TESIS: NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA EN RECIEN …
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” UNIDAD MEDICO DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA No. 3 NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA EN RECIEN NACIDO DE MADRE CON DIABETES TESIS DE POSGRADO Para obtener la Sub-Especialidad en: NEONATOLOGÍA PRESENTA DRA. MÓNICA PATRICIA GÓMEZ MEDINA Tutores de Tesis: Dra. Rita Angélica Gómez Díaz Investigador responsable: Dr. Leonardo Cruz Reynoso Investigadores asociados: Dra. Luisa Sánchez García Dr. Lucio López Robles Dra. Renata Saucedo García MÉXICO, D. F. 2013
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” UNIDAD MEDICO DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA No. 3
NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA EN RECIEN NACIDO DE MADRE CON DIABETES
TESIS DE POSGRADO
Para obtener la Sub-Especialidad en:
NEONATOLOGÍA
PRESENTA
DRA. MÓNICA PATRICIA GÓMEZ MEDINA
Tutores de Tesis:
Dra. Rita Angélica Gómez Díaz
Investigador responsable:
Dr. Leonardo Cruz Reynoso
Investigadores asociados:
Dra. Luisa Sánchez García
Dr. Lucio López Robles
Dra. Renata Saucedo García
MÉXICO, D. F. 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA No. 3
CMN LA RAZA, MEXICO DF
TUTORES DE TESIS NOMBRE: Dra. Rita Angélica Gómez Díaz ADSCRIPCION: Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE. CMN SXXI, México, DF. DOMICILIO: Cuauhtémoc 330 Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, 06720, México Distrito Federal. TELEFONO: 5627-6900 Ext. 21481 y 21507 CORREO: [email protected] INVESTIGADOR RESPONSABLE NOMBRE: Dr. Leonardo Cruz Reynoso. ADSCRIPCION: Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Ginecología Obstetricia No. 3 CMN la Raza, México DF. DOMICILIO: Av. Vallejo esq. Antonio Valeriano s/n. Col. La Raza. Delegación Azcapotzalco. TELEFONO: 57 24 59 00 Ext 23666 CORREO: [email protected] INVESTIGADORES ASOCIADOS NOMBRE: Dra. Luisa Sánchez García ADSCRIPCION: Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Ginecología Obstetricia No. 3 CMN la Raza, México DF DOMICILIO: Av. Vallejo esq. Antonio Valeriano s/n. Col. La Raza. Delegación Azcapotzalco. TELEFONO: 57 24 59 00 Ext 23666 CORREO: [email protected] NOMBRE: Dr. Lucio López Robles. ADSCRIPCION: Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Ginecología Obstetricia No. 3 CMN la Raza, México DF DOMICILIO: Av. Vallejo esq. Antonio Valeriano s/n. Col. La Raza. Delegación Azcapotzalco. TELEFONO: 57 24 59 00 Ext 23666 CORREO: [email protected] NOMBRE: Dra. Renata Saucedo García ADSCRIPCION: Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE. CMN SXXI, México, DF. DOMICILIO: Cuauhtémoc 330 Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, 06720, México Distrito Federal. TELEFONO: 5627-6900 Ext. 21481 y 21507
CORREO: [email protected]
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA No. 3
CMN LA RAZA, MEXICO DF
AUTORIZACION
DR. JUAN CARLOS HINOJOSA CRUZ DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
DRA. MARÍA GUADALUPE VELOZ MARTÍNEZ JEFE DE LA DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DRA. RITA ANGÉLICA GÓMEZ DÍAZ UNIDAD DE INVESTIGACIÓN MÉDICA
EN EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA, UMAE. CMN SXXI. TUTOR DE TESIS
DR. LEONARDO CRUZ REYNOSO PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE NEONATOLOGIA
INVESTIGADOR RESPONSABLE JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
DRA. LUISA SANCHEZ GARCÍA PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE NEONATOLOGIA
INVESTIGADOR ASOCIADO JEFE DE LA DIVISIÓN DE PEDIATRÍA.
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y
permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi
formación profesional. A mi mamá Verónica, por ser un ser maravilloso en
mi mundo, gracias por el apoyo, cariño y comprensión, que desde
pequeña me has brindado, por guiar mi camino y estar siembre junto a mí,
en los momentos más difíciles, te quiero. A mi papá Franco, porque me
enseño que la vida no es fácil y desde entonces a su modo nos guio por
este camino. A Marcelita, porque te quiero enormemente, hermanita. A
mis compañeros y amigos, Celis y Fabi, porque somos la primera
generación.
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AGRADECIMIENTO
A MIS PROFESORES
Por ser parte esencial de este logro, el cual les comparto, ya que ustedes
también lo trabajaron y espero que su esfuerzo y empeño se vea reflejado
en este trabajo, Muchas Gracias.
AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Por ser una de las instituciones con mayor importancia a nivel nacional.
AL HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICA No. 3, CMN LA RAZA
Porque me ha dado la facilidad de aprender nuevos fundamentos y
ordenar conocimientos previamente adquiridos, con el propósito de
brindar un mejor servicio a la sociedad.
A MIS ASESORES
Por el apoyo, experiencia y orientación que me brindaron para culminar
uno de mis últimos pasos en mi carrera profesional. Gracias.
Dra. Rita Angélica Gómez Díaz
Dr. Leonardo Cruz Reynoso
Dra. Luisa Sánchez García
Dr. Lucio López Robles
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RESUMEN DEL PROTOCOLO “NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA
EN RECIEN NACIDO DE MADRE CON DIABETES”
ANTECEDENTES. La ghrelina es un péptido que se ha detectado desde las 30 semanas de gestación, manteniendo sus niveles hasta el momento del parto y mostrando concentraciones apreciables en sangre de cordón comprobándose una correlación negativa de ghrelina con el índice ponderal. Se ha encontrado que esta correlación negativa no es significativa en recién nacidos pretérmino en comparación con los nacidos a término que cursan con retraso de crecimiento intrauterino, además presentan un incremento de este péptido en plasma y correlaciona con la secreción de proinsulina, el desarrollo de las células beta y la regulación de la glucosa durante el desarrollo fetal. Estos datos nos sugieren que podría tener acciones tróficas en la etapa intrauterina y adquirir sus funciones relacionadas con la nutrición y el metabolismo al final de la gestación, toda vez que el feto adquiere la capacidad de deglución y es independiente de la placenta materna jugando un papel importante en el balance energético fetal y neonatal. OBJETIVO Evaluar el efecto de la hiperglucemia sobre las concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre del cordón umbilical de recién nacido y suero de madre con diabetes tipo 2 y gestacional. MATERIAL Y METODOS. Se incluyeron a recién nacidos de madres con diabetes tipo 2 y diabetes gestacional de acuerdo con los criterios de la OMS, obtenidos vía cesárea, en el HGO no. 3, UMAE, CMAN, “La Raza”, IMSS, y un grupo control sin diabetes, (libres de preeclampsia y procesos inflamatorios agudos o crónicos, que aceptaron participar previo consentimiento informado y ser derechohabientes del IMSS). Se realizó historia clínica, somatometria y edad gestacional del recién nacido. Se determinó las concentraciones de ghrelina, proinsulina (por ELISA) y hemoglobina A1c (electroforesis Diatrac, Paragon Beckman). DISEÑO DEL ESTUDIO. Estudio transversal analítico. TAMAÑO DE LA MUESTRA. Un grupo formado por recién nacidos hijos de madre diabética tipo 2(n=18) y gestacional (n=24); y un grupo control (n=36). RESULTADOS. Durante el período de marzo del 2012 a febrero del 2013, se incluyeron 42 embarazadas con diabetes y 36 sin diabetes con sus respectivos recién nacidos (RN). De las mujeres embarazadas con diabetes el 57.1%(24/42) curso con diabetes gestacional y 42.9% (18/42) con diabetes tipo 2. El 59.5% (25/42) presento HbA1c < 7%; el 19% (8/42) tuvo peso normal, 50% (21/42) sobrepeso y 31% (13/42) obesidad. El 52.4% (22/42) recibió manejo con dieta, 45.2% (19/42) con insulina, 2.3% (1/42) metfomina. De los recién nacidos hijos de madre con diabetes el 64.3% (27/42) son hombres y 35.7% (15/42) mujeres; el 45% (19/42) fue pretérmino (RNPT) y 55% (23/42) de término (RNT), con peso bajo 4.7% (2/42), peso normal 69%(29/42) y 26.3 (11/42) peso alto para la edad gestacional. El tiempo de evolución de la DT2 fue 29.8±23.4 (4-84meses) y para DG fue de 3.4±2.1 meses (1 a 8 meses). Del grupo sin diabetes: 91.7% (33/36) presento peso normal y 8.3% (3/36) sobrepeso. Todos sus RN fueron de termino con peso normal, 55.6% (20/36) hombres. Hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en edad, talla, peso, el haber tenido un hijo macrosómico previo y edad gestacional del RN (p<0.001), así como para ghrelina materna (p=0.013). Hubo una correlación significativa entre ghrelina y proinsulina del RN con la materna de acuerdo al grado de control (r=0.867, p=<0.001) y (r=0.409 p=<0.001) respectivamente. El promedio de la ghrelina en madre con diabetes controlada fue mayor en RNPT vs RNT (p=0.04). CONCLUSIONES. Las concentraciones de ghrelina y proinsulina del RNPT hijo de madre con DT2 y gestacional de acuerdo al grado de control metabólico no mostró diferencias significativas. La concentración de ghrelina y proinsulina en cordón umbilical del RN fueron mayores que las concentraciones en sangre materna. Las concentraciones de proinsulina del RN hijo de madre con diabetes fueron mayores comparados con los recién nacidos de madre sana.
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ABSTRACT
BACKGROUND. Ghrelin is a peptide that has been detected beginning at 30 weeks of gestation, maintaining levels until birth and demonstrating large concentrations in umbilical cord blood, ghrelin showing a negative correlation with the ponderal index. This negative correlation is not significant in preterm neonates compared with term ones that show delayed intrauterine growth. They also show an increase in this peptide in plasma, which relates with the secretion of proinsulin, the development of beta cells and glucose regulation during fetal development. These data suggest trophic activity in the intrauterine stage, and that it acquired functions related with nutrition and metabolism at the end of gestation, once the fetus has acquired swallowing ability and is independent of the maternal placenta, playing an important role in fetal and neonatal energy balance. OBJECTIVES General. To evaluate the effect of hyperglycemia on concentrations of ghrelin and proinsulin in serum and umbilical cord blood of newborns and mothers with type 2 and gestational diabetes. MATERIAL AND METHODS. Newborns of mothers with type 2 and gestational diabetes according to WHO criteria were included, born by caesarian, in HGO No. 3, UMAE, CMAN, “La Raza”, IMSS, and a non-diabetic control group (free of preclampsia and acute or chronic inflammatory processes, who agreed to participate with prior informed consent and being insured by IMSS). Clinical history, somatometry and gestational age of the newborn were recorded. Concentrations of ghrelin, proinsulin (by ELISA) and hemoglobin A1c (electrophoresis Diatrac, Paragon Beckman) were determined. STUDY DESIGN: Analytical cross-sectional study. A group made up of newborns children of type 2 diabetic (n=18) and gestational (n=24) mothers; and a control group (n=36). RESULTS. During the period from March, 2012, to February, 2013, 42 pregnant women with diabetes and 36 without were included, along with their newborn children. 57.1% (24/42) had gestational diabetes and 42.9% (18/42) had type 2 diabetes. The time of evolution of T2D was 29.8±23.4 (4-84 months) and for GD it was 3.4±2.1 months (1 to 8 months). 59.5% (25/42) showed HbA1c < 7%; 19% (8/42) were of normal weight, 50% (21/42) overweight and 31% (13/42) obese. 52.4% (22/42) received diet management, 45.2% (19/42) used insulin, 2.3% (1/42) metformin. In the non-diabetic group: 91.7% (33/36) had normal weight and 8.3% (3/36) were overweight. Of the newborns, 64.3% (27/42) were male and 35.7% (15/42) female. Of the offspring of mothers with diabetes, 45% (19/42) were premature (RNPT) and 55% (23/42) term (RNT), with underweight 4.7% (2/42), normal weight 69%(29/42) and 26.3 (11/42) overweight by gestational age. All newborns of non-diabetic mothers were term with normal weight; 55.6% (20/36) were male. There were significant differences between the 3 groups of mothers in age, height, weight, having a previous macrosomic child and gestational age of the neonate (p<0.001), as well as for maternal ghrelin (p=0.013). There was a significant correlation between ghrelin and proinsulin of the newborns with the mother according to the level of control (r=0.867, p=<0.001) and (r=0.409 p=<0.001) respectively. The average ghrelin in mothers with controlled diabetes was greater in premature vs term neonates (p=0.04). CONCLUSIONS. The concentrations of ghrelin and proinsulin in premature offspring of mothers with type 2 and gestational diabetes, according to the degree of metabolic control, showed no significant differences. The concentration of ghrelin and proinsulin in the umbilical cord of neonates was greater than the concentrations in maternal blood. Proinsulin concentrations in newborns of mothers with diabetes were higher compared with infants born to healthy mothers.
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I N D I C E
Pág.
