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Durante la fase de recopilacin, el equipo de investigacin deber reunir los hechos pertinentes para entender el incidente y los eventos que lo condujeron:Plan / tormenta de ideas para la recopilacin de informacin y requerimientos de entrevistas Crear un plan de accin, designar tareas y marco de tiempo Implementar un sistema de control de informacin3. Recoleccin de la Informacin39Preserve the incident scene to retain information for the investigation and simultaneously implement corrective actions to prevent the occurrence of further incidents.

These activities need to be carefully balanced by the individuals responsible for the incident scene.PersonasEntreviste a los involucrados y testigos del eventoRegistros del personal (historia laboral, entrenamiento, antecedentes mdicos, etc.)Antecedentes de los involucrados 72 horas previas al evento

AmbienteAmbiente fsico en el momento del incidente, ej. clima, iluminacin, ruido, polvo, niveles de vibracin, etc.Posicin de los equipos y el personalHousekeeping en el lugar del incidente3. Recoleccin de la Informacin

44Preserve the incident scene to retain information for the investigation and simultaneously implement corrective actions to prevent the occurrence of further incidents.

These activities need to be carefully balanced by the individuals responsible for the incident scene.EquiposRevisin fsica y testeoRevisin de registro de equiposRevisin de manualesComparacin con otros nuevos o similares

Procedimientos y DocumentosRevisin de procedimientos aplicables, AST, HCR, PTS, etc.Si los procedimientos eran adecuados y su utilizacinDisponibilidad de herramientas prescritas y equipos de seguridad3. Recoleccin de la Informacin

45Preserve the incident scene to retain information for the investigation and simultaneously implement corrective actions to prevent the occurrence of further incidents.

These activities need to be carefully balanced by the individuals responsible for the incident scene.Los errores que siempre cometemos

4Los errores que siempre cometemos

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7Las Razones de la InvestigacinLos procesos de Administracin de Riesgos, no identifican los factores humanos en una forma consistente, en particular las consecuencias del error humano.(Finding - Blackwater Fatality 2002)

Tener un accidente es desafortunado. Tener un accidente y no aprender nada de l es imperdonable."(Flight Safety Digest)

Las Personas y Cero Dao, antes que la produccin y las ganancias.(Chip Goodyear)8La necesidad de una investigacin:Hemos pagado el precio del incidente

Obtengamos algnbeneficio de ese costoPrevencin de recurrenciaPromocin de seguridadActitud proactiva9Jerarqua de los documentosProcedimientos Operacionales de HSECSistema de Gestin HSEC basado en el negocioEstndares HSEC de BHP Billiton,

Procedimientos, Protocolos,

Guas y Herramientas de HSECPoltica de Desarrollo SostenibleCarta Fundamentalhttp://hsec.bhpbilliton.netLos Propsitos y Valores de nuestra compaaNuestros ValoresNuestra visin y objetivos para el Desarrollo SostenibleNuestro Marco de TrabajoNuestros estndares para implementar nuestros objetivos para el Desarrollo SostenibleComo lo haremosSoporte para la implementacin10Cul es la causa de este problema?Ejercicio:Al subir al auto en la maana para ir al trabajo, el auto no parta.La noche anterior, llegu a casa tarde, despus de 14 hrs de trabajo, un poco cansado, y al descender del auto, no me percat que haba dejado las luces encendidas.El auto no posee dispositivos de alarma o de corte automtico de luces al sacar las llaves. La batera se cambi por ltima vez hace 3 aos.Qu acciones recomendara?Fatiga: Plan manejo fatigaAlarma: DispositivoCheck pre-uso, post-uso: Chequeo

11DEFENSAS INEXISTENTES O CON FALLASDefensasACCIONES INDIVIDUALES/EQUIPOAccionesCONDICIONES DEL ENTORNO/TAREACondicionesFACTORES ORGANIZACIONALESFactores

Qu nos propone ICAM?12Para qu y Cuando usar ICAM

13ObjetivoEsta gua ha sido preparada con el propsito de asesorar en el reporte de investigaciones para los incidentes de Salud, Seguridad, Medioambiente y Comunidad (HSEC). Esta gua describe el proceso de investigacin de BHP Billiton que examina las causas y los factores contribuyentes que conducen a estos eventos. El Mtodo de Anlisis de Causa de Incidentes (ICAM) permite la identificacin de las deficiencias HSEC. Entrega un proceso para identificar qu fue lo que llev al evento para que de este modo se puedan implementar las acciones correctivas y preventivas efectivas para prevenir su recurrenciaGua de Investigacin ICAM versin 3.Sep. 2005

14AlcanceEs requisito que una investigacin e informe ICAM sean completados en todos los incidentes significativos HSEC actuales y potenciales para todos los sitios y actividades controlados de BHP Billiton. Sin embargo, con incidentes potenciales la gerencia de lnea responsable puede determinar la formalidad de la investigacin asegurando que es consistente con los requisitos del Manual de Reportes HSEC. En todos los casos los hallazgos del ICAM deben ser incluidos en el informe. Gua de Investigacin ICAM versin 3.Sep. 2005

15Los Objetivos de las investigaciones:Establecer los hechos que conciernen al eventoIdentificar los factores contribuyentes y las causas bsicasRevisar la efectividad de los controles y procedimientos existentesRecomendar acciones preventivas y correctivasReportar los hallazgos para compartir los aprendizajes clavesNo asignar culpas o responsabilidades16Incidentes Significativos: requieren ICAM

DEFINICIN:Un incidente significativo es una ocurrencia que ha resultado realmente o ha tenido el potencial de causar daos significativos. Para propsito de los informes, los incidentes significativos (HSEC) son incidentes de Nivel 3 4 de acuerdo a su categora como se muestra en la Tabla de Gravedad de Consecuencias HSEC de BHP Billiton

