Díaz URG HPS - Inicio · Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Hematemesis (, Bismuto, Alimentos,…)....

Susana Díaz HerranzMédi URG HPSMédico URG HPS

La Hemorragia Digestiva Alta

DEFINICIONESLa Hemorragia Digestiva Alta

Curso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016

Definiciones

Toda pérdida de sangre con origen en el tubo digestivo en

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis origen en el tubo digestivo en

algún punto proximal al ángulo de Treitz confirmada por

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia f p

personal sanitario entrenadoRectorragiaHemorragia digestiva activa


Definiciones

Emisión por la boca de sangre Emisión por la boca de sangrefresca procedente del tubodigestivo en forma de vómitos.

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis digestivo en forma de vómitos.

Es importante diferenciar deHemoptisis, epistaxis o

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia Hemoptisis, epistaxis o

sangrados con origen en lacavidad bucal.

RectorragiaHemorragia digestiva activa


Definiciones

Emisión por la boca de sangre Emisión por la boca de sangredigerida en forma de vómito yprocedente del tubo digestivo.

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis procedente del tubo digestivo.

Suele encontrarse diluida en elcontenido gástrico y tener un

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia contenido gástrico y tener un

aspecto de posos negruzcos,“como los posos del café”.


p


Definiciones

H b ill Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes Se debe malolientes. Se debe descartar productos que tiñan las heces (Hierro,

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis ( ,

Bismuto, Alimentos,…). Puede producirse por HDB

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia

p pen tránsito enlentecido.

Se producen por d l


permanencia de la sangre en tubo digestivo (8h).


Definiciones

Emisión de sangre roja mezclada l hcon las heces.

Cuando es secundaria a una Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis

HDA indica una pérdida de al menos 1000 cc en menos de una h

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia hora.

Suele asociarse a shock hi lé i


hipovolémico.


Definiciones

l d Emisión por el ano de sangre roja rutilante no mezclada con h

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis

heces. Muy infrecuentemente debida a HDA

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia HDA.

Hemorragia masiva.



Definiciones

Término equívoco sin qimplicación pronóstica alguna.

La categorización de la HDA es:Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis

Hemodinámica Evolutiva

Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia

Autolimitada (80%) Persistente Recidivante


Recidivante


CASO CLINICO Varón 53 años sin AP de interés que acude a urgencias porque vomita sangreporque vomita sangre.

¿Qué hacer primero?


¡¡¡Evaluación hemodinámica!!!¡¡¡ Signos de hipoperfusiónP ió i l Presión arterial

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Pulsioximetria


La Hemorragia Digestiva Alta

CATEGORÍASLa Hemorragia Digestiva Alta


C i i d i ióCriterios de categorización

Hemodinámica Evolutiva

Leve AutolimitadaModerada

Autolimitada

P iGrave

Persistente

Masiva Recidivante


C í h di á iCategorías hemodinámicasTASTAS FCFC Perfusión periféricaPerfusión periférica OrtostatismoOrtostatismo Pérdidas Pérdidas (%)(%)

LeveLeve > 100 < 100 Normal Negativo < 500 cc (<10%)

Leve Mal relleno

ModeradaModerada > 100 ≥ 100

Leve. Mal relleno

lecho ungueal.

Palidez.

Variable500‐1250 cc (10‐

25%)

GraveGrave≤100

≥ 70

≥ 100

≤ 120

Sudoración, frialdad

y palidez de piel.Positivo

1250‐1750 cc (25‐

35%)7

MasivaMasiva < 70 > 120 Agina, confusión.Contraindica

do> 1750 cc (> 35%)

Ortostatismo: Positivo si tras elevar la cabecera del paciente se produce un descenso de la TAS de 20 mm Hg o un incremento de la FC en 20 lpm. Indica un déficit de volumen de al menos 1000 cc.


Categorías evolutivasg• Estabilidad hemodinámica y hematocrito

Autolimitada (80%)

12 horasy• Ausencia de signos externos de hemorragia

Persistente

12 horas

• Inestabilidad hemodinámica pese a resucitación adecuada.• Caída del Htcº en 6 o más puntos en 24 horas.Pé did d d d dí• Pérdidas menores durante mas de dos días.

Recidivante

• Exteriorización y shock (TAS < 100 y/o FC > 100) tras estabilización.• Descenso de la hemoglobina en más de dos gramos tras hemodilución.