I. Resumen 6
II. Antecedentes 9
III. Planteamiento del problema 23
IV. Justificación 24
V. Hipótesis 25
VI. Objetivo 25
VII. Sujetos, material y métodos 26
Universo del trabajo 26
Diseño del estudio 26
Criterios de Selección 27
Criterios de inclusión 27
Criterios de exclusión 27
Criterios de eliminación 28
Definición de variables y escalas de medición 28
Procedimientos 34
Tamaño de la muestra 36
Análisis estadístico 37
VIII. Consideraciones éticas 39
IX. Recursos humanos, físicos y financieros 40
Financiamiento del proyecto 41
X. Resultados 42
XI Discusión 63
XII. Conclusiones 68
XIII. Cronograma de actividades 69
XIV. Sistema de captación de la información 70
XV. Bibliografía 71
XVI. Anexos 76
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II. ANTECEDENTES
La diabetes mellitus figura entre las primeras causas de mortalidad y
morbilidad en México.1 La frecuencia de diabetes mellitus gestacional se ha
duplicado en la última década, lo cual se atribuye al incremento de obesidad y
la asociación con el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2. La diabetes
gestacional aparece, en mujeres con factores de riesgo, quienes por los
cambios de su embarazo elevan la resistencia a la insulina y sus cifras de
glucosa lo cual repercute en el desarrollo de su hijo. Los cambios en la
fisiología materna durante la primera mitad del embarazo se deben al mayor
almacenamiento de energía, lo cual es más evidente en el tejido graso. Al final
del segundo trimestre cursan con ajustes para que esta energía sea liberada y
pueda ser derivada al feto en formación.2
El peso al nacimiento depende de la duración de la gestación y la
velocidad de crecimiento intrauterino. Un bajo peso al nacimiento puede ser
causado por un periodo corto de gestación, retardo en el crecimiento
intrauterino o la combinación de ambos, cuyas causas son de origen
multifactorial (factores genéticos y constitucionales, demográficos y
psicosociales, obstétricos y nutricios, los dependientes de la morbilidad
materna durante el embarazo y la exposición a tóxicos), que son motivo de
intensas investigaciones en las últimas décadas y se consideran un indicador
importante del grado de resistencia a la insulina en la vida adulta. Se ha
demostrado que en niños con bajo peso al nacimiento y que a los 7 años de
edad presentan obesidad cursan con concentraciones elevadas de insulina
cuando se comparan con niños de la misma edad que tuvieron peso bajo al
nacimiento y que no ganaron peso.3 Son de especial importancia los cambios
10
en la ingesta de los alimentos desde la etapa neonatal hasta la vida adulta en
individuos con peso bajo al nacer y son determinantes para el desarrollo de la
obesidad y sus complicaciones.4
Se sabe que los eventos que acontecen en el entorno de la vida durante
el período fetal impactan sobre el desarrollo del recién nacido, estos cambios
epigenéticos que suceden durante la vida intrauterina pueden dar lugar a
adaptaciones en la estructura corporal y el metabolismo originando alteraciones
permanentes que repercuten en la salud del adulto con una mayor incidencia
de enfermedades de inicio tardío, como hipertensión y diabetes mellitus. 5
Uno de los factores que influyen en estos acontecimientos es la
presencia de desnutrición in útero, aunque esta sea por periodos breves, lo
cual va a conducir a cambios persistentes afectando el peso al nacimiento, la
presión arterial, el metabolismo del colesterol, la respuesta de la insulina a la
glucosa, así como a algunas otras alteraciones metabólicas que son
ocasionadas por un retraso de la división celular ya sea como efecto directo o
mediante la alteración en las concentraciones de los factores de crecimiento
(insulina – hormona del crecimiento).6
Se han realizado estudios tanto en seres humanos como en roedores en
los que se ha encontrado que los recién nacidos de término pero pequeños
para la edad gestacional, al igual que los que nacieron prematuramente, tienen
una reducción aislada de la sensibilidad a la insulina el nivel de ghrelina,
constituyendo un factor de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares
y metabólicas en su vida adulta.7-9
Se cree que en roedores la desnutrición intrauterina causa alteraciones
celulares en los islotes de ghrelina, y que puede ser un punto clave en la
11
correlación de bajo peso al nacer y la presencia de diabetes en el adulto,
además de jugar un papel importante en el establecimiento de la diabetes al
existir un componente genético que subyace el equilibrio entre ghrelina e
insulina en la regulación de la glucosa. Sin embargo aún no ha queda
totalmente claro.10
En un estudio realizado por Sparre, en ratas, se ha encontrado que la
ghrelina se correlaciona con la secreción de insulina, el desarrollo de las
células beta y la presencia de diabetes al haber una interacción entre ghrelina
e insulina durante los primeros meses de gestación, que podrían dar como
resultado alteraciones en el estado nutricional y el inicio de la resistencia a la
insulina; ocasionando en el adulto una deficiencia para adaptarse a las
situaciones de aumento en la demanda de insulina, a esto se agrega una
alteración en el metabolismo materno que influye en el desarrollo y la
maduración funcional de las células beta en el páncreas fetal, con la
consecuente disminución en la secreción de insulina a través de los islotes
pancreáticos observado en crías de ratas, esto puede resultar en alteraciones
intrínsecas de los islotes tales como una disminución de su tamaño, un número
reducido de células beta, disminución en la proliferación de las células por
parte de los islotes y una marcada disminución de su vascularización.10 Por lo
tanto la ghrelina puede ser añadida a un grupo de inhibidores de la secreción
de insulina que se sobreexpresa en los islotes durante el desarrollo, esta
sobreexpresión puede servir como un importante mecanismo protector para
evitar la presencia de hipoglucemia en el feto cuando este no tiene una
respuesta adecuada de la glucosa.11 Estas alteraciones en conjunto pueden ser
12
un punto clave para la asociación entre el bajo peso al nacer y el incremento de
la susceptibilidad a padecer diabetes.
La ghrelina es un péptido de 28 aminoácidos, descubierto por Kojima y
cols., 12 tras una investigación iniciada en los años 80´s con la síntesis de
unas moléculas sintéticas capaces de estimular la liberación de hormona de
crecimiento, 13 las cuales ejercían su función tras su unión a un receptor
localizado fundamentalmente en la hipófisis14 y denominado por esta
característica receptor de secretagogos de la hormona de crecimiento subtipo
1a (GHS-1a). En 1999, se descubrió el ligando natural de este receptor, el cual
se llamó “ghrelin”. El prefijo “ghre” significa crecimiento, mientras que el sufijo
“relin” se utiliza para moléculas capaces de liberar otras sustancias, cuyo
grupo hidroxilo de uno de sus residuos serina es acilado por un ácido
octanoico.12 Su grupo hidrofóbico le permite atravesar la barrera
hematoencefálica, y por lo tanto unirse al receptor especifico (receptor de los
secretagogos sintético de la hormona de crecimiento subtipo 1a) GHS-R 1a en
el sistema nervioso central. Asimismo existe una variante no acilada que
presenta mayores concentraciones en el plasma, sin que por el momento se
conozca su significado fisiológico. 15,16
El péptido ghrelin procede sobre todo del tracto gastrointestinal y
esencialmente, del estómago, constituyendo las células productoras de este
péptido entre un 20 – 30%, de todas las células endocrinas de la mucosa
oxíntica.12,17 También se sintetiza, aunque en menor medida, en intestino,17
hipófisis, hipotálamo,12 páncreas, riñón,18 placenta19 y pulmón,20 entre otros.
Tiene dos tipos de receptores, el GHS-R 1(a) que se localiza sobre todo en la
13
hipófisis y estimula la liberación de GH,17 además de encontrarse en el núcleo
arcuato (área crucial en la regulación del apetito); en la adenohipófisis
(especialmente en las células somatotropas), en áreas del sistema nervioso
central extrahipotálamicas y en órganos como el corazón y la aorta, así como
en diferentes tumores pituitarios, de mama, de pulmón, de estómago y de
páncreas.21,22 Existe el subtipo GHS-R 1b que no se activa mediante los
secretagogos sintéticos de la hormona de crecimiento (GH) como lo hace la
GHS-R 1a. Esta distribución de los receptores no sólo ayuda a expresar el
efecto de los GHS-R y de la ghrelina en la liberación de GH sino también en
otras actividades biológicas endocrinas y no endocrinas relacionadas con el
equilibrio energético.14, 23
Dentro de sus acciones endocrinas destacan su aplicación en la
estimulación de la liberación de prolactina y de hormona adrenocorticotropa
(ACTH), en la inhibición de la esteroidegénesis16, así como de la pulsatilidad de
la hormona luteinizante (LH) y finalmente, se han observado cambios de los
niveles plasmáticos en diferentes trastornos tiroideos.
Dentro de sus acciones no endocrinas, este péptido es capaz de
estimular la secreción de ácido gástrico y la motilidad intestinal, disminuir las
resistencias vasculares periféricas y aumentar el volumen minuto, inhibir la
proliferación celular de ciertas neoplasias y se está relacionado con la
regulación del sueño. 24
Junto a su implicación en el crecimiento se le atribuyen las funciones
reguladoras de la ingesta y el control del metabolismo. En este sentido los
individuos obesos presentan concentraciones plasmáticas disminuidas en
respuesta a un balance energético positivo, mientras que en las pacientes
14
anoréxicas, dichos niveles se encuentran elevados en respuesta a un balance
energético negativo.16,25 Se ha observado que el péptido ghrelina parece ser
un mejor marcador del estado nutricional en situaciones de malnutrición por
defecto, ya que sus niveles se normalizan al iniciar la ganancia ponderal,
mientras que los niños obesos no se recuperan a pesar de la normalización
del índice de masa corporal.26
La ghrelina es un elemento secretado sobre todo por el estómago a
corto plazo, que sigue un ritmo circadiano, ya que muestra un pico justo antes
de cada comida, y promueve fuertemente la ingesta de alimentos. Cumming y
cols., encontraron que las concentraciones de ghrelina incrementan con el
ayuno, previo a las tres comidas del día, disminuyendo rápidamente después
de la ingesta de alimentos, llegando a un nadir a los 90 minutos después de la
ingesta del mismo, 25 lo que incrementa la posibilidad de que esta juegue un
papel importante en el inicio de la alimentación. En estudios realizados en
roedores la presencia de ghrelina ARNm en estomago se ha registrado desde
las 17 SDG e incrementa marcadamente durante las primeras semanas
postnatales.27 con un incremento de las concentraciones de ghrelina en
respuesta al ayuno sobre todo al final de la primera semana postnatal. En
neonatos humanos se ha detectado desde las 30 semanas de gestación con la
presencia de grandes cantidades en cordón umbilical, pero la relación entre los
niveles de ghrelina y ciertas medidas antropométricas y bioquímicas
permanecen controversiales. Soriano no encontró una diferencia significativa
entre los niveles en niños prematuros y recién nacidos a término,28 En estudios
recientes, Shimizu reporta niveles plasmáticos de ghrelina más bajos en los
recién nacidos de muy bajo peso al nacer, pero no hubo diferencia significativa
15
entre los niveles de ghrelina y edad gestacional, el peso al nacimiento e índice
de masa corporal, tampoco hubo diferencias significativas entre niños y
niñas.29 Farquhar también reporta una mayor concentración de ghrelina en los
recién nacidos de bajo peso comparados con los de peso adecuado y peso
alto, sin importar la edad gestacional; pero reporta una correlación positiva
entre edad gestacional y concentración de ghrelina en los recién nacidos con
peso adecuado y alto, pero una correlación negativa en los de peso bajo y
concentración de ghrelina.30 En relación a los hijos de madres con diabetes tipo
I, Ng reporta una asociación negativa de la concentración de ghrelina en el
cordón con el peso al nacimiento, además de una mayor concentración de
ghrelina en los del sexo femenino comparados con los del sexo masculino. 31.
Soriano et cols. refieren que los niveles de ghrelina no difieren entre recién
nacidos pretermino y de termino. Los niveles de ghrelina incrementan
significativamente después del nacimiento, llegando a un pico a los 2 años de
edad, después disminuyen hasta el final de la pubertad. Los niveles de ghrelina
se correlacionan negativamente con las variables antropométricas en recién
nacidos de termino y postermino pero no con los recién nacidos pretermino,
existiendo una correlación positiva entre ghrelina e IgF1.28 Otro factor
importante es el papel que juega la placenta ya que contribuye a mantener los
niveles circulantes de ghrelina materna durante la atapa tardía de la gestación
y esta atraviesa de forma fácil y rápida hacia el feto, lo que se correlaciona con
estudios recientes en los que se ha observado el incremento de los niveles de
ghrelina tanto de la madre como del feto, al momento del parto. Se demostró
que mientras la ghrelina fetal se origina a partir de la placenta materna y la
sangre materna, la forma acilo y desacil de la ghrelina ya están presentes en
16
las circulaciones materna y fetal durante la segunda mitad del embarazo,
adquiriendo sus funciones relacionadas con la nutrición y el metabolismo al
final de la gestación, momento en el que el feto es capaz de deglutir y es
independiente de la placenta materna. La presencia temprana de este péptido
en el feto y su distribución en numerosos tejidos embrionarios, tales como
placenta, estómago, pulmón y páncreas, sugiere un papel trófico y
morfogenético, sus acciones deben estar en relación con el subtipo de
receptor expresado en el tejido, ya que se ha relacionado con el incremento de
la expresión del receptor 1a en el hipotálamo, y la hipófisis en el último periodo
de la gestación.32 Se ha mostrado un aumento significativo de sus niveles
plasmáticos en el periodo neonatal comparado con las tasas presentes en
sangre de cordón, lo que sugiere su probable implicación en la estimulación
del apetito, la regulación de la ingesta y el metabolismo, así como en el
aumento de la liberación de GH.28,32 El análisis de la interrelación de este
péptido con parámetros antropométricos, indica que desde el periodo neonatal
existe una correlación negativa con el índice ponderal en recién nacidos a
término y post-termino, pero no en los pre-termino, esta correlación se
mantiene durante toda la infancia.33 Este hecho sugiere una función de
ghrelina en la regulación del metabolismo y del crecimiento, de tal manera que
este péptido mediante señales periféricas, tales como el peso o la grasa total
actúan en el hipotálamo regulando la ingesta y la adipogénesis.28,32
Es de llamar la atención que en humanos la ghrelina está presente de
forma abundante en el páncreas fetal pero no así en el páncreas del adulto,
donde la secreción de insulina representa hasta el 10% de las células
endocrinas. El rol de la ghrelina en el feto aun no es claro, en contraste con el
17
adulto en quienes la alimentación y el ayuno están presentes de forma alterna,
mientras el feto recibe nutrientes de forma continua a través de la placenta y
las concentraciones de glucosa dependen de las variaciones del consumo de
alimentos por la madre. Se han reportado efectos tanto estimulantes como
inhibidores de ghrelina sobre la secreción de insulina, siendo la expresión del
gen de ghrelina mucho más alta en el páncreas fetal comparado con su
presencia en el estómago. Prado y cols. propusieron que la insulina producida
por las células beta y las células productoras de ghrelina (denominadas €-
células), pueden ser originadas por un precursor común, elevando la
posibilidad de que ghrelina pueda contribuir al desarrollo de las células beta y
su función en el feto, pudiendo ser el mismo caso para el glucagón.34
Además de la insulina y la hormona del crecimiento (GH), los factores
de crecimiento similar a la insulina (IGF) y sus proteínas de unión (IGFBPs),
influyen en el crecimiento fetal, así como en la síntesis y secreción tanto de
ghrelina como de leptina. De una forma similar a ghrelina, la IGFBP-1
disminuye a lo largo de la infancia y la adolescencia y es muy sensible al
estado nutricional, de tal manera que cambia tras la ingesta a lo largo del día.