17Clasificacin de Incidentes

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Tabla de clasificacin de consecuencias BHPB 19

La toma de riesgo raramente se castiga con una lesin o incluso con una cuasiprdida, en cambio es consistentemente premiada con la conveniencia, comodidad o ahorro de tiempo. La recompensa para los comportamientos riesgosos significa probablemente oportunidades para tomar el camino mas corto"(Scott Geller, psicologa de seguridad)ICAM apunta a identificar los factores que promueven o pasivamente toleran la toma de riesgo20Los 7 Pasos del proceso deINVESTIGACION

21Los 7 Pasos del proceso de INVESTIGACION1.Acciones Inmediatas2.Planificacin Investigacin3.Recoleccin de Informacin4.Organizacin de Informacin5.AnlisisICAM6.Acciones Preventivas y Correctivas7.Reporte de HallazgosHerramientas28 - 34Documentacin de Soporte22Flujograma de la Investigacin

Esfuerzo diferenciado en el proceso de investigacin231. Acciones Inmediatas

241. Acciones Inmediatas despus del incidente:1.Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del rea2.Notificacin del Incidente3.Designacin del Equipo Investigador251. Acciones Inmediatas:Plan de Respuesta de Emergencia / Campo segn sea requeridoTomar medidas para asegurar el rea y evitar tener que escalar la situacinEvacuar a las personas segn sea necesario Entregar la atencin mdica y de primeros auxilios necesaria a los lesionados Contabilizar a todo el personal Asegure / Mantenga la escena del incidenteAsegure la evidencia para preservarla dentro de lo posibleIdentifique e implemente las acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir futuros incidentes. La persona responsable del lugar deber asegurar que estas actividades se desarrollen despus de un anlisis cuidadoso de todos los aspectos pertinentesRealizar pruebas de deteccin de sustancias, segn corresponda (Alcohol & Drogas)Realizar una evaluacin preliminar del nivel del incidente Fotografiar o filmar la escena del incidente antes de realizar cambios Documentar las acciones de respuesta a emergencias para su posterior anlisis1.Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del rea261. Acciones Inmediatas:Notificar a la jefatura superior Considerar los requisitos de las autoridades locales pertinentes Completar y entregar un informe de notificacin del incidente

Requisitos de notificacin: Manual de Informes P.10(HSEC Reporting Manual, P.10) 2.Notificacin del Incidente271. Acciones Inmediatas:Consecuencia realConsecuencia potencialComplete Parte 1: Notificacin del Formulario de Reporte de Incidente Significativo y envo a la lista de Notificacin de Incidente Significativo (GAL) HSEC dentro de las 24 horasSi hay una fatalidad, continuar con informe de Accidente FatalPresentar el Informe de Investigacin Interna al Vice- Presidente HSEC de BHP Billiton y al Representante Senior CSG HSEC dentro de las 2 semanas para mayor distribucin2.Notificacin del Incidente

InvestigacinComplete Parte 1: Notificacin del Formulario de Informe de Incidente Significativo y presentarlo al VicePresidente HSE de BHP Billiton y al Representante senior CSG HSEC dentro de las 24 horas Completar Parte 2: Resultados de la Investigacin del Formulario de Informe de Incidente Significativo y presentarlo al Vice-Presidente HSE de BHP Billiton y al Representante CSG HSEC dentro de los 5 das hbiles para mayor distribucin Investigacin281. Acciones Inmediatas:El Gerente del Sitio notificar al Presidente de CSG, a otros gerentes relevantes y reportes directos y los VP HSE Corporativos inmediatamente despus de ocurrido el. El Presidente asegurar luego que todos los miembros del Comit Ejecutivo de BHPBilliton sean informados. El Gerente del Sitio ser responsable para contactar en forma personal a los familiares directos de la vctima y por las disposiciones de apoyoDentro de 24 horas y slo una vez que se ha notificado a los familiares cercanos, el Gerente del Sitio completar la Parte 1 del Formulario de Informe de Incidente Significativo HSEC y lo distribuir al grupo de distribucin de Incidentes Significativos.Una vez esto, se har circular un mensaje pertinente del Presidente del CSG a todos los empleados expresando nuestro sentir por la prdida de la persona.Donde sea posible y aceptable con protocolos y regulaciones locales, se izarn banderas a media asta por un perodo de 24 horas despus del incidente.El representante HSE pertinente del CSG se asegurar que se informe y entregue asistencia personal y apoyo a las personas de la operacin afectada.2.Notificacin del IncidenteEn caso de Fatalidad:291. Acciones Inmediatas:El gerente de la lnea ser responsable de seleccionar y nombrar al Lder del Equipo de Investigacin y miembros de acuerdo con los requisitos del Manual de Reporte HSEC.El gerente de la lnea asegurar que el Lder del Equipo tenga el soporte necesario en las materias legalesSe deben considerar algunos aspectos para la composicin del equipo, como experiencia, roles y responsabilidades los se muestran en el set de herramientas ICAM.FatalidadEl Presidente del CSG correspondiente nominar un equipo para investigar el incidente.Por lo menos una persona independiente al sitio afectado se unir al equipo.Debe considerarse la inclusin de un investigador externo a BHPBilliton o experto en la materia donde se requiera.3.Designacin del Equipo Investigador301. Acciones Inmediatas: El EquipoLder del EquipoEntrenado y competente en el proceso ICAM Previamente involucrado en investigacionesFacilita en vez de mandarInteracta entre el Equipo de Gerencia Senior y el equipo investigadorEl Equipo Investigador:Entrenado y con experiencia en anlisis y facilitacin ICAMHabilidades tcnicas, de administracin e investigacinIncluir personal con especializacin en reas relacionadas con el accidenteIndependientes entre siAcceso a especialistas tcnicos y asesora legal3.Designacin del Equipo Investigador31Cualidades del Equipo InvestigadorIntegridad, inmune a influencias que distorsionen su objetivo, uso de informacin o alteracin de la investigacinObjetividad, no sacar conclusiones apresuradas, basarse en hechos, recibir de buena forma evidencias contrarias a las hiptesis y considerar explicaciones alternativas segn la evidenciaPerseverancia, investigar cada asunto/evento hacia atrs segn causas bsicas. Curiosidad, deseo inagotable de preguntar por qu? una y otra vezImaginacin, ver las cosas como podran y deberan ser y contrastarlas como son en la realidadHumildad, reconocer y validar ideas de otros integrantesIntuicin, para reconocer una solucin simple a un problema complejoAtencin al detalle, analizar datos y realizar pruebas de comprobacinPensamiento lateral, unir actividades e informacin a partir de diferentes fuentes de informacinHabilidades tcnicas, buena percepcin de los hechos3.Designacin del Equipo Investigador322. Planificacin de la Investigacin