CASO CLINICO Disminucion del relleno capilarP lid ¿QUE HACER Palidez

Sudoracion¿QUE HACER

AHORA? Estuporoso Cifras de presion 80/40 Frecuencia cardiaca de 120 lpm 26 rpm26 rpm Sat no capta


A ió i i i lActuación inicial

R i ió

Acceso venoso. Evaluación hemodinámica.

Asignación grupo de riesgo

Resucitación

Confirmación

Asignación grupo de riesgo.

Historia y exploración. Laboratorio

Confirmación.

Tratamiento empírico

y p


Recepción: EvaluaciónRecepción: Evaluación hemodinámica

Canulación de una o Canulación de una o dos vías periféricas• Catéter de grueso calibre ( 6G)

Evaluación hemodinámica

(14‐16G)• Envío de sangre a laboratorio para:H

• TAS• FC• Ortostatismo si no • Hemograma

• Bioquímica básica• Coagulación básica

P b d ?

Ortostatismo si no contraindicado

• Perfusión periférica

• ¿Pruebas cruzadas?


CASO CLINICO Pasa a sala de paradaM i i ió Monitorización

Canalizar 2 vías periféricas Determinar gravedad


A ió i i i lActuación incicial

R i ió

Acceso venoso. Evaluación hemodinámica.


Resucitación

Confirmación


Historia y exploración. Laboratorio

Confirmación.


y p


Resucitación: Generalidades• TAS > 100 mmHg• FC: < 100 lpmObj ti FC: < 100 lpm• PVC: 5‐10 cm de H2O• Diuresis: 30‐50 cc/hora

Objetivos

• Cristaloides• ColoidesSoluciones• Sangre completa

Soluciones


Resucitación: Reposición deResucitación: Reposición de volumenHemorragia leve‐moderada:• Cristaloides• 500 cc en 30 minutos• 500 cc/hora hasta estabilización

Hemorragia grave:Hemorragia grave:• Cristaloides• 500 cc en 15 minutos• Coloides si persistencia alteración hemodinámica• Coloides si persistencia alteración hemodinámica

Hemorragia masiva:g• Coloides• 1000‐2000 cc/hora hasta TAS ≥ 90 mmHg y/o FC ≤ 120 lpm• Considerar sangre completa sin cruzar


Resucitación: Mantenimiento• 2000 glucosado 5%

fi i ló i

Líquidos: 3000 cc/24 horas

• 1000 fisiológico

Electrolitos

• K: 60 mEq/24 horas• Na: 100 mEq/24 horas

• Reservar al menos 2 concentrados de hematíes

Transfusión

• Hb ≥ 7 gr (9 gr si cardiopatía, arteriopatía periférica o hepatopatía)• Al menos 2 concentrados de hematíes: cada concentrado eleva 1 gr Hb y3 puntos porcentuales el Htcº


Reposición de volumenL i d d l défi i l i i La mitad del déficit en los primeros 30 min

Mantener cifras de PAS > /= 100 mmHg y FC < 100 Diuresis >50 cc/h. Enviar analítica :HG‐BQ‐CG Pruebas cruzadas Via venosa central ( si control PVC)


C i t l id ( SSF % d fi it Reposición de volumenL i d d l défi i l i i

Cristaloides ( SSF 50% deficit en 15‐30 min)

La mitad del déficit en los primeros 30 min Mantener cifras de PAS > /= 100 mmHg y FC < 100

Coloides ( voluven 6%)

Diuresis >50 cc/h. Enviar analítica :HG‐BQ‐CG Pruebas cruzadasValorar edad y comorbilidades Via venosa central ( si control PVC)

Valorar edad y comorbilidades


Asignación de riesgog gRiesgo de mortalidad o persistencia/recidiva

Guiará la actuación subsiguiente

Sencilla e inmediata

Índice de Rockall

• Preendoscópico: Mortalidad• Postendoscópico: Mortalidad y recidiva


Indice de RockallParámetroPuntuación

0 1 2 30 1 2 3l

Edad (años) < 60 60‐79 > 80

HemodinámicaTAS (mmHg)

No Shock> 100 mmHg

Taquicardia> 100 mmHg

Shock≤ 100 mmHg

Inicia

TAS (mmHg)FC (ppm)

