Cx Biliar - Dr Canovas

Seminario “Patología Biliar” por Dr. CanovasRedacción: M.Flores – M. Córdova

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Anatomía y TAC El hígado en una TAC es visto desde los pies del paciente. Simplificando, para entender la anatomía hepática dividamos el hígado por la mitad, con una línea desde el borde derecho de la vesícula y el borde izquierdo de la vena cava , quedando dos mitades ,derecha e izquierda, luego dividimos cada mitad en cuatro segmentos quedando 8. El 1 o caudado pertenece a las dos mitades, el resto queda numerado como en el esquema adjunto. Cada uno de los 8 segmentos forma una unidad funcional con una rama de la arteria hepática, de la porta y de conducto hepático.

Entre el segmento 4 y 5 se encuentra la vesícula biliar. . LOS TUMORES BENIGNOS O MALIGNOS, quistes parasitarios etc, en los segmentos centrales pueden producir ictericia por compresión. (segmentos I y VIII principalmente).

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RECORDAR:Tanto el Duodeno como el Colédoco son retroperitoneales, este último además tiene una porción intrapancreática.

Por la inervación sensitiva de la cápsula de Glisson el dolor asociado a Hígado se localiza en Hipocondrio derecho, irradiado al dorso y al hombro derecho.

Cólico BiliarDefinición:

Es un dolor de tipo cólico, en hipocondrio derecho y epigastrio, que puede irradiarse al dorso y al hombro derecho.

Se caracteriza porque es un dolor “del momento”, es decir, cede al administrar analgésicos y antiespasmódicos, de lo contrario orienta a colecistitis AGUDA.

Dolor de poca duración: Esto es relativo, pueden ser 8 o 10 horas, la característica es que es un dolor que cede. El dolor cede porque el cálculo que se impactó e inició el dolor se desimpacta con el uso de antiespasmódicos que relajan la vesícula.

Síntomas acompañantes: náuseas y/o vómitos, intolerancia a las grasas y la dispepsia biliar es muy inespecífica y tiene poco valor diagnóstico

No hay fiebre. Si el cólico biliar persiste pasará a ser colecistitis Aguda. (es un continuo)

Cólico Biliar Colecistitis Aguda< 6 horas duración (no definitivo) > 6 horas de duraciónVesícula no palpable Puede ser palpableMurphy - Murphy +Afebril Fiebre no muy importante, 38.5 °C aproxSin ictericia Puede tener ictericia, poca, 2-4.

Laboratorio: Normal.

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El conducto colédoco tiene varias porciones:1)supraduodenal2)retroduodenal3)retropancreática4)intrapancteática


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Imagen en ECOTOMOGRAFIA: colelitiasis sin signos inflamatorios de la vesícula, pared de grosor normal.Diagnóstico Diferencial:

Otro proceso abdominal, del tórax, dispepsia funcional, lesión de raquis dorsal, úlcera péptica, patología de la pared torácica, etc.

Manejo:

Colecistitis Aguda Complicación más frecuente de la litiasis. La colecistitis regresa espontáneamente en el 90% de los

casos en las 24 a 48 horas. (dato de clases) ), pero cuando hacemos el diagnostico no sabemos cual será la evolucion de nuestro paciente.

Definición del cuadro: El dolor no cede, tiene las mismas características de irradiación que el cólico biliar, puede durar varios

días hasta que consulta el paciente. Puede tener fiebre, no muy alta. (37,5°C-38,5°C, esto es en cerca del 80% de los casos)) Signo de rebote, Murphy (+), etc. Síntomas asociados: náuseas y/o vómitos principalmente. Historia de intolerancia a las grasas y frituras, su ausencia no lo descarta Laboratorio: Leucocitosis con desv. a la Iz, reactantes de fase aguda elevados (Proteina C reactiva),

Pruebas hepáticas (GGT, FA, bilirrubinemia- que son predictores de coledocolitiasis).

Nota: Factores predictivos de coledocolitiasis : GGT, FA, bilirrubinemia elevada a expensas de bil. directa + cálculos pequeños visualizados en la ecografía, vía biliar dilatada .