El principal regulador de la expresión hepática de IGFBP-1 es la insulina, y
ésta, tras la ingesta, se eleva e inhibe la secreción de esta proteína
trasportadora. Al igual que ghrelina, la IGFBP-1, se encuentra elevada en los
sujetos con retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), pudiéndose interpretar
como un mecanismo defensivo que intenta ahorrar energía elevando IGFBP-1,
y así, inhibir la acción del IGF-1. 35
Todos estos datos indican una posible relación entre ghrelina e IGFBP-1,
aunque el mecanismo por el que ghrelina influye sobre IGFBP-1, o viceversa se
18
desconoce. En comparación con los recién nacido prematuros cuyo desarrollo
era proporcionado para la edad gestacional, los prematuros con retraso en el
crecimiento muestran alteración en el eje GH-IGF (aumento de GH, bajos de
IGF1 e IGFBP3), con bajas concentraciones de leptina y glucosa y un aumento
de las concentraciones de ghrelina. Sin embargo, las concentraciones de
leptina, IGFBP3, insulina y de glucosa fueron significativamente mayores en
los recién nacidos asimétricos grandes para la edad gestacional a comparación
de los recién nacidos simétricos grandes para la edad gestacional y los de peso
apropiado para la edad gestacional .28, 35
Otro factor importante es el determinar el efecto que produce la actividad
de la proinsulina en los hijos de madre diabética considerando que puedan
llegar a tener una relación importante con los efectos de esta en la vida adulta
ante el incremento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión,
dislipidemias y ateroesclerosis que son padecimientos asociados con
resistencia a la insulina y a un incremento en el riesgo de enfermedad
coronaria. Se ha observado que la proinsulina en contraste con la insulina se
muestra como predictor de enfermedad coronaria sobretodo en hombres de
mediana edad; siendo la proinsulina un predictor más fuerte que la insulina
para infarto al miocardio y de accidentes cerebro vasculares. Las altas
concentraciones de proinsulina son asociadas con ateroesclerosis de arterias
coronarias e incremento del espesor de la capa media de las arterias
carotideas, sugiriendo la activación de un mecanismo tromboembólico.
También se ha empleado como un indicador de la hipersecreción de las
células beta mostrando una asociación con el grado de resistencia a la insulina
y presencia de diabetes tipo 2. 36
19
La purificación de insulina en 192137 a partir de extractos de páncreas
de perro supuso un drástico cambio en la esperanza y la calidad de vida de los
enfermos diabéticos. En 1953, Alfred Sanger38 publicó por primera vez la
secuencia de aminoácidos de una proteína, la insulina. La cual, además tener
su función en el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa y su acción
anabólica, en las últimas décadas se han puesto de manifiesto otras funciones
biológicas distintas como la producción de insulina por tejidos no pancreáticos
donde presenta una regulación de la expresión génica diferente de la
caracterizada en los islotes pancreáticos.39 Sin embargo no es hasta 1984 en
que Robbinss D et al reporta la importancia clínica y biológica de la
proinsulina40 y 20 años después Hernández-Sánchez et al reconoce que la
proinsulina es mucho más que un precursor hormonal en el desarrollo
embrionario.
Dentro de los procesos biológicos regulados por la proinsulina/insulina
durante el desarrollo embrionario se encuentra su acción como un factor de
supervivencia celular, ya que la inhibición de la expresión del gen de la
proinsulina o del receptor de insulina mediante el uso de oligonucleótidos
antisentido incrementa la muerte celular programada. La insulina se ha
utilizado en el cultivo de múltiples tipos celulares; en cultivos de implantes de
mesodermo precardiogénico, promoviendo la diferenciación final del tejido
cardíaco en células madre neurales de bulbo olfativo, la insulina estimula la
proliferación de precursores neurales y coopera con el factor de crecimiento
fibroblástico 2 (FGF-2) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF)
promoviendo la proliferación. Más sorprendente ha sido la inesperada función
20
biológica de la proinsulina el cual tiene un efecto en la neurogénesis similar a
la insulina y al IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1).39, 41
En embriones de pollo en neurulación, se encontró que la proinsulina
prevenía la muerte celular inducida por la ausencia de factores de crecimiento
con una potencia similar a la de la insulina. Adicionalmente induce la expresión
de marcadores cardíacos durante la cardiogénesis. En el embrión de pollo, el
ARNm de la proinsulina se detecta desde etapas embrionarias tempranas
como la gastrulación, donde aparece en células localizadas en las 3 capas
embrionarias. En estas etapas la expresión del gen de la proinsulina antecede
a la del IGF-1, clásicamente considerado como factor de crecimiento.42
En organismos posnatales, la concentración de glucosa en el plasma es
un elemento regulador clave de la síntesis y la secreción de insulina por el
páncreas; la glucosa estimula tanto la expresión génica como la síntesis y la
secreción de la proteína. En cambio, las cantidades embrionarias de ARNm de
proinsulina no se afectan por la glucosa, sino que están reguladas por la
generación de isoformas de ARNm con diferente actividad de traducción. Se
han encontrado dos variantes embrionarias (pro1B y pro1B1) de la
transcripción de la proinsulina embrionaria en la región 5´ no traducida (UTR
untranslated región) pero que comparten su región codificante con la forma
pancreática (pro1A), por lo que dan lugar a la misma proteína.42 La variante
embrionaria pro1B se genera por el uso de un sitio de inicio de transcripción
alternativo al pancreático. Este ARNm tiene significativamente reprimida su
traducción debido a la presencia de 2 AUG (up AUG) en la región 5´UTR,
adicional a AUG de la proinsulina. La represión de la traducción por upAUG se
21
ha seleccionado fisiológicamente para prevenir la expresión inapropiada de
proteínas con funciones críticas. Este parece ser el caso de la proinsulina, ya
que la adición de un exceso induce malformaciones embrionarias y dosis
elevadas de proinsulina o insulina son teratogénicas para el embrión en
organogénesis temprana.43 La proinsulina es sintetizada por el embrión
temprano antes de la diferenciación del páncreas, permanece no procesada,
como proinsulina, y estimula la cardiogénesis a la vez que previene la muerte
celular programada durante la fase crítica de la neurulación, con un gran
impacto en el desarrollo embrionario.42,44
Por lo que a pesar del mejor control metabólico de gran parte de las
pacientes diabéticas, la prevalencia de defectos congénitos en hijos de madres
diabéticas es aún mayor que en la población no diabética. Sin embargo,
estudios recientes indican que, aunque la hiperglucemia materna es un factor
etiológico importante, no es el único. 45
La Dra. Corcoy (Hospital of the Holy Cross and St. Paul)46 ha
demostrado mayor correlación entre las malformaciones congénitas en hijos
de madre diabética y el índice de masa corporal que con los valores de glucosa
en sangre materna. Incluso en la población general, la obesidad y la
hiperinsulinemia podrían ser factores de predicción del riesgo de defectos del
tubo neural.
Todo lo anterior influye sobre el ambiente en el que se va a desarrollar
el entorno del recién nacido, siendo de especial importancia el periodo
postnatal inmediato en el que la nutrición juega un punto clave para su futuro
crecimiento, en especial para los recién nacidos prematuros en los que es vital
promover su desarrollo neurológico, minimizando la predisposición a las
22
enfermedades metabólicas durante el transcurso de su vida. En las últimas
décadas se ha producido un importante interés científico hacia la comprensión
del mecanismo molecular y neuronal que regula el apetito ya que dentro de
estas redes actúan muchas hormonas peptídicas producidas en el cerebro y a
nivel intestinal, entre las que la ghrelina es una hormona fundamental debido a
su acción en la regularización a corto plazo de la ingesta de alimentos y la
regulación a largo plazo del peso corporal, tomando en cuenta que la ghrelina
estimula el apetito y tiene un papel en la regulación del comportamiento
alimentario. Los niveles de ghrelina varían desde la vida fetal hasta la edad
adulta temprana, con los más altos niveles observados en los primeros años de
vida. Los valores de ghrelina en cordón han sido evaluados en recién nacido
de término y pretermino, se han observado valores elevados de ghrelina en
recién nacidos pequeños para la edad gestacional y en recién nacidos con
restricción del crecimiento intrauterino. Por otra parte, la ghrelina se ha
detectado en la leche materna en niños de término y pre término, reforzando la
idea de que pude desempeñar un papel en el desarrollo de las vías
neuroendocrinas que regulan el apetito y la homeostasis de energía durante los
primeros días de vida. 47 Dado el incremento en la presencia de diabetes en la
mujer embarazada, se requiere de estudios que evalúen el papel que juega la
acción de la proinsulina entre los factores que participan en las anormalidades
presentadas por los hijos de madres diabéticas, así como la el rol que juega la
hormona ghrelina en la regulación del balance energético en la vida fetal y
evaluar si la presencia de determinadas concentraciones de insulina y glucosa
influyen sobre los valores de ghrelina neonatal.
23
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Conociendo la importancia de la relación de ghrelina y proinsulina con la
presencia de obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en la
población adulta, es importante conocer la relación que guardan los niveles de
ghrelina y proinsulina para identificar población pediátrica de alto riesgo.
Hasta el momento los reportes de estudios realizados en hijos de madre
con y sin diabetes durante el embarazo reportan concentraciones de ghrelina y
proinsulina en sangre de cordón umbilical directamente proporcional al peso
del nacimiento. Si consideramos que la hiperglucemia per se, eleva las
concentraciones de ghrelina y proinsulina, hipotetizamos que las
concentraciones en sangre de cordón umbilical del recién nacido están en
relación al grado de control de la diabetes en la madre.
Por lo que surge la siguiente pregunta de investigación:
¿Serán mayores las concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre
del cordón umbilical de recién nacidos hijos de madre con diabetes
descontrolada, en comparación con los hijos de madres con diabetes
controlada?
24
IV. JUSTIFICACIÓN.
El Hospital de Gineco-Obstetricia #3, UMAE, CMR, es un hospital de alta
especialidad, con concentración de embarazos de alto riesgo, dentro de los que
se incluyen las embarazadas portadoras de diabetes referidas de unidades de
segundo nivel de atención de diversas partes de la República Mexicana. Se
presentan en promedio alrededor de 500 recién nacidos vivos hijos de madre
diabética, incrementando de forma considerable durante el 2008, año en que
casi se duplicó (1050) la cifra de nacimientos de hijos de madre con diabetes.
Se reporta una disminución para el 2010 (747) y para el 2011 (691).
Los llamados factores de riesgo cardiovascular en el adulto (hipertensión
arterial, obesidad, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, enfermedades
cardiovasculares), ya están presentes en la población pediátrica pero no están
completamente estudiados. Dado el incremento de diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes en las últimas 2 décadas, es necesario hacer la búsqueda
intencionada de los factores que contribuyen en su progresión.
Hasta el momento son escasos los estudios sobre la cuantificación y los
mecanismos involucrados en los cambios de las concentraciones plasmáticas
de ghrelina y proinsulina en el recién nacido hijo de madres con diabetes tipo 2
y que desarrollan diabetes en la vida adulta.
La determinación y cuantificación de ghrelina y proinsulina en el recién
nacido y su probable relación con el grado de control glucémico en la madre
permitirá reforzar las estrategias de manejo estricto de la glucemia materna
durante el embarazo,
25
V. HIPOTESIS:
Los recién nacidos hijos de madre con diabetes en descontrol (HbA1c
>7%) presentan mayores concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre
de cordón umbilical, en comparación con los hijos de madres con diabetes
controlada (HbA1c <7%).
VI. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
OBJETIVO GENERAL
Evaluar el efecto de la hiperglucemia sobre las concentraciones de
ghrelina y proinsulina en sangre del cordón umbilical de recién nacido hijo de
madre con diabetes tipo 2 y gestacional.
OBJETIVO PRIMARIO.
Comparar las concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre de
cordón umbilical en recién nacidos hijos de madre con diabetes tipo 2 y
gestacional descontrolada (HbA1c > 7%) vs controlada (HbA1c <7%)
OBEJETIVO SECUNDARIO.
Comparar las concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre
venosa de la embarazada con diabetes tipo 2 y gestacional descontrolada
(HbA1c > 7%) vs controlada (HbA1c <7%).
26
VII. SUJETOS, MATERIAL Y METODOS.
CARACTERISTICAS DEL LUGAR DEL ESTUDIO
La población en estudio se seleccionó de las embarazadas que acudieron a los
servicios de Consulta Externa y/o Tococirugía del Hospital de Gineco-
Obstetricia #3, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Centro Médico
Nacional, “La Raza”, del Instituto Mexicano del Seguro Social.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Transversal analítico
Se incluyeron a recién nacidos de madres con diabetes tipo 2 y
gestacional, que fueron atendidos en el servicio de tococirugía del Hospital de
Gineco-Obstetricia #3, UMAE, del Centro Médico Nacional “La Raza” de Marzo
del 2012 a Febrero 2013 y que cumplieron con los criterios de inclusión.
