Curso: “Seguimiento de Pacientes de Alto Riesgo Neonatal”. 2 parte

Clase 2 10-05-07 Expositor: Dra. Gabriela Bauer Tema : Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo. Niños con Displasia broncopulmonar-Problemas en el seguimiento ¿A quiénes considerar RN de Riesgo?

• Son niños que : • han nacido con condiciones anormales, particulares y definidas de salud • en base a la evidencia, tienen una “probabilidad mayor” que los RN sanos,

de presentar una secuela o un problema de salud: afección del crecimiento, del desarrollo u otras morbilidades y aún de morir en su primera infancia

Poblaciones universalmente reconocidas de alto riesgo

• Prematuros con muy bajo peso al nacer (<1500g.) • Otras poblaciones

– RN con antecedentes de: • asfixia perinatal o daño severo del SNC • hiperbilirrubinemia (con ETS) • malformaciones congénitas de resolución compleja (atresias del tubo

digestivo, HDC, grandes defectos de pared abdominal, cardiopatías congénitas)

• RN con EPC neonatal • RN que participaron en estudios experimentales

Evolución de los RN de Riesgo

• Algunos de ellos egresan de UCIN con morbilidades que demandarán atención especial e inmediata ( displasia broncopulmonar, SIC, severa afección neurológica...)

• En otros el problema puede no ser manifiesto hasta el largo plazo • 1era, 2da infancia, adolescencia, adultez...

• La mayoría evoluciona favorablemente

Programa interdisciplinario para niños con Enfermedad Pulmonar Crónica (EPC) Hospital Juan P. Garrahan

Período

1994-2006

Pacientes con Pacientes con EPOC PV DBP n 192

n 396 (mortalidad 10%) (mortalidad 6,4%)

Requirieron OTD Requirieron OTD 158 98

-Consultas ambulatorias de pacientes con DBP Período 2005y hasta 6/ 2006: 478 - Visitas en las internaciones y consultas telefónicas no registradas

Los pacientes estuvieron internados en pediatría, UCIP o UCIN del hospital o fueron referidos desde otros centros. En muchos casos la atención es compartida con centros de su comunidad

• Una red.... Organización horizontal y articulada

Tiende a dar mayor participación y a posibilitar la integración de los distintos niveles (las distintas miradas)

Evita la fragmentación de la atención y potencializa los recursos

Es menos probable que los pacientes se pierdan pudiendo así contar con resultados

Algunos problemas.... Si no se planifica no se logrará una buena articulación con riesgo de fisuras y/o desgaste

Si no se construye un espacio común habrá desencuentros. Si no se mide la eficacia no habrá posibilidad de anticipar fracasos En la organización de una red asistencial lo más importante son los recursos humanos. Luego los otros

Historia de Federico

Antecedentes neonatales: • Edad Gestacional: 27 sem • Peso al Nacer: 810 gramos

• Derivado el primer día de vida. eses)

rave pulmonar) en los primeros días de

volución en la internación

- internación total: 165 días (6 m - egreso con 3m Edad Corregida (EC) • Asfixia neonatal con convulsiones. • Enfermedad de membrana hialina g• Enfermedad por escape de aire (enfisema

vida.

E por aspectos...

monía por CMV. 1mes: Sepsis a Cándida r cánula nasal hasta el egreso.

Displasia broncopulmonar:(DBP) nica con hipercapnia hasta los 2 primeros meses,

– osemida en forma crónica). strucción bronquial

2m: diag. por Eco de Hipertensión Pulmonar Moderada (HTP)

Al alta (6m): ave, indicación de Oxigenoterapia permanente por cánula nasal, Sat AA

–

La DBP es una enfermedad que se presenta en niños que han nacido en serias desventajas

s frecuente del lactante años de los niños que

ar crónica que tiende a la curación

Consecuencia “clínico-patológica” de una injuria que ocurrió en el pulmón inmaduro del

- RADIOGRAFÍA DE TORAX

fectuado a las cuatro semanas de vida implica un compromiso pulmonar

Desde la primera descripción (1967) por W. Northway la fisiopatología de la DBP ha ido

.Jobe, E.Bancalari entre otros) pulmones de niños que

1-Respiratorio • 20 ddv: Neu• AVM 80 días (10 días con alta frecuencia), luego O2 po •

– insuficiencia respiratoria cróluego normalización de la Pco2. retención hidrosalina (uso de fur

– signos persistentes de dificultad respiratoria con patrón de obcrónica.