Nota2: Se debe solicitar siempre AMILASA, para descartar Pancreatitis. En especial si el paciente lleva muchos días así y si tiene muchos vómitos.

Ecografía informa: Vesícula de paredes engrosadas, cálculo impactado, presencia o no de líquido perivesicular. Además Informa el diámetro de la vía biliar (diámetro normal colédoco es de 4 mm en jóvenes, pero esto varía según la edad, hasta 8-9mm en ancianos y colecistectomizados).

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No Hospitalizar (es “del momento”) Analgesia Parenteral con AINES + antiespasmódicos. Exámenes generales: PCR, leucocitos, bilirrubina total. Programar Ecotomografia ambulatoria.


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Complicaciones: Debido a la isquemia

C. Precoces:o Perforación: El cual puede formar un plastrón vesicular.

Es difícil (raro) que se llegue a perforar la vesícula, y si lo hace, lo hace en el “fondo” donde la irrigación arterial es menor.

o Peritonitis biliar: de las peritonitis, es una de las más benignas. El paciente puede estar con una peritonitis biliar varios días y nadie se da cuenta.

C. Tardías: o Fístulas: al duodeno, colon, estómago o intestino delgado

Íleo biliar: Existe una triada radiológica : Triada de Rigler 1) Cálculo ectópico 2) Aerobilia 3) Nivel hidroaéreo

Síndrome de Retención gástrica (Síndrome de Bouveret) si hay fístula hacia el duodeno y el cálculo es de un tamaño tal que obstruya el lumen duodenal

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El Sd. De Bouveret es una rara entidad clínica que consiste en una obstrucción duodenal secundaria al paso de cálculos desde la vesícula biliar al duodeno, a través de una fistula colecisto o colédoco-duodenal. La presentación clínica es más bien inespecífica, siendo difícil su diagnóstico preoperatorio. La ECO y TAC abdominal, como la endoscopia digestiva alta son los exámenes diagnósticos más útiles, siendo en ocasiones terapéutico. www.cirujanosdechile.cl/Revista/...06/Cir.62005.(12).pdf -

PLASTRON VESICULAR: Epiplón que cubre la vesícula inflamada


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o Empiema: pus en la vesícula (sospechas ante fiebre >38,5°C). Paciente SEPTICO, puede desarrollarse Ictericia de tipo indirecta por Insuficiencia Hepática, Sepsis (considerar SRIS)

o Colecistitis enfisematosa: pared vesicular con aire por infección por anaerobios , diabéticos pueden cursar con colecistitis aguda con pared vesicular informada con grosor normal pero al operar se encuentran necrosadas.

o Síndrome de Mirizzi: cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico, causando inflamación y compresión extrínseca del hepático común o colédoco, desarrollando ictericia obstructiva.

Manejo: El TTO es quirúrgico y es importante considerar el tiempo de evolución del cuadro cuando hacemos el diagnóstico porque: en los primeros días puede haber remisión, si han pasado solo 2 días puede esperar la cirugía (en el caso de no estar disponible un pabellón), si lleva más de 10 días hay que evaluar riesgo/beneficio de la cirugía inmediata, algunos centros recomiendan esperar por el riesgo de complicaciones y realizar colecistectomía diferida en 2-3 meses. El problema es que no sabemos cuáles son las colecistitis agudas que van a ceder su proceso inflamatorio. NO TODOS LOS CENTROS ADOPTAN ESTA ACTITUD DE CIRUGIA DIFERIDA.Idealmente la cirugía debe ser vía laparoscópica ante lo cual las contraindicaciones son: sospecha de Cáncer de vesícula y embarazo a término.