332. Planificacin de la investigacinReunin Informativa en el Sitio:El lder de equipo debe programar una reunin y organizar una presentacin del gerente del sitio al equipo de investigacin, la que debera incluir:Una descripcin general de las operacionesLa secuencia conocida de eventosLa gerencia del sitio debera entregar al equipo investigador fotografas, informacin recolectada o hechos pertinentesLa presentacin del gerente del sitio no deber ser usada para establecer conclusiones preliminares.34Visita al Sitio:Previo a la inspeccin del sitio, se debe recibir la aprobacin de la lnea de mando para ingresar al lugar del incidenteEl lugar del incidente no debe alterarse sin autorizacin (juez, inspectores o polica, segn la legislacin local)El equipo de investigacin debe seguir las prcticas y procedimientos del sitio y asegurar su propia seguridad y la del equipo, aunque la responsabilidad total por la seguridad permanece en la gerencia de lnea.Los miembros del equipo deben seguir los procedimientos establecidos y seales de advertenciaEl entusiasmo para desarrollar la tarea de investigacin no debe sobrepasar las prcticas HSEC.2. Planificacin de la investigacin352. Planificacin de la investigacinDependiendo del mbito de la investigacin, ser necesario establecer el alcance de la investigacin para que el equipo al menos asegure que:El objetivo de la investigacin est claroSe consideren los requerimientos de todas las partes interesadas (inspeccin, trabajadores, representantes legales)Se determinen los lmites de la investigacinSe acuerde la fecha prevista para la finalizacin de los informes preliminares y finales362. Planificacin de la investigacinLogstica:Establecimiento del centro de investigacin y recursos:Asegurar sala de reuniones y de entrevistasAcceso a computadores, telfonos, fax.Pizarras, rotafolios, plumones, etc.Soporte administrativoIdentificar y movilizar el soporte de especialistasAdecuado control y procedimientos de administracin de documentosDesarrollo de un Plan de Accin de Investigacin373. Recoleccin de la Informacin

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Es ms fcil cuando sabemos qu es lo que estamos buscando...3. Recoleccin de la Informacin403. Recoleccin de la InformacinIdentificar Fuentes de InformacinTestigosReporte InicialTormenta de ideasRecopilacin de informacinPersonasAmbienteEquiposProcedimientosOrganizacinOrganizarInformacinEvento & Condicin en la lnea de tiempo5 Por queAnlisis de informacin

Fases en la Administracin de la Informacin:1234413. Recoleccin de la InformacinPersonasAmbienteEquiposProcedimientosOrganizacin

423. Recoleccin de la Informacin

43HechoOpininUn hecho es la descripcin de algo ocurrido o existente. Una opinin /informacin analtica es una visin personal o juicio basado en lo que parece ser verdad, o una interpretacin del hecho. ej., Australia gan la Copa mundial de Cricket en 1999ej., El equipo australiano de crquet de 1999 era tan bueno como los "Bradman Invencibles".ObjetivoSubjetivoUna no interpretacin se basa en una descripcin de hechos.Interpretaciones basada en interpretaciones/ impresiones personales.Observable se base en lo que se ve o escuchaNo-observable se basa en eventos que no se han observado directamenteConfiable Hay coincidencia en la observacin de dos o ms personas independientes una de otra. Poco Fiable No hay coincidencia en la observacin de dos o ms personasMedible Se usan nmeros para describir un comportamiento o una situacin. No-medible no se usan nmerosEspecfico Se basa en definiciones detalladas de lo que pas. General Se basa en definiciones no detalladas.3. Recoleccin de la Informacin: Hechos y Opinin473. Recoleccin de la Informacin:Las Entrevistas

48Las Entrevistas:1.-Tipos de TestigosSegn la secuencia del evento, existen testigos de Precontacto, Contacto, Postcontacto2.-Tipos de PreguntasSegn su finalidad, Abiertas, Cerradas, de Gua

3. Recoleccin de la Informacin49Establezca el tono apropiado para la colaboracin:Presntese Cree un ambiente no intimidanteEstablezca una empata con el testigoDescriba su papel en la investigacinDescriba el propsito de la entrevista(encontrar la causa del incidente para prevenir que vuelva a suceder)Pida permiso para tomar notas o grabar la entrevistaInicio de la entrevista3. Recoleccin de la Informacin

50Preguntas abiertasUsado para alentar una respuesta ms larga y ampliaPara abrir la discusinExplore nuevos temasSeguimiento generalRevele marcos de referenciaObtenga informacin particular3. Recoleccin de la Informacin