27
CRITERIOS DE SELECCIÓN.
CRITERIOS DE INCLUSION:
a. MATERNOS:
Embarazadas con diabetes tipo 2 o gestacional definidos con los
criterios de la ADA48 que se programaron para parto por vía
cesárea.
Libres de preeclampsia, y otros procesos inflamatorios agudos o
crónicos.
Que aceptaron participar en el estudio y firmaron el
consentimiento informado.
Son derechohabientes del IMSS.
b. DEL RECIEN NACIDO:
Hijo de madre con diabetes tipo 2 o gestacional que fue obtenido
mediante cesárea.
Ambos sexos.
En quien se pudo obtener la muestra sanguínea para su análisis.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
a. DE LA MADRE
Embarazada con diabetes tipo 1.
Tabaquismo en el embarazo.
Embarazadas con historia de enfermedad renal crónica o
creatinina sérica mayor a 1.4 mg/dl.
Embarazadas con enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca,
arritmia o cardiomiopatía.
28
Embarazadas que cursaron con corioamioitis al momento del
nacimiento, o ruptura prematura de membranas.
Embarazadas que recibieron esteroides 24 horas previas al
nacimiento.
Complicaciones graves durante la atención del trabajo de parto
(cetoacidosis diabética, coma, choque hipovolémico que
ameritara la administración de concentrado eritrocitario).
b. DEL RECIEN NACIDO
Recién nacido obtenido por parto vía vaginal.
Recién nacido con Apgar menor de 6 al minuto.
Recién nacidos con brevedad del cordón, en quienes no fue
posible obtener la muestra sanguínea.
Recién nacidos con datos clínicos de sepsis.
Líquido amniótico teñido de meconio.
Cualquier otra condición que a juicio del Médico se consideró
como riesgo para el recién nacido.
CRITERIOS DE ELIMINACION
Errores en la recolección o procesamiento de la muestra.
29
ESPECIFICACION DE LAS VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTES: Concentraciones en sangre de cordón umbilical de ghrelina y proinsulina.
VARIABLES INDEPENDIENTES: Concentraciones en sangre materna de HbA1c VARIABLES CONFUSORAS: Tratamiento con inductores de maduración pulmonar.
Peso, talla, índice de masa corporal VARIABLES DEPENDIENTES: GHRELINA: Es un péptido de 28 aminoácidos, cuyo grupo hidroxilo de uno de
sus residuos serina es acilado por un ácido octanoico, este grupo hidrofóbico le
permite atravesar la barrera hematoencefálica y unirse al receptor GHS-R 1ª
en el sistema nervioso central. Existe una variante no acilada que presenta
mayores concentraciones en el plasma, sin que por el momento se conozca su
significado fisiológico. Procede sobre todo del tracto gastrointestinal y en
menor cantidad en intestino, hipófisis, hipotálamo, páncreas, riñón, placenta y
pulmón. Tiene dos tipos de receptores GSH-R 1(a) y GHSR 1(b), el primero se
localiza sobre todo en hipófisis y estimula la liberación de GH, mientras que el
1(b) se encuentra ampliamente distribuido en el organismo, y se desconoce su
funcionalidad. Dentro de sus acciones endocrinas destaca su implicación en el
metabolismo y regulación de la ingesta, estimulación de la liberación de
prolactina y de hormona adrenocorticotropa (ATCH), inhibición de la
esteroidogénesis, pulsatilidad de la hormona luteinizante (LH) y se han
observado en diferentes trastornos tiroideos modificando sus niveles
plasmáticos. Además de estimular la secreción ácida gástrica y la motilidad
30
intestinal, disminuir las resistencias vasculares periféricas, inhibir la
proliferación celular de ciertas neoplasias, y la regulación del sueño. Además
de poder tener acciones tróficas en la etapa intrauterina y adquirir sus
funciones relacionadas con la nutrición y el metabolismo al final de la
gestación. En recién nacidos humanos una gran cantidad de esta hormona
está presente en muestras de cordón umbilical. La ghrelina tiene una
correlación con la secreción de insulina, el desarrollo de células beta y la
diabetes influyendo de forma importante en adultos con antecedentes de haber
cursado con bajo peso al nacer y desnutrición intrauterina .
Escala: Cuantitativa de razón.
Valor normal: De acuerdo a la distribución percentilar < Percentil 75 y anormal ≥ percentil 75
PROINSULINA: En 1953, Alfred Sanger publicó por primera vez la secuencia
de aminoácidos de una proteína, la insulina. La cual además de su función en
el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa y su acción anabólica, se
han puesto de manifiesto otras funciones biológicas distintas como la
producción de insulina por tejidos no pancreáticos. En cultivos de implantes
de mesodermo precardiogénico, la insulina promueve la diferenciación final
del tejido cardíaco. Estimula la proliferación de precursores neurales y coopera
con el factor de crecimiento fibroblástico 2 (FGF-2) y el factor de crecimiento
epidérmico (EGF) promoviendo la proliferación. Además de tener un efecto
en la neurogénesis similar a la insulina y al IGF-1 (factor de crecimiento similar
a la insulina tipo 1) e inducir la expresión de marcadores cardíacos durante la
cardiogénesis. En el embrión de pollo, el ARNm de la proinsulina se detecta
desde etapas embrionarias tempranas como la gastrulación, donde aparece
31
en células discretas localizadas en las 3 capas embrionarias. La adición de un
exceso induce malformaciones embrionarias y dosis elevadas de proinsulina o
insulina son teratogénicas para el embrión en organogénesis temprana.
Escala: Cuantitativa de razón.
Valor Normal: De acuerdo a la distribución percentilar < Percentil 75 y anormal ≥ percentil 75 VARIABLES INDEPENDIENTES: HbA1c: La hemoglobina consiste de Hb A que constituye el 97%, Hb A2 el
2.5% y Hb F el 0.5%. La Hb A contiene un número menor de Hb (Hb1a, Hb1b y
Hb1c) conocida como HbA1. La glucosilación o glucación no enzimática de la
valina N-terminal de la cadena beta de HbA forma la HbA1c que ocurre en el
eritrocito dependiendo de la concentración de glucosa durante los 120 días de
vida media del eritrocito. La medición de HbA1c refleja el grado de control
metabólico del paciente diabético en los últimos 2 a 3 meses previos a la toma
de la muestra.
Escala: Cuantitativa de razón.
Valor normal: 4.1 a 6.4 %
VARIABLES CONFUSORAS INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR: Se utilizan glucocorticoides
en las embarazadas con trabajo de parto prematuro a fin de disminuir la
frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria tipo 1 del recién nacido. Los
glucocorticoides, luego de penetrar el neumocito, se unen a los receptores
específicos en el citoplasma aumentando la producción de fosfatidilcolina, que
32
es un componente importante de la sustancia tensoactiva; además ejercen
efecto sobre el desarrollo morfológico de las células epiteliales y fibroblastos,
así como también estimulan la producción de colágeno y elastina pulmonar que
intensifican la producción de sustancia tensoactiva (surfactante) en el
neumocito tipo II. Los esquemas de manejo indicado generalmente es con 12
mg de betametasona, por vía IM, en un total de dos dosis con una diferencia de
24 horas o de 6 mg de dexametasona, por la misma vía, cada 12 horas, en un
total de cuatro dosis. La betametasona también se utiliza a dosis de 12 mg
cada 12 horas por 3 dosis o dexametasona 8 mg cada 8 horas por 3 dosis
Tipo de variable: Cualitativa
Escala: nominal
Unidad de medida: SI o NO
PESO: Valoración en gramos de la masa corporal del neonato, considerada
dentro de la primera hora de vida
Escala: cualitativa, ordinal
Valor normal: Clasificable como peso bajo, peso adecuado o peso alto para
edad gestacional, según tablas de Lubchenco.
LONGITUD CORPORAL SUPINA: Esta medición es equivalente a la estatura
en niños más grandes. Es la distancia tomada en posición decúbito dorsal, en
el plano horizontal, desde el vertex o punto más alto del cráneo hasta los pies
del neonato en ángulo de 90°, con extensión máxima.
Escala: cuantitativa de razón.
Valor normal: De acuerdo a edad gestacional y peso al nacer
33
CLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO: De acuerdo con el peso del recién
nacido y las semanas de gestación por fecha de última regla, se ubica en las
gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales:
DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: Pretérmino: Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación.
De término: El recién nacido entre las semanas 37 y 42 de gestación.
Postérmino: Recién nacido después de 42 semanas de gestación.
CON RESPECTO A SU PESO AL NACER: Pequeño para edad gestacional: Con peso por debajo de la percentila 10,
correspondiente a su edad gestacional, de acuerdo con las tablas de Jurado
García.
Adecuado a su edad gestacional: Su peso se localiza entre las percentilas 10 y
90 correspondientes a su edad gestacional, según las tablas de Jurado García.
Alto para su edad gestacional: con peso por arriba de la percentila 90,
correspondiente a su edad gestacional, de acuerdo con las tablas de
Lubchenco.
34
PROCEDIMIENTOS: Posterior a la autorización del protocolo, la selección de las pacientes se realizó
en la consulta externa y el servicio de admisión de tococirugía del Hospital de
Gineco-Obstetricia, UMAE, CMR en donde se identificó a las embarazadas
portadoras de diabetes tipo 2 o gestacional programadas para cesárea, se les
invito a participar en el estudio. A quienes aceptaron se les solicito
consentimiento informado, se procedió al llenado de la hoja de recolección de
datos sobre antecedentes heredofamiliares, maternos, perinatales y se realizó
la somatometría. En las mujeres que fueron seleccionadas y programadas para
cesárea, al momento en que se canalizo la vena antecubital para la aplicación
de venoclisis, se obtuvo una muestra sanguínea de 10 cc con una jeringa
estéril desechable para la determinación de HbA1c, ghrelina y proinsulina.
Durante el nacimiento, una vez que se entregó el recién nacido al Médico
Pediatra, el investigador responsable del protocolo, tomo una muestra de
sangre de 10 ml de la vena del cordón umbilical bajo técnica estéril para la
determinación de ghrelina y proinsulina. Una vez realizada la reanimación
neonatal y estabilización del recién nacido, se realizó la somatometría
correspondiente del recién nacido que incluyo la medición de la longitud
corporal supina (realizada sobre una superficie horizontal dura, con cinta
métrica milimétrica desde la corona hasta el talón), peso sin ropa (expresado
en gramos en báscula electrónica), y perímetro cefálico. A continuación, se
determinó la edad gestacional según sistema de valoración de Capurro y
finalmente se clasifico como recién nacido con peso adecuado, peso bajo o
peso alto para edad gestacional según tablas de Lubchenco. Se completaron
los datos faltantes de la hoja de captación de datos.
35
METODOS PARA LA DETERMINACION DE MUESTRAS
Para la determinación se obtuvo una muestra sanguínea de 10 mL de una
vena umbilical en cada uno de los recién nacidos participante, y 10 mL de
sangre materna. Las muestras se centrifugaron a 3500 rpm dentro de las
primeras horas después de su obtención. Del suero se separaron alícuotas
para la medición de ghrelina y proinsulina, las cuales se congelaron hasta su
determinación. Los estándares y todas las muestras se determinaron por
duplicado. Los resultados se reportaron como el promedio de los duplicados.
La cuantificación se realizó con la técnica de ELISA, tipo “Sándwich”. La HbA1c
se medió utilizando la determinación cuantitativa de hemoglobina A1c por
medio del estuche de electroforesis Diatrac utilizando geles de agarosa con
tampón ácido.
36
DETERMINACION DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
Estudios previos30, 36, demostraron diferencias entre grupos de ghrelina y
proinsulina, los cuales fueron medidos en este estudio y con base en esos
datos se obtuvieron las varianzas esperadas y las diferencias mínimas
esperables, como sigue:
Variable Alfa Beta Varianza Diferencia N
Ghrelina Cordón de RN: Promedio de
0.05 0.1 0.35 1 (mcg/mL)
21
Proinsulina Cordón de RN: Promedio
0.05 0.1 3.15 1 (pmol/L)
59
Se seleccionó un tamaño de muestra de n= 60 por grupo, con un poder de 90%
y 95% de confianza.
37
ANALISIS ESTADISTICO
Para el análisis estadístico, se utilizó el paquete estadístico SPSS para
Windows versión SPSS 15 Chicago Illinois. Se reportan frecuencias, se
describen medidas de tendencia central, promedio, desviación estándar y sus
correspondientes intervalos de confianza en tablas y gráficos. Se consideró
significativa un valor de p <0.05. Se utilizó anova de Kruskal-Wallis para
comparar si existía diferencia entre los 3 grupos (madres con diabetes
gestacional, diabetes tipo 2 y control).
La prueba t de Student se usó para muestras independientes, y comprar
promedios de variables paramétricas con curvas de distribución normal (
niveles de ghrelina en madres contra recién nacidos, niveles de ghrelina en
recién nacidos masculinos contra recién nacidos femeninos, niveles de ghrelina
y proinsulina en recién nacidos hijos de madre con diabetes contra recién
nacidos hijos de madres sin diabetes, niveles de ghrelina y proinsulina en
recién nacidos femeninos hijos de madres con diabetes contra recién nacidos
femeninos de madres sin diabetes, niveles de ghrelina en recién nacidos
pretérmino contra recién nacidos de término, niveles de ghrelina en recién
nacidos de peso adecuado para edad gestacional contra peso alto para edad
gestacional.
Se utilizó prueba U de Mann Whitney para comparar promedios de
variables paramétricas con curvas de distribución no normal (niveles de
proinsulina en madres contra recién nacidos, niveles de proinsulina en recién
nacidos femeninos de madres con diabetes contra recién nacidos femeninos de
madres sin diabetes, niveles de proinsulina en recién nacidos de pretérmino
38
contra recién nacidos de término, niveles de proinsulina en recién nacidos de
peso adecuado para edad gestacional contra peso alto para edad gestacional
Se utilizó coeficiente de correlación de Pearson para caracterizar relaciones
entre variables continuas.