> 100 mmHg< 100 lpm

> 100 mmHg≥ 100 lpm

≤ 100 mmHg

Enfermedades asociadas

No

Cardiopatía isquémica, ICC.Comorbilidad

IRC, Cirrosis, neoplasiaasociadas Comorbilidad

significativa.neoplasia

al

Diagnóstico

Mallory‐Weiss,Sin lesiones ni signos de

Cualquier otro diagnóstico

Neoplasia del tracto digestivo

Fina hemostasia

reciente

diagnósticosuperior

Signos de hemostasia

Forrest III o IIcSangre o

Forrest I‐IIb

Puntuación 0 1 2 3 4 5 6 7 8 +

Inicial Mortalidad (%)

0,2 2,4 5,6 11 24,6 39,6 48,9 50

Resangrado

Final

Resangrado(%)

4,9 3,4 5,3 11,2 14,1 24,1 32,9 43,8 48,1

Mortalidad (%)

0 0 0,2 2,9 5,3 10,8 17,3 27 41,1


Si mantiene constantes mas de 30 min se considerará estable sin aportación extraordinaria de líquidosestable sin aportación extraordinaria de líquidos Y ahora ¿?


ConfirmaciónTacto rectal• Enema?

Sonda nasogástricaSonda nasogástrica• Falsos negativos.• Lesiones inducidasLesiones inducidas.• Lavados: Aclarar el estómago de restos con vistas a la endoscopia.


Objetivosj

Historia Exploración físicaHistoria• Precipitantes/agravantes• Diagnóstico de probabilidad

Exploración física• Estado hemodinámico• Signos de hepatopatíag p g p p


Historia clínicaE f d d •Forma de presentación, momento de inicio de los síntomas y presencia o no de

cortejo vegetativo.•Dolor abdominal•Fiebre

Enfermedad actual

•Episodios previos•Hábitos tóxicosAntecedentes •Hábitos tóxicos•Enfermedades asociadas: Hepatopatía, cardiopatía, EPOC, insuficiencia renal…•Medicaciones: Anticoagulantes orales, antiagregantes, AINEs, betabloqueantes.personales

•Gastrectomía•Obesidad•By‐pass aorto‐bifemoral: OJO, FÍSTULA AORTOFÍSTULA AORTO‐‐ENTÉRICAENTÉRICACirugía previag p

Exploración físicap• Relleno unguealS d ió

Situación hemodinámica

• Sudoración• Nivel de consciencia

H í

• Estigmas: Arañas vasculares, telangiectasias, ictericia, ascitis, eritrosis palmar, hepato‐esplenomegalia…

Hepatopatía

p , p p g

Otros

• Cicatrices abdominales• Peritonismo• Ruidos hidroaéreos

Laboratorio• Hb: Normal inicialmente.• Hemodilución 24‐72 horas.Mi i i ?

Hematimetría• Microcitosis?

• Urea: Azotemia por reabsorción de productos nitrogenados.

• Índice Urea/Creatinina > 110 ‐‐‐> HDABioquímica

H í• Hepatopatía• DicumarínicosCoagulación


CASO CLINICO El paciente refiere que comienza con hematemesis hace 3 días tras tomar ibuprofeno 600 mg cada 8 horas

l i i i d á ipor gonalgia izquierda postraumática. No le da importancia al ser un episodio autolimitado

d d l d d d i b pero desde la madrugada no para de vomitar y no sabe cuantas veces ( mas de 5)

f d l Refiere dolor en epigastrio y mareo Exploración: signos de hipoperfusión, taquicardia, dolor en epigastrio , resto anodino.

Analitica: Hg 9, CG normal, Urea 250, Cr normal


A ió i i i lActuación inicialAcceso venoso. Evaluación hemodinámica.


Resucitación.

Confirmación


Historia y exploración. Laboratorio.

Confirmación.


y p

p


Tratamiento empíricop¿Sospecha de HTP?¿Sospecha de HTP?

SiSi NoNo

S t t tiS t t ti C ft iC ft iSomatostatiSomatostatinana

CeftriaxoCeftriaxonana IBPsIBPs

Bolos de 250 µgr Bolos de 250 µgr cada 15 minutos cada 15 minutos hasta un máximo hasta un máximo

de tres.de tres.

