MARCO GARNIQUE MONCADA

Ginecólogo Asistente del Servicio de Medicina Reproductiva del INMP

Máster en Reproducción Humana

Curso Nacional de

CLIMATERIO

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DURANTE LA PERIMENOPAUSIA

• Las parejas tras 1 mes de RS sin anticoncepción tienen un 20% de probabilidades de conseguir una gestación.

• Tras 6 meses 60-70%.

• Al cabo de 1 año 85%.

De ésta manera se establece el DIAGNÓSTICO

DE INFERTILIDAD EN EL 15% DE LAS PAREJAS

Page H. Estimation of the prevalence and incidence of infertility in a population: a pilot study. Fertil Steril 1989;51:571-7

Espera de una Relación más estable.

Independencia Profesional

Seguridad Laboral

Tendencia Mundial hacia la POSTERGACIÓN DE LA

BÚSQUEDA DEL PRIMER EMBARAZO

Te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update 2002;8(2):141-54

12 – 16 % de parejas infértiles

ES IMPORTANTE SABER QUE EXISTEN . . .

FACTORES QUE JUSTIFICAN LA ANTICIPACIÓN DEL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LA INFERTILIDAD DE LA PAREJA

EDAD > 35 AÑOS

Alteraciones Menstruales

Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Sospecha de Endometriosis

Antecedente de Cirugía Pélvica

Infertilidad en Uniones Anteriores

PAREJA SEXUAL CON INFERTILIDAD CONOCIDA

FACTORES FUNDAMENTALES EN EL ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD

1 Evaluación de la Ovulación

2 EVALUAR LA RESERVA OVÁRICA

3 EVALUAR LA INTEGRIDAD DE LA CAVIDAD UTERINA

4 Comprobar la Permeabilidad Uterina

5 EVALUAR UN ANÁLISIS DE SEMEN

PONER LA HC DE INFERTILIDAD

Responden a la evaluación clínica previa:

EVALUACIÓN INTEGRAL

EN RELACIÓN A LA INFERTILIDAD:

Laboratorio: PHF (FSH,LH,E2), Prl, TSH, T4, Insul basal

Imagen: Eco TV, HSG

Endoscópicos. Histeroscopía, Laparoscopía sólo si es

quirúrgica

Los exámenes de lab. pueden ser cualquier momento.

Los de imagen en Fase Proliferativa temprana.

Los Endoscópicos en Fase Proliferativa temprana.

HAM

HISTERSONOGRAFÍA

PHF (FSH, LH, E2,), PRL, TSH, T4, Ins. basal

FSH < 10 UI/mL (1,2) / 10-20 Baja Respuesta a Estimulación

Estradiol < 60 pg/mL (1)

HAM

PROGESTERONA D21

TSH < 2.5

Insulina Basal < 10 UI

1. Muasher SJ y col. Fertil Steril 1988 2. Sherman BM y col. J Clin Endocrinol Metab . 1976

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

FSH (día 3) < 15 UI 15 y < 20 UI 20 y < 25 UI 25 y <30 UI

Tasa de Cancelación

5 % 10 % 20 % 40 %

Tasa de Embarazo

0 % 0%

Para evaluar la correlación entre la concentración basal de FSH y las tasas de cancelación y embarazo en 1478 ciclos de FIV y TE

Toner PJ y col. Basal follicle-stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilzation performance tan age . Fertil Steril 1991;55(4):784-91.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Estradiol (día 3) E2 < 80 pg/ml E2 >80 y <100 pg/ml E2 > 100 pg/ml

Tasa de Cancelación 0.4 % 18.3 % 33 %

Tasa de Embarazo 37 % 14.8 % 0 %

En un estudio se evaluó de manera prospectiva a 225 mujeres q se sometieron a 292 ciclos de FIV y TE; se correlacionaron las TASAS DE CANCELACIÓN Y EMBARAZO en tres grupos

Smotrich DB y col. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995;64:1136-40.

