Declaracin Jurada de Origen y Destino de los Fondos

(Persona Natural)

Seores

Operador de Valores Autorizado

Presente.

Quien suscribe_________________________________________, venezolano(a), mayor de

edad, domiciliado(a) en _____________________ y titular de la Cdula de Identidad

N____________, actuando en mi carcter de: ___________________________________,

por la presente declaro bajo fe de juramento que el origen de los fondos, son de mi peculio y

de procedencia de actividades lcitas. Igualmente, declaro bajo fe de juramento no estar

relacionado; ni pretender involucrar al (Operador de Valores Autorizado) en forma alguna,

con las actividades ilcitas que puedan servir de instrumento para cometer el delito de

legitimacin de capitales y financiamiento al terrorismo.

Declaracin que hago a los fines consiguientes, en Caracas a los ________________ (___)

das del mes de _______________ de 20___.

_______________________________

Firma

Huella dactilar