51EjemplosDgame otra vez que sucedi despus de...?Puede describir que vio a continuacin?Qu pas entonces?Puede decirme que estaba haciendo la aeronave entonces?Puede describir su carga de trabajo esa maana?Qu puede decirme de su comportamiento aproximadamente a esa hora?Preguntas abiertas3. Recoleccin de la Informacin

52Definicin:Preguntas que requieren de una sola palabra o frase corta como respuestaUsadas para:Buscar detallesProbar la calificacin y especificacionesAlentar a la precisin en el recuerdoObtener informacin sobre los hechosSimplificar una respuesta compleja3. Recoleccin de la Informacin

Preguntas Cerradas53Definicin:Preguntas que anticipan la respuestaUsadas para:Verificar la percepcin y la comprensinProbar la reaccin a una propuestaEstablecer acuerdo o desacuerdo

3. Recoleccin de la InformacinPreguntas de Gua55Ejemplos:Dice que vio llamas amarillas saliendo del motor? Parece que usted est diciendo que l tena un historial de estar perdiendo sus capacidades para volar?De verdad usted vio la aeronave cuando se estrell en el piso, o es lo que escuch decir a otras personas?

3. Recoleccin de la InformacinPreguntas de Gua56Examples.Ejemplos de lo que hay que evitar:Porqu estaba haciendo esto as, no se le ocurri pensar en el uso del arns?Acaso usted no conoce las reglas cardinales?Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos?No sabe que eso no se puede hacer?Estaba l feliz y alerta cuando usted lo sujet con las correas? Hubo algn humo negro saliendo del lado derecho del motor?La aeronave se inclinaba en etapas hacia la derecha en ese momento?Qu tan rpido/lento iba la aeronave?

3. Recoleccin de la Informacin57

Trampas en la investigacinDeje sus emociones a un lado!No permita que sus sentimientos interfieran - apguese a los hechos! No prejuzgue.Averige lo que verdaderamente sucedi.No deje que sus creencias oculten los hechos.Nunca asuma nadaNo saque conclusiones apresuradasNo haga juicios sobre la gente involucrada584. Organizacin de la Informacin

594. Organizacin de la InformacinSe pueden utilizar varias tcnicas de organizacin de informacin de ayuda para la correlacin. El mtodo usado debe cumplir con los siguientes requisitos: Entregar una estructura para organizar la informacin recopilada Ayudar a asegurar que la investigacin siga un camino lgico Ayudar en la determinacin de informacin contradictoria y en la identificacin de informacin faltante Entregar una presentacin diagramtica del proceso de investigacin para informar a la administracin60Lista de Hallazgos, despus de la recopilacin de la informacin:(1) Las provisiones del barco, se compran a los proveedores locales ms baratos, y se negocia en base al precio y entrega en la fecha oportuna.(2) Un pescador (recin llegado) trabajando en cubierta, cae en una maquina que no tiene la debida proteccin, la que le corta el brazo antes de que se pueda parar la maquina.(3) El cocinero decide utilizar unos huevos quebrados y sucios para preparar huevos revueltos al desayuno.(4) El barco opera en condiciones bastante duras, pescan 2, 3, o ms das seguidos sin parar.(5) El armador del barco, no tiene procedimientos de capacitacin, y no exige al patrn que imparta capacitacin a bordo a los miembros de la tripulacin.(6) En el barco, no hay procedimientos o estndares para la revisin de los productos comprados (inspeccin a la recepcin).(7) En el pas, no hay estndares para la certificacin de los alimentos, y no es un requisito.(8) Todos estn cansados y el recin llegado se acerca demasiado al aparejo de cubierta y pierde el equilibrio por un movimiento imprevisto del barco.(9) No hay revisin de los antecedentes de capacitacin previa, de los marineros al momento de su contratacin.(10) En el pas, no hay legislacin o reglamentos relativos a la certificacin o capacitacin del personal que trabaja en los barcos de pesca.(11) En el mar, un miembro experimentado de la tripulacin cae enfermo (diarrea) y se pide al recin llegado que le sustituya despus de haber pasado muy poco tiempo en cubierta. Haba recibido muy poca orientacin. 4. Organizacin de la Informacin61Acciones Correctivas definidas:1.- Todos los trabajadores del barco, recibirn una induccin general de seguridad.Responsable: Capitn. Plazo: Inmediato (2 semanas)2.- El grupo de cocina, recibir un curso sobre manipulacin de alimentos e higieneResponsable: Director de Abastecimiento de la flota. Plazo: Inmediato (2 semanas)3.- Al inicio de la faena de pesca, toda la tripulacin recibir una charla de seguridad a cargo del CapitnResponsable: Capitn. Plazo: Permanente (cada vez)Considera estas acciones eficaces?Propondra alguna accin adicional?4. Organizacin de la Informacin62Cronograma de eventos y condicionesLas Tablas Cronogramas son fciles de hacer Las Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen una cantidad de eventos que ocurren durante un perodo de tiempo prolongado. La informacin obtenida durante el proceso de recopilacin de informacin se usa para hacer la tabla utilizando una hoja de papel, una pizarra o notas Post-it en la pared. Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a derecha. La secuencia resultante de los eventos organiza la informacin para anlisis posteriores de ICAM.Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para crear un incidente, se dibujan cronologas separadas en la Tabla Cronograma, que muestren la interrelacin entre esos eventos. 4. Organizacin de la InformacinCronograma64Un evento es algo que ocurri durante la secuencia del incidente, es decir, una decisin que se tom para actuar de una cierta manera, falla de equipo o una ocurrencia ambiental (lluvia, tormenta)Eventos deberan tener un tiempo de ocurrenciaEventos deberan estar basados en evidencia vlidaEventos deberan tener un rango desde el inicio al trmino de la secuencia del incidenteCada evento debera derivar de un evento precedente