250 µgr/ hora250 µgr/ horaDoblar dosis si Doblar dosis si no hay repuestano hay repuesta

1 gr 1 gr iviv c/24 horas c/24 horas Omeprazol: 80 Omeprazol: 80 mg en bolomg en bolo

Infusión de 8 Infusión de 8 mg/hmg/h

(4 ampollas/24 (4 ampollas/24 horas) horas) ))

Manejo hemoderivadosj• Superior a 7 gr/dl.• Factores de riesgo Hb ≥ 10 gr/dl.Hemoglobina

• No influye en temporización.• Corregir con Vitamina KCoagulación • Corregir con Vitamina K.g

Pl f • Desaconsejado de rutina.Plasma fresco

• Desaconsejadas de rutina.Plaquetas

Definiciones• No hay consenso• 12 horas?

Precoz:Precoz:

12 horas?• 24 Horas?

• Endoscopia realizada en las primeras 24 horas de ingreso o presentación de la hemorragia.

• En las 8 horas siguientes a la estabilización.

Urgente (Muy Precoz):Urgente (Muy Precoz):g

• Dentro de las primeras dos horas.

Emergente:Emergente:• Lo antes posible tras la presentación.• Quirófano?• UCI?


Beneficios• La endoscopia precoz ( < 24 horas) disminuye la estancia hospitalaria, las necesidades transfusionales, la tasa de cirugía urgente y –posiblemente‐ la mortalidad.Evidencia urgente y posiblemente la mortalidad.

• La endoscopia muy precoz ‐0‐8 horas‐ no tiene beneficio alguno frente a la precoz –8‐24 horas.Evidencia

• En pacientes de alto riesgo –Blatchford ≥ 12 – la endoscopia alta En pacientes de alto riesgo Blatchford ≥ 12 la endoscopia alta precoz, definida como la realizada dentro de las primeras 13 horas de ingreso, conlleva una menor mortalidad que la realizada con posterioridad y dentro de las primeras 24 horas.

Evidencia*

*L. G. Lim et al: Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high‐risk but not low‐risk nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding. Endoscopy 2011; 43: 300–306


Riesgos de la endoscopia fuera deRiesgos de la endoscopia fuera de horas

• Repeticiones innecesarias.

Endoscopia demasiado precoz

Repeticiones innecesarias.• Riesgo de aspiración.• Sobretratamiento.

Personal de enfermería poco experto

Situación área de endoscopias

• Pacientes críticos• Equipo humano limitado.


Contraindicaciones• IAMF l d l b ióR l ti • Falta de colaboración

• Inestabilidad hemodinámicaRelativas

• Perforación• Hipoxia severa (pO2 < 60)Absolutas p (p 2 )• Negativa del paciente.

Absolutas

Condiciones de realizaciónEstabilidad hemodinámica.

Estómago “limpio”.

• Lavados

g p

• Eritromicina: 100 mg iv 30‐60 minutos antes

Consentimiento informado.

Interpretaciónp• Alto riesgo: Sangrado en chorro o babeante (I a‐b).• Riesgo medio: Vaso visible o coágulo (II a‐b).

Forrest:

g g ( )• Riesgo Bajo: Manchas o fibrina(IIc‐ III).

Diagnóstico:

• Baja: No lesión/Mallory‐Weiss• Media: las demás• Alta: neoplasias digestivas

• Mayor de 2 cm• Cara posterior bulbo/cuerpo gástrico

Características de la lesión:

• Restos hemáticos

Calidad de la endoscopia:


Rockall preendoscópico

≤ 2 3‐4 5+≤ 2 3 4 5+

Endoscopia en las

primeras 24 horas

Endoscopia en 12 horas

Endoscopia tras

estabilizaciónhoras n

Asignación de riesgo definitivo.Indice de Rockall0‐2 > 6

3 6

Alta precoz UCI

3‐6

Cuidados intermedios24 horas

Controles• Hemograma y urea a las 12 y 24 horas.• Constantes cada seis horas durante 24 h

Riesgo bajo: horas.bajo:

Ri • Hemograma y urea cada 6‐8 horas durante 24 horas, cada 12 otras 24.

• Monitorización durante 24 horas al menos.

Riesgo medio: 4medio:

UCIRiesgo • UCI• Si no?????

Riesgo alto:


HDA por varicesE f l í III IV id IOT Encefalopatía III‐IV considerar IOT

SNG opcional si sangrado activo/riesgo aspiración Precaución reposición de volumen.( Riesgo de perpetuar la hemorragia por aumento PVC)

Hg en torno a 10 g/dl. Corregir hipotrombinemia: Vit K 10‐20 mg o plasma g p g pfresco o unidad de plaquetas.