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• EN LA VIDA FETAL DE LA FÉMINA A LAS 20 SEMANAS TIENE EL MAYOR NÚMERO DE OVOGONIAS

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

• AL NACIMIENTO ÉSTE NÚMERO SE HA REDUCIDO A 1 Ó 2 MILLONES

Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones

OVOCITOS 1arios

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

• Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones

• AL MOMENTO DE LA PUBERTAD A 300 000 A 500 000 Y DURANTE LA VIDA REPRODUCTIVA SE OVOCITARAN 500 OVOCITOS

Adolescente

LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA

Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

• Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones

• Al momento de la PUBERTAD a 300 000 a 500 000 y durante la vida reproductiva se OVOCITARAN 500 Ovocitos.

• LA VELOCIDAD CON QUE SE REDUCE EL CAPITAL OVOCITARIO ES CONSTANTE HASTA LOS 37 AÑOS, A PARTIR CUAL LA PÉRDIDA SE ACELERA.

Gráfico de perdida de fertilidad en el tiempo

• LA DAMA PADECIÓ:

– CIRUGÍA OVÁRICA

– ENDOMETRIOSIS

– RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA

– FALLA OVÁRICA PRECOZ

– TABAQUISMO

– ESTRÉS

– EPI

– SÍNDROMES AUTOINMUNITARIOS

DATOS . . .

MÁS AÚN SI . . .

ECO BASAL: Anatomía del útero, evaluación del Endometrio (Endometrio=4 mm)

ECO BASAL: CFA (VN= 8 - 18 folículos) , D/C disfunción ovárica, tumoraciones, etc.

1996 el 1er Estudio que CORRELACIONA CFA y RESERVA OVÁRICA.

El CFA es la representación ANATÓMICA de la HAM

Cifra como valor de corte ideal 10 FA

Si solo fuera posible realizar una prueba para evaluar la RO antes de tto TRA

sería CFA (Metanálisis de 11 estudios diseño multivariado, Ruess ML ycol. 1996)

• FALLA OVÁRICA OCULTA. (1)

• SÍNDROME DEL FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO.(2,3)

• FASE LÚTEA INSUFICIENTE.(4)

EN PRESENCIA DE OVULACIÓN . . .

1 Cameron IT y col. Occult ovarian failure: a syndrome of infertility, regular menses and elevated follicle stimulating hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab 1986;67:1190-4 . 2 Brosens IA y col. A study of plasma progesterone, 17-beta-oestradiol, prolactin and LH levels,and luteal phase appearance of the ovaries on patients Whith endometriosis and infertility. Br J Obstet Gynaecol 1978;85:246-51. 3 Konincks PR y col. Delayed onset of luteinization as a cause of infertility. Fertil Steril 1978;40:266-71 4Balasch J y col. Early folicular phase follicle stimulating hormone traetment of endometrial luteal phase deficiency. Fertil Steril 1990;54:1004-7

Fertil Steril

August 2105

CICLO MENSTRUAL ANORMAL

DISFUNCIÓN OVULATORIA

CALIDAD OVOCITARIA ALTERADA

RESPUESTA OVARICA ALTERADA

FUNCIÓN ENDOMETRIAL ALTERADA

ABORTO

MORBILIDAD MATERNO FETAL

CALIDAD DEL SEMEN SE REDUCE

DISFUNCIÓN ERECTIL

AUMENTO DE LA TEMPERATURA ESCROTAL

OLIGOZOOSPERMIA / ASTENOZOOSPERMIA

AUMENTO DEL DNA FRAGMENTADO

PERJUDICA EL DESARROLLO A BLASTOCISTO

DISMINUYE LA TASA DE EMBARAZO

INCREMENTA LOS ABORTOS

ESPERMATOGRAMA

Christopher De Jonge,. Semen analysis: looking for an upgrade in class. Fertil Steril_ 2012;97:260–6.