Una condicin es un estado ocurriendo durante la secuencia del incidente, ej. Atmsfera txica, noche neblinosaCondiciones son un resultado de un evento, ej. Un camino hmedo es el resultado de una lluviaEventoCondicin4. Organizacin de la Informacin65

4. Organizacin de la InformacinCronograma66Esta metodologa utiliza un anlisis estructurado para buscar los factores contribuyentes y las causas bsicas. Esto involucra seleccionar un evento o condicin y preguntar con la pregunta por qu hasta que la respuesta no pueda ser respondida o la razn del control est fuera de nuestro alcance Causas bsicas y factores contribuyentes son normalmente identificados cuando no se puede responder ms un Por qu

4. Organizacin de la Informacin5 Por qu67

Por qu ?Descubrir las causas races: la regla de los 4 aos:Por qu ?Por qu ?Por qu ?Por qu ?Por qu ?Por qu ?4. Organizacin de la Informacin68

694. Organizacin de la InformacinFactores Contribuyentes:Son aquellos factores que se encuentran relacionados con los resultados del incidente y apoyaron la secuencia de eventos que gener el incidente.Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores OrganizacionalesCausa Bsica, Causa Subyacente, Causa Raz:(Underlying Cause): es un Factor Organizacional, segn se determine por el anlisis ICAM, que contribuye al evento.(Gua ICAM)Son las causas, que forman las bases sobre las cuales ocurren todos los otros eventos que condujeron al incidente (Toolkit 34)No Confundir: Causa Bsica segn el modelo de causalidad de las prdidas (F.Bird) (Factores Personales y del Trabajo)705. Anlisis ICAM

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1.-Principio de las Causas MltiplesLos accidentes y otros problemas son muy rara vez el resultado de una sola causa2.-Principio de las Causas BsicasLas soluciones a los problemas son ms efectivas cuando tratan las causas bsicas o racesNo acertamos en la investigacin...Por qu se repitenlos Incidentes?5. Anlisis ICAM725. Anlisis ICAM: El Modelo de ReasonUsado por BHP BillitonBur Australiano de Seguridad en el TransporteAir France, British Airways, Cathay Pacific, Singapore Airlines, Qantas Airways OACI (Organizacin de Aviacin Civil Internacional, ICAO)EUROCONTROL Shell Oil Company (Tripod)Railtrack (Ferrocarril Britnico)otros...Para la prevencin de accidentes y para fines de investigacin(Ref: Human Error, Prof. James Reason, Univ. De Manchester, UK. Cambridge University Press,, 1990) 735. Anlisis ICAM: El Modelo de Reason

1.-Human Errorby James Reason 2.-Managing the Risks of Organizational Accidentsby J. T. Reason 3.-Managing Maintenance Error: A Practical Guideby J. T. Reason, Alan Hobbs74Promueve un enfoque de sistemas para la administracin de la seguridad y la investigacin...Es un desarrollo lgico y sistemtico del enfoque de la cadena de errores para centrarse en los accidentes organizacionalesImplica el reconocimiento de que todos los componentes de un sistema pueden contribuir a, u obstaculizar, las operaciones seguras y efectivas. 5. Anlisis ICAM: El Modelo de Reason75 Un marco de referencia estructuradoDEFENSAS INEXISTENTES O CON FALLASDefensasACCIONES INDIVIDUALES/EQUIPOAccionesCONDICIONES DEL ENTORNO/TAREACondicionesFACTORES ORGANIZACIONALESFactores5. Anlisis ICAM765. Anlisis ICAM: El Modelo de ReasonFactores organizacionalesy de sistemasACTOS NOSEGUROSCondicioneslatentes

Fallas activasCondiciones delentorno y la tarea Acciones individuales y de grupoVentana de opor-tunidades limitadaDefensas inexistentes o con fallasACCIDENTECadena de errores organizacionales77Fallas activas:5. Anlisis ICAM: El Modelo de ReasonErrores y violaciones que tienen un impacto inmediato en el sistema.Condiciones latentes:Fallas de accin retardada.Pueden permanecer latentes por largo tiempo, solo se vuelven aparentes cuando se combinan con fallas activas y disparadores locales para vencer las defensas del sistemaCometidas por diseadores, directores, gerentes, supervisores, etc.78

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80-Accidente-Incidente-Cuasi Prdida-Falla equipo-Prdida produccinFactoresOrganizacionales15 Std.HSEC Factores AmbienteTW07: Integridad de Equipos TW08: Housekeeping TW09: Condiciones Climticas TW10: Congestin/ restriccin/ acceso Factores HumanosHF01. ComplacenciaHF02. Drogas/ AlcoholHF03. FatigaHF04. Presin de tiempo, etc.IT01: Supervisin IT02: Autoridad Operacional IT03: Velocidad operacional IT04: Uso de equipos IT05: Uso de Equipo de Proteccin Personal IT06: Cumplimiento de procedimientos IT07: Gestin de Cambio IT08: Manejo de equipos/ materiales IT09: Conducta inapropiada IT10: Mtodo de trabajo IT11: Prcticas de higiene ocupacional IT12: Reconocimiento/ percepcin del riesgo IT13: Administracin del Riesgo CondicionesTarea/AmbienteAccionesIndividual/EquipoDefensasAusentes/FallidasF01: Sistemas de Deteccin DF02: Sistemas de Proteccin DF03: Sistemas de Advertencia DF04: Guardas o Defensas DF05: Recuperacin