• •

– DBP grO2: 87%. HTP leve.

con respecto a los recién nacidos sanos Es la enfermedad pulmonar crónica má La causa principal de morbilidad y mortalidad en los primeros fueron prematuros Enfermedad pulmon

recién nacido prematuro (fase sacular del desarrollo) Sindrome caracterizado por una triada clínica: DIFICULTAD RESPIRATORIA - HIPOXEMIAPATOLÓGICA El diagnóstico eque persiste en el tiempo (cronicidad). •

siendo extensivamente revisada (O´Brodovich, Ozdemir, Mellins,A

Modelos animales y estudios de los cambios patológicos en los murieron por DBP UNA INJURIA AGUDA EN EL PULMON DEL RN PREMATURO DESENCADENA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA Y PUEDE INTERFERIR EL DESARROLLO ALVEOLAR Y VASCULAR NORMAL

• Injuria (daño): Asistencia respiratoria mecánica

Toxicidad O2

post natal

de Nacimiento(fase del desarrollo) Género

nica Ad integrum

(la más frecuente)

icionales

Nuevo• DBP “CLASICA”: en la actualidad es menos frecuente en los paises desarrollados, por el

la AVM y otros tratamientos en los prematuros (menor injuria

• rre en na enfermedad respiratoria grave las primeras semanas y

Ductus Arterioso Persistente Infección pre o

• Huésped: Edad Gestacional y Peso

Factores genéticos

• Reparación: Inflamación cró Sustitución

Compensación Factores nutr s conceptos:

mejor manejo derelacionada con los mismos). “NUEVA” DBP: se reconocen otras causas de injuria (corioamnionitis, DAP) ocuprematuros que no tuvieron udesarrollan progresivamente compromiso crónico. En general las formas clínicas son más leves.

28 días28 días

100%100%FiOFiO22

tiempo

2121%%

Clásica

IntermediaTardía

Primera semana

Nueva

FORMAS DE DBP. Conceptos actuales

Formas clásicas y graves...son aún frecuentes en nuestro medio

Año 2003

PT Peso al nacer:700gRx del 1er día de vida

El mismo pacienteRx a los 28 días

CONTROVERSIAS EN LAS DEFINICIONES

• Trabajos y reportes que utilizaron distintas definiciones • Algunos autores prefirieron llamarla EPC neonatal • Distintos momentos recomendados para efectuar el diagnóstico (28 días o 36 semanas)

• Cambios radiológicos que al no ser específicos se prestan a distintas interpretaciones • Variaciones en los antecedentes (tiempo de ARM, niveles de PaO2)

PROBLEMAS PARA COMPARAR E INTERPRETAR RESULTADOS ENTRE DISTINTOS CENTROS PROBLEMAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES ¿SEGUIMOS DICIENDO DBP O HABLAMOS DE EPC NEONATAL? ¿COMO Y CUANDO HACEMOS EL DIAGNOSTICO? Jobe A, Bancalari E, NICHD, NHLBI, ORD. Workshop Summary. Bronchopulmonary Dysplasia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001.

• Nombre: DISPLASIA BRONCOPULMONAR • Momento diagnóstico: los 28 días • Criterio: requerimiento de oxígeno • Severidad: establecerla a las 36 semanas de EGC en los PT<32sem al nacer o a los 54 días

en los >32sem, o al alta (si esta ocurre antes de esas fechas): # leve : sin O2 # moderada : O2 < 30% # grave : O2 > 30% o PP Se encontró un Valor Predictivo Positivo con la morbilidad de los niños en el primer año de vida. Continúa en evaluación. 2-Aspecto nutricional y crecimiento

• Recuperó el peso del nacimiento a los 20 ddv.

• Aportes: – Nutrición parenteral total prolongada (32 días) por enteritis y sepsis. – Aporte enteral total a los 50 ddv. – Alimentación por gastroclisis continua por 5 meses (hasta 1 mes previo al alta).

• 3 meses: diagnóstico de Raquitismo por radiología y fosfatasa alcalina de 2000 U/L.

• Al alta:

– Alimentación c/ Leche de madre y complemento con FPT por SNG. – FAL normal y lesiones radiológicas con buena evolución.

3- Aspectos del neurodesarrollo:

• Episodios de convulsiones en la primera semana.

• Imágenes cerebrales: – Ecografías: lesiones hiperecoicas en núcleos de la base y periventriculares. – TAC (4m) : hipodensidad de la sustancia blanca bihemisférica con

ensanchamiento de ambos valles silvianos.

• Al exámen neurológico: – 2do al 4to mes: dificultades para interactuar con él, crisis de llanto con

cianosis. – Evolución con movimientos involuntarios tipo coreoatetósico.

• Al alta:

– Mas confortable, con ritmo de sueño-vigilia normal, inició interacción visual, sostén cefálico incompleto.