39
VIII. FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS.
1. Los padres como tutores legales del menor y encargados de definir lo que
sea de mayor beneficio para el recién nacido, fueron informados del objetivo
del proyecto, de su trascendencia y de sus beneficios. Se les pidió el
consentimiento informado de participación en el proyecto, el cual es de
aplicación hoy en día en pediatría, y tiene su expresión legal en la Ley
41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente. Se mantuvo una
actitud basada en el cuidado integral del recién nacido y su familia, desde el
respeto de la intimidad de los padres y a sus preferencias. No podemos olvidar
que en el caso del recién nacido los padres deciden sobre un ser vinculado a
ellos y dependiente, pero con derechos propios, uno de ellos es el de recibir
atención adecuada, que garantice su salud en la medida de lo posible, siendo
obligación de los profesionales el garantizar que se tomaron todas las medidas
oportunas para el bienestar del recién nacido. El mejor procedimiento para
evitar conflictos se logró estableciendo una relación adecuada con los padres.
Una relación de confianza desde el respeto y la escucha hacia ellos, en la que
el profesional solicito a los padres el consentimiento para las actuaciones
relacionadas con el recién nacido. Previamente recibieron una información
adecuada (suficiente y en términos accesibles), siendo responsable el medico
que tomo las muestras de la información que se aportó.
2. Para realizar el estudio, se obtuvo la aprobación tanto del Comité Local de
Investigación y el de Bioética del Hospital.
El protocolo fue totalmente factible ya que se contó con el equipo necesario
para el procesamiento de las muestras.
40
IX. RECURSOS: HUMANOS, FISICOS Y FINANCIEROS.
RECURSOS HUMANOS: 1 residente de segundo año de neonatología.
4 investigadores
2 médicos pediatras
RECURSOS MATERIALES: 1. Báscula electrónica, health o meter, pediatric electronic scale, model: 550kl
bien calibrada
2. Cinta métrica
3. Estetoscopio
4. Hoja de recolección de datos para cada participante
5. Hojas blancas para computadora
6. Computadora
7. Disquetes para computadora
8. Estuches para la determinación de: Ghrelina y proinsulina, HbA1c
9. Torundas
10. Alcohol
11. Jeringas de 10 ml
12. Tubos de ensayo
13. Tubos eppendorf de 1.5 ml.
14. Puntas amarillas y azules eppendorf
15. Pipetas Corsar de diferentes tamaños 20 100, 200 y 1000ul
41
REACTIVOS.
MATERIAL BIOLOGICO:
10 ml de sangre del cordón umbilical.
10 ml de sangre periférica de la madre
FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO
La compra de reactivos corrió por cuenta de los investigadores.
42
X. RESULTADOS
Características Generales
Durante el período de marzo del 2012 a febrero del 2013, se incluyeron 78
pacientes, 42 (53.8%) embarazadas con diabetes y 36 (46.2%) sin diabetes
con sus respectivos recién nacidos.
El 57.1%(24/42) cursó con diabetes gestacional y 42.9% (18/42) con diabetes
tipo 2. Del grupo de pacientes embarazadas con diabetes el 59.5%(25/42)
presento HbA1c < 7%. El 19% (8/42) presento peso normal, 50%(21/42)
sobrepeso y 31% (13/42) obesidad. El 52.4%(22/42) recibió manejo
exclusivamente con dieta, 45.2%(19/42) con insulina y 2.3%(1/42) recibió
metfomina.
De los recién nacidos hijos de madre con diabetes, el 64.3% (27/42) fueron
hombres y 35.7% (15/42) mujeres, el 45% (19/42) fue pretérmino y 55%
(23/42) de término, con peso bajo 4.7% (2/42), peso normal 69% (29/42) y
26.3% (11/42) con peso alto para la edad gestacional. El tiempo de evolución
de la diabetes tipo 2 fue de 29.8±23.4 (4-84 meses) y para la diabetes
gestacional fue de 3.4 ± 2.1 meses (1-8 meses).
El 91.7%(33/36) de las embarazadas sin diabetes presentó peso normal y 8.3%
(3/36) sobrepeso. Todos sus recién nacidos fueron de termino con peso
adecuado para la edad gestacional, el 55.6% (20/36) fueron hombres y 44.4%
(16/36) mujeres. Tabla 1.
43
Tabla 1. Frecuencias de la población estudiada.
VARIABLE
PACIENTE
42 (53.8%)
CONTROL
36 (46.2%)
TOTAL
78 (100%)
PE
SO
M
AT
ER
N
O
NORMAL 8 33 41 (52.6)
SOBREPESO 21 3 24 (30.8)
OBESIDAD 13 0 13 (16.6)
TOTAL 42(53.8) 36 (46.2) 78 (100)
SE
XO
MASCULINO 27 20 47 (60.3)
FEMENINO 15 16 31 (39.7)
TOTAL 42 (53.8) 36 (46.2) 78 (100)
ED
AD
GE
ST
. PRETERMINO 19 0 19 (24.3)
TERMINO 23 36 59 (75.7)
TOTAL 42 (53.8) 36 (46.2) 78 (100)
PE
SO
RN
BAJO PEG 2 0 2 (2.6)
NORMAL PEG 29 36 65 (83.3)
ALTO PEG 11 0 11(14.1)
TOTAL 42 (53.8) 36 (46.2) 78 (100)
Al comparar los tres grupos hubo diferencias significativas en edad, talla, peso,
el haber tenido un hijo macrosómico previo, edad gestacional del recién nacido
(p<0.001), peso adecuado para la edad gestacional y para ghrelina materna
(p=0.013). Hubo una correlación significativa entre ghrelina y proinsulina del
RN con la materna de acuerdo al grado de control (r=0.867, p=<0.001) y
(r=0.409, 0=<0.001) respectivamente. El promedio de ghrelina en madre con
diabetes controlada fue mayor’ en RNPT vs RNT (p=0.04). Tabla 2.
44
Tabla 2. Características generales de los pacientes. CARACTERISTICAS SIN DIABETES DIABETES
GESTACIONAL
DIABETES TIPO 2 P
N X±DS
(Min-Max)
N X±DS
(Min-Max)
N X±DS
(Min-Max)
MA
TE
RN
OS
Edad (años) 36 26.66±5.35
(17-36)
24 32.25±6.71
(18-44)
18 33±6.73
(20-43)
.000
Peso pregestacional (kg) 36 60.63±3.44
(55-67)
24 71.64±12.46
(55-107)
18 67.48±11.93
(44-96.8)
0.27
Talla (m) 36 162.44±2.69
(158-168)
24 157.58±6.21
(145-169)
18 1.55±0.73
(145-170)
.000
IMC 36 22.98±1.20
(20.93±25.52)
24 28.84±4.59
(22.43-40.77)
18 27.80±4.44
(20.08-41.35)
.000
Tabaquismo + 36 0 24 0.04±0.20
(0-1)
18 0 0.38
OB
ST
ET
RIC
OS
Macrosómicos previos 36 0 24 0.37±0.49
(0-1)
18 0.05±0.23
(0-1)
.017
Diabetes gestacional
previa
36 0 24 0.083±0.28
(0-1)
18 0.05±0.23
(0-1)
0.73
Malformaciones
congénitas previas
36 0 24 0.16±0.48
(0-2)
18 0.16±0.38
(0-1)
0.75
Cervicovaginitis 36 0 24 0 18 0 0.24
Inductores de
maduración pulmonar
36 0 24 0.16±0.56
(0-2)
18 0.11±0.47
(0-2)
0.73
Circular de cordón a
cuello
36 0 24 0.12±0.44
(0-2)
18 .0.33±0.68
(0-2)
0.20
RE
CIE
N N
AC
IDO
Peso (kg) 36 3.44±2.50
(3.000±3.985)
24 3.127±0.697
(1.720-4.630)
18 3.268±0.527
(2.380-4.060)
.056
Talla (cm) 36 50.11±0.62
(49-52)
24 49.56±3.30
(40-55)
18 49.97±2.11
(45.5±56)
0.66
Edad gestacional 36 39.52±.69
(38-40)
24 36.62±2.01
(31-39)
18 36±3.04
(29-40)
.001
Peso bajo a edad
gestacional
0 0 2 3.440±.250
(3.000-3.985)
0 0 0
Peso adecuado a edad
gestacional
36 2.220±.226
(2.060-2.380) 17 2.971±.525
(1.720-3.700 12 2.977±.367
(2.380-3.540)
.001
Peso alto a edad
gestacional 0 0 5 4.020±.412
(3.550-4.630) 6 3.851±194
(3.600-4.060)
0.58
RE
SU
LT
AD
OS
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
Ghrelina materna 36 436.43±131.41
(90.63-692)
24 359.03±320.99
(16.99-1418.95)
18 251.42±154-14
(32.19±538.38)
.013
Ghrelina recién nacido 36 940.63±495.10
(250±2106.57)
24 963.67±490.11
(158.36-2276.43)
18 837.14±235.81
(224.53-
1202.45)
.635
Proinsulina materna 36 21.02±16.36
(3.11±84.91)
24 24.82±23.39
(3.28-81.72)
18 12.264±5.75
(4.38-23.77)
0.05
Proinsulina recién nacido 36 24.29±16.73
(5.11±81.23)
24 207.26±271.26
(13.17-1125.47)
18 152.70±217.99
(11.84±754.65)
.001
45
Ghrelina y proinsulina materna
Se encontró una diferencia significativa al comparar el promedio de la
concentración de ghrelina en madre con diabetes gestacional, tipo 2 y madre
sana (p=.013) (Ver tabla 3) y una correlación negativa pero débil (Spearman: -
.399, p=.000).
No hubo diferencias significativas en los niveles de ghrelina en madres con
diabetes gestacional y diabetes tipo 2 (p= .160).
Con la proinsulina materna si se encontró una diferencia significativa al
comparar su concentración promedio en madre con diabetes gestacional, tipo 2
y madre sana (p= 0.05) y una correlación negativa (Spearman: -.256, p=.024).
Tabla 3.
Tabla 3. Niveles maternos de ghrelina y proinsulina;
pacientes vs control.
SIN
DIABETES
X±DS
N=36
(Min-Max)
DIABETES
GESTACIONA
L X±DS
N=24
(Min-Max)
DIABETES
TIPO 2
X±DS
N=18
(Min-Max)
P
GHRELINA (pg/mL)
436.43±131.41
(90.63-692)
359.03±320.99
(16.99-1418.95)
251.42±154.14
(32.19±538.38)
.013**
PROINSULINA (pg/mL)
21.02±16.36
(3.11±84.91)
24.82±23.39
(3.28-81.72)
12.264±5.75
(4.38-23.77)
.05**
46
Ghrelina y proinsulina materna vs Ghrelina y proinsulina del recién
nacido.
Al comparar los niveles de ghrelina de madres diabéticas con los niveles de los
recién nacidos hijos de madre diabética, se encontró una diferencia significativa
(p=.000) siendo mayor la concentración en el recién nacido; pero al buscar
correlación esta fue escasa (rho= .328, p=0.034).
También se encontró diferencia significativa en relación a la proinsulina
(p=.000), pero con ínfima correlación (rho=.106, p=.502) (tabla 4, figura 1 y 2).
Estas diferencias significativas persistieron al separar los grupos en diabetes
gestacional y diabetes tipo 2.
Tabla 4: niveles de ghrelina y proinsulina en madres diabéticas vs RN
MADRE (n=42) X±DE
(Min-Max)
RECIEN NACIDO (n=42) X±DE
(Min-Max)
p
GHRELINA (pg/mL) 312.91±265.63 (17-1418.9)
909.44±402.27 (158-3-2276.4)
.000**
PROINSULINA (pg/mL) 19.43±18.9 (3.2-81.7)
183.88±248.45 (11.8-1125.48)
.000**
47
1 2
madre RN
0.00
200.00
400.00
600.00
800.00
1000.00
1200.00
1400.00
1600.00
1800.00
2000.00
2200.00
niv
ele
s d
e g
rhel
ina(
pg
/ml)
n=42 n=42
Figura 1: Niveles de ghrelina en madres diabéticas vs RN
Ghrelina en el RN (pg/mL)
2500.002000.001500.001000.00500.000.00
Gh
reli
na
ma
tern
a (
pg
/mL
)
1400.000
1200.000
1000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0.000
CORRELACION ENTRE GRELINA MATERNA Y DEL RN
Sq r lineal = 0.108
Nota al pie
p= .034
rho=.328
Figura 2. Correlación entre ghrelina materna y del recién nacido.
48
Ghrelina y proinsulina del recién nacido
Comparando los niveles de ghrelina del recién nacido hijo de madre diabética
gestacional y tipo 2 con respecto a los niveles de ghrelina de recién nacido de
madre sana, objetivo principal de este estudio, no se encontró diferencia
significativa (p=.635); las diferencias entre recién nacidos de madre con
diabetes gestacional controlada vs descontrolada, y los recién nacidos de
madre con diabetes tipo 2 controlada vs descontrolada, tampoco fueron
significativas (p=.843 y p=.828 respectivamente). (Tabla 2 y 5)
Las comparaciones entre los niveles de proinsulina, en estos tres grupos
mostraron una diferencia significativa (p=0.001) y una correlación negativa
(Spearman: .366, p=.001).
Tabla 5. Niveles de ghrelina y proinsulina en RN de madre
diabética gestacional y tipo 2 vs RN de madre sana.