DF06: EscapeDF07: RescateDF08: Dispositivos de SeguridadDF09: PPEDF10: Identificacin PeligrosDF11: Sistema de ControlModelo ICAM de causalidad de IncidentesSlidosFactores Organizacionales Produce Lugar de trabajo seguro ReduceErrores & ViolacionesRedes de SeguridadRedundancia Administracin de Riesgos Captura de errores Mitigacin de errores Tarea terminadaEn formaSegura & eficiencia81ICAMEstndares de Administracin HSECEstndares de Administracin HSECDiseo de evaluacin de riesgo formalCondiciones de la Tarea/Medio AmbienteAnlisis de seguridad en el trabajoLugar de Trabajo SeguroAcciones individuales y de equipoToma de decisiones en base al riesgo. Toma 5Reduccin de errores y violacionesDefensas ausentes o fallidasAuditora de control de riesgosRed de seguridadAdministracin de riesgosCaptura de erroresMitigacin de erroresResultados adversosTarea terminada en forma segura y eficienteResultados deseadosAdministracin de Riesgos5. Anlisis ICAM82Fallas o Condiciones Latentes,Faltas deControlSistemasEstndaresCumplimiento

InadecuadosDaos o PrdidasPersonasEquiposMaterialesAmbienteCausasBsicasFactores Personales

Factores del TrabajoIncidentesEventono deseadoFactores Organizacionales(OFTs)Clasificados en 15 tiposAccidenteCondiciones del Entorno o TareaFactores Humanos (13)Factores del Trabajo (23)AccionesAcciones Individuales y de Equipo (13)

DefensasDefensas oBarrerasInexistenteso con fallas(11)Modelo de Reason, 1990Modelo de Frank Bird, 1974Etapa de Pre-ContactoContactoPost-contactoFallas Activas5. Anlisis ICAM: Modelos de CausalidadCausasInmediatasActos o Prcticas

Condiciones

Subestndar835. Anlisis ICAMRevisin de los Hallazgos, Factores ContribuyentesIdentificacin de las defensas inexistentes o con fallasIdentificacin de las acciones individuales y de equipoIdentificacin de las condiciones de la tarea y del entornoIdentificacin de los factores organizacionales (OFTs)Validacin de los OFTs con respecto al Incidente84Defensas inexistentes o con fallasEstas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas que no detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas tcnicas y humanas.

Estas son las medidas de ltimo minuto que si fallan o estn ausentes, no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de una falla activa (accin individual o de equipo que produjo en un incidente o casi-incidente).

Pregunta de verificacin: El elemento describe el equipo, proceso de trabajo, medida de control, sistema de deteccin, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias?

Nota: Las defensas ausentes o fallidas son inanimadas y pueden fallar debido a una accin individual / equipo, condicin de tarea / entorno o un factor organizacional. No tiene que haber un link directo con una accin.

85Defensas y sus Funciones:Defensas: Son aquellas medidas diseadas para prevenir las consecuencias de los actos humanos o de fallas en los componentes que produciran un incidenteLas Defensas han sido diseadas para servir a 5 funciones bsicas:5.- Escape y rescate: atendiendo a los lesionados y haciendo que el sitio sea seguro4.- Proteccin y contencin : prevenir que el problema se haga mayor3.- Control y recuperacin inmediata: salir del problema sin lesiones o daos2.- Deteccin/advertencia: cmo ver que el evento se avecina y prevenirlo1.- Conocimiento: conocer los riesgos y cmo manejarlos86Jerarqua de las defensas

87Categoras de Defensas (Fpe)DF01: Detection SystemDF02: Protection SystemDF03: Warning SystemDF04: Guards and BarriersDF05: RecoveryDF06: EscapeDF07: RescueDF08:Safety Device OperationDF09: Personal Protective EquipmentDF10: Hazard IdentificationDF11: Control Systems88Defensas en profundidad para la conduccinSeales de caminoZonas de deformacinAir bagFrenos anti bloqueoSistema proteccin impacto lateralEstabilidad dinmica y control de traccionSeales de transito y advertenciasLeyes de transitoconcienciaControl & RecuperacinProteccin & ContencinEscape & RescateDeteccin & alertasAlarmas de velocidadServicios emergencia89Acciones individuales/equipoEstos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Estn tpicamente relacionados con el personal en contacto directo con el equipo, como operadores o personal de mantenimiento. Siempre estn comprometidos activamente (alguien hizo o dej de hacer algo) y tienen relacin directa con el incidente.

Pregunta de verificacin: El elemento le dice algo acerca del error o violacin de una norma o procedimiento que condujo al incidente?

90Condiciones del entorno/tareaEstas son las condiciones existentes inmediatamente antes o al momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeo humano y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias bajo las cuales tienen lugar los errores y violaciones y que pueden englobarse en demandas de tareas, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.Se pueden categorizar en dos grupos: Factores del Lugar de Trabajo Factores Humanos Pregunta de verificacin: El elemento describe algo acerca de las demandas de tareas, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos que promovieron los errores/violaciones o restaron efectividad a las defensas del sistema?