– EEG y PSG normales (recibiendo Fenobarbital) . Eco cerebral:

4- Aspecto sensorial:

• ROP III zona 2, en ambos ojos. No requiere tratamiento. ROP

Estadío III

Proliferaciónfibrovascularextrarretineal. Desarrollo de neovasos y tejidofibroso desde el cordón hacia el humor vítreo.

• Emisiones Otoacústicas: dudosas. Técnica dificultosa por el ruido ambiental.

• Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT): OD: normales OI: patológico, con baja amplitud y aumento de latencia

5-Aspecto familiar : • Padre: 26 años, Madre: 19 años.

• Ambos con nivel de escolaridad primario.

• Viven en una casa precaria, piso de cemento, techo de chapa, pared parte de madera y

parte de fibrocemento, baño sin descarga de agua, tienen agua corriente, una sola habitación, casa propia en el terreno del abuelo paterno (NBI).

• El padre mantuvo el trabajo durante la internación.

• Ambos permanecieron junto a su hijo durante la internación, no hubo problemas entre ellos ni con los profesionales. Adoptaron una actitud predominantemente negadora en sus conductas, no manifestando preocupación por el pronóstico de su hijo. Contaron con apoyo de su familia ampliada.

Fede luego del alta: Evolución durante el seguimiento 1-Respiratorio Displasia broncopulmonar:

– Al inicio del seguimiento: patrón clínico de obstrucción bronquial crónica con aisladas exacerbaciones. FR: 48, aumento del diám AP del tx con retracciones intercostales inferiores

– 9m: Internación por IRAB por VSR, durante 10 días

– Signos clínicos de EPC con progresiva mejoría:

• Episodios de bronquitis con sibilancias con frecuencia en ↓ Buena respuesta al tratamiento (broncodilatadores + KTR)

• Requirió Oxigenoterapia hasta los 17 meses • 18m: FR 32, Leve ↓ EA y subcrepitantes a pred de base izq

Hipertensión pulmonar: – Al ingreso: signos indirectos de aumento moderado de PAP – 15 meses EC: sin signos indirectos de HTP por ECO doppler

28 días

36 sem EG

1 año

En los niños con Displasia Broncopulmonar…

A. El uso crónico de corticoides inhalados desde una edad temprana ha demostrado ser beneficioso para la prevención de trastornos en la función pulmonar a largo plazo

B. La oxigenoterapia y la nutrición son las bases para la recuperación de la enfermedad pulmonar

C. A y B son correctas Atención del niño con DBP: OBJETIVOS 1. Continuar con la atención centrada en la familia

2. Promover el crecimiento de nuevo tejido pulmonar Corrección de la hipoxemia Soporte nutricional

3. Evitar, detectar y/o tratar precozmente las complicaciones Fallo de crecimiento Infecciones respiratorias Hipertensión pulmonar Episodios de amenaza de vida o la muerte

4. Logro de la mejor función pulmonar posible Uso de fármacos para el tratamiento de la obstrucción

bronquial y/ o el edema pulmonar CORRECCION DE LA HIPOXEMIA :

Indicación de oxigenoterapia cuando la Sat. O2 < 93% Fundamentos :

Promover el crecimiento Prevenir la ocurrencia de hipertensión pulmonar o

su agravamiento Considerar aumentos transitorios del requerimiento de O2: - Infecciones respiratorias - Sobrecarga aguda de fluidos - Crecimiento acelerado - Procedimientos quirúrgicos Controversias actuales:¿Cuándo indicar corrección de la hipoxemia? “Assesing oxygen requirement after discharge in chronic lung disease: a survey of current practice” A.Solis et al. Eur J Pediatr (2002) Encuesta a 120 centros del RU:

La mayoría considera como aceptables valores de Sat. O2 90-95% al respirar aire.

Existen diferencias en las indicaciones. Diferencias en los factores tenidos en cuenta para indicar la

suspensión. Sugieren la necesidad de trabajos controlados

Oxygen-Saturation Targets and Outcomes in Extremely Preterm Infants” L. M.Askie et al. N Engl J Med, set 2003 Estudio multicéntrico RDC: 358 PT EG < 30 sem. que continuaran con requerimiento de O2 a las 32 sem.

• 2 grupos: Sat. O2 estándar 91 – 94% Sat. O2 al alta 95 – 98%

Al año de vida, no hubo diferencias significativas ente los 2 grupos en crecimiento y desarrollo.