SIN
DIABETES
X±DS
N=36
(Min-Max)
DIABETES
GESTACIONAL
X±DS
N=24
(Min-Max)
DIABETES
TIPO 2
X±DS
N=18
(Min-Max)
P
GHRELINA (pg/mL)
940.63±495.10
(250±2106.57)
963.67±490.11
(158.36-2276.43)
837.14±235.81
(224.53-1202.45)
.635
PROINSULINA (pg/mL)
24.29±16.73
(5.11±81.23)
207.26±271.26
(13.17-1125.47)
152.70±217.99
(11.84±754.65)
.001**
49
Ghrelina y Proinsulina en recién nacidos de acuerdo al género
Al comparar los niveles de ghrelina y pronsulina en recién nacidos de madre
diabética según el sexo, no hubo diferencias significativas (p=.661 y p=.823
respectivamente) (Tabla 6); así como al comparar los niveles de ghrelina y
proinsulina en recién nacidos hijos de madre con diabetes gestacional
controlada vs descontrolada y al comparar los recién nacidos hijos de madre
con diabetes tipo 2 controlada vs descontrolada (Tabla 7), tampoco se
encontraron diferencias significativas.
No hubo correlación entre los niveles de ghrelina con género del recién nacido,
ni entre los niveles de proinsulina con género del recién nacido.
Tabla 6: Ghrelina y proinsulina en RN de madre diabética según sexo.
MASCULINO
(n=27)
X±DE
(Min-Max)
FEMENINO
(n=15)
X±DE
(Min-Max)
p
GHRELINA (pg/mL) 930.08±388.57
(358.2-2276.4)
872.31±437.26
(158.3-1829.8) .661
PROINSULINA (pg/mL) 217.9±277.95
(11.8-1125.4)
122.64±176.19
(13.4-565.5) .823
50
Tabla 7. Ghrelina y proinsulina en RN de madres con diabetes
tipo 2 controlada vs descontrolada
SEXO
CONTROLADA
n=23
X±DE
(Min-Max)
DESCONTROLADA
n=19
X±DE
(Min-Max)
P
GH
RE
LIN
A (
pg
/mL
)
MASCULINO
9
897.34±200.04
(510.77-1202.45)
5
834.50±214.85
(642.80-1175.38)
0.59
FEMENINO
3
686.39±408.57
(224.53-1000.67)
1
760.81
0.88
PR
OIN
SU
LIN
A
(pg/m
L)
MASCULINO
9
269.18±263.67
(11.84-754.65)
5
43.25±41.20
(12.07-89.72)
.125
FEMENINO
3
24.76±4.86
(20.4-30.01)
1
35.53
.180
Al comparar estos niveles para cada género, en el grupo de recién nacidos
hijos de madre diabética contra los recién nacidos sanos, se encontraron
diferencias significativas en ambos sexos (masculino p= 0.027 y femenino p=
0.002) para la proinsulina, pero no para la ghrelina. (Tabla 8)
51
Ghrelina y Proinsulina en recién nacido según edad gestacional del recién
nacido.
No se encontraron diferencias significativas al comparar el promedio de la
concentración de ghrelina (p=.524), pero si para proinsulina (p=.029), en recién
nacidos pretérmino y de término hijos de madre diabética (Tabla 9). Al incluir
sólo el grupo de recién nacidos de término, se encontró una diferencia
significativa al comparar los niveles de proinsulina en recién nacidos hijos de
madre con diabetes y los recién nacidos hijos de madres aparentemente sanas
(p=.000), siendo mayor la concentración en el grupo problema (Tabla 10);
persistiendo esta diferencia al compararlos por género (Tabla 11); pero no hubo
diferencia significativa con los niveles de ghrelina.
Tabla 8. Ghrelina y proinsulina de RN en relación al género,
RN sanos vs RN de madre diabética.
RN SANOS
N
X±DE
(Min-Max)
RN DE
MADRE
DIABETICA
N
X±DE
(Min-Max)
p G
HR
EL
INA
(pg
/mL
)
MASCULINO 20/47
932.74±546.44
(250-2106.5)
27/47
930.08±388.5
(358.2-2276.43)
.985
FEMENINO 16/31
950.5±439.95
(336.7-1946.4)
15/31
872.3±437.2
(158.3-1829.8)
.624
PR
OIN
SU
LIN
A
(pg/m
L)
MASCULINO 20/47
28.24±18.7
(7.42-81.23)
27/47
217.90±277.9
(11.8-1125.48) .027**
FEMENINO 16/31
19.35±12.7
(5.1-43.3)
15/31
127.64±176.1
(13.4-565.5) .002**
52
No fue posible comparar por separado los grupos pretérmino hijos de madre
con diabetes y sin diabetes ya que no hubo pretérminos en el grupo control.
Tabla 9. Niveles de ghrelina y proinsulina en
relación a la madurez del RN.
PRETERMINO
(n=13)
X±DE
(Min-Max)
TERMINO
(n=29)
X±DE
(Min-Max)
p
GHRELINA
(pg/mL)
863.17±495.1
(158.3-1829.8)
947.68±312.43
(510.7-1829.8) .524
PROINSULINA
(pg/mL)
85.37±126.72
(12.07-380.3)
266.65±294.2
(11.8-1125.4) .029**
Tabla 10. Ghrelina y proinsulina en RN de término.
RN sanos vs RN de madre diabética
CONTROL
36/65
X±DE
(Min-Max)
PACIENTE
29/65
X±DE
(Min-Max)
P
GHRELINA
(pg/mL)
940.6±495.1
(250-2106)
947.6±312.4
(510-1829.8) .952
PROINSULINA
(pg/mL)
24.2±16.7
(5.1-81.2)
265.25±294.2
(11.84-1125.4) .000**
53
Ghrelina y Proinsulina en recién nacido de madre diabética de acuerdo al
control y edad gestacional del recién nacido.
No se encontraron diferencias significativas al comparar el promedio de la
concentración de ghrelina de recién nacidos pretérmino vs termino en relación
al control materno (p=.173 y p=.678 respectivamente). No hubo relación
significativa con los valores de proinsulina en recién nacido de pretérmino vs
termino hijos de madre diabética controlada (p=.141) y descontroladas
(p=.051). (Tabla 12).
Tabla 11. Ghrelina y proinsulina en RN de término, según género
PACIENTE
n
X±DE
(Min-Max)
CONTROL
n
X±DE
(Min-Max)
p G
HR
EL
INA
(pg
/mL
)
MASCULINO 18/38
898.1±270.87
(510.7-1546.7)
20/38
932.74±546.44
(250-2106.5)
.809
FEMENINO 5/21
823.6±427.6
(158.3-1829.8)
16/21
950.5±439.9
(336.7-1946.4)
.441
PR
OIN
SU
LIN
A
(pg
/mL
)
MASCULINO 18/38
257±315.4
(11.8-1125.4)
20/38
28.2±18.71
(7.4-81.23) .009**
FEMENINO 5/21
292.2±228.3
(30.01-565.5)
16/21
19.35±12.7
(5.1-43.2) .003**
54
Tabla 12. Ghrelina y proinsulina en RN pretérmino vs término, de
acuerdo al grado de control materno
PRETERMINO
N= 19
X±DE
(Min-Max)
TERMINO
N= 23
X±DE
(Min-Max)
P
GH
RE
LIN
A (
pg
/mL
)
CONTROLADO
Recién Nacido
9
790.57±370.55
(224.53-1543.13)
16
999.57±349.57
(510.77-1829.87)
.173
DESCONTROLADO
Recién Nacido
10
928.49±598.56
(158.36-2276.43)
7
829.08±170.12
(642.80-1072.74)
.678
PR
OIN
SU
LIN
A
(pg/m
L)
CONTROLADO
Recién Nacido
9
74.44±120.25
(13.17-380.35)
16
248.89±255.50
(11.84-754.66)
.141
DESCONTROLADO
Recién Nacido
10
95.20±137.97
(12.07-361.60)
7
302.67±389.83
(14.48-1125.48)
.051
Al comparar los niveles de ghrelina materna con la edad gestacional del recién
nacido y el grado de control materno hubo una correlación significativa en el
grupo de madres controladas (p=.040); pero al comparar los niveles de
proinsulina no hubo resultados significativos.(Tabla 13, figura 3).
55
Figura 3. Ghrelina materna de acuerdo a la edad gestacional del recién nacido y control materno.
Tabla 13. Concentración promedio de ghrelina en madres diabéticas,
controladas y descontroladas.
PRETERMINO
N= 19
X±DE
(Min-Max)
TERMINO
N= 23
X±DE
(Min-Max)
P
GH
RE
LIN
A (
pg
/mL
)
CONTROLADO
Madre
9
378.04±154.41
(202.19-648.16)
16
212.59±195.96
(17-538.38)
.040**
DESCONTROLADO
Madre
10
451.96±371.15
(186.36±1418.95)
7
259.81±281.08
(22.63-854.82)
.267
PR
OIN
SU
LIN
A (
pg
/mL
)
CONTROLADO
Madre
9
15.92±13.93
(5.68-45.79)
16
248.89±255.50
(11.84-754.66)
.
.428
DESCONTROLADO
Madre
10
28.10±29.93
(4.85-81.72)
7
15.87±6.81
(3.79-23.77)
.
1.00
56
Ghrelina y proinsulina en recién nacidos según edad gestacional, tipo de
diabetes y grado de control materno.
Al tomar el grupo de pacientes con diabetes gestacional y tipo 2 por separado y
de acuerdo al gado de control glucémico se compararon los niveles de ghrelina
en recién nacido de pretermino y de término. Tanto para recién nacidos hijos de
madre con diabetes gestacional y tipo 2 controlada (p=0.42, p=0.16), como
para los recién nacidos hijos de madre con diabetes gestacional y tipo 2
descontrolada (p=0.84, p=0.53) no hubo resultados significativos. Al igual que
para proinsulina no se encontró relación significativa. (Tabla 14).
Tabla 14. Ghrelina en RN pretérmino vs término de madre con
diabetes gestacional y tipo 2, controlada y descontrolada.
PRETERMINO
N=19
X±DE
(Min-Max)
TERMINO
N=23
X±DE
(Min-Max)
P
DIABETES
GESTACIONAL
RN
CONTROLADO
5
869.28±426.88
(530.79-1543.13)
8
1078.325±450.10
(562.04-1829.87)
0.42
RN
DESCONTROLADO
7
949.71±716.51
(158.36-2276.43)
4
876.78±196.77
(667.01-1072.74)
0.84
DIABETES
TIPO 2
RN
CONTROLADA
4
692.19±316.15
(224.53-918.18)
8
920.82±212.09
(510.77-1202.45)
0.16
RN
DESCONTROLADA
3
878.95±258.46
(700.68-1175.38)
3
765.48±134.64
(642.80-909.53)
0.53
57
Ghrelina y proinsulina en madres según edad gestacional, tipo de
diabetes y grado de control.
Al comparar los niveles de ghrelina maternos en recién nacidos pretérmino vs
de término hijos de madre con diabetes gestacional controlada y descontrolada
se obtuvo un resultado significativo en el grupo de diabetes gestacional
controlada (p=0.01). Al comparar los niveles de proinsulina materna en recién
nacidos pretérmino vs termino en el grupo de diabetes tipo 2 descontrolada se
obtuvo un resultado en el límite significativo (p=.050) (Tabla 15, figura 4).
Tabla 15. Ghrelina en madres de RN pretérmino vs de término,
portadoras de diabetes gestacional y tipo 2, controladas y
descontroladas.
PRETERMINO
N=19
X±DE
(Min-Max)
TERMINO
N=23
X±DE
(Min-Max)
P
DIABETES
GESTACIONAL
CONTROLADA
MADRE
5
475.46±140.01
(281.80-648.16)
8
188.53±188.85
(17-488.89)
0.01**
DESCONTROLADA
MADRE
7
513.99±429.16
(186.36-
1418.95)
4
283.34±385.31
(22.63-854.82)
0.39
DIABETES
TIPO 2
CONTROLADA
MADRE
4
256.27±43.09
(202.19-304.2)
8
263.65±212.83
(32.19-538.38)
0.86
DESCONTROLADA
MADRE
3
307.28±149.94
(196.61-477.93)
3
228.45±108.39
(134.86-
347.22)
0.50
58
Figura 4. Ghrelina en madre con diabetes gestacional controlada de acuerdo a edad gestacional.
Ghrelina y Proinsulina en recién nacidos de acuerdo al peso al
nacimiento.
Se buscaron diferencias en los niveles de ghrelina y proinsulina en recién
nacidos hijos de madre diabética en relación al peso al nacimiento. No se
encontraron diferencias significativas entre los niveles de ghrelina y proinsulina
en los recién nacidos con peso adecuado para edad gestacional con los de
peso alto para edad gestacional (p=639 y p=.617, respectivamente) (Tabla 16).
No fue posible comparar a los recién nacidos con peso bajo, ya que solo
ingresaron al estudio 2 recién nacidos en el grupo problema con estas
características y ninguno en el grupo control. Al compararlos solo a los recién
nacidos con peso adecuado a edad gestacional hijos de madre con diabetes y
59
sanas, no hubo diferencias significativas, en los niveles de ghrelina como
puede verse en la tabla 17; pero sí en los niveles de proinsulina (p=.000),
siendo mayor en el grupo problema. Esta diferencia persistió al compararlos
según género (Tabla 18). No hubo correlación entre: Ghrelina en el recién
nacido con peso al nacimiento (p=.870), tampoco para la proinsulina en el
recién nacido con peso al nacimiento (p=.893), Si se encontró correlación
negativa entre HbA1c con peso al nacimiento (p=.000) pero la correlación fue
escasa (rho: -.407) (Figura 5).
