Liraglutida en combinación con Insulina basal. Casos clínicos en

Atención Primaria

Raúl Piedra CastroCentro de Salud Azuqueca de Henares

Diciembre 2012

Fundamentos del efecto incretina

El efecto incretina es la liberación de insulina en respuesta a la ingesta de glucosa oral

Las dos incretinas principales son:

GLP-1

GIP

Sus acciones principales son:

Estimular la secreción de insulina inducida por la ingesta de alimentos (liberación y síntesis)

Inhibir la secreción de glucagon (efecto glucosa-dependiente)

Efectos tróficos sobre la célula β

Efecto sobre el tracto gastrointestinal (GLP-1 enlentece la vaciado gástrico)

Son de vida media muy corta al ser inactivados por mediación de la enzima DPP-4

En la Diabetes tipo 2 hay un descenso del efecto incretina demostrado

Disponemos de dos grupos de fármacos para aumentar el efecto incretina:

Análogos de GLP-1

Inhibidores de DPP-4

¿Dónde estan los incretinmimeticos en las Guias de práctica clínica?

Pauta de Tto habitual de DM tipo2

Dieta, ejercicio y Dieta, ejercicio y MetforminaMetformina

2 Fármacos 2 Fármacos oralesorales

3 Fármacos 3 Fármacos orales o añadir orales o añadir

InsulinaInsulina

Alternativa de abordaje

Dieta, ejercicio y Dieta, ejercicio y MetforminaMetformina

Añadir Agonista Añadir Agonista GLP1 o IDPP4GLP1 o IDPP4

Añadir InsulinaAñadir Insulina

Liraglutida

Análogo humano de GLP-1 producido por tecnología de ADN recombinante

Presentación en pluma precargada con indicador de dosis 0,6 mg, 1,2 mg y 1,8 mg

Administración subcutanea una vez diaria a cualquier hora con o sin comidas

Dosis de 0,6 mg/día primera semana (puede prolongarse)

Dosis mantenimiento 1,2 mg (máxima 1,8 mg)

Liraglutida

Autorizada combinación con Metformina, Sulfonilureas (disminuir dosis de SU) y Glitazonas. Recientemente con insulina Detemir

Efectos secundarios.

Muy frecuentes (más 10%) Náuseas y diarrea

Frecuentes (1 al 10 %) Vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y dispepsia

Suelen disminuir pasadas días o semanas

Liraglutida

Hipoglucemias.

Leves muy raras en asociación con MF

Graves

0,02 casos/sujeto año con SU

0,01 casos/sujeto año con otros ADO

El caso de FernandoVarón de 43 años con Diabetes tipo 2 de 6 años de evolución y obesidad (IMC 33,27)

Tratamiento actual en cuádruple terapia oral

Metformina 1700 mg/día

Pioglitazona 30 mg

Sitagliptina 100 mg

Gliclazida 90 mg

Trastorno depresivo en tratamiento con escitalopram 20 mg y elontril 150 mg diarios

Fumador con un índice de 20 paq/año

El caso de Fernando

Control metabólico deficiente

HbA1c 10,3 %

Perfiles con glucemias basales mayores de 200 mg/dL y postprandiales superiores a 300 mg/dL con frecuencia

Abandono de medidas de control higienico-dietéticas con subida de peso de 3 kg en el último mes

Abandono de Pioglitazona por atribuirle falta de eficacia

Rebelde al inicio de insulinoterapia acudía dispuesto a valorar esa opción

El caso de Fernando

Primera fase. (HbA1c inicial 10,3%)

Confirmamos la retirada de la Pioglitazona

Unificamos Metformina + Sitagliptina en dos dosis diarias

Mantuvimos Gliclacida a dosis de 60 mg/día

Iniciamos Insulina Detemir nocturna

El caso de Fernando

Segunda fase. (HbA1c 9,6%)