Mayor requerimiento de servicios asistenciales en el grupo de Sat. alta

Nutrición como tratamiento

• Multiplicación alveolar ocurre en los 2 1eros años de vida. • La desnutrición temprana altera el desarrollo, la maduración del pulmón, composición del

surfactante e induce alteraciones del parénquima pulmonar. • El soporte nutricional juega un rol central en la recuperación satisfactoria del crecimiento y

el estado nutricional de niños con EPC y garantiza un óptimo desarrollo y maduración del pulmón

• LA NUTRICION debe ser considerada como una estrategia terapéutica debido a que los nutrientes interactúan directamente con mecanismos involucrados en la fisiopatología de la enfermedad pulmonar.

“Improving Nutritional Support in Chronic Lung Disease” R. Hankard. Editorial.J Pediatr Gastroenterol Nutr, Apr. 2003 Características frecuentes de los niños con DBP en relación al estado nutricional

La mayoría de los bebés con signos clínicos de DBP egresa de la UCIN con masa muscular disminuida, peso y talla anormales y un trabajo respiratorio mayor que los niños de su edad

La deficiencia nutricional suele ser calórica, proteica, de minerales y

también de micronutrientes Gasto energético medido por calorimetría indirecta en niños con EPC

Gasto calórico > 15-25% que controles sanos No es explicable solamente por el aumento trabajo respiratorio S.C. Denne. J Nutr 2001, 131

Problemas clínicos en la nutrición (con frecuencia se presentan asociados ) • Mala tolerancia al exceso de líquidos • Conducta alimentaria anormal • Reflujo gastroesofágico o trastornos de deglución • Trastornos metabólicos y electrolíticos • No accesibilidad a las necesidades

En los niños con Displasia Broncopulmonar…

A. El uso crónico de corticoides inhalados desde una edad temprana ha demostrado ser beneficioso para la prevención de trastornos en la función pulmonar a largo plazo

No es correcto

A. La oxigenoterapia y la nutrición son las bases para la recuperación de la enfermedad pulmonar

B. A y B son correctas

• Metaplasia del epitelio de la V.A.

• Aumento de la matriz extracelular.

• Obstrucción de bronquiolos. • Alteración de la estructura

alveolar (falla en la septación)• Disminución del área de

sección de los capilares

• Traqueo bronqueomalacia.

• Compliance dinámica reducida.

• Resistencia de V.Aaumentada.

• CRF normal, disminuida o aumentada

• Limitación al Flujo • HRB ( variable ) •• ALTERACION V/Q:ALTERACION V/Q:

HIPOXEMIAHIPOXEMIA HIPERCAPNIA

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS

ALTERACIONES FUNCIONALES

DBPDBP

Presentes en grado variable - adyacentes a áreas de tejido sano

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS O DE LAS COMPLICACIONES

• Tratamiento de la obstrucción bronquial Broncodilatadores - Antiinflamatorios

• Tratamiento del edema pulmonar Control del aporte de líquidos – Diuréticos

• Tratamiento de la hipertensión pulmonar Oxigenación Corticoides y crecimiento

(TPC) en prematuros de 26 semanas

El tratamiento con dexametasona redujo la ganancia de peso en un 70% con respecto al grupo placebo con similar balance energético Leitch y col Pediatr Res 1999, 46. ¿Diuréticos?

• Evaluar beneficio cuando: » Presencia de signos clínicos de mal manejo del agua corporal y

no es posible disminuir el aporte de líquidos ya que no se logra la meta calórica

» En el curso de una desmejoría aguda con clínica de edema • El más estudiado: FURSEMIDA. Dosis inicial 1 a 2mg/kg/ VO o EV dependiendo del

compromiso del paciente. Alternativa: hidroclorotiazida • Al lograr estabilidad: intentar el uso en días alternos para disminuir los efectos adversos.

Es muy infrecuente que un paciente que no tiene hipoxemia requiera diuréticos

Efectos adversos de la Fursemida

• Metabólicos: • Hipoacusia – alcalosis • Dermatitis – hipokalemia • Nefrocalcinosis – hipocloremia • Litiasis renal

– hipocalcemia – hipomagnesemia – hiperglucemia

¿CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DEL USO DE DROGAS EN EL NIÑO CON DBP?

