la realidad local, con una mirada integral e intersectorial, promovien-do un rol activo y protagónico de la comunidad en los procesos de transformación de los mismos. En algunos casos, para poder abordarlos necesitamos un buen manejo de la información, en otros casos (SIDA, ETS, alcohol, drogas, por ejem-

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plo) los problemas tienen una relación directa con las conductas y los hábitos; y en otros casos, los problemas tienen relación con los daños provocados al medio ambiente, lo que requiere de acciones sociales ampliamente concertadas. En todos los casos, la Educación se convierte en una herramienta fundamental.

Enfrentar los problemas de salud con el aporte de la Educación Popular permite:

- Una práctica orientada al cambio social

- Una propuesta fundada en la participación

- Una propuesta de democratización del saber

- Una práctica educativa cuyo eje organizador lo constituyen los problemas identificados en conjunto (comunidad-equipo de salud)

- Una práctica educativa con énfasis en los procesos de evaluación y siste-matización de las experiencias

3.2. El equipo de salud

El equipo de salud está integrado por recursos humanos que poseen diferentes saberes (formales y no formales) que provienen tanto de disciplinas médicas como no médicas. El Promotor comunitario de salud es un integrante fundamental del equipo de salud. El trabajo en equipo interdisciplinario consiste en un grupo de personas que tienen habilidades diferentes y que dependen unas de otras para funcionar eficientemente y para lograr metas y objetivos comunes.

Dimensiones básicas para trabajar en equipo:

- Interacción: desarrollo de conductas y actitudes cooperativas

- Cooperación recurrente: la cooperación requiere de continuidad.

- Intencionalidad: provocar el encuentro entre los promotores y el equipo

- Flexibilidad: evitar actitudes dogmáticas y autoritarias. Explorar las diver-gencias a través del diálogo y la aceptación de miradas diferentes.

- Inserción institucional y en la comunidad

- Participación

3.3. El trabajo en Redes

El Promotor Comunitario de Salud debe desarrollar un rol activo y protagónico en el armado y/o fortalecimiento en el tejido de redes que promuevan la participación y organización del barrio para encarar sus problemáticas de salud más significa-tivas. Redes de sostén que favorezcan, a su vez, la comprensión de las diversas realidades y sus contextos, promuevan la cooperación y la solidaridad, y acrecien-

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ten la capacidad de la población para dialogar con sus síntomas, a diagnosticar y tratar su situación de salud a nivel individual, familiar y comunitario”. El Promotor comunitario se constituye en un facilitador y en un nexo en la articulación con otras áreas del estado, y por su pertenencia a la comunidad, aportará una mirada integral a las problemáticas comunitarias, que superen la fragmentación sectorial. Mario Róvere afirma que “Redes es el lenguaje de vínculos”. Es un concepto vin-cular: No son los cargos o las instituciones las que se conectan entre sí, se conec-tan y vinculan las PERSONAS. Por eso las redes conforman un permanente pro-ceso tanto individual como colectivo.

Se conciben como un “sistema abierto multicéntrico que a través de un intercam-bio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, barrio, escuela, hospi-tal) y con integrantes de otros colectivos posibilita la potencialización de los recur-sos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de pro-blemas o satisfacción de necesidades”. Representa una estrategia vinculatoria, de intercambio y articulación entre perso-nas que deciden asociar sus esfuerzos, experiencias y conocimientos, de manera voluntaria y concertada, para el logro de fines comunes.

Características de las redes: Modalidad de Gestión en Red:

- Adaptabilidad

- Flexibilidad

- Apertura

- Horizontalidad

- Fluidez

- Espontaneidad

Intencionalidad del Trabajo en Red:Tipos de Redes:

INTERDISCIPLINA

INTER SECTORIALIDAD

PARTICIPACIÓN

intención del trabajo en red

evitar duplicaciones

alcanzar por complementariedad mayor capacidad resolutiva

aunar esfuerzos

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Red Personal

La red social personal es la suma de todas las relaciones que un individuo per-cibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad. Existe una correlación directa entre calidad de red social y calidad de salud.

Red Comunitaria

- Constitución del equipo de salud - Participación de población destinataria - Generación de modelos de gestión participativos - Articulación de necesidades y demanda - Propuesta de cobertura total

Redes Institucionales

Pensar la formulación de proyectos institucionales al interior de la organización con participación activa de los diferentes sectores que la componen.

- Promover la “Cultura del relacionamiento” entre los diversos integrantes

- Clara intencionalidad desde la dirección institucional de acompañar y soste-ner el proyecto

Redes Intersectoriales

Actores comprometidos y conscientes de la importancia de su accionar en la red social.