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Clasificación de Csendes para Sd. Mirizzi:Tipo I: compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el bacinete o en el cístico.Tipo II: fistula colecistobiliar que compromete hasta 1/3 de la circunferencia del conducto biliar.Tipo III: fistula que compromete hasta los 2/3 de la circunferencia del conducto BiliarTipo IV: fístula con destrucción completa de la pared del conducto biliar principal www.cirujanosdechile.cl/Revista/...04/Cir.4_2006.(08).pdf –


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Coledocolitiasis Alrededor del 15% de los pacientes con colelitiasis tienen colédocolitiasis. Hasta el 50% de los pacientes pueden ser asintomáticos

Diagnóstico:1) Historia de dolor recurrente en HD2) ictericia fluctuante (por paso del cálculo), sin fiebre, coluria3) Laboratorio: Bilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y los otros exámenes descritos

anteriormente.4) Imagen:

-Ecografía: informa dilatación > 7 mm de la vía biliar (varia con la edad). El 25% de los pacientes con coledocolitiasis pueden tener vía biliar normal en la ECO.-Colangiopancreatografiagrafía retrógrada endoscópica. -Colangioresonancia

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Hospitalizar Reposo Digestivo Reposición hidroelectrolítica, exámenes preoperatorios Analgesia (ej: dipirona, AINES) Antiespasmódico (ej: viadil EV) Antibióticos: siempre biasociados anti Gram(-) y antianaerobios.

Ceftriaxona 1g/día (2009 ) + metronidazol 500 mg cada 8 hrs. ó Gentamicina 3-5 mg/Kg/día + metronidazol Colecistectomía precoz: No de emergencia, en Hospital Higueras se hace

durante la misma hospitalización.

Nota: La colecistectomía en general es de Urgencia Relativa, excepto en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos (en tto con corticoides, Radioterapia, etc)en que es de Urgencia Inmediata.


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CPRE no se puede realizar, por ej, en casos de estenosis o cirugías esofágicas.El ej. más claro, es en un bypass gástrico, puesto que el endoscopio no alcanza a llegar a la Y de Roux o anastomosis biliodigestivas como colédoco-yeyunostomias en Y de Roux.

Tratamiento: El objetivo es sacar el cálculo. ¿Cómo?

Se puede dejar instalada una sonda T (sonda de Kehr) si no se sabe cómo quedó el colédoco distal donde pudo haber quedado una obstrucción (cálculo residual) luego de la cirugía, por lo que se debe medir diariamente lo drenado. El drenaje Normal diario es de 300-400cc de bilis, sobre este valor, se puede asumir que continúa la obstrucción distal, y por la misma sonda T se inyecta medio de contraste para realizar nueva colangiografía (la colangiografía se puede realizar desde la misma cirugía). El que salga demasiada bilis por la sonda T indica que podría haber un cálculo distal en el colédoco, o que simplemente la sonda T quedó mal puesta (acodamiento). Si no sale nada puede ser algo normal o que la sonda haya quedado mal puesta a nivel proximal o se salió del colédoco con el consiguiente flujo de bilis al peritoneo.Si no hay problemas, el paciente se da de alta con su sonda T, la cual debe pinzar y abrir alguna vez durante el

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Coledocotomía abierta o laparoscópica Vía transcística laparoscópica CPRE Colecistectomía + coledocostomia

Maniobra de Kocher: desprendimiento quirúrgico del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenales e intrapancreático del colédoco. Consiste en la rotación medial del duodeno, o sea, la liberación de este órgano del retroperitoneo. Es la movilización duodeno-pancreática hasta el inicio de la tercera porción duodenal. Permite un buen acceso para palpar el colédoco terminal.


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día para evacuar y evitar que se tape la sonda. Luego de 3-4 semanas se controla con una colangiografía, si la vía biliar está permeable y no hay imágenes sugerentes de cálculos residuales, se retira la sonda T a las 6-8 semanas esperando la formación de un trayecto fistuloso sobre la sonda T (la sonda tiene un punto que la fija a la piel el cual se secciona y se retira la sonda. El trayecto fistuloso de la sonda se cierra solo antes de 24 horas).

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Pancoledocolitiasis: cuando hay muchos muchos cálculos en el colédoco y la vía biliar se dilata >2cm.

NOTA: En la pancoledocolitiasis y en la coledocolitiasis a repetición el TTO consiste en derivación bilio-digestiva (colédoco-yeyunoanastomosis o colédoco-duodenoanastomosis)


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ColangitisDefinición:

Es la inflamación infecciosa del colédoco cuya principal causa es la obstrucción por cálculos.