∗ Evaluación del confort y la adaptación del niño a la condición crónica que padece ∗ Determinar el patrón y severidad del compromiso pulmonar (“la situación basal”)

para poder detectar desmejorías. ∗ Estricto control de crecimiento como uno de los mejores indicadores de

evolución. ∗ Replantear la utilidad de los tratamientos que el niño viene recibiendo en forma

crónica ∗ Nunca indicar una medicación como rutina

¿Y SI EL NIÑO NO MEJORA? Evaluar la presencia de complicaciones que puedan interferir en la recuperación de la EPC causando aspiración bronquial crónica, hiperflujo pulmonar u obstrucción de la vía aérea superior. Si ya se han descartado los factores que pueden entorpecer la recuperación, considerar otras enfermedades pulmonares crónicas de la infancia tales como la tuberculosis, la Fibrosis quística o las inmunodeficiencias En los niños con Displasia Broncopulmonar…

A. La hipertensión pulmonar es una complicación que puede agravar el cuadro clínico y/o aumentar el riesgo de muerte

B. Con tratamiento adecuado la HTP evoluciona en forma favorable en la mayoría de los casos

C. Ambas afirmaciones son correctas

Fisopatología de la HTP en la DBP Dos componentes:

• Remodelación de las arteriolas pulmonares – respuesta crónica a episodios agudos de vasoconstricción (secundarios a hipoxia)

• Reducción en el número de vasos periféricos – detención del desarrollo normal de las unidades funcionales (freno en la

alveolización) DIAGNÓSTICO:

– Clínico: dificultad para diferenciar los signos de la HTP de los de la DBP (shunts intrapulmonares)

– Ecocardiograma doppler por cardiólogo entrenado en la medición de signos indirectos

TRATAMIENTO Beneficio demostrado: oxigenoterapia para saturación de O2 95 a 97%

• En investigación: ON, Prostaciclinas, bloqueantes cálcicos

Presión Arteria Pulmonar estimada por ecocaardigrafia Doppler 2D mediante 3 análisis: • Gradiente de insuficiencia tricuspídea • Tamaño del ventrículo derecho • Morfología del septum interventricular

Pulmonary Hypertension in Infants with Severe Bronchopulmonary Dysplasia using Home Oxygen Therapy: One Year Follow-Up Objetivo:

• Analizar la prevalencia y la evolución de la Hipertensión Pulmonar en una cohorte de lactantes con DBP y prescripción de oxigenoterapia domiciliaria.

Características de la población

n = 21Mean ± DS

PN: 962 ± 279g.EG: 28.9 ± 1.9 sem.ARM: 38 ± 13 días.DUCTUS: 52% DBP grave a las 36 s: 47%Crecimiento Comp.: 52%Reinternaciones: 85% Reinternación en UTI: 33%

31

29 48%

NO PH

PH diagnosis

21

2

6

Study population with 2 CAdiedOnly one CA

Pacientes con DBP y Oxigenoterapia domiciliaria

n = 611er Eco cardiograma

Bauer G et al; SPR 2004

0123456789

10

1st CA 2nd CA

PH improves over time in severe BPD (n 21)

n in

fant

s

5.4 ± 2.2 months 11.6 ± 3.1 months

HTPLeve

HTPModerada

HTPGrave

HTPModerada

En ningún paciente la HTP empeoró

HTPLeve

SinHTP

meses meses

En los niños con Displasia Broncopulmonar…

A. La hipertensión pulmonar es una complicación que puede agravar el cuadro clínico y/o aumentar el riesgo de muerte

B. Con tratamiento adecuado la HTP evoluciona en forma favorable en la mayoría de los casos

C. Ambas afirmaciones son correctas D.

En los niños con Displasia Broncopulmonar…

A. El riesgo de reinternación por infección respiratoria aguda es apenas superior a los lactantes de su edad

B. La bronquiolitis por VSR es la causa mas frecuente de reinternación en el primer año

C. Ninguna de las dos es correcta

Insuficiencia respiratoria aguda IRAB episodios de sibilancias compromiso de la VA central edema de pulmón deterioro progresivo de la enfermedad pulmonar crónica

Insuficiencia respiratoria aguda Mayor riesgo en los niños con DBP y requerimiento de oxigenoterapia

• Estudios comparativos: • FR, VT, compliance similares • Flujos forzados ajustados a talla o a volumen

pulmonar inferiores en el grupo con requerimiento de OT

Expresión de menor superficie de intercambio gaseoso • simplificación alveolar • menor retracción elástica

(colapso de la peq.V.A en espiración forzada)

Panitch H, Pediatr Infect Dis J 2004; 23. Infecciones respiratorias agudas y DBP ¿Por qué mayor riesgo?