INFERTILIDAD I° O II°

FACTOR CERVICAL.

FACTOR UTERINO. FACTOR TUBO PERITONEAL.

FACTOR OVULATORIO.

FACTOR METABÓLICO. FACTOR HEMATO - INMUNOLÓGICO.

INFERTALIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA.

FACTOR MASCULINO.

NUNCA ADELANTAR TRATAMIENTO SI NO TENEMOS TODOS LOS ANÁLISIS PARA CONCLUIR EN UN

DIAGNÓSTICO FINAL

Médico. Interdiciplinario.

Laparoscopía e Histeroscopía Qx o Laparatomía correctiva

TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Coito Programado (CP).

Estimulación Ovárica Controlada (EOC) + CP.

Inseminación Intrauterina Homóloga (IIUHo) en Ciclo Natural (CN)

EOC + IIUHo

FIV / OD

ICSI / OD IIUHe en CN

EOC + IIUHe

OTROS . . .

TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

• BAJA COMPLEJIDAD:

– CP sin y con estimulación ovárica.

– IIU con y sin estimulación ovárica.

• ALTA COMPLEJIDAD:

– FIV

– ICSI

– ICSI previa selección de espermatozoide como PICSI, Columnas de Anexina, IMSI.

– Hatching Asisitido

– PGD

Y AHORA QUE . . . . ?

SER EFICAZ, lograr un objetivo con la menor cantidad de recursos posibles en el menor número de

INTENTOS POSIBLES

HORMONAL (HAM,THS,T4, I basal, PRL)

ECO TV (antomía y CFA)

HSONOG (Cavidad Uterina)

ESPERMATOGRAMA (Concent, M,%FN,Viab)

• Las TRAAC aplicados a las parejas con más de 2 años de infertilidad sin una causa aparente ofrecen hoy en día una tasa de resultados positivos 2,7 veces mayor por ciclo, en comparación con las TRABC (IIU con EOC) en éste mismo grupo.

- Chamberlain S y col. Is in vitro fertilization more effective tan stimulated intruterine insemination as a firt-line therapy for subfertility ?A cohort analysis J Obstet Gynecol 2010;50 (6):583-4. - Goverde AJ y col. Intrauterine insemination or in vitro fertilization in idiopathiic sub-fertility and male subfertility: a randomised trial and cost-

effectiveness analysis. Lancet 2000 jan 1;355(9197):13-8

Y ???????????? . . . .

• Cuales son las posibilidades de una mujer logre un embarazo a una cierta edad reproductiva ?

• Qué posibilidad existe de tener un hijo sano ?

• Existe en la actualidad alguna técnica de Reproducción que permita la concepción en éstos casos ?

DATOS . . .

RESULTADOS: % de Embarazo por ciclo completado

Edad < 35 años 11.5%

Edad 35 - 37 años 9.2%

Edad 38 – 40 años 7.3%

Edad 41 – 42 años 4.3%

Edad > 42 años 1%

2008;90:22181-6

• Tasa de gestación en FIV OP en > 40 años 15%

• Tasa de Aborto en FIV OP en > 40 años 37%

• Tasa de RNV Casa en FIV OP en > 40 años 9,5% por TE

RESULTADOS DEL IVI:

RESULTADOS:

% de Nacidos vivos por Ciclo

Edad < 35 años

Edad 35 - 37 años

Edad 40 - 42 años 11,7%(c)

Edad > 42 años < 5%(d)

Edad > 45 años 0%(d)

d: Hourvitz A, et al. ART in women over the 40: how old is too old?. Reprod Biomed Online 2009; 19;599-603 c: Gumby J,et al. ART in Canada: 2007 results from the Canadian ART Register. Fert Steril 2001; 95:542-7 13 482 ciclos