Tabla 16. Ghrelina y proinsulina en RN según peso al nacimiento
PESO ADECUADO
n=29
X±DE
(Min-Max)
PESO ALTO
n=11
X±DE
(Min-Max)
p
GHRELINA (pg/mL)
865.9±361.2
(158-1829.8)
921±316.2
(562-1513) .639
PROINSULINA (pg/mL)
218.2±236.21
(11.8-1125.4)
124.2±213.3
(13.8-754.6) .617
Tabla 17. Ghrelina y proinsulina en RN con peso adecuado hijos de
madre diabética vs sana
PACIENTE
(n=29)
X±DE
(Min-Max)
CONTROL
(n=36)
X±DE
(Min-Max)
p
GHRELINA (pg/mL)
865.9±361.2
(158.3-1829.8)
940.6±495.1
(250-2106) .499
PROINSULINA (pg/mL)
218.23±263.52
(11.8-1125.48)
24.21±16.7
(5.11-81.2) .000**
60
Media
2000 3000 4000
peso recien nacido (gr)
4.0
6.0
8.0
10.0
Hb
A1C
séri
co
mate
rno
Media = 6.0
CORRELACION ENTRE HbA1c MATERNO Y PESO DEL RECIEN NACIDO
Figura 5. Correlación de HbA1c de madre con diabetes y peso del recién nacido.
Tabla 18. Ghrelina y proinsulina en RN de madre diabética vs sana,
con peso adecuado según género,
PACIENTE
n
X±DE
(Min-Max)
CONTROL
n
X±DE
(Min-Max)
p
GH
RE
LIN
A (
pg
/mL
)
MASCULINO
16/36
900.27±307.3
(358.2-1546.7)
20/36
932.7±546.4
(250-2106.5)
.833
FEMENINO
13/29
823.6±427.6
(158.3-1829.8)
16/29
950.54439.9
(336.7-1946.6)
.714
PR
OIN
SU
LIN
A
(pg/m
L)
MASCULINO
16/36
289.95±298.6
(11.8-1125.4)
20/36
28.2±18.7
(7.4-81.2)
.003**
FEMENINO
13/29
129.96±187.84
(13.4-565.5)
16/29
19.35±187.84
(13.4-565.5)
.003**
61
Ghrelina y proinsulina en madres con diabetes gestacional y tipo 2
controlada vs descontrolada de acuerdo al sexo del recién nacido.
Se compararon los niveles de ghrelina en madres con diabetes gestacional
controlada vs descontrolada, no se obtuvieron resultados significativos tanto
para recién nacidos de sexo masculino como femenino (p=0.75, (p=0.18) y al
hacer la comparación en el grupo con diabetes tipo 2 tampoco hubo resultados
significativos (p=0.91, p=0.18 respectivamente).
Al comparar los niveles de proinsulina no hubo resultados significativos para
recién nacidos de sexo masculino hijos de madres con diabetes gestacional y
tipo 2 (p=.775, p=.275 respectivamente), y para el sexo femenino hijos de
madre con diabetes gestacional y tipo 2 (p=.1, p=.655 respectivamente). Tabla
19.
Tabla 19. Ghrelina y proinsulina en madres con diabetes
gestacional controlada vs descontrolada en relación al sexo del RN.
SEXO
CONTROLADA
n=23
X±DE
(Min-Max)
DESCONTROLADA
n=19
X±DE
(Min-Max)
P
GH
RE
LIN
A
(pg/m
L)
MASCULINO
7
299.87±232.01
(16.99-648.16)
6
261.54±202.62
(22.63-618.26)
0.75
FEMENINO
6
297.73±227.33
(24.40-545.72)
5
632.40±525.71
(92.22-1418.95)
0.18
PR
OIN
SU
LIN
A
(pg
/mL
)
MASCULINO
7
16.55±10.97
(8.83-39.84)
6
30.18±35.29
(3.79-81.72)
.775
FEMENINO
6
28.77±25.46
(3.29-68.90)
5
25.28±20.29
(5.79-58.80)
1
62
Ghrelina y Proinsulina en recién nacidos de acuerdo al peso según su
edad gestacional y control materno
Tanto los niveles de ghrelina como de proinsulina de recién nacidos hijos de
madre con diabetes gestacional como en la tipo 2 de acuerdo al peso para la
edad gestacional del recién nacido, bajo, adecuado o alto, comparados con el
grado de control materno no tuvieron relevancia significativa, siendo el
resultado de la relación diabetes gestacional y peso bajo no confiable por
contar con 2 pacientes, así como en la diabetes tipo 2 por no contar con
pacientes con bajo peso. Tabla 20.
De igual forma los niveles de ghrelina y proinsulina de madre diabética
gestacional y tipo 2 al compararlos con el grado de control materno de acuerdo
al peso del recién nacido no tuvieron diferencias significativas.
Tabla 20. Ghrelina y proinsulina en RN hijo de madre con diabetes
gestacional o tipo 2 de acuerdo al peso del RN y control materno.
|TIPO DE
DIABETES
PESO DE
ACUERDO A
EDAD
GESTACIONAL
CONTROLADO
n=24
X±DE
(Min-Max)
DESCONTROLADO
n=16
X±DE
(Min-Max)
P
GH
RE
LIN
A (
pg
/mL
)
DIA
BE
TE
S
GE
ST
AC
IO
NA
L
ADECUADO
8
1075±464.45
(530.79-1829.87)
9
718.11±307.76
(158.36-1072.74)
0.07
ALTO
4
924.35±445.72
(562.04-1543.13)
1
1415.69
0.39
DIA
BE
TE
S
TIP
O 2
ADECUADO
8
812.43±311.4
(224.53-1202.45)
4
886.6±211.58
(700.68-1175.38)
0.68
ALTO
4
908.96±129.55
(792.07-1084.46)
2
693.46±71.64
(642.80-744.12)
0.10
PR
OIN
SU
LIN
A (
pg
/mL
)
DIA
BE
TE
S
GE
ST
AC
IO
NA
L
ADECUADO
8
231.21±257.57
(13.45-626.73)
9
304.41±346.27
(22.44-1125.48)
0.56
ALTO
4
73.13±63.60
(13.87-129.81)
1
64.74
1
DIA
BE
TE
S
TIP
O 2
ADECUADO
8
208.03±204.33
(20.29-483.25)
4
17.38±10.19
(11.84-35.53)
0.12
ALTO
4
208.15±364.40
(20.4-754.65)
2
88.37±1.90
(87.02-89.72)
0.35
63
XI. DISCUSION
Los resultados de nuestro estudio, no mostraron diferencias significativas entre
los niveles de ghrelina de los recién nacidos al comparar los tres grupos (recién
nacido de madre con diabetes gestacional, tipo 2 y sana). Sin embargo si
encontramos diferencias significativas entre los niveles de proinsulina tanto en
recién nacidos como en los maternos al comparar los tres grupos. Se
compararon los niveles de ghrelina y proinsulina de madre diabética con los de
los recién nacidos y se encontró una diferencia significativa para ambas (p=
.000), siendo mayores las concentraciones en el recién nacido. Hubo una
correlación significativa entre ghrelina y proinsulina del recién nacido con la
materna de acuerdo al grado de control (r=0.867, p=<0.001) y (r=0.409,
0=<0.001) respectivamente.
La ghrelina, se sabe que se produce principalmente por el estómago, pero
también pequeñas cantidades derivan del hipotálamo, riñón, corazón, células
pancreáticas y la placenta humana 12, 17, 18, 19, 20. Además de tener acciones
endócrinas como la estimulación de la liberación de prolactina y de hormona
adrenocorticotropa (ACTH) 16, y acciones no endócrinas como la estimulación
de la secreción de ácido gástrico y motilidad intestinal 24; también se le ha
implicado en el crecimiento, atribuyéndole funciones reguladoras en la ingesta
y control del metabolismo, ya que se ha visto que los individuos obesos
presentan concentraciones plasmáticas disminuidas en respuesta a un balance
energético positivo, mientras que en las pacientes anoréxicas, estos niveles
están elevados en respuesta a un balance energético negativo 16,25. Se le ha
considerado un marcador del estado nutricional en situaciones de desnutrición,
ya que sus niveles se normalizan al iniciar la ganancia ponderal 26. En humanos
64
se ha detectado desde las 30 semanas de gestación en grandes cantidades en
cordón umbilical, pero su relación con ciertas medidas antropométricas y
bioquímicas permanecen controversiales.
La proinsulina es sintetizada por el embrión temprano antes de la
diferenciación del páncreas, permanece no procesada, como proinsulina, y
estimula la cardiogénesis a la vez que previene la muerte celular programada
durante la fase crítica de la neurulación, con un gran impacto en el desarrollo
embrionario. La madre diabética, generalmente cursa con hiperglicemia, y ésta
puede atravesar fácilmente la placenta por difusión facilitada; el páncreas fetal,
responde con un aumento en la producción de la insulina, lo que lleva a una
insulinemia fetal afectando el metabolismo tanto de las proteínas, hidratos de
carbono y grasas. Las altas concentraciones de glucosa inducen muerte celular
programada en el embrión, esta desregulación está implicada en la génesis de
la embriopatía diabética.
Se han reportado efectos tanto estimulantes como inhibidores de ghrelina
sobre la secreción de insulina, siendo la expresión del gen de ghrelina mucho
más alta en el páncreas fetal comparado con su presencia en el estómago.
Prado y cols., propusieron que la insulina producida por las células beta y las
células productoras de ghrelina (denominadas €-células), pueden ser
originadas por un precursor común, elevando la posibilidad de que ghrelina
pueda contribuir al desarrollo de las células β y su función en el feto, pudiendo
ser el mismo caso para el glucagón 34.
La diabetes, considerada un problema de salud pública a nivel mundial, puede
afectar también las concentraciones de ghrelina. Se ha referido que las
concentraciones de ghrelina disminuyen con la hiperglicemia y el
65
hiperinsulinismo 49, por lo que se supondría que con la diabetes sus niveles
fueran más bajos, y todavía estarían más bajos si no se tuviera un buen control
de la enfermedad. Prácticamente no hay estudios que hayan medido los
niveles de ghrelina en pacientes diabéticas. Al igual que nosotros, Ng PC,
encontró menores concentraciones de ghrelina en recién nacidos de madres
con diabetes tipo 2 al compararlos con recién nacidos de madres con diabetes
gestacional y sanas; es posible que un incremento en la concentración
sanguínea de glucosa tenga un efecto inhibitorio potente sobre la ghrelina
circulante, principalmente en los hijos de madre con diabetes tipo 2 en donde la
exposición a la enfermedad ha sido más prolongada. Una baja concentración
de ghrelina puede ser ventajosa en estos infantes, ya que una reducción en el
apetito puede prevenir una ganancia ponderal excesiva y contrabalancear el
efecto anabólico in útero del hiperinsulinismo en madres diabéticas pobremente
controladas. Por su parte Zhao50 en el 2009, comparando niveles de ghrelina
en pacientes con diabetes y sanos, sí encontró niveles más bajos que en los
pacientes sanos. Elaine Tham reporta una disminución de la ghrelina acilada
en mujeres con diabetes gestacional durante el embarazo, debido
probablemente a una disminución del proceso de acilación, pero un incremento
en la ghrelina desacilada, reflejando probablemente una resistencia al efecto
inhibitorio de la insulina sobre la secreción de ghrelina. En nuestro estudio,
considerando que a mayor estado de hiperglicemia menor concentración de
ghrelina, suponíamos que mientras mayor fuera la HbA1c encontraríamos
menor concentración de ghrelina, los resultados obtenidos no mostraron
diferencia significativa, con una p= 0.732, aunque harían falta más estudios y
con mayor cantidad de pacientes para que este resultado tenga mayor valor.
66
Sí encontramos diferencia en los niveles de proinsulina de los recién nacidos
siendo mayor la concentración en recién nacidos hijos de madres con diabetes
en relación con los controles pero no fue estadísticamente significativo, sin
embargo hay estudios reportados que reafirman que ante la hiperglicemia
materna, el páncreas fetal responde con un aumento en la producción de
insulina, con la subsiguiente hiperplasia de las células beta de los islotes de
Langerhans del páncreas.
Encontramos un mayor concentración de ghrelina y proinsulina en el recién
nacido hijo de madre diabética en relación a sus madres, pero sin correlación
(rho= .328, p=0.034 y rho=.106, p=.502 respectivamente). En los estudios
revisados, reportan una mayor concentración tanto de ghrelina total en el
recién nacido en relación a las concentraciones encontradas en sus madres (51,
52), pero no encontraron una correlación entre ellos. Un factor importante es el
papel que juega la placenta ya que contribuye a mantener los niveles
circulantes de ghrelina materna durante la etapa tardía de la gestación y esta
atraviesa de forma fácil y rápida hacia el feto. Eva Lányi por otra parte, al
comparar únicamente la ghrelina acilada reporta mayores concentraciones en
la madre que en el cordón del recién nacido y con una correlación significativa
(r=0.77, p=0.001). Estos resultados apoyan la idea de que la concentración de
ghrelina podría ser regulada por el crecimiento fetal in útero, y su papel fuera
acelerar el crecimiento fetal. La mayor concentración de proinsulina en el
recién nacido habla también de la respuesta hiperinsulinémica ante la
hiperglicemia materna; es posible que la glucosa materna cruce la placenta y
estimule e incremente la producción de insulina.
67
La mayoría de los autores no han encontrado diferencias significativas en los
niveles de ghrelina en relación al género del recién nacido. 28, 29, 53, 54, 55, 56.