Disminución de los Vmax a CRF Deficiencia y/o disfunción de las proteinas A y D del Surfactante

(barrera de defensa contra virus) La desnutrición proteica (pobre masa muscular) contribuye a la

alteración de la mecánica respiratoria y a la fatiga En los niños que debieron ser traqueotomizados

cambios en la resistencia y falta del efecto protector de la VAS En algunos pacientes se asocia disfunción en la deglución y /o RGE que se exacerban en un proceso agudo

Panitch H, Pediatr Infect Dis J 2004; 23. VSR en niños prematuros (países desarrollados) Tasas de internación según edad de gestación y tiempo de ARM en la etapa neonatal (Rochester,NY) Período 1992-96 n 1029 PT con EG < 32 semanas

Profilaxis para virus sincicial respiratorio (VSR) en poblaciones vulnerables: riesgo biológico versus riesgo social

• Período : 1998-2004 (meses de mayo a setiembre) • Población: 148 PT (87 c/diagnóstico de DBP) • Incidencia de internación por VSR:

22% PT sin DBP y 28% PT con DBP • Asociación:

• más de 1 hermano en edad escolar

• Nivel de Instrucción Materna < o = primario Bauer et al Pediatr in Res, 2005 (A 253)

Etiología en las IRAB PCR + 39/190 episodios (20,5%)

86 %Muestras obtenidas:

46

27

19

8

0

10

20

30

40

50

VSR Parainfuenza Metapneumovirus Influenza

%

%%

%

Klein MI, Coviello S, Bauer G et al. J Infect Dis. 2006 Jun 1; 193(11)

Variable IRAB con Int( n = 38 p)

IRAB s/ Int.(n= 71 p)

OR (IC 95%) P

PN ≤ 1000g. 36% 26% 1.6(0.5-4.6) NS

EG ≤ 28 sem 50% 24% 3.1(1.1-8.8) 0.029

ARM en UCIN 86% 60% 4.1(1.1-15) 0.035

DBP 40% 54.5% 1.8(0.6-4.9) NS

Alta en otoño-invierno

86% 55% 5.1(1.3-19) 0.015

Con lactancia Materna

27% 62% 0.2(0.0-0.6) 0.007

Convivientes < 10 años

48% 61% 0.5(0.2-1.5) NS

Fumadores 32% 49% 0.4(0.1-1.4) NS

Familias en situación de pobreza

30% 39% 0.6 (0.2-1.9) NS

RIESGO DE INTERNACION EN EL 1° EPISODIO DE IRAB

IRAB en niños con DBP

• Mayoría de causa viral (VSR la causa más frecuente, es probable que el Adenovirus tenga mayor impacto en nuestro país que en otros)

• Riesgo elevado de formas graves (internación, necesidad de AVM) en sus primeros años

• Se identifican FR dentro de esta población • Riesgo de empeorar la severidad de la DBP luego de la IRAB • Mayor riesgo de muerte que la población general • Claves:

prevención diagnóstico precoz establecer severidad

IRAB en niños con DBP

• Mayoría de causa viral (VSR la causa más frecuente, es probable que el Adenovirus tenga mayor impacto en nuestro país que en otros)

• Riesgo elevado de formas graves (internación, necesidad de AVM) en sus primeros años

• Se identifican FR dentro de esta población • Riesgo de empeorar la severidad de la DBP luego de la IRAB • Mayor riesgo de muerte que la población general • Claves:

prevención diagnóstico precoz establecer severidad

• Evitar el contagio, medidas de aislamiento • Calendario de vacunas al día. Vacunas especiales • No hay vacuna para el VSR • Ac monoclonal indicación reservada para pacientes con criterios

basados en la evidencia Prácticas asistenciales

Información a los padres: Prevención y necesidades específicas Material escrito y entrenamiento, talleres

Planificación de consultas:

Programadas (controles de salud) Espontáneas (enfermedades agudas) Facilitación: historias viajeras, traslados, viáticos

Evaluaciones perídiócas con informes de evolución del niño: Crecimiento Estado pulmonar Neurlógicas Desarrollo Audición-visión

Consulta espontánea por desmejoría aguda

• Claves: prevención (secundaria y terciaria) diagnóstico precoz establecer severidad

• El sistema de evaluación y tratamiento llamado “internación abreviada” no es apropiado para esta población

• Entrenamiento al personal de atención primaria para identificación de estos pacientes y derivación oportuna a centros con complejidad suficiente

• Evaluación clínica: exámen físico, interrogatorio, datos previos (aprovechar el conocimiento de los padres), Rx, oximetría, gases en sangre.

• Etiología según posibilidad del centro • Los scores usados en población general no deben aplicarse en estos

pacientes Fede. luego del alta Evolución durante el seguimiento Aspecto nutricional y crecimiento

• Recibió lactancia hasta los 6 meses EC (aprox. 20% del aporte) y fPT hasta los 10 meses (150cc/kg /día).

• Incorporación dificultosa de semisólidos, por trastorno

de tipo conductual. Al año de EC se suspende SNG y se complementa el aporte con suplemento calórico.

• 1 año EC: laboratorio normal.

• 18 meses EC: continúa con suplemento calórico, Hierro y

vitaminas ADC.

