PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA

Ponente: María López Iglesias. Médico Residente.Moderador: Mónica Marazuela Azpiroz. Médico

Adjunto.S. Endocrinología y Nutrición H. U. La Princesa.

ANTECEDENTES PERSONALES:-Sin interés.-No fármacos.

Mujer 35 años

ANAMNESIS:Acudió a Urgencias por:-Cuadro de parestesias en MID.

-Convulsiones tónico-clónicas con pérdida de conciencia.

- Temblor, sudoración, palpitaciones sin otros síntomas.

Aumento de 3-4 kg de peso en los últimos meses.

CASO CLÍNICO

• EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal.

• DATOS COMPLEMENTARIOS

– glucemia capilar: 47 mg/dl.

– Resto analítica: sin hallazgos

INGRESO PARA ESTUDIO DE HIPOGLUCEMIA

ANALÍTICA BASAL:Glucemia basal ...................... 40 mg/dl

Insulina .................................. 33,40 U/ml(normal 3-28)

Insulina/glucosa .................... 0,7

Péptido C ........................... 6,34 ng/ml(normal < 1,2)

Antidiabéticos orales en sangre y orina ....................... Negativos

Perfil renal y hepático ………. Normal

TSH, cortisol y GH ………….. Normales

3,010,732,841248

494Péptido CInsulina/glu.InsulinaGlu venosaGlu capilarHoras ayuno

A LAS 8 HORAS TEST DE AYUNO:

-ANSIEDAD, NERVIOSISMO.

-TORPEZA MOTORA.

SE SUSPENDE TEST.

SE ADMINISTRA SUERO GLUCOSADO.

LA CLÍNICA REVIERTE TOTALMENTE.

SE CONFIRMA LA TRÍADA DE WHIPPLE.

DIAGNÓSTICO:

Hipoglucemia de ayuno

Criterios de hiperinsulinismo:

aumento de insulina y péptido C

cociente insulina/glucosa > 0,3

Hipoglucemia con hiperinsulinismo endógeno.

=sospecha de INSULINOMA

TC abdominal: Ausencia de masas sugerentes de tumor en páncreas ni en resto de territorios estudiados.

Gammagrafía con 111Indio-Octreotide: Distribución fisiológica del trazador, sin captación patológica en abdomen.

Arteriografía: selectiva de tronco celíaco y arterias esplénica, gastroduodenal y mesentérica superior: Normal

Prueba de estimulación arterial selectiva con calcio:

Cateterismo vena suprahepática derechaInyección 0,25 mg/kg de gluconato cálcico 10% de forma consecutiva en cada territorio arterial + determinación posterior niveles insulina

A los 30,60,90, 120 y 180 segundos después de cada inyección de calcio

Gastroduodenal

Esplénica

Mesentéricasuperior

Insulina U/ml Basal 30´´ 60´´ 90´´ 120´´ 180´´Gastroduodenal 50 36,5 <1,3 <1,3 85,9 60Esplénica 76,7 68,25 385 351 338 267Mes. Sup. 38 25,9 19,9 35 27,2 36,4

ECO intraoperatoria: Nódulo de 8 mm en cola del páncreas

Intervención quirúrgica: Pancreatectomía distal

MEDICIÓN INTRAOPERATORIA DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA E INSULINA CADA 15

MINUTOS

Hiperglucemia de rebote 3 horas de la exéresis del tumor

Nunca fue superior a 145 mg/dl

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Nódulo de 1,5 cm en cola de páncreas, bien delimitado: tumor insular pancreático de bajo grado de malignidad compatible con insulinoma. Tres ganglios linfáticos negativos.

INMUNOHISTOQUÍMICA:

Fenotipo neurosecretor.Positividad a - enolasa neuroespecífica

- sinaptofisina- cromogranina

Negativas a: -p53

Indice de proliferación tumoral (Ki67): < 5%

DIAGNÓSTICO

TUMOR ENDOCRINO PANCREÁTICO :

INSULINOMA.

COMPORTAMIENTO BENIGNO:-CONFINADO AL PÁNCREAS.

-MENOR DE 2 CM.

-DIFERENCIADO = BAJO GRADO.

-ÍNDICE PROLIFERACIÓN < 5 %.

EVOLUCIÓN

6 meses CIRUGÍA:

glucemia basal 102 mg/dl.

3 años CIRUGÍA:

Glucemia basal 98 mg/dl.

Paciente libre de enfermedad

No alteraciones metabolismo HC

INSULINOMAS

INSULINOMAS

• Segundo tumor endocrino pancreático más frecuente. Distribución similar por todo el páncreas.

• Incidencia 0,8-0,9 casos/106 hab/año.