Únicamente, Ng PC reporta mayores concentraciones en las recién nacidos
mujeres que en los varones, pero en este estudio las muestras se tomaron
algunas del cordón y otras en las primeras 2 horas de vida. En nuestro estudio
tampoco encontramos diferencias tanto en el grupo problema como en los
controles, tanto de ghrelina como de la proinsulina. Lindsay en cambio reporta
mayores concentraciones de proinsulina en el sexo femenino de recién
nacidos de madres con diabetes femenino, pero hasta el momento no se ha
encontrado una explicación fisiológica. 57
Hay controversia al comparar los niveles de ghrelina entre recién nacidos de
acuerdo al peso al nacimiento; aunque la mayoría de los autores han reportado
mayores concentraciones de ghrelina en los de peso bajo que los de peso
adecuado y peso alto para su edad gestacional 29, 30, 52, 53, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62,
otros no encontraron diferencias 62, 63. Y una correlación negativa entre niveles
de ghrelina y peso bajo para edad gestacional 30, 34, 55, 56, 59, 61. Estos resultados
sugieren que la ghrelina es afectada por el estado nutricional en el periodo
intrauterino y puede contribuir al crecimiento neonatal y fetal; en el embarazo
puede actuar a favor de un balance energético positivo bajo restricción del
crecimiento fetal; y que sus niveles son regulados a través de un sistema de
retroalimentación negativo por el peso fetal y que puede ser el IGF-1. En
relación con la proinsulina encontramos mayores concentraciones en el grupo
problema que en los controles, lo que apoya la teoría de otros autores al
considerarlo como uno de los marcadores de riesgo para desarrollar en forma
posterior diabetes, síndrome metabólico, hipertensión arterial, dislipidemias etc.
68
En nuestro estudio, desgraciadamente esto no lo pudimos comprobar debido a
que solo tuvimos 2 recién nacidos con peso bajo al nacimiento.
XII. CONCLUSIONES
En este estudio, pudimos corroborar la existencia de ghrelina y proinsulina en
la sangre fetal y neonatal en mayor concentración que en la sangre materna;
pero no pudimos demostrar diferencias en las concentraciones de ghrelina y
proinsulina entre los recién nacidos de madres con diabetes gestacional, tipo 2
y sin diabetes, tampoco las diferencias en relación al peso al nacimiento, como
se ha demostrado por otros autores, debido principalmente al tamaño de la
muestra, por lo que sería importante que en estudios futuros incluyan a un
mayor número de recién nacidos con peso bajo para su edad gestacional, para
que se tenga mayor información acerca de la regulación de las concentraciones
de ghrelina y su rol durante los periodos fetal y neonatal, y el papel que juega el
control de la diabetes. Pudimos también corroborar la presencia de mayores
concentraciones de proinsulina en la madre diabética y en sus respectivos
recién nacidos, corroborando así lo reportado en la literatura y apoyando la
teoría de que pueda considerarse como un factor de riesgo para el desarrollo
de ciertas enfermedades.
69
XIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
El estudio se llevó a cabo en su totalidad en un lapso de 12 meses. En los
primeros 10 meses se realizó la captación y toma de muestra de los
participantes en el estudio. En el 10o mes se estandarizó la metodología y se
determinaron las concentraciones de ghrelina y proinsulina.
MAR1
2 ABR1
2 MAY1
2 JUN1
2 JUL1
2 AGO1
2 SEP1
2 OCT1
2 NOV1
2 DIC1
2 ENE1
3 FEB1
3
Delimitación del tema
XX XX
Recolección bibliográfica
XX XX
Elaboración del protocolo
XX XX
Planteamiento operativo:
estudios piloto y
estandarización de técnicas
XX XX
Recolección de muestras
XX XX XX XX
Análisis de resultados
XX XX
Escritura de tesis e
informes XX XX
70
XIV. SISTEMA DE CAPTACION DE LA INFORMACION
1. Entrevista con la madre portadora de diabetes embarazada
2. Recopilación de datos generales heredofamiliares, de la madre y
perinatales
3. Somatometría materna
4. Muestreo de laboratorio a la madre
5. Muestreo de laboratorio del cordón del recién nacido.
6. Llenado de hoja de recolección de datos del recién nacido
7. Traslado de la muestra a laboratorio para su análisis.
8. Creación de una base de datos
9. Tratamiento estadístico
10. Análisis de la información
71
XV. BIBLIOGRAFIA
1. Secretaria de Salud. Dirección General de Epidemiología. Boletín Epidemiológico. Diabetes Mellitus Tipo 2. Primer Trimestre 2013, p1-25.
2. García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008; 24(2): 148-56.
3. Crowther NJ, Cameron N, Trusler J, Gray IP. Association between poor glucose tolerance and rapid post natal weight gain in seven-year-old children. Diabetologia 1998;41(10):1163-7
4. Harder T, Rodekamp E, Schellong K, Dudenhausen J, Plagemann A. Birth Weight and Subsequent Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis. Am J Epidemiol 2007;165 (8): 849-57.
5. Nuyt A, Szyf M. Developmental programming through epigenetic changes. Circ Res 2007; 100:452-455.
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76
Anexo 1
Hoja de informe al paciente para participar en el estudio NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA EN RECIEN NACIDO
DE MADRE CON DIABETES
Servicio de Recuperación Pediatría 57 24 59 00 Ext 23666
El objetivo del estudio al que ha sido invitado a participar es conocer el impacto en la
salud de su hijo, la presencia de diabetes tipo 2 en la madre y su posible correlación
con las concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre de ambos. Las
concentraciones de ghrelina y proinsulina se asocian con un mayor riesgo de diabetes
tipo 2 en la edad adulta y otras enfermedades cardiovasculares en edades más
tempranas que el resto de la población. El grado de control de la diabetes tipo 2
durante el embarazo afecta dichas concentraciones de ghrelina y proinsulina tanto en
el feto como en la madre. Buscamos conocer si el grado de control de su diabetes se
relaciona con las concentraciones de ghrelina y proinsulina en ambos y si guarda
relación con el peso de su hijo.
Usted ha sido invitada a participar en el estudio debido a que tiene diabetes tipo 2 o
gestacional. Su participación en el estudio consiste en la toma de muestra de sangre
de 10 ml para la medición de la concentración de ghrelina y proinsulina, la cual se
tomará al canalizar con un catéter una vena de sus brazos al momento que le instalen
las soluciones. No causa mayores molestias que la punción. Al momento del
nacimiento de su hijo se tomará una muestra de sangre de 10 ml del cordón umbilical.
Las punciones no le causarán algún riesgo para su salud. Los estudios antes
mencionados nos aportarán información nueva e importante sobre la regulación
metabólica de diversos procesos en niños con predisposición al desarrollo de diabetes
o enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. La realización de estas pruebas no
le traerá molestias o beneficios. Es nuestra responsabilidad informarle de los
resultados, aclararle sus dudas, mantener una vigilancia adecuada de su salud y la de
su hijo durante la realización de las pruebas y mantener la confidencialidad de los
resultados. Usted es libre de rehusar participar en el estudio, sin que por ello se
modifique su atención en el hospital.
En la parte superior de esta forma usted encontrará los nombres y teléfonos de los
investigadores responsables del estudio, con quienes podrá ponerse en contacto en
caso de molestias o dudas.
77
Anexo 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO
NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA EN RECIEN NACIDO DE MADRE CON DIABETES
INTRODUCCION: La siguiente información describe el protocolo y su papel
como participante. El investigador contestará cualquier pregunta sobre ésta
forma o el estudio.
PROPOSITO DEL ESTUDIO: El propósito del estudio es conocer las
concentraciones de ghrelina y proinsulina en sangre de cordón umbilical y su
relación con la presencia de diabetes tipo 2 o gestacional en la madre de
acuerdo al grado de control metabólico y el impacto en la salud de su hijo.
PROCEDIMIENTOS A SEGUIR:
Usted ha sido invitada a participar en el estudio debido a que presenta diabetes
tipo 2 o gestacional. Su participación en el estudio consiste en la toma de
muestras de 10 ml de sangre para la medición de la concentración de ghrelina,
proinsulina y HbA1c, la cual se tomará al canalizar con un catéter una vena de
sus brazos al momento que le instalen las soluciones y una muestra de 10 ml el
cordón umbilical del momento del nacimiento. En ningún caso la cantidad de
sangre obtenida será mayor de 10 ml por visita.
BENEFICIO PARA LOS PARTICIPANTES: Los resultados aportarán
información nueva e importante sobre los riesgos a futuro para la salud de su
hijo (a). No obtendrá un beneficio directo inmediato.
CONFIDENCIALIDAD: Los datos obtenidos de su persona son absolutamente
confidenciales, no pueden ser utilizados con otro fin. Usted será informado de
cualquier hallazgo obtenido en esta investigación.
78
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACION
EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACION CLINICA
Lugar y fecha ______________________________________________________________________
Por medio de la presente autorizo que mi ________________________________________________
Participe en el protocolo de investigación titulado _________________________________________
_________________________________________________________________________________
Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con el número ___________________
_________________________________________________________________________________
El objetivo del estudio es ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Se me ha explicado que mi participación consistirá en _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias o beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes
_________________________________________________________________________________
El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier
procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder
cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a
cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi
tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridad es de que no se me identificará en la presentaciones
o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán
manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información
actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer
respecto a mi permanencia de mi representado (a) en el mismo.
_____________________________________________________________
Nombre y firma de ambos padres o tutores o del representante legal
___________________________________________________________
Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable
Números telefónicos a los cuales se puede comunicar en caso de emergencia y/o dudas y preguntas
relacionadas con el estudio
Tel 57 24 59 00 Ext 23666
____________________________________________________________________________________
Testigos
_____________________ ______________________________
79
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACION EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACION CLINICA
Lugar y fecha ________________________________________________________________________
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado
____________________________________________________________________________________
Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con el número ____________________
____________________________________________________________________________________
El objetivo del estudio es ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Se mi explicado que mi participación consistirá en _______________________________________
____________________________________________________________________________________
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias o beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes
_________________________________________________________________________________
El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier
procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder
cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a
cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi
tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridad es de que no se me identificará en la presentaciones
o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán
manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información
actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer
respecto a mi permanencia de mi representado (a) en el mismo.
_____________________________________________________________
Nombre y firma del paciente
___________________________________________________________
Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable
Números telefónicos a los cuales se puede comunicar en caso de emergencia y/o dudas y preguntas
relacionadas con el estudio
57 24 59 00 Ext 23666 ____________________________________________________________________________________
Testigos
_____________________ ______________________________
80
ANEXO 3
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
NIVELES DE GHRELINA Y PROINSULINA EN EL RECIEN NACIDO
Nombre: ____________________________________________ Folio: _____________
Filiación: _____________________________________________ Fecha: _____________
Sexo: ____________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________Hora de nacimiento: ______________________
Domicilio: ________________________________________________________________
Teléfono de casa: ____________________Celular: ________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DM: HAS: Dislipidemias: Sx. Metabólico: IAM:
HbAc1: ______________________ Fecha de Resultado : __________________________
ANTECEDENTES MATERNO
Edad: _______ Peso: ______ Talla: ______ IMC: ______ G: ____ P: ____ C: ____ A:____
Edo. Civil: __________________________ Escolaridad: _______________ ___________
Religión: ___________________________ Ocupación: ___________________________
Grupo y Rh: _________________________ No. De Cigarrillos a la semana:____________
Otras drogas (mencionar)_____________________________________________________
Tipo de diabetes
Gestacional: Tipo II: Fecha de Dx: _________________________
Tratamiento previo al embarazo:
Sólo dieta:
Insulina: Dosis: ___________________________________________
Glibenclamida: Dosis: ___________________________________________
Metformina: Dosis: ___________________________________________
Otro: Anotar cual y dosis:_________________________________
Tratamiento durante el embarazo:
Sólo dieta:
Insulina: # de semana en que inicia el tx: _______________________
Glibenclamida: # de semana en que inicia el tx: _______________________
Metformina: # de semana en que inicia el tx: _______________________
Otro: Cual y # de semana en que inicio el tx:__________________
# de descontrol metabólico en el embarazo: ____________ # de hospitalizaciones: ______
Fecha de última determinación de Hb glucosilada: ___________ Resultado: ____________
ANTECEDENTES PERINATALES
¿Presento ruptura prematura de membranas? Si: No: Fecha: _____________
¿Recibió inductores de maduración pulmonar? Si: No:
¿Cuál?: __________ Fecha y hora de última dosis: _____________ # de dosis: ______
¿Cumplió Latencia?: Si: No: # de Esquemas __________________________
Motivo directo de la cesárea: _________________________________________________
Vía de nacimiento: Vaginal eutócico: Vaginal distócico: Cesárea:
81
Producto: Único: # de Gemelo: # de Trillizo: # Cuatrillizo o más:
Semanas de edad gestacional por:
FUR: ________ USG: __________ Ballard: _________ Capurro: ________________
Apgar: _______ SA: _______ Peso: __________ Talla (cm) : ______ PC (cm):_______
Malformaciones congénitas (especificar): _______________________________________
ALIMENTACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO
Vía oral: Ayuno: Seno materno: Fórmula láctea: VO + IV:
IV: GKM: ____________________ Gluconato de calcio : _________________
EVOLUCION DEL RECIEN NACIDO
DxTx Inicial: ________________________ Dxtx a las 2 horas: ___________________
Dificultad Respiratoria:
Si: No: Tx O2 indirecto O2 fase I II III
Ca más bajo : ________________________ Tx:__________________________________
Hto más bajo: ________________________ Tx: __________________________________
BI más alta: _________________________ Tx: __________________________________
Glucosa más baja: ____________________ Tx: __________________________________
Fecha de Egreso: _____________________ Días de vida al egreso: __________________
RESULTADOS DE LABORATORIO
DE LA MADRE:
Hb: __________ Glucosa: _________ Urea: ___________ Creatinina: ________________
Hb glucosilada: _____________ Insulina: ______________ Colesterol: ________________
Triglicéridos: _______________ HDL: ________________ Leptina: __________________
Adiponectina:_______________ Resistina: _____________ Peptido C: ________________
Insulina:____________________ Ghrelina:_____________-Proinsulina. _______________
DEL RECION NACIDO:
Hb: _______ Hto: _________ Glucosa: ________ Calcio: _________ Fósforo: __________
Magnesio: ___________ Gpo y Rh: ______________ BD: ___________BI: ____________
Coombs D: _____________ Colesterol: ___________ Trigliceridos:___________________
Ghrelina: ______________ Proinsulina: _______________ Adiponectina: ______________
Resistina: __________ Leptina: ___________ Peptido C: _________ Insulina: __________
RECABO: ____________________________________________