Curvas de crecimiento

¿Cuál de estas afirmaciones es correcta? A. La mayoría de los niños <1000 g realizan catch-up antes del

alta de la terapia neonatal. B. La enfermedad de membrana hialina se relaciona con fallo

de crecimiento neonatal. C. El crecimiento durante el periodo neonatal se relaciona con

las prácticas nutricionales. Crecimiento longitudinal de niños de muy bajo peso al nacer durante su hospitalización NICHD ( neonatal research network center ) 1999 Objetivo

• Evaluar prácticas nutricionales. • Evaluar efectos de distintas enfermedades. • Pronóstico de crecimiento.

Curva de peso

Curva de talla

Curva Perímetro Cefálico

Conclusiones NICHD 1999

• Muchos recién nacidos de muy bajo peso, no realizan match up de crecimiento durante su hospitalización.

• Se encontró relación con mal crecimiento las siguientes enfermedades: DBP. HIC. NEC. Sepsis.

• El índice de ganancia de peso se asocia directamente con el menor tiempo que se logra que el 75 % de la alimentación sea en forma oral.

¿Cuál de estas afirmaciones es correcta?

A. La mayoría de los niños <1000 g realizan catch-up antes del alta de la terapia neonatal.

B. La enfermedad de membrana hialina se relaciona con fallo de crecimiento neonatal.

C. El crecimiento durante el periodo neonatal se relaciona con las prácticas nutricionales.

¿Cuál de los siguientes factores tienen mayor influencia en el cociente intelectual a los 3 años de edad?

A. Educación materna B. Intercurrencias respiratorias durante el primer año C. Crecimiento del perímetro cefálico durante el primer año

Curvas de crecimiento

Efectos del crecimiento cerebral durante la infancia , ID a los 3 años Dra M. Hack 1986

• El perímetro cefálico a los 8 meses de edad es el mejor parámetro de crecimiento, predice el ID a los 3 años.

• Se comparó QI con peso , talla y factores socio-económicos. • PC por debajo de P 10 = ID bajo a los 3 años.

Según las normas actuales, ¿Cuál debería ser la indicación nutricional para un prematuro al alta?

A. Leche para prematuros. B. Leche de su madre. C. Fórmula standard

LECHE DE MADRE Norma de la Academia Americana de Pediatría 1997-2005 La leche humana es el alimento de preferencia para todos los niños , incluyendo prematuros y niños enfermos, con raras excepciones . Recomendación del Comité de Nutrición Europeo ESPGHAN

• Los prematuros que egresan de UCIN, si su peso es apropiado para la edad post concepcional deben recibir leche de madre.

• Si su peso es anormal para edad postconcepcional, la leche de madre debe ser fortificada ( fortificadores ) o deben recibir leches especiales con alto contenido energético, proteínas, minerales. Por lo menos hasta las 40 semanas.

• Puede continuar con igual régimen hasta 52 sem. • Control de crecimiento, observar necesidades especiales de cada niño.

¿La lactancia Materna es ideal para todos los niños ?

• Prematuros extremadamente inmaduros. • Problemas de crecimiento o desnutridos fetales severos. • DBP en etapa de recuperación. • Con tratamiento corticoideo crónico.

no DBP: 56p DBP: 33p p

ZPN -1.04 ± 1.20 -1.3 ± 1.33 NS

ZP40s -0.75 ± 1.55 -1.56 ± 1.16 0.002

ZP12m -0.65 ± 1.13 -2.11 ± 1.18 <0.001

no DBP:56p DBP: 33p p

ZT40s -1.46 ± 1.52 -3.16 ± 2.05 <0.001

ZT12m -0.69 ± 1.01 -1.84 ± 1.13 <0.001

Modificación de puntaje z de peso y tallaPt con y sin DBP (n=89)

Peso Talla

3356 3356 3356N =

DBPno DBP

Scor

e Z

peso

4

2

0

-2

-4

-6

76

58

42

63

3156 3156N =

DBPno DBP

Scor

e Z

talla

4

2

0

-2

-4

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Cons. Seg. RNAR Htal. Garrahan, Mat. SardáCongreso SIBEN 2005

¿Alimentación? En lactantes con DBP... “Growth and body composition in infants with nutrient enriched formula fed after hospital discharge”