91Categoras de CondicionesTW01: Task Planning/ Preparation/ ManningTW02: Hazard Analysis/ Job Safety Analysis/ Take 5TW03: Work Procedures availability and suitabilityTW04: Permit Work - availability and suitabilityTW05: Abnormal operational situation or conditionTW06: Tools/ equipment/ materials (condition/availability/ Suitability)TW07: Equipment IntegrityTW08: HousekeepingTW09: Weather ConditionsTW10: Congestion/ Restriction/ AccessTW11: Routine/ non routine taskTW12: Fire and/or explosion hazardTW13: LightingTW14: TemperatureTW15: NoiseTW16: VentilationTW17: PressureTW18: Gas, dust or fumesTW19: RadiationTW20: ChemicalTW21: TrainingTW22: WildlifeTW23: Surface Gradient / ConditionsHF01: Complacency/ Motivation/ AttitudeHF02: Drugs/ Alcohol InfluenceHF03: FatigueHF04: Time/ Productivity PressuresHF05: Peer Pressure/ Supervisory exampleHF06: Physical/ Mental capabilitiesHF07: Physical/ Mental stressHF08: Personal IssuesHF09: Distraction/ Pre-OccupationHF10: Competency/ Experience/ Skill for TaskHF11: Poor/ Inadequate communicationsHF12: Tolerance of ViolationsHF13: Change of routine92Factores organizacionales Estos son los factores organizaciones subyacentes que producen las condiciones del entorno o la tarea que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Pueden estar latentes o sin detectar por una largo tiempo dentro de una organizacin y las repercusiones solamente se hacen aparentes cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para vencer las defensas del sistema. Estos pueden incluir decisiones fallidas de la gerencia, procesos y prcticas.

Pregunta de verificacin: El elemento identifica alguna no conformidad con algn Estndar de Administracin HSEC que afecte las condiciones ambientales o de trabajo, o que permiten que estas condiciones no se consideren?

93Tipos de Factores OrganizacionalesEstndares HSEC BHP BillitonEstndar 1Liderazgo y responsabilidadEstndar 2Requerimientos Legales, Compromiso y Control de DocumentoEstndar 3Administracin de Riesgos y CambiosEstndar 4Planificacin y MetasEstndar 5Conciencia, Competencia y ComportamientoEstndar 6Salud e HigieneEstndar 7Comunicacin, Consulta y ParticipacinEstndar 8Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo ComunitarioEstndar 9Diseo, Construccin y Puesta en MarchaEstndar 10Operaciones y MantencinEstndar 11Proveedores, Contratistas y SociosEstndar 12Pericia en el Manejo del ProductoEstndar 13Informe e Investigacin de IncidentesEstndar 14Administracin de Crisis y EmergenciaEstndar 15Monitoreo, Auditoria y Revisin946. Acciones Preventivasy Correctivas

95Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: Prevenir la recurrencia Reduccin del riesgoLas recomendaciones deben abordar cada: Defensa fallida o ausente (control de riesgo) Factor Organizacional (estrategia de prevencin y reduccin de riesgo)

No todos los factores pueden ser completamente eliminados, y algunos se podrn eliminar slo a costos prohibitivosEl Equipo de Investigacin debera trabajar con la Gerencia de Lnea en el desarrollo de las acciones correctivas6. Acciones Correctivas y Preventivas96El Equipo Investigador revisa cada Defensa fallida/ausente y Factor Organizacional y: Formula recomendaciones que, si se implementan, eliminarn o reducirn el riesgo de recurrencia de aquel factor contribuyenteRecomienda mejorar las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de manera que la jefatura acepte el riesgo como tolerable Realiza recomendaciones provisorias y la accin correctiva que se pueda ejecutar inmediatamente despus del incidente o cuasi accidente, como medida de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer las acciones correctivas de largo plazo Verifica que se evale completamente cualquier accin correctiva para que los cambios no debiliten otras defensas ni introduzcan otros riesgos6. Acciones Correctivas y Preventivas97Las acciones correctivas recomendadas por el equipo investigador deberan cumplir con SMARTER :SSpecific EspecficasMMeasurableMediblesAAccountableAlguien responde por las accionesRReasonableRazonables / RealistasTTimelyOportunasEEffectiveEfectivasRReviewedRevisables6. Acciones Correctivas y Preventivas98Controles en orden de prioridadJerarqua de los ControlesEliminarLa eliminacin completa del riesgo.SustituirReemplazar el material, equipos o procesos por uno de menos riesgo.RedisearRedisear los equipos o procesos de trabajo.SepararAislar el riesgo con proteccin o resguardo.AdministrativoSuministrar controles comoentrenamiento, procedimientos, etc.Equipo deProteccinPersonal/Dispositivo deControl deContaminacinUsar correctamente el apropiado EPP y/o el equipo correspondiente de controlde contaminacin donde otros controles no sean factibles6. Acciones Correctivas y Preventivas99Anlisis del impacto de beneficiosLas defensas ausentes/fallidas o factores organizacionales identificados pueden ser evaluados con respecto a la facilidad de implementacin (usando la matriz de resultados). Esto priorizar las recomendaciones.El resultado del anlisis del impacto de los beneficios puede ser utilizado para priorizar el plan de acciones correctivasEl anlisis del impacto de los beneficios es subjetivoLa decisin final para implementar las acciones correctivas descansa en las regulaciones de la autoridad local o el gerente del sitio.100

6. Acciones Correctivas y PreventivasEvaluacin de las acciones propuestas:101La Matriz est dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones:Q1 Se debe hacer destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos problemas que pueden potencialmente entregar el mayor impactoQ2 Fcil de hacer relativamente fcil de implementar con un impacto moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las jefaturas de hacer cambios rpidamente en respuesta a un incidente.Q3 Difcil de Cambiar los asuntos que caen en este cuadrante pueden demorarse un poco ms para implementar y tpicamente abordar la eliminacin o reduccin substancial de un riesgo identificado.Q4 Difcil de justificar demuestra al equipo que las energas podran enfocarse mejor en otro lugar.6. Acciones Correctivas y Preventivas102

CUIDADOESTE LETRERO TIENEBORDES CORTANTESNO TOQUE LOS BORDES DE ESTE LETREROPOR SI ACASO, EL PUENTE ESTA CORTADO6. Acciones Correctivas y PreventivasRecordar la Jerarqua de los controles103I have now seen a number of operations where good safety systems were in place, management looked to be doing the right thing. But it was, in fact, Form over SubstanceIn these at least one of our own in South Africa, some whist I was with Shell, and more recently WMC it became clear that management had not engaged the guys on the shop floor. When you drilled down, people were not planning their jobs, were not assessing risks, were certainly not going to stop a job because there were risks and hazards which hadnt been addressed.