Bacterias involucradas: Gram (-) (E. coli, Klebsiella), Anaerobios, gran(+)(enterococos) en menor grado. E. Coli es la que se presenta en mayor número.

Manifestación Clínica: Triada de Charcot (Dolor permanente [los pacientes consultan a los 2 o tres días], Ictericia con coluria

más que acolia, Fiebre con calosfríos) Péntada de Reynolds (Triada de Charcot + compromiso de conciencia e inestabilidad hemodinámica).

Laboratorio: Hemograma con leucocitosis con desviación a la izquierda, eosinofilia alta si la causa de obstrucción es

parasitaria (fasciola hepática, triquinosis, el áscaris lumbricoides no produce eosinifilia tan alta) Pruebas hepáticas: hiperbilirrubinemia a expensas de la bil.conjugada, aumento de GGT (más precoz),

aumento de FA (más específica), aumento de GOT y GPT. Pruebas de coagulación, inicialmente no están alteradas pero progresa en los siguientes días a una

prolongación del TTPA por déficit de vitamina K.Imagen:

Ecografía: destaca Neumobilia, colédoco dilatado y engrosado, cálculo. CPRE: Es diagnóstica y terapéutica.

Diagnóstico diferencial: Coledocolitiasis, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Tumor Periampular.

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Sd. del Sumidero o Sump Síndrome: son colangitis a repetición que se producen posterior a una derivación porque queda una porción del colédoco bajo la unión de la derivación que continúa y acumula detritus, cálculos, etc .


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Manejo:

*Sobre el manejo hidroelectrolítico:i. Es importante considerar el tiempo de protrombina prolongado ( Normal: >70%) Puede ser por

insuficiencia hepática o baja ingesta de vitamina K (fue descubierta en Dinamarca y designada como vitamina K por la palabra danesa koagulation). Administrar vitamina K al paciente requiere de un tiempo de espera para que se sintetice nueva protrombina, además debería ser del preparado de vitamina k para administraciòn endovenosa (konakion) por el riesgo de hematomas en el sitio de punción i.m. por Tpo.protrombina bajo, el manejo adecuado en la urgencia es administrarle PLASMA (10 -15 ccl/Kg de peso). Cada Unidad de plasma trae 200-250cc, por lo que con 4 o 5 unidades es suficiente.

ii. Vitamina K: con 1-2 ampollas es suficiente para cubrir el requerimiento.iii. Es importante considerar la acidosis y electrolitos plasmáticosiv. Es importante considerar la relación BUN/ crea, esto nos permite determinar la insuficiencia renal

prerenal (índice>20)v. Es importante monitorizar la PVC a través de un catéter yugular o subclavio en los pacientes más

comprometidos. Si la PVC está disminuida se administra volumen. Si la PVC esta elevada lo que se necesita es un inotrópico como la Dopamina.

**¿Por qué se DEBE realizar la colecistectomía? EN CHILE TODO PACIENTE CON COLELITIASIS DEBERIA SER SOMETIDO A COLECISTECTOMIA-En un estudio en H. Higueras, de 12.000 colecistectomizados, el 1.9% tenía cáncer de vesícula.- Hay fuerte asociación de Ca de vesícula con cálculos vesiculares.- Puede haber recurrencia de colecistitis o colangitis.

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Hospitalizar Reposo digestivo Manejo hidroelectrolítico * Analgesia. ATB terapéuticos: Ceftriaxona ( ampicilina, gentamicina)+

metronidazol

Descomprimir colédoco: Idealmente con CPRE + papiloesfinterotomia (ideal: el mismo día), o si no, se realiza coledocotomía con instalación de sonda T. Colecistectomía**

TTO de complicaciones


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-Asociación con PancreatitisPare evitar esto se debería realizar colecistectomía.- En países donde la incidencia de cáncer de vesícula o de otras patologías biliares no es tan alta, SOLO se realiza colecistectomía CUANDO SON SINTOMATICOS.

LECTURA RECOMENDADA : Guía Clínica de Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en Personas de 35 a 49 ...www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html

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