de Huesca · Web viewSOLICITUD DE INFORME DE ACTUACIONES DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CIVIL,...
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INSTANCIA GENERAL SOLICITUD DE SOLICITUD DE INFORME DE ACTUACIONES DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CIVIL, PREVENCIÓN Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS DE LA COMARCA DEL BAJO CINCA / BAIX CINCAPOLICÍA MUNICIPAL Y AGENTES DE MOV 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE PERSONA SOLICITANTE DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________ Tipo vía: _________ Nombre de vía: ___________________________ N.º: ______ Portal: ___ Esc.: ____ Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: _________________Provincia: ______________ Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________ LA PERSONA REPRESENTANTE 2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________ Tipo vía: _________ Nombre de vía: __________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ___ Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ________ Municipio: ________________ Provincia: _________________ Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________ 3. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (seleccione una única casilla) Correo electrónico: ___________________________ □ Recogida en mano □ Correo postal 4. DATOS DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A, B o C según corresponda) Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro
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INSTANCIA
GENERAL
SOLICITUD DE
SOLICITUD DE INFORME DE ACTUACIONES DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CIVIL, PREVENCIÓN Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS DE LA COMARCA DEL BAJO CINCA / BAIX CINCAPOLICÍA MUNICIPAL
(Espacio reservado para la etiquetacon los datos del Registro)Y AGENTES DE
MOV
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
PERSONA SOLICITANTE
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________
Tipo vía: _________ Nombre de vía: ___________________________ N.º: ______ Portal: ___ Esc.: ____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: _________________Provincia: ______________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________
LA PERSONA REPRESENTANTE
2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________
Tipo vía: _________ Nombre de vía: __________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ___
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ________ Municipio: ________________ Provincia: _________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________
3. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (seleccione una única casilla)
Correo electrónico: ___________________________ □ Recogida en mano □ Correo postal
4. DATOS DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A, B o C según corresponda)
CITUD DNFORME
DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A o B, según corresponda)
□ OPCIÓN A: la intervención se ha producido por ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
N.º P.C. _______________________
Fecha: ____/____/_______ Lugar del accidente: ______________________________________________
Matrícula del vehículo implicado: ___________________________________________________________
Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ OPCIÓN B: la intervención se ha producido por INCENDIO
N.º P.C. _______________________
Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________
Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ OPCIÓN C: la intervención se ha producido por OTROS MOTIVOS
N.º P.C. _______________________
Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________
Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En____________________________, a ____ de ________________ de 20____
(Firma:)