Los PTMBPN con insuficiencia respiratoria se benefician con un tratamiento nutricional especial para la prevención y recuperación de la DBP. S.A Atkinson J Nutr 2001, 131 PLAN NUTRICIONAL PARA EL LACTANTE CON DBP Aportes: Líquidos 140 - 160 ml/kg/día Calorías 130 -140 kg/día Proteínas y suplementos = prematuros sin DBP Alimento: LH + Fórmula de prematuros EVALUACIÓN: 1. OPTIMO: 15 g/kg/día Mín: > pc 10 vel incremental 2. ANORMAL: # ALTO: Edema vs. Crecimiento compensatorio. Definir con velocidad de la talla. Corroborar aporte de líquidos.¿Prueba con diuréticos? # BAJO: ¿Recibe el aporte indicado? RGE., otras enfermedades? Anemia, malabsorción, trastornos electrolíticos o metabólicos. ¿HIPOXEMIA?? Aspectos del Neurodesarrollo - Evaluación del desarrollo 12m EC:

• Muy alegre. Se conecta visualmente, mantiene poco la mirada. S Se sienta firme, no sale de la postura, rocking aislado y saltos que impresionan de alegría. Toma y manipula objetos pero no logra

mantenerlos mucho tiempo, ni uno en cada mano, transfiere pero no junta en la línea media.

• Lenguaje: vocalizaciones, algunos silabeos no gestual (chau, tortitas). Responde al sonido girando la cabeza.

• Escala de Bayley: IDM 56 (6 m). IDP 51 (6 m). Clams 54 (6m) - Evaluación neurológica 18 m:

• No convulsiones. • Muy interactivo. Gatea y se para con ayuda. Toma objetos con ambas

manos, arroja, no entrega. Lenguaje: dice papá y mamá. • Exámen: PC 46,5 cm (- 1.5 SD). Leve hipotonía MMII, reflejos vivos.

No movimientos anormales. • EEG: normal. •

Los niños con este tipo de historia peri y neonatal... A. Deben enviarse a intervención temprana (IT) desde el alta B. Sólo deben enviarse a IT teniendo en cuenta el estado actual más los factores

de riesgo y los factores protectores C. La indicación de IT debe hacerla un neurólogo

Todos los recién nacidos que han tenido problemas perinatales tienen el derecho a la convalescencia durante los primeros meses. Durante este período sólo los aspectos positivos del desarrollo inmediato deben considerarse significativos para los padres, no importa qué anomalías se observen. Amiel Tison, 1986. Sólo indicamos intervención al alta cuando el niño presenta secuelas visuales y auditivas y patrones sensoriales (especialmente a nivel táctil) que hacen dificultosa su manipulación por parte de los padres (defensividad táctil) INTERVENCION TEMPRANA Objetivos: Prevenir o minimizar los problemas del desarrollo en niños en riesgo debido a factores biológicos o ambientales. Se deben adecuar a las necesidades de la familia, realizarse en la comunidad del niño, integrar las contribuciones de diversas disciplinas. Guralnick M. 1997 La IT se debe poner como meta medidas de resultado (outcome), basadas en las características del niño, la naturaleza de la intervención y las expectativas del cambio. Medidas de resultado pueden ser : cognitivas, lingüísticas, afectivas, motrices, competencia social, mejorar el estado de salud, cohesión familiar, trabajar con los

sistemas de creencias y habiligdades de resolución de problemas de las familias con respecto al desarrollo del niño. FACTORES DE RIESGO Todos los factores médicos que presentó el niño durante y post internación (lesiones SNC, DBP, O2 al alta, reinternaciones, etc) Familia en estado de pobreza FACTORES PROTECTORES Padres presentes en todo momento, receptivos a las indicaciones Presencia de familia ampliada Temperamento del niño Aspecto neurosensorial Evaluación a los 18 meses:

• Estrabismo ojo izquierdo.

• PEAT: Hipoacusia neurosensorial leve de oído izquierdo. El último informe oftalmológico al alta de Neonatología informó ROP grado III en zona 2, en ambos ojos...

A. Debe controlar a este paciente hasta el año vida por posibles vicios de refracción

B. Debe controlarlo hasta la maduración completa de la retina aproximadamente a las 42 sem. Y luego en forma periódica por aparición de posibles vicios de refracción

C. Debe controlarlo hasta la maduración completa de la retina aproximadamente a los 6 meses. Y luego en forma periódica por aparición de posibles vicios de refracción

ROPIII, zona 2: controles

Vigilancia: hasta las 42-45 semanas EG

Oftalmólogo Pediatra

Familia

©Zarate, Pelayes, LIOCIB.2006 Recomendaciones ROP.2006

ROP: complicaciones a largo plazo

Alteraciones del neurodesarrollo:

1. Relacionadas o no a HIC-LPV-DBP

Complicaciones oftalmológicas:

1. Vicios de refracción (Miopía-Hipermetropía) 2. Estrabismo y Disminución de la agudeza visual 3. Ambliopía 4. Glaucoma 5. Desprendimiento tardío de retina

Niños con Displasia broncopulmonar Problemas en el seguimiento El camino de Fede continúa…