Somastostatina: No mezclar con hemoderivados ni SG.( 250 mcg/15 min x3 dosis, perfusion: 3 mg en 500 ssf 3‐5 dias))

Profilaxis infecciones: ceftriaxona 1 gr iv/24h 7 diasCurso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016

Aspectos conflictivos IAspectos conflictivos I

•Los pacientes de riesgo medio o alto que no reúnen criterios de ingreso en UCI requieren monitorización durante 24‐48 horas.Evidencia

•En nuestro hospital no existen Unidades de Cuidados Intermedios.EvidenciaEvidencia

P •¿Qué hacemos con éstos pacientes?Pregunta•A) Mandarlos a planta•B) Mantenerlos monitorizados en urgencias•C) Desentendernos de ellos•D) A y B son ciertas y equiparables

Respuestas


Aspectos conflictivos IUna visión maniqueaUna visión maniquea

• Los pacientes de riesgo medio o alto que no reúnen criterios de ingreso en UCI requieren monitorización durante 24‐48 horas.

Evidencia

• En nuestro hospital no existen Unidades de Cuidados IntermediosEvidencia Cuidados Intermedios.Evidencia

P bl • ¿Qué hacemos con éstos pacientes?Problema•A) Mandarlos a planta.•B) Mantenerlos en urgencias.•C) Desentendernos de ellos.

•D) A y B son correctas y equivalentes.A y B son correctas y equivalentes.Respuesta


Aspectos conflictivos IIAspectos conflictivos II

•El HIC es el único hospital de la provincia que dispone de Endoscopia Urgente 24 horas al día.•La última valoración de un sangrante debe realizarse poco antes de la endoscopia.Evidencia

•Los pacientes portadores de HDA raramente requieren de endoscopia muy precoz.•Una endoscopia demasiado precoz no beneficia al paciente y puede perjudicarle.• Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de Evidencia Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de su procedencia.

Evidencia

P •¿Qué hacemos con los pacientes no ingresados en el HIC?Pregunta•A) Llamar al endoscopista inmediatamente que llega el paciente.•B) Evaluarlos y avisar al endoscopista tras la estabilización y en función del riesgo.•C)Nada, es responsabilidad del endoscopista. El los ha aceptado.•D) A y C son correctas y equivalentes.

Respuestas


Aspectos conflictivos IIAspectos conflictivos II

•El HIC es el único hospital de la provincia que dispone de Endoscopia Urgente 24 horas al día.•La última valoración de un sangrante debe realizarse poco antes de la endoscopia.Evidencia

•Los pacientes portadores de HDA raramente requieren de endoscopia muy precoz.•Una endoscopia demasiado precoz no beneficia al paciente y puede perjudicarle.• Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de Evidencia Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de su procedencia.

Evidencia

P •¿Qué hacemos con los pacientes no ingresados en el HIC?Pregunta•A) Llamar al endoscopista inmediatamente que llega el paciente.•B) Evaluarlos y avisar al endoscopista tras la estabilización y en función del riesgo.•C)Nada, es responsabilidad del endoscopista. El los ha aceptado.

•D) A y C son incorrectas y equivalentes.A y C son incorrectas y equivalentes.Respuestas


El l diEl protocolo dice: Rockall < 2: Si Hg 8 10 tras expansion de volumen un

io 2

016

Rockall <= 2: Si Hg 8‐10 tras expansion de volumen, sin necesidad de transfusión, NO se objetivan restos de sangrado en la endoscopia ( en las primeras 24 e

Bad

ajoz

. Ju

de sangrado en la endoscopia ( en las primeras 24 horas tras el inicio de la hemorragia), no hay comorbilidaddes graves, edad menos a 60 años, ea

de

Sal

ud d

g , ,pueden ser manejados de forma ambulatoria.( soporte social) te

s 20

16. Á

re

Rockall 3‐4: ( endoscopia en 12h) Tras un máximo de 24 h en observación pueden ser transferidos a unidad

ncia

s re

side

nt

4 pde hospitalización normal. Lesión de menos de 2 cm y no en cara posterior del bulbo o curvatura menor alta.

Cur

so U

rgen

Rockall >5: ( endoscopia tras estabilización) 24‐48 h en UCI

GRACIAS

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