La acción intersectorial está destinada a enfrentar aquellas problemáticas en las que el sector de la salud, por sí mismo, no puede dar respuesta. La com-plejidad de los problemas sociales (la contaminación ambiental, la escasez de alimentos, el desempleo, por ejemplo) generan un gran impacto en la salud de las poblaciones. Es por ello, que la búsqueda de soluciones no puede darse de manera fragmentada, sino que los diferentes sectores que trabajan en la comu-nidad deben asumir su responsabilidad accionando articuladamente.

trabajo

cultura educación

Vivienda medio ambiente

equipo de salud/Promotores

comunitarios

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4. carta de Ottawa para la Promoción de la Salud

Promoción de la salud

La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios nece-sarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcan-zar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus nece-sidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.

Prerequisitos para la salud

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda. la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cual-quier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerequisitos.

Promocionar el concepto

Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, econó-micos, sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.

Proporcionar los medios

La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igual-dad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres.La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la con-secución del objetivo “Salud para Todos en el año 2000”. Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcan-

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zados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención prima-ria, el documento “Los Objetivos de la Salud para Todos” de la Organización Mun-dial de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.

Actuar como mediador

El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sec-tores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como individuos, familias y comunida-des. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los inte-reses antagónicos y a favor de la salud.

Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las nece-sidades locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos sistemas sociales, culturales y económicos.

la participación activa en la promoción de la salud implica: la elaboración de una política pública sana

Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacer-les tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien com-plementarios, entre los que figuren la legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, una mayor higiene de los servicios públicos y de un medio ambiente más grato y limpio.

La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obs-táculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser con-seguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los res-ponsables de la elaboración de los programas.

la creación de ambientes favorables

Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable,

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unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecoló-gico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de prote-gernos los unos a los otros, así como nuestras comunidades y nuestro medio natu-ral. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial.

El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significa-tiva a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes.

Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tec-nología, el trabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud.

El reforzamiento de la acción comunitaria

La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comu-nidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos.

El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera.

El desarrollo de las aptitudes personales

La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que pro-porcione información, educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud.

Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesio-nes crónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito comunitario, en el sentido de que exista una partici-

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pación activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas.

la reorientación de los servicios sanitarios

La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjun-tamente por la consecución de un sistema de protección de la salud.

El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clí-nicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos.

La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la for-mación profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesida-des del individuo como un todo.

irrumpir en el futuro

La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de ense-ñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.

El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y ecológico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que los responsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la salud deban tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificación.

El compromiso a favor de la promoción de la salud

Los participantes en esta conferencia se comprometen:

- a intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en favor de un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la equidad en todos los sectores;

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- a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañi-nos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y la des-trucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su atención en cuestiones de salud pública tales como la contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y la población de regiones no habitadas;

- a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades, en términos de salud, que resultan de las normas y prácticas de esas sociedades;

- a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general;

- a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promo-ción de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras discipli-nes y, lo que es aún más importante, con el pueblo mismo;

- a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafío e inversión social y a tratar el asunto ecológico global de nuestras formas de vida.

La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud.

llamada a la accion internacional

La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a los demás organis-mos internacionales a abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos países para que se establezcan programas y estrategias dirigidas a la promoción de la salud.

La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizacio-nes gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial de la Salud y todos los demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la pro-moción de la salud y en conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo “Salud para Todos en el año 2000” se hará realidad.

daVid, H.m.s.l.; bonetti, o.P.; silVa, m.r.f. “a enfermagem bra-sileira e a democratização da saúde: notas sobre a Política nacional de educação Popular em saúde”. revista brasileira de enfermagem. enero-febrero; 65(1): 179-85. brasilia. brasil. 2012.

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Bibliografía citada y de consulta

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Carta de Ottawa.

DAVID, H.M.S.L.; BONETTI, O.P.; SILVA, M.R.F. (2012). “A Enfermagem brasileira e a democratização da saúde: notas sobre a Política Nacional de Educação Popu-lar em Saúde”. Revista Brasileira de Enfermagem. Enero-Febrero; 65(1): 179-85. Brasilia. Brasil.

Declaración de Alma-Ata

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MENéNDEz, E. L. Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. Segundas jornadas de Atención Primaria de la Salud. 1988. Buenos Aires.

*Referencia de traducciónDavid, Bonetti y Silva (2012). “a intransigente defesa do diálogo como pressupos-to da relação pedagógica e o reconhecimento das diversas formas de construir saberes como questão relevante na relação educativa como processo que contri-bui para o protagonismo dos sujeitos”. Traducción propia.

http://www.servicioskoinonia.org/biblioteca/general/FreirePedagogiadelOprimido.pdf

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http://www.cilep.net/freire-cartas.pdf

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