Retiramos Sitagliptina manteniendo la Metformina a dosis previa

Añadimos un análogo de GLP1, Liraglutida a dosis de 1,2 mg diarios (primera semana 0,6 mg diarios)

Mantuvimos Gliclacida y Detemir nocturna

El caso de Fernando

Resultados a los 4 meses de tratamiento con buena tolerancia

HbA1c 8,2 %

Pérdida de 8,5 kg de peso (IMC 30,59)

Mejoría en sensación anímica y de autocontrol del paciente con mejor seguimiento de dieta y ejercicio

Actualmente en abordaje para cese de tabaquismo

El caso de VictorVarón de 57 años con Diabetes tipo 2 de 11 años de evolución

Tratamiento actual

Metformina 850 mg 3 dosis diarias

Insulina Detemir en dos dosis diarias (26-0-30)

Obesidad supermórbida (IMC 50,18) tratada con balón intragástrico retirado por intolerancia

HTA en tto con irbersartan/HCT 300/25 mg

Hipotiroidismo, dislipemia mixta

El caso de Victor

Mal control metabólico

HbA1c 9,5 %

Perfiles con glucemias basales alrededor de 175 mg/dL y postprandiales superiores a 200 mg/dL con frecuencia

Subida de peso de 5 kg en últimos 6 meses

Escasa actividad física y malos hábitos alimenticios

El caso de VictorSe añade Liraglutida 1,2 mg diarios a metformina y Detemir previas

Evaluación a los 4 meses de tratamiento

IMC 44,81. Pérdida de 16 kg de peso (a los 6 meses 19,5 kg)

HbA1c 7,6 %

Perfiles con glucemias basales menores de 140 mg/dL y postprandiales menos de 170

Disminución de necesidades de insulina con monodosis nocturna de 30 unidades

Sequential Intensification of Metformin treatment in type 2

diabetes with Liraglutide Followed by randomized addition of basal insulin prompted by A1c

targetsDeVries JH et al. Diabetes Care.

2012 Jul;35(7):1446-54

988 diabéticos tipo 2 en Europa y Norteamérica no controlados en tratamiento con metformina con o sin sulfonilureasObjetivo: HbA1c inferior a 7%

Primera fase. 12 Semanas. Se elimina toma de sulfonilurea y se añade Liraglutida a dosis de 1,8 mg/día (inicio progresivo con 0,6 y 1,2 para evitar efectos gastrointestinales)

Segunda fase. 26 semanas. Se aleatoriza y se generan dos grupos. Uno sigue con Liraglutida sólo y a otro se le añade Insulina Detemir

Resultados en HbA1c %

Resultados en HbA1c %

Liraglutide 1.8 mg Insulin detemir + liraglutide 1.8 mg Non-randomised liraglutide 1.8 mg

Resultados en Peso

Resultados en Glucemia basal

Efectos adversos

Conclusiones

Casos clínicos.

Mayor efecto sobre peso que el comunicado en ensayos clínicos

El descenso ponderal y mejoría rápida del control glucémico ha tenido en mis pacientes un efecto motivador no visto en tratamientos anteriores

La liraglutida es un fármaco de gran potencia especialmente en el paciente diabético obeso (requiere diagnóstico de obesidad para su uso)

Su principal EA son las naúseas. Frecuente pero disminuye siguiendo la pauta de inicio 0,6 mg/día primera semana (se puede prolongar lo necesario para garantizar la tolerancia)

Su asociación con insulina es segura y bien tolerada. (En el EC no se comunicó ninguna hipoglucemia mayor y las hipoglucemias menores fueron equivalentes a insulina basal sóla y significativamente menores que con sulfonilureas más metformina)

Frente a Inhibidores de DPP4

Ventajas

Descenso notable del peso frente a efecto neutro de los inhibidores

Mayor descenso de HbA1c con liraglutida

Desventajas

Vía de administración

Receta con visado de inspección (valido informe de Médico de Atención Primaria)

Muchas gracias