EDAD % DE EMBRIONES ANORMALES SEGÚN EDAD DE

LA MUJER (p<0.001) n: 6000 Embriones

< 35 años 51%

Entre 35–40 años 60%

>40 años 78%

Fertility and Sterility Vol. 95, No. 3, March 1, 2011

LEGAL GENÉTICA BIOLÓGICA

Existen Las Siguientes Técnicas de Reproducción Asistida:

FERTILIZACIÓN IN VITRO CONVENCIONAL

ACUMULACIÓN DE OVOCITOS

TRANSFERENCIA NUCLEAR

FERTILIZACIÓN IN VITRO CONVENCIONAL

ACUMULACIÓN DE OVOCITOS

TRANSFERENCIA NUCLEAR

OVODONACIÓN

TRANSFERENCIA NUCLEAR

BEBES HETEROPLÁSMICOS

OVODONACIÓN

OVODONADORA

FERTILIZACIÓN

RECEPTORA

RESULTADOS DEL IVI:

• Grupo IVI, 2010: 4 428 TE de OD

– Tasa de Gestación de 63,9%

– Tasa de implantación de 40,1%

• Grupo IVI, en 2007: publicaron un estudio retrospectivo de 10 años:

– Tasa Acumulada de Gestación 3 TE: 87%

– Tasa Acumulada de Gestación 5 TE: 96,8%

OVODONACIÓN:

OVODONADORA

• Por razones altruista y/o compensación económica.

• Mujeres jóvenes.

• El tipo de Esquema utilizado en la EOC juega un rol importante en el pronóstico final. (1)

• La complicación más temida es SHEO

1.- Melo M, et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing three different gonadotropin regimens in oocyte donors: ovarian response, in vitro fertilization oucome, and analysis of cost minimization. Fertil Steril. 2010;94(3):958-64. 2.- Buchholz JL. Donor fertility after participation in an oocyte donation program. 2002.

• No afecta la Fertilidad Futura

• No afecta la Reserva Ovárica (2)

OVODONACIÓN FERTILIZACIÓN

FIV

ICSI

PRESELECIÓN

DE GAMETOS

BIPSIA

EMBRIONARIA

MACS

PICSI

OVODONACIÓN: RECEPTORA

RECEPTIVIDAD UTERINA:

Estadio durante el cual blastocisto maduro puede implantar. La falla en la sincronización de ésta interacción termina con una falla de implantación.

Cambios Histológicos: Endometrio vascular y edematoso

Glándulas endometriales con actividad secretora

Epitelio luminal con desarrollo de Pinópodos

Norwitz ER, et al. Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001;8;345(19):1400-8

RECEPTIVIDAD UTERINA:

A pesar de éstos cambios pronósticos los mecanismos regulatorios son desconocidos

Norwitz ER, et al. Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001;8;345(19):1400-8

los microRNA maternos se unen al RNA mensajero del embrión y son capaces de modificar genéticamente algunas regiones de su genoma.

microRNA del endometrio materno son capaces de viajar hasta el interior del embrión, antes incluso de que éste se haya implantado definitivamente en el útero

madre de un embrión fecundado con un óvulo de donante podría modificar la información genética de su futuro hijo.

OTROS RESULTADOS IMPORTANTES

CONCLUSIONES

La historia clínica es de vital importancia en la evaluación de la pareja infértil

Que existen pautas generales que tenemos que optimizar al tratar a la pareja: IMC, Resistencia a la insulina, Insulinemia, <p50° del TSH, PRL

Que debemos planear la estrategia de TRA de forma personalizada

Tener presente que la edad de la mujer es la gran limitante para planear las Técnicas de Reproducción Asistida con Óvulos Propios

El Desarrollo Biológico de la Fertilidad no ha acompañado al Desarrollo Sociocultural que ha logrado la mujer. Día a día se van descubriendo NUEVOS PARADIGMAS EN Reproducción Humana PARA AYUDARLAS . . .

marcogarnique@yahoo.es www.marcogarnique.com

www.crea.pe

Invitación . . .