So, what counts is Substance not form. And that is dependent, more than anything else, on how we as managers, and those supervisors below us, behave.La investigacin estar terminada cuando los siguientes puntos estn cubiertos:Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto cualquier tema importante pendiente de HSEC.Los requerimientos de informacin o documentacin adicional han sido determinadosLos hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas por otros investigadores (externos, regulatorios, etc.) han sido revisados, considerados e incorporados segn sea apropiado. Toda la documentacin ha sido revisada para asegurar los respaldos de las recomendaciones para acciones preventivas y correctivas7. Reporte de Hallazgos104Se ha desarrollado un reporte preliminar con los hallazgos de la investigacin y ha sido distribuido para cometarios a las partes relevantes y asesora legal donde sea apropiada.Es mandatorio hacer una revisin legal del borrador del reporte ICAM para todos los accidentes fatales e incidentes significativos ambientales y de comunidadAprendizajes claves para la organizacin han sido identificadosHa sido preparada una presentacin de los hallazgos para la gerencia de lneaReporte est firmado segn el Manual de Reporte HSEC7. Reporte de Hallazgos105Resumen EjecutivoDescripcin del incidenteCronograma de eventosHallazgos clavesFactores contribuyentesConclusiones y causas bsicasObservacionesRecomendacionesAprendizajes clavesApndicesCartilla ICAMPlan con acciones correctivasFirma del informe

Como mnimo el informe debera incluir:7. Reporte de Hallazgos106Requerimientos de informeInforme de Accidente Fatal:Dentro de las 24 horas, una vez que los familiares cercanos hayan sido informados, el Gerente del Sitio deber completar la Parte 1 del Formato de Reporte de Incidente Significativo HSEC y lo circular a la lista de distribucin de Reportes de Incidentes Significativos que se encuentra en la lista global de direcciones del email (GAL)El informe interno de investigacin deber completarse, donde sea posible, dentro de las 2 semanas siguientes y enviado al Vicepresidente Corporativo HSE para una revisin independienteInforme de Incidente Significativo (HSEC) : La Parte 1 del Informe de Incidente Significativo deber ser completada y enviada dentro de las 24 horas a las personas correspondientes107El tratamiento de los errores

108El objetivo fundamental de la investigacin de un accidente o incidente debe ser el de la prevencin de accidentes o incidentes.No es el propsito de esta actividad sealar a un culpable o a un responsable.Qu hacemos con los errores cometidos?109Un error, no causa directamente un accidente...Aproximadamente un accidente por cada 10 millones de erroresLa administracin de riesgos es la claveLos operadores son administradores de riesgo:permanentemente arbitrando entre objetivos en conflictopermanentemente enfrentando y manejando desviaciones: errores, violaciones, fallas, eventos inesperadospercepcin adecuada del riesgo: sintiendo que los lmites son un factor clave para el control de la situacinlos errores sirven a la seguridad : sealan y ensean los lmites110DescuidoLapsoTipos bsicosde errores

Variedad de actos no segurosActos no segurosAcciones nointencionalesAccionesintencionalesFallas de atencinOmisionesDesorden, etcBasado en reglasBasado en cono-cimientoViolacin de RutinaViolacin ExcepcionalSabotajeFalla de memoriaPerder la ubicacinOmitir elementos, etcEquivoca-cionesViolaciones111Descuidos, lapsos, equivocaciones y violacionesDescuidos, DeslizIntencin correcta. Elige una accin correcta (decisin)- Se lleva a cabo en forma incorrecta (error en la ejecucin) (atencin)LapsosIntencin correcta. Elige una accin correcta (decisin)Fallas para llevar a cabo una accin (error en la ejecucin) (memoria)EquivocacionesIntencin correcta, Elige una accin incorrecta (en forma deliberada, con buena intencin) (decisin). Deficiencias en el proceso de juicio. Accin inapropiada para la situacinFallas para formular el plan correcto (ejecucin correcta)ViolacionesIntencin incorrecta. Desviacin deliberada de las reglas, procedimiento o valores establecidos. Ejecucin correcta, accin incorrecta. No hay error de juicio.

112El error humano...No puede ser erradicado ~ errar es de humanosParte de nuestro proceso de aprendizajeDebe ser anticipadoLos sistemas productivos necesitan sertolerantes a erroresNo deben confiarse 100% al desempeo humanoDebemos, por el contrario, construir una red de seguridad 113Retroalimentacin de la conductaLas accionesfueron intencionales? Resultados acordea intenciones?Sabotaje oActo maliciosoInfraccin sinsentidoInfraccininducida porel sistemaViolacin intencional de procedimientos?Procedimientos claros y operativos?TestdeSustitucin?Deficiencia enEntrenamientoo proceso seleccinError pornegligenciaErrorproducidopor el sistemaNONOSI**Amonestacin verbalPrimera carta de amonestacinUltima carta de amonestacinDespidoDisminuye culpabilidad individualResponsabilidad de la Gerencia y de la Supervisin para corregir las causas base de los problemas del sistemaAumenta culpabilidad individualReglas del Juego Limpio en el rbol de DecisionesRetroalimentacin (Coaching)Se necesitaentrenamientoError sinculpaHistorial de comportamiento Inseguro?SISiSISISISINONONONONOTestde sustitucin: una persona similar se comportara de manera igual en la misma situacin**114