• En el 90% de los casos son benignos.

• Asociado a MEN1 en 10% de los casos.

• Sospecha clínica: Triada de Whipple (síntomas sugestivos, niveles bajos de glucemia <50mg/dl y alivio de síntomas con glucosa)

• Diagnóstico bioquímico:

•Determinación basal de glucosa, insulina, péptido C y proinsulina.

•Cociente insulina/glucosa > 0,3

•Test de ayuno (72h) si determinaciones basales normales

•Test de supresión de péptido C (con insulina)

DIAGNÓSTICO I

• Diagnóstico de localización:-TAC helicoidal (S 95-100 % en tumores > 2 cm)

-TAC dinámica (33 %); útil en metástasis hepáticas.

-Gammagrafía con octreótido ( < 50% )

-Arteriografía (72%)

-Cateterismo venoso selectivo (45-50%)

-Cateterismo selectivo tras inyección intraarterial de calcio(95-100%)

-Ecografía intraoperatoria y palpación(95-100%)

DIAGNÓSTICO II

ECÓGRAFO INTRAOPERATORIO

INDICACIONES TTO

• QUIRÚRGICO: MAYORÍA.

TASA CURACIÓN 90-95 %.

• MÉDICO: TTO SINTOMÁTICO PRE-Qx.

METÁSTASIS MÚLTIPLES.

ENFERMEDAD RESIDUAL.

TRATAMIENTO

Tratamiento médico:

Tratamiento quirúrgico

Tumor cefálico

Tumor del istmo

Tumor de cuerpo y cola

Comidas frecuentes y limitar ejercicio

Diazóxido

Análogos de somatostatina

*Enucleación

*Duodenopancreatectomía (afectación del Wirsung, insulinoma maligno o múltiples)

*Enucleación o resección segmentaria

*Enucleación

*Pancreatectomía distal(voluminoso)

Revisión de insulinomasintervenidos en nuestro centro

Sexo Edad Meses Clínica Glucosa Insulina1 Mujer 30 6 Síntomas adrenérgicos 29 322 Mujer 62 24 Neuroglucopenia 48 223 Mujer 47 36 Crisis convulsivas tonico-clónicas 51 194 Mujer 35 12 Pérdida conciencia, convulsiones 47 335 Mujer 69 2 Convulsiones, náuseas 49 216 Mujer 67 4 Mareo, síntomas adrenérgicos 54 237 Varón 53 6 Decaimiento, deterioro cognitivo 34 248 Varón 68 264 Pérdida conciencia, convulsiones 28 269 Varón 60 5 Pérdida peso, ansiedad 44 32

10 Varón 67 24 Síntomas adrenérgicos, mareo 34 19

Presentación clínica y diagnóstico insulinomas

Síntomas neuroglucopénicos adrenérgicosCociente insulina/ glucosa > 0,3 en todos los casos

INSULINOMA

Tasas de detección del tumor

Ecografía percutánea .................................. 22% (2/9)

Tomografía computarizada ........................ 50% (5/10)

RNM ............................................................... 50% (3/6)

Gammagrafía con octeotride ...................... 25% (1/4)

Arteriografía .................................................. 50% (2/4)

Cateterismo selectivo

intraarterial con calcio ....................................... 100% (4/4)

Ecografía intraoperatoria 100% (7/7)

Pruebas de localización Preoperatoria

1 Cuerpo Enucleación Insulinoma 11

2 Cola PC distal + espl. Ins. maligno (4G) 14

3 Cola PC distal Insulinoma 15

4 Cuerpo-cola PC distal Insulinoma 13

5 Cabeza DPC Insulinoma 23

6 Cabeza DPC Ins. maligno (1G) 19

7 Cuello Enucleación Insulinoma 12

8 Cola Enucleación Insulinoma 7

9 Cabeza Enucleación Insulinoma 13

10 Cabeza Enucleación Insulinoma 9

TRATAMIENTOLocalización Cirugía Anatomía Patológica Estancia

CONCLUSIONES

La tríada de Whipple y el índice insulina/glucosa > 0,3 fueron las variables más útiles para el diagnóstico.

1. Las técnicas mejores para localizar en casos en los que la resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada no fueron diagnósticas, fueron el cateterismo selectivo con inyección intraarterial de calcio y la ecografía intraoperatoriacon una sensibilidad del 100% en ambas.

2. Debido a la alta sensibilidad de la ecografía intraoperatoria, el cateterismo selectivo, que es una técnica invasiva y costosa, debería reservarse para reintervenciones.

3. La enucleación del tumor es el tratamiento de elección. Si no esposible (tumores de gran tamaño o múltiples) deben realizarse resecciones proximales o distales.