INSTANCIA

GENERAL

SOLICITUD DE

SOLICITUD DE INFORME DE ACTUACIONES DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CIVIL, PREVENCIÓN Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS DE LA COMARCA DEL BAJO CINCA / BAIX CINCAPOLICÍA MUNICIPAL

(Espacio reservado para la etiquetacon los datos del Registro)Y AGENTES DE

MOV

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PERSONA SOLICITANTE

DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________

Tipo vía: _________ Nombre de vía: ___________________________ N.º: ______ Portal: ___ Esc.: ____

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: _________________Provincia: ______________

Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________

LA PERSONA REPRESENTANTE

2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________

Tipo vía: _________ Nombre de vía: __________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ___

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ________ Municipio: ________________ Provincia: _________________

Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________

3. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (seleccione una única casilla)

Correo electrónico: ___________________________ □ Recogida en mano □ Correo postal

4. DATOS DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A, B o C según corresponda)

CITUD DNFORME

DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A o B, según corresponda)

□ OPCIÓN A: la intervención se ha producido por ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN

N.º P.C. _______________________

Fecha: ____/____/_______ Lugar del accidente: ______________________________________________

Matrícula del vehículo implicado: ___________________________________________________________

Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ OPCIÓN B: la intervención se ha producido por INCENDIO

N.º P.C. _______________________

Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________

Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ OPCIÓN C: la intervención se ha producido por OTROS MOTIVOS

N.º P.C. _______________________

Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________

Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En____________________________, a ____ de ________________ de 20____

(Firma:)